Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Динамика рефракции, диагностика и принципы очковой коррекции аметропии у детей и подростков

На правах рукописи

Проскурина Ольга Владимировна

ДИНАМИКА РЕФРАКЦИИ, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ОЧКОВОЙ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.08. - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003052966

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» Директор - доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор мед. наук, профессор Ю.З. Розенблюм

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор мед. наук, профессор A.B. Хватова

Заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор Е.С. Либман

Доктор мед. наук, профессор А.И. Ивашина

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт

глазных болезней РАМН

Защита состоится « /О » 2007 г. в 14 часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава». Автореферат разослан « $ » (збмЛТ^Л 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор мед. наук, профессор М.Б. Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Дефекты оптического аппарата глаза являются одним из самых частых отклонений в развитии детского организма. Большое количество работ посвящено их статистике и методам исследования. Несмотря на обширную литературу по развитию рефракции человеческого глаза (Э.С. Аветисов, 1974, М.Т. Азнабаев, 1990, Hirsh, 1968), происхождению и клинике аметропий у детей, принципы их оптической коррекции мало разработаны. Методы подбора очков у детей отличаются консерватизмом. Сложившаяся практика исследования рефракции и назначения оптической коррекции детям основана на применении длительной атропинизации (от 3 до 10 дней) с последующей скиаскопией, предполагающей повторные визиты к врачу. Между тем, при длительном применении атропина возможны местные и системные токсические реакции (Stolovitch Loewenstein, Nemmet, Lazar, 1992), а дети школьного возраста надолго лишаются возможности чтения и письма. Усовершенствование этой методики сводилось к замене атропина более мягкими циклоплегическими средствами (JI.JI. Верниц, 1964; В.Ф.Уткин, 1965; Alimgil, 1992). Были предложены методы штрих-скиаскопии (Kommerel, 1993) и цилиндроскиаскопии (Lindner, 1925; К.А. Адигезалова-Полчаева, 1956). Новые возможности в диагностике аметропии открыло применение автоматических рефрактометров, а в последующем, и так называемых, фото- и видеорефракторов, позволяющих оценить рефракцию при исследовании на большом расстоянии у маленьких детей (Atkinson, Braddick, 1982; Hodi, 1994). Однако, применение указанных методов в детской практике пока не получило достаточных обоснований. Известно, что циклоплегические средства мягкого действия не дают полного паралича аккомодации у детей, а данные автоматической рефрактометрии, проведенной в естественных условиях, дают варьирующие результаты. В зарубежной литературе последних лет много внимания уделяется описанию современных методов исследования рефракции,

их точности и отсутствуют сведения о применении полученных данных для назначения очков у детей. В солидных современных руководствах по оптометрии (Borish, 1970; Fannin, Grosvenor, 1996 Mehtling, Maxam, 1989) особое внимание уделяется диагностике аметропий и нет рекомендаций по их коррекции. Таким образом, остается недостаточно ясным использование данных объективной рефрактометрии, выполненной разными методами, при назначении очков детям.

Э.С. Аветисовым и Ю.З. Розенблюмом (1981) была сформулирована, а позднее развита С.Э. Аветисовым (2004), концепция о компенсации аномалий рефракции у детей. Было предложено выделить две цели оптической коррекции: «тактическую» - сделать все для улучшения зрительных функций и «стратегическую» - создать условия для правильного развития рефракции. Не подлежит сомнению, что оптическая коррекция способствует повышению остроты зрения, если она снижена вследствие рефракционных причин. Сведения о влиянии коррекции на формирование рефракции у детей ограничены и противоречивы (Ю.З. Розенблюм, 1975; JI.B. Марасанова, 1975; В.И. Балабанов, 1971; Ingram, Arnold, Dally, Lucas, 1990; Atkinson, Braddick, Robier, 1996; Rosner, 2004). Несколько большее внимание уделено коррекции близорукости и ее влиянию на формирование рефракции (Э.С. Аветисов, 1999; Е.П. Тарутта, 2005; Grosvenor, Perrigin, Perrigin, Maslovitz, 1987; Horner, Soni, Salmon, Swartz, 1999; Parssinen, Hemminki, Klemetti, 1989). Роль коррекции дальнозоркости исследована, в основном, в связи с проблемой косоглазия. Практически не исследовано влияние коррекции на формирование органа зрения при астигматизме.

Цель работы: изучить динамику рефракции у детей и подростков с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией в продольном срезе, оценить влияние очковой коррекции на рефрактогенез и зрение и разработать рациональную тактику очковой коррекции аметропии в детском возрасте.

Основные задачи работы:

1. Оценить точность автоматической рефрактометрии и штрих-скиаскопии по сравнению субъективным подбором коррекции у детей и повторяемость данных этих методов в естественных условиях и при циклоплегии.

2. На основе утвержденных Минздравом РФ таблиц для исследования остроты зрения построить таблицу силуэтных картинок для детей с равной распознаваемостью знаков и провести ее испытание по методике ISO. Определить возрастные границы применения у детей силуэтных картинок, колец Ландольта, компьютерной визометрии и традиционных проб для уточнения сферического и астигматического компонентов рефракции.

3. Определить нормальные значения привычного тонуса аккомодации у детей разного возраста и с разной рефракцией путем сравнения данных авторефрактометрии в естественных условиях и под атропином

4. Разработать методику «щадящей» циклоплегии у детей и определить возрастные и рефракционные пределы подбора очков без предварительной циклоплегии.

5. Оценить методом экспертного исследования сложившиеся в России принципы подбора коррекции у детей.

6. Изучить в продольном срезе динамику рефракции и остроты зрения у детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией, оценить влияние очковой коррекции и ее полноты на рефраюгогенез и зрение.

7. Оценить зрительные функций у взрослых лиц с дальнозоркостью, астигматизмом и анизометропией, ранее не носивших очки и носивших очки с разной полнотой коррекции аметропии.

8. Разработать рациональную схему исследования при подборе очков детям и подросткам, при однократном визите к врачу и сформулировать принципы назначения оптимальной коррекции аметропии у детей и подростков.

9. Разработать новые методы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная оценка современных и традиционных методов рефрактометрии, определена точность и повторяемость данных объективного исследования рефракции у детей и их соответствие результатам субъективной коррекции; усовершенствован метод штрих-скиаскопии для точной диагностики астигматизма (патент РФ №58324 от 27.11.2006 г.), обозначены возрастные границы возможного применения различных методов диагностики аметропии у детей.

2. Построена таблица детских силуэтных картинок с равной распознаваемостью знаков, соответствующая стандарту ISO, позволяющая получать результаты, сопоставимые с результатами визометрии по кольцам Ландольта.

3. Впервые в детской практике апробирован метод компьютерной визометрии.

4. Введено понятие объективного тонуса аккомодации у детей, за который принята арифметическая разница в величине сферэквивалента рефракции, выявленного объективным путем (методом автоматической рефрактометрии) в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии. Установлены нормальные значения объективного тонуса аккомодации в разных рефракционных группах у детей и подростков.

5. Изучено влияние на объективный тонус аккомодации возраста, постоянного ношения очков и разных циклоплегических средств (атропина, циклопентолата и тропикамида), определен порядок их применения для первичных и повторных исследований рефракции и подбора очков. Установлены возможности исследования рефракции и подбора очков детям без циклоплегии.

6. Впервые на большом клиническом материале, полученном в продольном срезе, изучена динамика рефракции у детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией в течение III (дошкольного) и IV (школьного) возрастных

периодов; доказана возможность увеличения, уменьшения и стабилизации любого вида аметропии; установлено характерное влияние очковой коррекции разной полноты на рефрактогенез и остроту зрения у детей и подростков. Доказано, что коррекция повышает зрительные функции при любой аметропии, если они снижены вследствие рефракционных причин, и оказывает эмметропизирующее влияние на формирование рефракции при астигматизме и гиперметропии.

7. Разработана рациональная четырехэтапная схема подбора очков детям при однократном визите к врачу. На основании длительных наблюдений определена и обоснована необходимая и достаточная полнота коррекции аметропии для оптимального развития рефракции и зрения в детском возрасте.

8. Разработаны новые эффективные способы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам (положительные решения по заявкам на изобретение от 15.06.06. и 13.09.06.), разработана и утверждена Росздравом новая медицинская технология диагностики и коррекции астигматизма в разном возрасте.

Практическая значимость работы

- определен методический подход к использованию автоматических рефрактометров и штрих-скиаскопии в детской практике и дана оценка их точности и повторяемости данных в естественных условиях и при циклоплегии;

- внедрена в практику таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей, соответствующая стандарту ISO;

- определены возрастные границы применения у детей различных знаков для оценки остроты зрения, компьютерной визометрии и субъективных тестов для уточнения рефракции;

- обозначены рефракционные границы применения циклоплегических средств кратковременного действия при первичных и повторных осмотрах и возможности назначения очков детям без предварительной циклоплегии;

- предложена четырехэтапная схема исследования рефракции и назначения очков детям и подростком при однократном визите к врачу;

- определены подходы к коррекции аметропии в детском возрасте, необходимая и достаточная полнота коррекции при разных видах аметропий;

- предложены эффективные способы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный новый комплексный методический подход к исследованию рефракции и зрения у детей, предусматривающий дифференцированное использование наиболее информативных для разного возраста объективных и субъективных методов, позволяет получать при минимальном числе исследований достаточную информацию для оптимальной и эффективной коррекции аметропии у детей и подростков при однократном визите к врачу.

2. Применение циклоплегических средств 1фатковременного действия позволяет избегать негативных влияний традиционной атропинизации и индуцирует циююплегию, достаточную для исследования рефракции и назначения очков детям и подросткам.

3. В процессе рефрактогенеза при общей тенденции к усилению рефракции в III (дошкольном) и IV (школьном) возрастных периодах возможно увеличение, уменьшение и стабилизация любого вида аметропии.

4. Очковая коррекция рефракционных нарушений в детском возрасте не обладает аметропизирующим действием, способствует развитию рефракции по пути эмметропизаци при гиперметропии и астигматизме, повышает остроту зрения, если она снижена вследствие рефракционных причин, при любом виде аметропии.

5. Впервые полученные данные многолетних наблюдений за большой группой детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией,

обосновывают предложенные принципы очковой коррекции позволяющие добиваться наилучших сенсорных и рефракционных результатов.

6. Разработанные новые способы коррекции - эффективные и целесообразные приемы, позволяющие улучшить адаптацию к очкам.

Внедрение результатов работы в практику

По результатам работы разработана и утверждена Росздравом новая медицинская технология «Диагностики и коррекции астигматизма в разном возрасте». Выпускаются: таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей, альбом таблиц для исследования остроты зрения с разных расстояний, таблица для исследования остроты зрения в домашних условиях с расстояния 3 и 4 метра и таблица одиночных оптотипов для исследования остроты зрения с разных расстояний.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики и детского консультативно-поликлинического отделения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, поликлинического отделения оптико-физиологических методов коррекции и восстановления зрения «Зоркость» научного центра здоровья детей РАМН, детского глазного отделения ГОУ ВПО СпБ ГПМА, офтальмологического отделения ГУЗ ИОКБ, сети салонов оптики ООО «Линзмастер».

Материалы диссертации включены в учебную программу циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов «Аметропия, близорукость и глазодвигательная патология», «Оптометрия и контактная коррекция» проводимых в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на международной конференции, посвященной 90-летию со дня основания РГМУ «Актуальные проблемы аметропии у детей» (Москва, 1996), научно-практической

конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 1997), XI и XII конгрессах Европейского общества офтальмологов (Будапешт, 1997; Стокгольм, 1999), XXVIII Международном конгрессе по офтальмологии (Амстердам, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе» (Казань, 2000), международном симпозиуме, посвященном памяти профессора Э.С. Аветисова (Москва, 2001), II конференции детских офтальмологов Украины «Современные технологии диагностики и лечения глазной патологии у детей» (Судак, 2003), Всероссийском форуме «Медицинские изделия для здравоохранения России», симпозиуме «Оптика на службе офтальмологии» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования» (Тюмень, 2005), межгосударственной конференции «Актуальные вопросы очковой оптики и контактной коррекции зрения» (Москва, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» (Евпатория, 2006), научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей» (Санкт- Петербург, 2006).

Публикции

По теме диссертации опубликованы 36 работ, приняты к печати - 4 работы, в том числе в центральной печати опубликовано - 4 работы, принято к печати - 2 работы, в зарубежной печати опубликовано - 3 работы. Получены патент и два положительных решения по заявкам на изобретение. Утверждена Росздравом новая медицинская технология.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 330 публикаций, в том числе 106

отечественных и 224 иностранных источников. Диссертация изложена на 362 страницах и включает 82 таблицы и 76 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы.

Под наблюдением находилось 1012 детей с аметропиями в возрасте 1-18 лет, из них 488 детей находились под наблюдением в течение 2-18 лет (в среднем 6 лет). Под наблюдением также находились 240 взрослых с аметропиями в возрасте 19-78 лет.

Обследование включало визометрию по детским силуэтным картинкам, кольцам Ландольта и компьютерную визометрию. Рефракцию исследовали методами авторефрактометрии, скиаскопии плоским зеркалом, штрих-скиаскопии и субъективно по наивысшей остроте зрения в естественных условиях, в условиях кратковременной циклоплегии и трехдневной атропиновой циклоплегии. Для уточнения сферического компонента рефракции использовали дуохромный и красно-зеленый тесты, для уточнения астигматического компонента - пробы с кросс-цилиндром. Использовали офтальмометрию, эхобиометрию, исследование бинокулярного зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию. Проведено экспертное исследование путем опроса 43 детских офтальмологов, для чего им была предложена анкета, содержащая 37 вопросов касающихся исследования рефракции, коррекции аметропии и ее влияния на зрение и рефрактогенез у детей.

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Стандартную статистическую обработку осуществляли при помощи программы SPSS for Windows, в качестве основных показателей для сравнительного анализа применяли среднее значение (М) и стандартную ошибку средней величины (т). Уровень достоверности определяли по стандартному критерию Стьюдента, уровень корреляции - по коэффициенту корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Диагностика аметропии у детей и подростков

Несмотря на стремительное внедрение новых технологий в область медицины, методы исследования рефракции у детей отличаются консерватизмом, скиаскопия плоским зеркалом в условиях атропиновой циклоплегии остается основным методом исследования рефракции. Между тем, современные методы исследования рефракции (штрих-скиаскопия и авторефрактометрия) позволяют получать быстрые результаты в естественных условиях и при циклоплегии и могут быть использованы у детей. Сравнение разных методов позволяет оценить повторяемость их данных. Наиболее точную оценку инструментальных методов дает их сравнение с субъективным подбором (В.В. Волков, А. И. Горбань, О.А. Джалиашвили, 1976; С.Э. Аветисов, 1977).

Сравнение данных штрих-скиаскопии с данными скиаскопии плоским зеркалом и субъективной коррекции в условиях трехдневной атропиновой циклоплегии

Для оценки точности и преимуществ штрих-скиаскопии по сравнению с другими способами рефрактометрии исследовали рефракцию в условиях трехдневной атропиновой циклоплегии у 85 детей (170 глаз) в возрасте от 0 до 18 лет методом штрих-скиаскопии. У 39 детей (78 глаз) в возрасте от 1 до 18 лет сравнили данные штрих-скиаскопии с данными скиаскопии плоским зеркалом, у 20 детей (40 глаз) в возрасте от 5 до 18 лет - с данными субъективной коррекции с применением уточняющих тестов.

Штрих-скиаскопия по сравнению со скиаскопией плоским зеркалом давала сдвиг сферэквивалента рефракции в сторону гиперметропии в среднем на 0,18±0,03дптр, по сравнению с субъективной коррекцией - на 0,26±0,05дптр. Разница между методами в определении величины анизометропии составила 0,32±0,08дптр и 0,28±0,11дптр соответственно.

При астигматизме, в 18 случаях из 26 (69,23±9,23%), когда скиаскопически выявлялась сферическая аметропия, с помощью штрих-скиаскопии был выявлен астигматизм в 0,5-1,5дптр. Штрих-скиаскопия выявляла большую величину астигматизма по сравнению со скиаскопией плоским зеркалом на 0,41±0,05дптр (1=3,15; р<0,01), по сравнению с субъективной коррекцией на 0,19±0,05дптр (1=1,0; р>0,3). По сравнению с субъективным подбором данные штрих-скиаскопии были завышены при астигматизме в З.Одптр и более, в среднем на 0,83±0,05дптр.

В 17 случаях из 37 (45,9±8,2%), когда скиаскопически определялось горизонтальное и вертикальное направление главных меридианов, методом штрих-скиаскопии было выявлено их отклонение от горизонтали и вертикали на 10-35° (в среднем 12,3±0,18°). По сравнению с субъективной коррекцией ошибка штрих-скиаскопии в определении направления оси цилиндра составила 8,86±0,73° и зависела от величины астигматизма (г=-0,43; р<0,05).

Оригинальная методика штрих-скиаскопии предполагает использование фороптера для определения направления главных меридианов астигматического глаза, что неприменимо в детской практике. Усовершенствовав метод штрих-скиаскопии и адаптировав его для детей, в проведенных исследованиях использовали разработанное простое устройство в виде полукольца с нанесенной на него шкалой ТАБО фиксируемое к лицу ребенка (патент РФ №58324 от 27.11.2006 г.).

Таким образом, штрих-скиаскопия может использоваться в любом возрасте и при высокой точности исследований имеет явные преимущества перед скиаскопией плоским зеркалом, в особенности, в диагностике астигматизма.

Сравнение данных авторефрактометрии с данными штрих-скиаскопии и субъективной коррекции в условиях трехдневной атропиновой циклоплегии Сравнение данных, полученных у 75 детей (150 глаз) в возрасте 3-18 лет с использованием стационарного авторефрактометра и у 4 детей (8 глаз) в возрасте 1-2 лет с помощью ручного авторефрактометра с данными штрих-скиаскопии у 79 детей в возрасте 1-18 лет, а также с данными субъективной коррекции у 55 детей (110 глаз) в возрасте 5-18 лет показало, что авторефрактометрия давала сдвиг сферэквивалента рефракции в сторону гиперметропии по сравнению со штрих-скиаскопией в среднем на 0,35±0,05дптр, по сравнению с субъективной коррекцией - на 0,38±0,04дптр, который был тем больше, чем более плюсовой была рефракция (р<0,01). Ошибка в определении разницы рефракции двух глаз составила 0,04±0,04дптр и 0,11±0,05дптр соответственно.

Сравнение астигматического компонента рефракции, выявленного методами авторефрактометрии и штрих-скиаскопии, обнаружило незначительную разницу между методами, которая составила по силе цилиндра 0,01±0,04дптр. Разница по оси составила 8,16±0,84° и находилась в обратной зависимости от величины астигматизма (г=-0,13; р<0,01). По сравнению с субъективным исследованием авторефрактометрия несколько завышала величину астигматизма, в среднем, на 0,22±0,03дптр, разница зависела от величины астигматизма (г=0,28; р<0,01). Разница в определении оси цилиндра составила в среднем 4,18±0,39° и уменьшалась по мере увеличения астигматизма (г=-0,30; р<0,01).

Сравнение данных штрих-скиаскопии и авторефрактометрии с субъективной коррекцией в естественных условиях Штрих-скиаскопия давала близкие к данным субъективной коррекции результаты. Сравнение методов у 58 детей в возрасте 5-18 лет (116 глаз), показало, что разница между субъективной коррекцией и штрих-скиаскопией

по сферэквиваленту рефракции составила +0,17±0,07дптр и не зависела от рефракции (г=0,05; р>0,6). Штрих-скиаскопия завышала величину астигматизма в среднем на 0,55±0,06дптр, ошибка была тем больше, чем выше был астигматизм (г=0,28; р<0,01), разница в определении направления оси составила 3,23±0,59°, в определении анизометропии -0,08±0,06дптр.

Авторефрактометрия. Сравнение данных авторефрактометрии с субъективным подбором у 519 детей в возрасте 5-18 лет (1037 глаз) показало, что по сравнению с субъективной коррекцией, авторефрактометрия давала достоверный сдвиг сферэквивалента рефракции в сторону гиперметропии (1=3,08; р<0,01) в среднем на 0,40±0,02дптр, который зависел от величины рефракции (г=0,35; р<0,01) и возраста (г=-0,14; р<0,01): чем моложе был испытуемый, тем больший сдвиг рефракции в сторону гиперметропии был выявлен при авторефрактометрии по сравнению с субъективной коррекцией.

Авторефрактометрия достоверно завышала величину астигматического компонента по сравнению с субъективной коррекцией (1=4,83; р<0,01). Ошибка составила в среднем 0,29±0,01дптр и зависела от величины астигматизма (г=0,19; р<0,01). Наибольшая разница была выявлена в группах детей с астигматизмом менее 1,0дптр (0,3±0,02дптр) и 3,0дптр и более (0,49±0,04дптр). Разница в определении направления оси цилиндра, составила в среднем 4,37±0,19° и уменьшалась по мере увеличения астигматизма (г=-0,13; р<0,01). Ошибка в определении разницы в рефракции двух глаз составила в среднем 0,16±0,02дптр.

Результаты повторных исследований рефракции методом авторефрактометрии При сравнении результатов повторных исследований рефракции методом авторефрактометрии с использованием одного прибора ТОРСОМ 1Ш-А6500, разница по сферэквиваленту была одинакова для всех рефракционных групп и составила в естественных условиях в среднем 0,16±0,05дптр, при циклоплегии-0,11±0,06дптр. Разница в определении астигматизма не зависела от условий

исследования и составила по силе цилиндра - 0,10±0,02дптр, по направлению оси - 3,95±0,59°. Разница в определении анизометропии составила 0,25±0,07дптр.

Таблица 1

Разница в данных автоматической рефрактометрии при повторных исследованиях рефракции с использованием приборов разных моделей (сравнение с данными ТОРССЖ1Ш-А6500)

Модель прибора HUMPHREY 580 NIKON Retinomax K-plus CANON R-50 SHIN- NIPPON SR-7000

Разница между приборами

Сферэквивалент в естествен, уел (дптр) С учетом знака -0,29±0,15 -0,15±0,09 -0,38±0,06 -0,38±0,17

Без учета знака 0,88±0,1 0,52±0,06 0,46±0,05 0,62±0,12

Сферэквивалент при циклоплегии(дптр) С учетом знака -0,19±0,18 0,05±0,1 -0,08±0,08 -0,18±0,19

Без учета знака 0,34±0,15 0,12±0,06 0,23±0,15 0,28±0,12

Разница в рефракции двух глаз (дптр) 0,61±0,13 0,41±0,07 0,39±0,07 0,31±0,05

Астигматизм (дптр) С учетом знака -0,39±0,08 -0,04±0,08 -0,0б±0,05 -0,01±0,08

Без учета знака 0,49±0,07 0,4б±0,0б 0,27±0,03 0,23±0,0б

Ось (°) 5,1±1,8 13,5±3,2 7,3±1,7 8,3±2,1

При повторных исследованиях с использованием разных приборов (табл.1) повторяемость была наименьшей по сферэквиваленту рефракции в естественных условиях. Ошибка составила в среднем 0,51±0,03дптр и зависела от величины сферэквивалента рефракции и возраста (р<0,01). Более стабильными были результаты повторных измерений сферэквивалента рефракции при циклоплегии - в среднем 0,17±0,06дптр, которые не зависели от рефракции и возраста (р>0,3). Отличались стабильностью результаты повторных измерений астигматизма, не зависящие от условий исследования: ошибка в силе в среднем составила 0,32±0,03дптр и зависела от величины астигматизма (г=0,32; р<0,01); ошибка по оси цилиндра составила 7,69±0,81° и уменьшалась по мере увеличения степени астигматизма (г=-0,33; р<0,01).

Большое отклонение по оси (в силу конструктивных особенностей) давал ручной прибор. Ошибка в определении разницы в рефракции двух глаз при исследовании на разных приборах составила 0,34±0,04дптр.

Таблица сипуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей Для оптимизации исследования остроты зрения у детей на основе утвержденных Минздравом РФ таблиц «РОРБА» была построена, в соответствии со стандартом ISO 8596, таблица детских силуэтных картинок с равной распознаваемостью знаков.

При построении детской таблицы, для отбора одинаково распознаваемых картинок провели исследование, в котором участвовали 22 ребенка в возрасте 3-5 лет. В двух сериях предъявлений фиксировали процент правильного распознавания картинок. В первой серии предъявлялись незнакомые картинки, во второй - картинки, с которыми дети были предварительно ознакомлены с близкого расстояния. По результатам исследования из таблицы были исключены картинки, узнаваемость которых составила 50% и менее. В результате, таблица включает 12 равно распознаваемых картинок: круг, самолет, слона, звезду, дом, ель, гриб, танк, машину, молоток, лошадь, лодку.

Для определения соответствия остроты зрения, определяемой по таблице силуэтных картинок, остроте зрения определяемой по стандартным тестам (кольцам Ландольта), провели сравнительное исследование по методике ISO 8597 на 10 испытуемых в возрасте 10-18 лет с корригированной остротой зрения >1,0. Исследование состояло из трех серий предъявлений тестов с убывающими угловыми размерами. Фиксировался процент правильных ответов. В первой серии предъявлялись кольца Ландольта, во второй -незнакомые картинки, в третьей - картинки, с которыми испытуемые были предварительно ознакомлены с близкого расстояния. Процент правильных ответов для колец Ландольта составил 43,74±11,38%, для незнакомых картинок - 22,02±9,51%, для знакомых картинок - 40,17±11,25%. Результаты

исследования по картинкам соответствовали результатам исследования по кольцам Ландольта только в случае предъявления знакомых картинок.

Компьютерная визометрияу детей Компьютерная визометрия предполагает предъявление на экране компьютера одиночных тестов «Е» с убывающими угловыми размерами. Испытуемый дает ответы с помощью «мыши» или клавиатуры компьютера. Результат фиксируется автоматически и выдается на экране компьютера после завершения полного цикла исследования. Сравнили данные, полученные методом компьютерной визометрии с данными визометрии по кольцам Ландольта, максимально приблизив методику оценки результатов к ISO 8597. В исследовании участвовали 10 детей в возрасте 4-10 лет с корригированной остротой зрения £1,0. Острота зрения, определяемая методом компьютерной визометрии, составила в среднем 1,21±0,04, острота зрения, определяемая по кольцам Ландольта, была достоверно выше - 1,37±0,04 (t=2,66; р<0,02). Сравнение некорригированной остроты зрения определяемой двумя методами у тех же детей, дало сопоставимые результаты. По данным компьютерной визометрии средняя острота зрения составила 0,61±0,07, по кольцам Ландольта - 0,62±0,06 (t=0,ll; р>0,9), что позволяет использовать метод компьютерной визометрии для скрининга сниженной остроты зрения у детей.

Субъективные исследования у детей Возможности субъективного исследования проанализировали на основании обследования 789 детей в возрасте от 3 до 18 лет. Контрольную группу составили 89 взрослых испытуемых.

Субъективный контроль коррекции по наивысшей остроте зрения к трем годам удавался у 69,44±7,68% детей по силуэтным картинкам. К пяти годам 71,59±4,81% детей легко справлялись с задачей определения разрыва в кольце Ландольта. Применение тестов для уточнения сферы оказалось возможным с 6 лет. При этом чаще (70,37±8,96%) удавалось исследование с помощью красно-зеленого теста, предполагающего выбор лучше видимых фигур из красных и

зеленых окружностей, предъявляемых на темном фоне. Реже (47,96±5,05%) удавалось исследование с помощью дуохромного теста, предполагающего выбор лучше видимых черных оптотипов предъявляемых на красно-зеленом поле. К 11-14 годам частота успешного применения этих тестов приближалась к результатам у взрослых. Применение проб с кросс-цилиндром у детей дошкольного возраста было ограничено, частота их успешного применения составила к 7 годам - 26,47±5,35%, к 8-10 годам - исследование удавалось у 53,57±3,85% детей, к 11-14 годам частота их успешного применения приближалась к результатам у взрослых - 73,68±3,82% (табл.2).

Таблица 2

Возрастные границы применения субъективных методов исследования у детей

Методы исследования Возраст (годы)

3 4 5 6 7 8-10 11-18

Силуэтные картинки для детей Возможно Нецелесообразно

Кольца Ландольта Удается редко Возможно

Дуохромный Тест Невозможно Удается Возможно редко

Красно-зеленый тест Невозможно Возможно

Осевая проба с кросс-цилиндром Невозможно Удается редко Возможно

Силовая проба с кросс- цилиндром Невозможно Удается редко Возможно

Таким образом, у детей с аметропиями при исследовании рефракции и зрительных функций предпочтение должно отдаваться методам наиболее информативным для их возраста. Штрих-скиаскопия может использоваться в любом возрасте, ручные авторефрактометры - с 1 года, стационарные авторефрактометры - с 3 лет. Высокая повторяемость данных этих методов у детей, позволяет использовать для исследования рефракции только один из них. Если субъективное исследование возможно, острота зрения определяется вначале по силуэтным картинкам, с которыми ребенок предварительно

ознакомлен с близкого расстояния в случайном порядке, а затем, как можно раньше, по кольцам Ландольта (либо тестам «Е»). Субъективное уточнение сферического компонента коррекции проводится по наивысшей остроте зрения. С 6 лет возможно применение уточняющих тестов (красно-зеленого), до 8-10 лет - астигматические компоненты определяются объективными данными.

II. Обоснование тактики подбора очков у детей

Тонус аккомодации у детей

Исследование рефракции и подбор очков у детей затруднены влиянием привычного тонуса аккомодации. Арифметическая разница в величине сферэквивалента рефракции, выявленного методом авторефрактометрии в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии, была определена нами, как объективный тонус аккомодации. Объективный тонус аккомодации считали положительным (привычный тонус аккомодации), если величина рефракции в естественных условиях была сильнее рефракции, выявленной в условиях циклоплегии (при этом тонус имел отрицательное значение, что в оптике означает усиление оптической системы), и наоборот.

Тонус аккомодации исследовали у 169 детей (336 глаз) в возрасте 3-18 лет. Была выявлена общая тенденция к ослаблению тонуса аккомодации по мере усиления рефракции (г=-0,33;р<0,001). Наибольший тонус аккомодации был выявлен при гиперметропии (-1,55±0,08дптр), где он имел приспособительное значение и способствовал частичной или полной ее компенсации. Нормальным для гиперметропии следует считать объективный тонус аккомодации в 1,0дптр и более, приближающий оптическую установку глаза в естественных условиях к эмметропии и не превышающий величину гиперметропии. В случаях недостаточного тонуса аккомодации (меньшего, чем степень гиперметропии) возможно формирование амблиопии. В случаях избыточного тонуса аккомодации (большего, чем выявленная гиперметропия) следует говорить о гипертонусе аккомодации (псевдомиопии).

При смешанном астигматизме объективный тонус аккомодации составил в среднем -1,33±0,13дптр и отличался вариабельностью (от -5,88дптр до +0,63дптр), что имеет приспособительное значение и связано с попыткой установки глаза к одной из фокальных плоскостей или кругу наименьшего светорассеяния.

Наименьший объективный тонус аккомодации был при эмметропии --0,56±0,13дптр. Нормальным для эмметропии следует считать тонус аккомодации в 1,0дптр и менее. Больший тонус аккомодации, по-видимому, следует считать гипертонусом, способствующим формированию устойчивой псевдомиопии.

При миопии объективный тонус аккомодации составил в среднем -0,65±0,07дптр и в 69,7±5,14% случаев укладывался в пределы от 0 до -1,0дптр, хотя при миопии слабой степени возможна относительная компенсация ее за счет отрицательного тонуса аккомодации (5,1±2,46%). В 25,7±4,89% случаев миопии был выявлен тонус аккомодации более 1,0дптр. К подобным случаям следует отнести, также, примеры эмметропии и гиперметропии при которых тонус аккомодации бывает выше выявленной рефракции (псевдомиопия).

Величина тонуса аккомодации зависела от возраста, чем моложе был ребенок, тем больше был положительный тонус аккомодации (г=0,22;р<0,01). Тонус аккомодации не зависел от предшествующего ношения очков (р>0,2). При миопии ношение очков не способствовало увеличению привычного тонуса аккомодации (t=0,72; р>0,4).

Применение циклоплегических средств кратковременного действия для исследования рефракции и подбора очков у детей.

Для сравнительной оценки глубины циклоплегического действия атропина, циклопентолата и тропикамида сравнили их действие у детей с разными видами аметропии. У 59 детей (118 глаз) рефракция была исследована в естественных условиях, после двукратных инсталляций 1%циклопентолата (Cyclomed, Promed Exports, Индия) и после трехдневной атропинизации. У 57

детей (113 глаз) рефракция была исследована в естественных условиях, после двукратных инсталляций 1%тропикамида (Mydriacyl, Alcon Couvreur, Бельгия) и после трехдневной атропинизации.

Наиболее сильным циклоплегическим действием обладал атропин. Циклопентолат по глубине циклоплегического действия приближался к атропину. Остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составил в среднем -0,32±0,06дптр: при гиперметропии - -0,28±0,08дптр, при миопии - -0,29±0,10дптр, при смешанном астигматизме - -0,40±0,14дптр и был недостоверным для всех рефракционных групп (р>0,1). Разница между препаратами в определении силы и оси цилиндра составила -0,06±0,01дптр и 3,39±0,36°.

Предшествующее ношение очков не влияло на глубину циклоплегического действия циклопентолата (р>0,2). Ориентировочная очковая коррекция, выбранная после применения циклопентолата, в 85,6±3,2% случаев совпадала с окончательной коррекцией назначенной после проведения атропинизации, и эта величина существенно не отличалась в разных рефракционных группах. В группе детей, носивших очки, совпадений было больше (86,5±4,7%), чем в группе, не носивших очки (84,8±4,4%). В 50,84±6,51% случаев после инсталляций циклопентолата отмечались отек и гиперемия конъюнктивы, удерживавшиеся в течение 10-60 минут после последней инсталляции капель. Аллергическая реакция отмечалась в 2 случаях (3,39±2,36%), общая реакция - в одном случае (кратковременное повышение температуры). Мидриаз удерживался более суток в 4 случаях (6,78±3,27%), максимальное время мидриаза составило 3 суток.

Тропикамид по глубине циклоплегического действия оказался существенно слабее атропина. Остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составил в среднем -0,67±0,08дптр: при гиперметропии - -0,67±0,08дптр, при смешанном астигматизме --0,75±0,19дптр и в этих группах был достоверным (р<0,05). При миопии

остаточный тонус составил -0,51±0,06дптр и оказался недостоверным (р>0,5). Разница между препаратами в определении силы и оси цилиндра составила -0,04±0,06дптр и 3,31±0,34°.

При миопии и смешанном астигматизме предшествующее ношение очков не влияло на глубину циклоплегического действия тропикамида (р>0,1). При гиперметропии в группе детей, носивших очки, разница между препаратами была достоверно меньше, чем в группе, не носивших очки. (р<0,01). Ориентировочная очковая коррекция, выбранная после применения тропикамида, в 68,1±4,4% случаев совпадала с окончательной коррекцией, назначенной после проведения атропинизации. При миопии и смешанном астигматизме совпадение результатов коррекции отмечалось в 81,0±8,8% и 81,5±7,6% случаев соответственно, при гиперметропии - в 58,5±7,1%. В группе детей, носивших очки, совпадений было больше (76,5±7,3%), чем в группе, не носивших очки (64,6±5,4%). В 14,04±4,60% случаев после инсталляций тропикамида отмечались отек и гиперемия конъюнктивы, удерживавшиеся в течение 10-60 минут после последней инсталляции капель. Аллергическая реакция отмечалась в 3 случаях (5,26±2,96%), общих реакции не отмечено. Мидриаз удерживался менее суток.

Таблица 3.

Границы применения циклоплегических средств кратковременного

действия при первичных и повторных исследованиях рефракции у детей.

Рефракционные группы

Гиперметропия Миопия Смешанный астигматизм.

Первичные исследования Циклопентолат Циклопентолат Тропикамид Циклопентолат

Повторные исследования Циклопентолат Циклопентолат Тропикамид

Оценка действия циклопентолата и тропикамида у детей в разных рефракционных группах позволила определить границы их применения при первичных и повторных осмотрах - методику «щадящей» циклоплегии (табл.3).

Оценка возможности подбора очков детям без циклоплегии. В детской практике бывают случаи, когда использование циклоплегических средств невозможно. В таких ситуациях очковая коррекция назначается на основании исследования в естественных условиях. Возможность назначения очков детям без предварительной циклоплегии оценивали по разнице ориентировочной коррекции выбранной в естественных условиях и окончательной коррекции назначенной после проведения атропинизации. Ошибка в выборе коррекции зависела от сферэквивалента рефракции и возраста. Чем более плюсовой была рефракция, тем больше была разница в результатах окончательной и ориентировочной коррекции (г=0,12; р<0,05) и тем более минусовой была ошибка ориентировочной коррекции (1=-0,11; р<0,05). Чем старше был ребенок, тем меньше было расхождение между ориентировочной и окончательной коррекцией (г=-0,19; р<0,01) и тем менее минусовой была ошибка коррекции (г=0,17; р<0,01). Среди детей ранее не носивших очки, частота безошибочного прогноза коррекции составила 53,4±3,9%, в группе носивших очки - 70,7±3,8%. При повторных исследованиях в группе детей 14-18 лет частота безошибочного прогноза коррекции достигла 75% и более при всех видах рефракции. Таким образом, применение современных методов рефрактометрии не исключает проведения исследований в условиях циклоплегии, однако позволяет проводить оценку рефракции и подбор очков при однократном визите к врачу у большинства детей.

Порядок исследования рефракции при подборе очков у детей Дифференцированное использование различных способов объективного исследования рефракции, циклоплегических средств и субъективных методик

у детей разного возраста предполагает проведение исследования при однократном визите к врачу: в четыре этапа, если субъективное исследование возможно; в два этапа, если субъективное исследование невозможно; в три этапа, если исследование в условиях циклоплегии невозможно. Выбор коррекции производится на основании данных объективного и субъективного исследований в естественных условиях, исследование при циклоплегии проводится для окончательного уточнения сферического компонента коррекции.

Четырехэтапная схема исследования рефракции при подборе очков у

детей

I этап. Объективное исследование рефракции в естественных условия (авторефрактометрия или штрих-скиаскопия) для ориентировочного определения знака и величины аметропии и диагностики астигматизма.

II этап. Оценка имеющихся очков. Определение остроты зрения с наилучшей субъективной коррекцией в естественных условиях, бинокулярный контроль, выбор ориентировочной коррекции, с учетом рефракции, зрительных функций, бинокулярного статуса и возраста.

III этап. Объективное исследование рефракции в условиях кратковременной циклоплегии для уточнения сферического компонента рефракции.

IV этап. Выбор оптимальной коррекции с учетом полученных данных.

1П. Динамика рефракции у детей и подростков, влияние на нее оптической коррекции (по данным продольных исследований)

В продольном срезе в течение III (дошкольного) и 1У(школьного) возрастных периодов исследовали динамику рефракции и остроты зрения и влияние на эти показатели очковой коррекции разной полноты у детей и подростков с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией.

Динамика гиперметропии

Для оценки динамики гиперметропии исследовали рефракцию у 181 ребенка (355 глаз): начало наблюдения в возрасте 3-12 лет, окончание - в 6-18 лет. В течение срока наблюдения, который составил в среднем 5 лет, отмечалась общая тенденция к уменьшению степени гиперметропии, которое составило в среднем -0,70±0,08дптр (1=3,88; р<0,01). Усиление рефракции наблюдалось в 50,7±2,65% случаев, в 34,93±2,53% случаев рефракция оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения, в 14,37±1,86% случаев наблюдалось ослабление рефракции.

Усиление рефракции было наиболее выражено при гиперметропии слабой степени, из которой в 13,52±1,81% случаев формировалась эмметропия, в 9,58±1,56% случаев в конце наблюдения была выявлена миопия, преимущественно слабой степени (в среднем -1,68±0,25дптр). Динамика гиперметропии зависела от сферэквивалента рефракции в начале наблюдения (г=0,11; р<0,05): чем больше была величина гиперметропии, тем меньше был сдвиг рефракции в сторону ее усиления. Среднее усиление рефракции за период наблюдения при гиперметропии слабой степени составило -0,86±0,11дптр, при гиперметропии средней степени - -0,61±0,14дптр, при гиперметропии высокой степени - -0,18±0,15дптр. В период с 3 до 6 лет усиление рефракции было наименьшим (-0,02±0,12дптр), с 7 до 14 лет наиболее выражено (-0,64±0,09дптр), с 15 до 18 лет тенденция к усилению рефракции вновь уменьшалась (-0,25±0,18дптр).

Влияние очковой коррекции на динамику рефракции при гиперметропии

Влияние коррекции на динамику рефракции и зрительных функций при гиперметропии зависело от ее степени и наличия признаков декомпенсации.

Влияние коррекции на динамику рефракции при гиперметропии разной степени. При гиперметропии высокой степени ношение очков способствовало усилению рефракции (уменьшению степени гиперметропии) в среднем на

-0,41±0,12дптр, отказ от коррекции способствовал ослаблению рефракции (увеличению степени гиперметропии) в среднем на +1,18±0,64дптр (1=2,45; р<0,02). При гиперметропии средней степени ношение очков не влияло на развитие рефракции (1=0,10; р>0,9). При гиперметропии слабой степени ношение очков способствовало уменьшению сдвига рефракции в сторону ее усиления (-0,72±0,09дптр), отказ от ношения очков способствовал большему усилению рефракции (-1,36±0,25дптр) -1=2,37; р<0,02, и увеличению в 4 раза частоты формирования миопии (1=3,15; р<0,01).

Влияние коррекции на динамику рефракции при гиперметропии в зависимости от признаков ее декомпенсации. При гиперметропии сопровождающейся сходящимся косоглазием и/или амблиопией высокой и средней степени ношение очков способствовало усилению рефракции в среднем на -0,64±0,09дптр, отказ от коррекции способствовал ее ослаблению в среднем на +0,68±0,49дптр (1=2,64; р<0,01). В остальных случаях, у носивших очки, средний сдвиг рефракции в сторону ее усиления был меньше (-0,74±0,1дптр), чем у тех, кто очков не носил (-1,29±0,17дптр) -1=2,75; р<0,01. Полнота коррекции гиперметропии (полная коррекция или гипокоррекция - на 1,0дптр и на 2,0дптр слабее рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии) не влияла на динамику рефракции при гиперметропии (г=0,03; р>0,5) (табл.4).

Таблица 4

Зависимость изменения рефракции и остроты зрения от полноты коррекции гиперметропии

Тактика коррекции Динамика рефракции (дптр) Острота зрения в начале и конце наблюдения Изменение остроты зрения

Полная -0,52±0,12 0,54±0,03-+0,80±0,03 1,78±0,19

На 1,0дптр слабее -0,62±0,12 0,48±0,02—*0,78±0,03 1,87±0,12

На 2,0дптр слабее -0,69*0,12 0,61±0,03-»0,84±0,02 1,75±0,13

Без коррекции -1,0±0,23 0,60±0,04—>0,68±0,04 1,27±0,05

Влияние очковой коррекции на остроту зрения при гиперметропии Коррекция способствовала повышению зрительных функций при гиперметропии любой степени. Острота зрения в группе детей носивших очки повысилась в среднем в 1,78±0,09 раза, в группе не носивших очки — в 1,27±0,07 раза - 1=4,64; р<0,01. Полнота коррекции имела значение при гиперметропии, сопровождающейся грубыми признаками декомпенсации (косоглазием и/или амблиопией высокой и средней степени), когда наилучший функциональный результат достигался при назначении коррекции на 1,0дптр слабее рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии. В случаях гиперметропии сопровождавшейся негрубыми признаками декомпенсации (амблиопией слабой степени, снижением некорригированной остроты зрения и/или астенопией) полнота коррекции не оказывала какого-либо характерного влияния на остроту зрения.

Динамика астигматизма Для оценки динамики астигматизма исследовали рефракцию в продольном срезе у 312 детей (572 глаза): начало наблюдения в возрасте 2-12 лет, окончание - в 6-18 лет. В течение срока наблюдения, составившего в среднем 6 лет, астигматизм оставался стабильным в 42,83±2,01% случаев. В остальных случаях астигматизм изменялся в обе стороны: в 31,12±1,94% -уменьшался на 0,5-3,0дптр, в 26,05±1,84% - увеличивался на 0,5-4,5дптр. Изменение астигматизма составило в среднем 0,96±0,03дптр и было связано с изменением роговичного астигматизма (г=0,65; р<0,01), величиной рефракции в начале наблюдения (г=-0,18; р<0,01), ее усилением (г=-0,19; р<0,01) и ростом глаза (г=0,62; р<0,01). Усиление рефракции у детей при астигматизме было более выражено, чем у детей со сферическими аметропиями. Средний годовой градиент усиления рефракции был достоверно больше при астигматизме (-0,16±0,02дптр), чем в контрольной группе (-0,08±0,04дптр) -1=2,0; р<0,05.

В течение срока наблюдения у детей была выявлена общая тенденция к приближению направления сильного меридиана к горизонтали. Показатель

астигматичности Ка (косинус угла между горизонталью и направлением более сильного меридиана) в начале наблюдения составил 0,18±0,01, в конце наблюдения - 0,21±0,01 (1=2,14: р<0,05). Поворот сильного меридиана общего астигматизма глаза был связан с аналогичным поворотом роговичного астигматизма (1=0,44; р<0,01), усилением рефракции (г=0,24; р<0,05), и удлинением передне-задней оси глаза (г=-0,47; р<0,01).

Влияние очковой коррекции на динамику астигматизма и рефракции

Ношение очков при астигматизме способствовало: во-первых, уменьшению его степени - изменение астигматизма в группе детей, носивших очки, составило в среднем -0,44±0,04дптр, в группе детей, не носивших очки, -+0,21±0,11дптр (1=2,08; р<0,01); во-вторых, уменьшению сдвига рефракции в сторону миопии, который в группе носивших очки составил в среднем 0,90±0,09дптр, в группе не носивших очки - -1,37±0,21дптр (1=2,04; р<0,05), средний годовой градиент усиления рефракции в группе детей, носивших очки, составил -0,15±0,02, в группе детей, не носивших очки - -0,23±0,04 ({=2,0; р<0,05).

Полнота коррекции астигматизма оказывала влияние на его динамику: чем более полной была коррекция астигматизма, тем больше была тенденция к его уменьшению (г=-0,11; р<0,01). Более полная коррекция астигматизма способствовала уменьшению сдвига рефракции в сторону усиления (г=0,09; р<0,05). При астигматизме любого вида и величины наилучший рефракционный результат достигался в результате коррекции составляющей более половины выявленного объективно астигматизма (достоверной разницы в динамике астигматизма и рефракции между группами детей пользовавшихся полной и неполной коррекцией астигматизма выявлено не было - р>0,3). Частичная коррекция астигматизма, составляющая 1/2 и менее его величины, давала рефракционные результаты, аналогичные результатам, полученным в группах детей, не пользовавшихся очками (р<0,6) (табл.5).

Таблица 5

Зависимость изменения астигматизма, рефракции и остроты зрения от полноты коррекции астигматизма

Тактика коррекции Динамика астигматизма (дптр) Динамика рефракции (дптр) Острота зрения в начале и конце наблюдения Изменение остроты зрения

Полная (2/3 и более астигматизма) -0,03±0,04 -1,01±0,12 0,60±0,02->0,82±0,02 1,68±0,08

Неполная (менее 2/3 и более Уг астигматизма) -0,06±0,05 -1,03±0,13 0,59±0,02—>0,85±0,01 1,84±0,09

Частичная (1/2 и менее астигматизма) +0,13±0,11 -1,4б±0,17 0,66±0,03->0,77±0,03 1,36±0,05

Без коррекции +0,21±0,11 -1,44±0,21 0,54±0,02—♦0,69±0,02 1,28±0,05

Влияние коррекции астигматизма на остроту зрения Коррекция астигматизма способствовала повышению корригированной остроты зрения, которая в группе детей носивших очки повысилась в среднем в 1,58±0,04 раза, в группе не носивших очки - в 1,28±0,05 раза (1=3,33; р<0,01). Полнота коррекции астигматизма влияла на зрительные функции: чем более полной была коррекция астигматизма, тем больше повышалась острота зрения в течение наблюдения (г=0,12; р<0,01). При астигматизме любого вида и величины наилучший функциональный результат достигался в результате коррекции составляющей более половины выявленного астигматизма (достоверной разницы в динамике остроты зрения между группами детей пользовавшихся полной и неполной коррекцией астигматизма выявлено не было - р>0,1). Частичная коррекция астигматизма, составляющая 1/2 и менее его величины, давала сенсорные результаты, аналогичные результатам, полученным в группах детей, не пользовавшихся очками - 1=1,14; р<0,2 (табл.5).

Динамика анизометропии Для оценки динамики анизометропии исследовали рефракцию в продольном срезе у 102 детей (204 глаза): начало наблюдения в возрасте 3-12

лет, окончание - в 5-18 лет. В течение срока наблюдения, составившего в среднем 6 лет, величина анизометропии оставалась стабильной в 38,24±4,81% случаев. В остальных случаях величина анизометропии изменялась в обе стороны: в 36,27±4,76% случаев увеличивалась на 0,5-7,75дптр. В 25,49±4,32% случаев уменьшилась на 0,5-2,63дптр. Среднее изменение анизометропии составило 1,0±0,12дптр. Изменение величины анизометропии не зависело от ее величины и от рефракции лучшего и худшего глаза в начале наблюдения (р>0,05). Изменение величины анизометропии зависело от изменения рефракции худшего глаза: чем больше был сдвиг рефракции худшего глаза в сторону миопии, тем больше изменялась величина анизометропии (г=-0,22; р<0,05).

Таблица 6

Зависимость динамики анизометропии, рефракции и остроты зрения

лучшего и худшего глаз от полноты коррекции анизометропии

Тактика коррекции Динамика анизометропии (дптр) Динамика рефракции лучшего глаза(дптр) Динамика рефракции худшего . глаза(дптр) Изменение остроты зрения лучшего глаза Изменение остроты зрения худшего глаза

Полная (2/3 и более анизометропии) +0,05±0,12 -0,82±0,30 -0,65±0,28 1,43±0,10 2,14±0,2б

Частичная (менее 2/3 анизометропии) +0,56±0,27 -0,95±0,22 -0,87±0,29 1,29±0,06 1,64±0,12

Без коррекции +0Д2±0,20 -0,27±0,22 -0,12±0,26 1,27±0,15 1,36±0,15

Влияние очковой коррекции на динамику анизометропии, рефракции и остроты зрения лучшего и худшего глаз Ношение очков и полнота коррекции разницы в рефракции двух глаз при анизометропии разного вида и величины не влияли на ее изменение (г=-0,06; р>0,5), и динамику рефракции лучшего глаза (г=-0,1; р>0,2) и худшего глаза (г=-0,08; р>0,3), но оказывали влияние на зрительные функции. Близкая к полной коррекция разницы в рефракции двух глаз способствовала повышению

остроты зрения лучшего (г=0,23; р<0,05) и, в особенности, худшего (г=0,35; р<0,01) глаз (табл.6).

IV. Связь остроты зрения с полнотой привычной коррекции у взрослых лиц с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией

Состояние остроты зрения у взрослых с гиперметропией Анализ результатов коррекции гиперметропии у 78 испытуемых (143 глаза) в возрасте 19-74 лет показал, что у взрослых, ранее пользовавшихся очками, средняя острота составила 0,91±0,02. Острота зрения менее 1,0 (0,30,9) наблюдалась в 26,67±4,66% случаев. Чем более полной была привычная коррекция, тем выше была острота зрения (г=0,23; р<0,05): у пользовавшихся очками, корригирующими более половины выявленной гиперметропии, средняя острота зрения составила 0,92±0,02, у пользовавшихся менее полной коррекцией острота зрения составила 0,84±0,04 0=2,0; р<0,05). У взрослых ранее не пользовавшихся очками средняя острота зрения составила 0,79±0,03, острота зрения менее 1,0 (0,3-0,9) выявлялась у них в 59,26±6,69% случаев, ношение впервые назначенных очков не повышало корригированную остроты зрения (1=0,33; р>0,7).

Состояние остроты зрения у взрослых с астигматизмом Анализ результатов коррекции астигматизма у 102 испытуемых (181 глаз) в возрасте 19-78 лет показал, что у взрослых, ранее пользовавшихся астигматическими очками, средняя острота составила 0,87±0,02. Острота зрения менее 1,0 (0,4-0,9) наблюдалась в 45,0±6,42% случаев. Чем более полной была привычная коррекция астигматизма, тем выше была острота зрения (г=0,26; р<0,05): у пользовавшихся астигматическим очками, корригирующими более половины имеющегося астигматизма, средняя острота зрения составила 0,92±0,02, у пользовавшихся менее полной коррекцией острота зрения составила 0,76±0,05 (1=3,2; р<0,01). У взрослых ранее не пользовавшихся астигматической коррекцией средняя острота зрения

составила 0,78±0,02, острота зрения менее 1,0 (0,4-0,9) выявлялась у них в 68,97±4,30% случаев.

В 52,31±6,20% случаев, у взрослых лиц, которым впервые была назначена астигматическая коррекция, через 3-6 месяцев было выявлено повышение корригированной остроты зрения на 0,1-0,3: средняя острота зрения в начале наблюдения составила 0,65±0,02, в конце наблюдения - 0,76±0,02 (г=3,6б; р>0,01), возраст самого старшего пациента составил 46 лет.

Состояние остроты зрения у взрослых с анизометропией Анализ результатов коррекции анизометропии у 105 испытуемых в возрасте 19-74 лет показал, что у взрослых, ранее пользовавшихся очками частично или полностью корригировавшими анизометропию, средняя острота лучшего глаза составила 0,85±0,03, худшего глаза - 0,76±0,03. Полнота коррекции анизометропии не оказывала влияния на остроту зрения лучшего глаза (т=0,12; р>0,4), но влияла на остроту зрения худшего глаза: чем более полной была коррекция анизометропии, тем выше была острота зрения худшего глаза (г=0,69; р<0,01). У пользовавшихся очками, корригирующими более половины имеющейся анизометропии, средняя острота зрения худшего глаза составила 0,78±0,04, у пользовавшихся менее полной коррекцией -0,68±0,05 (1=2,16; р<0,05). У взрослых ранее не пользовавшихся очками, корригирующими анизометропию, средняя острота зрения худшего глаза составила 0,68±0,03.

V. Принципы коррекции аметропии у детей и подростков Детская оптометрия имеет большой опыт. Анализ данных литературы, общение с детским офтальмологами из разных регионов России и работа с пациентами, ранее наблюдавшимися в лечебных учреждениях России и других стран показали, что подходы к коррекции аметропии в детском возрасте отличаются разнообразием и зависят от личного опыта офтальмолога и традиций коррекции сложившихся в стране, регионе или учреждении. Проведенное экспертное исследование среди детских офтальмологов

г. Москвы и г. Иркутска, в котором приняли участие 43 врача, ответивших на 37 вопросов касающихся исследования рефракции, коррекции аметропии и ее влияния на зрение и рефрактогенез у детей, показало, что мнения отечественных офтальмологов относительно коррекции аметропии у детей отличаются разнообразием и, порой, бывают противоречивы. Обобщенно, подходы к коррекции аметропии у детей, сложившиеся в России, можно сформулировать следующим образом:

1) коррекции подлежат декомпенсированные аномалии рефракции;

2) критериями назначения коррекции детям являются степень аметропии и функциональное состояние органа зрения (острота зрения, положение глаз, характер бинокулярного зрения);

3) предпочтение отдается гипокоррекции любых нарушений рефракции. Сформулированные принципы коррекции аметропии в детском возрасте

основаны:

- на данных объективной и субъективной рефрактометрии у 1012 детей с аметропиями;

- на анализе рефракционных и функциональных результатов коррекции разной полноты у 488 детей с аметропиями, находившимися под наблюдением в течение 2-15 лет;

- на данных о влиянии полноты коррекции на состояние остроты зрения у 240 взрослых лиц с аметропиями;

- на результатах проведенного опроса.

Коррекция гиперметропии. При гиперметропии признаки декомпенсации могут обнаруживаться при любой ее степени. Показаниями к коррекции служат: сходящееся косоглазие, амблиопия, снижение некорригированной остроты зрения, астенопия и гиперметропии более 4,0дптр. Общий принцип назначения очков при гиперметропии - некоторая ее гипокоррекция. Тактика коррекции представлена в виде алгоритма (рис.1).

Коррекция астигматизма.

Показаниями к коррекции астигматизма служат: амблиопия, развитие и прогрессирование миопии, случаи, когда коррекция цилиндром повышает остроту зрения по сравнению со сферой, астенопия. Общий принцип назначения очков при астигматизме - коррекция близкая к полной. Тактика коррекции астигматизма представлена в виде алгоритма (рис.2).

Коррекция миопии.

В работе не проводилось специального анализа влияния полноты коррекции на динамику миопии. Проблема миопии рассматривалась лишь в связи со случаями перехода гиперметропии в миопию, миопического астигматизма и анизометропии. При коррекции миопии, руководствуемся рекомендациями Э.С. Аветисова, 1999, Е.П. Тарутгы, 2005, Ю.З. Розенблюма, 1996, учитываются также данные проведенного опроса. Показаниями к коррекции миопии служат: снижение некорригированной бинокулярной остроты зрения до 0,4 и ниже, астенопия, расходящееся косоглазие. Общий принцип назначения очков при миопии - неполная коррекции до бинокулярной остроты зрения 0,8. Тактика коррекции миопии представлена в виде алгоритма (рис.3).

Коррекция анизометропии.

Показаниями к коррекции анизометропии служат: амблиопия хотя бы одного глаза, расстройство бинокулярного зрения, астенопия. Общий принцип назначения очков при анизометропии - максимально полная коррекция разницы в рефракции двух глаз. Тактика коррекции анизометропии представлена в виде алгоритма (рис.4).

Анизометропический астигматизм может быть связан с разницей в величине цилиндров двух глаз и/или с разницей в направлении их осей. Общий принцип назначения очков при анизометропическом астигматизме у детей -назначение коррекции с сохранением полной разницы в величине цилиндров и направлении их осей. При возникновении признаков дезадаптации к очкам,

при разной величине цилиндров уменьшают коррекцию на глазу с большим астигматизмом, при разном направлении осей осуществляется их поворот навстречу друг другу для приближения осей к положению близкому к симметричному. Поворот осуществляется под контролем бинокулярно предъявляемой крестообразной решетки (положительное решение от 15.06.06 по заявке на изобретение №2005104150).

Тактика коррекции при возникновении дезадаптации к очкам.

У детей признаками дезадаптации к очкам являются: отказ от ношения очков, жалобы на усталость глаз и плохое зрение в очках, устойчивая привычка смотреть поверх очков. Для выявление причин дезадаптации к очкам проводится: 1) проверка очков с помощью диоптриметра и определение их соответствия рецепту; 2) оценка положения оправы на лице и при необходимости его исправление; 3) уменьшение величины разницы в коррекции двух глаз по сфере и/или цилиндру за счет худшего глаза; 4) симметричное изменение коррекции на двух глазах; 5) при наличие фории -назначение призм (положительное решение от 13.09.06 по заявке на изобретение №2005133285). Такой подход позволяет за счет последовательного выполнения необходимых приемов, выявлять и устранять причины дезадаптации к очкам.

Перспективы развития детской оптометрии

Анализ полученных в работе данных позволяет предположить дальнейшие перспективы развития детской оптометрии, которые представляются нам следующим образом: 1) создание автоматизированных систем позволяющих точно диагностировать аметропию при узком зрачке, исключающих влияние аккомодации; 2) разработка бесконтактных способов объективной оценки остроты зрения; 3) создание новых конструкций очковых линз минимизирующих искажение изображения.

Субъективное исследование невозможно

Показания к коррекции

Субъективное исследование возможно

Сходящееся косоглазие, гиперметропия более 4,0дптр

Гипокоррекция на 1,0дптр слабее рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии

Наибольшая плюсовая

линза, с которой достигается наивысшая

острота зрения (гипокоррекция не более, чем на 1.0лпто1

ЗЕ

При односторонней амблиопии - коррекция лучшего глаза по наивысшей остроте зрения, коррекция худшего глаза с учетом полной разницы в рефракции двух глаз

^^ .

Показания к коррекции

Сходящееся косоглазие, амблиопия высокой и средней степени Амблиопия слабой степени, снижение нскорригированной остроты зрения, астенопия

Наибольшая плюсовая линза, с которой достигается наивысшая

острота зрения (гипокоррекция не более, чем на 2,0дптр)

Бинокулярный контроль

Очки в режиме постоянного ношения

ЗЕ

Гиперметропия 4,0дптр и менее без признаков декомпенсации

Не подлежит коррекции

Подлежит мониторингу

Рис. 1. Коррекция гиперметропии.

Коррекция астигматизма

До 1 года

Коррекция нужна лишь в виде исключения

До 3 лег

Неполная коррекция несколько больше 'А объективно выявленного < астигматизма

Коррекция простого

и смешанного астигматизм более 2,0дптр, сложного астигматизм более 1,0дптр

Субъективное исследование невозможно

ЗЕ

Коррекция любого астигматизм более 1,0дптр

При астигматизме до З.Одптр коррекция близкая к полной

При астигматизме

более З.Одпгр неполная коррекция более 'Л объективно выявленного астигматизма

Очки в режиме постоянного ношения

Увеличение цилиндров после адаптации

Субъективное исследование возможно

Коррекция любого астигматизма, если имеется амблиопия, астепнопия и/или коррекция цилиндром повышает остроту зоения по сравнению со сферой

Прямой астигматизм 1,0дптр и более, обратный или с косыми осями 0,5дптр

Коррекция цилиндром дающим наивысшую остроту зрения, более объективно выявленного астигматизма

При возникновении признаков дезадаптации к очкам

Уменьшение величины цилиндров при двух открытых глазах до ощущения комфорта

Рис. 2. Коррекция астигматизма.

Миопия слабой степени

ЗЕ

Острота зрения 0,5 и

Коррекция не назначается

Острота зрения 0,4 и ниже

Неполная коррекция до бинокулярной остроты зрения 0,8

Очки ДЛЯ дали

Коррекция миопии

Миопия средней степени

Неполная коррекция до бинокулярной остроты зрения

Очки для постоянного ношения

ънг

При ослабленной аккомодации - более слабая коррекция для близи

Симметричное

уменьшение коррекции при двух открытых глазах до ощущения комфорта

Контактная коррекция

Две пары очков: для дали и для близи

Бифокальные

Рис. 3. Коррекция миопии.

Гиперметропическая анизометропия

Субъективное исследование невозможно

Коррекция с сохранением полной разницы в рефракции двух глаз

Субъекгавное исследование возможно

Максимально

полная переносимая коррекция разницы в

двух глаз

При плохой переносимости полной разницы уменьшение коррекции на глазу с большей аметропией

Рис. 4. Коррекция анизометропии.

Выводы

1. Точная диагностика аметропии у детей возможна с использованием усовершенствованного метода штрих-скиаскопии - с любого возраста, с использованием ручных авторефрактометров - с 1 года, стационарных авторефрактометров - с 3 лет. По сравнению с субъективным подбором коррекции у детей данные методы обнаруживают сдвиг рефракции в сторону гиперметропии до 0,5дптр в естественных условиях и при циклоплегии, завышают данные при астигматизме в З.Одптр и более, точность в определении направления оси - в пределах 10°.

2. Установлена повторяемость данных авторефрактометрии: по сферэквиваленту рефракции в естественных условиях - 0,51дптр, при циклоплегии - 0,17дптр; по силе цилиндра - 0,32дптр, по его оси - 7,7°, большее отклонение по оси дает ручной авторефрактометр - 13,5°. Повторяемость данных штрих-скиаскопии и авторефрактометрии позволяет использовать для исследования рефракции у детей один метод. Скиаскопия плоским зеркалом -наименее информативный метод оценки рефракции.

3. Для исследования остроты зрения у детей на основе утвержденных Минздравом РФ таблиц построена таблица силуэтных картинок соответствующая стандарту ISO, позволяющая определять остроту зрения с точностью, соответствующей визометрии по кольцам Ландольта - с 3 лет у 69,4% детей. Исследование по кольцам Ландольта возможно - с 5 лет у 71,6% детей. Компьютерная визометрия пригодна для скрининга остроты зрения у детей с 4 лет. Красно-зеленый тест - эффективный способ контроля сферического компонента коррекции - с 6 лет у 70% детей, проведение осевой и силовой проб с кросс-цилиндром возможно с 8-10 лет у 54% детей.

4. Определено понятие объективного тонуса аккомодации - арифметической разницы в величине сферэквивалента рефракции, измеренного методом авторефрактометрии в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии. Выявлена общая тенденция к уменьшению объективного тонуса

аккомодации по мере увеличения возраста и усиления рефракции. Средний тонус аккомодации при гиперметропии составляет -1,55дптр, при эмметропии --0,56дптр, при миопии - -0,65дптр, при смешанном астигматизме - -1,33дшр. Впервые установлено, что тонус аккомодации не зависит от ношения очков.

5. Разработана методика «щадящей» циклоплегии у детей. Препаратом первого выбора является циклопентолат - остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составляет -0,32дптр. Тропикамид существенно слабее - остаточный тонус аккомодации составляет -0,64дптр. Частота безошибочного прогноза коррекции без циклоплегии не исключает необходимости ее проведения, однако позволяет проводить подбор очков при однократном визите к врачу у большинства детей. У детей старше 14 лет частота безошибочного прогноза коррекции без циклоплегии достигает 75% при любой аметропии.

6. Установлено, что в III (дошкольном) и IV (школьном) периодах возможны три направления рефрактогенеза: 1) эмметропизация - уменьшение степени гиперметропии, астигматизма, анизометропии и врожденной близорукости;

2) аметропизация - переход гиперметропии в миопию; увеличение астигматизма и приближение его сильного меридиана к горизонтали; увеличение анизометропии, частоты распространения и степени близорукости;

3) стабилизация любой аметропии.

7. Впервые выявлено, что при общей тенденции к усилению рефракции, уменьшение степени гиперметропии происходит в 50,7% случаев, в основном за счет гиперметропии слабой степени (из которой в 13,5% случаев формируется эмметропия, в 9,6% случаев - миопия), в меньшей мере за счет гиперметропии средней степени. Гиперметропия высокой степени обладает исключительной стабильностью. Впервые показано, что гиперметропия стабильна в период с 3 до 6 лет, усиление рефракции наиболее выражено в период с 7 до 14 лет с последующей стагнацией рефракции в период с 15 до 18 лет.

8. Показано, что в процессе рефрактогенеза у детей астигматизм уменьшается на 0,5-3,0дптр - в 31,1%; увеличивается на 0,5-4,5дптр - в 26,1%, остается стабильным - в 42,8% случаев. Впервые выявлен у детей поворот сильного меридиана астигматического глаза в сторону горизонтали. Изменение величины и направления сильного меридиана астигматизма связаны с изменением роговичного астигматизма, ростом глаза и усилением рефракции, которое при астигматизме более выражено, чем у детей со сферическим аметропиями.

9. Показано, что в процессе рефрактогенеза у детей величина анизометропии увеличивается на 0,5-7,75дптр - в 36,3%, уменьшается на 0,5-2,63дптр - в 25,5% , остается стабильной - в 38,21% случаев. Величина анизометропии и рефракции лучшего и худшего глаз не являются прогностическими факторами дальнейшего изменения анизометропии. Изменение анизометропии связано с усилением рефракции худшего глаза.

10. Впервые показано, что у детей ношение очков способствует развитию рефракции по пути эмметропизации: уменьшает гиперметропию высокой степени; снижает в 4 раза частоту перехода гиперметропии в миопию; при астигматизме уменьшает его степень и сдвиг рефракции в сторону усиления, а также повышает остроту зрения при любом виде и степени декомпенсированной аметропии (в том числе у взрослых лиц с астигматизмом, впервые надевших очки).

11. Впервые на большом клиническом материале разработана четырехэтапная схема обследования при подборе очков детям и обоснованы принципы очковой коррекции аметропии в детском возрасте, позволяющие добиваться наилучших сенсорных и рефракционных результатов. Показана целесообразность: гипокоррекции гиперметропии в соответствии с признаками ее декомпенсации; коррекции астигматизма, близкой к полной, с положением осей цилиндров, близким к симметричному (положительное решение от

15.06.06 по заявке на изобретение №2005 104150); коррекции анизометропии с сохранением максимально возможной разницы в рефракции двух глаз.

12. Разработанные новые эффективные способы коррекции, обеспечивают улучшение переносимости очков при возникновении признаков дезадаптации (положительное решение от 13.09.06 по заявке на изобретение №2005133285).

Практические рекомендации У детей, для точной оценки рефракции, можно использовать один метод: штрих-скиаскопию или авторефрактометрию. Субъективный контроль коррекции по наивысшей остроте зрения проводится - с 3 лет по силуэтным картинкам, с 5 лет - по кольцам Ландольта (либо тестам «Е»). Для уточнения сферического компонента у детей используется красно-зеленый тест. Поскольку пробы с кросс-цилиндром удаются только у старших детей, астигматический компонент коррекции определяется объективными данными.

Проведение исследования в условиях циклоплегии необходимо при первичных и повторных исследованиях рефракции - достаточно использования циклоплегических средств кратковременного действия: циклопентролата - при любой рефракции, тропикамида - при первичных исследованиях рефракции у детей с миопией и при повторных исследованиях у детей с миопией и смешанным астигматизмом. Исследование рефракции и подбор коррекции без циклоплегии осуществляется в исключительных случаях, когда проведение циклоплегии невозможно.

При назначении коррекции у детей учитываются признаки декомпенсации аметропии и возможность субъективного исследования. Если последнее невозможно гиперметропия корригируется на 1,0дптр слабее выявленной рефракции, коррекция астигматизма и анизометропии назначается близкая к полной. Если субъективное исследование возможно, учитывается коррекция с которой достигается максимальная острота зрения. Гипокоррекция гиперметропии более чем на 1,0дптр, возможна в случаях негрубой ее декомпенсации. Коррекция астигматизма, независимо от остроты зрения,

должна составлять более половины его величины. Анизометропия корригируется, возможно, более полно, при дезадаптации - уменьшается коррекция на худшем глазу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Функциональные основы коррекции аметропии у детей//Актуальные проблемы аметропии у детей: сб. науч. статей междунар. конф., посвящ. 90-летию со дня основания РГМУ.-М., 1996.-С.125-128.

2. Proskourina О. Longitudinal study of astigmatism in children// XI Congress of the European Society of Ophthalmology: Final Programme and Abstract Book.-Budapest, 1997.-P.197.

3. Проскурина O.B., Розенблюм Ю.З., Бершанский М.И. Новые таблицы для исследования остроты зрения // Сб. докл. междунар. конф. посвящ. 90-летию акад. Н.А.Пучковской - Одесса, 1998.- С.450-452.

4. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З., Бершанский М.И. Таблицы для исследования остроты зрения у детей // Вестн. офтальмол.-1998.-№3.-С.43-45.

5. Проскурина О.В. Возрастная динамика астигматизма у детей// Актуальные вопросы детской офтальмологии: материалы науч.-практ. конф. - М., 1997.-С.192-194.

6. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Автоматические рефрактометры // Веко.-1997.-№7. - С.32-38.

7. Proskourina О. Longitudinal study of anisometropia in children// XXVIII International Congress of Ophthalmology: Abstract Book. - Amsterdam, 1998.-P.167.

8. Proskourina O. Repeatability and Accuracy of Automated Refraction// XII Congress of the European Society of Ophthalmology: Abstract Book-Stockholm, 1999.- P. 169.

9. Проскурина ОБ. Особенности исследования рефракции и принципы коррекции аметропии у детей// Окулист.-2000.-№ 7 (11).- С.12-15.

10. Проскурина О.В., Розенбтом Ю.З. Оценка данных автоматической рефрактометрии//Актуальные вопросы детской офтальмологии: материалы науч.-практ. конф. - Трускавец, 2000.-С.78-79.

11. Проскурина О.В. Коррекция аметропии у детей (результаты экспертного исследования). Часть I. Коррекция гиперметропии у детей//Вестн. оптометрии.-2001 .-№ 3.-С.24-25.

12. Проскурина О.В. Коррекция аметропии у детей (результаты экспертного исследования). Часть II. Коррекция астигматизма у детей// Вестн. оптометрии.-2001.-№ 4.-С.26-27.

13. Проскурина О.В. Динамика астигматизма у детей и подростков// VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. -М., 2001. - Ч.1.- С.386-387.

14. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Традиционные принципы коррекции аметропии у детей (результаты экспертного исследования)// Офтальмология на рубеже веков: материалы юбил. науч.-практ. конф. посвящ. 80-летию проф. В.В. Волкова,- С.-Пб., 2001.- С.73-74.

15. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Применение автоматических рефрактометров в практике врача офтальмолога и оптометриста// Вестн. оптометрии.- 2001,- №5.- С. 9-17.

16. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Разрешающая способность глаза человека //Клиническая физиология зрения/ Под ред. А.М. Шамшиновой, A.A. Яковлева, Е.В. Романовой.- М., 2002.-С. 150-161.

17. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Сравнение циклоплегического эффекта циклоплегиков мягкого действия и традиционной атропинизации// Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: тр. междунар. симпоз. - М., 2001, С. 227-228

18. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Спорные вопросы рефрактогенеза //Окулист,- 2001.-№ 9 (25).- С 18.

19. Проскурина О.В. Применение циклоплегиков мягкого действия в практике врача-офтальмолога//Вестн. оптометрии.- 2002.-№ 3.-С.24 -27.

20. Проскурина О.В. Циклоплегическая эффективность препаратов циклопентолата и тропикамида в сравнении с атропинизацией// Вестн. офтальмол.-2002.-№ 6.-С.45-48.

21. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Традиционные принципы коррекции аметропии в детском возрасте//Современные технологии диагностики и лечения глазной патологии у детей: материалы II конф. детских офтальмологов Украины. - Судак, 2003.-С.141-142.

22. Проскурина О.В. Развитие рефракции в детском возрасте// Вестник офтальмологии.-2003.- Т.119,- № 6. - С.51-54.

23. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Состояние рефракции и аккомодации у школьников Крайнего Севера и их динамика по данным поперечного среза // Вестн. оптометрии.- 2003.-№5,- С.34-36.

24. Проскурина О.В. Тонус аккомодации у детей// Рефракционная хирургия и офтальмология.-2004.-Т.4.- № 2.-С. 16-19.

25. Проскурина О.В. Использование проекторов знаков в практике подбора очков. Часть I // Вестн. оптометрии.-2004,- №1. -С.61-64.

26. Проскурина О.В. Использование проекторов знаков в практике подбора очков. Часть II // Вестн. оптометрии.- 2004.-№2.- С. 62-65.

27. Кушнаревич Н.Ю., Проскурина О.В. Обеспечение подбора астигматических линз // Вестн. оптометрии.-2004.-№2.- С.56-60.

28. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Узловые вопросы коррекции астигматизма//Вестн. оптометрии.-2004,-№4,- С. 57-61.

29. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Острота зрения, рефракция и аккомодация у детей // Зрительные функции и их коррекция у детей/ Под. Ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновой.- М.:Медицина, 2005,- С.38-65.

30. Проскурина О.В. Принципы коррекции астигматизма в детском возрасте// VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл.- М., 2005.- С. 754-755.

31. Проскурина О.В. Основные причины неудовлетворенности пациентов готовыми очками и возможности их устранения//Медицинские изделия для здравоохранения России: сб. тез. Всерос. форума.- М., 2005.- С.68-69.

32. Проскурина О.В. Причины неудовлетворенности пациентов готовыми очками//Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования: сб. материалов науч.-практ. конф.- Тюмень, 2005.-С.31-32.

33. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Влияние полноты коррекции астигматизма на его динамику, рефракцию и остроту зрения// Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией: материалы III науч.-практ. конф. с международным участием.- Евпатропия, 2006.-С.194-195.

34. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З., Дядина У.В., Потапова С.Н., Геворкян Л.А. Оптическая коррекция анизометропии//Детская офтальмология. Итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. - М., 2006.- С. 275-276.

35. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Определение межцентрового расстояния при выписке очков//Детская офтальмология. Итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. - М., 2006.- С. 277-278.

36. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Разрешающая способность глаза человека //Клиническая физиология зрения/ Под ред. A.M. Шамшиновой. - М, 2006.-С. 275-287.

37. Проскурина О.В. Влияние коррекции гиперметропии на динамику рефракции и остроты зрения у детей дошкольного и школьного возрастаУ/Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2007.- № 1,- В печать.

38. Проскурина О.В. Влияние очковой коррекции на развитие рефракции и остроты зрения у дошкольников и школьников с астигматизмом//Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2007,- № 2,- В печать.

39. Проскурина О.В. Возрастная динамика гиперметропии у детей и влияние очковой коррекции на ее величину и остроту зрения//Российская педиатрическая офтальмология.- 2007,- № 1.- В печать.

40. Проскурина О.В. Возрастная динамика астигматизма у детей и влияние астигматической коррекции на его величину, рефракцию и остроту зрения//Российская педиатрическая офтальмология.- 2007.- №2.- В печать.

Изобретения и медицинские технологии по теме диссертации.

1. Проскурина О.В. Устройство для определения направления главных меридианов астигматического глаза. Патент РФ № 58324 от 27.11.2006 г.

2. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., Потапова С.Н. Способ коррекции астигматизма с отклонением осей двух глаз на разный угол от вертикали, положительное решение от 15.06.06г. по заявке на изобретение №2005 104150.

3. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З. Способ устранения непереносимости очков, положительное решение от 13.09.06г. по заявке на изобретение №2005133285.

4. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Диагностика и коррекция астигматизма в разном возрасте // Новая медицинская технология.- 2006,- 15с.

Принято к исполнению 06/02/2007 Исполнено 07/02/2007

Заказ № 78 Тираж: 140 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы. Дефекты оптического аппарата глаза являются одним из самых частых отклонений в развитии детского организма. Большое количество работ посвящено их статистике и методам исследования. Несмотря на обширную литературу по развитию рефракции человеческого глаза (Э.С. Аветисов, 1974, М.Т. Азнабаев, 1990, Hirsh, 1968), происхождению и клинике аметропий у детей, принципы их оптической коррекции мало разработаны. Методы подбора очков у детей отличаются консерватизмом. Сложившаяся практика исследования рефракции и назначения оптической коррекции детям основана на применении длительной атропинизации (от 3 до 10 дней) с последующей скиаскопией, предполагающей повторные визиты к врачу. Между тем, при длительном применении атропина возможны местные и системные токсические реакции (Stolovitch Loewenstein, Nemmet, Lazar, 1992), а дети школьного возраста надолго лишаются возможности чтения и письма. Усовершенствование этой методики сводилось к замене атропина более мягкими циклоплегическими средствами (Л.Л. Верниц, 1964; В.Ф.Уткин, 1965; Alimgil, 1992). Были предложены методы штрих-скиаскопии (Kommerel, 1993) и цилиндроскиаскопии (Lindner, 1925; К.А. Адигезалова-Полчаева, 1956). Новые возможности в диагностике аметропии открыло применение автоматических рефрактометров, а в последующем, и так называемых, фото- и видеорефракторов, позволяющих оценить рефракцию при исследовании на большом расстоянии у маленьких детей (Atkinson, Braddick, 1982; Hodi, 1994). Однако, применение указанных методов в детской практике пока не получило достаточных обоснований. Известно, что циклоплегические средства мягкого действия не дают полного паралича аккомодации у детей, а данные автоматической рефрактометрии, проведенной в естественных условиях, дают варьирующие результаты. В зарубежной литературе последних лет много внимания уделяется описанию современных методов исследования рефракции, их точности и отсутствуют сведения о применении полученных данных для назначения очков у детей. В солидных современных руководствах по оптометрии (Borish, 1970; Fannin, Grosvenor, 1996 Mehtling, Maxam, 1989) особое внимание уделяется диагностике аметропий и нет рекомендаций по их коррекции. Таким образом, остается недостаточно ясным использование данных объективной рефрактометрии, выполненной разными методами, при назначении очков детям.

Э.С. Аветисовым и Ю.З. Розенблюмом (1981) была сформулирована, а позднее развита С.Э. Аветисовым (2004), концепция о компенсации аномалий рефракции у детей. Было предложено выделить две цели оптической коррекции: «тактическую» - сделать все для улучшения зрительных функций и «стратегическую» - создать условия для правильного развития рефракции. Не подлежит сомнению, что оптическая коррекция способствует повышению остроты зрения, если она снижена вследствие рефракционных причин. Сведения о влиянии коррекции на формирование рефракции у детей ограничены и противоречивы (Ю.З. Розенблюм, 1975; J1.B. Марасанова, 1975; В.И. Балабанов, 1971; Ingram, Arnold, Dally, Lucas, 1990; Atkinson, Braddick, Robier, 1996; Rosner, 2004). Несколько большее внимание уделено коррекции близорукости и ее влиянию на формирование рефракции (Э.С. Аветисов, 1999; Е.П. Тарутта, 2005; Grosvenor, Perrigin, Perrigin, Maslovitz, 1987; Horner, Soni, Salmon, Swartz, 1999; Parssinen, Hemminki, Klemetti, 1989). Роль коррекции дальнозоркости исследована, в основном, в связи с проблемой косоглазия. Практически не исследовано влияние коррекции на формирование органа зрения при астигматизме.

Цель работы: изучить динамику рефракции у детей и подростков с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией в продольном срезе, оценить влияние очковой коррекции на рефрактогенез и зрение и разработать рациональную тактику очковой коррекции аметропии в детском возрасте.

Основные задачи работы:

1. Оценить точность автоматической рефрактометрии и штрих-скиаскопии по сравнению субъективным подбором коррекции у детей и повторяемость данных этих методов в естественных условиях и при циклоплегии.

2. На основе утвержденных Минздравом РФ таблиц для исследования остроты зрения построить таблицу силуэтных картинок для детей с равной распознаваемостью знаков и провести ее испытание по методике ISO. Определить возрастные границы применения у детей силуэтных картинок, колец Ландольта, компьютерной визометрии и традиционных проб для уточнения сферического и астигматического компонентов рефракции.

3. Определить нормальные значения привычного тонуса аккомодации у детей разного возраста и с разной рефракцией путем сравнения данных авторефрактометрии в естественных условиях и под атропином

4. Разработать методику «щадящей» циклоплегии у детей и определить возрастные и рефракционные пределы подбора очков без предварительной циклоплегии.

5. Оценить методом экспертного исследования сложившиеся в России принципы подбора коррекции у детей.

6. Изучить в продольном срезе динамику рефракции и остроты зрения у детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией, оценить влияние очковой коррекции и ее полноты на рефрактогенез и зрение.

7. Оценить зрительные функций у взрослых лиц с дальнозоркостью, астигматизмом и анизометропией, ранее не носивших очки и носивших очки с разной полнотой коррекции аметропии.

8. Разработать рациональную схему исследования при подборе очков детям и подросткам, при однократном визите к врачу и сформулировать принципы назначения оптимальной коррекции аметропии у детей и подростков.

9. Разработать новые методы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная оценка современных и традиционных методов рефрактометрии, определена точность и повторяемость данных объективного исследования рефракции у детей и их соответствие результатам субъективной коррекции; усовершенствован метод штрих-скиаскопии для точной диагностики астигматизма (патент РФ №58324, 2006 г.), обозначены возрастные границы возможного применения различных методов диагностики аметропии у детей.

2. Построена таблица детских силуэтных картинок с равной распознаваемостью знаков, соответствующая стандарту ISO, позволяющая получать результаты, сопоставимые с результатами визометрии по кольцам Ландольта.

3. Впервые в детской практике апробирован метод компьютерной визометрии.

4. Введено понятие объективного тонуса аккомодации у детей, за который принята арифметическая разница в величине сферэквивалента рефракции, выявленного объективным путем (методом автоматической рефрактометрии) в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии. Установлены нормальные значения объективного тонуса аккомодации в разных рефракционных группах у детей и подростков.

5. Изучено влияние на объективный тонус аккомодации возраста, постоянного ношения очков и разных циклоплегических средств (атропина, циклопентолата и тропикамида), определен порядок их применения для первичных и повторных исследований рефракции и подбора очков. Установлены возможности исследования рефракции и подбора очков детям без циклоплегии.

6. Впервые на большом клиническом материале, полученном в продольном срезе, изучена динамика рефракции у детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией в течение III (дошкольного) и IV (школьного) возрастных периодов; доказана возможность увеличения, уменьшения и стабилизации любого вида аметропии; установлено характерное влияние очковой коррекции разной полноты на рефрактогенез и остроту зрения у детей и подростков. Доказано, что коррекция повышает зрительные функции при любой аметропии, если они снижены вследствие рефракционных причин, и оказывает эмметропизирующее влияние на формирование рефракции при астигматизме и гиперметропии.

7. Разработана рациональная четырехэтапная схема подбора очков детям при однократном визите к врачу. На основании длительных наблюдений определена и обоснована необходимая и достаточная полнота коррекции аметропии для оптимального развития рефракции и зрения в детском возрасте.

8. Разработаны новые эффективные способы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам (патент РФ №2295935, 2007г., патент РФ №2297653, 2007г.), разработана и утверждена Росздравом новая медицинская технология диагностики и коррекции астигматизма в разном возрасте.

Практическая значимость работы

- определен методический подход к использованию автоматических рефрактометров и штрих-скиаскопии в детской практике и дана оценка их точности и повторяемости данных в естественных условиях и при циклоплегии;

- внедрена в практику таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей, соответствующая стандарту ISO;

- определены возрастные границы применения у детей различных знаков для оценки остроты зрения, компьютерной визометрии и субъективных тестов для уточнения рефракции;

- обозначены рефракционные границы применения циклоплегических средств кратковременного действия при первичных и повторных осмотрах и возможности назначения очков детям без предварительной циклоплегии;

- предложена четырехэтапная схема исследования рефракции и назначения очков детям и подростком при однократном визите к врачу;

- определены подходы к коррекции аметропии в детском возрасте, необходимая и достаточная полнота коррекции при разных видах аметропий;

- предложены эффективные способы коррекции, улучшающие адаптацию к очкам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный новый комплексный методический подход к исследованию рефракции и зрения у детей, предусматривающий дифференцированное использование наиболее информативных для разного возраста объективных и субъективных методов, позволяет получать при минимальном числе исследований достаточную информацию для оптимальной и эффективной коррекции аметропии у детей и подростков при однократном визите к врачу.

2. Применение циклоплегических средств кратковременного действия позволяет избегать негативных влияний традиционной атропинизации и индуцирует циклоплегию, достаточную для исследования рефракции и назначения очков детям и подросткам.

3. В процессе рефрактогенеза при общей тенденции к усилению рефракции в III (дошкольном) и IV (школьном) возрастных периодах возможно увеличение, уменьшение и стабилизация любого вида аметропии.

4. Очковая коррекция рефракционных нарушений в детском возрасте не обладает аметропизирующим действием, способствует развитию рефракции по пути эмметропизаци при гиперметропии и астигматизме, повышает остроту зрения, если она снижена вследствие рефракционных причин, при любом виде аметропии.

5. Впервые полученные данные многолетних наблюдений за большой группой детей с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией, обосновывают предложенные принципы очковой коррекции позволяющие добиваться наилучших сенсорных и рефракционных результатов.

6. Разработанные новые способы коррекции - эффективные и целесообразные приемы, позволяющие улучшить адаптацию к очкам.

Внедрение результатов работы в практику

По результатам работы разработана и утверждена Росздравом новая медицинская технологий «Диагностики и коррекции астигматизма в разном возрасте». Выпускаются: таблица силуэтных картинок для исследования остроты зрения у детей, альбом таблиц для исследования остроты зрения с разных расстояний, таблица для исследования остроты зрения в домашних условиях с расстояния 3 и 4 метра и таблица одиночных оптотипов для исследования остроты зрения с разных расстояний.

Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики и детского консультативно-поликлинического отделения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, поликлинического отделения оптико-физиологических методов коррекции и восстановления зрения «Зоркость» научного центра здоровья детей РАМН, детского глазного отделения ГОУ ВПО СпБ ГПМА, офтальмологического отделения ГУЗ ИОКБ, сети салонов оптики ООО «Линзмастер».

Материалы диссертации включены в учебную программу циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов «Аметропия, близорукость и глазодвигательная патология», «Оптометрия и контактная коррекция» проводимых в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на международной конференции, посвященной 90-летию со дня основания РГМУ «Актуальные проблемы аметропии у детей» (Москва, 1996), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии»

Москва, 1997), XI и XII конгрессах Европейского общества офтальмологов (Будапешт, 1997; Стокгольм, 1999), XXVIII Международном конгрессе по офтальмологии (Амстердам, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Укрепление здоровья в школе» (Казань, 2000), международном симпозиуме, посвященном памяти профессора Э.С. Аветисова (Москва, 2001), II конференции детских офтальмологов Украины «Современные технологии диагностики и лечения глазной патологии у детей» (Судак, 2003), Всероссийском форуме «Медицинские изделия для здравоохранения России»), симпозиуме «Оптика на службе офтальмологии» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования» (Тюмень, 2005), межгосударственной конференции «Актуальные вопросы очковой оптики и контактной коррекции зрения» (Москва, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» (Евпатория, 2006), научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикции

По теме диссертации опубликованы 40 работ, в том числе в центральной печати опубликовано - 6 работ, в зарубежной печати опубликовано - 3 работы, в монографиях - 2 работы. Получены три патента РФ. Утверждена Росздравом новая медицинская технология.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов исследования и их обсуждение, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 330 публикаций, в том числе 106 отечественных и 224 иностранных источников.

выводы

1. Точная диагностика аметропии у детей возможна с использованием усовершенствованного метода штрих-скиаскопии (патент РФ № 58324) - с любого возраста, с использованием ручных авторефрактометров - с I года, стационарных авторсфрактометров - с 3 лет. По сравнению с субъективным подбором коррекции у детей данные методы обнаруживают сдвиг рефракции в сторону гнперметропни до 0,5дптр в естественных условиях и при циклоплегии, завышают данные при астигматизме а 3,Одптр и более, точность в определении направления оси - в пределах 10°,

2. Установлена- повторяемость данных авгорефрактометрнн: по сфсрэквнваленту рефракции в естественных условиях - 0,51 дптр, при щгклоллегкн - 0, (7дптр; по силе цилиндра - 0,32дптр, по его оси - 7,7", большее отклонение по оси дает ручной авторефрактометр - 13,5°. Повторяемость данных штрих-скиаскопии и авторсфрактометрии позволяет использовать для исследования рефракции у детей один метод. Скиаскопия плоским зеркалом - наименее информативный метод оценки рефракции.

3. Для исследования остроты зрения у детей на основе утвержденных Минздравом РФ таблиц построена таблица силуэтных картинок соответствующая стандарту ISO, позволяющая определять остроту зрения с точностью, соответствующей внзометрин по кольцам Ландольта - с 3 лет у 69,4% детей. Исследование по кольцам Ландольта возможно - с 5 лет у 71,6% детей. Компьютерная внзометрня пригодна для скрининга остроты зрения у детей с 4 лет. Красно-зеленый тест -эффективный способ контроля сферического компонента коррекции - с 6 лет у 70% детей, проведение осевой и силовой проб с кросс-цилиндром возможно с 8-10 лет у 54% детей.

4. Определено понятие объективного тонуса аккомодации -арифметической разницы а величине сферэквнвалента рефракции. измеренного методом авторефрактометрин а естественных условиях и прн атропнновой циклоплегии. Выявлена общая тенденция к уменьшению объективного тонуса аккомодации по мере увеличения возраста и усиления рефракции. Средний тонус аккомодации при гиперметропии составляет -1,55дптр, при змметропии - -0,56дптр, при миопии - -0,65дптр, прн смешанном астигматизме - -1,33дптр. Впервые установлено, что тонус аккомодации не зависит от ношения очков.

5. Разработана методика «щадящей» циклоплегии у детей. Препаратом первого выбора является цнклолентолат - остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составляет -0,32дптр, Тропикам ил существенно слабее - остаточный тонус аккомодации составляет -0,б4дптр. Частота безошибочного прогноза коррскЕШН без циклоплегии не исключает необходимости ее проведения, однако позволяет проводить подбор очков прн однократном визите к врачу у большинства детей. У детей старше 14 лет частота безошибочного прогноза коррекции без цнклоплегнн достигает 75% при любой аметропии.

6. Установлено, что в III (дошкольном) и IV (школьном) периодах возможны три направления рефрактогенеза: I) эмметропнзацня * уменьшение степени гиперметропии, астигматизма, анизометропии и врожденной близорукости; 2) аметропнзаиня - переход гнперметропнн в миопию; увеличение астигматизма н приближение его сильного меридиана к горизонтали; увеличение анизометропии, частоты распространения и степени близорукости. 3) стабилизация любой аметропии.

7. Впервые выявлено, что при обшей тенденции к усилению рефракции, уменьшение степени гиперметропии происходит в 50,7% случаев, в основном за счет гнперметропнн слабой степени (из которой в 13,5% случаев формируется эммегропня, в 9,6% случаев - миопия), в меньшей мере за счет гиперметропии средней степени. Гиперметропия высокой степени обладает неключ тельной стабильностью. Впервые показано, что гнлерметропня стабильна в период с 3 до 6 лет, усиление рефракции наиболее выражено в период с 7 до 14 лет с последующей стагнацией рефракции в период с 15 до IS лет,

8. Показано, что в процессе рефрактопенеза у детей астигматизм уменьшается на 0,5*3,0дптр - в 31,1%; увеличивается иа 0,5-4,5дгттр - в 26,1%, остается стабильным - в 42,8% случаев, Впервые выявлен у детей поворот сильного меридиана астигматического глаза в сторону горизонтали. Изменение величины и направления сильного меридиана астигматизма связаны с изменением роговнчного астигматизма, ростом глаза и усилением рефракции, которое при астигматизме более выражено, чем у детей со сфернческнм аметропнями.

9. Показано, что в процессе рефрактогенсза у детей величина анизометропии увеличивается на 0,5~7,75дптр - в 36,3%* уменьшается на 0,5-2,63 дптр - в 25,5% , остается стабильной - в 38,21% случаев. Величина анизометропии и рефракции лучшего и худшего глаз не являются прогностическими факторами дальнейшею изменения анизометропии. Изменение анизометропии связано с усилением рефракции худшего глаза,

10. Впервые показано, что у детей ношение очков способствует развитию рефракции по пути эмметролнзацин: уменьшает гнперметропню высокой степени; снижает в 4 раза частоту перехода гиперметропин в миопию; прн астигматизме уменьшает его степень и сдвиг рефракции в сторону усиления, а также повышает остроту зрения при любом виде и степени декомпенсироваииой аметропии {в том числе у взрослых лиц с астигматизмом, впервые надевшнх очки).

1. Впервые на большом клиническом материале разработана четырехэтапная схема обследования при подборе очков детям и обоснованы принципы очковой коррекции аметропии в детском возрасте, позволяющие добиваться наилучших сенсорных и рефракционных результатов, Показана целесообразность: гнлокоррекцин гиперметропин в соответствии с признакам» сс декомпенсации; коррекции астигматизма, близкой к полной, с положением осей цилиидров, близким к симметричному (положительное решение от 15.06.06 по заявке на изобретение №2005 104150); коррекции аиизометропии с сохранением максимально возможной разницы в рефракции двух глаз,

12, Разработанные новые эффективные способы коррекции, обеспечивают улучшение переносимости очков при возникновении признаков дезадаптации (положительное решение от ] 3.09,06 по заявке на изобретение №2005133285).

Практические рекомендации

У детей, для точной оценки рефракции, можно использовать одни метод; штрнх-скнасконшо млн явторсфрактомстрню. Субъективный контроль коррекции по наивысшей остроте зрения проводится - с 3 лет по силуэтным картинкам, с 5 лет - по кольцам Ландольта (либо тсстам «Е»), Дпя уточнения сферического компонента у детей используется красно-зеленый тест. Поскольку' пробы с к росс-цилиндром удаются только у старших детей, астигматический компонент коррекции определяется объективными данными.

Проведение исследования в условиях циклоплегии необходимо при первичных н повторных исследованиях рефракции - достаточно использования циклоплегкческих средств кратковременного действия: циклопентролата - при любой рефракции, тропикамида ■ при первичных исследованиях рефракции у детей с миопией н при повторных исследованиях у детей с миопией н смешанным астигматизмом-Исследование рефракции и подбор коррекция без циклоплегии осуществляется в исключительных случаях, когда проведение циклоплегии невозможно,

При назначении коррекции у детей учитываются признаки декомпенсации аметропии и возможность субъективного исследования, Если последнее невозможно гиперметропия корригируется на 1Дштгр слабее выявленной рефракции, коррекция астигматизма и аиизометропии назначается близкая к полной. Если субъективное исследование возможно, учитывается коррекция с которой достигается максимальная острота зрения. Гипокоррскпия гнперметропии более чем на 1,5дптр, возможна в случаях негрубой ее декомпенсации. Коррекция астигматизма, независимо от остроты зрения, должна составлять более половины его величины. Анизометропия корригируется, возможно, более полно, при дезадаптации - уменьшается коррекция на худшем глазу.