Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Динамика простагландинов и тромбоксана в оценке тяжести и прогнозе острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

'к г

л. •ъ4

/

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ЛКАЦЕМИЯ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

на правах рукописи

СТРЕБКОВА Елена Алексеевна

ДИНАМИКА ПРОСТДГААНДИНОВ И ТРОМБОКСЛНД В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОИ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена в Самарском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук« профессор В.И.РОШУПКИН.

Официальные оппоненты:

Л.Г.Рахманова - доктор медицинских наук, профессор

0-И.Кошцль — доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Медицинский Университет им.акад.И.П.Павлова

Зашита диссертации состоится 1996 года

в часов на заседании специализированного совета Д. 106".03.05. Военно-Медицинской Академии имени С.М.Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-Медицинской /Академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

К). И. /1ЯШЕНК0

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вирусная зоонозная инфекция, протекающая у людей в виде геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГУ1ПС) представляет серьезную проблему здравоохранения в связи с тяжестью болезни и широким распространением природных очагов во многих странах мира. Заболевание проявляется интоксикацией, развитием острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома. Накоплен большой фактический материал, доказывающий участие иммунопатологических механизмов в патогенезе острой почечной недостаточности (0Г1Н> при Г/1ПС (В.И.Рощупкин, 1970; О.А.Алексеев, 1990; А.А.Суздальцев, 1932). Прогрессированию ОПН при Г/1ПС способствуют разнообразные изменения в свертывающей системе крови, нарушения гемомикроциркуляции (К.В.Бунин, 1976;

Т.В.Могила, 1982; И.М.Давидович, 1990). В настоящее время успешно разрабатывается проблема участия биологически активных веществ- в развитии основных синдромов ГЛПС (Г.С.Ковальский, 19В7; Б.3.Сиротин и соавт., 1ЭВ8; Ю./1.Федорченко и соавт., 1990). Роль простагландинов и тромбоксана в патогенезе Г/1ПС практически не изучена и можно предполагать, что исследование системы простаноидов будет способствовать лучшему пониманию механизмов развития острой пачечной недостаточности при данном заболевании.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось изучение активности системы простагландинов и тромбоксана для более полной патогенетической

характеристики Г/1ПС, разработка дополнительных критериев для прогнозирования тяжести ОПН.

В процессе исследования решались следующие задачи.

1. Провести комплексный мониторинг системы простагландинов и тромбоксана в зависимости от формы и периода заболевания.

2. Исследовать прогностическое значение различных простаноидов в развитии ОПН при Г/1ПС.

3. Изучить структуру корреляционных взаимосвязей между простаноидами для более полной патогенетической характеристики заболевания.

- «а -

4. Определить изменения в системе простагландинов и тромбоксана у больных ГИПС, получавших глюкокортикостеро— идные препараты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые при Г/1 ПС показана диагностическая значимость комплексной оценки активности системы простагландинов и тромбоксана. Установлено значение различных видов простагландинов в развитии ОПН при Г/1ПС. Выявлены закономерности изменения показателей системы простаноидов в зависимости от формы и периода заболевания. С учетом полученных результатов установлены дополнительные критерии для прогнозирования тяжести ОПН при ГАПС. Изучено влияние глюкокортикостероидных препаратов на изменение системы простагландинов и тромбоксана.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Предложен набор тестов для оценки активности системы простагландинов и тромбоксана у больных Г/1ПС.

2. Определен ряд показателей в качестве дополнительных критериев для прогнозирования тяжести ОПН при ГАПС.

3. Намечены пути выработки адекватной терапевтической программы с учетом определения содержания простаноидов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на заседании Областной Ассоциации инфекционистов (Самара, 1334, 1995), на Всероссийской научной конференции по геронтологии и гериартрии (Самара, 1995), на итоговой годичной конференции центральной

научно-исследовательской лаборатории СГМУ (Самара, 19Э5), на итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при СГМУ

\

(Самара, 1ЭЭ5). Способ определения количественного содержания простагландинов Ед , тромбоксана и

простациклина в плазме крови' у больных ГАПС внедрен в клинике инфекционных болезней СГМУ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Изменения в количественном содержании различных классов простаноидов связаны с тяжестью клинического

течения и периодом ГЛПС, что указывает на участие системы простагландинав и тромбоксана в патогенезе ОПН при данном заболевании.

2. Применение тестов для определения уровня ПГЕ^, ПГФД£ тромбоксана (Тх) и простациклина (Пц) повышает диагностические возможности для оценки тяжести и прогноза ОПН у больных Г71ПС.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации имеется 5 публикаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего труды 32 отечественных и 138 иностранных авторов. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 25 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа явилась результатом обследования больных ГЛПС, находившихся на лечении в клинике инфекционных болезней Самарского Государственного

медицинского университета в 1993-1994 гг. Всего обследовано 127 больных, из которых 84"/. были в возрасте 15-58 лет. Преобладали мужчины - 97 человек (77V.) . Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 20 до 27 лет.

Определение степени тяжести и периода болезни проводилось согласна классификации В.И.Рощупкина (1970). В легкой форме заболевание протекало у 2S (20,4V.), в среднетяжелой - у 65 <51,2"/.) и в тяжелой - у 36 (28,4V.) больных. В течении ГЛПС выделяли четыре периода: начальный (1-3 день);олигурический, который подразделялся на первую (4-6 день) и вторую (7-9 день) фазы; поли-урический, в котором также выделяли первую (10-15 день) и вторую (16-20 день) фазы; реконвалесцентный. При легком течении болезни олигурический период на фазы не разделялся. ГЛПС осложнилась у 10 пациентов (7,9"/.). Мы наблюдали инфекционно-токсический шок (двое больных), пневмонию (5), надрыв почечной капсулы (1), пневмонию с

- в -

развитием экссудативного плеврита (1),стафилококковую бактериемию (1).

Серологическая верификация диагноза осуществлялась путем постановки реакции непрямой иммунофлюоресценции с комплексным культуральным диагностикумом (РНИФ). Количественное определение ПГЕ^, ПГФ^, Тх проводилось методом мммуноферментного анализа, определение Пц -методом радиоиммунного анализа. В работе использовались наборы реагентов для иммуноферментного определения ПГЕ^, ПГГО^ Тх, предоставленные научно-производственным центром медицинской биотехнологии министерства здравоохранения Российской Федерации. Содержание простациклина

определялось с помощью меченных тритием зйкозаноидов в радиоиммунной лаборатории НПЦ медицинской биотехнологии МЗ РФ. Экстракция образцов плазмы проводилась по методике, предложенной во Всероссийском Кардиологическом Научном центре (В.П.Масенко, 1932). Определение содержания простаноидов осуществлялось по инструкциям, приложенным к наборам.

Статистическая обработка полученных клинико—лабораторных данных проводилась с помощью общепринятых методов параметрической статистики (Н.Бейли, 1959).

Учитывая возможную корреляцию исследуемых

параметров, нами проведено исследование взаимосвязей между простаноидами в олигурическом периоде с помощью метода корреляционного анализа (С.Кульбак, 1967). Математическая обработка данных осуществлялась на ЭВМ ЕС 1035 по специальной программе.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В контрольной группе показатели системы простаноидов выглядели следующим образом: содержание ПГЕ^ — 228,63+29,73 пг/мл, ПГФ^ 176,38+23,81 пг/мл, уровень Тх - 4В,05+4,В6 пг/мл, Пц - 466,44+43,01 пг/мл. Показатель ПГЕ^/ПГФ^- 1,29+0,01; Тх/Пц - 1,03±0,05. Коэффициент тяжести 0ПН (соотношение ПГЕ, и ПЦ к Тх) составил 1^±0,5 у.е.

При легкой форме ГУ1ПС в олигурическом периоде

обнаружено повышение уровней ПГЕ, до ЗЭ8,81+18,81 пг/мл

(Р<0,05) и ППР^ до 264,57+15,5 пг/мл (р<0,05).

Значительного изменения содержания тромбоксана и

простациклина выявлено не было. Показатели ПГЕ,/ПГЩ. и

е. г*-

Тх/Пц составили 1,51+0,07 и 1,27+0,06 соответственно и существенно от контрольных не отличались. Изменений коэффициента тяжести 0ПН не наблюдалось - 14+1,1. В 1 Фазе полиурического периода отмечалась тенденция к дальнейшему повышению уровня ПГЕ^ - 414,40±23,02 пг/мл (р<0,02). Содержание ПГГО^гта сравнению с олигурическим периодом практически не изменилось - 282,21+15,35 пг/мл (р<0,05). Отмечалась тенденция к увеличению показателей тромбоксана (58,59+4,39 пг/мл) и простациклина (606,37+66,01 пг/мл), однако достоверных различий с контролем не получено. Во второй Фазе полиурического периода содержание П^^-г и ПГ0^л несколько снизилось по сравнению со значениями предыдущей фазы, но продолжало превышать показатели в. контрольной группе (р<0,05). Уровень ПГЕ,составил 354,38*17,94 пг/мл, содержание ПГФ^ 261,04+15,24 пг/мл. Средние значения тромбоксана и простациклина не отличались от контрольных. Показатель ПГЕл /ПГФ в 1 фазу полиурического периода регистрировался на значениях 1,46+0,01, во 2 Фазу - 1,35+0,01. Показатель Тх/Пц в 1 фазу полиурического периода составил 0,96+0,03» во 2 фазу - 1,11±0,0Б. Оба показателя существенно от контрольных данных не отличались.

При среднетяжелой форме Г/1ПС в 1 фазе олигурического периода зарегистрировано повышение уровней ПГЕ^ и ПГС^ : 320,08+17,24 пг/мл (р<0,05> и 352,76+24,23 пг/мл (р<0,01) соответственно. Возросло содержание тромбоксана -96,1+6.74 пг/мл (р<0,02). Отмечалась тенденция к увеличению средних значений простациклина — 586,14+52,35 пг/мл. Показатель ПГЕ^/ПГШ^регистрировался на значении 0,91+0,02, Тх/Пц - на значении 1,64±.0,03. Первая цифра была достоверно ниже, а вторая достоверно выше показателей в контрольной группе <р<0,05). Коэффициент тяжести 0ПН составил 9,44+0,18 у.е., что значительно ниже

- В -

контрольных значений (р<0,05). Во 2 фазе олигурического периода наблюдалась тенденция к снижению уровня ПГЕ^ по сравнению с показателями в первую фазу. Содержание его -272« 36+15,15 пг/мл - существенно не отличалось от контрольных цифр. Одновременно регистрировалось повышение показателей ПГФ как по сравнению с 1 фазой олигурического периода, так и по сравнению с контрольными данными — 493,86+20,83 пг/мл < р<0,02) . Средние значения тромбоксана составили 119,03+9,28 пг/мл < р<0,05) и превысили показатели предыдущей фазы ( р<0,05).Уровень простациклина значительно от показателей 1 фазы олигурического периода и контрольных цифр не отличался — 529,76+36,4 пг/мл. Показатель ПГЕ^/ПГЯ^ в данную фазу составил 0,55+0,004 <р<0,05), Тх/Пц - 2,25+0,08 (р<0,05). По сравнению с 1 фазой олигурического периода отмечается достоверное снижение показателя ПГЕ^/ПГФ^и значительное увеличение Тх/Пц <р<0,05). Коэффициент тяжести ОПН снизился -6,73+0,23 у.е. <р<0,05),и был ниже значений в предыдущую фазу (р<0,05). В 1 фазу полиурического периода параметры системы простаноидов изменились следующим образом: уровень ПГЕ^ повысился - 539,71+21,22 пг/мл (р<0,01). Содержание ПГв^практически не изменилось по сравнению со второй фазой олигурического периода — 483,26+18,74 пг/мл (р<0,02>. Средние значения тромбоксана оставались высокими - В6,49±3,22 пг/мл <р<0,05), но по сравнению с предыдущей фазой понизились на 25%. Содержание простациклина - 746,30+49,81 пг/мл значительно превышало контрольные цифры и показатели 2 фазы олигурического периода (р<0,05). Во 2 фазе полиурического периода отмечена тенденция к снижению всех показателей по сравнению со значениями первой фазы. Содержание ПГЕ^и ПГЧ^ по-прежнему превышало контрольные (р<0,01> и составило 457,26+20,01 пг/мл и 317,48+20,74 пг/мл соответственно. Уровень тромбоксана и простациклина существенно от контрольного не отличался. Показатели ПГЕ,/ПГО^и Тх/Пц в полиурическом периоде приближались к контрольным данным.

Учитывая, что глюкокортикостероидные препараты (ГКС) влияют на активность системы простаноидов (Д.Данн, 1987),

среди больных^тяжелой формой Г/1ПС мы выделили две группы: первая — больные, получавшие только базисную терапию, вторая - больные, в патогенетической терапии которых использовались ГКС.

В 1 Фазе олигурического периода у больных первой группы активность просганоидов увеличивалась по трем показателям: уровень ПГЕ, составил 344,36+21,18 пг/мл <р<0,05), ПГФ^ 405,67+37,84 пг/мл (р<0,02>, содержание тромбоксана - 110,52+10,37 пг/мл (р<0,02>. Отмечалась тенденция к увеличению значений простациклина -506,41+29,14 пг/мл, однако различия с контрольной цифрой были несущественными. Показатель ПГН^/ПГШ,^ был ниже контрольных данных — 0,85+0,1Э (р<0,05). Одновременно регистрировалось увеличение Тх/Пц (2,17+0,07; р<0,05). Коэффициент тяжести 0ПН в 1 фазе олигурического периода понизился - 7,73+0,07 у.е. (р<0,05). Во 2 фазе олигурического периода наблюдалось снижение уровня ПГЕ^ и простациклина как по сравнению с контролем (р<0,05>, так и по сравнению со значениями первой фазы. Содержание ПГЕ^ составило 157,18+10,2 пг/мл, простациклина - 313,15+24,76 пг/мл. Одновременно регистрировалось увеличение уровня ПГФ^ <687,33+49,75 пг/мл; р<0,01) и тромбоксана <149,15+14,76 пг/мл; р<0,005>. Оба показателя превышали значения 1 фазы олигурического периода (р<0,05). Анализ результатов соотношения ПГЕ^ и ПГО^ показал, что снижение показателей, начавшееся в первую фазу олигурического периода продолжается и во вторую фазу. Показатель ПГЕ,/ ПГ®^ составил 0,23+0,004 (р<0,02). Значения тромбоксана превышали показатели простациклина, что отразилось в дальнейшем увеличении соотношения Тх/Пц - 4,76+0,09 (р<0,01). В данную фазу болезни наблюдается дальнейшее снижение коэффициента тяжести 0ПН - 3,13+0,04 у.е. <р<0,05). Его значения были/ значительно меньше аналогичного у больных среднетяжелой формой Г71ПС. В первую фазу полиурического периода наблюдается значительное увеличение уровня ТЕ} <713,07+55,5 пг/мл; Р<0,001) и простациклина <876,91+88,В5 пг/мл; р<0,05). Одновременно зарегистрирована тенденция к снижению

показателей ПГШ^^ (522,05+44,91 пг/мл) и тромбоксана (35,71+10,12 пг/мл) по сравнении со значениями второй фазы олигурического периода. Однако их уровень по-прежнему превышает контрольные данные (р<0,05). Во второй фазе полиурического периода показатели ПГЕр , ПГ®,^ и Пц уменьшились, но превышали контрольные цифры. Уровень ПГЕ2 составил 640,76+46,58 пг/мл (р<0,05), ПГФ^-423,31+35,94 пг/мл (р<0,02), содержание Пц - 601,71±62,3 (р<0,05). Показатели тромбоксана практически - не изменились - 86,49+4,27 пг/мл (р<0,0£1 В обеих фазах полиурического периода отмечается тенденция к увеличении показателя ПГЕ^/ПГФ^, однако различие с контрольной цифрой было несущественным. Соотношение Тх/Пц снизилось по сравнению с показателями олигурического периода и приблизилось к показателям контрольной группы.

Изменения в системе простаноидов у больных, получавших в качестве патогенетической терапии ГКС, имели ту же направленность, что и у больных, получавших только базисную терапию. В 1 фазу олигурического периода отмечалось увеличение всех показателей простаноидов: уровень ПГЕ^ составил 320,08+24,63 пг/мл <р<0,05), ПГ«^ 493,86+54,67 пг/мл (р<0,02), содержание тромбоксана -124,93+12,51 пг/мл (р<0,05), простациклина - 536,41+48,54 пг/мл. Показатель ПГЕр/ПГФ^^ понизился - 0,65+0,03 ,<р<0,05), Тх/Пц увеличился - 2,33±0,03 (р<0,05) . Во вторую фазу олигурического периода уровень ПГЕр и Пц значительно снизился по сравнению с контрольными данными и показателями первой фазы олигурического периода. Содержание ПГЕ^ составило 91,45+6,05 пг/мл <р<0,02>, простациклина - 229,86+23,06 пг/мл (р<0,02). Уровень ПГФ^ составил 564,42+32,61 пг/мл <р<0,001), по сравнению с показателями первой фазы олигурического периода значительных изменений не произошло. Одновременно регистрировалась тенденция к повышению средних значений тромбоксана - 144,15+12,86 пг/мл <р<0,001>. Показатель ПГЕг /ПГЯ^оставил 0,16+0,02 (р<0,05>, Тх/Пц - 6,29+0,09 (р<0,05) . Отношение ПГЕ_р /ПГШ^ было значительно ниже аналогичного в первую фазу олигурического периода и самым

низким среди обследованных групп. Показатель Тх/Пц существенно превышал значения первой фазы олигурического периода (р<0,05> и показатели других групп больных. Коэффициент тяжести ОПН в первую Фазу олигурического периода составил 6,98+0,15 у.е., во вторую - 2,22+0,001 у.е. Оба значения существенно ниже контрольных цифр (р<0,05> и аналогичных показателей других групп больных. В первую Фазу полиурического периода наблюдалось увеличение содержания ПГЕ^,ПГ(^и Пц. Средние показатели ПГЕ^ составили 988,25+35,41 пг/мл (р>0,001), 834,97+55,32 пг/Ил <р<0,001>, простациклина 1226,19+93,36 пг/мл (р<0,05).Значения ЛГЕ,и Пц превышали аналогичные у больных первой группы на 38-40%, по сравнению с данными второй фазы олигурического периода уровень ПГЕ^ увеличился более, чем в десять раз, содержание простациклина - в 5,35 раза. Значения тромбоксана практически не изменились - 154,15+16,2 пг/мл (р<0,005). Во второй фазе полиурического периода отмечается тенденция к снижению всех показателей, но •содержание простаноидов значительно превышает контрольные данные. Уровень ПГЕ^ составил 777,34+57,97 пг/мл (р<0,001) , 653,86+38,12 пг/мл (р<0,02), содержание

тромбоксана - 98,1+р,32 пг/мл <р<0,02), простациклина -719,69+56,1 пг/мл (р<0,05). Показатель ПГЕ^ /ПГФ, увеличился по сравнению с данными олигурического периода, но значительно от контрольных данных не отличался. Одновременно отмечалась тенденция к снижению показателя Тх/Пц по сравнению с олигурическим периодом. Средние его значения как в первую, так и во вторую Фазу полиурического периода от показателей контрольной группы существенно не отличались.

Таким образом, исходя из полученных данных, мы отметили, что характер изменения компонентов системы простаноидов у больных Г/1ПС определяется формой и периодои заболевания, они не зависят от характера терапии, в частности.; применения ГКС.

На основании проведенных исследований представляется

\ - ■

целесообразным выделить три типа активации системы

простагландинов и тромбоксана, характерных для

олигурического периода Г/1ПС. Первому типу свойственно умеренное повышение активности ПГЕ^ и ПГФ^ в 1,5—1,7 раза, близкие к норме показатели тромбоксана и простациклина. Второй тип отличается от первого умеренным повышением уровня ПРЕ^ в первой фазе олигурического периода с тенденцией к снижению значений во второй фазе. Содержание ПГФ^ повышено в 2,5-3 раза. Показатели тромбоксана увел'ичены в 2,5 раза, средние значения простациклина близки к контрольным. При третьем типе отмечается уменьшение уровня ПГЕ^ и простациклина во второй фазе олигурического периода. Показатели ПГШ,^ повышены значительно - в 3-4 раза. Содержание тромбоксана увеличивается более, чем в три раза. Первый тип активации системы простаноидов встречается при легкой форме болезни, второй - у большинства больных среднетяжелой и части тяжелой формами заболевания, третий - только у больных тяжелой формой Г/1ПС.

Участие системы простагландинов и тромбоксана в развитии геморрагической лихорадки с почечным синдромом представляется следующим образом. После внедрения вируса Хантаан и - накопления его в инкубационном периоде наступает вирусемия. Вазотропное действие вируса, увеличение содержания биологически активных веществ, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к активации системы простаноидов. На ранних стадиях инфекционного процесса происходит увеличение содержания как прессорных, так и депрессорных серий простагландинов; увеличение тромбоксанов, способствующих агрегации

тромбоцитов и простациклинов - дезагрегантов. Такая активация носит саногенетический характер: простаноиды выступают как факторы гемомикроциркуляторной регуляции. Простагландин Е^ снижает сосудистую резистентность во внутренних и наружных корковых зонах почки и увеличивает общий почечный кровоток с преимущественным его распределением в сторону кортикальной и

юкстагломерулярной областей (Torres V., 1974, Johnston P., 1976). Это дает основание считать, что простагландин

E^j , играя роль фактора саногенеза, обладает важным защитным свойством при острой почечной недостаточности, нивелирует повреждающее воздействие различного рода агрессий. В начальном периоде создаются предпосылки для активации множества систем организма — циклазной, кининавой, свертывающей, ренин—ангиотензин—альдостероно-вой, иммунной системы. Развитие важнейших синдромов олигурического периода обусловлено нарушениями

микроциркуляции и иммунопатологическими процессами. D.Oken (1Э75) выдвинул гипотезу, согласно которой сосудосуживающее действие ренина, ангиотензина-2, катехоламинов в начальной фазе ОПН нейтрализуется усиленным синтезом простагландинов, которые воздействуя на область makula. densa, препятствуют снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Венозно-геморрагичес-кий отек почек, главным образом пирамид, приводит к недостатку ПГЕ^, которы синтезируется в интерстициальных клетках мозгового слоя почек и собирательных канальцах. В то же время замедление почечного кровотока, агрегация тромбоцитов, с последующими микротромбозами и окклюзией капилляров сопровождается повышением уровня тромбоксана, усиливающего процессы вазоконстрикции. Одним из ведущих моментов патогенеза Г71ПС является повреждение мелких сосудов, приводящее к нарушению их проницаемости, а также нарушения со стороны сосудистого эндотелия (Сидельников W.H. и соавт., 1990, Давидович И.М., 1993). Эти изменения развиваются в артериолах - источнике синтеза простациклина, что приводит к уменьшению его уровня.

Увеличение содержания тромбоксана при одновременном снижении простациклина может явиться причиной развития тромбогеморрагического синдрома (Балуда В.П., 1985, Monkada S.,1978).

У больных Г/1ПС на протяжении всего заболевания регистрируется повышенный уровень ППР,^. Как известно, аллергические реакции организма сопровождаются повышением содержания ПГФ^. Подобное явление описано в литературе у больных с иерсиниозом, дизентерией, скарлатиной и др. (Ющук Н.Д. и соавт., 1989, Косенко И.М., 1991, Kaliner

М., 1977). Кроме того, рассматривая причины повышения уровня ПГ© , необходимо учитывать также

иммунопатологический фактор. Циркулирующие иммунные комплексы, фиксируясь на мембране клубочков, могут обусловить их блокаду с альтерацией мембран клетки, что ведет к повышению концентрации nrtPj^t Pi per P., 1977, Torikai S., 1981).

Таким образом, при ГУ1ПС возникает несколько факторов, активизирующих основные классы простаноидов-При этом могут создаваться условия для нерегулируемой выработки биологически активных веществ, что приводит в измененных органах к усугублению функциональных и морфологических расстройств. Снижение образования

эндогенных простагландинов по мере прогрессирования ОПН объясняется продолжающимся действием факторов агрессии, в результате чего развивается некроз эпителия канальцев и генерализованное поражение эндотелия сосудов (Петричко М.Н., 1977, Пермяков Н.К., 19В2) - основных источников синтеза ПГЕ^ и Пц. Все вышеприведенные данные доказывают правомочность гипотезы о важной роли дефицита сосудорасширяющих простаноидов в патогенезе ОПН.

Корреляционный анализ, проведенный нами в

олигурическом периоде, показал, что при всех трех формах тяжести инфекционного процесса, имелись связи между простаноидами. При легкой и среднетяжелой формах выявлена прямая корреляционная связь средней силы между ПГЕ^ и Пц. При тяжелой форме связь в этой паре простаноидов усиливается (г=0,71). При всех формах болезни отмечается положительная связь средней силы в паре Тх-ПГЯ)^. То есть, с одной стороны, это положительная связь между депрессорными сериями простаноидов, с другой — между простаноидами, участвующими в процессах вазоконстрикции. При тяжелой форме Г./1ПС появляется сильная отрицательная корреляционная связь в паре Тх-Пц (г=0,73>, отражающая патологические процессы в свертывающей системе крови, тромбоцитах, в гемомикроциркуляторном русле.

х'

В комплексной оценке системы простаноидов нами учитывались показатели ПГЕ,/ПГФ и Тх/Пц. Можно предполо-

жить, что в олигурическом периоде происходят нарушения в балансе основных простаноидов: уменьшение коэффициента ПГЕц>/nrfflj^ в зависимости от тяжести болезни свидетельствует о недостатке депрессорных серий простагландинов; увеличение показателя Тх/Пц в ряду легкая-среднетяжелая-тяжелая формы болезни свидетельствует о преобладании сосудосуживающих простаноидов. Кроме того, повышение значений Тх/Пц указывает на преобладание веществ, усиливающих агрегацию тромбоцитов, над деэагрегантами, а, следовательно, на нарушение процессов гемомикроциркуляции у больных Г/1ПС. Показатель Тх/Пц можно использовать для прогнозирования тяжести и длительности геморрагического синдрома. Повышение его в первую фазу олигурического периода более 2,15 и во вторую фазу более 4,7 свидетельствует о возможно тяжелом проявлении геморрагического синдрома у больных ГИПС.

Для определения тяжести ОПН нами был предложен коэффициент тяжести ОПН: соотношение депрессорных серий простагландинов - простагландина и простациклина к

тромбоксану. Анализируя его значения в зависимости от тяжести болезни, можно сделать вывод, что снижение коэффициента меньше 6,5 у.е. во второй фазе олигурического периода свидетельствует о тяжелом течении ОПН. Коэффициент можно использовать и для прогнозирования течения острой почечной недостаточности. Если его значения в первую фазу олигурического периода будут меньше 7,7, то можно предполагать тяжелое течение ОПН у больных Г/1 ПС.

Одной из задач исследования было определение активности системы простаноидов у больных Г/1ПС, получавших глюкокортикостероидные препараты. Как

известно, ГКС ингибируют фосфолипазную активность и уменьшают синтез всех серий простагландинов (Hi i-ata F.,1980). Кроме того, ГКС уменьшают высвобождение арахидоновой кислоты посредством стимуляции синтеза белка, называемого макрокортином или липомодулином (Blackwell С., 1980). Следовательно, применяя глюкокортикостероидные препараты, мы снижаем продукцию ПГЕ и

простациклина, т.е. именно тех простагландинов,

недостаток которых усугубляет тяжесть ОПН при ГУ1ПС. В этой группе больных отмечены более низкие показатели ПГЕ. и Пи во второй фазе олигурического периода по сравнению с данными у больных, получавших только базисную терапию. В первую Фазу полиурического периода все показатели простаноидов превышали значения у больных первой группы. Содержание возросло по сравнению с олигурическим

периодом, что не отмечалось ни в одной из исследуемых групп. Однако особенности активации системы простаноидов у больных тяжелой формой Г/1ПС (вторая группа) нельзя однозначно трактовать как изменения, возникшие в результате применения ГКС. Необходимо учитывать и тот факт, что у них проявления почечного и геморрагического синдрома были выражены наиболее ярко. Поэтому необходимо придерживаться строгих показаний при назначении глюкокортикостероидных препаратов при Г/1ПС, а именно: инфекционно—токсический шок, анурия балве суток, затянувшаяся олигурия {более одиннадцатого дня болезни).

Таким образом, проведенное исследование и выявленные закономерности позволяют сделать вывод о том, что значительную роль в патогенезе основных синдромов ГЛПС играют простаноиды и дисбаланс в их соотношении. Показатели активности системы простагландинов и

тромбоксана могут быть использованы для суждения о глубине и динамике патологических сдвигов с целью правильной оценки тяжести состояния больного,

прогнозирования течения болезни, разработки рациональной специфической и патогенетической терапии.

ВЫВОДЫ

1. Функциональное состояние системы простагландинов и тромбоксана зависит от формы и периода ГЛПС. Наиболее выраженные изменения наблюдаются во второй фазе олигурического и первой фазе полиурического периодов и нарастают в ряду: легкая-среднетяжелая-тяжепая форма болезни.

2. Развитие заболевания с наиболее выраженными

проявлениями острой почечной недостаточности

сопровождается значительным снижением уровня

простагландина Е^и простациклина.

3. Ведущая роль в.прогнозировании тяжести и длительности геморагического синдрома у больных . Г71ПС принадлежит соотношению уровней тромбоксана и простациклина в сторону эго значительного увеличения.

4. При всех формах Г/1ПС регистрируется высокий уровень простагландина Наиболее выраженные изменения отмечались в олигурическом и первой фазе полиурического периодов, что свидетельствует о важной роли аллергических Факторов в развитии острой почечной недостаточности при Г/1 ПС.

5. У больных Г71ПС, получавших глюкокортикостероидные препараты, изменения простаноидов носили ту же направленность, что и у больных, получавших базисную терапию, однако следует отметить более выраженное снижение простагландина Е^и простациклина во второй фазе олигурического периода.

6. При всех формах Г71ПС в олигурическом периоде обнаружена корреляционная связь между простаноидами. Особенностью тяжелой формы является усиление прямой связи между простагландином Е^ и простацик^ином и появление сильной обратной связи в паре тромбоксан—простациклин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С прогностической целью изучение параметров системы простагландинов и тромбоксана целесообразно включить в комплексное обследование больных ГЛПС.

2. Наибольшее значение для прогнозирования тяжелого течения ГЛПС имеют определение ПГЕ^ , простациклина и тромбоксана, изучение соотношений ПГЕ^/ПГШ^ и Тх/Пц.

3. Определение коэффициента тяжести острой почечной недостаточности позволит более точно охарактеризовать тяжесть заболевания и проводить адекватную терапию.

4. С учетом данных по изменению простаноидов, использование глюкокортикостероидные препаратов! в

качестве патогенетической терапии ГЛПС, представляется целесообразным при развитии йнфекционно-токсического шока, анурии более суток, затянувшейся олигурии (после одиннадцатого дня болезни).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика простагландинов как критерий эффективности глюкокортикостероидов при тяжелых формах Г71ПС //Материалы ХХУ111 итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при СГМУ:Сб.научных работ. - Самара, 1395. - С.240. <соавт.Рощу пкин В.И.).

2. Система простагландинов при острой почечной недостаточности у больных тяжелой формой ГУ1ПС //Вопросы диагностики и неотложной помощи в работе врача догоспитального этапа: Тезисы докл. научно-практ. конф. -Самара, 1995. - С.37-33.

3. Клиника и показатели системы простагландинов у больных ГУ1ПС в пожилом возрасте //Материалы Всероссийской научной конференции по геронтологии и гериартрии. — Самара, 19Э5. - С.116-117 (соавт.Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., Морозов В. Г.) .

4. Новые критерии прогноза почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Тезисы докл. 1-го Национального конгресса по профилактической медицине. - С.-Птб., 1995. - С.13Э (соавт.Рощупкин В.И., Суздальцев A.A., Морозов В.Г.).

5. Активность системы простагландинов и тромбоксана у бальных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом на фоне хронического пиелонефрита //Материалы конференции студенческого научного общества,. посвященного юбилею академии. - Краснодар, 1995. -С.338-339.