Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией по данным пятилетнего наблюдения, прогностическая ценность показателей суточного мониторирования артериального давления

На правах рукописи

АФАНАСЬЕВА НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА

ДИНАМИКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ - МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПО ДАННЫМ ПЯТИЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ, ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК —2004

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Федорович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Лукьяненок Павел Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Алла Анатольевна кандидат медицинских наук Попонина Татьяна Михайловна

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится "_22_" июня_2004 г. в 9 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу г. Томск, ул. Киевская 111.

С десертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан "22" _мая_2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Кардиоцеребральные изменения при гипертонической болезни являются важной причиной осложнений и смертности. Наличие гипертрофии левого желудочка увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза. Менее изученным аспектом является динамика кардиальных и церебральных изменений по данным длительных многолетних исследований. Цереброваскулярные заболевания стоят на втором месте после ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти во всем мире. Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга в России - одни из самых высоких [Карпов Ю.А. 2002].

Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 -450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.

Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике. Артериальная гипертония - наиболее важная причина мозгового инсульта. МРТ головного мозга является важным методом диагностики ранних структурных изменений головного мозга, развивающихся при артериальной гипертонии и предшествующих развитию мозгового инсульта. Все большее значение в клинической практике и научных исследованиях приобретает и метод амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), поскольку показано, что отдельные показатели суточного профиля АД более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно-сосудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД. Имеются данные о связи суточного профиля артериального давления и МР-признаков поражения головного мозга при гипертонии [Britton M., 1990; Капо К., 1996; Pantoni L, 1997], однако они немногочисленны и их результаты неоднозначны.

Значительный технический прогресс последних лет открыл новые возможности в диагностике цереброваскулярных заболеваний, появились методы исследования, основанные на электронно-вычислительной технике, тем не менее остаются невыясненными ряд проблем, связанных с лечением артериальной гипертонией и сосудистыми осложнениями головного мозга [ВОЗ. Борьба с артериальной гипертонией, 1999; Zimmerman RD, 1986]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в области изучения патогенеза АГ [Арабидзе ГГ., 1982] и успешное создание и внедрение в

»»ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА СПс 09

медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, многие вопросы, касающиеся выбора оптимального метода лечения больных АГ остаются дискуссионными.

Имеются отдельные данные о прогностическом значении показателей суточного мониторирования АД для возникновения мозговых осложнений, полученные у пациентов пожилого возраста. Сведения о длительных исследованиях подобного характера у больных других возрастных групп, предикторном значении особенностей суточного профиля АД для возникновения кардиоцеребральных осложнений по данным проспективных исследований и возможности их предупреждения до настоящего времени отсутствуют.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить зависимость формирования структурных изменений головного мозга и сердца у больных с артериальной гипертонией от особенностей суточного профиля артериального давления и по данным пятилетнего проспективного наблюдения определить признаки, имеющие прогностическое значение для возникновения и прогрессирования гипертензивной энцефалопатии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Сопоставить степень выраженности признаков внутричерепной гипертензии, нарушений ликвородинамики и цереброишемических изменений с характером структурных изменений сердца и различными типами суточного профиля артериального давления.

2. По данным 5-летнего проспективного наблюдения изучить динамику структурных проявлений гипертензивной энцефалопатии. Сопоставить их изменения с показателями эхокардиографии, допплеросонографии и результатами суточного мониторирования АД и характером проводимой гипотензивной терапии.

3. Определить признаки, позволяющие прогнозировать динамику развития структурных проявлений цереброваскулярной недостаточности у пациентов с артериальной гипертонией. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена динамика развития структурных признаков гипертензивной энцефалопатии в сопоставлении с эхокардиографическими показателями и изменениями сугочного профиля давления за 5-летний период наблюдения. Определено прогностическое значение исходно имеющихся МРТ. изменений головного мозга и оценено влияние комплекса показателей суточного мониторирования давления на прогрессирование структурных признаков цереброваскулярной патологии. Обнаружена связь между прогрессированием гипертрофии левого желудочка и степенью выраженности перивентрикулярного отека. Выявлено, что регулярная гипотензивная терапия позволяет предупредить прогрессирование перивентрикулярного отека и цереброишемических изменений, в меньшей степени влияя на нарастание степени выраженности ликвородинамических нарушений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В структуре церебральных нарушений у пациентов с артериальной гипертонией преобладают сочетанные изменения , коррелирующие с особенностями суточного профиля АД в большей степени, чем изолированные признаки гипертензивной энцефалопатии

2. Прогрессирование перивентрикулярного отека по данным проспективного наблюдения связано с характером изменений массы миокарда левого желудочка и показателей допплеросонографии

3. Длительная гипотензивная терапия эффективно профилактирует прогрессирование перивентрикулярного отека и цереброишемических изменений, в меньшей степени влияя на динамику ликвородинамических изменений

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Обнаружены показатели суточного мониторирования давления, коррелирующие с прогрессированием структурных проявлений гипертензивной энцефалопатии, что имеет существенное значение для выделения группы пациентов с повышенным риском возникновения цереброваскулярной патологии и для разработки методов фармакологической коррекции выявленных нарушений. Выявлена зависимость динамики развития структурных изменений сердца и головного мозга по данным длительного проспективного наблюдения от характера проводимого лечения, что позволяет повысить эффективность церебро- и кардиопротективной терапии АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась на заседании научно-экспертного семинара при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол №201 от 18 05.04). Диссертация рекомендована к защите-

Материалы работы доложены на 3-м ежегодном семинаре "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" (г.Томск, 2002), 4-м ежегодном семинаре "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" (г.Томск, 2003), на 5-м ежегодном семинаре "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы" (г.Томск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции. "Многопрофильная больница: проблемы и решения " ( г.Ленинск-Кузнецкий, 2003), на 13-м Европейском конгрессе артериальной гипертензии (Милан, 2003).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, раздела собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 74 таблицами. Библиографический указатель включает 190 источников, из них 26 — отечественных и 164 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Набор пациентов проводился с сентября 2001 года по сентябрь 2003

года. В исследование вошли 80 пациентов {35 женщин и 45 мужчин) в

возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст 48±8 лет).

Основными критериями включения пациентов в исследование являлись:

• наличие в качестве основного заболевания эссенциальной артериальной гипертензии с исключением симптоматической, что соответствовало гипертонической болезни I—II стадии

• согласие пациентов на участие в проводимом исследовании;

• возраст до 60 лет;

• отсутствие явных клинических проявлений органических поражений органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, стенозирующий атеросклероз коронарных и сонных артерий и т.д.);

• отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на течение основного заболевания;

В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациентов,

включенных в исследование.

Таблица 1

Характеристика пациентов АГ, включенных в исследование

Вся группа Женщины Мужчины

Показатели (п=80) 43% (п=35) 57% (п=45)

М±бО М±БО М±БО

Возраст, лет 48±8,0 49,8±6,8 46,9±8,7

Рост, см 167,6±7,8 162,2±5,4 171,9±6,5*

Вес, кг 85,4±13,6 83,7±14,8 86,7±12,6

Индекс массы тела (Кетле), кг/м2 30,3±4,8 31,9±5,3 29,2±4,1*

Давность АГ, лет 13,6±7,6 15,1+7.7 12,5±7,4

Офисное САД,мм рт.ст 181,4± 24,4 180,4±25,7 182,4±23

Офисное ДАД,мм рт.ст 110,6±10,7 109,1*11,7 111,9±9,8

Офисная чсс, уд. в мин 72,3± 9,8 69,2±7,4 75,0±11,0

Общий холестерин крови, ммоль/л 6,18 ±0,8 6,5±0,8 5,8±0,7*

Глюкоза крови, ммоль/л 4,91±0,93 4,7±0,5 5,0±0,8

Креатинин крови, мкмоль/л 79,7±13,6 72,9± 10,0 86,3±11,0*

Среднее суточное САД, мм рт.ст. 154,6±18,3 151,9±15,7 156,5±20,0

Среднее суточное ДАД, мм рт.ст. 98,6±11,0 95 Л±10,9 101 ¿±10,6*

Среднесуточная чсс, уд. в мин 72,4±5,9 71,3±5,3 73,4±6,3

Примечание: * -различия между группами статистически значимы при уровне р<0,05

Распределение пациентов по степени АГ представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по уровню АГ

Уровень ДАД Вся группа

(мм рт.ст.) п %

1 степень 95-105 14 17,7"

II степень 105-110 35 43,6

III степень >110 31 38,7

У большинства пациентов эссенциальная артериальная гипертония существовала уже длительное время (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от длительности АГ

Годы Всего

п %

<5 13 16,5

5-10 18 22,6

>10 49 60,9

Стратификация больных по степени риска опиралась на международную оценку поражения органов мишеней и сердечно-сосудистые осложнения [1999 World Hearth Organisation International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension / J/Hypertension.-1999.-Vol.17.-P.151-183]. Исследуемые пациенты представляли собой группы среднего и высокого риска. Частота встречаемости некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и поражение органов мишеней у обследованных пациентов представлена следующим образом:

• Возраст - наибольшее количество пациентов входили в возрастную группу от 40 до 49 лет - 37 (46,1%), 31 (38,7%) больных были старше 50 лет и 12 (38,7%) обследуемых были младше 40 лет.

• Курение - сорок три процента (п=35) обследованных больных курили табак, шестнадцать человек из них выкуривали более 10 сигарет в день. Стаж курения составил в среднем 16,3 года.

• Ожирение — в основном, у пациентов, вошедших в обследование, отмечалось ожирение I (ИМТ 30 - 34,9 кг/м2) - 34,7% (п=28). Ожирение II степени (ИМТ от 35 до 39,9 кг/м2) сопутствовало 11,4 (n=9) пациентов, а третьей степени (ИМТ более 40 кг/м2) встречалось в 4,1% (n=3) случаев.

• Гиперхолестеринемия (общий сывороточный холестерин более 6,5 ммоль/л) наблюдалась в 41,3% (п=33) случаев. Пациенты с нарушением углеводного обмена не включались в исследование (глюкоза крови натощак в капиллярной крови, превышающая 6,7 ммоль/л, в плазме венозной крови >7,8 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой >11,1 ммоль/л.). (Критерии диагностики сахарного диабета ВОЗ 1996 г.)

• Наследственная предрасположенность - из анамнеза обследованных нами больных выявлено, что у 71% (n=57) пациентов родители или близкие кровные родственники страдают или страдали артериальной гипертонией. У 36 пациентов артериальной гипертонией страдала мать, у 5 отец и в семи случаях АГ была у обоих родителей.

• По социальному положению преобладали служащие (48,4%), несколько меньше было представителей физического труда (28,7%). Среди оставшихся наблюдались пенсионеры и лица без определённой профессиональной деятельности — 12,7% и 10,2%, соответственно.

• Протеинурия была в моче у 5% больных (белок в моче за сутки >300 мг).

• Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки было выявлено у 90% пациентов

• Гипертрофия миокарда была обнаружена у 55% пациентов (ИММ ЛЖ у мужчин >134 г/м2, у женщин >111 г/м2)

• В менопаузе находилось 9 (25,6%) женщин

Суточное мониторирование артериального давления Суточное мониторирование АД осуществлялось системами полностью автоматического измерения артериального давления SpaceLabs 90207(SpaceLabs, Inc., USA), TM2421(A&D Company, Limited, Japan), Tonoport II (Hellige PPG, Germany), ABPM -02 (Meitech, Hungary), позволяющих использовать осциллометрический или

осциллометрический и аускультативный методы измерения АД. Измерение артериального давления проводилось в течение суток с использованием заданного режима: 96 измерений в течение 24 часов с интервалом в 15 мин. Ночной период был определен с 2300 до б00, но корректировался по дневникам пациентов. Учитывались данные, включающие в себя не менее 80% эффективных измерений. АД считалось определенно повышенным, если его значения в среднем за сутки превышали 140/90 мм рт.ст, днем-140/90 мм рт.ст., ночью-130/80 мм рт.ст., индекс времени (ИВ) превышал 10-25%. После обработки данных мониторирования и устранения ошибок определялись следующие параметры:

- среднесуточные величины систолического и диастолического АД, причём среднесуточное систолическое и диастолическое артериальное давление как среднее всех сделанных измерений:

ср.-сут.САД=(САД1+САД2+.. .+САДп)/п,

где САД - значения отдельных измерений сделанных прибором за период работы, а n- число таких измерений, среднесуточное диастолическое артериальное давление (ср.-сут.ДАД) вычислялось аналогичным образом;

- среднедневные величины систолического и диастолического АД, аналогично среднесуточным показателям, как среднее всех дневных измерений;

- средненочные величины систолического и диастолического АД, аналогично среднесуточным показателям, как среднее всех ночных измерений;

- индексы времени (ИВ, гипертоническая нагрузка, нагрузка давлением, high blood pressure load) для систолического и диастолического

артериального давления — процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы (140 мм рт.ст. для САД и 90 мм рт.ст. для ДАД) уровень в общем количестве регистрации;

- степень ночного снижения (СНС, суточный индекс, СИ) систолического и диастолического артериального давления как разница между среднедневными и средненочными показателями, выраженная в % к среднедневным показателям, при этом ночной период определялся как отрезок времени с 23.00 до 6.00:

СНС САД = (ср.-дн. САД - ср.-ночн. САД)/ср.-дн. САД х 100%, СНС ДАД вычислялось аналогичным образом;

- вариабельность САД и ДАД в разные периоды суток оценивалась по стандартному отклонению от средней величины, например:

^¿(СР.-СУТ.САД-САД,)2

где SD - стандартное отклонение, САД - текущие измерения делаемые прибором в течение суток, п - общее количество измерений за сутки. Остальные показатели вариабельности вычислялись аналогичным образом.

Магнитно-резонансная томография.

МР-томография проводилась в лаборатории магнитно-резонансной томографии НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН (руководитель к.м.н. Лукьянёнок П.И.). Выполнение исследования осуществлялось на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Siemens AG»,Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Для получения T1 и Т2 взвешенных изображений использовалась импульсная последовательность «Spin-Echo». Для "T1 взвешенных изображений, выполненных в аксиальной, параллельно орбитомеатальной линии, и сагиттальной плоскостях, применялись параметры: TR = 450 ms, ТЕ = 15 ms, угол а =70°. Изображения в режиме Т2 имели следующие параметры: Tr = 6000 ms, ТЕ = 117 ms и проводились в аксиальной плоскости. Толщина срезов составляла 6 мм. Эхокардиография Эхокардиография проводилась в лаборатории электрофизиологических методов исследования НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН (руководитель д.м.н. Дудко ВА) с использованием аппарата "Sim 5000 plus"(Esaote-Biomedica, Италия) с датчиками 2,5 и 5 МГц. Исследование проводилось в положении лежа. Измерение параметров левого желудочка проводилось в М-режиме в соответствии с соглашением Репп (Репп convention), масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле Devereux, получившей подтверждение по данным аутопсии [65]:

ММЛЖ (г) = 1,04 X ((КДР+МЖП+ЗС)3 - КДР3) - 13,6

Для оценки ГЛЖ также использовался показатель относительной толщины стенки ЛЖ (ОТО), рассчитываемый по формуле в соответствии с [147]:

ОТС = 2 X ЗС/КДР;

площадь поперечного сечения ЛЖ в соответствии с [66] ППС = я X [(МЖП+ЗС+КДР^-КДР2];

индекс массы миокарда левого желудочка к росту больного по D.Levy (1987) [32]:

ИММЛЖ=ММЛЖфост;

индекс массы миокарда левого желудочка к поверхности тела по RDevereux (1984) [32]:

ИММЛЖ= ММЛЖ/площадь поверхности тела.

ФВ рассчитывалась общепринятым способом с использованием встроенного программного обеспечения в М-режиме. Гипертрофия ЛЖ при этом оценивалась как ММЛЖ > 218 г для мужчин и > 142 для женщин, ИММЛЖ по D Levy > 134 r/м для мужчин и >111 г/м для женщин [32].

Допплерография сонных артерий

Скорости кровотока измерялись во внутренней сонной артерии на уровне бифуркации общей сонной артерии при ее хорошей визуализации. С помощью встроенного программного обеспечения, использующего стандартные формулы рассчитывались следующие параметры скорости:

ПС - максимальная линейная скорость, соответствующая систолическому выбросу ЛЖ;

КДС - минимальная линейная скорость, соответствующая концу диастолы ЛЖ;

СС - средняя линейная скорость на протяжении всего сердечного цикла; ПИ - пульсовой индекс:

ПИ = (ПС-КДС)/СС ОС К- объемная скорость:

ОСК = СС х диаметр артерии. Определялось наличие атеросклеротических бляшек, их характер и степень стенозирования сосуда.

Методы математической обработки полученных данных Обработку полученных данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC, используя программы «Statistics 5.0 для Windows 95» и «Microsoft Excel 7.0» MS Office 97. Результаты представлены как М (среднее значение) ± SD (стандартное отклонение). Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента для параметрических переменных, для непараметрических, качественных вариант использовались Манна-Уитни U тест и метод четырёхпольных таблиц с определением х2. Учитывая ограничения сравнительного метода, в дальнейшем использовался метод расчета коэффициентов парных корреляций Пирсона, а при отсутствии предположений о характере распределения анализируемых переменных метод расчета корреляций по Спирману. Для оценки индивидуального, независимого от других, включенных в анализ факторов, вклада независимых переменных в вариабельность исследуемой величины был использован метод множественной линейной регрессии, позволяющий рассчитать независимое прогностическое значение каждого использованного фактора, вследствие свойства ортогональности коэффициентов в уравнении регрессии.

Протокол обследования пациентов

В исследование были включены пациенты, проходившие общеклиническое обследование, а также специальное комплексное обследование, включавшее в себя подробно описанные выше методики: МРТ головного мозга, суточное мониторирование АД, эхокардиографию и допплеросонографию - на базе отделения артериальной гипертонии. Спустя пятилетний период пациенты были приглашены на повторное комплексное обследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ томограмм заключался в определении наличия МРТ-признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ). нарушения ликвородинамики (НЛД) и участков цереброваскулярной ишемии. Признаками внутричерепной гипертензии являлись: перивентрикулярный отёк (ПВО), расширение борозд коры головного мозга и нарушение дифференциации белого и серого веществ головного мозга. Нарушение ликвородинамики определялось в оценке линейных размеров ликворопроводящих структур, включавшее в себя измерение в аксиальной плоскости в режиме Т2 поперечных размеров тел, передних и задних рогов боковых желудочков, тела третьего желудочка и субарахноидальных пространств во фронтальных, париетальных и окципитальных областях. За нормальные размеры структур головного мозга принимались: ширина боковых желудочков не превышающая 1,5 см, а поперечный размер субарахноидальных пространств составляющий не более 0,25 см [Абрамова Н.Н., 1994]. Среди пациентов с признаками нарушения ликвородинамики у 23 (28,7%) наблюдалось только расширение САП, у 5 (6,5%) — расширение желудочков, 33 (41,1%) человека имели оба этих признака. Перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал не регистрировался (нулевая степень) у 66% (п=61) пациентов. Первая степень определялась у 23% (п=21 ) обследованных, вторая степень обнаружена у 10% (п=9) пациентов, третья степень выявлена в 2% (2) случаев. Перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал четвёртой степени не был найден ни у одного пациента. Расширение борозд коры головного мозга наблюдалось в 25% (п=23) случаев. Нарушение дифференциации белого и серого веществ головного мозга было выявлено у 26% (п=24) больных. Участки цереброваскулярной ишемии, включающие в себя и лакуны и фокальные повреждения белого вещества, обнаружены у 47 пациентов (59 %): лакуны наблюдались в 16% (13), фокальные повреждения белого вещества (ФПБВ) в 54% (44) случаев. В 12 случаях (15,3%) выявлено сочетание лакун и ФПБВ. 33 пациента (41,1%) имели только фокальные повреждения белого вещества и двое (2,5%) обследуемых изолированную лакуну. Таким образом, по результатам анализа исходных МР изображений МР признаки структурных изменений головного мозга, присущих гипертензивной энцефалопатии (ГЭ), наблюдались у подавляющего большинства (п=71 — 89%) обследованных больных эссенциальной гипертонией. При анализе исходных МР изображений головного мозга у 22 (28%) больных

выявлялся какой-либо один признак ГЭ (изолированные формы), у 49 (61%) пациентов обнаруживались различные сочетания признаков ГЭ (сочетанные формы). Среди-изолированных форм ГЭ наиболее часто встречалось нарушение ликвородинамики, наиболее редко изолированный перивентрикулярный отек (рис.1)

Среди сочетанных форм наиболее часто встречалось одновременное сочетание всех трех признаков ГЭ (в 31% случаев) Количество пациентов с сочетанными формами ГЭ нарастает с увеличением степени тяжести АГ (рис.2).

Спустя 5-летний срок наблюдения по результатам МРТ головного мозга выявляется отчетливая отрицательная динамика со стороны признаков гипертензивной энцефалопатии. У 99 % пациентов выявлены признаки поражения головного мозга : у 5 (7%) больных выявлен какой-либо один признак ГЭ (изолированные формы), у 74 (92%) пациентов обнаруживаются различные сочетания признаков ГЭ (сочетанные формы). У пациентов с исходно изолированными формами ГЭ прогрессирование произошло у 20 (90%) человек : у 8 добавился один признак, у 12 человек - 2 признака ГЭ. У пациентов с исходно сочетанными формами, включающими сочетание 2 признаков, прогрессирование произошло у 21 (90%) человека. Таким образом, прогрессирование ГЭ в виде появления какого-либо нового признака ГЭ произошло у 49 (60%) пациентов.

Прогрессирование ГЭ достоверно чаще происходило в группе с исходно имеющимися сочетанными формами гипертензивной энцефалопатии по сравнению с изолированными формами (х2=9,73,

р=0,0018). Выявлены наиболее неблагоприятные в прогностическом плане сочетания признаков гипертензивной энцефалопатии - при наличии в комбинации ишемических повреждений белого вещества головного мозга прогрессирование гипертензивной энцефалопатии происходило у 40% больных (х^З.Эб, р=0,04). Очень неблагоприятно сочетание перивентрикулярного отека и ишемических повреждений белого вещества головного мозга - прогрессирование ишемических повреждений белого вещества головного мозга происходило у 100% больных (х2=7,72,р=0,005)

У пациентов с умеренным и выраженным прогрессированием ГЭ по сравнению с пациентами без прогрессирования отмечались статистически значимо более высокие исходные показатели МЖП, ЗС, офисного САД, средне-дневного и средне-ночного САД, индексов времени САД и ДАД и в дневное, и в ночное время (таблица 4).

Таблица 4

Некоторые исходные показатели ЭХОКГ и СМАД в группах с

прогрессированием и без признаков прогрессирования ГЭ

Показатели 1 группа 2 группа Р

МЖП, см. 1.19±0.11 1.36Ю.13 0.075

ЗС, см. 1.13±0.09 1.26±0.11 0.041

Ср.-дн. САД, мм рт.ст 135.3±6.0 149.3±8.2 0.097

Ср.-дн. ДАД, мм рт.ст 89.712.6 98.314.5 0.119

Индекс времени дн.САД, % 40.7±13.7 72.3±15.5 0.027

Индекс времени дн.ДАД, % 57.6±12.0 74.4114.4 0.150

Ср.-ноч. САД, мм рт.ст 122.6±8.6 143.6±10.4 0.038

Ср.-ноч. ДАД, мм рт.ст 81.416.4 90.718.6 0.110

Индекс времени ноч.САД, % 21.2±20.2 64.3122.1 0.015

Индекс времени ноч.ДАД, % 22.3±18.4 58.4118.0 0.030

Примечание: 1 группа - без прогрессирования, 2 группа -прогрессирование ГЭ

Спустя 5-летнии период наблюдения отмечается увеличение линейных размеров желудочковой системы головного мозга и статистически значимое увеличение линейных размеров субарахноидальных пространств головного мозга (таблица 5).

Таблица 5

Динамика линейных размеров субарахноидапьных пространств головного мозга

Субарахноидальные пространства Исход Через 5 лет Р

Фронтальная область справа, см. 0.33+0.12 0.4510.14 0.0007

Фронтальная область слева, см. 0.3410.12 0.4510.11 0.002

Париетальная область справа, см. 0.2710.11 0.3710.10 0.013

Париетальная область слева, см. 0.2810.11 0.3810.10 0.003

Окципитальная область справа, см. 0.2310.10 0.3210.09 0.034

Окципитальная область слева, см. 0.2210.12 0.32Ю.11 0.033

По результатам СМАД наблюдалась обратная корреляционная связь динамики линейных размеров боковых желудочков мозга с исходными показателями частоты сокращений сердца (таблица 6).

Таблица 6

Корреляция динамики линейных размеров боковых желудочков головного мозга и частоты сокращений сердца в дневное время

Динамика Коэффициент р

корреляции

Тело боковых желудочков мозга слева -0,43 0.009

Правый передний рог боковых желудочков мозга -0.35 0.003

Левый передний рог боковых желудочков мозга -0.61 * 0.000

Правый задний рог боковых желудочков мозга -0.44 0.008

Левый задний рог боковых желудочков мозга -0.43 ООН

Статистически значимой корреляции между динамикой' линейных размеров боковых желудочков мозга и субарахноидальных пространств и другими исходными показателями СМАД не обнаружено. У пациентов с отрицательной динамикой со стороны НЛД исходная вариабельность дневного и ночного АД была достоверно повышенной (х2=8,8, р=0,012). У 50 (62,5%) больных произошло прогрессирование ПВО : у 36 (44,8%) градация степени повысилась на 1 ступень, у 14 (17,7%)-повысилась на 2 ступени. Пациенты, у которых наблюдалось прогрессирование - со стороны ПВО, статистически- значимо отличались более высокими показателями офисного САД и ДАД, среднего ночного САД (рис.3).

Рис 3 Показатели АД у пациентов с прогрессированием ПВО и без прогрессирования ПВО

Пациенты, у которых произошло выраженное прогрессирование со стороны ПВО, статистически значимо отличались от пациентов без прогрессирования ПВО по степени ночного снижения САД и ДАД - в этой группе преобладали найт-пикеры (рис.4).

Кроме того, в этой группе была достоверно более высокая вариабельность ночного САД и ДАД. Для определения факторов, оказывающих независимое от возраста влияние на отрицательную динамику со стороны ПВО, использовался метод множественной линейной регрессии (параметры линейной модели: R=0.64, R2=0.41, р=0,034). По ее результатам были определено, что наиболее существенное влияние на прогрессирование ПВО оказывают следующие показатели суточного профиля: СНС САД и ДАД, средне-дневное САД и ДАД, средне-ночное ДАД (таблица 7).

Показатели СМАД, оказывающие независимое

Таблица 7 влияние на

Показатели Коэффициенты парциальной корреляции Р

возраст 0.13 0.429

Длительность АГ 0.43 0.005

Дневное САД 0.32 0.042

Дневное ДАД 0.35 0.028

Ночное ДАД 0.36 0.023

Степень ночного снижения САД 0.42 0.006

Степень ночного снижения ДАД 0.36 0.025

Прогрессирование ПВО происходило чаще с увеличением степени тяжести артериальной гипертензии (рис.5).

Рис.5. Частота прогрессирования П80 в зависимости от степени АГ

Расширение борозд исходно обнаруживалось у 23 (25%) пациентов, через 5 лет - у 66 (81,4%) больных. Пропрессирование произошло у 43 (52%) пациентов. Пациенты, у которых наблюдалось прогрессирование со стороны РБ, статистически значимо отличались более высокими исходными показателями среднего дневного САД и ДАД. Достоверных различий между группами по исходной степени тяжести АГ и СНСАД не выявлено. Прогрессирование НДБС произошло у 12 (15%) пациентов. Пациенты, у которых наблюдалось прогрессирование со стороны этого признака, по клинико-лабораторным показателям, по показателям офисного измерения АД и СМАД статистически значимо не отличались. Большинство пациентов, у которых произошло прогрессирование со стороны НДБС, исходно имели нарушение суточного ритма : лишь у 2 (16%) больных степень ночного снижения была в норме, 7 (58%) пациентов являлись нон-дипперами, у 3 (26%) больных ночное АД превышало дневное (найт-пикеры). По данным литературы недостаточно ясно, связано ли появление ФПБВ с уровнем АД. В нашем исследовании по результатам клинико-инструментального обследования, по показателям офисного измерения АД и СМАД, проведенного как исходно, так и повторно, группы с прогрессированием и без прогрессирования со стороны ФПБВ между собой достоверных различий не имели. На прогрессирование со стороны ЛИ независимое от возраста влияние оказывали : длительность АГ, исходное дневное САД, исходные ИВ средне-дневного САД и ДАД (таблица 8).

Таблица 6

Факторы, оказывающие независимое влияние на прогрессирование ишемических повреждений белого вещества головного мозга_

Показатели Коэффициенты корреляции парциальной р

возраст 0.13 0.429

Длительность АГ 0.59 0.008

Дневное САД. 0.35 0.026

ИВ среднедневного САД 0.69 0.001

ИВ среднедневного ДАД 0.58 0.011

В группе пациентов с прогрессированием со стороны ФПБВ и ЛИ (х2 = 6,54; р = 0,036) по результатам исходно проведенной МРТ головного мозга статистически значимо более часто встречались признаки ПВО. При использовании непараметрического рангового коэффициента Спирмана выявлен высокий корреляционный коэффициент степени прогрессирования ФПБВ с исходной степенью степенью ПВО (R=0,26; р=0,038).

Проводилось изучение влияния суточного индекса на частоту прогрессирования пизнаков ГЭ. По результатам исходно проведенного суточного мониторирования АД по степени ночного снижения АД пациенты разделились следующим образом: дипперы - 26 (32%), нон-дипперы - 39(49%), найт-пикеры-15 (18%), овер-дипперов - 0 (0%). В группе нон-дипперов и найт-пикеров по сравнению с группой дипперов достоверно чаще встречались сочетанные формы ГЭ, чем изолированные (х2=10,03, р=0,0015 и х2=8,35, р=0,0039 соответственно). Спустя 5-летний период наблюдения прогрессирование ГЭ происходило чаще у пациентов, которые исходно являлись нон-дипперами и найт-пикерами (таблица 9).

Таблица 9

Частота прогрессирования ГЭ в зависимости от исходной степени

ночного снижения АД

Дипперы Нон-дипперы Найт-пикеры

п % п % п %

Без прогрессирования ГЭ Прогрессирование ГЭ 11 43 15 57 15 38 24 62 4 27 11 73

Выявлено, что отрицательная динамика. со стороны нарушения ликвородинамики, нарушения дифференциации белого и серого вещества наблюдается значительно чаще у пациентов с нарушенным суточным ритмом (таблица 10).

Таблица 10

Частота прогрессирования признаков ГЭ в зависимости от исходной _степени ночного снижения АД_

Дипперы Нон-дипперы Найт-пикеры

п % п % п %

Прогрессирование НЛД 8 30 18 46 9 60

Прогрессирование ПВО 16 62 22 56 11 73

Прогрессирование РБ 14 54 20 52 8 53

Прогрессирование НДБС 2 7 7 18 3 20

Прогрессирование ФПБВ 8 30 13 34 5 34

Прогрессирование ЛИ 3 12 5 13 0 0

Одним из важных показателей СМАД является вариабельность артериального давления. Уровень вариабельности считался нормальным, если показатели вариабельности САД и ДАД за суточный, дневной или ночной временной промежуток соответствовали нормальным значениям. В случае повышенных значений вариабельности САД и (или) ДАД, уровень вариабельности считался повышенным. В нашей работе у пациентов с повышенной вариабельностью дневного АД отмечалась достоверно более выраженная отрицательная динамика со стороны НЛД (х2=8,8, р=0,012). Прогрессирование ПВО, НДБС и ЛИ у больных с повышенной вариабельностью происходило значительно чаще, хотя и недостоверно (рис.6).

У пациентов с исходно повышенной вариабельностью ночного АД чаще происходило прогрессирование со стороны НЛД, ПВО, НДБС. Кроме того, исходный уровень вариабельности дневного АД коррелировал с отрицательной динамикой со стороны НЛД (г = 0,36; р = 0,047) и с отрицательной динамикой со стороны ФПБВ (г = 0.47; р = 0,004), а уровень вариабельности ночного АД — с отрицательной динамикой со стороны перивентрикулярного отека (г = 0,41; р = 0,015) и

также со стороны фокальных повреждений белого вещества (г = 0,46; р = 0,010).

По данным нашей работы выяснено, что 95% пациентов нуждались в постоянной гипотензивной терапии. В течение последних 5 лет лишь 36 (45%) пациентов получали регулярное гипотензивное лечение, 44 (55%) больных либо не принимали гипотензивные препараты, либо принимали их по требованию (рис.7)

Рис. 7. Наличие постоянной гипотензивной терапии за пятилетний период наблюдения

Исходно пациенты по показателям СМАД между собой достоверно не различались. По результатам СМАД, проведенного через пятилетний период, в группе пациентов, не принимавших гипотензивные препараты отмечаются более высокие показатели средних величин АД и временных индексов АД (рис.8,9).

Прогрессирование гипертензивной энцефалопатии достоверно чаще наблюдалось у не лечившихся пациентов (83%), чем у лечившихся (46%) (х^Ю.16, р=0.0014). По динамике линейных размеров ликворопроводяшей системы группа пациентов, регулярно принимающих гипотензивные препараты, статистически значимо не отличалась от группы с отсутствием терапии. Прогрессирование со стороны ПВО достоверно чаще (х2 = 5,53; р = 0,018) наблюдалось у пациентов, которые не лечились. Прогрессирование со стороны РБ от проводимой терапии достоверно не зависело (х2 = 2,01; р = 0,156). Из всех пациентов, у которых появились новые ЛИ, 88% не лечились (х2 = 3,82; р = 0,044). Со стороны прогрессирования ФПБВ такой зависимости не отмечалось.

55%

45%

влечение

□без лечения

Рис 8. Значения средних уровней АД по данным СМАД, проведенного через 5 лет, у пациентов с лечением и без лечения

% ИВ ИВ ИВ ИВ САДд ДАДд САДн ДАДн

Рис. 9. Значения временных индексов АД по данным СМАД, проведенного через 5 лет, у пациентов с лечением и без лечения

У 26% пациентов отмечалось прогрессирование со стороны ГЛЖ. Группа пациентов с прогрессированием ГЛЖ достоверно отличалась от фуппы без прогрессирования исходно более высокими показателями временных индексов АД, преимущественно в ночное время (рис.10).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

% ИВ ноч САД ИВночДАД

Рис. 10 Знамения временных индексов АД по данным исходно проведенного СМАД у пациентов с прогрессированием и без прогрессирования ГЛЖ

У пациентов с прогрессированием со стороны ГЛЖ по результатам исходной МРТ головного мозга отмечались достоверно частая встречаемость ПВО и более высокая степень ПВО. У пациентов с прогрессированием ГЛЖ прогрессирование ПВО происходило достоверно чаще по сравнению с пациентами без ГЛЖ (х =7.88, р=0.0050) и по сравнению с пациентами с регрессом ГЛЖ (х =12.22, р=0.0005) (рис.11). Выявлена положительная корреляция между динамикой массы миокарда ЛЖ и динамикой линейных размеров передних (14=0.29, р=0.02) и задних (Я=0.27, р=0.03) рогов боковых желудочков мозга. ЛИ исходно встречались достоверно чаще у пациентов с ГЛЖ - в 30% случаев, чем у пациентов без ГЛЖ (в 5 % случаев) (х2=4-3, р=0.038). Спустя пятилетний период ЛИ также достоверно чаще встречаются у пациентов с ГЛЖ (в 40% случаев), чем у пациентов без ГЛЖ ( в 15% случаев) (х2=4.62, р=0 031). У пациентов с прогрессированием со стороны ГЛЖ отмечалось более выраженное прогрессирование и со стороны ЛИ - новые ишемические очаги появились во всех регионах головного мозга.

По результатам допплеросонографии спустя пятилетний срок наблюдения отмечается снижение объемной скорости кровотока по сонным артериям, сопровождавшееся снижением линейных скоростей (ПС, СС, КДС), что объясняется прогрессированием атеросклероза сонных артерий: признаки атеросклероза сонных артерий при исходном обследовании были зарегистрированы у 26 (32,5%) человек, через пятилетний период наблюдения - у 48 (60%). Увеличение частоты встречаемости признаков атеросклероза сонных артерий статистически значимо (х2=12,17, р=0,0005).. Пациенты с прогрессированием атеросклероза сонных артерий значимо отличались более высокими показателями, характеризующими гипертрофию левого желудочка спустя пятилетний период. У пациентов с прогрессированием атеросклероза чаще происходило прогрессирование гипертрофии левого желудочка (в 62% случаев) (х2=5,66, р=0,017). Следует отметить, что как у пациентов с прогрессированием атеросклероза сонных артерий, так и у пациентов с прогрессированием гипертрофии левого желудочка по данным исходного суточного мониторирования отмечались значимо более высокие значения средне-ночного АД и индексов времени ночного АД.

У пациентов с исходно имеющимся атеросклерозом спустя пятилетний период статистически значимо лрогрессирование ПВО (в 73% случаев) Прогрессирование ПВО достоверно чаще встречалось у пациентов с прогрессированием атеросклероза (п=15, 68%) и у пациентов с атеросклерозом без п р о г ррования (п=19, 73%) по сравнению с пациентами без атеросклероза (п=12, 40%) (х2 =4,91, р=0.026 И х2 =7,3 р=0,006 соответственно).

чаще отмечалось (х2=6,14, р=0,022)

выводы

1. У больных АГ- встречается преимущественно сочетание нескольких структурных признаков гипертензивной энцефалопатии, что имеет неблагоприятное прогностическое значение, особенно при сочетании перивентрикулярного отека и цереброишемических повреждений белого вещества головного мозга, при котором прогрессирование церебральных изменений происходит в 100% случаев.

2. Предикторами прогрессирования гипертензивной энцефалопатии являются повышенные средние уровни артериального давления по данным суточного мониторирования, повышенные показатели вариабельности артериального давления и его недостаточное снижение в ночные часы.

3. Возникновение лакунарных инфарктов и фокальных повреждений белого вещества головного мозга по данным проспективного наблюдения коррелирует с признаками перивентрикулярного отека на исходных МР томограммах, что позволяет рассматривать перивентрикулярный отек как предиктор ишемического повреждения белого вещества головного мозга.

4. Обнаружена положительная связь прогрессирования перивентрикулярного отека у больных артериальной гипертонией с увеличением массы миокарда левого желудочка и нарастанием атеросклероза сонных артерий.

5. У пациентов артериальной гипертонией и увеличением степени гипертрофии левого желудочка достоверно чаще встречаются лакунарные инфаркты по данным исходной МРТ головного мозга и наблюдается их более выраженное прогрессирование.

6. Отсутствие гипотензивной терапии является предиктором прогрессирования перивентрикулярного отека и цереброишемических повреждений белого вещества головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Признаками, повышающими вероятность наличия перивентрикулярного отека, нарушения ликвородинамики и цереброишемичесхих очагов белого вещества головного мозга, являются недостаточное снижение ночного АД и повышенная вариабельность АД

2. При сочетании цереброишемических очагов и перивентрикулярного отека по данным МРТ головного мозга прогрессирование гипертензивной энцефалопатии происходит в 100 % случаев

3. Прогрессирование гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии коррелирует с нарастанием степени перивентрикулярного отека и может рассматриваться в качестве маркера его обнаружения и прогрессирования

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние артериального давления на частоту встречаемости изолированных и сочетанных форм гипертензивной энцефалопатии // Сибирский медицинский журнал №1-2, 2003, с. 120-123 (соавт. Мордовии В.Ф., Семке Г.В., Лукьянёнок П.И.)

2. Влияние артериального давления на частоту встречаемости форм гипертензионной энцефалопатии // Материалы 4 ежегодного семинара "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой • системы" .- Томск,

2003.-с. 5-8.

3. Влияние длительной гипотензивной терапии на структурные признаки гипертензивной энцефалопатии // Материалы 5 ежегодного семинара "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" .- Томск,

2004.- с. 4-7

4. Влияние показателей суточного профиля артериального давления на частоту выявления латентных лакунарных инфарктов и фокальных повреждений головного мозга. // Материалы 3 ежегодного семинара "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" .- Томск, 2002.- с. 4-7.

5. Исследование церебропротективной эффективности длительной гипотензивной терапии // сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов.- Москва, 2003

6. Применение метода МР-томографии для диагностики изолированных и сочетанных форм гипертензивной энцефалопатии в многопрофильной больнице // сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения " .- г.Ленинск-Кузнецкий, 2003.- с.329-330 (соавт. Мордовии В.Ф., Лукьянёнок П.И.)

7. Фокальные повреждения белого вещества головного мозга у больных артериальной гипертонией по данным пятилетнего проспективного исследования // Артериальная гипертония , том 10, №1, 2004, (соавт. Мордовии В.Ф., Семке Г.В., Лукьянёнок П.И.)

8. Assotiation between diurnal profiles of blood pressure and struktural changes of brain in patients with arterial hypertension // Materials of Thirteenth European Meeting of Hyperetension.- Milan, 2003 (so-aut. VF Mordovin, GV Semke, SE Pekarski)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ_артериальная гипертония

АД артериальное давление

ВЧГ внутричерепная гипертензия

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ГЭ гипертензивная энцефалопатия

ДАД диастолическое артериальное давление

ИВ (ВИ) индекс времени (временной индекс)

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДС конечная диастолическая скорость

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

МРТ магнитно-резонансная томография

НДБС нарушение дифференцировки белого и серого веществ

НЛ нарушение ликвородинамики

ОСК объёмная скорость кровотока

ПВО перивентрикулярный отёк

ПС пиковая скорость

РБ расширение борозд

РЖ расширение желудочков

РСАП расширение субарахноидального пространства

САД систолическое артериальное давление

САП субарахноидапьное пространство

СИ суточный индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СНС степень ночного снижения

СС средняя скорость

Ср.-сут. среднесуточный

Ср.-дн. среднедневной

Ср.-ночн. средненочной

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВ (ФИ) фракция выброса (изгнания)

ФПБВ фокальное повреждение белого вещества

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография

I -98 5 2

Тираж 100. Заказ 431. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

Кардиоцеребральные изменения при гипертонической болезни являются важной причиной осложнений и смертности. Наличие гипертрофии левого желудочка увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза. Менее изученным аспектом является динамика кардиальных и церебральных изменений по данным длительных многолетних исследований. Цереброваскулярные заболевания стоят на втором месте после ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти во всем мире. Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга в России - одни из самых высоких [10,23,25]. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами [23,25].

Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике. Артериальная гипертония - наиболее важная причина мозгового инсульта [23]. МРТ головного мозга является важным методом диагностики ранних структурных изменений головного мозга, развивающихся при артериальной гипертонии и предшествующих развитию мозгового инсульта. Все большее значение в клинической практике и научных исследованиях приобретает и метод амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), поскольку показано, что отдельные показатели суточного профиля АД более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечно-сосудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД. Имеются данные о связи суточного профиля артериального давления и MP-признаков поражения головного мозга при гипертонии [38,76,134,151], однако они немногочисленны и их результаты неоднозначны. Значительный технический прогресс последних лет открыл новые возможности в диагностике цереброваскулярных заболеваний, появились методы исследования, основанные на электронно-вычислительной технике, тем не менее остаются невыясненными ряд проблем, связанных с лечением артериальной гипертонией и сосудистыми осложнениями головного мозга [6,189]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в области изучения патогенеза АГ [1] и успешное создание и внедрение в медицинскую практику новых классов и форм лекарственных средств, многие вопросы, касающиеся выбора оптимального метода лечения больных АГ, остаются дискуссионными. Имеются отдельные данные о прогностическом значении показателей суточного мониторирования АД для возникновения мозговых осложнений, полученные у пациентов пожилого возраста. Сведения о длительных исследованиях подобного характера у больных других возрастных групп, предикторном значении особенностей суточного профиля АД для возникновения кардиоцеребральных осложнений по данным проспективных исследований и возможности их предупреждения до настоящего времени отсутствуют.

Цель исследования

Изучить зависимость формирования структурных изменений головного мозга и сердца у больных с артериальной гипертонией от особенностей суточного профиля артериального давления и по данным пятилетнего проспективного наблюдения определить признаки, имеющие прогностическое значение для возникновения и прогрессирования гипертензивной энцефалопатии.

Задачи исследования

1. Сопоставить степень выраженности признаков внутричерепной гипертензии, нарушений ликвородинамики и цереброишемических изменений с характером структурных изменений сердца и различными типами суточного профиля артериального давления.

2. По данным 5-летнего проспективного наблюдения изучить динамику структурных проявлений гипертензивной энцефалопатии. Сопоставить их изменения с показателями эхокардиографии, допплеросонографии и результатами суточного мониторирования АД и характером проводимой гипотензивной терапии.

3. Определить признаки, позволяющие прогнозировать динамику развития структурных проявлений цереброваскулярной недостаточности у пациентов с артериальной гипертонией.

Научная новизна

Впервые изучена динамика развития структурных признаков гипертензивной энцефалопатии в сопоставлении с эхокардиографическими показателями и изменениями суточного профиля давления за 5-летний период наблюдения. Определено прогностическое значение исходно имеющихся МРТ изменений головного мозга и оценено влияние комплекса показателей суточного мониторирования давления на прогрессирование структурных признаков цереброваскулярной патологии. Обнаружена связь между прогрессированием гипертрофии левого желудочка и степенью выраженности перивентрикулярного отека. Выявлено, что регулярная гипотензивная терапия позволяет предупредить прогрессирование перивентрикулярного отека и цереброишемических изменений, в меньшей степени влияя на нарастание степени выраженности ликвородинамических нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре церебральных нарушений у пациентов с артериальной гипертонией преобладают сочетанные изменения , коррелирующие с особенностями суточного профиля АД в большей степени, чем изолированные признаки гипертензивной энцефалопатии

2. Прогрессирование перивентрикулярного отека по данным проспективного наблюдения связано с характером изменений массы миокарда левого желудочка и показателей допплеросонографии

3. Длительная гипотензивная терапия эффективно профилактирует прогрессирование перивентрикулярного отека и цереброишемических изменений, в меньшей степени влияя на динамику ликвородинамических изменений

Практическая значимость работы

Обнаружены показатели суточного мониторирования давления, коррелирующие с прогрессированием структурных проявлений гипертензивной энцефалопатии, что имеет существенное значение для выделения группы пациентов с повышенным риском возникновения цереброваскулярной патологии и для разработки методов фармакологической коррекции выявленных нарушений. Выявлена зависимость динамики развития структурных изменений сердца и головного мозга по данным длительного проспективного наблюдения от характера проводимого лечения, что позволяет повысить эффективность церебро- и кардиопротективной терапии

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на заседании научно-экспертного семинара при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол №201 от 18.05.04). Диссертация рекомендована к защите.

Материалы работы доложены на 3-м ежегодном семинаре "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" (г.Томск, 2002), 4-м ежегодном семинаре "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы" (г.Томск, 2003), на 5-м ежегодном семинаре "Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы" (г.Томск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения " ( г.Ленинск-Кузнецкий, 2003), на 13-м Европейском конгрессе артериальной гипертензии (Милан, 2003).

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, раздела собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 74 таблицами. Библиографический указатель включает 190 источников, из них 26 — отечественных и 164 зарубежных.

выводы

У больных АГ встречается преимущественно сочетание нескольких структурных признаков гипертензивной энцефалопатии, что имеет неблагоприятное прогностическое значение, особенно при сочетании перивентрикулярного отека и цереброишемических повреждений белого вещества головного мозга, при котором прогрессирование церебральных изменений происходит в 100% случаев

2. Предикторами прогрессирования гипертензивной энцефалопатии являются повышенные средние уровни артериального давления по данным суточного мониторирования, повышенные показатели вариабельности артериального давления и его недостаточное снижение в ночные часы.

3. Возникновение лакунарных инфарктов и фокальных повреждений белого вещества головного мозга по данным проспективного наблюдения коррелирует с признаками перивентрикулярного отека на исходных MP томограммах, что позволяет рассматривать перивентрикулярный отек как предиктор ишемического повреждения белого вещества головного мозга.

4. Обнаружена положительная связь прогрессирования перивентрикулярного отека у больных артериальной гипертонией с увеличением массы миокарда левого желудочка и нарастанием атеросклероза сонных артерий.

5. У пациентов артериальной гипертонией и увеличением степени гипертрофии левого желудочка достоверно чаще встречаются лакунарные инфаркты по данным исходной МРТ головного мозга и наблюдается их более выраженное прогрессирование.

6. Отсутствие гипотензивной терапии является предиктором прогрессирования перивентрикулярного отека и цереброишемических повреждений белого вещества головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Признаками, повышающими вероятность наличия перивентрикулярного отека, нарушения ликвородинамики и цереброишемических очагов белого вещества головного мозга, являются недостаточное снижение ночного АД и повышенная вариабельность АД

2. При сочетании цереброишемических очагов и перивентрикулярного отека по данным МРТ головного мозга прогрессирование гипертензивной энцефалопатии происходит в

100 % случаев

3. Прогрессирование гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии коррелирует с нарастанием степени перивентрикулярного отека и может рассматриваться в качестве маркера его обнаружения и прогрессирования