Диффузионно-взвешенные изображения в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени

Акчурина, Эльвира Дамировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Диффузионно-взвешенные изображения в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Акчурина, Эльвира Дамировна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Диффузионно-взвешенные изображения в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени

На правах рукописи

Акчурина Эльвира Дамировна

Диффузионно-взвешенные изображения в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

7 ДПР 2011

4842058

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель: Синицын

доктор медицинских наук, профессор Валентин Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадьевич

доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Защита диссертации состоится « ¿Л 2011 г. в 10 часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно познакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Очаговые поражения печени широко распространены среди населения всех стран мира и представляют собой разнородную группу заболеваний. К ним относятся кисты, гемангиомы, первичные и метастатические злокачественные опухоли печени и другие. Выявление и дифференциальная диагностика очагов в печени имеют особое значение у онкологических пациентов, так как напрямую влияют на тактику лечения и прогноз основного заболевания. Современные достижения хирургии печени, внедрение радиочастотной аблации позволило повысить пятилетнюю выживаемость у пациентов с метастазами колоректального рака до 50%, с метастазами неколоректального рака-до 21-45% (Ю.И. Патютко, 2005; J.S. Bolton, 2000; L. Solbiati, 2001). В то же время известно, что около 50% мелких (размером менее 15 мм) очагов в печени у пациентов, имеющих в анамнезе или на настоящий момент злокачественное новообразование, имеют доброкачественную природу и не требуют оперативного вмешательства (A. Palko, 2009).

Поэтому так важно точно диагностировать наличие и локализацию метастазов в паренхиме печени с целью правильного выбора дальнейшей тактики ведения пациентов.

Для диагностики вторичного поражения печени применяется практически весь спектр методов лучевой диагностики, за исключением традиционной рентгенографии. При УЗИ достаточно хорошо визуализируются метастазы в печени, которые могут быть изо-, гипо- и гиперэхогенными. При KT с внутривенным болюсным усилением картина метастатического поражения печени варьирует в зависимости от характера первичной опухоли и размеров образований. Метастазы могут быть гиперваскулярными (обычно метастазы гормонально активных опухолей), гиповаскулярными, иметь гиперденсивный ободок, включать кальцинаты, осложняться некрозом (М. Прокоп, 2006; S. Bipat, 2005).

MP-картина метастазов может быть различной, но обычно отмечается пониженная интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных очагов важную роль играет применение контрастных препаратов, в том числе гепатотропных.

К сожалению, в ряде случаев даже после комплексного лучевого обследования пациентов картина остается неоднозначной.

В последние годы в зарубежной литературе появились работы, посвященные изучению роли диффузионно-взвешенных МР-изображений (ДВИ) в диагностике очаговых поражений печени (J.H. Chan, 2001, В. Taouli, 2003).

Методика ДВИ, физические принципы которой были предложены в 1965 году Е.О. Stejskal и J.E.Tanner, основана на регистрации изменений характера броуновского движения молекул воды при различных патологических процессах. Сигнал ДВИ складывается из движения молекул воды во внеклеточном, внутриклеточном и внутрисосудистом пространствах. Степень ограничения диффузии в биологических тканях коррелирует с целостностью клеточных мембран и клеточным составом тканей. Диффузия не зависит от времен релаксации и является независимым фактором, влияющим на контрастность изображения.

Для получения ДВИ чаще всего используется сверхбыстрая эхо-планарная импульсная последовательность (SE EPI) с наличием добавочной пары диффузионных градиентов одинаковой амплитуды и длительности. Получаемые MP-изображения являются одновременно взвешенными и по Т2, и по скорости диффузии.

Степень взвешенности по скорости диффузии задается величиной фактора диффузии - Ь, параметра протокола импульсной последовательности, который зависит от длительности, амплитуды диффузионных градиентов и времени задержки между ними. Единицей измерения b является с/мм2. При

малых значениях b (50-100 с/мм2) сигнал теряют молекулы воды с высокой скоростью движения (к примеру, в просвете сосудов), так как к моменту приложения рефазирующего градиента они не успевают восстановить свои начальные характеристики. Благодаря тому, что сосуды выглядят «черными», визуализация очагов становится более отчетливой. В тканях, богатых клетками, молекулы воды успевают восстановить свой сигнал и выглядят яркими даже при высоких значениях b (500-1000 с/мм2).

Для характеристики диффузионного движения протонов в сложной среде и для количественного анализа ДВИ введено понятие измеряемого коэффицента диффузии (ИКД или, в англоязычной литературе, ADC - apparent diffusion coefficient). ИКД представляет собой градиент кривой, которая строится при сопоставлении значений b по оси х и логарифма относительной интенсивности сигнала ткани по оси у. На картах ИКД цвет каждого пиксела соответствует ИКД. Значение ИКД можно определить автоматически, обведя на карте область интереса.

Сначала методика ДВИ применялась для диагностики заболеваний головного мозга (D. Le Bihan, 1993, Т. Krings, 2001, В.Н. Корниенко, 2006). В настоящее время ряд ученых исследуют возможности применения ДВИ в диагностике заболеваний внутренних органов, в том числе печени.

В доступной нам отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных применению методики ДВИ в гепатологии. В мировой литературе первые публикации о применении ДВИ для диагностики очаговых поражений печени появились еще в конце 90-х гг., однако данные авторов противоречивы, однозначного мнения о диагностическом значении метода на сегодняшний день нет. В большинстве клинических исследований использовались небольшие группы пациентов, что ограничивает достоверность результатов. Не разработан стандартизированный протокол проведения МРТ органов брюшной полости при подозрении на очаговое поражение печени. Требуется дальнейшее изучение ДВИ, учитывая необходимость

совершенствования протокола лучевого обследования пациентов для правильного выбора тактики лечения.

Все вышеизложенное обозначило актуальность данной работы и определило цель исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики очаговых поражений печени путем включения в протокол MP-исследования методики диффузионно-взвешенных изображений.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения ДВИ для исследования печени, оптимизировать протокол МРТ.

2. Определить характер диффузионно-взвешенных изображений при различных образованиях печени.

3. Установить значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) для разных видов очаговой патологии печени.

4. Определить чувствительность, специфичность и диагностическую точность МРТ с применением ДВИ при злокачественном поражении печени.

5. Сравнить диагностическую значимость МРТ с применением ДВИ с результатами МСКТ с в/в контрастным усилением, традиционных МР-последовательностей, МРТ с в/в контрастным усилением.

Научная новизна

На основании полученного материала доказано, что ДВИ улучшает выявление очагов в печени, особенно малых размеров.

Дополнен алгоритм лучевого обследования пациентов с очаговыми поражениями печени с учетом максимальной информативности и минимально возможной лучевой нагрузки на пациента.

Предложены унифицированные значения фактора диффузии b при исследовании пациентов с подозрением на патологию печени.

Уточнена ДВ-картина разных видов очагов в печени.

Установлена высокая чувствительность МРТ+ДВИ, обеспечивающая данной методике преимущества в объективной оценке очагового поражения печени.

Проведено сравнение МРТ+ДВИ с результатами МСКТ с контрастным усилением (КУ), традиционных MP-последовательностей и МРТ с контрастированием.

За счет унификации методических приемов и оценки изменений доказано повышение эффективности лучевой диагностики очаговых поражений печени при включении ДВИ в традиционный протокол МРТ.

Практическая значимость полученных результатов

Дополнен алгоритм лучевого обследования пациентов с очаговыми поражениями печени. Доказано, что диффузионно-взвешенные изображения улучшают выявление очагов в печени, повышают точность диагностики метастатического поражения печени, уточняют объем и локализацию поражения, что способствует правильному выбору тактики лечения и повышению выживаемости этой категории пациентов.

Разработана стандартизованная методика получения ДВИ, предложены единые значения фактора диффузии для исследования печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диффузионно-взвешенные изображения являются высокоинформативной и перспективной методикой в оценке очагового поражения печени.

2. Включение ДВИ в традиционные протоколы МРТ улучшает выявление мелких очагов в печени.

3. Применение измеряемого коэффициента диффузии с целью дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного поражения печени пока ограничено.

Реализация результатов работы

Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ГУ «Главный клинический госпиталь МВД России», ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики РМАПО.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Европейском конгрессе радиологов (Вена, 2010). Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», сотрудников Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и Центра лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития 21 декабря 2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 работы - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками. Указатель литературы включает 134 источника, из них 12 работ отечественных и 122 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлены результаты исследований, выполненных в ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития за двухлетний период (20092011 гг.).

Проведен анализ данных компьютерно-томографического и магнитно-резонансного исследований у 102 пациентов в возрасте от 28 до 81 года. Диагностическая эффективность ДВИ оценивалась посредством расчета чувствительности, специфичности, диагностической точности и прогностической значимости в выявлении метастатических очагов в печени. За «золотой стандарт» были приняты данные интраоперационной ревизии, результаты ИОУЗИ и гистологическое заключение (табл.1).

Таблица 1

Виды проведенных исследований

Методы исследования Количество пациентов % от общего количества пациентов

МРТ + ДВИ 102 100

МРТ + КУ 48 47,1

МСКТ + КУ 74 72,5

ИОУЗИ+ревизия+ гистологическое исследование 72 70,6

Методика проведения МРТ брюшной полости.

МРТ брюшной полости проводилась на аппарате «MAGNETOM Avanto» фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Пациент находился в положении лежа на спине с вытянутыми вдоль тела руками. На область живота накладывалась фазированная РЧ-катушка для брюшной полости, также была подключена встроенная спинальная катушка. Для получения MP-изображений использовались следующие последовательности:

Т1- и Т2-взвешенные импульсные последовательности «турбо-спин-эхо» без подавления сигнала от жира и с применением этой методики (fat-suppressed), в поперечной и фронтальной плоскостях, T2-HASTE, MRCP и ДВИ. Технические характеристики последовательностей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Технические параметры МР-последовательностей

Параметры Т1 Т2 Градиентные последовательности ДВИ

Последовательности T1-FS Flash2d HASTE TSE VIBE TRUFI EPI

TR (мс) 246 147 1200 3700 5,41 3,61 2400

ТЕ(мс) 7,15 4,8 81 84 2,38 1,81 72

Flip angle 70 70 150 150 10 75

Толщина среза (мм) 6 6 4 6 2,5 6 6

Расстояние между срезами (мм) 1,8 1,8 0,5 1,8 0,5 1,8 0,5

Количество срезов 25-35 25-35 40-60 25-35 60-80 25-35 25-35

Поле изображения (мм) 340-400 270x360

Размер матрицы 256x256 320x320 256x256 115x192

Количество усреднений 1 1 1 I 1 1 4

Плоскость Аксиальная Фронтальная Аксиальная Фронтальная Аксиальная Аксиальная Аксиальная

Подавление жира + + + - + - +

Задержка дыхания + + + + + + +/-

Для получения диффузионно-взвешенных изображений использовались значения Ь=50,400, 800 с/мм2.

28 пациентам ДВИ выполнена при задержке дыхания (bh - breath-holding), причем общая продолжительность задержки дыхания составляла 40 секунд. Изображение всего объема печени можно было получить за две серии по 20 секунд. У второй группы пациентов (74 человека) использовалась синхронизация с дыханием (rt - respiratory-triggering). При этом время получения ДВИ составляло от 2,5 до 5 минут, в зависимости от частоты дыхательных движений.

При неоднозначности МР-картины (48 пациентов) выполняли динамическую МРТ с внутривенным контрастным усилением. Препараты гадолиния в объеме 15-20 мл (из расчета 0,2 мг/кг веса пациента) вводились болюсно через катетер, введенный в кубитальную вену, со скоростью 2 мл/сек. У 38 больных для КУ применялись внеклеточные препараты гадолиния: Омнискан (Gd-DTPA-BMA) или Дотарем (Gd-DOTA). 10 пациентам был введен комбинированный (внеклеточный/гепатобилиарный) препарат «Примовист» (Gd-EOB-DTPA). До и после введения контрастных веществ (KB) применяли 3D последовательности VIBE для динамической оценки характера накопления контрастного препарата очагом и паренхимой печени каждые 30 секунд на протяжении 5-6 минут. Длительность сканирования составляла 25 секунд с 5-секундным перерывом между сериями. Таким образом, изображения получались минимум в три фазы: артериальную, венозную и паренхиматозную. После введения Примовиста Т1-взвешенные последовательности повторяли также в отсроченную фазу через 10-15 минут.

Просмотр и обработка данных проводилась на рабочей станции «Leonardo» (Siemens). Данные всех исследований архивировались в системе PACS отделения лучевой диагностики.

Методика проведения МСКТ брюшной полости

МСКТ органов брюшной полости проводилась на 64-срезовых аппаратах «SOMATOM Sensation 64» фирмы «Siemens» и «Discovery 750 HD» фирмы «General Electric».

При выполнении МСКТ пациент находился в положении лежа на спине с заведенными и скрещенными за головой руками. В периферическую вену устанавливался катетер с диаметром иглы Gl8,20 и внутривенно болюсно вводился контрастный препарат в объеме 100 мл со скоростью 2,5-3,5 мл/сек посредством автоматических инжекторов Stellant (Medrad) и OptiVantage (Covidien). Для контрастного усиления использовались неионные контрастные препараты с концентрацией йода 350 мг/мл (Оптирей, Омнипак). При сканировании применяли следующие технические параметры: напряжение 120 кВ, сила тока 200-400 мА, толщина среза 1,2-1,5 мм, питч 1. Исследование производили при задержке дыхания на высоте вдоха, длительность задержки составляла 9-12 секунд. Изображения получали в нативную фазу (до введения KB), в артериальную фазу (на 20-25 секунде от начала введения KB), в венозную (на 60-70 секунде) и в отсроченную фазы (через 5 минут). Лучевая нагрузка составляла 8-25 мЗв. Обработку данных производили на рабочих станциях «Leonardo» (Siemens) и «Windows Advantage 4.4 и 4.5» (GE). Во всех случаях результаты исследований были сохранены в цифровом архиве (PACS) отделения лучевой диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 72 пациентов (70,6%) результаты МСКТ и магнитно-резонансного исследования, дополненного методикой ДВИ, сопоставлялись с данными интраоперационного УЗИ, результатами интраоперационной ревизии и гистологической картиной. Полученные данные статистически обработаны, достоверны и могут быть использованы в практической работе.

При обследовании 102 пациентов было выявлено 366 очагов в печени: 92 простые кисты, 6 многокамерных кист, 45 гемангиом, 194 метастаза, 7 очагов

фокальной узловой гиперплазии, 12 первичных опухолей печени и желчных протоков, 9 абсцессов, 1 зона некроза. Размеры очагов составили от 0,2 см до 19 см. Количество мелких (< 1 см) очагов составило 205.

Была изучена картина ДВИ при различных очаговых поражениях печени. Так, кисты характеризовались снижением интенсивности сигнала (ИС) при повышении значения Ь и не определялись при Ь = 800 с/мм2, их ИКД составлял в среднем (2,5±0,2)х10"3 мм2/с. Метастазы визуализировались при всех значениях фактора диффузии Ь и имели достоверно более низкий ИКД -(1,2±0,2)х10~3 мм2/с. Аналогичную картину имели первичные злокачественные опухоли печени и желчевыводящих путей. В случае наличия в метастазе центральной зоны некроза, отмечалось снижение ИС центральной зоны, тогда как периферия оставалась яркой при всех значениях Ь. В последнем случае ДВ-картина метастазов и абсцессов была сходной.

Неоднозначная картина наблюдалась при гемангиомах. Как правило, гемангиомы были отчетливо видны при всех значениях Ь, подобно метастазам, однако отмечалось некоторое снижение их ИС. Значения ИКД гемангиом были выше и варьировали от 1,3 до 2,6х10~3 мм2/м (в среднем 1,8х 10-3 мм2/с). Подобные проявления гемангиом можно объяснить наличием в них медленного кровотока. Поэтому на ДВИ гемангиому можно ошибочно расценить как солидную опухоль печени. В этой ситуации важно учитывать данные других МР-последовательностей и, при необходимости, дополнить исследование введением КВ, так как даже очень маленькие гемангиомы обычно имеют высокую ИС на Т2-ВИ, а более крупные гемангиомы отличаются характерным типом контрастирования.

Очаги фокальной нодулярной гиперплазии были отчетливо видны при всех значениях Ь, их ИКД составлял (1,2±0,1)х10~3 мм2/с.

Таким образом, значения ИКД не могут служить для дифференциальной диагностики разных видов очагов в силу их значительного «перекрытия» друг с другом (рис.1). Кроме того, измерение ИКД затруднено, а в ряде случаев

невозможно при малых размерах образований вследствие их плохой визуализации на картах ИКД. Чаще всего это касается солидных очагов, так как кисты, даже мелкие, почти всегда отчетливо видны на картах благодаря высокой контрастности. Достоверность ИКД ограничивают также диффузные заболевания печени, сопровождающиеся снижением этого показателя.

ИКД для разных видов очагов

к А

метастазы кисты гемангиомы ФНГ абсцесс

__(периферия)

р<0,05 | р>0,05

Рис. 1. Значения ИКД для разных видов очагов.

По данным ряда литературных источников, значения ИКД для разных видов очагов варьировали в зависимости от техники получения изображения -на задержке дыхания и при синхронизации с дыханием. Поэтому для получения ДВИ мы использовали обе методики: у 28 и 74 пациентов соответственно, и затем сравнили значения ИКД для разных очагов (табл.3)

Таблица 3

Значения ИКД при синхронизации с дыханием и на задержке дыхания

Виды очагов Значения ИКД (хЮ3 мм2/с) Синхр. с дыханием (И) (п = 74) На задержке дыхания (ЬЬ) (п = 28)

Кисты Максимальное 3,2 2,8

Минимальное 2,1 2

Среднее 2,7 2,5

Гемангиомы Максимальное 2,6 2,4

Минимальное 1,3 1,5

Среднее 1,7 1,8

Метастазы Максимальное 1,7 1,6

Минимальное 0,6 0,7

Среднее 1,1 1,1

Таким образом, достоверных различий ИКД при применении разных способов получения изображений (на задержке дыхания и при синхронизации с дыханием) не отмечалось. Средние значения ИКД, полученные при нашем исследовании, совпадали с данными других авторов.

По данным литературы, синхронизация с дыханием позволяет получить более высокое соотношение сигнал/шум, а также использовать больше значений фактора диффузии Ь. Синхронизация с дыханием лучше переносится пациентами, лишь незначительно удлиняя время исследования.

Несмотря на некоторые ограничения, методика ДВИ обладает рядом бесспорных преимуществ. ДВИ достоверно повышает выявляемость мелких очагов. В обследованной группе пациентов при ДВИ были выявлены 6 дополнительных очагов (4 метастаза и 2 кисты), не видимых на традиционных MP-последовательностях. Размеры их варьировали от 2 мм до 10 мм, в среднем составляя 7 мм. При МРТ с контрастным усилением был диагностирован только один очаг, не определяемый при включении ДВИ в МР-исследование.

В случае нечеткой визуализации очагов на стандартных МР-последовательностях, при ДВИ подобные очаги имели более высокую интенсивность сигнала и более четкие контуры. Особенно хорошо контрастировались очаги при низких значениях фактора диффузии b (50 с/мм2).

ДВИ позволяет более отчетливо дифференцировать границы опухолевой ткани, богатой клетками, от неизмененной паренхимы. Эта методика дает возможность уточнить место предпочтительной стереотаксической биопсии злокачественных новообразований.

У послеоперационных пациентов применение методики ДВИ позволило оценить область резекции и выявить продолженный рост опухоли в 2 случаях.

72 пациентам были выполнены оперативные вмешательства: гемигепатэктомия (в 22 случаях), сегментэктомия, бисегментэктомия и атипичная резекция печени (в 25 случаях), резекция кишки и гемиколэктомия (у 7 пациентов), панкреатодуоденальная резекция (в 5 случаях), биопсия очага в печени (8 случаев), вскрытие абсцессов (у 3 больных), другие вмешательства (у 2 пациентов).

На основании данных интраоперационных УЗИ и ревизии, результатов гистологического исследования нами были вычислены чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результата, диагностическая точность для МРТ+ДВИ, традиционной МРТ, МРТ+КУ и МСКТ+КУ (рис.2).

При МРТ+ДВИ было получено 6 ложноотрицательных результатов. Все недиагностированные очаги локализовались в поддиафрагмальных отделах и были малых размеров. Это можно объяснить значительной толщиной среза (6 мм), артефактами от дыхания и сердечных сокращений, расположением срезов почти параллельно диафрагмальной поверхности печени.

Рис.2. Чувствительность и специфичность разных методов в диагностике очаговых поражений печени.

Анализируя статистические показатели, очевидно, что чувствительность и специфичность МРТ+ДВИ (93% и 97,7%, соответственно) превосходят диагностическую эффективность традиционной МРТ (88,4% и 97,7%) и МСКТ с КУ (71,2% и 95%, соответственно) и незначительно уступают МРТ+КУ, аналогичные показатели которой составили 94,4% и 96,6%. Контрастное усиление имеет бесспорные преимущества перед ДВИ при дифференциальной диагностике очагов в печени, обладая примерно сходной выявляемостью.

Выполненное исследование по оценке роли диффузионно-взвешенных изображений в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени

позволило заключить, что ДВИ улучшает выявление мелких очагов, играет дополнительную роль в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени, обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может использоваться как качественный метод оценки в сочетании с традиционными MP-последовательностями. ДВИ - это новая и перспективная методика визуализации, которая дает уникальную информацию относительно структуры опухоли и целостности клеточных мембран и, следовательно, может широко применяться для выявления и характеристики новообразований и для мониторинга ответа на лечение. ДВИ не требует введения KB, что имеет особое значение в педиатрической практике, для тяжелобольных и беспокойных пациентов, при отягощенном аллергическом анамнезе, а также существенно снижает стоимость исследования. Эта методика легка в исполнении и не требует больших затрат времени. Стандартизация методики проведения ДВИ и анализа получаемых данных увеличивает информативность и достоверность результатов исследования. Представляется целесообразным дальнейшее углубленное изучение ДВИ при патологии печени и других органов брюшной полости, что позволит более точно диагностировать характер и объем поражения и, соответственно, выбрать правильную тактику ведения пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанную методику проведения ДВИ необходимо включать в стандартный протокол МРТ при подозрении на очаговые образования в печени. При ее проведении рекомендуется использовать не менее трех факторов диффузии (Ь = 50,400, 800 с/мм2).

2. Кистозные очаги (кисты, центральная часть абсцессов) характеризуются снижением интенсивности сигнала при повышении значения фактора диффузии. Образования с богатым клеточным составом (метастазы, первичные солидные опухоли, ФНГ, периферическая часть абсцессов)

характеризуются высокой интенсивностью сигнала при всех значениях фактора диффузии.

3. Измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) имеет достоверные различия для кист и злокачественных очагов: (2,0-3,2)* 10~3 мм2/с для кист и (0,6-1,8)* 103 мм2/с для метастазов и первичных злокачественных солидных опухолей печени. Гемангиомы, в силу наличия в них медленного кровотока, могут давать неоднозначную картину с вариабельными значениями ИКД.

4. Чувствительность и специфичность МРТ+ДВИ в диагностике метастазов составили 93% и 97,7%, соответственно.

5. Диагностическая эффективность МРТ+ДВИ превосходит по чувствительности и специфичности стандартную МРТ (88,4% и 97,7%, соответственно) и МСКТ с КУ (71,2% и 95%) и уступает МРТ+КУ, чувствительность и специфичность которой составили 94,4% и 96,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется обязательное включение ДВИ в протокол МР-исследования органов брюшной полости при подозрении на очаговые образования печени.

2. При проведении методики ДВИ следует использовать минимум 3 значения параметра Ь: 50 с/мм2, 400 с/мм2, 800 с/мм2.

3. В силу некоторых ограничений роли ДВИ в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени (например, при дифференциальной диагностике атипичных гемангиом и метастазов), данные должны расцениваться в совокупности с результатами традиционных последовательностей МРТ и, при необходимости, дополняться введением контрастных препаратов.

4. Использование ИКД в целях дифференциальной диагностики ограничено вследствие значительного «перекрытия» значений этих показателей для различных видов очагов. Значения ИКД очагов могут изменяться при диффузных заболеваниях печени, при изменении технических параметров

сканирования. Измерение ИКД может быть невозможно вследствие плохой визуализации мелких солидных очагов на карте ИКД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Э.Д. Акчурина, В.Е. Синицын, Е.А. Мершина. Роль диффузионно-взвешенных изображений в диагностике очаговых образований печени//Ж. «Медицинская визуализация».- Специальный выпуск. - 2010. - с.17-18. // Материалы IV Всероссийского Национального Конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010».

2. Э.Д. Акчурина, В.Е. Синицын, Е.А. Мершина. Применение диффузионно-взвешенных изображений в лучевой диагностике очаговых образований печени//Ж. «Диагностическая и интервенционная радиология». -2010. - Т 4. —№ 3. - с. 13-18.

3. Э.Д. Акчурина, В.Е. Синицын, Е.А. Мершина. Диффузионно-взвешенные изображения при очаговой патологии печени//Ж. «Медицинская визуализация»,- 2011.- №2,- с. 16-19.

4. Э.Д. Акчурина, Е.А. Мершина, Т.В. Риден. МР-методика диффузионно-взвешенных изображений как новый подход к исследованию печени//Ж. «Медицинский вестник МВД». -2011.-Т LI. -№2. -с.60-61.

5. N.A. Chueva, Е.А. Mershina, V. Sinitsyn, E.D. Akchurina. Diffusion-weighted imaging in the diagnostics of focal liver lesions//MaTepHaiibi Европейского конгресса радиологов «EPOS ECR». - 2010, C-0106.

Заказ №201-1/03/2011 Подписано в печать 16.03.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

Оглавление диссертации Акчурина, Эльвира Дамировна :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА I. Современное состояние вопроса (обзор литературы)

1.1. Характеристика и распространенность очаговых образований печени

1.2. Лучевая диагностика очаговых поражений печени

1.2.1. Ультразвуковое исследование

1.2.2. Интраоперационное ультразвуковое исследование

1.2.3. Радионуклидная диагностика

1.2.4. Компьютерная томография

1.2.5. Магнитно-резонансная томография

1.2.6. Методика диффузионно-взвешенных изображений

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методика проведения МРТ брюшной полости

2.2.2. Методика проведения МСКТ брюшной полости

2.2.3. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА III. Результаты клинико-лучевого исследования больных с очаговыми поражениями печени и их обсуждение.

3.1. Характер ДВИ при разных очагах в печени

3.2. Ограничения при использовании ИКД

3.3. Преимущества ДВИ

3.4. Сравнение информативности МРТ, дополненной ДВИ, с результатами МСКТ, стандартной МРТ и МРТ с КУ

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Акчурина, Эльвира Дамировна, автореферат

Актуальность темы

Очаговые поражения печени широко распространены среди населения всех стран мира. К ним относятся разнообразные заболевания: кисты, абсцессы, доброкачественные и злокачественные опухоли печени и прочие.

Развитие новых технологий в хирургии делает особенно важной диагностику метастатического поражения печени [33, 72]. По данным Ю.И. Патютко (2005 г.), суммарное число пациентов, потенциально нуждающихся в оперативном лечении по поводу первичного и метастатического рака печени, только в России составляет около 11000 человек в год. Больным, считавшимся ранее инкурабельными, производятся секторальные, атипичные, расширенные резекции печени, что позволяет повысить I выживаемость и качество жизни у пациентов [11,13]. Поэтому так важно точно диагностировать наличие и локализацию метастазов в паренхиме печени, так как эти факторы непосредственно влияют на тактику лечения и определяют прогноз заболевания.

Для диагностики вторичного поражения печени применяется практически весь спектр методов лучевой диагностики, за исключением традиционной рентгенографии. При УЗИ достаточно хорошо визуализируются метастазы в печени, которые могут быть изо-, гипо- и гиперэхогенными. При КТ с внутривенным болюсным усилением картина метастатического поражения печени варьирует в зависимости от характера первичной опухоли и размеров образований. Метастазы могут быть гиперваскулярными (обычно метастазы гормонально активных опухолей), гиповаскулярными, иметь гиперденсивный ободок, включать кальцинаты, осложняться некрозом [9, 20].

МР-картина метастазов может быть различной, но обычно отмечается пониженная интенсивность сигнала на Т1 -взвешенных изображениях и 5 гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях. В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных очагов важную роль играет применение контрастных препаратов, в том числе гепатотропных.

Методика ДВИ, физические принципы которой были предложены в 1965 году Е.О. Stejskal и J.E.Tanner, основана на регистрации изменений характера броуновского движения молекул воды при различных патологических процессах. Сигнал ДВИ складывается из движения молекул воды во внеклеточном, внутриклеточном и внутрисосудистом пространствах. Степень ограничения диффузии в биологических тканях коррелирует с целостностью клеточных мембран и клеточным составом тканей. Сначала методика ДВИ применялась для диагностики заболеваний головного мозга (D. Le Bihan, 1993, Т. Krings, 2001, В.Н. Корниенко, 2006). В настоящее время ряд ученых исследуют возможности применения ДВИ в диагностике заболеваний внутренних органов, в том числе печени.

В доступной нам отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных применению методики ДВИ в гепатологии. Не разработан стандартизированный протокол МРТ органов брюшной полости при подозрении на очаговые поражения печени. В связи с этим возникает необходимость подробнее изучить эту проблему.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики очаговых поражений печени путем включения в MP-протокол методики диффузионно-взвешенных изображений.

Задачи исследования

1. Разработать методику проведения ДВИ при исследовании печени, оптимизировать протокол МРТ.

2. Определить характер диффузионно-взвешенных изображений при различных образованиях печени.

3. Установить значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) для разных видов очаговой патологии печени.

5. Сравнить диагностическую значимость МРТ с применением ДВИ с результатами МСКТ с в/в контрастным усилением, традиционных MP-последовательностей, МРТ с в/в контрастным усилением.

Научная новизна исследования

Уточнена ДВ-картина разных видов очагов в печени.

Практическая значимость полученных результатов

Положения, выносимые на защиту:

2. Включение ДВИ в традиционные протоколы МРТ улучшает выявление мелких очагов в печени.

Реализация результатов работы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Европейском конгрессе радиологов (Вена, 2010). Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», сотрудников Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и Центра лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр»

Минздравсоцразвития 21 декабря 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе - 4 работы в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками. Список литературы включает 134 источника, из них 12 отечественных и 122 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диффузионно-взвешенные изображения в комплексной лучевой диагностике очаговых поражений печени"

Выводы

2. Кистозные очаги (кисты, центральная часть абсцессов) характеризуются снижением интенсивности сигнала при повышении фактора диффузии. Образования с богатым клеточным составом (метастазы, первичные солидные опухоли, ФНГ, периферическая часть абсцессов) характеризуются высокой интенсивностью сигнала при всех значениях фактора диффузии.

3. Измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) имеет достоверные различия для кист и злокачественных очагов: (2,0-3,2)х10 мм/с -J j для кист и (0,6-1,8)хЮ мм/с для метастазов и первичных злокачественных солидных опухолей печени. Гемангиомы, в силу наличия в них медленного кровотока, могут давать неоднозначную картину с вариабельными значениями ИКД.

4. Чувствительность и специфичность МРТ+ДВИ в диагностике метастазов составили 93% и 97,7%, соответственно.

Практические рекомендации

2. При проведении методики ДВИ следует использовать минимум 3 значения параметра Ь: 50 с/мм2, 400 с/мм2, 800 с/мм2.

4. Использование ИКД в целях дифференциальной диагностики ограничено вследствие значительного «перекрытия» этих показателей для различных видов очагов. Значения ИКД очагов могут изменяться при диффузных заболеваниях печени, при изменении технических параметров сканирования. Измерение ИКД может быть невозможно вследствие плохой визуализации мелких солиных очагов на карте ИКД.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Акчурина, Эльвира Дамировна

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году. «Злокачествеуные новообразования в России и странах СНГ в 2000». М., РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2002. - с.85-106.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции//Современная онкология. -2003. том 3. - №4. - С. 10-12.

3. Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. Спб: ИКФ «Фолиант», 2002. - 288 с.

4. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. Москва: Паганель-Бук, 1997. -357 с.

5. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. М.: Издательский дом «Русский врач», 2000. — 152 с.

6. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. -М.: ИП «Андреева Т.М.», 2006. С. 34-46.

7. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар-М, 2003. - 720 с.

8. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.: Практическая медицина, 2005. — 312с.

9. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. М.: Медпресс-информ, 2006. - С. 200-246.

10. Ринкк П.А. Магнитный резонанс в медицине. М.:Гэотар-Медиа, 2003.-256 с.

11. И.Семенов Н.Н. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень//РМЖ. — 2002. -Том 10. — №24. — С.57-60.

12. Синицын В.Е. Рациональное использование внутривенных контрастных средств при КТ и МРТ // Радиология-практика. — 2004. №4. - С.42-44.

13. И.Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Виноградова М.В., Шаров Ю.К., Ставровиецкий В.В., Литвинов А.Ю. Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком//Практическая онкология. 2005. - Т.6. - №2. - С.92-102.

14. М.Тимофеев Ю.М. Колоректальный рак: современные аспекты диагностики и лечения//РМЖ. 2004. - Т. 12. - №11. - С.62-67.

15. Agrawal N., Fowler A.L., Thomas M.G. The routine use of intraoperative ultrasound in patients with colorectal cancer improves the detection of hepatic metastases//Colorectal Dis. 2006. - Mar. - Vol.8 (3).- p. 192-194.

16. Bammer R. Basic principles of diffusion-weighted imaging//Eur J Radiol- 2003. Vol.45(3). - p. 169-184.

17. Bartolozzi C., Donati F., Cioni D. et al. Detection of colorectal liver metastases: a prospective multicenter trial comparing unenhanced MRI, MnDPDP-enhanced MRI, and spiral CT//Eur Radiol 2004. Vol. 14. -p. 14-20.

18. Bipat S., van Leeuwen M.S., Comans E.F.I., Pijl M.E.J., Bossuyt P.M.M., Zwinderman A.H., Stoker J. Colorectal Liver Metastases: CT, MR Imaging and PET for Diagnosis Meta-analysis//Radiology. - 2005.- Vol.237. p. 123-131.

19. Bolton J.S., Fuhrman G.M. Survival after resection of multiple bilobar hepatic metastases from colorectal carcinoma//Ann Surg-2000. -Vol.23 l.-p.743-751.

20. Braithwaite A. C. et al. Short- and Midterm Reproducibility of Apparent Diffusion Coefficient Measurements at 3.0-T Diffusion-Weighted Imaging of the Abdomen//Radiology. 2009. - Vol.250. - p.459-465.

21. Brockstedt S., Borg M., Geijer B. et al. Triggering in quantitative diffusion imaging with single-shot EPI//Acta Radiol. 1999. - Vol.40. -p.263-269.

22. Bruegel M„ Holzapfel K., Gaa J., Woertler K., Waldt S., Kiefer B.,

23. Stemmer A., Ganter C., Rummeny E.J. Characterization of focal liverlesions by ADC measurements using a respiratory triggered diffusion99weighted single-shot echo-planar MR imaging technique//Eur Radiol. -2008. -Vol.18. -p.477- 485.

24. Carr H.Y., Purcell E.M. Effects of diffusion on free precession in nuclear magnetic resonance experiments//Phys Rev. 1954. - Vol.94. - p.630-638.

25. Chan J.H, Tsui E.Y., Luk S.H., Fung A.S., Yuen M.K., Szeto M.L., Cheung Y.K., Wong K.P. Diffusion-weighted MR imaging of the liver: distinguishing hepatic abscess from cystic or necrotic tumor//Abdom Imaging. 2001. - Vol.26. - p.161-165.

26. Choi H., Loyer E.M., DuBrow R.A., Kaur H., David C.L., Huag S.5 Curley S., Charnsangavej C. Radiofrequency Ablation of Liver Tumors: Assessment of Therapeutic Response and Complications//RadioGraphics. -2001.-Vol.21.-p.41-54.

27. Dawson L.A., Lawrence T.S. The role of radiotherapy in the treatment ofliver metastases//Cancer J. 2004 Mar-Apr. - Vol.10 (2). - p. 139-144.100

28. Dromain C., Baere T.D., Elias D., Kuoch V., Ducreux M., Boige V., Petrow P., Roche A., Sigal R. Hepatic Tumors Treated with Percutaneous Radio-frequency Ablation: CT and MR Imaging Follow-up//Radiology. -2002. Vol.223 - p.255-262.

29. Gaa J., Wieder H., Schwaiger M., Rummeny E.J. Modern Imaging for liver metastases from colorectal tumors//Chirurg. 2005 Jun. - 76 (6):526-6. - p.528-34.

30. Hamstra D.A., Rehemtulla A., Ross B.D. Diffusion magnetic resonance imaging: a biomarker for treatment response in oncology//J Clin Oncol. -2007. Vol.25(26). - p.4104-4109.

31. Hohmann J., Albrecht T., Oldenburg A., Skrok J., Wolf K.-J. Liver metastases in cancer: detection with contrast-enhanced ultrasonography//Abdom Imaging. 2004. - Vol.29. - p.669-681.

32. Holzapfel K.; Bruegel M.; Eiber M., Rummeny E.J.; Gaa J. Detection and Characterization of Focal Liver Lesions using Respiratory-Triggered Diffusion-Weighted MR Imaging (DWI)//MAGNETOM Flash.- 2008. -№2. p.6-9.

33. Holzapfel K., Rummeny E., Gaa J. Dffusion-weighted MR imaging of hepatic abscesses: possibility of different apparent diffusion coefficient (ADC)-values in early and mature abscess formation//Abdom Imaging. -2007.- Vol.32, -p.538-539.

34. Huppertz A., Balzer T., Blakeborough A.et al. Improved Detection of Focal Liver Lesions at MR Imaging:Multicenter Comparison of Gadoxetic Acid-enhanced MR-Images with Intraoperative Findings//Radiology — 2004. Vol.230. - p. 266-275.

35. Hussain S.M., Terkivatan T., Zondervan P.E., Lanjouw E., de Rave S., Ifzermans J.M.N., de Man R.A. Focal Nodular Hyperplasia: Findings at

36. State-of-the-Art MR Imaging, US, CT and Pathologic Analysis//RadioGraphics. 2004. - Vol.24. - p.3-19.

37. Inoue T., Ogasawara K., Beppu T., Ogawa A., Kabasawa H. Diffusion tensor imaging for preoperative evaluation of tumor grade in gliomas//Clin Neurol Neurosurg.- 2005. Vol.107. - p. 174-180.

38. Kandpal H. et al. Respiratory-Triggered Versus Breath-Hold Diffusion-Weighted MRI of Liver Lesions: Comprison of Image Quality and Apparent Diffusion Coefficient Values//AJR. 2009. - Vol.192. - p.915-922.

39. Kasper H.U., Drebber U., Dries V., Dienes H.P. Liver metastases: incidence and histogenesis//Z Gastroenterol. 2005 Oct. - Vol.43(10). -p.l 149-1157.

40. Kim K.W., Kim A.Y., Kim T.K. et al. Small (<2 cm) hepatic lesions in colorectal cancer patients: detection and characterization on mangafodipir trisodium-enhanced MRI//AJR.- 2004. Vol. 182-p.1233-1240.

41. Kim T., Murakami T., Takahashi S., Hori M., Tsuda K., Nakamura H. Diffusion-weighted single-shot echoplanar MR imaging for liver disease//AJR. 1999. - Vol.173. - p.393-398.

42. Kinkel K., Lu Y., Both M., Warren R.S., Thoeni R.F. Detection of Hepatic Metastases from Cancers of the Gastrointestinal Tract by Using Noninvasive Imaging Methods (US, CT, MR Imaging, PET): A Meta-Analysis//Radiology. 2002. - Vol.224. - p.748-756.

43. Knoefel W.T., Brunken C., Neumann E., Gundlach M., Rogiers X., Izbicki J.R. Colorectal liver metastases: does the number of metastases determine of resection is oncologically indicated?//Swiss Surg. 2000. -Vol.6(1). - p.6-10.

44. Koh D.M., Collins D.J. Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in oncology//AJR.-2007. Vol.188. -p.1622-1635.

45. Koh D.M., Scurr E., Collins D., Kanber B., Norman A., Leach M.O., Husband J.E. Predicting response of colorectal hepatic metastasis: value of pretreatment apparent diffusion coefficients//AJR. — 2007. -Vol.188(4). p.1001-1008.

46. Koh D.M., Scurr E., Collins D.J. et al. Colorectal hepatic metastases: quantitative' measurements using single-shot echo-planar diffusion-weighted MR imaging//Eur Radiol. 2006. - Vol.239.- p.632-649.

47. Koh D.M., Takahara T., Imai Y., Collins D.J. Practical aspects of assessing tumors using clinical diffusion-weighted imaging in the body//Magn Reson Med Sci. 2007. - Vol.6(4). - p.211-224.

48. Kostakoglu L., Agress H., Goldsmith S.J. Clinical Role of FDG PET in Evaluation of Cancer Patients//RadioGraphics. 2003. - Vol.23. -p.315-340.

49. Kwee T.C., Takahara T., Niwa T., Ivancevic M.K., Herigault G., Van Cauteren M., Luijten P.R. Influence of cardiac motion on diffusion-weighted magnetic resonance imaging of the liver//Magn Reson Mater Phy. 2009. - Vol.22. - p.319-325

50. Laarhoven van H.W.M., de Geus-Oei L.-F. et al. Gadopentetate Dimeglumine and FDG Uptake in Liver Metastases of Colorectal Carcinoma as Determined with MR Imaging and PET//Radiology. -2005. Vol.237. - p. 181-188.

51. Laurent C., Sa Cunha A., Rullier E., Smith D., Rullier A., Saric J. Impact of microscopic hepatic lymph node involvement on survival after resection of colorectal liver metastasis//J Am Coll Surg. 2004 Jun. -Vol. 198(6).-p.884-891.

52. Le Bihan D. Molecular diffusion nuclear magnetic resonance imaging//Magn Reson Q. 1991. - Vol.7. - p. 1-30.

53. Le Bihan D., Breton E., Lallemand D., Aubin M.L., Vignaud J., Laval-Jeantet M. Separation of diffusion and perfusion in intravoxel incoherent motion MR imaging/ZRadiology. 1988. - Vol.168. - p.497-505.

54. Leen E., Angerson W.J., Wotherspoon H., Moule B., Cook T.G.,

55. McArdle C.S. Detection of Colorectal Liver Metastases: Comparison of1.parotomy, CT, US and Doppler Perfusion Index and Evaluation of105

56. Postoperative Follow-up Results//Radiology. 1995. - Vol.195. - p.l 13116.

57. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D., Dellapina C., Bartolozzi C. Percutaneous Radiofrequency Ablation of Hepatic Colorectal Metastases: Technique, Indications, Results and New Promises//Invest Radiol. -2004. Vol.39; 11. - p. 1 -9.

58. Luciani A., Vignaud A., Cavet M., Van Nhieu J., Mallat A., Ruel L., Laurent A., Duex J.F., Brugieris P., Rahmouni A. Liver Cirrhosis: Intravoxel Incoherent Motion MR Imaging Pilot Study//Radiology. -2008. - Vol.249. - p.891-899.

59. McGahan J.P., Dodd G.P. Radiofrequency Ablation of the Liver. Current Status//AJR. 2001. - Vol.176. - p.3-16.

60. Moffat B.A., Hall D.E., Stojanovska J. Et al. Diffusion imaging for evaluation of tumors therapies in preclinical animal models//MAGMA. -2004.-Vol.17.-p.249-259.

61. Montet X., Lazeyras F. , Howarth N. , Mentha G. , Rubbia-Brandt L., Becker C.D., Vallee J.-P., Terrier F. Specificity of SPIO particles for characterization of liver hemangiomas using MRI//Abdominal Imaging. -January, 2004. №1. - Vol. 29. - p.60-70.

62. Mortele K.J., Ros P.R. Cystic Focal Liver Lesions in the Adult: Differential CT and MR Imaging Features//RadioGraphics. 2001. -Vol.21.-p.895-910.

63. Mortele K.J., Segatto E., Ros P.R. The Infected Liver: RadiologiePathologie Correlation//RadioGraphics. 2004. - Vol.24. - p.937-955.

64. Moteki T., Sekine T. Echo planar MR imaging of the liver: comparison of images with and without motion probing gradients//J Magn Reson Imaging. 2004. - Vol.19. - p.82-90.

65. Murtz P., Flacke S., Traber F., van den Brink J.S., Gieseke J., Schild H.H. Abdomen: diffusion-weighted MR imaging with pulse-triggered single-shot sequences//Radiology- 2002. Vol.224.- p.258-264.

66. Naganawa S., Sato C., Nakamura T., et al. Diffusion-weighted images of the liver: comparison of tumor detection before and after contrast enhancement with superparamagnetic iron oxide//J Magn Reson Imaging. 2005. - Vol.21(6). - p.836-840.

67. Nasu K., Kuroki Y., Minami M. Feasibility of diffusion-weighted imaging under split breath-hold acquisition and postprocessing (DWI-SBAP): an attempt to suppress hepatic pseudo-anisotropy//Jpn J Radiol. -2009.-Vol.27.-p.78-85

68. Nasu K., Kuroki Y., Nawano S., Kuroki S., Tsukamoto T., Yamamoto S., Motoori K., Ueda T. Hepatic metastases: diffusion-weighted sensitivity-encoding versus SPIO-enhanced MR imaging//Radiology. 2006. -Vol.239, -p.122-130.

69. Nasu K., Kuroki Y., Sekiguchi R., Kazama T., Nakajima H. Measurement of the apparent diffusion coefficient in the liver: is it a reliable index for hepatic disease diagnosis?//Radiation medicine. July 2006. - Vol.24. - №7.- p.438-444.

70. Neil J.J. Measurement of water motion (apparent diffusion) in biological systems//Concepts Magn Reson 1997. - Vol.9. - p.385-401.

71. Pagani E., Bizzi A., Di Salle F., De Stefano N., Filippi M. Basic concepts of advanced MRI techniques//NuroI Sci. 2008. - Vol.29 (suppl 3). -p.290-295.

72. Palko A. Incidental liver lesions//ESOR,Syllabus. Sochi, 2009.

73. Pandharipande P.V., Krinsky G.A., Rusinek H., Lee V.S. Perfusion Imaging of the Liver: Current Challenges and Future Goals//Radiology. -2005. Vol.234. - p.661-673.

74. Patterson D.M., Padhani A.R., Collins D.J. Technology insight: water diffusion MRI a potential new biomarker of response to cancer therapy//Nat Clin Pract Oncol. - 2008. - Vol.5(4). - p.220-233.

75. Piji M.E.J., Doornbos J., Wasser M.N.J.M., Houwelingen H.C. van, Tollenaar R.A., Bloem J.L. Quantitative Analysis of Focal Masses at MR Imaging: A Plea for Standartization//Radioiogy. 2004. - Vol.231. -p.737-744.

76. Qayyum A. Diffusion-weighted Imaging in the Abdomen and Pelvis: Concepts and Applications/TRadioGraphics. 2009. - Vol.29. - p. 17971810.

77. Qayyum A., Westphalen A., Noworolski S. et al. Magnetic resonance diffusion and spectroscopy findings in non-alcoholic steatohepatitis (abstr)//Gastroenterology. 2006. - Vol. 130(4 suppl 2):A824.

78. Rijswijk van C.S., Kunz P., Hogendoorn P.C., Taminiau A.H., Doornbos J., Bloem J.L. Diffusion-weighted MRI in the characterization of soft-tissue tumors//J Magn Reson Imaging 2002. - Vol.15. - p.302-307.

79. Rosenbaum S.J., Sterger H., Antoch G., Veit P., Bokisch A., Kuhl H. Staging and follow-up of gastrointestinal tumors with PET/CT//Abdom Imaging. 2006. - Vol.31. - p.25-35.

80. Sahani D.V., Kalva S.P., Tanabe K.K., Hayat S.M., O'Neill M.J., Halpern E.F., Saini S., Mueller P.R. Intraoperative US in Patients Undergoing Surgery for Liver Neoplasms: Comparison with MR Imaging//Radiology. 2004. - Vol.232. - p.810-814.

81. Schima W., Kulinna C., Langenberger H., Ba-Ssalamah A. Liver metastases of colorectal cancer: US, CT or MR?//Cancer Imaging. Nov, 2005,- Vol.23. - №5. - p. 149-156.

82. Schneider G., Grazioli L., Saini S. (Eds.). MRI of the Liver. -Springer, 2003.-296 p.

83. Seltzer S.E., Getty D.J., Pickett R.M. et al. Multimodality Diagnosis of Liver Tumors: Feature Analysis with CT, Liver-specific and Contrast-enhanced MR, and a Computer Model//Acad Radiol. 2002. - Vol.9. -p.256-269.

84. Semelka R.C. Abdominal-pelvic MRI. Wiley-Liss, 2002. -632 p.

85. Semelka R.C., Hussain S.M., Marcos H.B., Woosley J.T. Perilesional Enhancement of Hepatic Metastases: Correlation between MR Imaging and Histopathologic Findings Initial Observations//Radiology. - 2000. - Vol.215.-p.89-94.

86. Semelka R.C., Martin D.R., Balci C., Lance T. Focal liver lesions: comparison of dual-phase CT and multisequence multiplanar MR imaging including dynamic gadolinium enhancement//! Magn Reson Imaging. 2001. - Vol. 13(3). - p.397-401.

87. Semelka R.C., Worawattanakul S., Noone T.C., Burdeny D.A., Kelekis N.L., Woosley J.T., Lee J.K.T. Chemotherapy-treated liver metastases mimicking hemangiomas on MR images//Abdom Imaging. — 1999.-Vol.24.-p.378-382.

88. Sirichindakul B., Prichayudh S. Outcome of colorectal liver metastases//J Med Assoc Thai. 2004. - Vol.87 Suppl 2. - p.5-9.

89. Stejskal E.O., Tanner J.E. Spin diffusion measurements: spin echoes in the presence of a time-dependent field gradient//J Chem Phys. -1965. Vol.42.-p.288-292.

90. Takeuchi N., Ramirez J.M., Mortensen N.J.M., Cobb R., Whittlestone T. Intraoperative ultrasonography in the diagnosis of hepatic metastases during surgery for colorectal cancer//Int J Colorect Dis. 1996. -№11.-p.92-95.

91. Taouli B., Martin A.J., Qayyum A. et al. Parallel imaging and diffusion tensor imaging for diffusion-weighted MRI of the liver: preliminary experience in healthy volunteers//AJR— 2004.-Vol.183. — p.677-680.

92. Taouli B., Tolia A.J., Losada M. et al. Diffusion-weighted MRI for quantification of liver fibrosis: preliminary experience//AJR. 2007. -Vol. 189(4).-p.799-806.

93. Thoeny H.C., De Keyzer F. Extracranial applications of diffusion-weighted magnetic resonance imaging//Eur Radiol. 2007. - Vol. 17(6). -p.1385-1393.

94. Thoeny H.C., De Keyzer F., Chen F. et al. Diffusion-weighted MR imaging in monitoring the effect of a vascular targeting agent on rabdomyosarcoma in rats//Radiology. 2005. - Vol.234. - p.756-764.

95. Thoeny H.C., De Keyzer F., Vandecaveye V. et al. Effect of vascular targeting agent in rat tumor model: dynamic contrast-enhanced versus diffusion-weighted MR imaging//Radiology. 2005. - Vol.237. - p.492-499.

96. Torzilli G., Del Fabbro D., Olivari N., Calliada F., Montorsi M., Makuuchi M. Contrast-enhanced ultrasonography during liver surgery//British Journal of Surgery. 2004. - Vol.91. - p. 1165-1167.

97. Vails C., Andia E., Sanchez A., Guma A., Figueras J., Torras J., Serrano T. Hepatic Metastases from Colorectal Cancer: Preoperative Detection and Assessment of Resectability with Helical CT//Radiology. -2001.-Vol.218.-p.55-60.

98. Vogl T.J., Straub R., Eichler K., Sollner O., Mack M.G. Colorectal Carcinoma Metastases in Liver: Laser-induced Interstitial Thermotherapy Local Tumor Control Rate and Survival Data//Radiology- 2004. -Vol.230.-p.450-458.

99. Ward J., Robinson P.J., Guthrie J.A. et al. Liver Metastases in Candidates for Hepatic Resection: Comparison of Helical CT and Gadolinium- and SPIO enhanced MR Imaging//Radiology. 2005. -Vol.237, -p.170-180.

100. Wiering B., Krabbe P.F., Jager G.J., Oyen W.J., Ruers T.J. The impact of fluor-18-deoxyglucose-positron emission tomography in the management of colorectal liver metastases//Cancer. — 2005 Dec 15. -Vol.104(12). p.2658-2670.

101. Yamada I., Aung W., Himeno Y., Nakagawa T., Shibuya H. Diffusion coefficients in abdominal organs and hepatic lesions: evaluation with intravoxel incoherent motion echo-planar MR imaging//Radiology-1999.- Vol.210, -p.617-623.

102. Yang M., Martin D.R., Karabulut N., Frick M.P. Comparison of MR and PET imaging for the evaluation of liver metastases//J Magn Reson Imaging. 2003. - Vol. 17. - p.343-349.

103. Zealley I.A., Skehan S.J., Rawlinson J., Coates G., Nahmias C., Somers S. Selection of atients for Resection of Hepatic Metastases: Improved Detection of Extrahepatic Disease with FDG PET//RadioGraphics. 2001. - Vol.21. - p.55-69.

104. Zech C.J., Schoenberg S.O., Herrmann K.A.," Dietrich O., Menzel M.I., Lanz T., Wallnofer A., Helmberger T., Reiser M.F. Modern visualizatiion of the liver with MRI. Current trends and future perspectives//Radiology. 2004 Dec. - Vol.44(12). -1160-1169.