Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диффузионно-взвешенная и перфузионная МРТ в остром периоде ишемического инсульта (клинико-нейровизуализационное сопоставление)

□□3454524

На правах рукописи

СУСЛИН АЛЕКСАНДР СТАНИСЛАВОВИЧ

ДИФФУЗИОННО-ВЗВЕШЕННАЯ И ПЕРФУЗИОННАЯ МРТ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (клинико-нейровизуализационное сопоставление)

14.00.13 - нервные болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских рцу^к д^ 2008

Москва 2008

003454524

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Танашян Маринэ Мовсесовна Кротенкова Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кадыков Альберт Серафимович Китаев Вячеслав Михайлович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф: Владимирского

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Автореферат разослан « 21 » ноября 2008 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций

кандидат медицинских наук М.А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение различных аспектов острых нарушений мозгового кровообращения в последние годы значительно расширило существующие теоретические представления о конкретных механизмах возникновения и формирования ишемических поражений головного мозга, позволило сформулировать концепцию гетерогенности ишемического инсульта и определить рациональные подходы к его лечению и профилактике (Верещапш Н.В. и соавт., 2002; Суслина З.А, Пирадов М.А, 2008). Вопреки активным усилиям мировой медицинской общественности, цереброваскулярные заболевания остаются на третьем месте в сгруктуре смергности, являясь при этом ведущей причиной инвалидизации среди взрослых (Варакин Ю.Я, 2005; Higashida R.T., Furlan A.J., 2003) Смертность от инсульта по России намного выше, чем в других развитых странах, особенно в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ), превалирующего в структуре всех острых нарушений мозгового кровообращения (Гусев Е.И., Скворцова В.И, 2004; Asplund К., 2003; Branin M. et al., 2004)

Неудовлетворительные как с социальной, так и с медицинской точки зрения исходы этого заболевания требуют дальнейшего поиска новых подходов к тактике ведения больных. Успех в эюм направлении может быть достигнут при возможности реальной оценки степени структурных изменений вещества мозга с целью минимизации размеров очага ишемии.

Среди существующих в настоящее время методов нейровизуализации ИИ ведущее место принадлежит магнитно-резонансной томографии (МРТ), в том числе таким ее методикам как диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ) и МРТ перфузия, позволяющим визуализировать очаг повреждения уже в первые минуты после его развития, а также оценивать при этом состояние кровотока в различных участках мозга (Коновалов А H с соавт, 1997; Moseley ME, 1990; Moritani T., 2005; Gonzalez R.G, 2006). Наиболее информативным при ишемических нарушениях мозгового кровообращения является совместное использование ДВ-МРТ и МРТ перфузии головного мозга, которое позволяет выявлять зону «ишемической полутени» и индивидуализировать лечение больного. Есть основания полагать, что реперфузионная (тромболитическая) терапия, являющаяся ключевой и патогенетически обоснованной, будет наиболее эффективной при преобладании перфузионных изменений, в других случаях данное вмешательство может быть не только безрезультатным, но и привести к неблагоприятным последствиям. Вместе

с тем, в настоящее время нет четких представлений о соотношении диффузионных и перфузионных характеристик ишемизированного мозга. В том числе не изучен вопрос о состоянии кровоснабжения мозга при гетерогенных ИИ, изучение которого имеет особую актуальность в связи с разработкой адекватного патогенетического лечения Новые методы нейровизуализации могут явиться не только диагностическими, но и дополнительными прогностическими критериями для проведения патогенетически оправданной терапии Исходя из вышеизложенного, цель исследования: оценить диффузионные и перфузионные характеристики головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии при гетерогенных ишемических инсультах полушарной локализации.

Задачи исследования. 1. Оценить клиническую симптоматику больных с гетерогенными подтипами ИИ в динамике острого периода заболевания (первые 48 часов,7-8-е сутки, 20-21-е сугки). 2 Определить диффузионные характеристики головного мозга в динамике острого периода при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ полушарной локализации. 3. Определить перфузионные характеристики головного мозга в динамике острого периода при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ полушарной локализации. 4 Провести сравнительный анализ динамики очагового поражения вещества головною мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии в остром периоде гетерогенных ИИ (первые 48 часов, 7-8-с сутки, 20-21-е сутки). 5. Определить клинико-нейровизуализадионные корреляции в динамике острого периода гетерогенных подтипов ИИ

Научная новизна: Впервые в остром периоде ИИ оценены диффузионные и перфузионные характеристики головного мозга с учетом патогенетической гетерогенности инсульта. При различных по этиологии и патогенезу, но наиболее часто встречающихся атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ определены особенности соотношения наличия и размеров повреждения мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии как исходно, так и в динамике развития «острого» периода ИИ.

Впервые описаны отличительные признаки геморрагической трансформации в динамике ИИ - как клинические, так и нейровизуализационные. На основании

детального клинико-нейровизуализациогаюго исследования доказано, что геморрагическая трансформация, не сопровождаемая значимым клиническим ухудшением, наиболее часто встречается при кардиоэмболическом подтипе инсульта (преимущественно в первую неделю) и является отражением более ранних процессов спонтанной реперфузии.

Проведенные клинико-томографические сопоставления позволили предложить целесообразность использования различных режимов МРТ-исследования головного мозга в алгоритме обследования больных с ИИ, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

Практическая значимость: У больных с острым ИИ определены основные нейровизуализационные «портреты» атеротромботического, кардиоэмболического и лакунарною инсультов Показаны этапы эволюции диффузионных и перфузиопных характеристик мозга в динамике «острого» периода гетерогенных ИИ. Выявление геморрагической трансформации при МРТ исследовании не является предиктором их клинического ухудшения, а может бьггь маркером реперфузии. Полученные данные могут явиться основой доя разработки алгоритма наиболее оптимального, в том числе во временном плане, МРТ-обследования пациентов, что ускорит их адресное лечение. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возникновение ишемических инсультов сопровождается однонаправленным изменением диффузионных и перфузионных характеристик головного мозга, независимо от их патогенетической гетерогенности.

2. Установлены отличительные черты динамики изменений диффузионных и перфузионных характеристик мозга при ИИ, в зависимости от их гетерогенности.

3. " Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга - этап эволюции

ишемического очага поражения, не сопровождается, как правило, клиническим ухудшением и может рассматриваться как маркйр реперфузии.

4. Неврологическая симптоматика не зависит' от объема поражения вещества головного мозга, однако коррелирует с процессами реперфузии, определяемыми при помощи ДВ-МРТ и МРТ перфузии.

Апробация работы состоялась на совместном заседании научных сотрудников 1-го, Н-го, Ш-го, V-ro, VI-го неврологических отделений, научно-консультативного, нейрохирургического отделений, отделения лучевой диагностики, отделения нейрореанимации и интенсивной терапии, лаборатории эпидемиологии и профилактики

заболеваний нервной системы, научно-координационного отдела, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза Научного центра неврологии РАМН.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на заседаниях Московского рентгенологического общества (2005-2007 г.г.), на Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2007 г.), на II Всероссийском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц и 33 рисунка Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных больных и методов исследования, главы, отражающей собственные результаты, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы, насчитывающего 128 источников (в том числе 24 отечественных и 104 иностранных работ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных лиц. В период с 2005 по 2008 г.г. был обследован 51 больной с первичным ишемическим инсультом (ИИ) супратенториальной локализации в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст 67 [59; 70] лет), из них 28 мужчин и 23 женщин, поступивших в Научный центр неврологии РАМН в первые 48 часов после развития заболевания. Кардиоэмболический подтип (КЭИ) диагностирован у 22 больных, атеротромботический подтип (АТИ) - у 18, лакунарный (ЛИ) - у 11.

Основным сосудистым заболеванием практически у всех пациентов была артериальная гипертония или ее сочетание с атеросклерозом. У большинства пациентов выявлялась сопутствующая соматическая патология, представленная болезнями системы кровообращения (ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, постинфарктным кардиосклерозом, стенокардией напряжения), сахарным диабетом и др.

Методы. Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических симптомов и оценки тяжести состояния больного при поступлении и в динамике нами применялись международные шкалы: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) - с диапазоном значений от 0 до 36 баллов (норма - 0 баллов) и Modified Rankin Scale (mRS) с диапазоном значений от 0 до 5 батлов (норма 0 баллов).

Нейровизуализация пациентов проводилась на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (Siemens) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла: в день поступления больного в первые 48 часов (1-е исследование) и далее на 7-8-с (2-е исследование) и 20-21-е сутки (3-е исследование) от момента появления неврологической симптоматики. МРТ сканирование включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR, Т2*-ВИ) и МРТ с получением функциональных изображений Стандартные режимы оценивались в программе для работы с медицинскими изображениями eFilm Workstation.

При поступлении МРТ-исследование выполнялось в коронарной, сагиттальной и аксиальной плоскостях с использованием наибольшего количества режимов, что определялось необходимостью исключить иные причины возникновения острой мозговой симптоматики. Срезы в аксиальной плоскости были параллельны линии, проводимой между точными ориентирами: нижним краем гипофиза и дном четвертого желудочка, что позволяло компенсировать артефакты от гиперпульсации ликвора в интракраниальных субарахноидальных пространствах, влияющих на качество изображений.

Целью повторных МРТ обследований на 7-8-е и 20-21-е сутки была динамическая оценка структурного, биоэнергетического состояния очага ишемического повреждения и кровоснабжения головного мозга. В связи с этим выполнялись только режимы FLAIR, Т2*-ВИ, ДВ-МРТ и МРТ перфузия. Эти сроки были выбраны в связи с максимальной выраженностью отека вокруг инфаркта на 7-8-е сутки и начатом формирования кисты с 2021-х суток [Колтовер А.Н. и соавт., 1975; Верещагин Н.В. и соавт., 1997]. Определение объема инфаркта в стандартных режимах производилось по режиму FLAIR с целью минимизирования артефактов, вносимых гиперинтенсивным сигналом от спинномозговой жидкости. За первоначальный размер ишемического повреждения принимался объем шперинтснсивного сигнала на изображениях, полученных при первом ДВ-МРТ исследовании, а конечный размер инфаркта рассчитывался по результатам FLAIR режима на 20-21-е сутки.

Рассчитывались следующие характеристики.

1. объем повреждения по ДВ-МРТ (Ь=1000 с/мм2) в динамике, в см3;

2. объем повреждения по данным МР-перфузионной карты гМТТ в динамике, в см3;

3. объем повреждения в режиме FLAIR на 20-21-е сутки, в см3;

4. ИКД по ИКД-карте в зоне ишемии, а также в симметричной области

противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике, в * 10'5 мм2/сек;

5. относительный ИКД (relative ADC, rADC) - отношение ИКД в «пораженном» полушарии к ИКД в «здоровом» полушарии;

6. среднее время прохождения кошрастного вещества (гМТТ) по МРТ перфузии с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зонах ядра инфаркта и «пенумбры» (ишемическая «полутень»), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике, в сек.;

7. время достижения пика концентрации контрастного вещества (гТТР) по МРТ перфузии с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зонах ядра инфаркта и «пенумбры», а также в симметричной области противоположного полушария в динамике, в сек.;

8. разница значений гМТТ и гТТР в «пораженном» и «здоровом» полушариях (ЛгМТТ и ДгТТР), в сек.;

9. объем мозгового кровотока (rCBV) по карте rCBV с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зонах ядра инфаркта и «пенумбры», а также в симметричной области противоположного полушария в динамике,

10. скорость мозгового кровотока (rCBF) по карте rCBF с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зонах ядра инфаркта и «пенумбры», а также в симмегричной области противоположного полушария в динамике;

11. отношение значений rCBV и rCBF в «пораженном» и «здоровом» полушариях (rrCBV и rrCBF).

Измерение объема повреждения производилось путем выделения зоны интереса на каждом срезе с последующим сложением полученных размеров при помощи стандартного программного обеспечения. Затем с учетом толщины среза и расстояния между ними вычислялся искомый параметр. Учитывая погрешность метода вычисления размеров инфаркта, разница измеряемых объемов принималась значимой при их различии на 10% и более.

Для анализа использовалась область гипоперфузии по МТТ карте, данные в стандартных режимах и ДВ-МРТ. В зависимости от соотношения размеров повреждения по разным режимам и в разные сроки определялись следующие зоны:

1. ' Зона увеличения инфаркта, в случае превышения конечного размера инфаркта (по

FLAIR на 20-21-е сутки) на 10% и более от размеров первоначального очага ишемического повреждения (по данным ДВ-МРТ при поступлении);

2. Зона доброкачественной олигемии - зона первоначальной гипоперфузии (по МРТ перфузии при поступлении), не приведшей к инфаркту (по FLAIR на 20-21-е сутки);

3. Зона несовпадения - превышение размеров гипоперфузии (по МТТ карте) зоны ишемического повреждения по ДВ-МРТ при поступлении.

Статистическая обработка результатов проводилась на Intel-совместимом персональном компьюгере с применением программ Microsoft Excel, а также пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.1 (StatSoft, 2003) [Рсброва О.Ю, 2003] При этом применялись следующие непараметрические методы: анализ связи (корреляции) двух признаков (метод Спирмена); сопоставление двух и трех независимых групп по количественному признаку (соответственно с использованием U-критерия Манн-Уитни и метода Краскела-Уоллиса); сопоставление двух и трех зависимых групп по количественному признаку (соответственно с использованием метода Уилкоксона и Фридмена); описательная статистика. Данные представлены в виде медианы, 25% и 75% квартилей (Me [25%; 75%]). Статистически значимыми считались результаты при р<0 05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных с гетерогенными ИИ

В неврологическом статусе у 51 пациента с гетерогенными ИИ при поступлении отмечались: двигательные нарушения - у 30 больных (58,8%) (гемипарез у 21 (41,2%), изолированный парез руки у 8 (15,7%), изолированный парез нош у 1 (2%) больного, двигательного дефекта не было у 21 (41,2%) пациента); речевые нарушения - у 28 пациентов (54,9%) (афазия у 10 пациентов (19,6%), дизартрия у 18 (35,3%) пащгаггов); нарушения чувствительности - у 22 пациентов (43,1%); патология со стороны черепных нервов - у 36 пациентов (70,6%) (гсмианопсия у 2 пациентов (3,9%), нарушение чувствительности на лице у 4 пациентов (7,8%), парез нижней мимической мускулатуры у 32 пациентов (62,7%), нарушение глотания и фонации у 9 пациентов (17,6%)). Все пациенты на момент обследования были в сознании.

Определение степени тяжести неврологического дефицита у пациентов с ИИ, проведенное с помощью вышеуказанных шкал оценки неврологического статуса показало,

что при поступлении тяжесть неврологической симптоматики в среднем по группе составила 7 баллов [4; 10] по МИББ, 3 [2; 4] баллов шкале тЯБ. При анализе динамики неврологической симптоматики в течение «острого» периода заболевания в среднем по группе пациентов с ИИ отмечалось постепенное уменьшение выраженности очаговой неврологической симптоматики на 42,9% по шкале МШЗ, на 33,3% по шкале шИЗ.

При оценке тяжести неврологической симптоматики у пациентов с гетерогенными подтипами ИИ было установлено, что больные с АТИ при поступлении имели наибольшую выраженность неврологического дефицита. К 21-м суткам неврологический дефицит в этой группе пациентов уменьшился в среднем на 23,5% по шкале МНБЗ (таблица 1).

Таблица 1

Динамика неврологической симптоматики у пациентов с гетерогенными ИИ

' Подтипы ИИ МШБ (баллы) шИЗ (баллы)

48 ч 7-8 сут 20-21 сут 48 ч 7-8 сут 20-21 сут

, Средние показатели по ?группе 7 [4; 10] 6 [4; 9] 4 [2; 1\ 3 [2; 4] 3 [2; 4] 2 [1;3]

; АТИ 8,5 [6; 12,25] 8 [6; 12] 6,5 [4,5; 8] 3 [2,75; 4] 3 [2,75; 4] 3 [1,75; 4]

¡КЭИ 6,5 [4,25; 9,5] 5 [4; 8] 3,5 [2; 5,5] 3 [2; 4] 2,5 [2; 3] 2 [1;3]

¡ЛИ 5 [4; 7] 4 [3;6] 2 [2; 3,25] 2 [1,75; 3] 2 [1;3] 1 [1; 1,25]

Пациенты с КЭИ при поступлении имели среднюю степень выраженности неврологического дефекта. В течение острого периода ИИ отмечалось постепенное уменьшение тяжести неврологического дефицита в среднем на 46,2% по шкале МИББ, на 33,3% по шкале тЯ8.

Больные с ЛИ при поступлении имели наименьшую выраженность неврологического дефицита по сравнению с пациентами остальных подгрупп. К 21-м суткам неврологический дефицит уменьшился в среднем на 60% по шкале Ы1Н88, 50% по шкале тЛв. Таким образом, к концу острого периода ИИ оценка по унифицированным шкапам показала наиболее благоприятную динамику у пациентов с ЛИ.

Лечение пациентов с острым ИИ проводилось в условиях палаты интенсивной

терапии в соответствии с основными рекомендациями по проведению реперфузионной, гемангиокорректорной и нейропротективной терапии. Все пациенты получали также препараты по поводу сопутствующего заболевания (гипотензивные, антиаритмические, гиполипидемические, гипогликемические и другие средства).

Нейровизуализационная (качественная) оценка гетерогенных ИИ

Диагностика очага повреждения при ишемичсском инсульте с помощью методов нейровизуализации не представляет особых сложностей, однако компьютерная и магнитно-резонансная томография обладают разной чувствительностью и специфичностью. На сегодняшнем этапе своего развития КТ головного мозга позволяет определять характер, локализацию и величину инфаркта мозга в течение первых-вторых суток и лишь в ряде случаев спустя несколько часов от начала ИИ только по косвенным признакам (сглаженность борозд, утрата ребристого вида коры островковой доли, нарушение дифференцировки серого и белого вещества на уровне коры и подкорковых ядер, симптом линейной гипердепсивности и др.). МРТ с применением новейших импульсных последовательностей - ДВ-МРТ и МРТ перфузии - позволяет с высокой долей вероятности диагностировать наличие очага ишемии уже спустя несколько минут от развития заболевания.

Проведенное нами МРТ-исследование головного мозга позволило установить, что зоной инфаркта были поражены различные структуры головного мозга. Так, очаги в лобной доле были у 7 пациентов, в височной - у 17, в теменной - у 23, в глубоких отделах белого вещества полушарий головного мозга с вовлечением лентикулярного ядра у 17, во внутренней капсуле - у 11, в таламусе - у 3 больных. У 26 пациентов очаг ишемии располагался в левом полушарии, у 24 в правом, а у 1 больного на фоне осгрой сердечной недостаточности отмечено появление двусторонних инфарктов в обоих полушариях головного мозга. У большинства больных нарушение кровообращения произошло в бассейне средней мозговой артерии (39 больных), в бассейне передней мозговой артерии очаг поражения был у 1 пациента, задней мозговой артерии - у 5, перфорирующих артерий - у 5, в зоне смежного кровообращения у 1 пациента.

При проведении МРТ в стандартных режимах исследования в разных импульсных последовательностях очаг ишемии в первые часы от появления неврологической симптоматики у обследованных пациентов не визуализировался. Применение многопоследовательного MP-протокола, включающего ДВ-МРТ и МРТ перфузию,

позволило выявить зону биоэнергетического повреждения уже в начале нарушения диффузионных процессов (по ДВ-МРТ) и области гипоперфузии (по МРТ перфузии), в то время как структурных изменений в веществе головного мозге еще не произошло (первые 48 часов развития заболевания).

При визуальной (качественной) оценке ишемического инсульта по МРТ головного мозга удалось выявить, что очаги ишемического повреждения при гетерогенных подтипах ИИ имели свои отличительные особенности.

1. Размеры первоначального очага среди обследованных пациентов с АТИ были, как правило, средними по величине. Это, по-видимому, связано с длительным и постепенным увеличением атеросклеротической бляшки в размере и, соответственно, постепенным снижением кровотока в пораженном сосуде. Вследствие этого происходило включение компенсаторных механизмов, коллатерального кровотока и перестройка кровоснабжения При наступлении критического стеноза или окклюзии вещество мозга максимально «готово» к этому, поэтому очаг повреждения у этих больных оказался минимальным. Наблюдалась зона «несовпадения» между ДВ-МР Г и МРТ перфузией, где перфузионные нарушения превалировали над диффузионными (ДВ-МРТ < МРТ перфузия).

У пациентов с К ЭИ размеры очага имели средние и большие величины, что, вероятно, связано с внезапной гемодинамической катастрофой кардиогенного генеза. Отмечалась зона «несовпадения» между ДВ-МРТ и МРТ перфузией также в сторону преобладания МРТ перфузии (ДВ-МРТ < МРТ перфузия), однако зона «несовпадения» у этих больных была несколько больше, чем при АТИ

При ЛИ размеры очага повреждения мозга, как правило, были небольшими (около 1 см), что связано с патогенезом данного подтипа, в основе которого лежат изменения в мелких сосудах головного мозга (плазморрагии, фибриноидный некроз, гиалиноз). Размеры первоначального очага по ДВ-МРТ, как правило, были равны таковым при МРТ перфузии (ДВ-МРТ = МРТ перфузия) или, значительно реже, не отмечалось зоны гипоперфузии ввиду малых размеров инфаркта.

2. Форма первоначального очага инфаркта мозга также была различной при гетерогенных ИИ. При АТИ - чаще выявлялся очаг клиновидной формы, что связано с закупоркой магистрального сосуда, приводящего к нарушению кровообращения всего бассейна. Нередко выявлялись множественные небольшие очаги ишемии неправильной

формы, по типу «звездного неба» в нескольких бассейнах и даже в разных полушариях головного мозга. При ЛИ очаги поражения мозга чаще всего имели округлую форму.

3. Времешше характеристики. Отмечена различная временная динамика МРТ-данных гетерогенных ИИ. Так, при АТИ к 21-м суткам в большинстве наблюдений не происходило увеличения очага, который оставался в пределах размеров первоначального на МРТ перфузии. При КЭИ к концу острого периода заболевания отмечено незначительное увеличение очага по данным МРТ перфузии. При ЛИ, имевших изначально минимальные значения инфаркта, размеры очага к 21-м суткам, как правило, не увеличивались. Необходимо отметить, что степень увеличения очага поражения мозга при всех подтипах ИИ зависела от проводимого лечения и времени его начала.

Диффузионно-взвешениая МРТ при гетерогенных ИИ

Для количественной оценки зоны ишемии проводился анализ изображений, полученных при диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ) с фактором диффузионного взвешивания Ы000 с/мм2 при поступлении, на 7-8-е и 20-21-е сутки в динамике (рис. 1).

4S часов 7-8 сутки 20-21 сутки

Рис. 1. Эволюция объема очага поражения по данным ДВИ (ЫООО) у больных о гетерогенными ИИ (где * - р < 0,001 в динамике между 7-8-ми сут. и 20-21-ми сут.; # - р < 0,05 между ЛИ и АТИ с КЭИ).

Было установлено, что в целом по группе объем инфаркта остается неизменным в течение первых двух наблюдений и уменьшается лишь к концу «острого» периода заболевания (на 68%, р<0.001). Рассмотрение зоны ишемии в гетерогенных подгруппах ИИ выявило отсутствие статистически значимых различий в их значениях между пациентами с

АТИ и КЭИ во все периоды наблюдения, в то время как очаг поражения у больных с ЛИ был существенно меньше. Не отмечено изменений в размере зоны ишемии при ЛИ при исследовании в динамике, а у больных с АТИ и КЭИ установлено уменьшение очага поражения, особенно выраженное после первой недели заболевания (р<0.001).

При вычислении измеряемого коэффициента диффузий (ИКД) на ИКД-карте у всех больных с ИИ установлено статистически значимое снижение ИКД в «пораженном» полушарии большого мозга по сравнению со «здоровым» как при поступлении, так и при втором исследовании (р—0,0001), а у пациентов с КЭИ отмечено значимое увеличение ИКД на 20-21 сутки (р<0,001) (рис. 2).

Рис. 2. ДВ-МРТ у больного с ИИ в динамике: - при первом исследовании (верхний ряд) ИКД в «пораженном» полушарии ниже ИКД в контралатеральном полушарии (р<0,001). При третьем исследовании (нижний ряд) показатели ИКД в «пораженном» и в «здоровом» полушариях большого мозга не различаются между собой (р>0,05).

При анализе показателей в динамике в «пораженном» полушарии у всех пациентов с ИИ в среднем, а также отдельно по подтипам отмечено статистически значимое повышение ИКД между 1-м и 3-м исследованиями. Аналогичные изменения наблюдались при рассмотрении величин между 2-м и 3-м исследованиями у пациентов с АТИ и КЭИ и среди больных с ИИ в среднем (р<0.05). У больных с ЛИ статистически значимых различий между 2-м и 3-м исследованиями не получено. При сравнении ИКД в динамике в «пораженном» полушарии у всех пациентов с ИИ в среднем, а также при КЭИ и ЛИ выявлено статистически значимое повышение ИКД между 1-м и 2-м исследованиями (р<0,05).

Выявлено резкое различие показателей ИКД у больных с ЛИ от пациентов с АТИ и КЭИ В то же время ИКД в подгруппе КЭИ был значимо выше, чем аналогичные показатели у пациентов с АТИ во все периоды наблюдения (р<0,05). Эти различия, вероятно, связаны с более частой выявляемостью геморрагической трансформации у больных с КЭИ, которая в свою очередь вносит свой вклад в сторону увеличения значений ИКД вследствие артефактов от деоксигемоглобина, а также присоединения к внутриклеточному и внеклеточного отека.

Геморрагическая трансформация при гетерогенных ИИ

Одним из этапов эволюции ишемии мозга может быть вторичное кровоизлияние в зону инфаркта - от небольших петехиальных диапедезных кровоизлияний до внутримозговой гематомы. Подобное состояние расценивается как геморрагическая трансформация (ГТ), выявляемость которой стала более доступной в связи с широким использованием нейровизуализации. Геморрагическая трансформация у обследованных больных с ИИ встречалась у 21 (41,2%) пациента, причем по типу гематомы - у 10 (47,6%), а по петехиальному типу - у 11 (52,4%) больных. При анализе степени тяжести неврологической симптоматики в динамике у 11 (52,4%) пациентов из 21 наблюдалось улучшение клинических данных к 20-21-м суткам заболевания, у 9 (42,8%) тяжесть неврологической симптоматики оставалась стабильной и лишь у 1 (4,8%) больного отмечалось ухудшение состояния.

Появление геморрагической трансформации у больных с ИИ происходило в разные сроки заболевания, т.е. ГТ встречалась как в начале «острейшего», так и в конце «острого» периода (таблица 2).

Таблица 2

Частота встречаемости ГТ при гетерогенных ИИ в зависимости от сроков появления

а } \ по типу гематомы по петехиальному типу

до 7 сут после 7 сут до 7 сут после 7 сут

! АТИ 4 (22,22%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (16,67%)

| КЭИ 5 (22,73%) 1 (4,55%) 7(31,82%) 1 (4,55%)

\ ЛИ - - - -

Так, появление ГТ по типу гематомы отмечалось у обследованных больных преимущественно в первые 7 суток от начала заболевания и практически в равной

15

степени как у больных с АТИ, так и с КЭИ. В свою очередь ГТ по петехиальному типу в первые 7 суток заболевания была характерна для пациентов с КЭИ, в то время как у больных с АТИ она выявлялась после 7-х суток. Таким образом, наиболее часто ГТ встречается в первую неделю от начала заболевания у пациентов с КЭИ. При этом динамический нейровизуализационный мониторинг выявил так называемую нарастающую ГТ, при которой размеры кровоизлияния увеличивались значительно. Это в основном происходило в первую неделю от начала заболевания и встречалось только у пациентов с КЭИ (у 4 (19,05%) пациентов подгруппы).

Рассмотрение частоты встречаемости ГТ у пациентов с гетерогенными ИИ выявило, что в подгруппе с КЭИ она встречается в два раза чаще (у 14 (63,6%) из 22 больных), чем у пациентов с АТИ (7 (38,9%) из 18 пациентов), а в подгруппе с ЛИ не отмечено случаев ГТ (таблица 3).

Таблица 3

Частота встречаемости ГТ при гетерогенных ИИ

) по типу гематомы по петехиальному типу

; ати 4 (22,2%) 3 (16,7%)

:кэи 6 (27,3%) 8 (36,4%)

; ли - -

При этом, если ГТ по типу гематомы одинаково часто встречалась при АТИ и КЭИ, то отмечена большая частота петехиальных кровоизлияний при КЭИ.

При сопоставлении клинических данных с выявляемостью геморрагической трансформации было обнаружено, что у пациентов с АТИ по типу гематомы у 2 больных отмечалось улучшение неврологической симптоматики, у 1 больного состояние оставалось стабильным и лишь у одного пациента клиническое состояние ухудшилось; у 2 больных с ГТ по петехиальному типу степень тяжести неврологического дефицита в течение всего острого периода заболевания оставалась стабильной, а у одного пациента наблюдалось улучшение состояния. При КЭИ к 20-21-м суткам заболевания улучшение неврологической симптоматики наблюдалось у всех 6 больных с ГТ по типу гематомы, а при петехиальном типе ГТ - у 7 из 8 пациентов, а у 1 состояние не изменилось. Таким образом, все пациенты с КЭИ вне зависимости от типа

ГТ ймели улучшение степени тяжести неврологического состояния, в отличие от больных с АТИ, где наблюдался разнонаправленный исход.

Рассмотрение диффузионных характеристик мозга у пациентов с ГТ по сравнительному анализу показателей ИКД с пациентами без ГТ выявило, что в первые 48 часов значения их достоверно не отличаются. При 2-м и 3-м исследованиях значения ИКД статистически значимо отличались у пациентов как с ГТ, так и без неё (р<0.05) (рис. 3).

Рис. 3. ИКД у пациентов с ИИ с ГТ и без нее (где * - р<0,05 между пациентами в группах с и без ГТ; # -р<0,05 между пациентами в группах с и без ГТ и ИКД в «здоровом» полушарии большого мозга).

МРТ перфузия при гетерогенных ИИ

Визуальная (качественная) оценка мозгового кровотока (перфузии) по «сырым» данным и по перфузионным картам (гМТТ, г'ГТР, rCBV, rCBF) выявила, что у всех обследованных больных объем очага поражения (область гипоперфузии) определялся на rMTT-картах как зона измененного MP-сигнала в «пораженном» полушарии. При этом отмечено достоверное его снижение уже к концу «острейшего» периода на 7-8-е сутки (рис, 4).

Рис. 4. Эволюция объема очага поражения (область гипоперфузии) по данным МРТ перфузии по гМТТ-карте у больных с гетерогенными ИИ (где * - р<0,05 - между АТИ, КЭИ и ЛИ в «пораженном» полушарии в первые 48 часов, на 7-8-е сутки и на 20-21-е сутки, соответственно; # - р<0,05 - между 48 час и 7-8-ми сутками в динамике; & - р<0,05 - между 48 час и 20-2¡-ми сутками в динамике; $ - р<0,05 -между 7-8-ми сутками и 20-21-ми сутками в динамике).

Рассмотрение перфузионных характеристик мозга в гетерогенных подгруппах ИИ обнаружило, что при первом исследовании величины среднего объема гипоперфузии у больных с АТИ и КЭИ статистически значимо не отличались друг от друга, существенно отличаясь снижения перфузии у больных с ЛИ (р<0,05).

У пациентов с АТИ наблюдалось постепенное уменьшение очага гипоперфузии в течение всего периода наблюдения (до 64% редукции к концу «острого» периода заболевания), в то время как у больных с КЭИ этот процесс более выражен и уже к 7-8-м суткам заболевания объем гипоперфузии уменьшался на 92%. Сходные изменения наблюдались и в группе ЛИ, где очаг уменьшался на 81% уже ко второму исследованию.

Уменьшение размера гипоперфузии обусловлено процессом реперфузии, которая в динамике происходит как в полном, так и в частичном обьеме (таблица 4).

Таблица 4

Реперфузия у пациентов с гетерогенными ИИ

АТИ КЭИ ЛИ

полная реперфузия частичная реперфузия полная реперфузия частичная реперфузия полная реперфузия частичная реперфузия

48 5 часов - - - - 2 (16%) -

: 7-8-е i сугки 4 (22%) 6 (33%) 6 (27%) 10(46%) 4 (33,3%) 7 (66,7%)

: 20-21-е i сутки 4 (22%) 8 (44%) 9(41%) 9(41%) 11(100%) -

Так, при АТИ на 7-8-е сутки заболевания реперфузия наблюдалась у 10 (55%) пациентов, у 4-х (22%) из которых отмечалось полное восстановление кровотока, а у 6 (33%) - частичная реперфузия. К 20-21-м суткам количество больных с АТИ с полной реиерфузией не изменилось, а частичное восстановление кровотока наблюдалось уже у 8-х (44%) пациентов. При КЭИ восстановление кровотока на 7-8-е сутки наблюдалось у 16 (73%) пациентов, из них у 6 (27%) - полная и у 10 (46%) больных - частичная реперфузия. К 20-21-м суткам количество больных с КЭИ с полной и частичной реперфузией было поровну и составило по 9 (41%) пациентов.

При анализе подгруппы с ЛИ в первые 48 часов от начала заболевания у 2-х (16%) пациентов (при наличии очага повреждения по данным ДВ-МРТ) изменений на МТТ-карте по данным МРТ перфузии не наблюдалось На 7-8-е сутки восстановление кровотока определялось у всех 11 (100%) больных, но лишь у 4-х (33%) из них была

полная реперфузия. Только к 20-21-м суткам заболевания кровоток у всех больных с ЛИ восстановился полностью.

Для количественного анализа МРТ перфузии проводилось вычисление временных показателей в зоне ишемии, а также в симметричной области здорового полушария большого мозга (таблица 5).

Таблица 5

Временные показатели МРТ перфузии при подтипах ИИ в первые 48 ч, (в сек)

) Подтип ИИ/показатель «пораженное» полушарие «здоровое» полушарие

; АТИ i гМТТ 30 [23.8; 36,8]* 24 [21; 251

гТТР 23 [20; 21]# 20 [17; 21]

ДМТТ 8 |3; 13]

ДТТР 4 [2; 7,5]

: КЭИ гМТТ 32,5 [27,3; 39,5]* 24,5 [23; 30,31

гТТР 27 [23; 31]# 23,5 [18,3; 27]

ДМТТ 7.5 [6; 17,8]

ДТТР 5,5 [3,3; 8]

ЛИ i гМТТ 25,5 [22,3; 27,8]* 21,5 [21; 25,3]

гТТР 19,5 [18,3; 21,5] 19.5 [17,3; 22,5]

ДМТТ 4 [2; 5]

ДТТР 0 [0; 1,5]

* - р<0,05 - гМТТ между «пораженным» и здоровым

# - р<0,05 - гТТР между «пораженным» и здоровым

При сравнительном анализе гМТТ между «пораженным» и «здоровым» полушариями при АТИ, КЭИ и ЛИ были получены статистически достоверные различия (р<0,05). Аналогичные данные наблюдались и при анализе показателей гТТР при АТИ и КЭИ. У больных с ЛИ различий в показателях гТТР между «пораженным» и «здоровым» полушариями выявлено не было.

При оценке гМТТ между гетерогенными ИИ в первые 48 часов статистически достоверных различий между показателями в группах АТИ, КЭИ и ЛИ выявлено не было. Аналогичные статистически значимые данные были получены и при сопоставлении данных гТТР. Разница значений гМТТ и гТГР в «пораженном» и «здоровом» полушариях - ДМТТ и ДПР - у пациентов с гетерогенным! ИИ статистически достоверно не отличались.

Показатели ДМТТ и ДТТР свидетельствуют о наличии гапоперфузии, исход которой определяется степенью задержки контрастного вещества. ДМТТ < 2 сек свидетельствует об отсутствии гапоперфузии, ДМТТ от 2 до 6 сек соответствует «обратимой» гапоперфузии, ДМТТ > 6 сек - «необратимой» гапоперфузии (Perthen J.E., 2002; Butcher К., 2003) (рис. 5).

отсутствие гнлоп ер фузии «необратимая»

I I ' гипоперфуэия

I-1-,-

О 2 сек беек

I_I

«обратимая» гнпопврфузия

Рис. 5. Исходы степени задержки контрастного вещества по данным ДМТТ.

Показатели ггСВУ и ггСВР вычислялись путем отношения значений гСВУ и гСВР, соответственно, в «пораженном» полушарии к «здоровому». При статистическом анализе ггСВУ у больных с АТИ, КЭИ и ЛИ в первые 48 часов были получены достоверные различия между показателями в перечисленных группах (р<0,05). При оценке показателей ггСВР были выявлены аналогичные статистически значимые данные (р<0,05).

Сопоставление диффузионных и перфузионных характеристик мозга гетерогенных ИИ

Клинический полиморфизм обусловлен не только гетерогенным генезом ИИ, но и объемом пораженного вещества, причем не только истинного очага ишемии, но и зоны шлемической полутени, «пенумбры». В этом плане особую информативность представляет проведение сопоставления между диффузионными и перфузионными характеристиками пораженного мозга.

Для определения зоны «несоответствия/несовпадения» проводилось сопоставление объема очага повреждения по ДВИ (Ы000) с объемом гипоперфузии по МТП-карте (Упсн_ум6ры = Умтт - Удви) (таблица 6).

1 Таблица б

Сопоставление объемов очага повреждения по ДВИ (Ы000) и МТТ-карте при подтипах ИИ и «пенумбры» в динамике, (см3)

48 часов 7-8-е сутки 20-21-е сутки

АТИ КЭИ АТИ КЭИ АТИ КЭИ

5 Удви 29,3 [19,95; 53,82] 26,85[17,2, 58,7] 27,6 [17,37; 51,99] 30,15[20,55 ; 70, 72] 12,7[10,08; 30,89] 6,3 [3,81; 12,85]

;* УмТГ 124,9[49,6; 203,9] 75,9[41,5; 131,8] 78,9[10,6; 203,5] 5,7[0,4; 58,3] 43,9[0; 190,9] 2,1[0; 10,4]

\ Утенумбры 5 71,5 [29,7; 135,4] 57,9 [3,5; 98,4] 54,8* [-1,4; 173,11 -1,4 [-9,6; 22,2] 7,9 [-0,9; 117,5] -0,5 [-3,2; 5,9]

* - р<0,002 - между АТИ и КЭИ

При сравнительном анализе объема «пенумбры» между АТИ и КЭИ в первые 48 часов статистически достоверной разницы не получено. На 7-8-е сутки от начала заболевания отмечены значимые различия этих показателей (р<0,002), которые исчезали к концу наблюдения на 21 -е сутки.

При сопоставлении данных ДВ-МРТ и МРТ перфузии (МТТ-карта) в первые 48 часов зона повреждения по данным МРТ перфузии была больше, чем на ДВИ (b 1 ООО) у 35 (68%) пациентов. На 7-8-е сутки количество больных с наличием пенумбры составило 20 (39%), на 20-21-е сутки число таких пациентов не изменилось и осталось прежним - 20 (39%) человек. Таким образом, наблюдается уменьшение зоны гипоперфузии у части больных. Это связано не только с частичной реперфузией, но и с переходом зоны пенумбры в зону инфаркта (увеличение размера инфаркта).

При рассмотрении данных пациентов с гетерогенными ИИ было установлено, что у пациентов с ЛИ подтипом ИИ зона «несовпадения» не определялась.

V . , .....--

48 часов

20-21 сутки

а)

48 часов

7-8 сутки

11ЙЙВ1&.

20-21 сутки

я без пенумбры ss с пенумброй

б)

Рис 6. Соотношение инфаркт/пенумбра у больных с АТИ (а) и КЭИ (б) подтипами ИИ в динамике.

У пациентов с АТИ в первые 48 часов от начала заболевания зона «пенумбры» наблюдалась у всех 100% пациентов, в отличие от подгруппы КЭИ, где она выявлялась у 77% больных (рис. 6). На 7-8-с сутки заболевания количество больных с наличием ишемической полутени в подгруппе АТИ уменьшилось до 72% (13 больных), в то время как при КЭИ число больных с «пенумброй» уменьшилось в 2,5 раза и составило 32% наблюдений (7 больных). Наконец, к 20-21-м суткам выявляемость «пенумбры» в подгруппе АТИ пациентов сократилась на 61% (И больных), а при КЭИ наоборот

отмечалось увеличение зоны гипоперфузии до 41% (9 больных). Таким образом, это ещё одно подтверждение, что при АТИ наблюдается постепенная реперфузия к 20-21-м суткам заболевания, в то время как при КЭИ восстановление кровотока происходит преимущественно в первые 7-8 суток заболевания.

При более подробном распределении сопоставлений ДВ-МРТ и МРТ перфузии (не только по наличию или отсутствию «пенумбры») все пациенты с ИИ имели разные паттерны (варианты сопоставления) (рис. 7).

Т2-ВИ дви (Ы000) МТТ-карта

Рис. 7 Вариант несовпадения ДВ-МРТ и МРТ перфузии (МРТ перфузия > ДВ-МРТ).

Составляя таблицу 7, мы основывались на паттерны, предложенные Barber P.A. et al. (1998) и Gonzales R.G. et al. (2006).

При анализе вариантов сопоставления ДВ-МРТ и МРТ перфузии 1-й паттерн (МРТ перфузия > ДВ-МРТ) определялся при наличии зоны «ишемической полутени».

2-ой паттерн (МРТ перфузия = ДВ-МРТ) в первые 48 часов встречался у 11 (22%) пациентов, 9 (82%) из которых имели ЛИ и 2 (9%) - КЭИ. К 7-8-м суткам заболевания 2-ой паттерн наблюдался лишь у 8 (16%) больных (5 (45%) при ЛИ, 3 (14%) - при КЭИ). На 20-21-е сутки вариант сопоставления МРТ перфузия = ДВ-МРТ не встречался.

3-ый паттерн (МРТ перфузия < ДВ-МРТ) в первые 48 часов выявлялся у 3-х (6%) больных, причем все были с КЭИ (14%). На 7-8-е сутки количество больных с 3-м паттерном возросло до 7 (14%), у 6 (27%) из них был КЭИ и 1 (6%) больной - АТИ. К 20-21-м суткам лишь у 2 (4%) пациентов в группе КЭИ наблюдался 3-й вариант сопоставления ДВ-МРТ и МРТ перфузии.

Отсутствие гипоперфузии - 4-й паттерн (МРТ перфузия = 0) в первые 48 часов встречался у 2 (4%) больных с Ж. При АТИ и КЭИ этот вариант сопоставления ДВ-МРТ и МРТ перфузии при поступлении не определялся. Далее число больных в динамике значительно увеличивалось: на 7-8-е сутки заболевания составило 16 (31%) пациентов,

большая часть из которых принадлежала к ЛИ - 6 (55%) человек. И, наконец, к 20-21-м суткам количество больных с полным восстановлением кровотока составило 29 (57%).

Таблица 7

Варианты сопоставления ДВ-МРТ и МРТ перфузии при подтипах ИИ

1 Паттерн / сутки АТИ КЭИ ЛИ ИИ

; 1. МРТ перфузия > 48 часов 18(100%) 17(77%) 0 35 (68%)

; ДВ-МРТ 7-8 сутки 13 (72%) 7 (32%) 0 20 (39%)

i 20-21 сутки 11 (61%) 9 (41%) 0 20 (39%)

\ 2.МРТ перфузия = 48 часов 0 2 (9%) 9 (82%) 11 (22%)

, ДВ-МРТ 7-8 сутки 0 3 (14%) 5 (45%) 8 (16%)

! 20-21 сутки 0 0 0 0

1 3.МРТ перфузия < 48 часов 0 3 (14%) 0 3 (6%)

; ДВ-МРТ 7-8 сутки 1 (6%) 6 (27%) 0 7(14%)

j 20-21 сутки 0 2 (9%) 0 2 (4%)

, 4.МРТ перфузия ! 48 часов 0 0 2(18%) 2 (4%)

5 =0 7-8 сутки 4 (22%) 6 (27%) 6 (55%) 16(31%)

20-21 сутки 7 (39%) 11 (50%) 11(100%) 29 (57%)

} 5.ДВ-МРТ = 0 48 часов 0 0 0 0

\ 7-8 сутки 0 0 0 0

\ 20-21 сутки 0 0 0 0

В под1руппе АТИ отсутствие гипоперфузии наблюдалось в 39% (7 больных), в подгруппе КЭИ число таких больных достигло 50% (11 больных), а все больные с ЛИ к 20-21-м суткам заболевания имели полное восстановление кровотока.

Отсутствие изменений как на ДВ-МРТ, так и на МРТ перфузии при наличии неврологической симптоматики (5-й паттерн (а также 6-й (по Barber P.A. et al.)) У обследованных нами больных не встречалось.

Таким образом, увеличение числа больных 2-го, 3-го и тем более 4-го паттернов ко 2-му и 3-му МРТ-исследованию связано с естественными процессами реперфузии, вследствие чего объем зоны гипоперфузии по МТТ-карте в динамике уменьшался, а

зачастую мозговой кровоток восстанавливается полностью и даже наблюдался феномен гиперперфузии.

Сопоставляя между собой объемы очага повреждения по ДВ-МРТ (ДВИ b 1000) и МРТ перфузии (МТТ-карта) мы смогли отдифференцировать собственно зону инфаркта от зоны «пенумбры», в результате чего были получены Перфузионные показатели (гМТТ, гТТР, rCBV, rCBF) отдельно по зонам повреждения (таблицы 8-10).

Таблица 8

ДМТТ и ДТТР в зонах инфаркта и «пенумбры» при подтипах ИИ в первые 48 ч, (в сек)

Л ИИ АТИ кзи "" [

\ инфаркт 5 [1,75; 12,75] 6 [0; 12,25] 9,5 [6; 24,25]

\ £ «пенумбра» 5,5 [3; 9,75] 9 [5; 13] 7 [3,75; 10,25]

S % очаг повреждения по МТТ-карте 5 [2; 11,75] 8 [3; 13] 7,5 [6; 17,75] !

инфаркт 3,5 [1,75; 8] 5 [2; 8] 7 [4, 13,25]

I а! Н i S ; «пенумбра» 2,5 [1,25; 6] 3,5 [2; 6,75] 4,5 [2; 6]

очаг повреждения по МТТ-карте 3 [1,25:7] 4 [2; 7,5] 5,5 [3,25; 8] /-..1.^.4,,. -.............Л. .,'■" ■

При статистическом анализе ДМТТ и ДТТР отдельно в зонах инфаркта и «пенумбры» достоверных различий как при АТИ, так и при КЭИ выявлено не было.

В первые 48 часов от начала заболевания у всех больных с ИИ, а также у пациентов с АТИ при сравнении rrCBV в зонах инфаркта и «пенумбры» наблюдались статистически достоверные различия в сторону увеличения rrCBV в «пенумбре» (р<0,02), в то время как при КЭИ таковых различий не выявлялось. При последующих двух МРТ исследованиях сравнение rrCBV в зонах инфаркта и «пенумбры» не выявило статистически значимых различий не только в целом по группе ИИ, но и у пациентов с АТИ и КЭИ, при этом исследование в динамике также не выявило разницы при сравнении аналогичных показателей, (таблица 9).

Таблица 9

ггСВУ в зонах инфаркта и «пенумбры» при подтипах ИИ в динамике

1 48 часов 7-8-е сутки 20-21-е сутки

ИИ АТИ КЭИ ИИ АТИ КЭИ ИИ АТИ кэи ;

< инфаркт 0,9* 0,48* 1,02 1,03 0,79 0,96 1,04 1,17 1,04 .

\ «пенумбра» 1,3 1,28 1,5 1,26 1,26 1,24 1,0 1,6 0,98 ;

] очаг повреждения ! по МТТ-карте 1Д 0,97 1,23 1,17 1,22 1,05 1,02 1,42 1,0 |

* - р<0,02 - между зонами инфаркта и «пенумбры».

Таблица 10

ггСВГ в зонах инфаркта и «пенумбры» при подтипах ИИ в динамике

48 часов 7-8-е сутки 20-21-е сутки ;

ИИ АТИ КЭИ ИИ АТИ КЭИ ИИ АТИ КЭИ

; инфаркт 0,8 0,43* 1,01 0,98 1,11 1.0 0,92 1,11 0,73

«пенумбра» 0,71 0,71 0,73 0,99 1,06 0,9 0,6 1,01 0,56 .

; очаг повреждения ' по МТТ-карте 0,76 0,62 0,86 0,99 1,09 0,96 0,9 1,08 0,63 .

* - р<0,01 - между зонами инфаркта при АТИ и КЭИ.

Анализ значений ггСВР в зонах инфаркта и «пенумбры» при АТИ и КЭИ, а также у больных с ИИ не выявил разницы при всех проведенных МРТ-исследованиях. Однако при сравнении ггСВР в зоне инфаркта между АТИ и КЭИ было получено статистически достоверное различие в сторону увеличения значений при последнем в первые 48 часов заболевания (р<0,01).

Сопоставление степени тяжести неврологического дефицита (по унифицированной шкале N11188) с объемом гииоперфузии (по МГГ-карте) в динамике у больных с гетерогенными ИИ приводится на рисунках 8 и 9.

Рис. 8. Изменение тяжести неврологического дефицита в динамике (по МИБЭ), в баллах.

Установлено, что степень тяжести неврологической симптоматики у больных с АТИ статистически достоверно снижается на 20-21-е сутки заболевания, в то время как на 7-8-е сутки таковой разницы с баллами в первые 48 часов по шкале МШЭ не определяется. Аналогичные изменения наблюдаются при анализе объемов гипоперфузии по МТТ-карте в динамике. При сопоставлении клинических данных с объемом гипоперфузии у больных с КЭИ выявлены противоположные зависимости: так, к 7-8-м суткам обнаружено статистически достоверное уменьшение неврологического дефицита, сопровождаемое значимым уменьшением объемов гипоперфузии на МТТ-карте.

Таким образом, улучшение клинической симптоматики, вероятнее всего, связано, в том числе, и с уменьшением объема гипоперфузии. Причем при АТИ эта закономерность прослеживается в течение всего острого периода заболевания, но больше всего выражена во второй его половине, а при КЭИ '- преимущественно в первые 7-8 суток от появления неврологической симптоматики.

Отмечено отсутствие корреляции степени выраженности неврологического дефицита и перфузионных характеристик мозга при ЛИ во все периоды наблюдения.

выводы

1. Ишемические инсульты сопровождаются однонаправленными изменениями кровоснабжения головного мозга. Независимо от основного патогенетического подтипа развития ИИ выявлено исходное единообразие как клинических, так и нейровизуализационных (диффузионных и перфузионных) характеристик. На этом фоне гетерогенным ишемичсским инсультам свойственны некоторые отличительные черты, заключающиеся в различных темпах клинической и нейровизуализационной эволюции в пределах «острого» (первые 21 суток) периода заболевания.

2. Улучшение клинической симптоматики при атеротромботическом подтипе инсульта в представленной выборке пациентов наступает в более поздние сроки (после 7-х суток с момента развития) по сравнению с кардиоэмболическим и лакунарным инсультом (в первые 7 сугок), однако к концу острого периода на 21-й день основные неврологические параметры (оценка по баллам унифицированных шкал) в среднем выравниваются.

3 Определены отличительные пейровизуализационные характеристики гетерогенных подтипов ИИ. Так, при атеротромботическом инсульте выявлена наиболее обширная зона перфузионных нарушений с максимальной длительностью их существования, в то время как при лакунарном инсульте наблюдается минимальная выраженность и быстрый регресс изменений перфузионных характеристик (к 21-м суткам они отсутствовали). В группе больных кардиоэмболическим инсультом отмечены, а) наиболее высокие показатели ИКД в течение всею периода наблюдения, б) наиболее ранние процессы реперфузии, в) наиболее частая (63%) и ранняя (в первые 7 дней) геморрагическая трансформация ишемического очага.

4. Геморрагическая трансформация, определяемая с помощью нейровизуализационных параметров в динамике (первые 48-часов, 7-е и 21-е сутки заболевания), протекает, как правило, клинически асимптомно, что позволяет не расценивать ее как осложнение инсульта, а как маркер реперфузии и этап в развитии очага ишемии в мозге.

5. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий при клинико-МР-томографических сопоставлениях между балльной оценкой тяжести

неврологического дефицита и объемом поражения по данным нейровизуализации, выявлена прямая корреляция процессов реперфузии с клиническим улучшением.

6. Полученные данные позволили предложить использование различных режимов МРТ-исследования головного мозга в алгоритме исследования больных с ОНМК, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МРТ-исследование головного мозга в различных режимах необходимо проводить в первые часы возникновения инсульта, т.к. именно в этот период вероятность восстановления потенциально жизнеспособной ткани наиболее велика.

2. Выявление несоответствия между размерами поражения мозга по данным ДВ-МРТ и MP-перфузии является прогностически перспективным методом оценки вероятности роста инфаркта мозга в динамике «острого» периода ишемического инсульта. В связи с этим, сочетанное применение ДВ-МРТ и МРТ перфузии может помочь в определении подтипа ИИ и индивидуализировать тактику лечения.

3. Применение ДВ-МРТ для определения размера очага нецелесообразно после 7 суток от начала заболевания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Суслина З.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В., Умарова P.M., Коновалов Р. Н., Суслин A.C. Новые подходы к оптимизации лечения ишемического инсульта (опыт применения диффузионно-взвешенНого МРТ-исследования головного мозга) // Неврологический журнал. - 2005. -№4. - С 21-24.

2. Пугачева О.В., Брюхов В.В., Суслин А.С, Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. Применение парамагнитных контрастных веществ в диагностике рассеянного склероза, тезисы на конференцию «Нсйроиммунология», Санкт-Петербург, 2007 г.

3. Лаврентьева А.Н., Суслин A.C., Брюхов В.В., Сергеев Д.В., Коновалов Р.Н, Кротенкова М.В. Возможности KT перфузии в диагностике острого ишемического инсульта, тезисы на конференцию «И Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Пб, 17-20 сентября 2007 г.

4. Давыденко И.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Процкий C.B., Брюхов В.В., Суслин A.C. Методы спиральной компьютерной ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии в диагностике окклюзирующих поражений магистральных артерий головы, тезисы на конференцию «II Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Пб, 17-20 сентября 2007 г.

5. Суслин А С., Кротенкова М.В., Коновалов Р Н., Танашян М.М., Умарова Р М. Роль магнитно-резонансной томографии в остром периоде ишемического инсульта // тезисы на конференцию «II Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», С-Пб, 17-20 сентября 2007 г.

6. Коновалов Р.Н., Суслин A.C., Танашян М М., Кротенкова М.В. Нейровизуализация в диагностике острого ишемического инсульта // тезисы на международной конференции: «Высшие медицинские технологии», Испания, Бенидорм, 2007 г.

7. Суслин A.C., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Танашян М.М., Умарова P.M. Возможности ДВ- и ПВ-МРТ головного мозга в определении процессов формирования ишемическою очага в остром периоде ишемического инсульта // тезисы докладов международного научного конгресса «Бехтерев основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность», приложение к журналу «Неврологический вестник», том XXXIX, выпуск 1, Казань, 2007 г.

В. Домашенко М.А, Орлов С В., Суслин A.C., Костырева М.В., Кротенкова М.В , Танашян М.М., Ионова В.Г, Суслина З.А. Дисфункция эндотелия в остром периоде ишемического инсульта // тезисы докладов международного научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: гворческос наследие, история и современность», приложение к журналу «Неврологический вестник», том XXXIX, выпуск 1, Казань, 2007 г.

9. Domashenko М.А., Orlov S.V., Tanashyan M M, Ionova V.G., Kostyreva M.V, Umarova R.M, Susiin A.S., Krotenkova M.V., Suslina Z A Endothelial dysfunction in acute ischemic stroke is correlated with stroke severity and size of the brain infarction // Cerebrovascular diseases. 16th European stroke conference. Glazgow, UK. 29 may - 1 june 2007.

10. Суслин A.C., Кротенкова М.В., Танашян М.М., Коновалов Р.Н., Брюхов В.В., Трифанова В.А. Диффузионные и перфузионные характеристики кардиоэмболического инсульта (клинико-нейровизуализационные сопоставления), тезисы на I национальный конгресс «Кардионеврология», 1-2 декабря 2008 года.

11. Суслин АС., Кротенкова М.В., Танашян ММ, Коновалов PH., Брюхов В.В., Трифанова В.А Особенности геморрагической трансформации при подтипах ишемического инсульта (по данным МРТ исследования), тезисы на I национальный конгресс «Кардионеврология», 1-2 декабря 2008 года.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ИИ ишемический инсульт

АТИ атеротромботический инсульт

КЭИ кардиоэмболический инсульт

ЛИ лакунарныЙ инсульт

ДС МАГ дуплексное сканирование магистральных артерий головы

МРТ магнитно-резонансная томография

KT компьютерная томография (рентгеновская)

TR time repetition - время повторения

ТЕ time echo - время эхо

NIHSS National Institute of Health (N1H) Stroke Scale - шкала (оценки тяжести)

инсульта Национального института здоровья (США)

Т1-ВД MP-изображения, взвешенные по Т1

Т2-ВИ MP-изображения, взвешенные по Т2

FLAIR частный случай ИИ IR с подавлением сигнала от свободного ликвора

rMTT relative Mean Transit Time - относительное среднее время прохождения

(контрастного вещества)

rTTP relative Time То Peak - относительное время до пика

rCBF relative Cerebral Blood Flow - относительная скорость мозгового кровотока

rCBV relative Cerebral Blood Volume - относительный объем мозгового кровотока

Т2*-ВИ быстрые Т2 изображения (ИП GRE)

ДВИ диффузионно-взвешенные изображения

ДВ-МРТ диффузионно-взвешенная МРТ

ИКД измеряемый (методом ДВ-МРТ) коэффициент диффузии

ИП импульсная последовательность

ADC apparent diffusion coefficient - измеряемый коэффициент диффузии

Подписано в печать 19.11.2008 Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная Печать офсетная. Усл. п. л. 1.5. Тираж 100 экз. Заказ № 1831

Типография «Телер» 127299, Москва, ул. Космонавта Волкова, д. 12 Тел.: (495) 937-8664, (499) 156-4084

Изучение различных аспектов острых нарушений мозгового кровообращения в последние годы значительно расширило существующие теоретические представления о конкретных механизмах возникновения и формирования ишемических поражений головного мозга, позволило сформулировать концепцию гетерогенности ишемического инсульта и определить рациональные подходы к его лечению и профилактике (Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). Вопреки активным усилиям мировой медицинской общественности, цереброваскулярные заболевания остаются на третьем месте в структуре смертности, являясь при этом ведущей причиной инвалидизации среди взрослых (Варакин Ю.Я., 2005; Higashida R.T., Furlan A.J., 2003). Смертность от инсульта по России намного выше, чем в других развитых странах, особенно в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ), превалирующего в структуре всех' острых нарушений мозгового кровообращения (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2004; Asplund К., 2003; Branm М. et al., 2004).

Неудовлетворительные как с социальной, так и с медицинской точки зрения исходы этого заболевания требуют дальнейшего поиска новых подходов к тактике ведения больных. Успех в этом направлении может быть достигнут при возможности реальной оценки степени структурных изменений вещества мозга с целью минимизации размеров очага ишемии.

Среди существующих в настоящее время методов нейровизуализации ИИ ведущее место принадлежит магнитно-резонансной томографии (МРТ), в том числе таким ее методикам как диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ) и МРТ перфузия, позволяющим визуализировать очаг повреждения уже в первые минуты после его развития, а также оценивать при этом состояние кровотока в различных участках мозга (Коновалов А.Н с соавт, 1997; Moseley ME, 1990;

Moritani Т., 2005; Gonzalez R.G., 2006). Наиболее информативным при ишемических нарушениях мозгового кровообращения является совместное использование ДВ-МРТ и МРТ перфузии головного мозга, которое позволяет 4 выявлять зону «ишемической полутени» и индивидуализировать лечение больного. Есть основания полагать, что реперфузионная (тромболитическая) терапия, являющаяся ключевой и патогенетически обоснованной, будет наиболее эффективной при преобладании перфузионных изменений, в других случаях данное вмешательство может быть не только безрезультатным, но и привести к неблагоприятным последствиям. Вместе с тем, в настоящее время нет четких представлений о соотношении диффузионных и перфузионных характеристик ишемизированного мозга. В том числе не изучен вопрос о состоянии кровоснабжения мозга при гетерогенных ИИ, изучение которого имеет особую актуальность в связи с разработкой адекватного патогенетического лечения. Новые методы нейровизуализации могут явиться не только диагностическими, но и дополнительными прогностическими критериями для проведения патогенетически оправданной терапии. Исходя из вышеизложенного, цель исследования: оценить диффузионные и перфузионные характеристики головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии при гетерогенных ишемических инсультах полушарной локализации. Задачи исследования.

1. Оценить клиническую симптоматику больных с гетерогенными подтипами ИИ в динамике острого периода заболевания (первые 48 часов,7-8-е сутки, 20-21-е сутки).

2. Определить диффузионные характеристики головного мозга в динамике острого периода при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ полушарной локализации.

3. Определить перфузионные характеристики головного мозга в динамике острого периода при атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ полушарной локализации.

4. Провести сравнительный анализ динамики очагового поражения вещества головного мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии в остром периоде гетерогенных ИИ (первые 48 часов, 7-8-е сутки, 20-21-е сутки).

5. Определить клинико-нейровизуализационные корреляции в динамике острого периода гетерогенных подтипов ИИ.

Научная новизна: Впервые в остром периоде ИИ оценены диффузионные и перфузионные характеристики головного мозга с учетом патогенетической гетерогенности инсульта. При различных по этиологии и патогенезу, но наиболее часто встречающихся атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном подтипах ИИ определены особенности соотношения наличия и размеров повреждения мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии как исходно, так и в динамике развития «острого» периода ИИ.

Впервые описаны отличительные признаки геморрагической трансформации в динамике ИИ - как клинические, так и нейровизуализационные. На основании детального клинико-нейровизуализационного исследования доказано, что геморрагическая трансформация, не сопровождаемая значимым клиническим ухудшением, наиболее часто встречается при кардиоэмболическом подтипе инсульта (преимущественно в первую неделю) и является отражением более ранних процессов спонтанной реперфузии.

Проведенные клинико-томографические сопоставления позволили предложить целесообразность использования различных режимов МРТ-исследования головного мозга в алгоритме обследования больных с ИИ, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

Практическая значимость: У больных с острым ИИ определены основные нейровизуализационные «портреты» атеротромботического, кардиоэмболического и лакунарного инсультов. Показаны этапы эволюции диффузионных и перфузионных характеристик мозга в динамике «острого» периода гетерогенных ИИ. Выявление геморрагической трансформации при МРТ исследовании не является предиктором их клинического ухудшения, а может быть маркером реперфузии. Полученные данные мо1ут явиться основой для разработки алгоритма наиболее оптимального, в том числе во временном плане, МРТ-обследования пациентов, что ускорит их адресное лечение.

выводы

1. Ишемические инсульты сопровождаются однонаправленными изменениями кровоснабжения головного мозга. Независимо от основного патогенетического подтипа развития выявлено исходное единообразие как клинических, так и нейровизуализационных (диффузионных и перфузионных) характеристик. На этом фоне гетерогенным ишемическим НМК свойственны некоторые отличительные черты, заключающиеся в различных темпах клинической и нейровизуализационной эволюции в пределах «острого» (первые 21 суток) периода заболевания.

2. Улучшение клинической симптоматики при атеротромботическом подтипе инсульта в представленной выборке пациентов наступает в более поздние сроки (после 7-х суток с момента развития) по сравнению с кардиоэмболическим и лакунарным инсультом (в первые 7 суток), однако к концу острого периода на 21-й день основные неврологические параметры (оценка по баллам унифицированных шкал) в среднем выравниваются.

3. Определены отличительные нейровизуализационные характеристики гетерогенных подтипов ИИ.

Так, при атеротромботическом инсульте выявлена наиболее обширная зона перфузионных нарушений с максимальной длительностью их существования, в то время как при лакунарном инсульте наблюдается минимальная выраженность и быстрый регресс изменений перфузионных характеристик (к 21-м суткам они отсутствовали).

В группе больных кардиоэмболическим инсультом отмечены: а) наиболее высокие показатели ИКД в течение всего периода наблюдения, б) наиболее ранние процессы реперфузии, в) наиболее частая (63 %) и ранняя (в первые 7 дней) геморрагическая трансформация ишемического очага.

4. Геморрагическая трансформация, определяемая с помощью нейровизуализационных параметров в динамике (первые 48-часов, 7-е и 21-е сутки заболевания) протекает, как правило, клинически асимптомно, что позволяет не расценивать её как осложнение инсульта, а как маркер реперфузии и этап в развитии очага ишемии в мозге.

5. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий при клинико-МР-томографических сопоставлениях между балльной оценкой тяжести неврологического дефицита и объемом поражения по данным нейровизуализации, выявлена пр ямая корреляция процессов реперфузии с клиническим улучшением.

6. Полученные данные позволили предложить целесообразность использования различных режимов МРТ-исследования головного мозга в алгоритме исследования больных с ОНМК, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

Практические рекомендации

МРТ-исследование головного мозга в различных режимах необходимо проводить в первые часы возникновения инсульта, т.к. именно в этот период вероятность восстановления потенциально жизнеспособной ткани наиболее велика.

Выявление несоответствия между размерами поражения мозга по данным ДВ-МРТ и MP-перфузии является прогностически перспективным методом оценки вероятности роста инфаркта мозга в динамике «острого» периода ишемического инсульта. В связи с этим, сочетанное применение ДВ-МРТ и МРТ перфузии может помочь в определении подтипа ИИ и индивидуализировать тактику лечения. Применение ДВ-МРТ для определения размера очага нецелесообразно после 7 суток от начала заболевания.