Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Дифференцированный подход к применению различных методик низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом

На правах рукописи

РГБ ОД

ТАРНУЕВА Ольга Кирилловна

5 С СЕН <Г.СЯ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ

МЕТОДИК НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени' кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизнопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Б.М. Малнев доктор медицинских наук М.П. Грачева

Официальные оппоненты: кандидат медицинских наук Г.Б. Соколова доктор медицинских наук, профессор Н.А. Васильев

Ведущее учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

диссертационного совета К 074.05.04 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава РФ (адрес: 103030, Москва, ул. Достоевского, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. П.М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, 1)

Защита состоится

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.П. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в России и во всем мире отмечается рост заболеваемости туберкулезом (Хоменко А.Г., 1994; 1998; Шилова М.В., 1995; Godlee F., 1993; Dolin P.J. et al., 1994; Rieder H.L., 1995). В 1997 году этот показатель в России составил 73,9 на ЮОООО населения и по сравнению с 1991 годом увеличился на 117,4% (Шилова М.В., 1998; Пунга В.В. с соавт., 1999). Вместе с тем, определяется отчетливая тенденция к учащению выявления у больных туберкулезом легких хронических неспецифических заболеваний легких (XH3JI) (Шестерина М.В., 1984; 1990; Вильдерман A.M., 1991; Худзик Л.Б. с соавт., 1994). По данным разных авторов, сочетание туберкулеза с ХНЗЛ наблюдается в 5,4-65% случаев (Шестерина М.В. с соавт., 1984). При комплексном обследовании больных активным туберкулезом легких ХНЗЛ установлены у 36,4% (Вильдерман А.М., 1987), 60-65% (Хоменко А.Г. с соавт., 1991). В структуре ХНЗЛ у больных туберкулезом легких доминирует хронический бронхит (ХБ) - от 35-42% до 76%, все чаще протекающий торпидно и приводящий к инвалидизации вследствие развития дыхательной и легочно-сердечной недостаточности (Гольштейн В.Д., Вильдерман A.M., 1988; Дерибас Т.Б., 1989; Ильченко В.И., 1993; Худзик Л.Б., с соавт., 1994; Ушакова М.Б., 1997).

Лечение больных туберкулезом легких с сопутствующим ХБ все еще представляет определенные трудности и связано это с назначением большого количества медикаментов, наличием у таких больных побочных реакций на антибактериальные препараты, развитием иммунодефицитных состояний, метаболических нарушений, в частности, изменением окислительного метаболизма и снижением функциональной активности нейтрофилов крови.

С учетом увеличения лекарственной нагрузки на организм больного, связанных с этим токсико-аллергических реакций, недостаточной эффективности существующих традиционных методов химиотерапии, повышается актуальность применения в комплексном лечении туберкулеза легких, сочетанного с ХБ, патогенетически обоснованных немедикаментозных способов воздействия на патологический процесс.

Многочисленными отечественными работами достаточно высоко оценивается эффективность лечения туберкулеза легких при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), обладающего противовоспалительным, биостимулирующим, регенерирующим, антимикробным, иммунокорригирующим и другими биофизическими эффектами. С включением лазеротерапии в комплексное лечение больных туберкулезом легких удавалось ускорить рассасывание инфильтратнвных

изменений, достичь негативации мокроты и закрытия полостей распада в более короткие сроки, что позволяло повысить эффективность и сократить сроки стационарного лечения основного заболевания (Каминская Г.О. с соавт., 1990; Малиев Б.М. с соавт., 1990; 1996; 1998; Хоменко А.Г. с соавт., 1991; Шестерина М.В. с соавт., 1991; 1995; Камалетдинов И.С., 1992; Добкин В.Г., Бондарев Г.Б., 1993; Сорокина И.А., 1994; Добкин В.Г. с соавт., 1996; Абашев И.М., Козлова А.И., 1997). Однако до сих пор не установлены критерии для дифференцированного подхода к применению различных методик НИЛИ в комплексном лечении больных туберкулезом легких с сопутствующим ХБ с учетом характера течения специфического воспаления.

Вместе с тем, учитывая неослабевающий интерес исследователей к изучению при туберкулезе и ХБ нарушений гомеостаза, в частности, иммунитета и свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках, нам представлялась необходимой комплексная оценка состояния этих систем. На основе изучения гомеостатических реакций мы предполагали установить дополнительные критерии для определения характера течения специфического воспаления.

Изучение влияния НИЛИ на свободно-радикальные процессы фагоцитирующих клеток крови и иммунологическую реактивность у больных с различным характером течения специфического воспаления туберкулеза легких, сочетанного с ХБ, позволит выработать показания к назначению той или иной методики лазеротерапии.

Изложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: определить показания к применению различных методик низкоинтенсивного лазерного излучения у больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом на основании сопоставления клинических параметров и показателей, отражающих свободно-радикальные процессы в фагоцитирующих клетках и иммунологическую реактивность.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках и состояние иммунологической реактивности больных с различным характером течения туберкулеза легких, сочетанного с хроническим бронхитом.

2. Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения при накожной, внутрисосудистой и эндобронхиальной методиках его применения на свободно-

радикальные процессы фагоцитирующих клеток и иммунологическую реактивность больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом.

3. Сравнить эффективность накожного, внутрисосудистого и эндобронхиального применения лазерного излучения в комплексном лечении больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом с различным характером течения специфического воспаления.

4. На основании проведенных исследований разработать показания к применению той или иной методики низ ко интенсивного лазерного излучения.

Научная новизна. В работе проведено комплексное изучение уровня свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках и показателей иммунологической реактивности больных туберкулезом легких, сочетанного с хроническим бронхитом, и обоснованы прогностические критерии для определения характера течения специфического воспаления.

Изучены в динамике особенности влияния накожной, внутрисосудистой и эндобронхиальной лазерной терапии на свободно-радикальные процессы лейкоцитов периферической крови и иммунологическую реактивность больных с различным характером течения туберкулеза легких. На основании клинико-иммунологических сопоставлений предложены оптимальные методики низкоинтенсивного лазерного излучения и показания к их применению больным с различным характером течения туберкулезного воспаления.

Практическое значение. Рекомендованы дополнительные критерии для дифференцированного подхода к назначению лазеротерапии в качестве патогенетического средства и показания к ее применению у больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом в зависимости от характера течения специфического воспаления. При решении вопроса о выборе метода лазеротерапии этих больных предложено учитывать характер течения и распространенность легочного процесса, форму хронического бронхита, а также уровень свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках крови.

Выработанные критерии и показания к применению той или иной методики низкоинтенсивного лазерного излучения позволяют повысить эффективность лечения больных туберкулезом легких, сочетанного с хроническим бронхитом, за счет сокращения

сроков излечения хронического бронхита, прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада и стационарного этапа лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень свободно-радикальных процессов в лейкоцитах крови и показатели иммунологической реактивности могут служить прогностическими критериями для определения характера течения специфического воспаления.

2. Антибактериальная терапия оказывает различное влияние на уровень свободно-радикальных процессов в лейкоцитах крови в зависимости от характера течения специфического воспаления и угнетает иммунологическую реактивность у больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом.

3. Низкоинтенсивное лазерное излучение в течение 2-х месячного курса нормализует иммунологическую реактивность больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом, но на уровень свободно-радикальных процессов оказывает такое же влияние, как и антибактериальная терапия.

4. Больным с преобладанием экссудативного компонента специфического воспаления с исходно низким уровнем хемилюминесценции лейкоцитов показано внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером, а при исходно нормальном уровне хемилюминесценции лейкоцитов - накожное облучение полупроводниковым лазером проекции патологического очага для снятия симптомов интоксикации и внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером - для ускорения прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.

5. Больным с преобладанием продуктивного компонента специфического воспаления с исходно низким уровнем хемилюминесценции лейкоцитов показаны все (накожная, внутрисосудистая и эндобронхиальная) методики применения низкоинтенсивного лазерного излучения.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в лечебную работу 3-го терапевтического отделения НИИ фтизиопульмонологии ММА им. ИМ. Сеченова МЗ РФ и могут быть внедрены во всех противотуберкулезных стационарах, имеющих лазерные установки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

7-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997), на Всероссийской конференции МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского «Новые технологии в хирургии» (Москва, 1998).

Материалы диссертации прошли официальную апробацию на заседании терапевтического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова Минздрава РФ «29» апреля 1999 г.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, трех глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами. Библиографический список содержит 239 работ, в том числе 175 отечественных и 64 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проведены сопоставления клинических параметров и показателей, отражающих свободно-радикальные процессы в фагоцитирующих клетках крови и иммунологическую реактивность, у 92 больных туберкулезом легких, в том числе у 80 - с сопутствующим ХБ, проходивших обследование и лечение в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и в противотуберкулезном диспансере №12 г. Москвы с 1994 по 1998 г.г. У 63 пациентов, в комплексном лечении которых применялись различные методики НИЛИ, и у 26 больных, получавших традиционную этиотропную и патогенетическую терапию, были изучены уровень свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках крови и показатели иммунного статуса в динамике, в процессе лечения.

В исследуемой группе больных преобладали мужчины, преимущественно в возрасте 31-40 лет. По клиническим формам специфического воспаления превалировали больные с инфильтративным туберкулезом легких - 61 (66,3%) человек. Хронический бронхит эндоскопически проявлялся катаральным эндобронхитом (КЭ) у 61 (66,3%) и гнойным эндобронхитом (ГЭ) - у 19 (20,7%). Следует отметить, что КЭ чаще встречался у больных с

инфильтративной формой туберкулеза (51,1%), а ГЭ - у пациентов с фиброзно-кавернозной формой (11,9%).

У 92,4% пациентов специфический процесс был впервые выявленным. Бактериовыделение при поступлении определено у 82 (89,1%) больных, при этом единичный рост микобактерий туберкулеза (МВТ) выявлен в 40,2% случаях, а умеренное и значительное количество МБТ - в 24,4% и в 35,4% случаях соответственно.

Деструктивные изменения в легочной ткани наблюдались у 86 (93,5%) обследованных больных. Из них в 51,2% наблюдений полости распада были до 2 см в диаметре, в 36% - от 2 до 4 см и в 12,8% - более 4 см. Распространенные (3 сегмента и более) легочные поражения имелись у 76 (82,6%) пациентов, двусторонние процессы отмечались у 18 (19,6%) больных.

У 58 (63%) пациентов течение туберкулеза легких характеризовалось преобладанием экссудативного компонента специфического воспаления, а у 34 (37%) -продуктивной тканевой реакции.

Симптомы интоксикации были выражены у 67 (72,8%) больных. Бронхолегочный синдром отмечен у 76 (82,6%) пациентов.

Обязательными условиями для начала комплексного лечения с использованием различных методик применения НИЛИ мы считали полное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование больных, назначение противотуберкулезной терапии в полном объеме при условии ежедневного приема и удовлетворительной переносимости химиопрепаратов.

Противотуберкулезная терапия (ПТТ) во всех группах наблюдения была идентичной и проводилась 3-4 препаратами с учетом чувствительности МБТ к ним.

В комплексную ПТТ у 25 больных 1-й, основной, группы входило накожное облучение рентгенологической проекции очага специфического воспаления на грудной клетке низкоинтенсивным полупроводниковым лазером (ППЛ) «Узор» на арсенид-галлиевой основе с длиной волны 0,89 мхм и мощностью излучения 2 Вт (И. А. Сорокина, 1994).

У 22 больных 2-й, основной, группы в комплексное лечение входило внутрисосудистое облучение крови (ВЛОК) низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (ГНЛ) с длиной волны 0,63 мкм и мощностью излучения на выходном сечении световода 1 мВт (Топольницкий В.Г., 1992).

В комплексную ПТТ у 16 больных 3-й, основной, группы включили курс

эндобронхиального облучения слизистой оболочки бронхов на стороне поражения низкоинтенсивным ГНЛ с мощностью излучения на выходном сечении световода 15 мВт (Малиев Е.М., 1990).

У 26 пациентов 4-й, контрольной, группы, в лечении которых применялись современные традиционные методы химиотерапии, местное лечение включало эндобронхиальные вливания или ультразвуковые ингаляции по общепринятым методикам с использованием бронхолитаческнх и муколитических препаратов, а также противомикробных средств с учетом чувствительности вторичной микрофлоры.

Поскольку у больных проводилась оценка эффективности лечения не только специфического процесса, но и ХБ, то использован материал, репрезентативный по всем параметрам.

В работе применены общепринятые клинические, рентгенологические и функциональные методы обследования пациентов фтизиатрического профиля.

Больным в первые 2-3 недели после поступления в клинику производили бронхоскопическое исследование под местной анестезией гибким фибробронхоскопом или под внутривенным тиопенталовым наркозом с мышечными релаксантами ригидным бронхоскопом Фриделя. В последующем пациентам 3-й группы лечебные бронхоскопии проводились 2 раза в неделю, а больным 1-й, 2-й и 4-й групп наблюдения - через каждые 11 недели с целью определения излечения неспецифического эндобронхита (НЭ).

Для анализа неспецифической реактивности пользовались методикой определения хемилюминесценции (XJ1) лейкоцитов, отражающей уровень свободно-радикальных процессов в них. Исследование проводили на хемилюминометре с компьютерным обеспечением.

Определение показателей иммунного статуса проводили методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием набора моноклональных антител. Для определения количества иммуноглобулинов (Ig А, М, G) в сыворотке крови использовали метод радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - метод преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75% полиэтиленгликоле - 6000.

Анализ данных проводили при помощи программы статистической обработки полученных результатов с расчетом средних значений количественных показателей (М±га), коэффициента Стыодента. Достоверность различий между процентными величинами определялась по таблице B.C. Генеса для малого количества наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ данных в зависимости от характера течения специфического воспаления позволил выделить 3 группы больных с различным уровнем свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках крови (табл. 1).

Таблица 1

Уровень свободно-радикальных процессов у больных туберкулезом легких с различным характером течения специфического воспаления

Труп па Число Боль ных % Показатели хемилюминесценции лейкоцитов

Исходная ХЛ, М±га (имп/сек) Коэффициент активации на БЦЖ Коэффициент Активации на туберкулин

А 40 43 6163±343»* 3,1 ±0,4* 1,9±0,3*

£ 18 20 13155±1383 1,6*0,1 1,1±0,08

В 34 37 2101±307*** 2,1±0,3 1,7±0,2*

Нор ма 28 12899*1476 1,6*0,02 1,2*0,06

Примечание: * - р<0,05; ** -р<0,01; - р<0,001 - по сравнению с нормой.

У 58 (63%) человек (группы А и Б) клиническое течение туберкулеза легких характеризовалось выраженными симптомами интоксикации, воспалительными изменениями гемограммы, большой распространенностью специфического воспаления с выраженной перифокальной инфильтрацией, распадом и обсеменением, то есть преобладал экссудативный компонент специфического воспаления. Среди этих больных у 40 пациентов (группа А) исходный уровень ХЛ лейкоцитов в 2 раза ниже нормы (р<0,01), а коэффициенты активации были выше нормальных показателей (р<0,05). У 18 человек (группа Б) исходный уровень ХЛ лейкоцитов и коэффициенты активации не отличались от нормы.

У 34 (37%) больных (группа В) течение туберкулеза легких характеризовалось отсутствием или наличием слабо выраженной интоксикации, рентгенологически -ограниченной протяженностью легочного процесса, без выраженных инфильтративных и очаговых изменений, показатели гемограммы были без отклонений от нормы. Такое течение специфического процесса было расценено как течение с преобладанием продуктивного воспаления. У этих больных исходный уровень ХЛ лейкоцитов в 6 раз ниже нормы (р<0,001) и в 3 раза ниже (р<0,001) исходного уровня ХЛ лейкоцитов

больных с преобладанием экссудативного воспаления (группа А). Однако коэффициенты активации в этой группе больных, хотя и выше нормы, но оказались существенно ниже (р<0,05), чем у больных из группы А.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что развитие туберкулезного воспаления сопровождается, с одной стороны, значительным снижением бактерицидного кислородзависимого потенциала фагоцитирующих клеток крови, но с другой стороны, лейкоциты резко отвечают на специфические агенты, в частности, МБТ, что сопровождается усилением образования агрессивных радикалов кислорода, которые, кроме бактерицидного, обладают и цитотоксическим действием, приводящим к повреждению клеток и ткани в целом. Активные формы кислорода (АФК) при том и другом типе течения туберкулезного воспаления являются одним из патогенетических факторов развития специфического воспаления, но особенно это характерно для больных с преобладанием экссудативного компонента.

У этих же 92 пациентов, разделенных по группам, как описано выше, были проанализированы показатели иммунологической реактивности при поступлении в клинику (табл. 2 и 3). Наиболее выражены эти изменения при преобладании экссудативного компонента в течении специфического процесса. У больных групп А (р<0,005) и Б (р<0,001) отмечено существенное уменьшение общего числа Т-лимфоцитов. Значительное снижение Т-хелперной субпопуляции (р<0,001 и р<0,01) при тенденции к увеличению Т-супрессоров повлекло за собой некоторое снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ). Кроме того, у этих больных наблюдалось более значимое повышение (р<0,05) количества В-лимфоцитов. Следует отметить, что при сравнении показателей иммунного статуса у пациентов групп А и Б, достоверных различий не обнаружено.

У пациентов с преимущественно продуктивным воспалением (группа В) имело место снижение (р<0,001) уровня Т-зрелых форм, в основном, за счет Т-хелперной субпопуляции (р<0,01). У этих больных изменения в иммунном статусе носили менее выраженный характер, чем в группе А и Б. Так, у пациентов группы В число Т-зрелых лимфоцитов и Т-хелперов было выше, чем у больных групп А (р<0,05) и Б (р>0,05), а количество Т-супрессоров и ИРИ не отличались от нормального уровня (р>0,05). И в то же время уровень Т-супрессорных лимфоцитов у больных группы В был ниже (р<0,05) значений пациентов групп А и Б. Следовательно, у больных групп А и Б определен более низкий ИРИ (р<0,05) по сравнению с его величиной у пациентов группы В. Обращает на себя внимание то, что содержание В-лимфсцитов в периферической крови у больных

групп А и Б превышало нормальные значения (р<0,05) и его уровень у пациентов группы В (р>0,05). В то время, как число В-лимфоидных элементов у больных группы В статистически не отличалось от нормального показателя.

Таблица 2

Показатели иммунного статуса больных туберкулезом легких с различными типами воспалительных реакций

Группа и Число наблюдений Показатели иммунного статуса (%)

Т-зрелые лимфоциты Т-хелперы Т- супрессоры В-лимфоциты ИРИ

А (п=40) 38,4*1,3** 31,2±0,8** 23,6±0,9 19,2±1,1* 1,4±0,06

Б (п=18) 39,1±1,2** 32,б±1,7** 25,6±1,7 18,7±0,9* 1,3±0,03

В (п=34) 42,3±1,3** 33,8±0,9** 21,2±0,7 17,9±0,9 1,6±0,08

Норма (п=35) 58Д±1,7 45,8*1,8 22,8±1,3 15,7±0,8 1,9±0,6

* - р<0,05; ** - р<0,001 - по сравнению с нормой

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов классов А, М, в и ЦИК в периферической крови у больных с различным характером течения туберкулеза легких

Группа Наблюдения Содержание иммуноглобулинов и ЦИК

ЫА (мг/мл) ЫМ (мг/мл) (мг/мл) ЦИК(ед. Опт. пл.)

А 4,33±0,6* 1,25±0,2 20,14±2Д* 98,б±5,5**

Больной 2,56±0,4 2,46±0,9 20,66±2,1* 78,7+3,5*

В 3,72±0,4* 3,02±0,7* 26,01±2,3* 90,2±4,6**

Норма 1,69±0,7 1,05±0,3 11,48±0,37 50,22:6,2

- р<0,05; ** - р<0,01 - по сравнению с нормой

При наличии активного туберкулезного процесса наблюдалось одновременное увеличение концентрации всех трех классов сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК. Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови у пациентов группы А выявило увеличение средних величин ^ А и в по сравнению с нормой (р<0,05), а средние значения

концентрации ^ М практически не отличались от нормального уровня.

У больных группы Б определялось повышение (р<0,05) уровня ^ О и тенденция к увеличению средних величин по 1$ А и М по сравнению с нормой. При этом отмечено, что содержание ^ А в группе А превышало его уровень в группе Б (р<0,05).

В труппе В установлено увеличение (р<0,05) средних величин всех 3 классов иммуноглобулинов по сравнению с нормальными значениями. При этом, содержание ^ М и (5в крови у этих больных превышало уровень аналогичных показателей у пациентов группы А а средний уровень ^ А практически не отличался. При сравнении средних величин по 1§ М и в между больными групп Б и В значимых различий не выявлено. Концентрация ^ А у пациентов группы В была выше (р<0,05) средней ее величины в группе Б.

Высоким уровням иммуноглобулинов во всех группах наблюдения соответствовали и повышенные значения ЦИК. Наиболее высокий уровень ЦИК наблюдался у больных группы А (р<0,01).

Полученные результаты указывают на напряжение системного клеточного и гуморального иммунитета при сочетании туберкулеза легких и ХБ, наиболее выраженного при экссудативных процессах. Наши данные подтверждаются исследованиями Костиной З.И. с соавт. (1986), Титанян А.С (1988), Бочкарева Е.Г. с соавт. (1988), Пономаревой Ю.Ю. (1995).

Следовательно, по уровню ХЛ в фагоцитирующих клетках крови и показателям иммунологической реактивности можно прогнозировать характер течения специфического легочного процесса.

Выявление значительных нарушений неспецифической и иммунологической реактивности у больных при сочетании туберкулеза легких с ХБ ставит вопрос о необходимости изучения изменений уровня ХЛ в лейкоцитах крови и иммунологических показателей под влиянием ПГТ. Эти показатели нами изучены у 26 пациентов, получавших традиционную этиотропную и патогенетическую терапию, которые в дальнейшем составили 4-ю, контрольную, группу наблюдения.

Пациенты этой группы в зависимости от исходного уровня ХЛ в лейкоцитах и характера течения специфического воспаления были разделены на 3 подгруппы: «а», «б» и «в».

В процессе антибактериальной терапии у больных подгруппы «а» с преимущественно экссудативным компонентом специфического воспаления через 2 мес

установлено увеличение (р<0,05) исходно сниженного уровня ХЛ лейкоцитов и снижение (р <0,05) коэффициентов активации до нормальных значений. Показатели иммунологической реактивности у этих пациентов существенно не изменились. Но можно отметить тенденцию к некоторому снижению Т-общей популяции, Т-хелперной субпопуляции и к увеличению Т-супрессоров, что привело к дальнейшему понижению ИРИ.

У больных подгруппы «б» с преобладанием экссудативного компонента воспаления в легочной ткани определена тенденция к снижению нормального уровня ХЛ лейкоцитов крови. Кроме того, у этих пациентов отмечена тенденция к некоторому снижению показателей Т-клеточного звена, кроме Т-супрессоров (р<0,05). Параллельно наблюдалась тенденция к уменьшению содержания В-лимфоидных элементов.

У больных с преимущественно продуктивным компонентом специфического воспаления (подгруппа «в») в результате ПТТ установлено повышение (р<0,05) резко сниженного исходного уровня ХЛ лейкоцитов, однако нормализации данного показателя не отмечено, при этом коэффициенты активации сохранялись повышенными. Кроме того, у этих больных снижение количества Т-зрелых лимфоцитов достоверно усугублялось под действием противотуберкулезных препаратов (ПТП) (р<0,05). В целом динамика Т-хелперов сходна с динамикой Т-общих лимфоцитов. Число Т-супрессоров и величина ИРИ в процессе лечения существенно не изменились. Также у пациентов данной подгруппы прослеживалась выраженная тенденция к росту В-лимфоцитов.

Таким образом, у большинства больных контрольной группы, в лечении которых использовались традиционные методы антибактериальной химиотерапии, как с экссудативным, так и продуктивным типами течения туберкулезного воспаления, не происходило нормализации уровня свободно-радикального окисления лейкоцитов крови, что свидетельствовало о снижении бактерицидного потенциала нейтрофилов крови. У всех больных контрольной группы выявлено снижение Т-клеточного звена: уменьшение Т-зрелых форм, Т-хелперов и ИРИ. Наиболее существенное изменение этих показателей, а также увеличение уровня В-лимфоцитов отмечено у пациентов, течение специфического воспаления которых характеризовалось преобладанием продуктивной тканевой реакции.

Определяемые значительные нарушения в системе реактивности у этих больных трудно поддаются восстановлению при применении только традиционной противотуберкулезной химиотерапии без корригирующих гомеостаз вмешательств. Для того, чтобы устранить отрицательное влияние АФК на течение специфического

воспаления, и в тоже время нормализовать бактерицидные свойства фагоцитирующих клеток крови и функциональную активность иммунокомпетентных клеток, используют различные патогенетические средства, например: иммуномодуляторы, антиоксиданты, в том числе, НИЛИ.

Нами было проведено наблюдение за 89 больными туберкулезом легких с сопутствующим ХБ, которых в зависимости от режимов лечения разделили на 4 группы (см. выше).

В зависимости от характера течения специфического воспаления, уровня свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках крови и показателей иммунологической реактивности в каждой группе наблюдения были сформированы 3 подгруппы, кроме 3-й группы, в которой выделено 2 подгруппы.

При анализе клинико-рентгено-лабораторных показателей у пациентов подгрупп «а» выявлены некоторые особенности. Средние сроки исчезновения симптомов интоксикации оказались короче во 2-а подгруппе (1,3±0,2 мес) по сравнению с 1-а (2,3±0,4 мес) (р>0,05), 3-а (1,9±0,3 мес) (р>0,05) и 4-а (3,5*0,9 мес) (р<0,05) подгруппами. В 1 -а и 3-а подгруппах средние сроки ликвидации интоксикационного синдрома были меньше, чем в 4-а контрольной подгруппе, хотя различия не являлись значимыми (р>0,05). Следует отметить, что устранение симптомов интоксикации у пациентов 1-а и 2-а (100%) происходило чаще, чем у аналогичных больных 3-а (88,8%) и 4-а (81,8%) подгрупп.

У больных 2-а подгруппы темпы купирования кашля с выделением мокроты или без нее (1,7+0,6 мес) были выше, чем у пациентов 1-а (2,8±0,5 мес) (р>0,05), 3-а (2,1±0,7 мес) (р>0,05) и 4-а (3,7±0,7 мес) (р<0,05) подгрупп. Средние сроки исчезновения кашля у больных 1-а и 3-а подгрупп были меньше по сравнению с аналогичным показателем пациентов 4-а. контрольной подгруппы, хотя статистически различия не подтверждались (р>0,05).

Аускультативно хрипы в легких перестати определяться у больных 2-а подгруппы через 1,3±0,3 мес, тогда как этот показатель бьи больше в 1-а - 2,5±0,5 мес (р>0,05), 3-а -2Д±0,4 мес (р>0,05) и 4-а подгруппах - 3,6+0,3 мес (р<0,05). Средние сроки ликвидации катаральных явлений в легких у пациентов 1-а и 3-а подгрупп наблюдения оказались меньше, чем у больных 4-а, хотя существенных различий не обнаружено (р>0,05).

Результаты лечения НЭ у больных 3-а подгруппы были лучше, чем у пациентов 1-а (р<0,05), 2-а (р>0,05) и 4-а (р<0,05) подгрупп. Так, регрессия неспецифических

воспалительных изменений у 88,9% больных 3-а подгруппы достигнута через 1,15±0,13 мес, 66,7% пациентов 1-а - через 1,92±0,15 мес, 71,4% 2-а - через 1,33±0,17 мес и 54,5% больных 4-а - через 2,7±0,4 мес.

Таким образом, эндобронхиальная лазеротерапия ГНЛ позволила сохратить сроки излечения НЭ в 3-а подгруппе по сравнению с накожным облучением ППЛ в 1 -а (р<0,05), с внутрисосудистой лазеротерапией ГНЛ во 2-а (р>0,05) и традиционными методами местной и противомикробной терапии в 4-а (р<0,05) подфуппах (в среднем на 0,9 мес) и повысить количество случаев с клиническим излечением НЭ на 22,2% по сравнению с аналогичными подгруппами 1-а, на 17,5% - 2-а и 34,4% - 4-а.

Микобактерии туберкулеза к моменту поступления в стационар определялись в мокроте всеми методами у 90% больных 1-а, 88,9% - 2-а, 100% - 3-а и 90,9% - 4-а подгрупп. Распад легочной ткани имел место у всех (100%) пациентов анализируемых 4-х подгрупп наблюдения.

В результате лечения установлена достоверно большая частота негативации мокроты в 1-а (100%) и во 2-а (100%) подгруппах по сравнению с 3-а (66,7%) и 4-а (77,8%) подгруппами.

Следует отметить, что средние сроки прекращения бакгериовыделения у больных 2-а подгруппы (1,2±0,6 мес) были меньше, чем у больных 1-а (3,9±0,8 мес) (р<0,05), 3-а (3,3±0,9 мес) (р>0,05) и 4-а (4,8±0,6 мес) (р<0,001) подгрупп (рис. 1).

1 2 3

|д 1~а подгруппа Ш-а подгруппа О 3-а подгруппа П4-а подгруппа |

Рис. 1. Средние сроки прекращения бактериовыделения (1), закрытия полостей распада (2) и стационарного этапа лечения (3) у больных 1-а, 2-а, 3-а и 4-а подгрупп.

Темпы прекращения бактериовыделения в 1-а и 3-а подгруппах оказались несколько выше, чем в 4-а, контрольной подгруппе, хотя различия не являлись значимыми

(р>0,05).

Частота закрытия полостей распада у больных 2-а подгруппы (100%) (р<0,05) превышала таковые у пациентов 1-а (90%), 3-а (55,6%) и 4-а(63,6%) подгрупп.

Инволюция деструктивных изменений в легких у больных 2-а (3,7±0,9 мес) (р<0,01) и 3-а (5,5+0,5 мес) (р<0,05) подгрупп достигнута в более короткие сроки по сравнению с теми же показателями у пациентов 1-а (6,8±0,2 мес) и 4-а (6,9±0,4 мес) подгрупп. Закрытие полостей распада у больных 2-а подгруппы произошло быстрее, чем у пациентов 3-а подгруппы, хотя статистически различия не достоверны. При сравнении данного показателя между 1-а и 4-а подгруппами существенных различий не выявлено (р>0,05). При этом установлено, что регрессия деструктивных изменений в легких происходила чаще у больных 1-а (90%), чем у аналогичных пациентов 4-а подгруппы (63,6%). Обращает на себя внимание тот факт, что частота ликвидации бакгериовыделения и полостей распада в 4-а, контрольной, подгруппе (77,8% и 63,6% соответственно) превышала таковую в 3-а подгруппе (66,7% и 55,6% соответственно).

Средняя продолжительность стационарного этапа лечения у больных 2-а подгруппы составила 5,8±0,4 мес к была меньше аналогичных показателей среди пациентов 1-а (7,7*0,1 мес) (р<0,01), 3-а (6,8±0Д мес) (р<0,05) и 4-а (8,8±0,3 мес) (р<0,001) подгрупп. Средняя продолжительность стационарного лечения у больных 4-а подгруппы была существенно больше, чем у пациентов 1-а и 3-а подгрупп (р<0,01).

Таким образом, использование внутрисосудистой лазеротерапии в комплексной терапии больных с преимущественно экссудативным компонентом специфического воспаления оказало в короткие сроки выраженное положительное влияние на клинико-рентгенологическую симптоматику. Прежде всего это проявилось в более быстром и частом исчезновении симптомов специфической интоксикации, кашля, катаральных явлений в легких, а также прекращении бакгериовыделения, заживлении полостей распада и сокращении сроков стационарного лечения.

У больных 1-а и 2-а подгрупп после курса накожной и внутрисосудистой лазеротерапии имело место повышение (р<0,05) исходно низкого уровня спонтанной ХЛ лейкоцитов и снижение коэффициентов активации до нормальных значений. Кроме того, у этих пациентов увеличилось количество Т-зрелых лимфоцитов (р<0,05), Т-хелперов (р<0,01) и ИРИ (р<0,05). У больных 2-а подгруппы содержание В-лимфоцитов в периферической крови существенно снизилось (р<0,05).

Таким образом, у больных 1-а и 2-а подгрупп о преимущественно экссудативным компонентом туберкулезного воспаления выявлена нормализация уровня ХЛ в нейтрофилах крови, увеличение числа Т-лимфоцитов, в первую очередь Т-хелперов, и повышение ИРИ, что характеризует нормализующее действие накожной и внутрисосудистой лазеротерапии на бактерицидный потенциал лейкоцитов и функциональную активность иммунокомпетентных клеток.

У больных 3-а подгруппы после курса лазерных аппликаций ГНЛ отмечена тенденция к снижению нормального уровня ХЛ лейкоцитов и увеличению коэффициентов активации, что свидетельствовало о снижении бактерицидного потенциала фагоцитирующих клеток и усилении образования АФК. Кроме того, у этих пациентов произошло ухудшение показателей иммунного статуса, а именно: тенденция к снижению уровня Т-общей популяции, Т-хелперной субпопуляции и повышению числа В-лимфоцитов.

Таким образом, больным туберкулезом легких сочеганного с ХБ, течение специфического воспаления которых характеризовалось преобладанием экссудативного компонента, с исходно низкими показателями ХЛ в лейкоцитах крови и иммунологической реактивности наиболее показано ВЛОК ГНЛ, а проведение эндобронхиальной лазеротерапии противопоказано.

При сравнительной оценке эффективности лечения у пациентов подгрупп «б» установлено следующее. Средние сроки ликвидации симптомов интоксикации оказались короче в 1-6 подгруппе (1,1*0,2 мес) по сравнению со 2-6 (1,7±0,7 мес) (р>0,05) и 4-6 (2,8±0,3 мес) (р<0,05) подгруппами.

У пациентов 1-6 подгруппы исчезновение кашля с выделением мокроты ели без нее (1,5*0,8 мес) происходило быстрее, чем у больных 2-6 (2,0±0,8 мес) (р>0,05) и 4-6 (3,5±0,2 мес) (р<0,05) подгрупп. Катаральные явления в легких перестали определяться у пациентов

1-6 подгруппы в среднем через 1,3±0,3 мес, в то время как данный показатель был выше во

2-6 (р>0,05) - 1,9±1,0 мес и 4-6 подгруппах (р<0,05) - 3,4±0,8 мес. При этом темпы устранения интоксикационного и бронхолегочного синдромов у пациентов 2-6 подгруппы оказались быстрее (р>0,05), чем у аналогичных больных 4-6, контрольной, подгруппы.

Излечение НЭ у больных 1-6 и 2-6 происходило чаще и достоверно быстрее, чем у пациентов контрольной 4-6 подгруппы. Так, клиническое излечение НЭ было установлено у 85,7% больных через 1,42*0,15 мес 1-6, у 100% пациентов через 1,3±0,3 мес - 2-6 и у

71,4% больных через 2,2±0,1 мес- 4-6 подгрупп.

Бактериовыделение к моменту поступления в стационар определено у больных 1-6 подгруппы в 85,7% случаев, 2-6 - 100% и 4-6 - 85,7%. Распад легочной ткани имел место у 85,7% больных 1-6, 100% - 2-6 и 85,7% - 4-6 подгрупп.

В результате лечения у всех (100%) пациентов 1-6, 2-6 и 4-6 подгрупп констатировано прекращение бактериовыделения. При этом темпы негативации мокроты у больных 2-6 подгруппы (1,3+0,3 мес) оказались выше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов 1-6 (3,8+0,5 мес) (р<0,01) и 4-6 (4,5±0,3 мес) (р<0,001) подгрупп (рис. 2). Следует также отметить, что ликвидация бактериовыделения у больных 1-6 подгруппы достигнута в более короткие сроки по сравнению с 4-6 подгруппой, хотя статистически различия не существенны (р>0,05).

8.2

9 8

7 6

и 5

О

* 4

3 2 1 0

3,8

7,1

' л,;

ГЙЯЙ

,4

4.7

1.3

01-6 подгруппа П2-6 подгруппа П 4-6 подгруппа

Рис. 2. Средние сроки прекращения бактериовыделения (1), закрытия полостей распада (2) и стационарного этапа лечения (3) у больных 1-6, 2-6 и 4-6 подгрупп.

Средние сроки инволюции деструктивных изменений у пациентов 2-6 подгруппы (4,7±0,7 мес) были меньше, чем у больных 1-6 (6,4±0,7 мес) (р>0,05) и 4-6 (6,4±0,1 мес) (р<0,05) подгрупп. Сроки закрытия полостей распада у пациентов 1-6 и 4-6 подгрупп практически не отличались, однако обращает на себя внимание большая частота регрессии деструктивных изменений в 1-6 и во 2-6 подгруппах (100%) по сравнению с 4-6, контрольной подгруппой (66,7%).

Средняя продолжительность стационарного этапа лечения у больных 2-6 подгруппы составила 5,9+0,6 мес и была меньше аналогичных показателей пациентов 1-6 - 7,1+1,1 мес (р>0,05) и 4-6 - 8,2+0,2 мес (р<0,05) подгрупп. При этом средние сроки

стационарного этапа лечения среди пациентов 1-6 подгруппы были короче аналогичного показателя больных 4-6 подгруппы, хотя различия не являются значимыми (р>0,05).

Таким образом, при использовании БЛОК ГНЛ в комплексной терапии больных с преимущественно экссудативныи компонентом специфического воспаления негативация мокроты и заживление полостей распада происходили наиболее часто и в более короткие сроки. А применение накожного облучения патологического очага специфического воспаления ППЛ приводит к более быстрому и частому исчезновению симптомов интоксикации и бронхолегочного синдрома.

У пациентов 1-6 подгруппы после окончания курса накожной лазеротерапии определялись снижение нормального уровня спонтанной ХЛ лейкоцитов (р<0,05) и тенденция к повышению коэффициентов активации. Исследование показателей иммунологической реактивности выявило тенденцию к увеличению Т-зрелых лимфоцитов, Т-хелперов, рост числа Т-супрессоров (р<0,05) и, соответственно, повышение ИРИ (р<0,05).

У больных 2-6 подгруппы после окончания курса ВЛОК ГНЛ имела место тенденция к снижению спонтанной ХЛ лейкоцитов, в то время как коэффициенты активации сохранялись в пределах нормы, что свидетельствовало о сохранности функций фагоцитирующих клеток крови. В результате лечения у этих пациентов определено улучшение показателей иммунного статуса, проявившееся увеличением (р<0,05) числа Т-лимфоцитов и отчетливо выраженной тенденцией к снижению уровня В-лимфоцитов. Тенденция к нарастанию количества Т-хелперов при нормальном содержании Т-супрессоров привело к повышению ИРИ.

Следовательно, анализ клинических и лабораторных показателей показал, что больным туберкулезом с преобладанием экссудативного компонента воспаления в легких к с сопутствующим ХБ при исходно нормальном уровне ХЛ в лейкоцитах и сниженных показателях иммунологической реактивности наиболее показано чередование накожного облучения патологического очага ППЛ для снятия симптомов интоксикации и ВЛОК ГНЛ для ускорения ликвидации бактериовыделения и закрытия полостей распада.

У больных подгрупп «в» при поступлении симптомы интоксикации определялись у 37,5% - 1-в, 42,8% - 2-в, 28,6% - 3-в и 37,5% - 4-в. Микобактерии туберкулеза в мокроте всеми методами исследования были обнаружены у 62,5% больных 1-в, 71,4% - 2-в, 71,4% -3-в и 50% - 4-в подгрупп. Распад легочной ткани имел место у 75% пациентов 1-в, 85,7% -2-в, 85,7% - 3-в и 75% - 4-в подгрупп.

При сравнительно равной выраженности интоксикационного синдрома до лечения у больных всех подгрупп частота ликвидации проявлений интоксикации оказалась одинаково высокой (100%). При этом средние сроки купирования интоксикационного синдрома у больных 1-в (0,8+0,1 мес), 2-в (0,8+0,2 мес) и 3-в (1,1 ±0,3 мес) подгрупп были короче, чем у пациентов 4-в, контрольной подгруппы (1,8+0,5 мес) (р>0,05).

Темпы исчезновения кашля у больных 3-в (1,1±0,б мес), 2-в (1,0+0,7 мес) и 3-в (1,3+0,4 мес) подгрупп оказались выше, чем у пациентов 4-в подгруппы (2,5±1,0 мес), хотя различия не являлись значимыми (р>0,05).

Катаральные явления в легких перестати определяться у больных 1-в подгруппы, в среднем, через 0,9±0,2 мес, 2-в - 0,8±0,1 мес, 3-в - 1,1+0,9 мес лечения, в то время когда этот показатель у пациентов 4-в подгруппы был больше - 2,1 ±0,9 мес (р>0,05).

При сравнении темпов устранения интоксикационного и бронхолегочного синдромов между 1-в и 2-в, 1-в и 3-в, 2-в и 3-в основными, подгруппами не выявлено существенных отличий.

Следует отметить, что более быстрая редукция воспалительных изменений в бронхах отмечена в 3-в подгруппе (0,9±0,0б мес) по сравнению с 1-в (1,35±0,1 мес) (р<0,05), 2-в (1,2±0,1 мес) (р<0,05) и контрольной 4-в (1,7±0,05 мес) (р<0,001) подгруппами. Сроки излечения ГО у пациентов 4-в подгруппы оказались больше (р<0,05), чем у больных 1-в и 2-в подгрупп. При сравнении аналогичных показателей между 1-в и 2в подгруппами достоверных отличий не обнаружено.

Таким образом, эндобронхиальная лазеротерапия ГНЛ позволила сократить (р<0,05) сроки излечения НЭ в 3-в подгруппе по сравнению с накожным облучением ППЛ в 1-в, внутрисосудистой лазеротерапией ГНЛ во 2-в и традиционным лечением в 4-в подгруппе.

Средние сроки негативации мокроты у пациентов 1-в (1,9±0,5 мес), 2-в (3,5±0,2 мес) и 3-в (2,8+0,3 мес) подгрупп оказались короче (р<0,05), чем у больных 4-в (4,9±0,01 мес) подгруппы (рис. 3). Следует отметить, что прекращение бактериовыделения в 1-в подгруппе произошло быстрее по сравнению со 2-в (р<0,05) и 3-в (р>0,05) подгруппами. При сравнении данного показателя между 2-в и 3-в подгруппами различия не являются значимыми (р>0,05).

Инволюция деструктивных изменений в легочной ткани у больных 1-в (5,2+0,2 мес), 2-в (4,3±0,2 мес) и 3-в (5,0+0,4 мес) подгрупп достигнута в достоверно короткие

сроки по сравнению с аналогичными пациентами 4-в (6,5±0,5 мес) подгруппы. Кроме того, темпы закрытия полостей распада у больных 2-в подгруппы оказались выше (р<0,05), чем у пациентов 1-в подгруппы. При сравнении этого показателя между 2-в и 3-в, 1-в и 3-в подгруппами различий не обнаружено (р>0,05).

Закрытие полостей распада установлено у всех (100%) больных 1-в, 2-в и 4-в подгрупп, в то время, как у пациентов 3-в подгруппы регрессия деструктивных изменений в легочной ткани наступила лишь у 83,3% пациентов.

12 3

[и1-в подгруппа Р2-в подгруппа ПЗ-в подгруппа Д4-в подгруппа |

Рис. 3. Средние сроки прекращения бактериовыделения (1), закрытия полостей распада (2) и стационарного этапа лечения (3) у больных 1-в, 2-в, 3-в и 4-в подгрупп.

Средняя продолжительность стационарного этапа лечения среди пациентов 4-в подгруппы (7,5±0,3 мес) была больше по сравнению с больными 1-в (6,3±0,5 мес) (р>0,05), 2-б (5,6±0,03 мес) (р<0,05) и 3-в (6,4±0,5 мес) (р>0,05) подгрупп. При сравнении сроков стационарного этапа лечения у больных 1-в и 2-в, 1-в и 3-в, 2-в и 3-в подгрупп существенных отличий не выявлено.

Таким образом, использование как накожной, так и внутрисосудистой или эндобронхиальной лазеротерапии в комплексном лечении больных с преобладанием продуктивного компонента специфического воспаления оказывало выраженное положительное влияние на клинико-ренггенологическую симптоматику в более короткие сроки по сравнению с традиционной антибактериальной терапией. Прежде всего это проявлялось в более быстром и частом исчезновении симптомов специфической интоксикации, кашля, катаральных явлений в легочной ткани, а также прекращении бактериовыделения и закрытии полостей распада.

После окончания накожной лазеротерапии у больных 1-в подгруппы прослеживалась тенденция к повышению резко сниженного исходного уровня ХЛ лейкоцитов и снижению коэффициентов активации. Анализ иммунологических показателей выявил увеличение количества Т-общей популяции (р<0,05) и Т-хелперной субпопуляции (р<0,001) и ИРИ (р<0,05) до уровня нормы, чего ие наблюдалось у пациентов 1-а и 1-6 подгрупп. Кроме того, у этих пациентов отмечена выраженная тенденция к уменьшению повышенного содержания В-лимфоцитов в периферической крови.

У больных 2-в подгруппы, в комплексное лечение которых входил курс ВЛОК ГНЛ, имела место тенденция к нарастанию резко сниженного уровня ХЛ в фагоцитах крови и снижение (р<0,05) коэффициентов активации до нормальных значений. При этом определено улучшение показателей иммунологической реактивности: увеличение (р<0,05) Т-общей популяции и Т-хелперной субпопуляции. Число Г-супрессоров и В-лимфоцитов в процессе лечения существенно не изменил ось.

У пациентов 3-в подгруппы после окончания курса эндобронхиальной лазеротерапии прослеживалась тенденция к увеличению значительно сниженного уровня ХЛ лейкоцитов и снижение (р<0,05) коэффициентов активации. Помимо этого у этих больных установлена тенденция к увеличению количества Т-общей популяции, Т-супрессоров и рост (р<0,05) Т-хелперов, и соответственно, ИРИ. Некоторое повышение (р>0,05) содержания В-лимфоцитов в периферической крови свидетельствовало об активации В-системы.

Таким образом, анализ клинических и лабораторных данных показал, что больным, течение специфического воспаления которых сопровождалось преобладанием продуктивного компонента, в качестве патогенетического лечения показаны все методики применения НИЛИ.

ВЫВОДЫ:

1. Реактивность больных туберкулезом, сочетанного с хроническим бронхитом, с преобладанием зкссудативного компонента воспаления в легких сопровождается в 69% случаев снижением уровня свободно-радикальных процессов в лейкоцитах в 2 раза по

сравнению с практически здоровыми людьми и в 31% случае - нормальным уровнем хемилюминесценции в лейкоцитах; характерно также достоверно большее угнетение Т-клеточного звена, повышение уровня В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов (А, М, в) и ЦИК в сыворотке крови по сравнению с теми же показателями у пациентов с преобладанием продуктивного воспаления.

2. Для больных туберкулезом легких с преобладанием продуктивного компонента и сопутствующим хроническим бронхитом характерно снижение числа Т-общих лимфоцитов и Т-хелперов, увеличение уровня ^ А, ^ М, б и ЦИК, снижение уровня свободно-радикальных процессов в лейкоцитах в 6 раз по сравнению с практически здоровыми людьми и в 3 раза - по сравнению с этими значениями у пациентов, легочный процесс которых протекает с преобладанием экссудативной тканевой реакции.

3. Антибактериальная терапия оказывает различное влияние на уровень свободно-радикальных процессов в лейкоцитах крови в зависимости от характера течения специфического воспаления и угнетает иммунологическую реактивность больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом.

4. При преобладании в легочной ткани экссудагивного компонента и снижении уровня хемилюминесценции в лейкоцитах, а также показателей иммунологической реактивности под влиянием накожной и внутрисосудистой лазеротерапии наблюдается повышение в 2-3 раза уровня свободно-радикальньк процессов в фагоцитирующих клетках, достоверное повышение числа Т-общих лимфоцитов и Т-хелперов, тенденция к снижению Т-супрессоров и нормализация иммунорегуляторного индекса. Эндобронхиальная лазеротерапия угнетает свободно-радикальные процессы в фагоцитирующих клетках и показатели иммунологической реактивности.

5. У больных туберкулезом легких с преобладанием продуктивной тканевой реакции и сопутствующим хроническим бронхитом под влиянием накожной, внутрисосудистой и зндобронхиальной лазеротерапии имеется тенденция к повышению уровня хемилюминесценции в лейкоцитах и наиболее значимое повышение Т-общих лимфоцитов и Т-хелперов, нормализация содержания Т-супрессоров и иммунорегуляторного индекса.

6. Внутрисосудиетое лазерное облучение крови является методом выбора лазеротерапии у больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом с преобладанием экссудативного компонента специфического воспаления и низким уровнем хемилюминесценции в лейкоцитах. Оно позволяет повысить эффективность лечения на 19% и сократить сроки терапии на 2,7 мес по сравнению с результатами, полученными от

применения других методик, в том числе традиционного лечения противотуберкулезными препаратами.

7. Больным туберкулезом легких, сочетанного с хроническим бронхитом, с преобладанием экссудативного компонента воспаления в легочной ткани и нормальным уровнем хемшиоминесценции в лейкоцитах показаны накожная и (или) внутрисосудистая методики лазеротерапии, приводящие к повышению эффективности лечения на 33% и сокращению сроков терапии на 2,3 мес.

8. Пациентам с преобладанием продуктивного компонента туберкулеза легких с сопутствующим хроническим бронхитом и низким уровнем хемилюминесценции в лейкоцитах показаны как накожная, так и внутрисосудистая или эндобронхиальная методики лазеротерапии, которые позволяют сократить сроки лечения на 2,0 мес.

Практические рекомендации:

1. Для определения характера течения специфического легочного процесса с целью коррекции выявленных нарушений у больных туберкулезом легких следует проводить исследование уровня свободно-радикальных процессов в фагоцитирующих клетках и показателей иммунологической реактивности.

2. Накожное облучение рентгенологической проекции патологического очага полупроводниковым лазером показано больным туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом с преимущественно экссудативным компонентом специфического воспаления и нормальным уровнем хемилюминесценции в лейкоцитах, а также с преимущественно продуктивной тканевой реакцией и низкими показателями хемилюминесценции в лейкоцитах и иммунологической реактивности.

3. Внугрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером рекомендуется применять больным туберкулезом органов дыхания, сочетанного с хроническим бронхитом, как с преимущественно экссудативным, так и преимущественно продуктивным компонентом специфического воспаления в легких с низким и нормальным уровнями хемилюминесценции в лейкоцитах и изменениями иммунологической реактивности.

4. Эндобронхиальную лазеротерапию рекомендуется использовать больным туберкулезом легких, сочетанного с хроническим бронхитом, только с преобладанием продуктивной тканевой реакции специфического воспаления. Наличие хронического

бронхита, сопутствующего туберкулезу легких, особенно гнойного характера, является показанием для применения эндобронхиальной лазерной фототерапии.

5. Накожную, внутрисосудистую и эндобронхиальную лазеротерапию следует проводить только на фоне противотуберкулезной терапии в полном объеме после окончания комплексного обследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иммунокорригирующее действие низкоингенсивных лазеров в комплексной терапии больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим бронхитом // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 7-ой. - М., 1997. - № 1344 (Соавторы: Б.М. Малиев, М.П. Грачева, И.А. Сорокина, И.Л. Егорова, В.Ю. Васильев).

2. Возможности лазеротерапии в лечении больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими бронхитами II Матер. Всероссийской конф. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского «Новые технологии в хирургии». - Москва, 11-12 марта 1998 г. - С. 103-103 (Соавторы: Б.М. Малиев, И.А Сорокина).

3. Лазерные технологии в лечении больных туберкулезом легких с сопутствующей патологией 1! Пробл. туберкулеза. - 1998. - № 3. - С. 38-41 (Соавторы: Б.М. Малиев, И.Л. Егорова, И.А. Сорокина, Г.И. Ермакова).

4. Низкоинтенсивное лазерное излучение - немедикаментозное патогенетическое средство лечения больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими ХНЗЛ // Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию ин-та 1918-1998 / ММА им. И.М. Сеченова, НИИ фттаиопульмонолопш. - М., 1998. - С. 56-58 (Соавторы: Б.М. Малиев, И.А. Сорокина, М.В. Калинина, И.Л. Егорова, Б.Б. Дадашева).