Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Дифференцированная терапия акне с учетом тяжести кожного процесса и спектра психоэмоциональных расстройств

На правах рукописи

Монахов Сергей Анатольевич

Дифференцированная терапия акне с учетом тяжести кожного процесса и спектра психо-эмоциональных расстройств

14.00.11. - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Иванов Олег Леонидович

Львов Андрей Николаевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Юрий Валентинович Кулагин Валерий Иванович

Ведущая организация: Российский университет Дружбы Народов

Зашита диссертации состоится «2,3» _2005 года в 13 часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. М. Трубецкая, 8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «У^ » оЧ

2005 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.10 доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Акне (синонимы: вульгарные угри, угревая болезнь) - одно из наиболее частых заболеваний кожи, поражающее до 85 % людей в возрасте от 12 до 24 лет; а в возрастных группах от 25 до 34 и от 35 до 44 лет заболеваемость составляет 8 и 3 % соответственно. Встречаемость тяжелых форм составляет по данным разных авторов 5-14 % от общей заболеваемости акне (Адаскевич В.П., 2000; Самгин М.А., 2003; Brown S.K. et al., 1998; Ustatin R.P. et al., 1998; Webster G.F., 2002).

Несмотря на то, что патогенез заболевания достаточно хорошо изучен, психоэмоциональным аспектам клиники и терапии пациентов с акне не уделяется достаточного внимания.

Психо-эмоциональные расстройства (ПЭР) при акне в большинстве случаев оказываются весьма существенными и сравнимыми с таковыми при бронхиальной астме, эпилепсии, сахарном диабете и ревматоидном артрите. Среди пациентов с другими дерматозами (очаговая алопеция, атопический дерматит, псориаз, рецидивирующий простой герпес) больные акне занимают лидирующее положение по коморбидности с тяжелой депрессией (до 50 %) (Gupta MA., 1998).

В противоположность многим дерматозам степень выраженности ПЭР при акне зачастую не коррелирует с тяжестью кожного процесса. Не выявлено каких-либо различий у пациентов с акне и в контрольной группе по шкалам страхов и депрессии и не установлена зависимости между тяжестью акне и выраженностью ПЭР (Rubinov D.R., 1987; Welp К., Gieler U., 1990).

Другие исследователи придерживаются мнения, что психогенные факторы не играют роли в возникновении акне, а сопутствующие ПЭР рассматриваются скорее как реакция на болезнь или, напротив, указывают на то, что имеется четкая взаимосвязь между стрессовыми ситуациями и количеством высыпаний акне, причем более выраженный уровень психосоциальной дезадаптации отмечается у больных акне с высыпаниями на открытых участках кожного покрова. (Braun-Falko О. et al., 1984; Cunliffe W.J., 1986; Hughes J.E. et al., 1983; Kraus S., 1974; Scholz, 1988).

Таким образом, к моменту начала нашего исследования как среди отечественных,

так зарубежных дерматологов не существовало единого мнения относительно

1

частоты и спектра ПЭР, не выявлено четких различий в структуре и степени выраженности ПЭР при лепсих формах акне по сравнению с таковыми при тяжелых. Нет данных о динамике ПЭР в зависимости от вида противоугревой терапии и в связи с этим не разработан дифференцированный подход к терапии акне с учетом пола пациента, степени тяжести и распространенности кожного поражения и наличия ПЭР.

Не проводилось изучение влияния противоугревой терапии в комбинации с психотропными препаратами на динамику акне и психо-эмоциональных расстройств у больных акне, имеющих ПЭР.

Предлагавшиеся ранее методы терапии акне не обладали комплексным подходом, а терапевтические алгоритмы были весьма абстрактны относительно конкретного больного, что приводило к невысокой эффективности лечения, прогрессированию заболевания и формированию у большинства пациентов ПЭР различного спектра. Цель исследования

Разработать дифференцированный подход к терапии акне с учетом пола пациента, тяжести, распространенности кожного поражения и спектра психо-эмоциональных расстройств.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и спектр психо-эмоциональных расстройств у больных акне.

2. Выявить зависимость между степенью тяжести, длительностью течения акне, полом пациента и выраженностью психо-эмоциональных расстройств.

3. Оценить клиническую эффективность различных видов терапии, назначаемой в зависимости от тяжести кожного поражения.

4. Оценить уровень секреции кожного сала в зависимости от метода терапии.

5. Оценить динамику психо-эмоциональных расстройств на фоне проводимой терапии.

6. Разработать алгоритм для принятия терапевтического решения у больного акне с учетом дерматологических аспектов заболевания.

Научная новизна

1. На основании комплексного психодиагностического подхода (с использованием

клинического осмотра и стандартизированных опросников) впервые выявлена

частота встречаемости (41,3%), структура ПЭР (нозогенная депрессия

2

преимущественно астено-тревожного и тревожного типов) и высокий уровень социальной дезадаптации у больных акне (снижение ДИКЖ в 10 раз), установлены основные причины формирования этих расстройств и оценена их динамики на различных методах терапии.

2. Впервые произведена комплексная оценка противоугревой эффективности препаратов 0,1% «Дифферин» (как в виде моно-, так и комбинированной терапии), 5% геля «Базирон АС», КОК «Жанин» и средств противоугревой лечебной косметики.

3. Впервые обоснована целесообразность включения современных психотропных препаратов, доступных для использования в дерматологической практике в комплекс лечебных мероприятий при лечении больных акне, имеющих ПЭР различного спектра.

4. Впервые произведена оценка динамики секреции кожного сала у больных, получающих различные противоугревые и психотропные средства. Практическая значимость

1. На основе терапевтического индекса акне - ТИАМ - разработан алгоритм выбора противоугревых средств с учетом пола пациента, тяжести и распространенности кожного поражения с применением местных и системных препаратов. На основе индекса разработаны диск-калькулятор и компьютерный алгоритм, позволяющие осуществлять подбор терапии с учетом основных параметров заболевания без математических вычислений.

2. Определены показания и группы психотропных средств для коррекции психоэмоциональных расстройств у больных акне с учетом спектра этих расстройств. Положения выносимые на защиту:

1. Лечение акне на современном этапе должно проводится на основе дифференцированного подхода с учетом тяжести и распространенности кожного поражения, а также спектра психо-эмоциональных расстройств. Измерение уровня секреции кожного сала (УСКС) позволяет объективизировать эффективность проводимой противоугревой терапии. Наиболее выраженное снижение УСКС отмечается при лечении системными противоугревыми препаратами: КОК

«Жанин» (на 49,4%), КОК «Диане-35» (на 55,1%), «Роаккутан» (на 72%).

3

2. Психо-эмоциональные расстройства (ПЭР) различной степени выраженности отмечаются у 41,3 % больных акне. Ведущими среди них являются нозогенная депрессия астено-тревожного (38%), тревожного (25%), ипохондрического (19,6%) и астенического типов (17,4%). Наиболее часто эти изменения встречаются при второй и третьей степенях тяжести кожного процесса и преобладают у женщин (53,5% против 25% - у мужчин). Они имеют обратную зависимость от степени тяжести акне и длительности заболевания.

3. У больных акне с выявленными ПЭР при присоединении к противоугревой терапии психотропных средств отмечается достоверно более выраженный регресс психопатологической симптоматики (клиническая картина, результаты тестов Спилбергера-Ханина, ДИКЖ) по сравнению с группой контроля.

Реализация полученных результатов.

Результаты исследования внедрены в лечебную и учебную деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии Витебского государственного медицинского университета, в лечебную деятельность Тульского областного кожно-венерологического диспансера. Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены: в двух сообщениях на 11-ом Конгрессе Европейской Академии Дерматологии и венерологии. - Прага, 2-6 октября 2002; в сообщениях на конференции «Роаккутан в терапии акне». - Москва, 21 апреля 2003; на 12-ом Конгрессе Европейской Академии Дерматологии и венерологии. -Барселона, 15-18 октября 2003; на Областной научно-практической конференции врачей-дерматовенерологов. - Тула, 20 ноября 2003; на III конференции молодых ученых. - Москва, ММА им. И.М. Сеченова, 19 января 2004; на Областной научно-практической конференции врачей-дерматовенерологов. - Тула, 23 июня 2004; на заседании Московского общества дерматовенерологов. - Москва, ЦНИКВИ МЗ РФ, 16 сентября 2004.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (29 марта 2005 года).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 45 работ.

4

Получен патент РФ на полезную модель № 36613. «Линейка для выбора терапии акне». Автор и патентообладатель Монахов СА. Приоритет от 23 декабря 2003 г.

Получено решение от 21.01.2005 г. о выдачи патента на изобретение «Способ выбора терапии акне» (заявка № 2003136885/14(039868)). Авторы: Монахов СА., Иванов О.Л., Самгин МА. Патентообладатели: ГОУВПО ММА им. И.М. Сеченова, Монахов С.А.

Структура и объем диссертации;

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждений полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и двух приложений. Иллюстрирована 36 рисунками, 22 таблицами и одной математической формулой. Указатель литературы включает 227 источников (64 отечественных и 163 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основой настоящей работы явилось динамическое клинико-лабораторное обследование 223 пациентов с акне различной степени тяжести, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Дерматологические методы обследования

За основу оценки степени тяжести акне (СТА) была взята классификация, предложенная Американской академией дерматологии:

I СТА характеризуется наличием комедонов и до 10 папул; II СТА - комедоны, папулы, до 10 пустул; III СТА - комедоны, папулы, пустулы, до 5 узлов; IV СТА отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Среди обследованных было 96 (43 %) мужчин и 127 (57 %) женщин. Среди наблюдаемых нами мужчин с акне преобладали пациенты в возрастной группе 20 — 24 гг. (50 %). На возрастной интервал 19 - 24 гг. у женщин приходилось 60 % обратившихся, преобладали пациенты с СТА II и III. Число женщин с СТА I, II и Ш

5

превалировало над мужчинами, однако среди пациентов с СТА IV было заметное преимущество по численности среди мужчин (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от СТА и локализации процесса

Лицо Лицо + туловище

СТА Пол пациента абс. % абс. %

I муж. 14 14,6 - -

жен. 25 19,7 - -

II муж. 19 19,8 11 11,5

жен. 15 11,8 18 14,2

ш муж. 19 19,8 6 6,2

жен. 20 15,7 47 37,0

IV муж. 6 6,2 21 21,9

жен. - - 2 1,6

Количество открыты, закрытых комедонов, папул, пустул и узлов оценивалось в каждой группе до начала терапии, в середине курса лечения и по его окончании.

До и по окончании курса противоугревой терапии наряду с подсчетом акне-элементов проводилась процедура определения уровня секреции кожного сала (УСКС) при помощи прибора «Sebumeter SM 810» («Courage+Khazaka electronic GmbH», Германия).

Психодиагностические методы исследования

Комплексное исследование ПЭР с использованием клинического психодиагностического метода было проведено 92 больным акне. При осмотре дерматологом больные предъявляли жалобы на беспокоящие их различные психоэмоциональные расстройства или проявляли симптоматику, свойственную тем или иным психосоматическим нарушениям.

Клиническое психодиагностическое исследование дополнялось компьютерным психодиагностическим тестированием с помощью системы СМОЛ-ЭКСПЕРТ, предназначенной для многофакторной оценки психического состояния больных УБ особенностей личности, социально-психологических и других характеристик. Тестирование было проведено 92 пациентам (30 мужчин, 62 женщины).

Для определения уровня тревожности у 92 пациентов (30 мужчин, 62 женщины) использовали русскоязычный вариант теста Спилбергера (STAI) - тест Спилбергера-

Ханина. Тест был направлен на оценку преобладающего типа тревоги (личностной и ситуативной составляющих).

У 67 (38 мужчин, 29 женщин) наблюдаемого нами пациента до и по окончании терапии 0,1 % гелем «Дифферин» (в виде моно- или комплексной терапии) определялся Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), позволяющий выявить уровень отрицательного влияния заболевания на различные аспекты жизни (быт, учеба, работа, интимные отношения и др.).

Методы терапии

На основании оценки анамнеза заболевания (проводимая ранее противоугревая терапия), тяжести и распространенности кожного поражения, пола пациента, учета лабораторных показателей, заключения гинеколога и все 223 пациента были распределены в подгруппы в зависимости от вида назначенной противоугревой терапии (см. табл. 2). Дополнительно 25 пациентам (11 мужчин, 14 женщин) в соответствии со спектром ПЭР проводилась психофармакотерапия (см. табл. 3).

Таблица 2

Распределение пациентов в терапевтические группы _

Количество Локали-

Вид терапии i пациентов СТА зация

& муж. жен. акне

«ЛК»+0,1 % гель «Дифферин» - через день 1А 14 25 I лицо

0,1 % гель «Дифферин» 1Б 19 15 II лицо

0,1 % гель «Дифферин» + 1 % гель «Далации Т» 1В 13 11 II, III лицо

5 % гель «Базирон АС», 0,1 % гель «Дифферин» 1Г 17 9 III лицо

0,1 % гель «Дифферин» + тетрациклин per os 1Д 6 3 III лицо + туловище

«Диане-35» 2А - 44 III ЛИЦО + туловище

«Жанин» 2Б - 18 II ЛИЦО + туловище

«Роаккутан» 3 27 2 IV ЛИЦО + туловище

ВСЕГО 96 127

Таблица 3

Комбинации психотропных препаратов в зависимости от спектра ПЭР

ПЭР N Группы психотропных препаратов

антидепрессанты транквилизаторы нейролептики

НД астено-тревожный тип 12 «Флуоксетин» 20 мг утром «Феназепам» 1 мг на ночь

НД тревожный тип 6 «Коаксил» по 12,5 мг 3 раза в сутки «Сонапакс» 10 мг 1-2 раза в сутки

НД ипохондрический тип 4 «Флуоксетин» 20 мг утром «Эглонил» 50 мг 2-3 раза в сутки

НД астенический тип 3 «Коаксил» 12,5 мг 3 раза в сутки

Терапевтический индекс акне - ТИАМ

Разработка математического терапевтического индекса акне проводилась на основе метода обратного математического моделирования с использованием компьютерной программы «Matlab 6.0».Для вывода формулы были заданы 3 параметра: «а»-СТА, «^-распространенность акне и «п»-пол пациента. Параметры «а», «с», «п», принимают числовые значения от 1 до 4 на основе четырех оценочных шкал.

Значения индекса отражают время лечения (в неделях или днях), за которое регрессирует примерно 50 % акне и исчезают побочные явления при методе лечения, который соответствует значению индекса.

Для упрощения использования индекса на практике разработать диск-калькулятор и компьютерный алгоритм с помощью программы «AutoPlay Menu Studio 3.0».

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы

описательной и вариационной статистики, с использованием простого и

множественного линейного регрессионного анализа. Значения рассчитывались и

представлялись в виде где М - среднее

арифметическое, Р - относительные величины, выраженные в процентах (%), r -

коэффициент корреляции, m (а) - ошибка репрезентативности (среднее квадратичное

отклонение). Равенство генеральных дисперсий в сравниваемых группах оценивалось

по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Достоверность различий между

8

данными рассчитывалась с помощью ^теста Стьюдента для параметрических величин.

В качестве достоверного критерия различий рассматривался р<0,05. Характер корреляционных связей представляли по рассчитываемому коэффициенту корреляции (направление связи + прямая - обратная), сила связи (от 0 до 1): 0 - связь отсутствует; 0 - 0,3 - связь слабая; 0,3 - 0,7 - связь средняя; 0,7 - 1,0 - связь сильная.

Результаты исследования

Психо-эмоциональные расстройства у больных акне

Из общей группы у 92 (41,3 %) (30 мужчин, 62 женщины) наблюдаемых нами больных акне были выявлены пограничные ПЭР. Ведущим расстройством явилась нозогенная депрессия (НД) невротического уровня, что расценено нами как реактивный процесс на высыпания акне.

Клинико-психопатологический анализ позволил выявить четыре типа НД в зависимости от преобладающего расстройства: астено-тревожный тип НД (35 пациентов), тревожный тип НД (23 пациента), ипохондрический тип НД (18 пациентов) и астенический тип НД (16 пациентов) (см. рис. 1).

Спектр ПЭР у больных акне

Рисунок 1

Частота встречаемости ПЭР у больных акне в целом преобладала у женщин (48,8% против 31% - у мужчин). Среди всех ПЭР у женщин отмечалась общая тенденция: их выраженность имела обратную зависимость от степени тяжести

кожного поражения. Коэффициент корреляции (г^ для СТА и частоты встречаемости ПЭР для женщин = - 0,4 (р<0,5), для мужчин = 0,2 (р<0,5).

Из данных, представленных в таблице 4, видно, что наибольшая частота встречаемости ПЭР отмечалась в подгруппе пациентов с СТА II (50% - у мужчин, 50% - у женщин) и с СТА III (30% - у мужчин, 29% - у женщин). У мужчин с СТА I ПЭР выявлено не было (у женщин этой подгруппы одинаково часто выявлялись НД ипохондрического типа и НД астенического типа). У мужчин с СТА II отмечалось преобладание НД астено-тревожного типа и НД тревожного типа, у женщин с СТА II - НД астено-тревожного типа и НД ипохондрического типа. НД астено-тревожного типа преобладала у пациентов с СТА III, причем больше у мужчин. НД тревожного типа чаще встречалась у мужчин с СТА II, НД ипохондрического типа чаще встречалась у женщин (в основном при СТА II). НД астенического типа в целом по группе преобладала у женщин с СТА II.

При распределении мужчин и женщин, больных акне в зависимости от давности заболевания и частоты встречаемости ПЭР прослеживается арифметическая регрессия частоты встречаемости НД различных типов в зависимости от давности существования акне как у мужчин, так и у женщин: НД астено-тревожный тип (мужчины г,= — 0,957, р<0,05; женщины г,= - 0,957, р<0,05) (рис. 2); НД тревожный тип (мужчины г,= — 0,886,/7=0,05;женщины Г,= - 1, /7=0,01); НД ипохондрических тип (мужчины женщины НД астенический тип

(мужчины женщины

Рисунок 2

Частота встречаемости НД астено-тревожного типа у пациентов различной давности заболевания акне

2 3 4 5-7 8-10 11-18

длительность заболевания акне (годы)

Таблица 4

Встречаемость ПЭР у пациентов с акне в зависимости

от пола и тяжести кожного поражения _

Степень тяжести акне Всего

I II Ш IV

ПЭР пол абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

НД астено- м - - 6 20 б 20 2 6-,7 14 46,7

тревожного типа ж 2 3,2 10 16,1 9 14,5 - 21 33,8

НД тревожного м - - 4 13,3 3 10 2 6,7 9 30

типа ж 3 4,8 7 11,3 4 6,4 - - 14 22,6

НД м - - 2 6,7 - - 2 6,7 4 13,3

ипохондричес- ж 4 6,4 8 12,9 2 3,2 - 14 22,6

кого типа

НД м - - 3 10 - - - - 3 10

астенического ж 4 6,4 б 9,7 3 4,8 - - 13 21

типа

Всего - - 15 50 9 30 б 20 30 100

(мужчины)

Всего 13 21 31 50 18 29 - - 62 100

(женщины)

Оценка результатов тестирования системой СМОЛ-ЭКСПЕРТ Усредненный профиль СМОЛ по группе в целом не имел отклонений от нормативного диапазона и не позволял говорить о каких-либо совокупных особенностях личности исследуемых больных. Однако, в группе пациентов с ПЭР в профиле СМОЛ у мужчин (п=30) отмечался пик (62,0+11,5) по шкале IX (гипомания). Основные черты усредненного профиля личности у мужчин с ПЭР были представлены снижением самоконтроля, повышением самооценки, импульсивностью, непредсказуемостью в поступках, инфантилизмом, эгоизмом, нарциссизмом, тенденциями к обвинению окружающих (больше родителей) в своих неудачах (особенно в интимной сфере).

У женщин (п=62) отмечался пик (63,4+7,44) по шкале IV (асоциальная психопатия). В усредненном профиле у женщин отмечалось снижение фрустационной толерантности, повышение чувствительности к стрессовым воздействиям, неконформность установок, трудности в межличностных отношениях, неудовлетворенность интимной жизнью, нарциссизм, эгоизм, ригидность мышления, внутренний дискомфорт, эпизоды депрессий, сменяющиеся чувством сожаления и раскаяния.

Как у мужчин, так и женщин в подгруппах с ПЭР Т-баллы по шкале F (достоверность результатов) были выше нормативного диапазона (40 - 60), что не исключало возможность умышленного искажения результатов тестирования.

Оценка результатов теста Спилбергера - Ханина

Результаты тестирования при помощи компьютерного опросника Спилбергера -Ханина показали, что уровень ситуативного компонента тревожности (СТ) и eгd личностная составляющая (ЛТ) в подгруппе пациентов без ПЭР укладывались в рамки нормативного диапазона (35 - 45): мужчины: ЛТ - 35,9+3,1; СТ - 40,1+2,6; женщины: ЛТ - 38,4+6,2; СТ - 42,2+6,4. В подгруппе пациентов с ПЭР (30 мужчин, 62 женщины) СТ, как и ЛТ превалировали у женщин по сравнению с мужчинами (54+2,6 и 51+1,8 - у женщин; 52+1,4 и 49+1,7 - у мужчин, р<0,01). Как у мужчин, так и у женщин СТ преобладала над ЛТ (р<0,01).

Результаты дерматологического индекса жизни (ДИКЖ)

В среднем по группе пациентов (38 мужчин, 29 женщин), получавших моно- или комбинированную терапию 0,1 % гелем «Дифферин», показатель ДИКЖ составил 13,2+3,1. Значение индекса было больше у женщин (14,6+3,0) по сравнению с индексом у мужчин (11,7+3,21), р<0,05.

Эффективность противоугревой терапии

В группе пациентов, получавших терапию препаратом «Роаккутан», в 93,1 % случаев отмечено клиническое излечение. На втором месте по наибольшей клинической эффективности - группа больных, получавших последовательную терапию 5% гелем «Базирон АС» и 0,1% гелем «Дифферин» (84,6 %), на третьем -группа больных, получавших терапию комплексом средств Ж «Керакнил» и 0,15 гель «Дифферин» (71,8 %) (см. таб. 5).

Проведение процедуры себометрии по окончании терапии различными препаратами позволило выявить уменьшение уровня секреции кожного сала (УСКС), которое коррелировало с регрессом высыпаний акне. Эти данные позволяют рекомендовать этот метод как наиболее объективный в контроле эффективности противоугревой терапии (см. рис. 3).

Сопоставляя эффективность терапии у группы пациентов с ПЭР, получавших

лечение только противоугревыми средствами и у группы пациентов с ПЭР, в

12

комплекс лечебных мероприятий у которых помимо дерматотропных средств были добавлены психотропные препараты, мы не выявили достоверно более выраженной динамики высыпаний акне (как клинически, так и по снижению УСКС).

Таблица5

Эффективности

Клиническое Значительное Умеренное

Группа Вид терапии N излечение улучшение улучшение

абс. % абс. % абс. %

1А ЛК + 0,1% гель «Дифферин» через день 39 28 71,8 7 18 4 10,2

1Б 0,1% гель «Дифферин» 34 13 38,2 18 53 3 8,8

1В 0,1% гель «Дифферин» + 1 % гель «Далации Т» 24 11 45,8 13 54,2

1Г 5 % гель «Базирон АС», 0,1 % гель «Дифферин» 26 22 84,6 4 15,4

1Д 0,1% гель 9 4 44,5 3 33,3 2 22,2

«Дифферин» + тетрациклин per os

2А КОК «Диане-35» 44 18 41 23 52,2 3 6,8

2Б КОК «Жанин» 18 12 66,7 6 33,3 - -

3 «Роаккутан» 29 27 93,1 2 6,9 - -

ВСЕГО 223 135 60,5 76 34,1 12 5,4

Рисунок 3

Динамика УСКС в зависимости от вида терапии акне

Динамика психо-эмоциональных расстройств

В результате проведенного комплексного дерматологического лечения акне в зависимости от тяжести кожного поражения, распространенности высыпаний, пола пациента, учета предшествовавшей терапии, с использованием у всех пациентов средств Ж и противоугревого средства (местного или системного действия) в группе с ПЭР (30 мужчин, 62 женщины) отмечался регресс психопатологической симптоматики. Причем более выраженный регресс отмечался в группе пациентов, получавших в комбинации с дерматотропными средствами психотропные препараты.

Среди ПЭР наиболее быстро редуцировала нозогенная депрессия астено-тревожного и тревожного типов. У пациентов с НД астено-депрессивного типа после проведенного курса терапии нормализовался фон настроения (в том числе в утренние часы). На фоне повышенного общего тонуса происходило восстановление интереса к повседневной деятельности, которая стала приносить положительные эмоции. У большинства пациентов отмечалось нормализация сна, восстановление аппетита. Выраженный регресс акне (особенно на лице) способствовал регрессу основных проявлений НД ипохондрического и астенического типов. Регресс акне эмоционально настраивал пациентов на отсроченный результат полного исчезновения высыпаний к концу предполагаемого срока лечения и стимулировал пациентов к продолжению намеченного режима терапии.

"Повторное вычисление показателей уровня тревожности (его личностной и ситуативной составляющих - ЛТ и СТ соответственно) выявило нормализацию обеих показателей в целом по группе как у мужчин, так и у женщин (см. рис. 4).

Из данных, представленных на рисунке 5, видно, что у группы пациентов (как у мужчин, так и у женщин), получавших противоугревые средства в комбинации с психофармакотерапией, отмечался достоверно более выраженный регресс баллов, характеризующих уровень ситуативного и личностного компонентов тревожности.

Назначаемые психотропные препараты в небольших, индивидуально подобранных дозах хорошо переносились нашими пациентами, серьезных побочных явлений не отмечалось.

Рисунок 4

Динамика уровня тревожности в процессе противоугревой терапии в целом по группе

Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) в группах пациентов, получавших моно- или комбинированную терапию 0,1 % гелем «Дифферин» в целом по группе снизился с 13,2+3,1 до 1,24+0,49 (р<0,001) и претерпел существенную редукцию как у мужчин, так и у женщин (см. рис. 6). Таким образом, адекватная степени тяжести и распространенности акне противоугревая терапия существенно повышает качество жизни пациентов.

Рисунок 5

Сравнительная динамики уровня тревожности в группах больных акне, получавших моно- или комбинированную с психотропными препаратами противоугревую терапию

Рисунок 6

Динамика ДИКЖ в процессе противоугревой терапии

О 5 10 15 20 25 ^0

Терапевтический индекс акне

Полученные в результате нашей работы данные о динамики высыпаний акне в различных терапевтических группах, позволили разработать терапевтический индекс акне - ТИАМ (Терапевтический Индекс Акне Монахова) (см. формулу). Вычисление индекса проводится с учетом трех оценочных шкал (см. табл. 6).

После оценки жалоб и анамнеза заболевания дерматолог оценивает степень тяжести акне по четырех-уровневой шкале, предложенной Американской академией дерматологии, и по оценочной шкале определяют значение «а». Затем определяют распространенность высыпаний акне - «лицо» или «лицо и туловище» и по оценочной шкале определяют значение «с». В зависимости от пола пациента по оценочной шкале определяют значение «п». Подставив соответствующие числовые значения в формулу ТИАМ, производят арифметическое вычисление индекса. Полученное числовое значение сверяют со значением оценочной таблицы числовых значений ТИАМ и назначают пациенту конкретную схему лечения.

При вычислении ТИАМ принимает целые числовые значения, которые определяют тактику назначения вида противоугревой терапии пациенту в зависимости от пола, СТА и распространенности процесса (см. табл. 7).

Формула ТИАМ

ТИАМ= а3+с2+п

где:

a (account) - степень тяжести акне (СТА), с (chest) - распространенность высыпаний акне, n (nature) - пол пациента

Таблица 6

Оценочные шкалы для вычисления ТИАМ

Шкала для определения значения «а»

СТА I II Ш IV

Значение «а» 1 2 3 4

Шкала для определения значения «с»

Локализация акне лицо лицо и туловище

Значение «с» 1 2

Шкала для определения значения «п»

Пол пациента мужской Женский

Значение «о» 1 2

Таблица 7

Соответствие значения ТИАМ виду противоугревой терапии

Числовые значения

по оценочным

шкалам

Значение «а» «с» «п» Вид терапии кожного поражения

ТИАМ

3 1 1 1

4 1 1 2 Комплекс средств лечебной косметики

6 1 2 1 ежедневно+0,1 % гель/крем «Дифферин»

7 1 2 2

10 2 1 1 Монотерапия 0,1 % гель/крем «Дифферин»

11 2 1 2

13 2 2 1

14 2 2 2 КОК «Жанин»

29 3 1 1 0,1 % гель (0,1 % крем) «Дифферин» в

30 3 1 2 комбинации с 1 % гелем «Далацин Т» или 5 % гель «Базирон АС»*

32 3 2 1 0,1 % гель «Дифферин» в комбинации с тетрациклином per os

33 3 2 2 КОК «Диане-35»

бб 4 1 1

67 4 1 2 «Роаккутан»

69 4 2 1

70 4 2 2

Для удобства использования ТИАМ было разработано устройство в виде диска-калькулятора для выбора терапии акне, состоящей из двух вращающихся относительно друг друга круглых дисков, верхний из которых имеет шесть окон для считывания информации, помещенной на лицевой стороне второго диска, при этом четыре круглых окна расположены друг под другом по радиусу, образующему со стенками двух остальных окон угол 90 что позволяет совместить в каждом из окон признаки заболевания, характеризующиеся индексом, значение которого определяет вид терапии, приведенной на оборотной стороне второго диска.

Выводы

1. Лечение акне на современном этапе должно проводится на основе дифференцированного подхода с учетом тяжести и распространенности кожного поражения, а также спектра психо-эмоциональных расстройств, имеющих место у 41,3 % больных.

2. При первой степени тяжести акне оптимальным является применение средств лечебной косметики (гель для умывания, крем и маска тройного действия «Керакнил») и геля «Дифферин», что дает выраженный и стойкий терапевтический эффект у 89,8 % больных. При второй степени тяжести адекватным является назначение геля «Дифферин» с последующим возможным присоединением у женщин КОК «Жанин», что сопровождается высоким терапевтическим результатом в 91,2 % всех случаев и положительным клиническим излечением у 66,7 % женщин

3. При третьей степени активности оптимальной является комбинация гелей «Дифферин», «Базирон АС» или «Далацин Т» на фоне системной антибиотикотерапии и дополнительно КОК «Диане-35» у женщин, что дает положительный эффект у 93,2 % больных. При четвертой степени тяжести кожного процесса требуется применение «Роаккутана», что приводит к клиническому излечению в 93,1% случаев.

4. Ведущими среди психо-эмоциональных расстройств являются нозогенная

депрессия астено-тревожного (38%), тревожного (25%), ипохондрического

(19,6%) и астенического типов (17,4%). Наиболее часто эти изменения

18

встречаются при второй и третьей степенях тяжести кожного процесса и преобладают у женщин (53,5% против 25% - у мужчин). Они имеют обратную зависимость от степени тяжести акне и длительности заболевания.

5. У больных акне с выявленными ПЭР при присоединении к противоугревой терапии психотропных средств отмечается достоверно более выраженный регресс психопатологической симптоматики (клиническая картина, результаты тестов Спилбергера-Ханина, ДИКЖ) по сравнению с группой контроля.

6. Измерение уровня секреции кожного сала (УСКС) позволяет объективизировать эффективность проводимой противоугревой терапии. Наиболее выраженное снижение УСКС отмечается при лечении системными противоугревыми препаратами, оказывающими себосупресивное действие: КОК «Жанин» (на 49,4%), КОК «Диане-35» (на 55,1%), «Роаккутан» (на 72%). Отсутствие прямой зависимости УСКС от тяжести акне не позволяет использовать этот метод для оценки тяжести кожного поражения.

7. Применение диска-калькулятора на основе ТИАМ позволяет осуществлять подбор терапии акне с учетом пола пациента и адекватной тяжести и распространенности кожного поражения, повышая эффективность лечения.

Практические рекомендации

1. С целью объективизации степени тяжести акне подсчет высыпаний необходимо проводить на всей области поражения.

2. Назначение медикаментозной противоугревой терапии целесообразно проводить с учетом пола пациента, тяжести и распространенности высыпаний, эффективности ранее проводимого лечения и спектра ПЭР. Подбор дерматотропной терапии целесообразно осуществлять с помощью ТИАМ и разработанных на его основе диска-калькулятора, компьютерного или графического алгоритмов).

3. При начальных изменениях кожи (СТА I, любая локализация акне) как у мужчин,

так и у женщин целесообразна терапия комплексом средств ЛК и 0,1 % гель/крема

«Дифферин» (через день) продолжительностью не менее трех месяцев с

последующим переходом на поддерживающее лечение средствами этой группы с

частотой применения 2-4 раза в неделю неопределенно долго.

19

4. Монотерапия 0,1 % гель/крем «Дифферин» показана женщинам с СТА II, когда процесс ограничен локализацией на лице и мужчинам с СТА II и любой распространенностью высыпаний.

5. При СТА III и локализации процесса на лице терапию следует начинать с назначения 5 % геля «Базирон АС» (или комбинации 0,1 % гель/крем «Дифферин» и 1 % гель «Далацин Т»).

6. Комбинированная терапия 0,1 % гель/крем «Дифферин» и тетрациклином per os показана мужчинам с СТА III и локализацией высыпаний на лице и на туловище.

7. Женщинам с акне противоугревую терапию целесообразно начинать с назначения КОК (при СТА II - «Жанин», при СТА III - «Диане-35»).

8. Женщинам, получающим терапию КОК, для более быстрого регресса высыпаний целесообразно дополнительно назначать 0,1 % гель/крем «Дифферин» (СТА II) или 5 % гель «Базирон АС» (СТА III).

9. Психотропные препараты необходимо назначать всем больным акне, имеющим ПЭР (в 41,3% случаев): при нозогенной депрессии (НД) астено-тревожного типа -антидепрессанты («Флуоксетин» 20 мг утром) и транквилизаторы («Феназепам» 1 мг на ночь); при НД тревожного типа - антидепрессанты («Коаксил» по 12,5 мг 3 раза в сутки) и нейролептики («Сонапакс» 10 мг 1-2 раза в сутки); при НД ипохондрического типа - антидепрессанты («Флуоксетин» 20 мг утром) и нейролептики («Эглонил» по 50 мг 2-3 раза в сутки); при НД астенического типа -антидепрессанты («Коаксил» по 12,5 мг 3 раза в сутки).

Список работ, опубликованных по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ:

1. Иванов О. Л., Самгин М. А., Львов А. Н., Монахов С. А., Остришко В. В. Психоэмоциональные расстройства у больных акне различной степени выраженности // Сб. трудов «Современные вопросы дерматологии и венерологии». -Москва, 2002.-С. 39-41.

2. Монахов С. А, Самгин М. А., Динамика показателей дерматологического индекса жизни (ДИКЖ) в процессе лечения акне препаратом Дифферин // Сб. трудов «Современные вопросы дерматологии и венерологии». - Москва, 2002. - С. 85 -86.

3. Самгин М. А., Монахов С. А. Динамика клинических показателей в процессе лечения акне препаратом «Дифферин» // Сб. трудов «Современные вопросы дерматологии и венерологии». - Москва, 2002. - С. 103 - 104.

4. Самгин М. А., Монахов С. А. Новые возможности в местной терапии акне // Вестник эстетической медицины, 2002. - № 2. -том 1. - С. 164-166.

5. Монахов С. А., Самгин М. А., Львов А. Н., Остришко В. В. Особенности личности и психоэмоциональные расстройства у больных акне // Актуальные вопросы дерматовенерологии (110-летие СГМУ) - г. Томск, 2002. - С. 75 - 77.

6. Saragin M. A., Ivanov О. L, Lvov A. N., Monakhov S. A., Ostrishko V. V. Psychophysiologic disorders in acne patients // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). - 2002. - Vol. 16. - Suppl. 1. - P. 123.

7. Samgin M.A., Monakhov S.A., Kochergin N. G. Acne, adapalen and quality of life // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). - 2002. - Vol. 16. - Suppl. 1. - P. 116.

8. Монахов С. А., Львов А. Н., Остришко В. В. Акне и психоэмоциональные нарушения // Актуальные проблемы дермотовенерологии (110-летие со дня рождения А. С. Зенина и 70 лет кафедры СамГМУ). - г. Самара, 2002. - С. 76 - 77.

9. Монахов С. А., Самгин М. А., Кочергин Н. Г. Изучение качества жизни больных акне в процессе лечения дифферином // Актуальные проблемы дермотовенерологии (ПО лет со дня рождения А. С. Зенина и 70 лет кафедры СамГМУ). - г. Самара, 2002. - С. 77 - 78.

10. Самгин М. А., Монахов С. А. Дифферин в терапии акне // Актуальные проблемы дермотовенерологии (ПО лет со дня рождения А. С. Зенина и 70 лет кафедры СамГМУ). - г. Самара, 2002. - С. 88 - 89.

11. Монахов С. А. Препараты линии «Клинанс» в терапии акне у женщин // Материалы конференции памяти проф. А. Л. Машкиллейсона. - Москва, 2002. - С. 171-172.

12. Самгин М. А., Монахов С. А. Применение Дифферина как новый этап в местном лечении акне // Материалы конференции памяти проф. А. Л. Машкиллейсона. -Москва, 2002.-С. 178-180.

13.Монахов С. А. Препараты линии «Керакнил» в терапии акне // Сб. «Актуальные проблемы дерматоонкологии и новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога». - Москва, 2002. - С. 78 - 79.

14.Самгин М. А., Монахов С. А. Противоугревые средства // Российский жур. кож. и вен. болезней. - 2002. - № 6. - С. 85 - 87.

15.Монахов С. А., Самгин М. А. Некоторые препараты лечебной косметики в терапии акне // Materia Medica. - № 3 - 4. - 2002. - С. 74 - 78.

16.Самгин М. А., Монахов С. А. Эффективность дифферина у больных акне //тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 7-11 апр. 2003, Москва. - С. 337 - 338.

17.Самгин М. А., Монахов С. А. Новое в патогенезе и местной терапии угревой сыпи // Веста, дерматол. и венерол. - 2003. - № 2. - С. 31 - 38.

18.Lvov A. N., Monakhov S. A., Samgin M. A. Borderline psychosomatic disorders in acne patients // abstracts 10th International Congress on Dermatology and Psychiatry. - May 8 - 10,2003. - Brüssel, Belgium. - P. 10.

19.Самгин М. А., Монахов С. А. Акне. Пути решения проблемы // Фармацевтический бюллетень. - 2003. - № 12. - С. 18 -19.

20.Монахов С. А., Иванов О. Л., Самгин М. А., Львов А. Н. Психоэмоциональные расстройства у пациентов, страдающих акне // Росс. журн. кож. и вен. болезней. -2003.-№4.-С. 45-52.

21.Самгин М. А., Монахов С. А. Базирон 5 % гель в терапии акне // Вести, дерматол. и венерол. - 2003. - № 4. - С. 37 - 39.

22.Самгин М. А., Монахов С. А. Современный взгляд на терапию акне ретиноидами // Росс. журн. кож. и вен. болезней. - 2003. - № 5. - С. 59 - 65.

23.Монахов С. А., Иванов О. Л., Самгин М. А., Львов А. Н. Акне и психоэмоциональный расстройства // Сб. тезисов научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов - СПб, 23 - 26 сентября, 2003. - Том I. - С. 174 — 175.

24.Самгин М. А., Монахов С. А. «Базирон АС» 5 % гель в терапии акне // Сб. тезисов научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов - СПб, 23 - 26

' сентября, 2003. - Том I. - С. 176 - 177.

25.Samgin M. A., Monakhov S. A. Adapalen gel 0.1% in the treatment acne in Moscow // JEADV (J. Eur. Acad. Derm. Venereol.). - 2003. - Vol. 17. - Suppl. 3. - P. 166 -167.

26.Самгин МА, Монахов СА Акне. Пути решения проблемы // Парафармацевтика (Вестник нелекарственных средств профилактической и восстановительной медицины). - 2003. - № 5 (15). - С. 6 - 9.

27.Иванов О.Л., Самгин М.А., Монахов СА, Львов А.Н., Уварова Е.В. Жанин в терапии акне у женщин // Сб. «Актуальные проблемы урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике». - Москва, 2003. - С. 47.

28. Кочергин Н.Г., Самгин МА, Монахов СА, Игнатьев Д.В. Дерматологический индекс акне в практике дерматолога // Сб. «Актуальные проблемы урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике». - Москва, 2003. - С. 58 - 59.

22

29.Самгин М.А., Монахов С.А. Последовательная схема терапии акне 5 % гелем «Базирон АС» и 0,1 % гелем «Дифферин» // Сб. «Актуальные проблемы урогенитальных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике». - Москва, 2003. - С. 97.

30.Самгин М.А., Монахов СА. Современный взгляд на воспаление при акне // Вестн. дерматол. и венерол. - 2003. - № 6. - С. 48 - 49.

31.Самгин М. А., Монахов СЛ., Уварова Е.В. Рациональная терапия акне у женщин комбинированными оральными контрацептивами (КОК) // Современные аспекты дерматогвенерологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию кожно-венерологического диспансера № 1 г. Самары. -2003.-С. 61-62.

32.Монахов С.А. Динамика психо-эмоциональных расстройств (ПЭР) у больных акне в зависимости от тяжести процесса и метода терапии // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Сборник тезисов. - М.: Издательский дом «Русский врач». - 2004. - С. 100 -101.

33.Самгин М. А., Монахов С. А. «Базирон АС» 5% гель и «Дифферин» 0,1% гель в терапии нетяжелых форм акне // Лекарственная терапия в дерматовенерологии и косметологии. Информационно-рекламный справочник фирм-участниц XXI Рахмановской конференции. - М.: Печатный дом «Канонъ», 2004. - С. 82 - 84.

34.Самгин М.А., Монахов С.А. Роаккутан в терапии тяжелых форм акне // Лекарственная терапия в дерматовенерологии и косметологии. Информационно-рекламный справочник фирм-участниц XXI Рахмановской конференции. - М.: Печатный дом «Канонъ», 2004. - С. 267 - 270.

35.Кочергин Н., Самгин М., Монахов С, Игнатьев Д. Дерматологический индекс акне // Эстетическая медицина. - 2004. - № 1. - Том. III. - С. 62 - 65.

36.Монахов СА. Патент на полезную модель № 36613 «Линейка для выбора терапии акне» // Заявка № 2003136580. Приоритет полезной модели 23 декабря 2003 г.

37.Самгин М. А., Монахов С. А. Как помочь больному, страдающему акне? // Доктор Ру.-2004.-№2.-С. 16-21.

38.Монахов С.А. Терапевтический индекс акне Монахова (ТИАМ) Диск -калькулятор для принятия терапевтического решения у больного акне с учетом тяжести и распространенности кожного поражения, пола пациента, наличия психоэмоциональных расстройств. - М.: «Сервис графика 2000», 2004. - 3 с.

39.Иванов О.Л., Монахов С.А. Динамика психоэмоциональных расстройств у больных акне при дифференцированном подходе к терапии // Кремлевская медицина. - 2004. - № 2. - С. 14 -17.

40.Иванов О.Л., Монахов С.А., Львов А.Н. Психопатологические расстройства и психо- фармакотерапия при угревой болезни // IV Научно-практическая конференция «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии». Москва, 2004. - С. 60 - 61.

41.Самгин МА., Монахов СА Роаккутан в терапии тяжелых форм акне // IV Научно-практическая конференция «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии». - Москва, 2004. - С. 165 -166.

42.Монахов С.А. Современный взгляд на патогенез акне и новые возможности терапии заболевания // Русс. Мед. Журн. - 2004. - Том 12. - № 18 (218). - С. 1056 -1062.

43. Монахов С. А. Новое в терапии акне у женщин // Материалы Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М. М. Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем». - М.: «Анахарсис», 2004. - С. 29 - 30.

44. Монахов С. А. Терапевтический индекс акне // Материалы Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М. М. Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем». - М.: «Анахарсис», 2004. - С. 47 - 48.

45. Монахов С. А. Терапевтический индекс акне как основа дифференцированного подхода к лечению угревой болезни // Росс. журн. кож. и вен. болезней - 2005. -№1.-С. 67-70.

Список сокращений

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

КОК - комбинированный оральный контрацептив

Ж - лечебная косметика

ЛТ - личностная тревожность

НД - нозогенная депрессия

ПЭР - психо-эмоциональные расстройства

СМОЛ - стандартизированный многофакторный опросник личности

СТ - ситуативная тревожность

СТА - степень тяжести акне

ТИАМ - терапевтический индекс акне Монахова

УСКС - уровень секреции кожного сала

ММА им. И. М. Сеченов»

У/ ОЦ. 2005 Тираж 100 экземпляров

У* " X

f p-í 2197

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Акне (вульгарные угри, угревая болезнь, угри) - одно из наиболее частых заболеваний кожи. Еще в 1949 г. М. Sulzberger констатировал, что вульгарные угри вызывают не меньше, если не больше психических стрессов, чем любой другой хронический дерматоз. Пик заболеваемости акне приходится на тот возрастной отрезок жизни, когда подросток претерпевает значительные изменения в своей социальной и психической сфере. Учитывая локализацию высыпаний на лице почти у всех пациентов с акне, а также то, что лицо является одним из основных средств межличностной коммуникации, не вызывает сомнений факт существенного влияния акне на психо-эмоциональное (ПЭ) состояние пациента. Из-за сдержанности и скрытности характера негативные эмоциональные переживания у большинства подростков могут существовать долгое время, что способствует персистенции высыпаний. С постпубертатным акне наиболее часто приходится сталкиваться женщинам, поскольку отталкивающие воспалительные высыпания на открытых частях тела с годами снижают самооценку и способствуют формированию различных психосоматических расстройств, в том числе депрессивного ряда (Garrie S. А., 1978; van der Meeren H.L.M., 1985; Cunliffe W. J., 1986; Kellett S. C., 1999).

В целом патогенез заболевания достаточно хорошо изучен, тем не менее ПЭ аспектам клиники и терапии этих пациентов не уделяется достаточного внимания (Cunliffe W. J., 1989, 2000; Pochi P. E., 1990; Welp K., 1990). Вследствие того, что акне является самым частым дерматозом среди подростков, вызывающим у примерно у 41,3 % пациентов ПЭ расстройства (ПЭР) преимущественно депрессивного спектра, изучение ПЭ аспекта акне представляется весьма актуальным. Несмотря на то, что взаимосвязь между психикой и акне была предметом научных поисков многих исследователей, ПЭ сфера человека, страдающего акне, остается настолько мало известной, насколько разнородны формы течения и степень тяжести кожного процесса при угревой болезни (Narciso J. S., 1952; Lucas С. J., 1961, 1963; Kraus S., 1971; Muslin H., 1972; Scholz О., 1987, 1988; Datuashvili M., 2002).

В работах как отечественных, так и зарубежных дерматологов не удалось обнаружить работ относительно комплексной оценки частоты встречаемости и структуры ПЭР у больных акне, не выявлено четких различий в структуре и степени выраженности ПЭР при легких формах акне по сравнению с таковыми при тяжелых. Нет данных о динамике ПЭР в зависимости от вида противоугревой терапии, и в этой связи не разработан дифференцированный подход к терапии акне с учетом пола пациента, степени тяжести и распространенности кожного поражения и наличия ПЭР.

Не проводилось изучение влияния противоугревой терапии в комбинации с психотропными препаратами на динамику акне и ПЭР. Предлагавшиеся ранее методы терапии акне не учитывали все аспекты заболевания, а терапевтические алгоритмы были весьма абстрактны относительно конкретного больного, что приводило к невысокой эффективности лечения, прогрессированию заболевания и формированию у большинства пациентов ПЭР различного спектра (Адаскевич В. П., 2003; Забненкова О. В., 2002; Cunliffe W. J., 1989).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка дифференцированного подхода к терапии акне с учетом пола пациента, тяжести, распространенности кожного поражения и спектра психоэмоциональных расстройств.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту и спектр психо-эмоциональных расстройств у больных акне.

2. Выявить зависимость между степенью тяжести, длительностью течения акне, полом пациента и выраженностью психо-эмоциональных расстройств.

3. Оценить клиническую эффективность различных видов терапии, назначаемой в зависимости от тяжести кожного поражения.

4. Оценить уровень секреции кожного сала в зависимости от метода терапии.

5. Оценить динамику психо-эмоциональных расстройств на фоне проводимой терапии.

6. Разработать алгоритм для принятия терапевтического решения у больного акне с учетом дерматологических аспектов заболевания.

Научная новизна

1. На основании комплексного психодиагностического подхода (с использованием клинического осмотра и стандартизированных опросников) впервые выявлена частота встречаемости (41,3 %), структура ПЭР (нозогенная депрессия преимущественно астено-тревожного и тревожного типов) и высокий уровень социальной дезадаптации у больных акне (снижение ДИКЖ в 10 раз), установлены основные причины формирования этих расстройств и оценена их динамики на различных методах терапии.

2. Впервые в России произведена углубленная оценка противоугревой ~ эффективности препаратов 0,1% «Дифферин» (как в виде moho-, так и комбинированной терапии), 5% геля «Базирон АС», КОК «Жанин» и комплекса средств противоугревой лечебной косметики.

3. Впервые ' обоснована целесообразность включения психотропных препаратов в комплекс лечебных мероприятий при лечении больных акне, имеющих ПЭР различного спектра.

4. Впервые в России произведена оценка динамики секреции кожного сала у больных, получающих различные противоугревые и психотропные средства.

Практическая значимость

1. На основе терапевтического индекса акне - ТИАМ - разработан алгоритм выбора противоугревых средств с учетом пола пациента, тяжести и распространенности кожного поражения с применением местных и системных препаратов. Для удобства пользования на основе индекса разработаны диск-калькулятор и компьютерный алгоритм, позволяющие осуществлять подбор терапии с учетом основных параметров заболевания без математических вычислений.

2. Определены показания и группы психотропных средств для коррекции психо-эмоциональных расстройств у больных акне с учетом спектра этих расстройств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лечение акне на современном этапе должно проводится на основе глубокого дифференцированного подхода с учетом тяжести и распространенности кожного поражения (с помощью диска-калькулятора на основе ТИАМ), а также спектра психо-эмоциональных расстройств. Измерение уровня секреции кожного сала (УСКС) позволяет объективизировать эффективность проводимой противоугревой терапии. Наиболее выраженное снижение УСКС отмечается при лечении системными противоугревыми препаратами, оказывающими себосупресивное действие: КОК «Жанин» (на 49,4%), КОК «Диане-35» (на 55,1%), «Роаккутан» (на 72%).

2. Психо-эмоциональные расстройства (ПЭР) различной степени выраженности отмечаются у 41,3 % больных акне. Ведущими среди них являются нозогенная депрессия астено-тревожного (38%), тревожного (25%), ипохондрического (19,6%) и астенического типов (17,4%). Наиболее часто эти изменения встречаются при второй и третьей степенях тяжести кожного процесса и преобладают у женщин (53,5% против 25% - у мужчин). Они имеют обратную зависимость от степени тяжести акне и длительности заболевания.

3. У больных акне с выявленными ПЭР при присоединении к противоугревой терапии психотропных средств отмечается достоверно более выраженный регресс психопатологической симптоматики (клиническая картина, результаты тестов Спилбергера-Ханина, ДИЮК) по сравнению с группой контроля.

Реализация и внедрение результатов работы, апробация и публикация материалов исследования.

Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова и является фрагментом комплексной темы: «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний». Номер госрегистрации темы 01.200.110441.

Результаты исследования внедрены в лечебную и учебную деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии Витебского государственного медицинского университета, в лечебную деятельность Тульского областного кожно-венерологического диспансера.

Основные материалы диссертации доложены:

- на Врачебной конференция клиники кожных и венерических болезней ММА им. И. М. Сеченова, Москва, декабрь 2001;

- на И-ом конгрессе по эстетической медицине. - г. Москва, 15 сентября 2002;

- в двух сообщениях на 11-ом Конгрессе Европейской Академии Дерматологии и венерологии. - Прага, 2-6 октября 2002;

- на Конференции, посвященной памяти А. Л. Машкиллейсона. — г. Москва, 01 ноября 2002;

- в двух сообщениях на конференции, посвященной применению Роаккутана при угревой болезни. - Москва, 21 апреля 2003;

- на 12-ом Конгрессе Европейской Академии Дерматологии и венерологии. -Барселона, 15-18 октября 2003;

- на Областной научно-практической конференции врачей-дерматовенерологов. - Тула, 20 ноября 2003;

- в двух сообщениях на III конференции молодых ученых. - Москва, ММА им. И.М. Сеченова, 19, 21 января 2004;

- на Областной научно-практической конференции врачей-дерматовенерологов. - Тула, 23 июня 2004;

- на Заседании Московского общества дерматовенерологов. — Москва, ЦНИКВИ МЗ РФ, 16 сентября 2004.

По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ. Получен патент РФ на полезную модель № 36613. «Линейка для выбора терапии акне». Автор и патентообладатель Монахов С. А. Приоритет полезной модели от 23 декабря 2003 г.

Получено решение от 21.01.2005 г. о выдачи патента на изобретение «Способ выбора терапии акне» (заявка № 2003136885/14(039868)). Авторы: Монахов С. А., Иванов О. Л., Самгин М. А. Патентообладатели: ГОУВПО ММА им. И. М. Сеченова, Монахов С. А.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и двух приложений. Иллюстрирована 36 рисунками, 22 таблицами и одной математической формулой. Указатель литературы включает 227 источников (64 отечественных и 163 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Лечение акне на современном этапе должно проводится на основе глубокого дифференцированного подхода с учетом тяжести и распространенности кожного поражения, а также спектра психо-эмоциональных расстройств, имеющих место у 41,3 % больных.

2. При первой степени тяжести акне оптимальным является применение средств лечебной косметики (гель для умывания, крем и маска тройного действия «Керакнил») и геля «Дифферин», что дает выраженный и стойкий терапевтический эффект у 89,8 % больных. При второй степени тяжести адекватным является назначение геля «Дифферин» с последующим возможным присоединением у женщин КОК «Жанин», что сопровождается высоким терапевтическим результатом в 91,2 % всех случаев и положительным клиническим излечением у 66,7 % женщин.

3. При третьей степени активности оптимальной является комбинация гелей «Дифферин», «Базирон АС» или «Далацин Т» на фоне системной антибиотикотерапии и дополнительно КОК «Диане-35» у женщин, что дает положительный эффект у 93,2 % больных. При четвертой степени тяжести кожного процесса требуется применение «Роаккутана», что приводит к клиническому излечению в 93,1% случаев.

4. Психо-эмоциональные расстройства (ПЭР) различной степени выраженности отмечаются у 41,3 % больных акне. Ведущими среди них являются нозогенная депрессия астено-тревожного (38%), тревожного (25%), ипохондрического (19,6%) и астенического типов (17,4%). Наиболее часто эти изменения встречаются при второй и третьей степенях тяжести кожного процесса и преобладают у женщин (53,5% против 25% - у мужчин). Они имеют обратную зависимость от степени тяжести акне и длительности заболевания.

5. У больных акне с выявленными ПЭР при присоединении к противоугревой терапии психотропных средств отмечается достоверно более выраженный регресс психопатологической симптоматики (клиническая картина, результаты тестов Спилбергера-Ханина, ДИКЖ) по сравнению с группой контроля.

6. Измерение уровня секреции кожного сала (УСКС) позволяет объективизировать эффективность проводимой противоугревой терапии. Наиболее выраженное снижение УСКС отмечается при лечении системными противоугревыми препаратами, оказывающими себосупресивное действие: КОК «Жанин» (на 49,4%), КОК «Диане-35» (на 55,1%), «Роаккутан» (на 72%). Отсутствие прямой зависимости УСКС от тяжести акне не позволяет использовать этот метод для оценки тяжести кожного поражения.

7. Применение диска-калькулятора на основе ТИАМ позволяет осуществлять подбор терапии акне с учетом пола пациента и адекватной тяжести и распространенности кожного поражения, повышая эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации степени тяжести акне подсчет высыпаний необходимо проводить на всей области поражения, а не на искусственно выбранном участке кожи.

2. Назначение медикаментозной противоугревой терапии целесообразно проводить с учетом пола пациента, тяжести и распространенности высыпаний, эффективности ранее проводимого лечения и спектра ПЭР. Подбор дерматотропной терапии целесообразно осуществлять с помощью ТИАМ и разработанных на его основе диска-калькулятора, компьютерного или графического алгоритмов).

3. При начальных изменениях кожи (СТА I, любая локализация акне) как у мужчин, так и у женщин целесообразна терапия комплексом средств ЛК и 0,1 % гель/крема «Дифферин» (через день) продолжительностью не менее трех месяцев с последующим переходом на поддерживающее лечение средствами этой группы с частотой применения 2-4 раза в неделю неопределенно долго.

4. Монотерапия 0,1 % гель/крем «Дифферин» показана женщинам с СТА II, когда процесс ограничен локализацией на лице и мужчинам с СТА II и любой распространенностью высыпаний.

5. При СТА III и локализации процесса на лице терапию следует начинать с назначения 5 % геля «Базирон АС» (или комбинации 0,1 % гель/крем «Дифферин» и 1 % гель «Далацин Т»).

6. Комбинированная терапия 0,1 % гель/крем «Дифферин» и тетрациклином per os показана мужчинам с СТА III и локализацией высыпаний на лице и на туловище.

7. Женщинам с акне противоугревую терапию целесообразнр начинать с назначения КОК (при СТА II - «Жанин», при СТА III - «Диане-35»).

8. Женщинам, получающим терапию КОК, для более быстрого регресса высыпаний целесообразно дополнительно назначать 0,1 % гель/крем «Дифферин» (СТА И) или 5 % гель «Базирон АС» (СТА III).

9. Психотропные препараты необходимо назначать всем больным акне, имеющим ПЭР (в 41,3% случаев): при нозогенной депрессии (НД) астено-тревожного типа - антидепрессанты («Флуоксетин» 20 мг утром) и транквилизаторы («Феназепам» 1 мг на ночь); при НД тревожного типа -антидепрессанты («Коаксил» по 12,5 мг 3 раза в сутки) и нейролептики («Сонапакс» 10 мг 1-2 раза в сутки); при НД ипохондрического типа -антидепрессанты («Флуоксетин» 20 мг утром) и нейролептики («Эглонил» по 50 мг 2-3 раза в сутки); при НД астенического типа - антидепрессанты («Коаксил» по 12,5 мг 2 раза в сутки).

126