Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика у больных с внепеченочным холестазом, вызванным доброкачественными заболеваниями Фатерова сосочка

На правах рукописи

Сагиров Игорь Александрович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ВНЕПЕЧЕНОЧНЫМ ХОЛЕСТАЗОМ, ВЫЗВАННЫМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ФАТЕРОВА СОСОЧКА

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3176655

Москва 2007

003176655

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Стручков Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава

Липницкий Евгений Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Ковалев Александр Иванович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «

/У

/г »

■У

2007т в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА имени И М Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, Д 49)

Автореферат разослан « / О» Ж/

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Число пациентов с патологией билиарной системы в настоящее время неуклонно растет (Гиреев Г И , 1993, Славин JI Е , 1995, Кубышкин В А с соавт, 1997, ЭИ Гальперин, 2006) За последние годы отмечено также и увеличение количества больных с механической желтухой, обусловленной как холедохолитиазом, так и желтухами некалькулезного происхождения (Э И Гальперин и др , 2003, А И Ковалев, 2004, Ш И Каримов, 1994, С Г Шаповальянц и соавт , 1999, Е М Липницкий и др , 2001, F Lirussi et al, 1995, S Realini et al, 1995, CP Brandt, 2001) При этом углубленное изучение патологических процессов, локализующихся в органах панкреатобилиарной зоны, показывает, что важную роль в их происхождении играет Фатеров сосочек Также установлено, что возникновению различных заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы способствуют и (или) сопутствуют им не только органические заболевания большого дуоденального сосочка (БДС), но и функциональные нарушения его сфинктерного аппарата Как показывает клиническая практика, заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось ранее (Малярчук В И и соавт, 2004)

Многообразие вариантов клинического течения доброкачественных заболеваний Фатерова сосочка - от субклинических до тяжелых -затрудняет своевременное распознавание заболевания и, следовательно, и выбор лечебной тактики (Федоров А Г, 2003, В В Родионов и соавт, 1989, А И Ковалев, 2004, ЮМ Панцырев и соавт, 1992, Малярчук В И и соавт, 2004) В тоже время, до настоящего времени четко не определены показания к объему и методам предоперационного обследования, срокам и объему оперативного вмешательства у этой группы больных

До настоящего времени не выработаны оптимальные схемы обследования больных с механической желтухой, обусловленной патологией большого дуоденального сосочка

Поздняя диагностика заболеваний БДС приводит к тому, что хирургическое лечение данной патологии становится непростой задачей из-за значительного роста количества послеоперационных осложнений и летальности, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Федоров А Г , 2003, Р А Нихинсон и соавт , 1992)

Многообразие вариантов лечения этих заболеваний свидетельствует об отсутствии единой тактической программы лечения и техники выполнения эндоскопических вмешательств у данной категории пациентов Анализ результатов лечения, представляемый различными авторами, несопоставим в связи с отсутствием единых объективных критериев оценки тяжести состояния больных при механической желтухе

В связи с этим, по-прежнему весьма важно решение вопроса выбора рациональных методов диагностики и лечения больных с данной патологией, особенно с поражением терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) и различными заболеваниями БДС Поэтому проблема выбора оптимального дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма весьма актуальна, что и послужило основанием настоящего исследования

Целью настоящего исследования служило улучшение результатов лечения больных с синдромом холестаза, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, путем выработки оптимальной диагностической и лечебной тактики Задачи исследования:

1 Провести анализ результатов лечения и летальности при хирургическом и консервативном лечении данной категории больных на основании клинического материала,

2 Выявить причины возникновения холестаза у больных, определить их частоту,

3 Дать характеристику клинической картины основных заболеваний, протекающих с синдромом холестаза,

4 Разработать и обосновать рациональную схему обследования больных с синдромом холестаза,

5 Выработать дифференцированную тактику лечения больных с синдромом холестаза, вызванным различными доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка

Научная новизна

На большом клиническом материале выработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм у больных с синдромом холестаза при различных доброкачественных заболеваниях Фатерова сосочка, предложена обоснованная тактика обследования данной группы больных, сформулированы показания к определенному виду лечения с учетом причины, степени выраженности, продолжительности нарушения проходимости большого дуоденального сосочка, тяжести состояния больного

Практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и лечения больных с холестазом, вызванным холедохолитиазом и различными заболеваниями БДС, которая призвана оптимизировать подходы к лечению данного контингента больных

Практическое применение сформулированного тактического алгоритма с учетом этиологии процесса, тяжести состояния больного и степени холестаза способствует дифференцированному выбору метода коррекции желчеоттока и наиболее оптимальной последовательности лечебного процесса, адекватной тяжести состояния пациентов при данной патологии

Отражены роль и место минимально инвазивных эндоскопических и транспариетальных вмешательств в ликвидации причины билиарной обструкции и разрешении холестаза

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Важную роль в диагностике причины синдрома холестаза занимают эхография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, с которых необходимо начинать обследование больных При подозрении на холестаз, субклиническом его течении важную роль играет динамическая гепатобилисцинтиграфия

2 Оценка тяжести общего состояния больных по системе SAPS II позволяет объективно установить степень тяжести общего состояния в каждой группе и у конкретного больного с синдромом холестаза

3 Комбинированное использование шкалы SAPS II и определение степени выраженности холестаза способствует оптимизации оценки операционного риска и выбора лечебной тактики при холестазе у больных с патологией БДС

4 Этапный лечебно-диагностический алгоритм при синдроме холестаза является наиболее рациональным у больных с тяжелой степенью холестаза, позволяет снизить послеоперационную летальность и количество осложнений

Внедрение результатов в практику

Разработанные схемы диагностики и лечения больных с внепеченочным холестазом, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, внедрены в клиническую практику на кафедре общей хирургии лечебного факультета ММА имени И М Сеченова, в ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г Москвы

Апробация работы состоялась 26 июня 2007 года на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММА имени И М Сеченова на базе ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г Москвы Диссертация рекомендована к защите

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Текст диссертации изложен на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицей, 26 диаграммами Библиографический указатель включает 250 источников, из них 149 отечественных, 101 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике общей хирургии лечебного факультета ММА имени И М Сеченова за период с 2000 по 2006гг лечились 182 больных с доброкачественными заболеваниями БДС, с синдромом холестаза различной степени выраженности Эти больные и составили основную группу исследования

Группу сравнения составили 35 больных с синдромом холестаза различной степени выраженности, вызванным холедохолитиазом, у которых при комплексном обследовании патологии со стороны БДС выявлено не было, что было подтверждено во время лечения По всем другим признакам (основная, сопутствующая патология и др) группа сравнения была практически идентична основной

В основной группе из общего числа больных женщин было 149 (81,9%), мужчин 33 (18,1%) Возраст больных колебался в широких пределах - от 29 до 89 лет На лечении находились преимущественно больные пожилого и старческого возраста Лица старше 60 лет составили большинство - 73,6%, у многих была выражена сопутствующая патология

168 пациентов (92,3%) поступили в клинику по экстренным показаниям Лишь у 14 (7,7%) патология выявлена при плановом обследовании

При сборе анамнестических данных особое значение придавалось длительности желтушного периода, его связи с болевым приступом, наличию желтух и диагностированных заболеваний в анамнезе

Длительность основного заболевания у пациентов широко варьировала от нескольких месяцев до 30 лет Его продолжительность у большинства составила 1-5 лет Однако, остается довольно большая группа пациентов, которым хирургическое лечение было проведено более чем через 5 лет от начала заболевания Эта группа составила более 30% от общего числа больных

В исследуемой группе больных сопутствующая патология встречалась у 159 (87,4%) пациентов Наиболее часто имели место заболевания органов кровообращения, ожирение и болезни дыхательной системы При этом более чем у 75% больных наблюдалось сочетание двух, трех и более сопутствующих системных заболеваний

Данным физикального исследования принадлежала важная роль в диагностической программе обследования больных (Таблица 1)

Таблица 1

Клинические признаки заболеваний БДС_

Клинический признак п %

Боли в животе 162 89,0%

Диспепсические расстройства 146 80,2%

Желтизна кожи и склер 141 77,5%

Кожный зуд 29 15,9%

Лихорадка 26 14,3%

Триада Шарко (боль+желтуха+лихорадка) 17 9,3%

Озноб 13 7,1%

Симптомы Ортнера, Мерфи 94 51,6%

Гепатомегапия 86 47,3%

Симптом Курвуазье 22 12,1%

Симптом Щеткина-Блюмберга 11 6,0%

В клинической картине заболеваний у больных не было отмечено патогномоничных симптомов или их групп, характерных для какого-либо одного заболевания БДС

Больные в клинике комплексно обследовались Для установления точного диагноза использовали следующие основные инструментальные методы исследования УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, которые проводили в день поступления или на следующее утро

Динамическая гепатобилисцинтиграфия (ДГБС) выполнена 21,6% больных Показанием к данному исследованию служило, прежде всего, подозрение на нарушение проходимости желчных путей В таких случаях ДГБС является одним из основных методов ранней диагностики На основании полученных результатов в группе пациентов с субклиническими формами холестаза определялись показания к прямым методам холангиографии

Релаксационную дуоденоскопию и ЭРПХГ выполняли в пределах 2-4 суток с момента госпитализации

Основными показаниями к антеградному контрастированию желчных протоков служили техническая невозможность ЭРПХГ вследствие наличия парапапиллярных дивертикулов (ПД), механическая желтуха у оперированных ранее больных на желудке (после резекции желудка по Бильрот-П)

С целью объективизации оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов оперативного лечения в настоящем исследовании использована система Simplified Acute Physiology Score (SAPS II, 1993)

Определение степени тяжести общего состояния по SAPS II заключалось в суммировании бальных показателей шкалы с вычислением величины прогностического индекса с последующим ее сопоставлением с вероятностью внутрибольничной летальности Таким образом, выявлена линейная зависимость между количеством баллов по SAPS II и уровнем летальности — каждому 10-бальному увеличению соответствует повышение летальности около 10% Прогноз неблагоприятен при превышении оценки выше 50 баллов Максимум летальности наблюдается

9

при 90 баллах и выше

В ходе исследования оценка тяжести состояния пациентов по системе SAPS II производилась в момент госпитализации, непосредственно перед оперативным, в т ч эндоскопическом вмешательством, на 1 и 5-е сутки послеоперационного периода

Полученные в ходе исследования количественные данные подвергнуты вариационной статистической обработке Вычислялись средние арифметические величины (М), среднеквадратические (стандартные) отклонения (±5) и ошибки (±т), доверительные границы (С) и интервалы (L) средней арифметической, амплитуды вариационных рядов (а) Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента (t), с последующим определением вероятности р При условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков, различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05 и высоко значимыми при р<0,01 (р-уровень вероятности возможной ошибки 5% (0,05) и 1% (0,01))

Статистический анализ выполнен с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета Microsoft Office 2003 SP2 System Professional и Statistica 5 0 Кроме того, использовался экспресс-метод статистической обработки данных по таблицам Стрелкова

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате обследования больных основной группы выявлена различная патология, вызывающая холестаз Нередко обнаруживали сочетанную патологию в области БДС Более чем у половины больных основной группы выявлен холедохолитиаз - у 104, что составило 57,1% Соответственно больных без холедохолитиаза, у которых была выявлена только патология со стороны БДС, было 78 (42,9%) Камни в ампуле БДС выявлены у 9 пациентов (8,7% среди больных с холедохолитиазом, 4,9% из

всех больных) Основной патологией со стороны БДС являлся папиллит (Диаграмма 1)

Диаграмма 1

Распределение больных по этиологии заболевания

104 (57,1%)

21 (20,2%)

27 (26%)

=56 (53,8%);

78 (42,9%)

шштш

31 (39,7%)

¡40 (51,3%);

ХЛ+патология БДС Патология БДС

□ Папиллит ППД ■ Стеноз БДС

У больных обнаруживали холестаз различной степени выраженности У пациентов, у которых выявляли при обследовании только патологию со стороны Фатерова сосочка, обнаруживали, в основном, холестаз 1 степени Холедохолитиаз и его сочетание с патологией БДС вызывали более тяжелые степени холестаза - 2-ю и 3-ю, причем сочетанная патология вызывала холестаз более выраженный, чем выявляемый у больных группы сравнения (при обследовании которых был выявлен только холедохолитиаз, а патологии со стороны БДС диагностировано не было) (Диаграмма 2)

Степень холестаза определяли по степени расширения ОЖП, которую выявляли по данным УЗИ и прямых методов контрастирования Больные основной исследуемой группы были разделены на 3 группы по степени холестаза В ходе данной работы, в выделенных группах сравнительному анализу подвергнуты лабораторные данные - маркеры холестаза, а именно степень и динамика изменения уровней общего билирубина, щелочной фосфатазы

Диаграмма 2

Распределение больных по степени холестаза в зависимости от выявляемой патологии

70,9%

19,8%

20,6%

9,3%

-+-

76,5%

2,9%

^И_|

1 степень холестаза 2 степень холестаза 3 степень холестаза Ш ХЛ □ ХЛ+пат-я БДС И Пат-я БДС

Кроме того, анализировалась, выявленная по данным эхографии и/или холангиографии, степень и динамика изменения дилатации общего желчного протока (Таблица 2)

Таблица 2

Распределение больных по степени холестаза

Степень холестаза Ширина ОЖП Общий билирубин ЩФ БАРБ II Кол-во больных %

1 7-11мм 49,7±17,4 189,1±20,1 29,6±8,4 86 47,3%

2 12-16мм ] 18,6±41,4 296,7±30,1 37,5±8,1 69 37,9%

3 17-21 и >мм 308,6±69,4 602,3±69,7 47,8±8,0 27 14,8%

Всего 182 100%

Больные всех групп были примерно одинаковы по возрастному составу, сопутствующей патологии Таким образом, тяжесть состояния больных исследуемых групп определялась, прежде всего, степенью выраженности холестаза и вызываемыми ею нарушениями гомеостаза, интоксикацией

1 группу составили 86 больных Возраст их равнялся, в среднем, 64,2±14,3 годам

Причиной возникновения холестаза у большинства больных - в 80,2% случаев служила только патология БДС Лишь у 19,8% больных выявлено сочетание холедохолитиаза с патологией БДС Среди изменений БДС превалировал папиллит (Диаграмма 3)

Диаграмма 3

Этиология холестаза у больных 1 группы 69 (80,2%)

3-

26

17(19,8%) 1

4?:«:

ХЛ+патология БДС Патология БДС

0 Папиллит ППД ■ Стеноз БДС

В ходе проводимого лечения отмечено, что уровень исследуемых маркеров холестаза (билирубинемия, уровень ЩФ, дилатация ОЖП) постепенно снижался и к 3-5-м суткам после вмешательства в сравнении с нормой показывал статистически незначимые различия

В 1 группе только хирургическое лечение выполнено 11 (12,8%) больным Большинству применена этапная тактика лечения - в 53,5% случаев Всем 46 пациентам на 1 этапе лечения выполнены эндоскопические вмешательства ЭПСТ выполнена была различными способами, всем больным она произведена одноэтапно

На втором этапе лечения большинству больных (43 случая, 93,5%) выполнена холецистэктомия, 3 пациентам (6,5%) - наложение билиодигестивных анастомозов, тк полностью эндоскопическим путем

выполнить излечение от патологии внепеченочных желчных путей не удалось

Миниинвазивное лечение произведено 29 больным, что составило 33,7% случаев в данной группе Всем этим больным также выполнены только эндоскопические вмешательства в один этап

В ходе исследования больных 1 группы установлено, что при проведении экстренного оперативного вмешательства отмечается повышение уровня SAPS II в среднем на 8,5%, затем медленное снижение его уровня В тоже время, при проведении миниинвазивного лечения или этапного, отмечается постепенное, более быстрое снижение данного показателя, что позволяет провести 2 этап лечения больных в более благоприятных условиях (Диаграмма 4)

Диаграмма 4

Динамика показателей SAPS II у больных 1 группы

40 j

30__________________________

20 -10 -0 -J-1-1-1-1

Поступление Перед 1-е сутки после 3-й сутки после 5-е сутки после операцией операции операции операции

Экстренное хирургическое--Этапное, миниинвазивное

При этом показатель вероятной летальности на 1-е сутки после операции составляет 10,8% при экстренном хирургическом лечении и 8,3% при других его видах, в течение всего периода лечения данный показатель составляет, в среднем, менее 10%, что обусловлено, прежде всего, низкой степенью холестаза После проведения 2-го этапа лечения больных при этапной тактике показатели существенно не изменялись

Послеоперационный период сопровождался развитием общих и местных осложнений у 4-х больных (4,7%) 1 группы Количество послеоперационных осложнений при экстренном хирургическом методе лечения и этапном + миниинвазивном составило 18,2% и 2,7% соответственно

Послеоперационная летальность в 1 группе составила 1,2% - умер 1 пациент, оперированный в экстренном порядке Таким образом, летальность при экстренном хирургическом методе лечения составила 9,1%

Таким образом, больным с синдромом холестаза 1 степени предпочтительнее выполнение этапного или миниинвазивного лечения, однако возможно и одномоментное проведение коррекции патологии билиарного тракта

2-ю группу составили 69 больных Средний возраст их составил 61,1±12,3 лет

Причиной возникновения холестаза изолированная патология БДС служила лишь в 11,6% случаев, в остальных было выявлено сочетание холедохолитиаза с патологией БДС (Диаграмма 5)

Диаграмма 5

Этиология холестаза у больных 2 группы 61 (88,4%)

ХЛ+патология БДС Патология БДС

ИПапиллит ШПД ■ Стеноз БДС

В ходе проводимого лечения установлено, что уровень исследуемых маркеров холестаза постепенно снижался и к 5-м суткам после вмешательства в сравнении с нормой показывал статистически незначимые различия

Во 2 группе только хирургическое лечение выполнено 9 (13,0%) больным Большинству применена этапная тактика лечения - в 63,8% случаев 5 (11,4%) больным на первом этапе выполнена ЧЧХС, 7 (15,9%) -ЧЧХХС Эндоскопические лечебные вмешательства на первом этапе лечения выполнены 33 больным (75,0%) ЭПСТ, НБД выполнены 30 больным (90,9%) данной группы. 6 больным (14,3%) ЭПСТ выполнялась в два этапа ввиду тяжести состояния, т к на первом этапе достигалось снижение степени холестаза, и последующее лечение становилось менее рискованным

Миниинвазивное лечение произведено 16 больным, что составило 23,2% случаев в данной группе В 40% случаев ЭПСТ выполняли в два этапа

Показатель SAPS II в момент госпитализации у больных 2 группы составил, в среднем, 37,5±8,1 баллов Показатель вероятности госпитальной летальности при этом составил примерно 21,9% При проведении экстренного оперативного вмешательства отмечается выраженное повышение уровня SAPS II, затем медленное снижение его уровня В тоже время, при проведении миниинвазивного лечения или 1 этапа этапного, отмечается постепенное, более быстрое снижение данного показателя При этом отмечается, что разница в показателях вероятности летальности и SAPS II при различных видах лечения более существенна, чем у больных 1 группы (Диаграмма 6)

Послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (10,1%) больных 2 группы Количество осложнений при экстренном хирургическом лечении и этапном + миниинвазивном составило 22,2% и 8,3% соответственно

Диаграмма 6

Динамика показателей SAPS II у больных 2 группы

50 j 40

30 -20 -10 -Поступление Перед 1-е сутки после 3-й сутки после 5-е сутки после операцией операции операции операции

Экстренное хирургическое--Этапное, миниинвазивное

Послеоперационная летальность у пациентов 2 группы составила 5,8% - умерло 4 пациента Летальность при экстренном хирургическом методе лечения составила 22,2%, при этапном и миниинвазивном - 3,3%

Таким образом, больным со 2 степенью холестаза показано проведение первоначально лечебных миниинвазивных вмешательств, направленных на купирование холестаза и других возможных острых состояний Одномоментная коррекция патологии билиарного тракта должна выполняться лишь по строгим показаниям, т к при проведении данного вида лечения существенно повышается вероятная летальность, состояние больного становится более тяжелым

3-ю группу составили 27 больных с механической желтухой, с холестазом 3 степени Возраст больных равнялся, в среднем, 67,1±13,7 лет В 96,3% случаев причиной возникновения холестаза было сочетание холедохолитиаза с патологией Фатерова сосочка (Диаграмма 7)

В ходе проводимого лечения установлено, что уровень исследуемых маркеров холестаза постепенно снижался и приближался, но далеко не всегда достигал нормальных показателей к 5-7-м суткам после инвазивных вмешательств

Диаграмма 7

Этиология холестазау больных 3 группы 26 (96,3%)

13

1 (3,7%)

ХЛ+патология БДС

Патология БДС

Н Папиллит ППД ■ Стеноз БДС

В 3 группе хирургическое лечение выполнено 3 (11,1%) больным Этапная тактика лечения применена в 51,9% случаев

2 (14,3%) больным на первом этапе выполнена ЧЧХС, 2 (14,3%) -ЧЧХХС Чрескожные чреспеченочные вмешательства способствовали купированию холестаза, острого воспаления в желчном пузыре и, таким образом, стабилизации состояния больного

Эндоскопические лечебные вмешательства выполнены 10 больным (71,4%) Среди эндоскопических вмешательств в данной группе большинству больных выполнены одновременно ЭПСТ, НБД - 10 больным ЭПСТ произведена канюляционным способом (10%), в 90% наблюдений применена папиллотомия «по катетеру» и также в 90% случаев ЭПСТ произведена в несколько этапов На втором этапе лечения большинству больных (11 человек, 78,6%) выполнена холецистэктомия, в 3 (21,4%) случаях выполнено наложение билиодигестивных анастомозов

Миниинвазивное лечение произведено 10 больным, что составило 37% случаев в данной группе От проведения дальнейшего лечения, 2 этапа, решено было воздержаться ввиду наличия у больных выраженной сопутствующей декомпенсированной терапевтической патологии, тяжести

состояния больных, высокого операционного риска ЧЧХХС способствовало не только купированию холестаза, но и разрешению острого воспаления в желчном пузыре У всех этих больных показатель SAPS II был > 50 баллов даже после проведения минимального лечения

Эндоскопические вмешательства выполнены 7 больным (70%) Всем больным на начальном этапе лечения был установлен НБД

Показатель SAPS II в момент госпитализации у больных 3 группы составил, в среднем, 47,5±8,0 баллов (Диаграмма 5)

Диаграмма 5

Динамика показателей SAPS II у больных 3 группы

Поступление Перед 1-е сутки после 3-й сутки после 5-е сутки после операцией операции операции операции

Экстренное хирургическое--Этапное, миниинвазивное

Показатель вероятности госпитальной летальности при этом составил примерно 39,7% В 3 группе при проведении экстренного оперативного вмешательства отмечается выраженное повышение уровня SAPS II, затем медленное снижение его уровня В тоже время, при проведении миниинвазивного лечения или этапного, отмечается постепенное, более быстрое снижение данного показателя Разница в показателях SAPS II и вероятности летальности в зависимости от вида лечения очень существенна (вероятная летальность при экстренном хирургическом лечении на 1-е сутки после операции составляет 47,9%, при других видах лечения - 35,4%)

У 4 пациентов (14,8%) 3 группы наступил летальный исход, главным

образом, вследствие прогрессирующей декомпенсации сопутствующей системной патологии Летальность при экстренном хирургическом методе лечения составила 33,3%, при этапном и миниинвазивном - 12,5%

У больных 3 группы были отмечены осложнения в 5 случаях (18,5%>) При экстренном хирургическом лечении количество осложнений было 33,3%, при этапном и миниинвазивном - 16,7%

Таким образом, больным с 3 степенью холестаза показано выполнение наименее инвазивных мероприятий по купированию синдрома холестаза и других острых состояний По мере стабилизации состояния больного, учитывая степень нарушений гомеостаза и сопутствующую патологию, показано проведение дальнейших лечебных мер и решение вопроса о возможности проведения 2-го этапа лечения При показателе SAPS II > 50 баллов лечение следует ограничить миниинвазивными вмешательствами

Общая послеоперационная летальность у больных исследуемых групп составила при экстренном хирургическом лечении 17,4%, количество осложнений - 21,7% При миниинвазивной и этапной тактике лечения данные показатели составили 3,1% и 5,7% соответственно (Диаграмма 6)

Общая летальность и осложнения у больных в зависимости от

Диаграмма 6

вида лечения

21,7%

17,4%

ШШШ

Летальность

Осложнения

■ Этапное, миниинвазивное лечение □ Экстренное хирургическое лечение

выводы

1 Причиной возникновения синдрома холестаза у больных в 57,1% случаев является холедохолитиаз в комбинации с заболеваниями БДС (стеноз, папиллит, парапапиллярные дивертикулы), в 42,9% случаев -изолированная патология БДС

2 Сочетанная патология БДС с холедохолитиазом вызывает более выраженный холестаз, чем изолированная патология БДС Причиной возникновения 1 степени холестаза являлась патология БДС в 80,2% случаев, сочетание патологии БДС с холедохолитиазом - в 19,8%, 2 степени холестаза - патология БДС в 11,6%, сочетанная - в 88,4%, 3 степени - 3,7% и 96,3% соответственно

Специфических симптомов, характерных для заболеваний БДС, не выявлено

3 Использование интегральной шкалы SAPS II позволяет наиболее объективно оценить тяжесть состояния больного, степень операционного риска и динамику их изменения в ходе лечения у больных в зависимости от степени холестаза Выявлено, что больных с 1 степенью холестаза было 47,3% (SAPS II 29,6±8,4), со 2 степенью - 37,9% (SAPS II 37,5±8,1), с 3 -14,8% (SAPS II 47,8±8,0)

4 Для ранней диагностики причины механической желтухи необходимо комплексное использование неинвазивных (УЗИ, ДГБС) и малоинвазивных методов исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ), результаты которых определяют дальнейшую тактику лечения больных Комплексное применение неинвазивных и малоинвазивных методов исследования до 98% случаев позволяет установить причину механической желтухи в ранние сроки

5 Больным с синдром холестаза наиболее рациональным является применение этапной тактики лечения Причем количество этапов увеличивается при более выраженной степени холестаза, когда ввиду

тяжести состояния больного показано проведение наименее инвазивных мероприятий, направленных на билиарную декомпрессию При 1 степени холестаза возможно выполнение одномоментной коррекции патологии У больных с 3 степенью холестаза, при уровне SAPS II > 50 баллов миниинвазивная тактика является абсолютно показанной Наличие перитонита (распространенного, ограниченного) является показанием к экстренной операции независимо от степени холестаза

6 Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения способствует снижению послеоперационной летальности с 17,4% до 3,1% и количества послеоперационных осложнений с 21,7% до 6,9%

Практические рекомендации:

1 Обследование больных с синдромом холестаза следует начинать с эхографии, гапатобилисцинтиграфии и дуоденоскопии в 1-2 сутки, затем показано проведение ЭРПХГ либо транспариетальной холангиографии на 2-4 сутки для определения точной причины и уровня обтурации желчевыводящих путей Динамическая гепатобилисцинтиграфия наиболее эффективна при 1 степени холестаза и субклиническом его течении

2 Для оценки тяжести состояния больных с синдромом холестаза с момента их госпитализации, в ходе проводимого лечения и до выписки рекомендуется определять степень тяжести и прогностический индекс по интегральной системе SAPS II, что коррелирует со степенью холестаза и позволяет объективно оценить состояние больного, способствует наиболее рациональному выбору лечебной тактики

3 Больным с синдромом холестаза, вызванным заболеваниями БДС, показано определение степени холестаза, которая, преимущественно, и определяет тяжесть состояния пациентов

4 Больным с синдромом холестаза показано проведение этапной тактики лечения, с выполнением радикальной операции в отсроченном или

плановом порядке после предварительной декомпрессии и санации желчных путей При наличии жизненных показаний (перитонит) больным необходимо выполнять одномоментное хирургическое лечение в экстренном порядке При уровне SAPS II > 50 баллов лечение следует ограничивать наименее инвазивным декомпрессионным вмешательством (НБД, ЭПСТ, чрескожное чреспеченочное дренирование)

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 В К Гостищев, А В Кириллин, А С Воротынцев, В И Мисник, Р А Меграбян, И А Сагиров Современная тактика лечения холангита в неотложной хирургии желчевыводящих путей // Материалы Всеармянского международного хирургического конгресса Ереван, 2003, с 96

2 В К Гостищев, А В Кириллин, В И Мисник, А С Воротынцев, Р А Меграбян, И А Сагиров Стадии и степени тяжести эндогенной интоксикации при остром гнойном холангите // Успенские чтения Материалы научно-практической конференции врачей России Выпуск 3 Тверь, 2003, с 140-142

3 А В Кириллин, А С Воротынцев, В И Мисник, И А Сагиров Малоинвазивные методы лечения калькулезного холецистита, осложненного патологией холедоха // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Том 9 Часть 2 Великий Новгород - Алматы, 2003, с 360-361

4 А С Воротынцев, А В Кириллин, В И Мисник, Р А Меграбян, И А Сагиров, О Ширинбек Лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите, осложненном патологией терминального отдела холедоха // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В С Семенова Тверь, 2004, с 90-91

5 В К Гостищев, А С Воротынцев, А В Кириллин, В И Мисник, Р А Меграбян, О Ширинбек, И А Сагиров Выбор дифференцированной лечебно-диагностической тактики операционно-анестезиологического риска у больного острым холециститом, осложненным заболеваниями терминального отдела холедоха // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов (с международным участием) Ростов-на-Дону-Анапа, 2005, с 69-71

6 В К Гостищев, А В Кириллин, А С Воротынцев, Р А Меграбян, И А Сагиров Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов (с международным участием) Ростов-на-Дону-Анапа, 2005, с 71-72

7 А С Воротынцев, JIН Серобян, Р А Меграбян, И А Сагиров Возможности эндоскопических методов диагностики и лечения осложненной желчнокаменной болезни // Материалы Всероссийского научного форума Хирургия 2005 Москва, 2005, с 36-37

8 В К Гостищев, А С Воротынцев, А В Кириллин, И А Сагиров Современные методы диагностики и лечения острого гнойного холангита при остром холецистите // Материалы Всероссийского научного форума Хирургия 2005 Москва, 2005, с 45-46

9 Ю В Стручков, А С Воротынцев, В Ф Зубрицкий, И А Сагиров, С А Кулиев Хирургическое лечение больных холестазом, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка // Военно-медицинский журнал Москва, 2007, т 328, № 10, с 56-57

Заказ № 109Л1/07 Подписано в печать 14 11 2007 Тираж 120 экз Уел пд 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 , М/\т> с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность темы

Число пациентов с патологией билиариой системы в настоящее время неуклонно растёт (Гиреев Г.И., 1993, Славин JI.E., 1995, Кубышкин В.А. с соавт., 1997, Э.И. Гальперин, 2006). За последние годы отмечено также и увеличение количества больных с механической желтухой, обусловленной как холедохолитиазом, так и желтухами некалькулёзного происхождения (Э.И. Гальперин и др., 2003, А.И. Ковалёв, 2004, Ш.И. Каримов, 1994, С.Г. Шаповальянц и соавт., 1999, Е.М. Липницкий и др., 2001, F. Lirussi et al., 1995, S. Realini et al., 1995, CP. Brandt, 2001). При этом углублённое изучение патологических процессов, локализующихся в органах панкреатобилиарной зоны, показывает, что важную роль в их происхождении играет Фатеров сосочек. Также установлено, что возникновению различных заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы способствуют и (или) сопутствуют им не только органические заболевания большого дуоденального сосочка (БДС), но и функциональные нарушения его сфинктерного аппарата. Как показывает клиническая практика, заболевания БДС достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось ранее (Малярчук В.И. и соавт., 2004).

Вместе с тем, в литературе уделено недостаточно внимания дифференцированному подходу к диагностике и лечению синдрома холестаза, вызванного доброкачественным поражением большого дуоденального сосочка в зависимости от его этиологии, степени нарушения проходимости, длительности заболевания, тяжести состояния больного (Джалалов Ю.В., 1993).

Многообразие вариантов клинического течения доброкачественных заболеваний Фатерова сосочка - от субклинических до тяжёлых -затрудняет своевременное распознавание заболевания и, следовательно, и выбор лечебной тактики (Федоров А.Г., 2003, В.В. Родионов и соавт., 1989,

А.И. Ковалёв, 2004, Ю.М. Панцырев и соавт., 1992, Малярчук В.И. и соавт., 2004). В тоже время, до настоящего времени чётко не определены показания к объёму и методам предоперационного обследования, срокам и объёму оперативного вмешательства у этой группы больных.

До настоящего времени не выработаны оптимальные схемы обследования больных с механической желтухой, обусловленной патологией большого дуоденального сосочка.

Поздняя диагностика заболеваний большого дуоденального сосочка приводит к тому, что хирургическое лечение данной патологии становится непростой задачей из-за значительного роста количества послеоперационных осложнений и летальности, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Фёдоров А.Г., 2003, Р.А. Нихинсон и соавт., 1992).

Анализ источников литературы свидетельствует о наличии тенденции к малоинвазивному лечению доброкачественных заболеваний Фатерова сосочка, как эндоскопическому (дуоденоскопические и лапароскопические вмешательства), так и чрескожному чреспечёночному (Малярчук В.И. и соавт., 2004, A.M. Шулутко и соавт., 1998, А.Г. Кригер и соавт., 1999, П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало, 2003, В.П. Стрекаловский и соавт., 2001, А.С. Балалыкин и соавт., 1998, A. Montori et al., 1997,1. Cemachovich et al., 2000, T. Pochon et al., 1995, R. Coppola et al., 1999). Однако, многообразие вариантов лечения этих заболеваний свидетельствует об отсутствии единой тактической программы лечения и техники выполнения эндоскопических вмешательств у данной категории пациентов.

Анализ результатов лечения, представляемый различными авторами, несопоставим в связи с отсутствием единых объективных критериев оценки тяжести состояния больных при механической желтухе.

Различаются взгляды хирургов на выбор метода операции, на объём вмешательства в зависимости от этиологии холестаза, его длительности, тяжести состояния больного, на методы временной декомпрессии желчных протоков (Джалалов Ю.В., 1993).

В связи с этим, по-прежнему весьма важно решение вопроса о выборе рациональных методов диагностики и лечения больных с данной патологией, особенно с поражением терминального отдела общего желчного протока и различными заболеваниями большого дуоденального сосочка.

Поэтому проблема выбора оптимального дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма весьма актуальна, что и послужило основанием настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с синдромом холестаза, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, путём выработки оптимальной диагностической и лечебной тактики.

Основными задачами нашего исследования являются:

1. Провести анализ результатов лечения и летальности при хирургическом и консервативном лечении данной категории больных на основании клинического материала;

2. Выявить причины возникновения холестаза у больных, определить их частоту;

3. Дать характеристику клинической картины основных заболеваний, протекающих с синдромом холестаза;

4. Разработать и обосновать рациональную схему обследования больных с синдромом холестаза;

5. Выработать дифференцированную тактику лечения больных с синдромом холестаза, вызванным различными доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка.

Положения, выносимые на защиту

1. Важную роль в диагностике причины синдрома холестаза занимают эхография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, с которых необходимо начинать обследование больных. При подозрении на холестаз, субклиническом его течении важную роль играет динамическая гепатобилисцинтиграфия.

2. Оценка тяжести общего состояния больных по системе SAPS II позволяет объективно установить степень тяжести общего состояния в каждой группе и у конкретного больного с синдромом холестаза.

3. Комбинированное использование шкалы SAPS II и определение степени выраженности холестаза способствует оптимизации оценки операционного риска и выбора лечебной тактики при холестазе у больных с патологией БДС.

4. Этапный лечебно-диагностический алгоритм при синдроме холестаза является наиболее рациональным у больных с тяжёлой степенью холестаза, позволяет снизить послеоперационную летальность и количество осложнений.

Научная новизна

На большом клиническом материале выработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм у больных с синдромом холестаза при различных доброкачественных заболеваниях Фатерова сосочка, предложена обоснованная тактика обследования данной группы больных, сформулированы показания к определённому виду лечения с учётом причины, степени выраженности, продолжительности нарушения проходимости большого дуоденального сосочка, тяжести состояния больного.

Практическая ценность

Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и лечения больных с холестазом, вызванным холедохолитиазом и различными заболеваниями БДС, которая призвана оптимизировать подходы к лечению данного контингента больных.

Практическое применение сформулированного тактического алгоритма с учётом этиологии процесса, тяжести состояния больного и степени холестаза способствует дифференцированному выбору метода коррекции желчеоттока и наиболее оптимальной последовательности лечебного процесса, адекватной тяжести состояния пациентов при данной патологии.

Отражены роль и место минимально инвазивных эндоскопических и транспариетальных вмешательств в ликвидации причины билиарной обструкции и разрешении холестаза.

Внедрение

Разработанные схемы диагностики и лечения больных с внепечёночным холестазом, вызванным доброкачественными заболеваниями большого дуоденального сосочка, внедрены в клиническую практику на кафедре общей хирургии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова, в ГКБ № 23 имени «Медсантруд» г. Москвы.

Апробация

Апробация работы состоялась 26 июня 2007 года на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова на базе ГКБ № 23 имени «Медсантруд». Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицей, 26 диаграммами. Библиографический указатель включает 250 источников, из них 149 отечественных, 101 зарубежных авторов.

выводы

1. Причиной возникновения синдрома холестаза у больных в 57,1% случаев является холедохолитиаз в комбинации с заболеваниями БДС (стеноз, папиллит, парапапиллярные дивертикулы); в 42,9% случаев — изолированная патология БДС.

2. Сочетанная патология БДС с холедохолитиазом вызывает более выраженный холестаз, чем изолированная патология БДС. Причиной возникновения 1 степени холестаза являлась патология БДС в 80,2% случаев, сочетание патологии БДС с холедохолитиазом - в 19,8%; 2 степени холестаза - патология БДС в 11,6%, сочетанная - в 88,4%; 3 степени-3,7% и 96,3% соответственно.

Специфических симптомов, характерных для заболеваний БДС, не выявлено.

3. Использование интегральной шкалы SAPS II позволяет наиболее объективно оценить тяжесть состояния больного, степень операционного риска и динамику их изменения в ходе лечения у больных в зависимости от степени холестаза. Выявлено, что больных с 1 степенью холестаза было 47,3% (SAPS II 29,6±8,4), со 2 степенью - 37,9% (SAPS II 37,5±8,1), с 3 -14,8% (SAPS II 47,8±8,0).

4. Для ранней диагностики причины механической желтухи необходимо комплексное использование неинвазивных (УЗИ, ДГБС) и малоинвазивных методов исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ), результаты которых определяют дальнейшую тактику лечения больных. Комплексное применение неинвазивных и малоинвазивных методов исследования до 98% случаев позволяет установить причину механической желтухи в ранние сроки.

5. Больным с синдром холестаза наиболее рациональным является применение этапной тактики лечения. Причём количество этапов увеличивается при более выраженной степени холестаза, когда ввиду тяжести состояния больного показано проведение наименее инвазивных мероприятий, направленных на билиарную декомпрессию. При 1 степени холестаза возможно выполнение одномоментной коррекции патологии. У больных с 3 степенью холестаза, при уровне SAPS II > 50 баллов миниинвазивная тактика является абсолютно показанной. Наличие перитонита (распространённого, ограниченного) является показанием к экстренной операции независимо от степени холестаза.

6. Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения способствует снижению послеоперационной летальности с 17,4% до 3,1% и количества послеоперационных осложнений с 21,7% до 6,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с синдромом холестаза следует начинать с эхографии, гапатобилисцинтиграфии и дуоденоскопии в 1-2 сутки, затем показано проведение ЭРПХГ либо транспариетальной холангиографии на 2-4 сутки для определения точной причины и уровня обтурации желчевыводящих путей. Динамическая гепатобилисцинтиграфия наиболее эффективна при 1 степени холестаза и субклиническом его течении.

2. Для оценки тяжести состояния больных с синдромом холестаза с момента их госпитализации, в ходе проводимого лечения и до выписки рекомендуется определять степень тяжести и прогностический индекс по интегральной системе SAPS II, что коррелирует со степенью холестаза и позволяет объективно оценить состояние больного, способствует наиболее рациональному выбору лечебной тактики.

3. Больным с синдромом холестаза, вызванным заболеваниями БДС, показано определение степени холестаза, которая, преимущественно, и определяет тяжесть состояния пациентов.

4. Больным с синдромом холестаза показано проведение этапной тактики лечения, с выполнением радикальной операции в отсроченном или плановом порядке после предварительной декомпрессии и санации желчных путей. При наличии жизненных показаний (перитонит) больным необходимо выполнять одномоментное хирургическое лечение в экстренном порядке. При уровне SAPS II > 50 баллов лечение следует ограничивать наименее инвазивным декомпрессионным вмешательством (НБД, ЭПСТ, чрескожное чреспечёночное дренирование).