Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Дифференциальный диагноз и лечение головокружения у пациентов с артериальной гипертензией

На правах рукописи

Толмачева Виолетта Александровна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 161Т4Т

Москва 2007 г

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии им АЛМясникова ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Владимир Анатольевич Парфенов ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава,

кафедра нервных болезней

доктор медицинских наук, профессор Ирина Евгеньевна Чазова Институт клинической кардиологии им А Л Мясникова ФГУ «РКНПК

Росмедтехнологий»

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Валерий Леонидович Голубев ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава,

кафедра нервных болезней ФППОВ

доктор медицинских наук, профессор Ощепкова Елена Владимировна Институт клинической кардиологии им А Л Мясникова ФГУ «РКНПК

Росмедтехнологий»

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 2007 года в часов на заседании

Диссертационного Света Д 208 040 07 при Московской Медицинской Академии им И М. Сеченова (119992, г. Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский пр-т, 49

Автореферат разослан

2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Важнейшим фактором риска развития цереброваскулярного заболевания является артериальная гипертензия, которая представляет одну из наиболее актуальных проблем современной медицины Повышение уровня систолического АД на каждые 20 мм рт ст, а диастолического АД на 10 мм рт ст удваивает риск сердечно-сосудистых осложнений [Lewmgton S, 2002] Эффективное лечение артериальной гипертензии, приводящее к нормализации АД, существенно снижает риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний [Ogden L ,2000, Neal В, MacMahon S , 2000, Black H , 2003, Psaty В , 1997, Schräder J , 2005, Ощепкова E В , 2007]

Неврологическое обследование пациентов с артериальной гипертензией имеет большое значение, поскольку позволяет выявить группу лиц, имеющих повышенный риск развития цереброваскулярного заболевания, а также установить сочетанные неврологические расстройства, которые часто встречаются и требуют дополнительного лечения [Яхно Н Н, Парфенов В А, 2001] Пациентов с артериальной гипертензией часто беспокоят головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами и многие другие расстройства, которые могут быть как проявлением развивающийся сосудистой патологии головного мозга, так и сочетанных заболеваний [Яхно Н Н, Парфенов В А, 2001]

Головокружение является одной из самых распространенных и нелюбимых врачами общей практики жалоб пациентов [Вейн AM, 2001, Вейс Г, 1995] Симптом имеет субъективную характеристику, может сопровождаться множеством трудно дифференцируемых ощущений, в связи с чем возникают сложности в его оценке Обычно жалобы на головокружение можно отнести к одной из четырех категорий истинное головокружение, обморок и предобморочное состояние, нарушение равновесия, неопределенные ощущения («туман в голове», чувство легкого опьянения, дурнота и т п) Выявление причины головокружения у каждого конкретного пациента нередко представляет сложную диагностическую задачу и требует от клинициста междисциплинарного мышления, а тщательно собранный анамнез зачастую представляет большую значимость, чем параклинические методы исследования [Baloh R, 1998] Наиболее частыми причинами вестибулярного головокружения являются-

доброкачественное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит и цереброваскулярные заболевания [Brandt Т, 1997, М von Brevem, 2007]

Существенные диагностические сложность вызывает выяснение причины несистемного головокружения, в особенности, когда жалоба предъявляется пожилым человеком, имеющим сердечно-сосудистое заболевание [Парфенов В А 2001] При этом головокружение нередко расценивается врачами как проявление гипертонического криза, вертебрально-базилярной недостаточности или, при быстром его развитии, как острое нарушение мозгового кровообращения Однако эпидемиологические исследования показывают, что головокружение чаще является следствием различных заболеваний периферического вестибулярного аппарата, а также психогенных расстройств [Brandt Т , 1997, Neuhauser Н, 2007]

Сравнительно мало изучен вопрос о частоте встречаемости различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией, их взаимосвязи с сосудистыми факторами риска, не разработан алгоритм обследования и ведения пациентов с артериальной гипертензией, страдающих головокружением

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы было изучение причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией и совершенствование врачебной тактики при несистемном (невестибулярном) головокружении

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучение частоты встречаемости различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией

2 Сравнительное изучение состояния сонных и позвоночных артерий, наличия и степени поражения головного мозга, эмоционального состояния у пациентов с артериальной гипертензией при наличии несистемного (невестибулярного) головокружения и без него

3 Изучение характера головокружения и других неврологических расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих недостаточность кровоснабжения головного мозга вследствие окклюзирующего поражения магистральных артерий головы

4 Оценка эффективности комплексной терапии (рациональная психотерапия, вестибулярная гимнастика, прием пароксетина) у пациентов с артериальной гипертензией

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена комплексная оценка различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией Изучена частота встречаемости заболеваний, проявляющихся головокружением у пациентов с артериальной гипертензией

У пациентов с артериальной гипертензией, предъявлявших жалобы на головокружение, не выявлено связи головокружения с колебаниями АД, длительностью артериальной гипертензии, выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, поражением белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза и бессимптомных лакунарных инфарктов Показано, что вертебрально-базилярная недостаточность является редкой причиной головокружения у пациентов с артериальной гипертензией Наиболее часто у пациентов с артериальной гипертензией встречается вестибулярное и психогенное головокружение

У пациентов с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением, отмечена высокая эффективность комплексной терапии, включающей рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами Показаны эффективность, безопасность и хорошая переносимость пароксетина у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих психогенное головокружение

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Показано, что наиболее частыми причинами головокружения у пациентов с артериальной гипертензией является не снижение кровоснабжения головного мозга (вертебрально-базилярная недостаточность), а патология периферического вестибулярного аппарата и психогенные (тревожные) расстройства Установлено, что у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих недостаточность кровоснабжения головного вследствие окклюзирующего поражения магистральных артерий головы, головокружение возникает как проявление транзиторной ишемической атаки и по клиническим проявлениям напоминает предобморочное или обморочное состояние

Показано, что атеросклеротическое поражение сонных и позвоночных артерий не оказывает существенного влияния на возникновение головокружения у большинства пациентов с артериальной гипертензией, переоценка значимости

атеросклеротических изменений при дуплексном сканировании сосудов и проявлений ишемического повреждения головного мозга на МРТ приводит к ошибочной диагностике хронической сосудистой патологии головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией и способствует развитию у них тревожных расстройств

Отмечена важная роль оценки эмоционального состояния у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих несистемное головокружение

Показана важная роль выявления тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих несистемным головокружением Рациональная психотерапия, включающая разъяснение безопасности головокружения, у пациентов с психогенным головокружением способствует снижению уровня тревоги по поводу ощущения надвигающегося инсульта, и соответственно, улучшению качества жизни таких пациентов

Отмечена эффективность антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении психогенного головокружения

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У пациентов с артериальной гипертензией головокружение в большинстве случаев не вызвано недостаточностью кровоснабжения головного мозга (вертебрально-базилярной недостаточностью), оно может быть проявлением различных сочетанных соматических, неврологических, психических заболеваний или патологии периферического вестибулярного аппарата

2 У пациентов с артериальной гипертензией и гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы, транзиторные ишемические атаки часто проявляются несистемным головокружением по типу предобморочных или обморочных состояний

3 Наиболее частой причиной несистемного головокружения у пациентов с артериальной гипертензией является психогенное головокружение У таких пациентов эффективна комплексная терапия, включающая рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация была апробирована на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им И М Сеченова 15 мая 2007 г

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано четыре работы

Материалы диссертации доложены на 9-м международном конгрессе «Актуальные вопросы неврологии» (Судак, 2007), X и XI международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2005, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), заседании Московского общества неврологов (Москва, 2007)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Работа изложена на 108 машинописных страницах, содержит 8 таблиц и 5 рисунков Список литературы включает 52 отечественных и 107 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 106 пациентов (35 мужчин и 71 женщина), средний возраст 53,4±7,6 (от 30 до 65 лет) с артериальной гипертензией различной степени тяжести, которые находились на стационарном или амбулаторном лечении в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе и сосудистом отделении института хирургии им А В Вишневского

В Российском кардиологическом научно-производственном комплексе под нашим наблюдением находилось 90 человек (24 мужчины, 66 женщин) в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 52,9±7 лет) Средний уровень систолического АД (САД) составил 140,4±20 мм рт ст, диастолического АД (ДАД) - 87,6±11,3 мм рт ст Длительность артериальной гипертензии составила в среднем 13,67±7,9 года Все пациенты получали рационально подобранную антигипертензивную, часть из них - антитромбоцитарные средства и статины

Группа пациентов с жалобами на головокружение составила 60 человек (10 мужчин, 50 женщин) В исследование включались пациенты, которые были

направлены к неврологу в связи с наличием жалобы на головокружение Предварительный диагноз у большинства (53) пациентов был хроническая цереброваскулярная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия или вертебрально-базилярная недостаточность В исследование включались пациенты в возрасте от 30 до 65 лет, у которых длительность артериальной гипертензии была не менее 5 лет, отсутствовали в анамнезе указания на эндогенное психическое заболевание, головокружение не было связано с приемом лекарственных средств Средний возраст пациентов составил 52 ±6,8 лет Средний уровень систолического АД составил 129,±12,6 мм ртст, диастолического АД - 82,6±9 мм рт ст

Группу сравнения (контрольную группу) составили 30 пациентов с артериальной гипертензией, которые не предъявляли жалоб на головокружение (14 мужчин, 16 женщин) Средний возраст пациентов - 54,8±6,6 лет Средний уровень САД составил 156,55 ±18 мм рт ст, ДАД - 95 ± 10,5 мм рт ст

В отделении сосудистой хирургии института хирургии им А В Вишневского обследовали 16 пациентов с артериальной гипертензией (11 мужчин, 5 женщин), средний возраст 55,9±11 лет В исследование включались пациенты в возрасте от 30 до 65 лет, которые имели недостаточность кровоснабжения головного мозга вследствие наличия как минимум в двух магистральных сосудах шеи гемодинамически значимых стенозов (>75%) и/или полного синдрома подключичного обкрадывания У 14 пациентов стеноз был вызван атеросклеротическим поражением, у 2 пациентов - неспецифическим аортоартериитом (болезнь Такаясу)

Обследование пациентов включало исследование соматического, неврологического и ангиологического статуса Отоневрологическое обследование с использованием провокационных проб на головокружение (ортостатическая проба, форсированная гипервентиляция в течение 3 минут, проба Дикса-Холпайка) применялось у пациентов, предъявляющих жалобы на головокружение Всем больным проводились общий и биохимический анализ крови, электрокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи Для оценки изменений АД в течение суток и выявления связи с наличием жалоб на головокружение использовался метод суточного мониторирования АД (СМАД) Для выявления связи нарушений ритма сердца и жалоб на головокружение проводилось мониторирование ЭКГ по

Холтеру У 27 пациентов с жалобами на головокружение и 30 пациентов без жалоб проводилось магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате Siemens Avanto 1,5 Тл в режимах TI, Т2, и FLAIR Пациентам с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных сосудов МРТ проводилась на аппарате Visart Toshiba в режимах TI, Т2, FLAIR, а также MP-ангиография интра-и экстракраниальных сосудов

Для оценки эмоционального состояния пациентов использовались опросник депрессии Бека [Beck А Т, 1961], шкала для оценки тревоги Спилбергера [Spilberger С D, 1970] Пациенты с жалобами на головокружение были консультированы психиатром

23 пациента с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением, в течение месяца (в дополнение к рациональной психотерапии, вестибулярной гимнастике) получали пароксетин (рексетин) в таблетках по 20 мг один раз в сутки Основным критерием эффективности лечения служили субъективное снижение или исчезновение ощущения головокружения и улучшение качества жизни пациентов

Статистическая обработка полученных данных проводилдась на персональном компьютере с использованием статистического пакета SPSS v 10 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Было обследовано 60 пациентов с различной степенью тяжести артериальной гипертензии, направленных на консультацию к неврологу в связи с жалобой на головокружение В качестве предварительного диагноза у большинства (53) пациентов в качестве причины головокружения предполагалась вертебрально-базилярная недостаточность, хроническая ишемия головного мозга или дисциркуляторная энцефалопатия, при этом головокружение расценивалось как основное проявление хронического сосудистого заболевания головного мозга

При анализе головокружения установлено, что у 11 пациентов оно имело системный (вестибулярный) характер При этом у одного больного отмечались периодические приступы вестибулярного головокружения и прогрессирующее снижение слуха, шум в левом ухе, что соответствовало болезни Меньера Этот диагноз в дальнейшем был подтвержден оториноларингологом У остальных шести больных отмечались периодические кратковременные приступы вестибулярного головокружения, связанные с изменениями положения головы Характер головокружения соответствовал доброкачественному

пароксизмальному головокружению, при этом у 4 больных была положительная проба Дикса-Холлпайка У 3 пациентов отмечались длительные (до 3 дней) приступы вестибулярного головокружения, сопровождающиеся тошнотой Они были расценены как проявление вестибулярного нейронита

Результаты проведенного исследования согласуются с данными эпидемиологических исследований, согласно которым наиболее частой причиной вестибулярного головокружения является доброкачественное позиционное головокружение [Brandt Т, 1997, Lanska D, 1997, Lempert Т, 2007, Suzuki А, 1999] Однако, к сожалению, в большинстве случаев, как и всех обследованных нами больных, это заболевание остается нераспознанным [Парфенов В А, 2001, Замерград М В, 2005] Ситуация усугубляется тем, что симптомы этого заболевания многие врачи расценивают как проявление цереброваскулярного заболевания, как у всех обследованных нами пациентов, и нередко рекомендуют пациентам ограничить физическую активность Напротив, лечебная вестибулярная гимнастика, реабилитационные маневры представляют наиболее эффективное направление лечения доброкачественного позиционного головокружения

Среди обследованных нами пациентов с артериальной гипертензией у одной пациентки, страдающей приступами мигрени, периодически возникали эпизоды вестибулярного головокружения, характерного для вестибулярной мигрени У другой пациентки при кардиологическом обследовании выявлена слабость синусового узла, объясняющая периодическое развитие головокружения

У всех остальных (47) пациентов головокружение носило несистемный (невестибулярный) характер При неврологическом обследовании ни у одного из этих пациентов не было выявлено нарушений, позволяющих объяснить жалобу на головокружение, за исключением одного случая, в котором прогрессирующее снижение слуха на одно ухо в сочетании с расстройством чувствительности на лице позволило предположить невриному слухового нерва Симптомы орального автоматизма в легкой степени выявлялись у 29 пациентов (51,8%) При этом они значительно чаще встречались у пациентов старше 55 лет (у 16 из 19 пациентов), чем у пациентов до 55 лет (у 13 из 24 пациентов), различия были статистически достоверны (р<0,01) Асимметрия сухожильных рефлексов отмечалась у 2 пациентов (3,3%), при этом она объяснялась перенесенным ранее травматическим

поражением периферических нервов Патологических стопных рефлексов не отмечено ни у одного из пациентов

МРТ головного мозга была проведена у 27 пациентов В одном случае выявлена невринома слухового нерва У 14 пациентов (51,2%) выявлены признаки диффузного поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоз) в легкой степени У одного пациента (3,7%) - единичные лакунарные «немые» инфаркты головного мозга Ни у одного из обследованных пациентов не было выявлено очаговых изменений в стволе или мозжечке, которые могли бы объяснить развитие вестибулярного головокружения

При кардиологическом обследовании (ЭКГ, холтеровском мониторировании ЭКГ) у одного пациента, страдающего несистемным головокружением, выявлены нарушения сердечного ритма в виде синдрома слабости синусового узла, который позволял объяснить периодически возникающее головокружение При суточном мониторировании АД не выявлено связи между колебаниями цифр АД и жалобами на головокружение, ни у одного из пациентов не отмечалось падения систолического АД до цифр ниже 90 мм рт ст, а диастолического - ниже 50 мм рт ст, что позволяло бы объяснить головокружение как проявление периодической артериальной гипотензии

При дуплексном сканировании сонных, позвоночных и подключичных артерий ни у одного из пациентов с артериальной гипертензией, страдающих головокружением, не выявлено гемодинамически значимых стенозов или закупорок артерий, которые могли бы объяснить головокружение как снижение притока крови к головному мозгу Легкие или умеренные атеросклеротические поражения (стеноз до половины диаметра) внутренней сонной артерии выявлены у 39 пациентов (65%), но они не могли привести к гемодинамическим нарушениям, снижению притока крови к головному мозгу

На первом этапе обследования, включающем неврологическое и кардиологическое обследование, дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, МРТ головного мозга, выяснить причину головокружения удалось только у 13 из 60 пациентов У остальных 47 пациентов (78%), страдающих несистемным головокружением, не удалось установить причину головокружения Эта группа пациентов сопоставлена с группой 30 пациентов, страдающих артериальной гипертензией без жалобы на головокружение

При сравнении неврологического статуса пациентов с головокружением и без него каких-либо различий не обнаружено У пациентов с артериальной гипертензией при наличии жалобы на головокружение и без нее со сходной частотой выявлялись симптомы орального автоматизма и асимметрия сухожильных рефлексов

Результаты дуплексного сканирования сонных, позвоночных и подключичных артерий также не выявили каких-либо различий в сравниваемых группах пациентов В обеих группах пациентов не отмечалось гемодинамически значимых стенозов или закупорок артерий Легкие и умеренные стенозы встречались примерно с одинаковой частотой (табл 1) Полученные результаты согласуются с данными других авторов, которые также считают, что атеросклеротические изменения в сосудах головного мозга и вертебрально-базилярная недостаточность представляют относительно редкую причину возникновения головокружения [Сар1ап Ь , 2005]

Таблица 1

Частота стенозов внутренних сонных, позвоночных и подключичных артерий у пациентов с артериальной гипертензией с головокружением и без него

Состояние артерий Пациенты с головокружен ием (47) Пациенты без головокруже ния (30) Р

Подключичные артерии с обеих сторон 0-30% 100% 100% >0,05

Правая ПА 0-30% 95% 97% >0,05

30-75% 4,7% 3,3% >0,05

Левая ПА 0-30% 100% 97% >0,05

30-75% 0% 3% >0,05

Правая ВСА 0-30% 100% 97% >0,05

30-75% 0% 3% >0,05

Левая ВСА 0-30% 100% 100% >0,05

30-75% 0% 0% >0,05

При анализе результатов МРТ у пациентов с головокружением не отмечалось ни более выраженного поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоза), ни более высокой частоты «немых» лакунарных инфарктов, чем у пациентов без головокружения (табл 2) Полученные нами данные согласуются с результатами более крупного исследования, в котором при сравнении данных МРТ головного мозга у пациентов с головокружением и без него не найдено различий в степени церебральной атрофии, лейкоареоза или наличии лакунарных инфарктов [Colledge N, 2002]

Переоценка значимости атеросклеротических изменений при дуплексном сканировании сосудов и проявлений ишемического повреждения головного мозга на МРТ приводит к ошибочной диагностике хронической сосудистой патологии головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией и способствует развитию у них тревожных расстройств Убежденность пациента в наличии у него опасного для жизни заболевания является дополнительным психотравмирующем фактором

Результаты MPT у пациентов с артериальной гипертензией с головокружением и без него

Лейкоареоз и лакунарные инфаркты Пациенты с головокружением (27) Пациенты без головокружени я (26) Р

Перивентрикулярный лейкоареоз, степень выраженности, балл 1,15±1,4 1,65±1 >0,05

Субкортикальный лейкоареоз, общий балл 2,04±3,4 1,8±1,9 >0,05

Субкортикальный лейкоареоз в лобных долях, балл 0,7±1,1 0,7±1 >0,05

Субкортикальный лейкоареоз в теменных долях,балл 0,7±1,2 0,7±1 >0,05

Субкортикальный лейкоареоз в височных долях, балл 0,1±0,6 0 >0,05

Субкортикальный лейкоареоз в затылочных долях, балл 0,44±1,1 0,27±0,7 >0,05

Субкортикальный лейкоареоз в базальных ганглиях, балл 0,35±0,6 >0,05

Лакунарные инфаркты, частота выявления в группе (%) 3,8 7,7 >0,05

При сравнении эмоционального состояния в группе пациентов с

головокружением установлены более высокий уровень тревожности по шкалам тревожности (шкала Спилбергера) и депрессии (шкала Бека), чем у пациентов без головокружения (табл 3)

Показатели эмоционального состояния пациентов с артериальной гипертензией (АГ) с головокружением и без него (М±8)

Пациенты с головокружением Пациенты без головокружения Р

Шкала депрессии Бека, балл 18,71±9 11,2±7,2*** р<0,001

Ситуационная тревожность, шкала Спилбергера, балл 51,53±7,6 41,3±9*** р<0,001

Личностная тревожность, шкала Спилбергера, балл 50,92±6,8 45,57±11* Р<0,05

Все 47 пациентов с артериальной гипертензией, предъявляющие жалобы на головокружение, были консультированы психиатром Во всех случаях было подтверждено наличие тревожных и (или) депрессивных расстройств, позволяющих объяснить жалобу пациентов на головокружение Заболевания относились к рубрике невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рис 1) Основную часть (23 из 47) составляли пациенты с тревожными расстройствами У большинства из них психиатром были установлены такие диагнозы как генерализованное тревожное, ипохондрическое и паническое расстройство К группе соматоформных расстройств психиатром была отнесена часть (14) пациентов с тревожными и истерическими чертами личности, у многих из которых заболевание часто начиналось в климактерическом периоде У части пациентов (6 человек) невротические расстройства были спровоцированы стрессом и расценены как тревожно-депрессивная реакция адаптации

Рисунок 1.

О F40.0 агорафобия с паническим расстройством

О F41.0 паническое расстройство

□ F41.1 генерализованное тревожное расстройство

□ F41.2 смешанное тревожное и депрессивное расстройство

13 F43.1 посттравматическое стрессовое расстройство

□ F43.2 расстройство адаптации

□ F45.0 соматизированное расстройство

□ F45.2 ипохондрическое расстройство

■ F45.3 соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Термин «психогенное головокружение» представляется нам не вполне удачным, так как традиционно его принято использовать в случаях, когда непосредственно психотравмирующая ситуация явилась причиной возникновения головокружения. На наш взгляд, введенный в 1986 году немецким неврологом Т.Брандтом термин «фобическое постуральное головокружение» является более подходящим, так как отражает, что головокружение возникает преимущественно стоя или при ходьбе, вызывает ощущение неустойчивости с возможным формированием поведенческого стереотипа избегания ситуаций, провоцирующих головокружение, полученные нами данные при обследовании пациентов с артериальной гипертензией согласуются с результатами других исследований, в которых показано, что фобическое постуральное головокружение является одной из самых частых причин головокружения среди населения [Brandt Т., 1997, Bronstein А., 1997, Furman J., 1997].

Таким образом, ни у одного из пациентов с артериальной гипертензией не

было возможным объяснить головокружение как проявление вертебрально-

базилярной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии (хронической

ишемии головного мозга). Среди 60 пациентов с артериальной гипертензией и

жалобой на головокружение у 47 (78%) выявлены эмоциональные расстройства

14

(психогенное головокружение), у 6 (10%) - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, у 3 (5%) - вестибулярный нейронит, у 1 (1,6%) -болезнь Меньера, у 1 (1,6%) - невринома слухового нерва, у 1 (1,6%) -вестибулярная мигрень, у 1 (1,6%) - синдром слабости синусового узла

Полученные данные согласуются с результатами эпидемиологических исследований, посвященных выяснению наиболее распространенных причин головокружения [Brandt Т, 1997] К сожалению, у пациентов с артериальной гипертензией патология периферического вестибулярного аппарата или тревожные расстройства часто не диагностируются врачами При этом головокружение связывают с колебаниями АД или недостаточностью кровоснабжения головного мозга, что усиливает беспокойство пациента в отношении его здоровья Результатом ошибочного диагноза является неоправданное назначение большого количества лекарственных препаратов вазоактивного и ноотропного действия при отсутствии эффективного лечения [Парфенов В А 2001]

При неврологическом обследовании пациентов, находящихся на стационарном лечении в ангиологическом отделении института хирургии им А В Вишневского выявлены положительные рефлексы орального автоматизма У 3 пациентов (18,8%) найдены центральные парезы конечностей как следствие ранее перенесенных инсультов Асимметрия сухожильных рефлексов имела место у 6 пациентов (37,5%) У одного пациента (6,3%) выявлено нарушение суставно-мышечного чувства в руке как следствие перенесенного инсульта

При дуплексном сканировании сосудов шеи у всех пациентов с артериальной гипертензией выявлены гемодинамически значимые стенозы не менее чем в двух магистральных артериях головы, которые вызывали снижение притока крови к головному мозгу (табл 4)

Результаты дуплексного сканирования 16 пациентов с артериальной гипертензией, имеющих окклюзирующие поражения магистральных артерий головы

ПА ВСА ПДКА

правая левая Правая левая правая левая

Стеноз до 75% 12 15 5 2 10 12

Стеноз более 75% 3 1 7 11 2 1

Окклюзия 1 - 4 3 4 3

Окклюзия подключичной артерии с формированием синдрома полного позвоночно-подключичного обкрадывания наблюдались у 6 пациентов (37,5%), при этом у одного из них была окклюзия подключичных артерий с обеих сторон, что приводило к наиболее выраженной недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе

В группе с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы жалобы на головокружение предъявляли всего 5 пациентов (31%) При этом у всех пациентов головокружение носило несистемный характер, ни у одного их этих пациентов не отмечалось системного (вестибулярного головокружения)

Из них у одного пациента (6%) наблюдалась мозжечковая атаксия, которая возникла вследствие перенесенного ишемического инсульта с поражением мозжечка Под головокружением этот пациент подразумевал неустойчивость, которая возникала при стоянии и ходьбе, но отсутствовала при нахождении пациента в горизонтальном положении, что характерно для несистемного головокружения, вызванного мозжечковой атаксией

Другие 4 пациента (25%) испытывали несистемное головокружение в виде предобморочного состояния, которое возникало при физической нагрузке (у 2 пациентов с неспецифическим аортоартериитом), или при запрокидывании

головы вверх и резком вставании из горизонтального положения (у 2 пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов)

Результаты МРТ головы показали наличие лейкоареоза у всех 16 пациентов и небольшие лакунарные инфаркты у 4 пациентов й один большой инфаркт у одного из пациентов Сравнение степени лейкоареоза у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих окклюзирующие поражения магистральных артерий головы, и у пациентов с артериальной гипертензией и психогенным головокружением представлено в таблице 5

Таблица 5

Показатели лейкоареоза у пациентов, страдающих психогенным головокружением, и у пациентов, имеющих окклюзирующие поражения магистральных артерий головы

Лейкоареоз Пациенты с головокружение м Пациенты с стенозирующим и поражениями магистральных артерий головы Р

Перивентрикулярный лейкоареоз, степень выраженности, балл 1,15±1,4 2,53±1,5** <0,01

Субкортикальный лейкоареоз, общий балл 2,04±3,4 4,67±3,3* <0,05

Субкортикальный лейкоареоз в лобных долях, балл 0,7±1,1 1,6±1,1* <0,05

Субкортикальный лейкоареоз в теменных долях, балл 0,7±1,2 1,6±0,8* <0,05

Субкортикальный лейкоареоз в височных долях, балл 0,19±0,6 0,67±0,8* <0,05

Субкортикальный лейкоареоз в затылочных долях, балл 0,44±1,1 0,73±0,9 >0,05

Субкортикальный лейкоареоз в базальных ганглиях, балл 0,35±0,6 1,6±2 >0,05

Как видно из данных, представленных в таблице 5 поражение белого вещества головного мозга достоверно чаще встречались у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих окклюзирующие поражения магистральных артерий головы, чем у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением Значительная степень поражения белого вещества головного мозга у пациентов с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы отражала наличие имеющейся у них хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга

Депрессивные расстройства (по шкале депрессии Бека) и тревожные расстройства (по шкалам ситуационной и личностной тревожности Спилбергера) достоверно чаще встречались у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением, чем у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих окклюзирующие поражения магистральных артерий головы (табл 6)

Эмоциональные расстройства у пациентов, страдающих психогенным головокружением, и у пациентов, имеющих окклюзирующие поражения магистральных артерий головы

Оценка эмоционального состояния Пациенты с психогенным головокружением Пациенты со стенозирующим поражением магистральных артерий головы Р

Шкала депрессии Бека, балл 18,71±9 13,8±6* <0,05

Ситуационная тревожность, шкала Спилбергера, балл 51,53±7,6 41,8±12,9** <0,01

Личностная тревожность, шкала Спилбергера, балл 50,92±6,8 43,07±9,6** <0,01

Таким образом, у пациентов, имеющих выраженные стенозы и закупорки магистральных артерий головы, сопровождающиеся снижением кровоснабжения головного мозга, головокружение встречается сравнительно редко Оно может проявляться предобморочными состояниями или кратковременной потерей сознания, в основе которого лежат гемодинамические транзиторные ишемические атаки в вертебрапьно-базилярной системе вследствие дополнительных факторов (запрокидывания головы, резкого вставания и других)

Лечение головокружения у пациентов с артериальной гипертензией основывалось на терапии основного заболевания, при этом нормализация АД не способна устранить головокружение в большинстве случаев

У 10 пациентов с артериальной гипертензией, у которых были выявлены заболевания периферического вестибулярного аппарата, применялись лекарственные средства, снижающие повышенную возбудимость вестибулярного

19

аппарата и улучающие кровообращение внутреннего уха бетасерк, танакан В случае тошноты и рвоты, наблюдающихся у части пациентов рекомендовали противорвотные средства — метоклопрамид (церукал) или домперидон (мотилиум) Не использовались транквилизаторы, так как при длительном использовании замедляется процесс центральной компенсации дефекта и восстановления функции равновесия При реабилитации пациентов важная роль отводится вестибулярной гимнастике В настоящее время доказано, что вестибулярная гимнастика способствует уменьшению головокружения, нистагма, улучшению постурального контроля и субъективного ощущения, а также увеличению двигательной активности пациентов [Yardley L, 1998, Cohen Н, 2003] У пациентов с доброкачественным позиционным головокружением проводили реабилитационный маневр или рекомендовали специальные упражнения (по методике Брандта-Дароффа), направленные на удаление отолитовых отложений из полукружного канала в полость эллиптического мешочка [Suzuki А, 1999, Vannucchi Р , 1997, Wolf J, 1999]

Пациентка с невриномой слухового нерва была направлена на хирургическое лечение Пациентке со слабостью синусового узла был установлен искусственный водитель ритма, после чего жалобы на головокружение больше не беспокоили Пациентке, страдающей вестибулярной мигренью, в период приступов головокружения рекомендованы противомигренозные средства (имигран)

При ведении пациентов с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением, использовали комплексную терапию, включающую рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и у части (23) пациентов прием антидепрессанта (рексетина) Проведение рациональной психотерапии с разъяснением пациенту безопасности его состояния способствовало уменьшению жалоб на головокружение Однако во многих случаях, в связи со сложившимся стереотипом «сосудистого» происхождения головокружения и наличием в анамнезе ранее установленных диагнозов, характеризующих недостаточность кровоснабжения мозга, результат беседы был не всегда эффективным Определенный психотерапевтический эффект давала проба с трехминутной гипервентиляцией, если она вызывала головокружение, поскольку позволяла объяснить пациенту механизм возникновения

головокружения Для улучшения координации пациентам была рекомендована вестибулярная гимнастика

Результаты собственных исследований показывают эффективность рексетина (пароксетин) в комбинации с психотерапией у больных артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением В течение одного месяца у 23 пациентов с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением, проводили лечение рексетином по 20 мг в стуки Положительный эффект в виде улучшения самочувствия, исчезновения или уменьшения головокружения отметили большинство (19 из 23) пациентов, при этом в конце головокружение полностью прошло более чем у трети (8 из 23) пациентов Только у небольшой части (4) пациентов не отмечено существенных изменений состояния в период лечения Важно отметить хорошую переносимость пациентами рексетина, отсутствие каких-либо нежелательных взаимодействий с антигипертензивными средствами Улучшение самочувствия пациентов, исчезновение или уменьшение такого неприятного ощущения, которым является головокружения, способствовало их более строгой приверженности приему антигипертензивных средств и вследствие этого нормализации АД

На заключительном осмотре было отмечено статистически достоверное (р<0,001) уменьшение выраженности как ситуационной, так и личностной тревоги, снижение уровня депрессии Статистически значимым оказалось улучшение качества жизни пациентов (табл 7)

Таблица 7

Эмоциональное состояние и качество жизни пациентов с психогенным головокружением на фоне лечения рексетином (М±8)

Эмоциональное состояние и качество жизни пациентов до лечения через месяц лечения Р

Визуальная аналоговая шкала качества жизни, балл 55,44±14,9 72,44±14,7 <0,001

Шкала депрессии Бека, балл 17,68±7,9 13,42±5,8 <0,001

Ситуационная тревожность, шкала Спилбергера, балл 52,81±7,8 43±8,8 <0,001

Личностная тревожность, шкала Спилбергера, балл 51,52±6,5 40,1±6,4 <0,01

Как видно из данных, представленных в таблице, у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением, на фоне лечения рексетином установлено достоверное снижение уровня тревожности и депрессивных расстройств, при этом существенно снизилась и выраженность субъективных ощущений, которые в значительной степени ухудшали качество жизни

Таким образом, наиболее частыми причинами головокружения у пациентов с артериальной гипертензией являются сочетанные заболевания периферического вестибулярного аппарата и тревожные и(или) депрессивные расстройства, которые часто не диагностируются и расцениваются как проявления хронического цереброваскулярного заболевания (вертебрально-базилярной недостаточности, дисциркуляторной энцефалопатии) При лечении психогенного головокружения эффективны рациональная психотерапия, которая заключается в разъяснении природы заболевания, отсутствии связи такого головокружения с недостаточностью кровоснабжения мозга, и, соответственно, отсутствии угрожающего жизни состояния Использование антидепрессантов не только улучшают самочувствие пациентов, уменьшают головокружение, но и способствуют на фоне антигипертензивной терапии нормализации АД, представляющей одно из наиболее эффективных направлений профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

ВЫВОДЫ

1 У пациентов с артериальной гипертензией головокружение в большинстве случаев не вызвано недостаточностью кровоснабжения головного мозга (вертебрально-базилярной недостаточностью), оно может быть проявлением различных сочетанных соматических, неврологических, психических заболеваний или патологии периферического вестибулярного аппарата

2 У пациентов с артериальной гипертензией и жалобами на несистемное головокружение, не отмечается более значительного атеросклеротического поражения магистральных артерий головы (по данным дуплексного сканирования) и поражения головного мозга (по данным магнитно-резонансной томографии), чем у пациентов с артериальной гипертензией без головокружения

3 Отмечаются более высокие показатели тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией и несистемным головокружением, чем у пациентов с артериальной гипертензией без жалобы на головокружение Несистемное головокружение у пациентов с артериальной гипертензией при отсутствии объясняющих его соматических и неврологических нарушений часто представляет психогенное (тревожное) расстройство

4 У пациентов с артериальной гипертензией, имеющих множественные гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий головы, причиной несистемного головокружения часто служат транзиторные ишемические атаки, протекающие по типу предобморочных или обморочных состояний

5 Лечение головокружения у пациентов с артериальной гипертензией должно проводиться дифференцированно, с учетом ведущей причины, вызвавшей заболевание (патология периферического вестибулярного аппарата, соматическое, неврологическое или психическое) Эффективное лечение головокружения, приводя к улучшению самочувствия пациента, способствует приверженности пациентов к длительной антигипертензивной терапии, необходимой для нормализации артериального давления и предупреждения инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний

6 Наиболее частой причиной несистемного головокружения у пациентов с артериальной гипертензией является психогенное головокружение В этом случае эффективна комплексная терапия, включающая рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами Отмечена эффективность применения пароксетина в виде уменьшения выраженности или исчезновения головокружения, ослабления тревожных расстройств, улучшения качества жизни у пациентов с психогенным головокружением

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие гемодинамически незначимых стенозов магистральных артерий головы, изменений белого вещества (лейкоареоз) и единичных лакунарных «немых» инфарктов головного мозга в большинстве случаев не может быть причиной головокружения у пациентов с артериальной гипертензией В неясных случаях головокружения у пациентов с артериальной гипертензией целесообразно исследовать эмоциональный статус для выявления тревожных и депрессивных расстройств

В случаях вестибулярного или психогенного головокружения рациональная психотерапия способствует улучшению качества жизни, быстрой реабилитации и восстановлению работоспособности пациента При психогенном головокружении эффективна комбинированная терапия, включающая рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и прием антидепрессанта Эффективное лечение артериальной гипертензии способствует приверженности пациентов к длительному антигипертензивному лечению, позволяющему снизить риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Толмачева В А Головокружение у больных артериальной гипертензией //Врач -2005 - № 11-С 60-62

2 Толмачева В А Постуральное фобическое головокружение у пожилых// Клиническая геронтология - 2005 -Т 11, N 8 - С 43-45

3 Толмачева В А Вертебробазилярная недостаточность // Клиническая геронтология - 2006 - N 11 - С 54-58

4 Толмачева В А , Парфенов В А Причины головокружения у пациентов с артериальной гипертензией и его лечение // Врач - 2007 - № 4 - С 49-53

Заказ № 65/10/07 Подписано в печать 04 10 2007 Тираж 50 экз Уел пл 1,5

, _ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 > \т>м> с/г ги , е-тай ш/о@с/г ги

Одним из наиболее важных факторов риска цереброваскулярного заболевания является артериальная гипертензия, лечение которой представляет актуальную проблему современной медицины. Повышение уровня систолического АД на 12 мм рт.ст., а диастолического АД на 5 мм рт.ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34%. Эффективное лечение артериальной гипертензии, приводящее к нормализации АД, существенно снижает риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний (35, 85).

Неврологическое обследование пациентов с артериальной гипертензией ' имеет большое значение, поскольку позволяет выявить группу лиц, имеющих повышенный риск развития цереброваскулярного заболевания, а также установить сочетанные неврологические расстройства, которые часто встречаются и требуют дополнительного лечения. Пациентов с артериальной . гипертензией часто беспокоят головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами и многие другие расстройства, которые могут быть как проявлением развивающийся сосудистой патологии головного мозга, так и сочетанных заболеваний (44).

Головокружение является одной из самых распространенных и нелюбимых врачами общей практики жалоб пациентов. Симптом имеет субъективную характеристику, может сопровождаться множеством трудно дифференцируемых ощущений, в связи с чем возникают сложности в его оценке. Обычно жалобы на головокружение можно отнести к одной из четырех категорий: истинное головокружение, обморок и предобморочное состояние, нарушение равновесия, неопределенные ощущения («туман в голове», чувство легкого опьянения, дурнота и т.п.) (10). Выявление причины головокружения у каждого конкретного пациента нередко представляет сложную диагностическую задачу и требует от клинициста междисциплинарного мышления, а тщательно собранный анамнез зачастую представляет большую значимость, чем инструментальные методы исследования. Неправильная трактовка головокружения врачом; незнание его причин ведет к неправильной тактике ведения больного.

Сложно установить причину несистемного головокружения, в особенности, когда жалоба предъявляется пожилым человеком, имеющим сердечно-сосудистое заболевание. Часто именно ощущение головокружения является основной причиной обращения пациента к врачу. При этом головокружение нередко расценивается врачами как проявление гипертонического криза, вертебрально-базилярной недостаточности или, при быстром его развитии, как острое нарушение мозгового кровообращения. Однако эпидемиологические исследования показывают, что головокружение чаще является' следствием различных заболеваний периферического вестибулярного аппарата, а также психогенных.расстройств (65, 124).

Сравнительно мало изучен вопрос о частоте встречаемости различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией, их взаимосвязи с сосудистыми факторами риска, не разработан алгоритм обследования и ведения пациентов с артериальной гипертензией, страдающих головокружением.

Цель и основные задачи исследования:

Целью работы было изучение причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией и совершенствование врачебной тактики при несистемном (невестибулярном) головокружении.

Задачи исследования включали:

1. Изучение частоты встречаемости различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией.

2. Сравнительное изучение состояния сонных и позвоночных артерий, наличия и степени поражения головного мозга, эмоционального состояния у пациентов с артериальной гипертензией при наличии несистемного (невестибулярного) головокружения и без него.

3. Изучение характера головокружения и других неврологических расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих недостаточность кровоснабжения головного мозга вследствие стенозирующего поражения магистральных артерий головы.

4. Оценка эффективности комплексной терапии (психокоррекционные мероприятия, вестибулярная гимнастика, прием пароксетина) у пациентов с артериальной гипертензией.

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка различных причин головокружения у пациентов с артериальной гипертензией. Изучена частота встречаемости заболеваний, проявляющихся головокружением у пациентов с артериальной гипертензией.

У пациентов с артериальной гипертензией, предъявлявших жалобы на головокружение, не выявлено связи головокружения с колебаниями АД, длительностью артериальной гипертензии, выраженностью атеросклеротического поражения сосудов, поражением белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза и бессимптомных лакунарных инфарктов. Показано, что вертебрально-базилярная недостаточность является редкой причиной головокружения у пациентов с артериальной гипертензией. Наиболее часто у пациентов с артериальной гипертензией встречается вестибулярное и психогенное головокружение.

У пациентов с артериальной гипертензией, страдающих психогенным головокружением, отмечена высокая эффективность комплексной терапии, включающей рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами. Показаны эффективность, безопасность и хорошая переносимость пароксетина у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих психогенное головокружение.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Показано, что наиболее частыми причинами головокружения у пациентов с артериальной гипертензией является не снижение кровоснабжения головного мозга (вертебрально-базилярная недостаточность), а патология периферического вестибулярного аппарата и психогенные (тревожные) расстройства. Установлено, что у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих недостаточность кровоснабжения головного вследствие стенозирующего поражения магистральных артерий головы, головокружение возникает как проявление транзиторной ишемической атаки и по клиническим проявлениям напоминает предобморочное или обморочное состояние.

Показано, что атеросклеротическое поражение сонных и позвоночных артерий не оказывает существенного влияния на возникновение головокружения у большинства пациентов с артериальной гипертензией. Переоценка значимости атеросклеротических изменений при дуплексном сканировании сосудов и проявлений ишемического повреждения головного мозга на МРТ приводит к ошибочной диагностике хронической сосудистой патологии головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией и способствует развитию у них тревожных расстройств.

Отмечена важная роль оценки эмоционального состояния у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих несистемное головокружение.

Показана важная роль выявления тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией, страдающих несистемным головокружением. Рациональная психотерапия, включающая разъяснение безопасности головокружения, у пациентов с психогенным головокружением способствует снижению уровня тревоги по поводу ощущения надвигающегося инсульта, и соответственно, улучшению качества жизни таких пациентов.

Отмечена эффективность антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении психогенного головокружения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с артериальной гипертензией головокружение в большинстве случаев не вызвано недостаточностью кровоснабжения головного мозга (вертебрально-базилярной недостаточностью), оно может быть проявлением различных сочетанных соматических, неврологических, психических заболеваний или патологии периферического вестибулярного аппарата.

2. У пациентов с артериальной гипертензией и гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы, транзиторные ишемические атаки часто проявляются несистемным головокружением по типу предобморочных или обморочных состояний.

3. Наиболее частой причиной несистемного головокружения у пациентов с артериальной гипертензией является психогенное головокружение. У таких пациентов эффективна комплексная терапия, включающая рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами.

выводы

1. У пациентов с артериальной гипертензией головокружение в большинстве случаев не вызвано недостаточностью кровоснабжения головного мозга (вертебрально-базилярной недостаточностью), оно может быть проявлением различных сочетанных соматических, неврологических, психических заболеваний или патологии периферического вестибулярного аппарата.

2. У пациентов с артериальной гипертензией и жалобами на несистемное головокружение, не отмечается более значительного атеросклеротического поражения магистральных артерий головы (по данным дуплексного сканирования) и поражения головного мозга (по данным магнитно-резонансной томографии), чем у пациентов с артериальной гипертензией без головокружения.

3. Отмечаются более высокие показатели тревожных и депрессивных-расстройств у пациентов с артериальной гипертензией и несистемным головокружением, чем у пациентов с артериальной гипертензией без жалобы на головокружение. Несистемное головокружение у пациентов с артериальной гипертензией при отсутствии объясняющих его соматических и неврологических нарушений часто представляет психогенное (тревожное) расстройство.

4. У пациентов- с артериальной гипертензией, имеющих множественные гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий головы, причиной несистемного головокружения часто служат транзиторные ишемические атаки, протекающие по типу предобморочных или обморочных состояний.

5. Лечение головокружения у пациентов с артериальной гипертензией должно проводиться дифференцированно, с учетом ведущей причины, вызвавшей заболевание (патология периферического вестибулярного аппарата, соматическое, неврологическое или психическое). Эффективное лечение головокружения, приводя к улучшению самочувствия пациента, способствует приверженности пациентов к длительной антигипертензивной терапии, необходимой для нормализации артериального давления и предупреждения инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.

6. Наиболее частой причиной несистемного головокружения у пациентов с артериальной гипертензией является психогенное головокружение. В этом случае эффективна комплексная терапия, включающая рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами. Отмечена эффективность применения пароксетина в виде уменьшения выраженности или исчезновения головокружения, ослабления тревожных расстройств, улучшения качества жизни у пациентов с психогенным головокружением.

Практические рекомендации.

Наличие гемодинамически незначимых стенозов магистральных артерий головы, изменений белого вещества (лейкоареоз) и единичных лакунарных «немых» инфарктов головного мозга в большинстве случаев не может быть причиной головокружения у пациентов с артериальной гипертензией. В неясных случаях головокружения у пациентов с артериальной гипертензией целесообразно исследовать эмоциональный статус для выявления тревожных и депрессивных расстройств.

В случаях вестибулярного или психогенного головокружения рациональная психотерапия способствует улучшению качества жизни, быстрой реабилитации и восстановлению работоспособности пациента. При психогенном головокружении эффективна комбинированная терапия, включающая рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и прием антидепрессанта. Эффективное лечение артериальной гипертензии способствует приверженности пациентов к длительному антигипертензивному лечению, позволяющему снизить риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.