Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференциально-диагностическое значение и элиминационные эффекты глюкокортикоидных гормонов в клинике внутренних болезней

РГ6 од

2 7;;

ПАРИЖСКИЙ Захар Михайлович

На правах рукописи

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ И ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫХ ГОРМОНОВ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

14.00.05 — Внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ в виде научного доклада на соискаиие ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный консультант: член-корреспондент Петровской АНИ, доктор медицинских наук профессор А.А.Крылов

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук

профессор В. И.Мазуров заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук профессор Г.Б.Федосеев доктор медицинских наук, профессорВ.И.Симаненков

Ведущая организация: Государственный научный центр пульмонологии

Защита диссертации состоится * » 1996 г.

в * » часов на заседании диссертационного Совета Д 074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке МАПО

Диссертация в виде научного доклада разослана ♦ » 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЛА.Сайкова

Актуальность проблемы. В настоящее время, несмотря на мно-очислеппость работ по дифференциальной диагностике зяболепа-[ий легких, основанных на сочетании клинических, рептгенологи-:еских, иммунологических, биохимических и других проявлений юлезпей [Адамович В.Н., 1991; Фсйгин М.И., Кноринг Б.Е, 1991], |бгцепризпапш>1м остается тот факт, что абсолютным доказательст-;ом правильности диагноза при раке легкого является обнаружение )аковых клеток при цитологических и гистологических исследова-1иях, а при туберкулезе легких — обнаружение микобактерий тубер-;улеза бактериологическими методами [Казанцева В.М., 1985; Ваг-iep Р.И., Барчук A.C., Блинов H.H., 1986; ГрсймерМ.С., Фейгин М.И., .986; Хомепко А.Г., 1995; Tuberculosis guide for high prevalence .'ountries, Paris, 1991]. Повышение эффективности морфологической (иагнос-тики рака и туберкулеза легких тем более актуально, что ювсеместпо, как в России, так и во всем мире, отмечается неуклон-1ый рост этих заболеваний с резким отставанием их ранней диагностики [Коган ЕЛ.,1991; Заридзе Д.Г., Земляная Г.М., 1991; Греймер vl.C., 1994; Хомепко А.Г., 1995; Marshall Eliot, 1990; Starke T., 1989; vlannes R., 1990], что ухудшает прогноз заболеваний, особенно тяже-1ый в этом случае при раке легких [Koran ЕА., 1991]. В диагностике >ака и туберкулеза легких все большее значение приобретаю т цито-югический и бактериологический методы исследования мокроты и 5ронхиолоальвсолярных смывов (лаважпой жидкости) как наиболее эаспространеппые, щадящие и позволяющие в то же время решать сложные дифференциально-диагностические задачи [Казанцева З.М., 1984; Греймер М.С., Фейгин М.И., 1986; Хомепко А.Г., 1995]. 3 то же время эти методы нуждаются в дальнейшем усовершенство-зании. Так, при цитологической диагностике рака легкого централь-1ый рак выявляется в диапазоне 52—88% случаев, периферический

— в 33—61%, плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия

— лишь в 40% случаев, остаются большие трудности в цитологиче-:кой диагностике перибронхиального рака легкого и бронхиолоаль-зеолярной карциномы [Кокосов А.Н., 1989, Трахтенберг А.Х., 1987, Masiell M., Carlens Е. et al., 1982]. Подобные проблемы существуют и а отношении бактериоскопичсской диагностики туберкулеза легких

— микобактерии туберкулеза при исследовании мокроты и промывных вод бронхов обнаруживаются далеко не всегда, а при ограниченных формах заболевания — очень редко [Фейгин М.И., Ермолова Г.П., 1992; Греймер М.С., 1994]. В связи с особой диагностической значимостью цитологического и бактериоскопического методов диагностики рака и туберкулеза легких и в то же время их недостаточной информативностью необходим дальнейший поиск возможностей повышения их диагностической ценности в клинике внутренних болезней.

Не менее сложна и ответственна диагностика патологические аутоиммунных процессов в легких, частота которых в клинике внутренних болезней непрерывно возрастает [Насонова ВА., Астапенкс М.Г., 1989; Normanseil D., 1992]. Сложность диагностической ситуации в данном случае заключается и в том, что аутоиммунная патология в легких развивается преимущественно в виде диссеминиро-ванных форм их поражения и не имеет своей специфической рент-геносемиотики [Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. 1987], в то время как рентгенологический метод является основпык в диагностике этой патологии бронхолегочпой системы. В результат« количество ошибочных диагнозов при диссеминированных процессах в легких, среди которых большинство составляет аутоиммунная патология, по данным Санкт-Петербургского пульмонологической центра, достигает 88,3% [Илькович М.М., Тышецкий В.И., 1984]. Hi приводит к желаемым диагностическим результатам и различной рода биопсия легких, которая может производиться только в специ ализированных стационарах, нередко приводит к серьезным ослож нениям, а также ложноотрицательным и ложиоположительным дан ным [Путов Н.В., 1986; Хоменко А.Г., 1987; Родзаеиский и др., 1994 Чазов Е.И., 1995; Carlin Brian W. et al., 1989; Andrea V., 1990]. Сопут ствующая нередко аутоиммунной патологии легких анемия, таюю требует диагностической идентификации как аутоиммунная,-что ; целом позволяет судить о системности патологического процесса определять его нозологическую форму и своевременно назначат: патогенетическую терапию. Таким образом, вопросы улучшени: диагностики аутоиммунной патологии легких и анемии аутоиммун ного генеза продолжают оставаться значимыми в клинике внутрен них болезней.

Глюкокортикоидные гормоны и их синтетические аналоп (преднизолоп, дексаметазоп и др.) приводят при их действии к стол многообразным и порой, кажется, противоречивым эффектам организме [Голиков П.П., 1988], что их клиническое значение начи нает выходить за рамки эндокринологии и клинической фармаколо гии. Отсюда понятны и попытки их использования с диагностиче ской целью, которые к моменту настоящей работы ограничивают, в клинике внутренних болезней предпизолоновым тестом на выяв ление скрытой лейкоцитурии при заболеваниях почек и мочевыво дящия путей [Справочник по нефрологии, 1986; Меньшиков В.В 1987]. В основе теста, по мнению его авторов, находится обострени воспалительного процесса в мочевыводящих путях под воздействи ем глюкокортикоидов. Имеется указание и на возможное элимина ционное действие глюкокортикоидов при так называемом «стероид ном туберкулезе» [Греймер М.С., Фейгин М.И., 1986], когда по воздействием глюкокортикоидов микобактерии из ранее латентног

чага в результате разрыхления фиброзной капсулы вокруг пего и ымывания солей кальция распространяются в окружающие ткани вызывают развитие свежих туберкулезных поражений. С позиций иагностического использования глюкокортикоидов представляет нтерес и установленное действие иреднизолона на межклеточные онтакты в сторону их нарушения [Маленков А.Г., Чуич ГЛ., 1979]. Гам представилось актуальным и плодотворным развитие поиска иагностического применения глюкокортикоидов в клинике внут-енних болезней, что и осуществлено в настоящей работе

Цель п задачи исследования. Основной целыо работы явилось зучение возможности использования глюкокортикоидов (прсдни-олон, дексамстазоп) для диагностики рака легких и туберкулеза егких и их дифференциальной диагностики с другими заболевани-ми бропхолегочпой системы, а также диагностики и дифференци-пьной диагностики аутоиммунных патологических процессов в егких и идентификации аутоиммунного генеза анемии с помощью (пококортикоидного теста.

Для достижения указанной цели исследования решались следу-)щие задачи:

1) разработка способа диагностики и дифференциальной диаг-остики рака легкого путем цитологического исследования мокроты промывных вод бронхов (лаважной жидкости) с предшествующей гому исследованию пробой с глюкокортикоидами;

2) разработка способа диагностики и дифференциальной диаг-остики туберкулеза легких путем бактериоскопического исследова-ия мокроты и лаважной жидкости с предшествующей пробой с гпококортикоидами;

3) разработка способа диагностики и дифференциальной диаг-остики аутоиммунных патологических процессов в легких, а также угоиммунной анемии с помощью краткосрочных глгакокортикоид-ых тестов при последующем рентгенологическом контроле изме-ений в легких и лабораторных — изменений в периферической рови (содержания гемоглобина и эритроцитов);

4) по ходу осуществления указанных выше основных задач сследования — выявление неизвестных ранее нозологических юрм аутоиммунной патологии и клииико-морфологических осо-енностей уже описанных, преимущественно аутоиммунных заболе-аний и синдромов;

5) построение научной концепции относительно неизвестной анее роли глюкокортикоидов в организме, объясняющей возмож-ость их использования для указанных выше целей диагностики и ифференциальиой диагностики в клинике внутренних болезней; горетическое обоснование роли эритроцитов в иммунном гоме-стазе и его нарушении при аутоиммунной патологии.

Научная новизна исследования.

1. Впервые показана возможность использования глкжокорти-коидов (предпизолон) для повышения эффективности и точности диагностики и дифференциальной диагностики рака легкого, различных гистологических форм опухоли, стадий и локализаций процесса, путем цитологического исследования мокроты и лаважной жидкости (Авторское свидетельство изобретения № 1717100).

2. Впервые показана возможность использования глгококорти-коидов (предпизолон, дексаметазои) для повышения эффективности и точности диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза легких, различных его натоморфологических форм, путем бактериоскопического исследования мокроты и лаважной жидкости (положительное решение Роспатента по заявке № 5018955/14 от 28.01.93 г. с выдачей Российского патента на изобретение).

3. Впервые показана возможность диагностирования аутоиммунных патологических процессов в легких путем глшкокортикоидного теста (предпизолон, дексаметазои и др.) с последующим рентгенологическим контролем за изменениями в патоморфологическом субстрате заболевания в легких (Авторское свидетельство изобретения № 1273059), идентификация аутоиммунного генеза анемии при проведении теста с глю-кокортикоидами на аутоиммунную патологию легких.

4. Впервые сформулирована научная концепция, представляющая неизвестную ранее элимипационную функцию глюкокортико-идов в организме, одно из предназначений которой — сохранение клеточного и тканевого постоянства организма, осуществляемого путем элиминации генетически чужеродного материала, что и лежит, вероятно, в основе механизмов действия ппококортикоидов в разработанных способах диагностики рака и туберкулеза легких.

5. Впервые сформулирована научим теория относительно роли эритроцитов в обеспечении иммунного гомеостаза и взаимосвязи этой их функции с глюкокоргикоидным механизмом воздействия на иммунологические реакции.

6. Впервые описаны неизвестные ранее клинические синдромы, в расшифровке сути которых использовались тесты с глюкокорти-коидами на аутоиммунную патологию или оценивался в диагностическом плане их клинический эффект:

а) системный соединительнотканный синдром с кальцинозом сердца и кистами в почках;

б) токсико-аутоиммунный синдром с отеком легких;

в) особенности легочных метастазов адепокарциномы слюнной железы, а также клинические и морфологические особенности других заболеваний:

а) синдром Мендельсона, развившийся при тяжелом течении дерматомиозита;

б) особенности сердечной дисфункции при ряде диффузных болезней соединительной ткани, связанных с особенностями мор-фофункциональной организации сердца при этой патологии;

в) случай распада легочного эозипофильного инфильтрата;

г) случаи склеродермической кардиомиопатии с кардиомега-лией и прогрессирующей недостаточностью кровообращения.

7. Впервые применительно к изучению рентгенограмм в динамике проведения теста с глюкокортикоидами на аутоиммунную патологию легких разработан способ апостериорной обработки изображения на рентгенограммах, повышающий их диагностическую значимость (Авторское свидетельство изобретения № 4650604).

Практическая значимость работы. Впервые в клинической медицине разработано диагностическое и дифференциально-диагностическое направление для клиники внутренних болезней и смежных областей медицины (пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, ревматологии и др.), предусматривающее применение глюкокорти-коидов для диагностирования патологических процессов в сложных клинических ситуациях, когда известные способы диагностики не дают желаемых результатов, а именно:

1) рак легкого—различные гистологические формы опухоли, стадии и локализации процесса при цитологическом исследовании мокроты и лаважной жидкости на основе обнаружения клеток злокачественной опухоли;

2) туберкулез легких — различные его натоморфологические формы, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии, при бактериоскопическом исследовании мокроты (лаважной жидкости) и плеврального содержимого на основе обнаружения микобак-терий туберкулеза легких при других методах исследования мокроты (лаважной жидкости) и плеврального содержимого;

3) аутоиммунные патологические процессы в легких при системных заболеваниях и локальные, преимущественно в острых экс-судативно-инфильтративпых формах патологии или при обострениях по данному патоморфологическому варианту путем проведения фармако-рентгенологической пробы с глюкокортикоидами, когда по рентгенологической динамике до и после пробы решают вопрос об аутоиммунной сущности патологического процесса. Одновременно, при проведении глюкокортикоидной пробы решается вопрос об идентификации аутоиммунного генсза анемии, нередко сопутствующей такого рода поражению легких, что позволяет с большей точностью сориентироваться в нозологической форме патологического процесса и характере последующей патологической терапии заболевания.

Применительно к способу диагностики аутоиммунных процессов в легких разработан способ апостериорной обработки рентгено-

грамм, признанный изобретением, который понышает диагностическую информативность изображения и позволяет представлять его в виде слайдов для учебных целей.

Выявление в процессе диагностического и дифференциально-диагностического применения глюкокортикоидов и описание неизвестных ранее преимущественно аутоиммунных синдромов и кли-нико-морфологических особенностей других заболеваний, указанных выше, расширяет представление в клинике внутренних болезней о современных аспектах патологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработан способ диагностики рака легкого путем цитологического исследования мокроты и лаважной жидкости с применением глюкокортикоидов, признанный изобретением.

2. Разработан способ диагностики туберкулеза легких путем бактериоскопического исследования мокроты и лаважной жидкости с применением глюкокортикоидов, признанный изобретением.

3. Сформулирована научная концепция элиминационной функции глюкокортикоидов в организме, па основе которой можно предположить возможный механизм действия глюкокортикоидов в указанных способах диагностики рака и туберкулеза легких.

4. Разработан способ диагностики аутоиммунных патологических процессов в легких с применением глюкокортикоидов и рентгенологическим контролем за их действием на патоморфологиче-ский субстрат заболевания в легких после глюкокортикоидной пробы, признанный изобретением. Одновременно оценивается действие глюкокортикоидноготеста па анемию с целыо идентификации ее как аутоиммунной, что в комплексе углубляет представление об аутоиммунной сущности патологического процесса в организме и характере последующей патогенетической терапии заболевания.

5. Изучены преимущественно в процессе диагностического применения глюкокортикоидов или оценки их клинического действш неизвестные ранее клинические синдромы, а также клинико-морфо-логические варианты других заболеваний, что обогащает клиник; внутренних болезней новыми представлениями.

Апробация работы н внедрение ее результатов. Результаты ра боты были представлены на: 10-й конференции «Изобретательств( и рационализация в медицине, медицинской промышленности» Ленинград, 1986 г.; конференции «Проблемы торакальной хирур гии», Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, 1991 г.; 12 м Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов, Санкт-Петербур! 1991 г.; конференции «Современные методы диагностики и лечени. ревматических заболеваний», Военно-медицинская академш Санкт-Петербург, 1993 г.; 6-м Всесоюзном конгрессе по болезня: органов дыхания, Челябинск, 1991 г., а также на заседаниях Саша

Петербургского научного общества рентгенологов и терапевтов им. С.П.Боткина. Внедрение результатов работы осуществлено в клиниках Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования и Научно-исследовательского института фтизиопуль-монологии МЗ России, а также в учебный процесс на кафедрах герапии 1, рентгенологии и фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской медицинской Академии последипломного образования.

Публикации и структура работы: работа представлена в виде 26 публикаций, включая 1 учебное пособие; 4 изобретений и 5 рационализаторских предложений. Советом Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования 25 марта 1994 г. разрешена защита диссертации в форме научного доклада ввиду высокой актуальности работы; новизны постановки проблемы и ее творческого решения; значимости полученных практических результатов исследования; достаточной представленности материалов работы в публикациях в центральных медицинских изданиях; наличия изобретений, открывающих новые пути диагностики в клинической медицине.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования.

Клинической основой работы является изучение 328 больных, из которых 131 больной обследовался по поводу рака легкого; 132 больных обследовались по поводу легочного туберкулеза и 65 больных обследовались по поводу аутоиммунных патологических процессов в легких при ревматических заболеваниях (системные васку-литы и диффузные болезни соединительной ткани), других аутоиммунных заболеваний и синдромов, включая и впервые описанные в стране нами (лимфоматоидный гранулематоз Либова и др.). Исследования производились в клиниках кафедр Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии МЗ России.

Из 131 больного, обследованного по поводу рака легкого с применением разработанного способа диагностики, заболевание выявлено у 70 больных, его отсутствие — у 61 больного. При статистической обработке материала диагностическая чувствительность разработанного способа диагностики рака легкого оказалась' равной 61,4%; диагностическая значимость положительных результатов — 100%; диагностическая значимость отрицательных результатов — 70%; диагностическая эффективность способа — 80%.

Из 32 больных, обследованных по поводу легочного туберкулеза с применением разработанного способа диагностики, заболевание выявлено у 29 больных, его отсутствие — у 103 больных. При стати-

стической обработке материала диагностическая чувствительносп разработанного способа диагностики туберкулеза легких оказалас] равной 37,9%; диагностическая значимость положительных результатов— 100%, диагностическая значимость отрицательных резуль татов — 85%, диагностическая эффективность способа — 86,3%.

В работе использованы следующие методы исследования: цито логическое исследование мокроты и лаважной жидкости (бронхио лоальвеолярных смывов); бактериосконическое исследование мок роты с окраской препарата по Цилю — Нильсену (простая бактери оскопия мокроты и ее обогащение методом флотации); рентгеногра фия и томография легких; электрокардиографическое и ультразву ковое исследование сердца; ультразвуковое исследование оргапо] брюшной полости и почек; исследование возбудимости мышц(элск тромиография); цитологическое исследование пунктата костной мозга и цитохимическое клеток периферической крови; опредслени! содержания гемоглобина и эритроцитов в периферической крови ] динамике пробы с глюкокортикоидами, лежащие в основе разрабо танных способов диагностики рака и туберкулеза легких, аутоим мунньгх поражений бронхолегочиой системы; производились и дру гие лабораторные и инструментальные исследования, указанные 1 публикациях. При этом использовались диагностические возможно сти клиники и лабораторий Санкт-Петербургской медицинской ака демии последипломного образования и Научно-исследовательскоп института фтизиопульмонологии МЗ России.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Применение глгококортикондов в диагностике норажепи. легких и анемин при аутоиммунных заболеваниях

а) При ревматических заболеваниях, протекающих с аутоим мунными патологическими процессами в легких (диффузные бо лезни соединительной ткани, системные васкулиты), других ауто иммунных синдромах и заболеваниях с поражением легких, в част ности, десквамативной форме синдрома Хаммена — Рича), в их ле чении широко используется глюкокортикоиды, которые, в отличи от истинных иммуносупрессоров — цитостатиков, не увеличиваю риск развития злокачественных новообразований у таких больны; Являясь физиологическими регуляторами иммунного гомеостазг глюкокортикоидные пробы в терапевтических дозах оказывают пр: аутоиммунной патологии, наряду с противовоспалительным дейст вием, сложное, преимущественно иммуномодулирующее действш что и обусловливает необходимость и возможность их применени у больных, подчас многолетнего. Диагностика поражения легких пр аутоиммунных заболеваниях всегда сложна и часто ошибочна, чт

риводит к потере дорого времени для назначения патогенетической грапии и ухудшает прогноз заболевания. С делыо повышения эф-)ективпости и точности диагностики поражения легких при ауто-ммунпых заболеваниях нами разработан способ выявления этой атологии, признанный изобретением (Авт. свид. изобретения № 273059). Суть методики заключается в следующем. При подозре-ии на аутоиммунный процесс в легких, когда альтернативные спо-обы диагностики не дают определенного результата, больному на-начают глюкокортикоиды в средней дозе, эквивалентной 30 мг реднизолона в сутки, перорально, на 7—10 дней. Сроки проведения робы с глюкокортикоидами и их суточная доза могут определяться ндивидуально в каждом конкретном случае, в зависимости от кли-ических особенностей заболевания. Для определения эффекта про-ы с глюкокортикоидами после окончания их приема по указанной хеме производят обзорный снимок легких в передней проекции, оторый сравнивают с аналогичной рентгенограммой, произведен-ой до пробы с глюкокортикоидами. Результат этой фармако-реит-енологической пробы с глюкокортикоидами расценивают как поло-сительный в случае уменьшения размеров и количества участков :нфильтрации, фокусов, очагов с одновременной тенденцией к вос-тановлению нормального легочного рисунка и воздушности легких, ри уменьшении количества жидкости в полости плевры и в междо-евых щелях или ее исчезновении. Последующий конкретный нозо-огический диагноз аутоиммунного заболевания устанавливается по сей совокупности клинических, рентгенологических и лаборатор-;ых данных.

Для предупреждения дальнейшей аутосенсибнлизации организ-1а на период проведения пробы с глюкокортикоидами по возмож-ости исключают из лечения антибиотики, а при подозрении на озможность легочного туберкулеза пробу производят под прикры-ием туберкулостатических средств. При решении вопроса о целесо-бразности проведения фармако-рентгенологической пробы с глю-окортикоидами нужно учитывать, что чем раньше будет диагностирован аутоиммунный процесс в легких, тем на больший эффект [атогенетической терапии заболевания можно рассчитывать. При-1енение пробы обосновано в случае подозрения на аутоиммунный [роцесс в легких, о чем, в частности, свидетельствует его преимуще-твенно диссеминированный характер, отсутствие эффекта от пред-иествугощего антибактериального лечения, признаки системности [роцесса, нередко одновременное развитие анемии, изменение ост-юфазовых показателей, гипергаммаглобулинемия, повышение ЮЭ. В наших исследованиях наиболее показательной проба с глю-;окортикоидами была в случаях, когда в легких при аутоиммунных [роцессах преобладали паренхиматозные изменения—инфильтра-

ции, фокусы, очаги, а также выпот в полость плевры и в междолевые щели, что свидетельствовало об остром развитии процесса или его обострении. Следует подчеркнуть, что по результатам фармако-рен-тгенологической пробы с глюкокортикоидами определялось также и целесообразность продолжения терапии заболевания глюкокортикоидами, как патогенетической. В этом отношении и отрицательный результат пробы, несомненно, имел большое значение. С помощью данного способа диагностики нами установлены многие аутоиммунные заболевания, при которых имело место поражение легких, в частности, при системных васкулитах (синдроме Гудпасчера, синдроме Черджа — Стросса, грапулематозс Всгенера); гшевмониты и плевриты при системной красной волчанке; гшевмониты при обострении системной склеродермии; поражение легких при десквама-тивной форме синдрома Хаммена — Рича; лимфоматоидный грану-лематоз легких (Либова) и другие патологические процессы. В случае лимфоматоидпого гранулематоза Либова, впервые в стране описанного нами в 1985 г., фармако-рентгенологическая проба с глюкокортикоидами, произведенная в динамике заболевания, позволила предположить его переходный характер между аутоиммунным и потенциально онкологическим процессом, так как положительная динамика изменений в одном легком под воздействием пробы с глюкокортикоидами и продолженной затем патогенетической терапии ими, в другом легком не помешала развитию процесса в той же патоморфологической форме (инфильтрации). Действительно, в последующем у больного произошла трансформация первоначально преимущественно аутоиммунного заболевания с поражением легких (лимфоматоидпого гранулематоза) в гемобластоз (злокачественный гистиоцитоз) с летальным исходом.

В некоторых наблюдениях после завершения пробы с глюкокортикоидами динамика изменений в легких и лабораторных показателей, характеризующих интенсивность патологического процесса (фибриноген, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, СОЭ), не совпадала — улучшение на обзорной рентгенограмме и отсутствие положительной динамики лабораторных показателей. В подобных случаях относительно трактовки сути патологического процесса мы уверенно ориентировались иа динамику изменений в легких после пробы с глюкокортикоидами, как строго морфологический объективный показатель положительной динамики, и не ошибались. Действительно, в последующем, при продолженной патогенетической терапии глюкокортикоидами (примерно через 7—10 дней) начинали нормализоваться и лабораторные показатели.

б) При проведении фармако-рентгенологической пробы с глюкокортикоидами с целыодиагностирования аутоиммунного поражения легких мы придаем значение динамике показателей содержания

эритроцитов и гемоглобина в периферической крови в сторону увеличения этих показателей при наличии исходной анемии у больных. Нормохромная, реже — гипохромная анемия, с достаточным постоянством встречается при ревматических болезнях, сопровождающихся аутоиммунным поражением легких. При, вероятно, некоторых различиях в патогенезе одна общая особенность объединяет анемию при аутоиммунных заболеваниях — ее регрессия при адекватной патогенетической терапии, и прежде всего, глюкокортикои-дами, что является дополнительным свидетельством аутоиммунного генеза анемии. Мы неоднократно отмечали такой эффект пробы с глюкокортикоидами и последующей терапии ими заболевания в наших наблюдениях. Возможно, что патогенез такого рода анемии связан, отчасти, с повышенным разрушением эритроцитов макрофагами, сенсибилизированными лимфоцитами и антиэритроци-тарными антителами. Такая аутоагрессия против эритроцитов может явиться логическим следствием накопления на их поверхностной мембране иммунных комплексов и активированных компонентов комплемента, клиренс которых из организма осуществляется и эритроцитами. В то же время в некоторых наших наблюдениях при аутоиммунных заболеваниях с поражением легких в миелограмме обнаруживалась, возможно, и другая причина анемии — задержка созревания эритроцитов в костном мозге на уровне эритробластов. Увеличение неэффективности эритропоэза при ревматических болезнях отмечено и другими авторами.

Известно, что эритроциты, наряду с клиренсом иммунных комплексов из организма, выполняют и другую важнейшую биологическую функцию относительно общего и иммунного гомеостаза — они осуществляют транспорт стероидных гормонов, включая глюкокор-тикоиды, к тканям, наряду со специфическими молекулами-носителями стероидов. Такая предназначенность эритроцитов, по нашему мнению, становится понятной, в частности, если иметь в виду их высокую деформабелыюсть и, следовательно, способность проникать по микроциркуляторному руслу к самым отдаленным тканевым регионам.

Исходя из сказанного, можно предположить, что иммунный гомеостаз и, в частности, глюкокортикоидная иммуномодуляция при аутоиммунных болезнях, нарушаются также вследствие рассогласованности процессов клиренса эритроцитами иммунных комплексов и доставки ими глюкокортикоидов к тканям. Не исключено, что потребность тканей в глюкокортикоидах реализуется и через эритроциты по механизму обратной связи. Нарушение транспорта глюкокортикоидов эритроцитами, возможно, происходит вследствие частичного блокирования для глюкокортикоидов поверхностной мембраны эритроцитов иммунными комплексами. Вероятно, воз-

пикающий при этом относительный дефицит глюкокортикоидов в тканях при аутоиммунной патологии может в той или иной степени восполняться при назначении их синтетических аналогов, обладающих выраженными иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами. В результате заместительной по сути супрессии аутоиммунных реакций синтетическими аналогами глюкокортикоидов может регрессировать и анемия, как мы полагаем, вследствие нормализации также процессов элиминации эритроцитами иммунных комплексов. При этом постепенно восстанавливается нормальное морфофункцио-нальное состояние поверхностной'мембраны эритроцитов и их способность доставлять глюкокортикоиды к тканям. Предлагаемая теория о роли эритроцитарного звена иммунного гомеостаза в патогенезе аутоиммунных расстройств подтверждается положительным опытом гемо-сорбции при лечении ревматических заболеваний, в результате которой нередко удается полностью снять или значительно уменьшить дозы глюкокортикоидов при лечении аутоиммунной патологии. При этом методе экстракорпорального очищения крови происходит удаление иммунных комплексов из организма и, как мы полагаем, следствием этого является деблокирование поверхностной мембраны эритроцитов с последующей нормализацией транспорта эритроцитами глюкокортикоидов к тканям. В результате этого может прерываться течение аутоиммунных реакций и восстанавливается иммунологическая толерантность тканей.

Таким образом, фармако-рентгенологическая проба с глюко-кортикоидами имеет значение в диагностике аутоиммунного патогенеза поражения легких, а также установления аутоиммунной природы анемии, что позволяет раньше назначать патогенетическую терапию заболевания и улучшать его прогноз.

в) Применительно к способу диагностики аутоиммунного поражения легких нами разработан способ апостериорной обработки изображения на рентгенограммах легких, повышающий их диагностическую значимость, признанный изобретением (Авторское свидетельство № 4650604).

Во многих случаях бывает трудно оценить характер патологических изменений в диагностически значимых участках рентгенограмм легких. Это связано, в частности, с тем, что важные для диагностики детали изображения недостаточно четко и контрастно выделяются на рентгенограмме, поглощаясь окружающим их «фоновым изображением», а также в силу того, что глаз человека не способен одновременно зафиксировать большое число деталей изображения, при этом могут остаться незамеченными и не проанализированными важнейшие из них. Специальные фотопленки с повышенной разрешающей способностью и контрастностью (типа «Мик-рат») «видят» в более широком диапазоне, чем глаза человека.

Разработанная методика предусматривает фильтрацию изобра-кения па рентгенограммах легких через фотоматериалы избирательной спектральной чувствительности (ортохроматические и пе-;енсибилизированные повышенной контрастности и разрешающей :нособности (35-мм фотопленки — «Микрат-200» и «МЗ-З»), что юзволяет устранить влияние «шумового эффекта фона рентгено--раммы» на диагностически значимую информацию и, тем самым, фи последующем увеличении полученного на слайде изображения 1а экране улучшить диагностику заболеваний легких. При этом :пособе апостериорной обработки изображения производится отбор тиболее ценной диагностической информации, а также выделяются <зоны интереса» путем улучшения градационных характеристик ис-:ледуемых участков рентгенограммы легких вследствие повышения юкальной контрастности и разрешающей способности изображена. Следует отметить, что в целом характеристика изображения тосле его обработки по предложенному способу приближается к таковому при компьютерной томографии, с присущей для компьютерной томографии способностью максимальной выделить патологический участок изображения из окружающего его фона. При этом шимание специалиста концентрируется именно на патологическом ^тстке изображения. Разработанная методика может использовать-:я также для прикладных целей — иллюстрирования преподавания 1утоиммунной патологии легких, которая становится все более зна-шмой в клинике внутренних болезней.

2. Применение глюкокортнкопдов для диагностики и дифференциальной диагностики рака и туберкулеза легких (Авторское :видетельство изобретения № 1717100 — Способ диагностики рака легкого; положительный эффект изобретения, заключающийся в повышении точности диагностики рака легкого, подтвержден в заключении Московского научно-исследовательского онкологического института им. ПА.Герцена); (Способ диагностики туберкулеза легких — положительное решение НИИГПЭ от 28.01.93 г. по заявке на изобретение № 5018955/14 с выдачей Российского патента на изобретение).

С целыо повышения диагностической эффективности цитологической диагностики рака легкого и бактериоскопической — легочного туберкулеза при исследовании мокроты и лаважной жидкости нами разработаны способы диагностики с применением проб с глюкокортикоидами, признанные изобретениями. Суть методики в следующем. В течение 3 дней перед бронхоскопией больной получает раздражающие ингаляции или ингаляции с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), бронхолитические и отхаркивающие средства. На 4-й день утром до завтрака больной собирает мокроту. Затем ему производят бронхоскопию с аспирацией брон-

хиального содержимого. На другой день опять собирают мокроту у больного. При отрицательном результате цитологического исследования полученного материала на раковые клетки и бактсриоскопичсского — на микобактерии туберкулеза больному для стимуляции отхождения мокроты продолжают ингаляции и назначают преднизалон, перорально по 30 мг в день (3 раза по 10 мг, последний прием до 16 часов), I! течение 3 дней подряд. Затем 2—3 дня подряд по утрам собирают мокроту (лаваж-ную жидкость) для цитологического исследования на раковые клетки'и бактериоскопии на микобактерии туберкулеза. Необходимо следить за тем, чтобы мокрота собиралась тщательно, и материалом для цитологического и бактсриоскопичсского исследование была именно мокрота, а не слюна. Относительно небольшая суммарная доза использованного для диагностического теста глюкокортикоидного препарата (преднизолон, дексаметазон) — 90 мг за 2 дня, устраняет все сомнения относительно возможного побочного действия глюкокортикоидов и делает разработанные способы диагностики применимыми во всех лечебных учреждениях, с ограничениями у больных с декомпенсировапным сахарным диабетом и бактериальными воспалительными процессами.

В механизмах действия глюкокортикоидов при разработанных способах диагностики следует иметь в виду, что при легочном туберкулезе глюкокортикоиды способствуют разрыхлению фиброзной капсулы вокруг очага, вымыванию из пего солей кальция и расплавлению казеоза. В результате этих процессов микобактерии могут выделяться через бронхиальное дерево в мокроту (лаважную жидкость), где и обнаруживаются при бактериоскопичсском исследовании. При раке легкого глюкокортикоиды способны ослаблять механическую прочность межклеточных контактов в области простых соединений, и без того неполноценных в плеоморфной опухолевой ткани, что также способствует элиминации опухолевых клеток чрезбронхиально в мокроту и лаважную жидкость, определяемых затем цитологически.

Предметом исследования являлись больные, у которых при рентгенологическом исследовании легких обнаруживались инфиль-тративные и полостные изменения, диссеминации, а также экссуда-тивный плеврит. При этом раковые клетки и микобактерии туберкулеза в мокроте (лаважной жидкости, плевральном выпоте) при цитологическом (бактериоскопичсском) исследование, произведенном по обычной методике у больных не выявлялись. В результате исследования установлено, что при округлых образованиях легких (туберкулемы, ограниченные туберкулезные инфильтраты без распада, периферические карциномы диаметром менее 3 см в плаще легкого без распада), а также при цирротическом туберкулезе глю-кокортикоидпый тест не приводил к выделению патологического материала (раковых клеток и микобактерии туберкулеза) в мокроту и лаважную жидкость. Свою высокую специфичность и диагностическую

эффективность тест показал при полостных изменениях в легких, обширных (сегментарных и долевых) инфильтратах; периферических образованиях диаметром свыше 3 см, преимущественно с распадом; диссеминиро-ванных процессах, а также при экссудативпом плеврите, когда оказалось возможным обнаружение раковых клеток или микобактерий туберкулеза в мокроте (лаважпой жидкости), до того не обнаруживаемых в этих средах. Из 132 больных, обследованных с применением глюкокортикоидного теста по поводу предполагаемого легочного туберкулеза с отрицательными до этого результатами исследования мокроты (ланажной жидкости) на мико-б;1кгерии, истинно положительные результаты установлены в 11 случаях, истинно отрицательные—в 103 случаях, ложноотрицательные— в18,лож-ноположительных результатов исследования не отмечено. Исходя из этих данных, диагностическая чувствительность метода при туберкулез легких составила 37,9%, диагностическая значимость положительных результатов — 100%; диагностическая значимость отрицательных результатов — 85%, диагностическая эффективность способа — 86,3%. Следует отметить, что в 5 случаях по данному способу обследовались больные с экссудативным плевритом, в 2 случаях у которых в плевральном содержимом были обнаружены микобактерий туберкулеза. При тотальных легочных дисссмина-циях у 6 больных, микобактерии туберкулеза выявлены с помощью пред-НИ30ЛОНО1Юготесгавлаважной жидкости в 1 случае, в других5наблюдениях впоследствии диагностированы неспецифические поражения легких. Безусловно, большое практическое значение имеют истинно отрицательные результаты (103) исследования мокроты и лаважпой жидкости на микобактерий туберкулеза с помощью теста с глюкокортикоидами. Они укрепляют позиции клиницистов в отсутствии специфического поражения легких у больных и заставляют более активно проводить дальнейший диагностический поиск и лечебные мероприятия.

Из 131 больного, обследованного по поводу предполагаемого рака легкого с применением глюкокортикоидного теста и последующим изучением цитологического материала мокроты и лаважпой жидкости, истинно положительные результаты установлены в 43 случаях; истинно отрицательные—в 61 случае; ложноотрицательные — в 27 случаях; ложноположительных результатов исследования не отмечено. Ложноотрицательные результаты складывались преимущественно за счет периферической карциномы, в плаще легкого, диаметром менее 3 см без распада, а также случаев перибронхиаль-пой опухоли без прорастания в слизистую оболочку бронха.

По результатам исследования оказалось, что диагностическая чувствительность способа диагностики рака легкого с применением глюкокортикоидного теста составляет 61,4%, диагностическая значимость отрицательных результатов — 70%, диагностическая эффективность способа — 80%. По локализации рака имела место периферическая карцинома (узловатая и первично полостная формы),

центральный эндобронхиальный рак, центральный нерибронхиальный (с прорастанием слизистой оболочки бронха), гшевмоннеподобный вари-airr бропхиолоальвеалярной карциномы; в 1 случае диагностированы легочные метастазы железистого рака молочной железы. Последнее представляет определенный шггсрсс, так как не исключено, что с помощью глюкокортикоидного теста можно успешнее диагностировать и метастатические процессы в легких. Из гистологических форм наиболее часто встречалась плоскоклеточная карцинома (включая пизкодифференциро-ванную и ороговевающую), наряду с адепокарциномой, недифференцированным раком и мелкоклеточной опухолью легкого. Представляет интерес обнаружение после глюкокортикоидного теста у 5 больных плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия с клеточной атипией, которых в последующем при операционном гистологическом исследовании установлена плоскоклсточная карцинома легкого. Эти наблюдения подтверждают справедливость отнесения плоскоклсточпой метаплазии бронхиального эпителия, которая по плоидности практически не отличается от carcinomae in situ, к маркерам доклинической стадии рака легкого [ВОЗ, 1981]. Истинно отрицательные результаты исследования (61) на предмет диагностирования рака легкого с помощью глюкокортикоидного теста имеют также большое пракгическое значение, как это указано в отношении подобной диагностики легочного туберкулеза. Следует подчеркнул,, что глюкокортикондпый тест позволил цитологически диагностировать рак легкого у тех больных, у которых предшествующая тесту (за 2 недели до его проведения) ингаляция протссшитичсских фермыггов в течение 3 дней подряд, не помогла выявить клетки карциномы легкого в мокроте (лаважпой жидкости), хотя известно, что протсотп'ические ферменты (трипсин, химотрипсин) способствуют отделению клеток рака легкого. Из 19 больных с солитараыми полостями у 2 после преднизоло-нового теста методом простой бактериоскопии в мокроте обнаружены микобактерий туберкулеза, а у 4 при цитологическом исследовании мокроты — раковые клетки. У других 13 больных с солитарными полостями в легких преднизолоновый тест дал отрицательные результаты. Из них при дальнейшем наблюдении и пробном антибактериальном лечении у 7 установлен абсцесс легкого. У 1 больного лишь при гистологическом исследовании резецированного препарата легкого выявлено крайне редко встречающееся в одной полости сочетание рака, туберкулеза и мицетомы. У 3 больных в дальнейшем диагностирован при прогрессировании процесса туберкулез, а у 2 — полостная форма периферической карциномы легкого.Таким образом, при диффсренциальнойдиагносгикесолитарных полостей в легких диагностическая чувствительность преднизолонового теста для рака и туберкулеза составила 50%, диагностическая специфичность— 100%, ложноположительных результатов не получено.

Глюкокортикоидный тест позволил у неонкологических, как оказалось, больных, у которых до применения теста были получены

сомнительные результаты цитологического исследования типа «обнаружены атипические клетки, подозрительные на опухолевые», однозначно отвергнуть это предположение при повторном исследовании цитологами мокроты (лаважной жидкости) после проведения глкжокортикоидного теста. При использовании глюкокортикоидно-го теста в цитологической диагностике рака легкого истинно отрицательные результаты исследования становились более убедительными, чем при использовании известных методик цитологического исследования мокроты (лаважной жидкости) на раковые клетки.

Итак, наши исследования свидетельствуют о том, что отрицательные результаты исследования мокроты (лаважной жидкости) — цитологического на рак легкого и бактериоскопического на туберкулез легких, произведенных по общепринятым методикам, не следует считать окончательным. В таких случаях повторное исследование при необходимости исключения как рака, так и туберкулеза легких, может быть дополнено тестом с глюкокортикоидами (по методике разработанных способов диагностики рака и туберкулез легких), которые углубляют и расширяют возможности цитологической диагностики рака легкого и бактериоско-пической — легочного туберкулеза. Простота выполнения теста и его 100-процентная диагностическая специфичность позволяют рекомендовать разработанные нами способы диагностики рака и туберкулеза легких в клинике внутренних болезней и смежных областей медицины (фтизиатрической, пульмонологической, онкологической).

3. Элпмнпациопная концепция биологического значения ппококортикоидпых гормонов в организме

Природа, по-видимому, предпочла не создавать различные вещества посредники для каждого процесса в организме, а использовать одни и те же вещества для совершенно разных целей.

Ллойд Дж. Олд Онкологический центр им. Слоан-Кеттеринга, США

Сама природа — тот внутренний врач, которого каждый с рождения носит в себе.

Стефан Цвейг

Глюкокортикоидные гормоны коры надпочечников (ГКГ) играют выдающуюся роль в обеспечении фундаментальных жизненных процессов и в сохранении гомеостаза иа уровне целостного организма. Они контролируют иммунологические процессы через воздействие на морфофункционалыюе состояние иммунной системы и на

аутоиммунитет, обладают противовоспалительной активностью, опосредуют в организме стресс-реакции, влияют на обмен веществ, действуют антиаллергически, способствуют стабилизации мембран, воздействуют на микроциркуляцию. Понятно отсюда их значение в терапии различных заболеваний, которое не только сохраняется, но и возрастает. В последнее время установлены многие неизвестные ранее функции ГКГ, в частности их роль в синтезе протеинового комплекса сурфактанта; усиление под воздействием ГКГ реплика-тивной активности альвеолоцитов 2-го типа; обезболивающий эффект, возникающий при стимуляции центрального серого вещества головного мозга, частично опосредованный ГКГ, высвобождающимися в ответ на эту стимуляцию. Таким образом, представления о роли ГКГ в организме постоянно расширяются; изучаются и механизмы их действия их действия на клеточном уровне. Установлено, что стероиды транслоцируюгся с помощью цитоплазматических рецепторов в клеточное ядро и участвуют посредством активации генной экспрессии в регуляции белкового синтеза. В настоящее время исследователи склоняются к точке зрения, что стероиды действуют непосредственно на клеточные мембраны и клеточные орга-неллы; допускается, что они оказывают защитное действие на структуру клетки. Вместе с тем следует отмстить, что концепция, обобщающая роль ГКГ в целостном организме, отсутствует.

Большой интерес вызывает взаимосвязь между ГКГ и процессами злокачественной трансформации в организме. Необходимо отметить, что особенностью морфогенеза злокачественных опухолей является образование плеоморфпых структур низкой плотности из гетерогенных клеток, что обусловливает нарушение межклеточных контактов в таких структурах. Сила межклеточного взаимодействия в опухолевой ткани примерно в 2 раза меньше, чем в нормальной ткани, и это уменьшение силы сцепления опухолевых клеток может представлять физическую основу способности опухоли к инвазивно-му росту и метастазированию. Какую же роль при этом могут играть ГКГ? Рецепторы ГКГ/ЗГКГ обнаружены примерно в одинаковых соотношениях в нормальной ткани легкого и при бронхолегочной карциноме, а в целом 65% злокачественных опухолей содержат РГКГ (рецепторы других стероидных гормонов встречаются в опухолях реже). В меланомах РГКГ встречаются в 57% случаев, рецепторы эстрогенов — в 25%, прогестерона — в 18%. РГКГ в метастазах мела-номы обнаруживаются почти в два раза чаще, чем в первичной опухоли. У больных с РГКГ-отрицательными меланомами имеется тенденция к лучшему исходу заболевания при послеоперационной химиотерапии, чем у больных с РГКГ-положительными меланомами. Высокое содержание РГКГ в нормальной и опухолевой ткани, по-видимому, отражает роль ГКГ в регуляции межклеточных взаи-

модействий в норме и при патологических состояниях. Таким образом, ГКГ могут быть одним из факторов, участвующих в патомор-фогенезе злокачественного процесса. В этом аспекте можно рассматривать и отмеченное В.М.Дильманом увеличение продукции ГКГ корой надпочечников по мере старения организма, когда склонность к злокачественной трансформации (канкрофилия) значительно возрастает. Установлено, что преднизолон ослабляет механическую прочность межклеточных контактов, причем это его действие нарастает при высоких концентрациях преднизолона в среде; выявлено ослабление межклеточных взаимодействий и при стрессе у экспериментальных животных, когда усиливается выработка ГКГ корой надпочечников. С этим может быть связано отмеченное в некоторых случаях усиление метастазирования при стрессах у онкологических больных, а в эксперименте —при удалении первичных злокачественных опухолей у животных, что можно рассматривать и как стрес-сорную ситуацию.

Увеличивается количество метастазов в легких и повышается активность естественных киллерных клеток у мышей после того, как на протяжении 2 недель, ежедневно, в течение 2 минут их крепко сжимали в руках, что, по нашему мнению, можно рассматривать как тяжелую повторяющуюся стрессорную ситуацию для животных.

Результаты других экспериментальных работ также должны быть учтены при рассмотрении проблемы взаимосвязи ГКГ с пато-морфозом и метастазированием злокачественных опухолей. Так, показано, что ГКГ способны прямо влиять на экспрессию клеточных генов и онкогенов. ГКГ могут подавлять экспрессию К-газ в нетран-сформированных клетках легкого. У мышей линии С 57ВЬ/6.7, резистентных к образованию опухоли легкого, имеется более высокая концентрация кортикостерона в надпочечниках, чем у мышей линии А/5, чувствительных к образованию этой опухоли. Считается точно установленным фактом усиление метастазирования под влиянием ГКГ, прежде всего, как полагают авторы, вследствие их воздействия на иммунологические процессы, а также влияния непосредственно на стромальные элементы самой опухоли, что приводит к возрастанию поступления опухолевых клеток в кровеносное русло. В некоторых случаях ГКГ угнетают рост первичной опухоли, однако такое действие не является для них характерным, и в большинстве случаев ГКГ, даже тормозя индукцию или рост перевивной опухоли, стимулируют диссеминацига. Отмечено повышение содержания гидрокортизона в крови при раке легкого, что можно рассматривать как фактор, способствующий развитию заболевания. Можно согласиться с точкой зрения П.П.Голикова, который говорит о существовании политропного глюкокортикоидного эффекта в различных тканях, несомненно нуждающегося во всестороннем изучении.

Что касается распространенного представления об иммуносуп-рессивном действии ГКГ при аутоиммунных заболеваниях, то следует отметить и точку зрения В.И.Пыцкого, который считает, что ГКГ не действуют на иммунный механизм повреждения при этих процессах, а подавляют лишь воспаление, которое является результатом повреждающего действия этого иммунного механизма. Спорность столь категорического вывода подтверждается, на наш взгляд, выраженным положительным эффектом применения ГКГ при аутоиммунных гемолитических анемиях, когда не приходится говорить о воспалении, как о причине развития анемии. Отрицательное отношение к наличию у ГК иммуносупрессивных свойств, по крайней мере в тех терапевтических дозах, и которых они применяются в ревматологической практике, имеется и в последнем издании клинического руководства по ревматологии. Появились сообщения о положительном эффекте применения ГКГ в комплексной терапии пневмоцистной пневмонии при СПИДе. В частности, лечение кот-римоксазолом в сочетании с метилнреднизолоном снижало смертность почти в три раза, а применение иреднизолона в дозе 40 мг/сут привело через 25 дней в описанном наблюдении к исчезновению рентгенологической картины пневмоцистной пневмонии. Такой эффект преднизолона в лечении пневмоцистной пневмонии при СПИДе удивителен с позиций представления об иммуносупрессивном действии ГКГ в подобных случаях, гак как считается, что подавление иммунных процессов ГКГ при острых инфекциях (тем более уже при предсуществующем иммунодефиците — СПИД), может иметь только отрицательное клиническое значение.

При цитологической диагностике рака легкого по нашему способу мы наблюдали эффект «преднизолонового толчка», когда у больных, у которых до применения ГКГ клетки рака не обнаруживались в мокроте (лаважной жидкости), после пробы с ГКГ они начинали там выявляться. Вряд ли это можно объяснить иммуносупрес-сивным действием ГКГ, так как преднизалон назначался всего в течение 3 дней в суточной дозе 30 мг. Скорее это свидетельствует об ослаблении межклеточных контактов в злокачественной опухоли легкого под воздействием ГКГ и происходящем затем отрыве клеток от массы опухоли с последующей их миграцией в бронхиальное дерево. В сущности — это эффект микрометастазирования клеток рака, на процесс которого ГКГ, как указано выше, оказывают значительное влияние, но в данном случае имеющий то положительное значение, что в ряде случаев благодаря этому эффекту становится возможной точная морфологическая диагностика карциномы легкого. Возможно, что действие ГКГ на межклеточные контакты является отражением способности ГКГ контролировать межклеточные соединения в норме и патологии, с элиминацией трансформированных и

злокачественных клеток. Тогда метастазирование на стадии отрыва клеток от массы опухоли может быть связано с функционированием этого физиологического механизма. Возможен и другой вариант — участие ГКГ запрограммировано генетически в процессах злокачественной трансформации, вероятно, на стадии отрыва клеток от самой опухоли при метастазировании. По всей видимости, с помощью предпизолонового теста можно будет улучшить цитологическую диагностику злокачественных опухолей также других видов и локализаций. Имея в виду наличие молекулярных контактов между клетками организма и бактериями при инфекционных процессах, становится понятным действие ГКГ при бактериоскопической диагностике легочного туберкулез, в разработанном нами способе, и указание авторов пробы с преднизолоном, существующей для диагностирования воспалительных заболеваний мочевыделителыюй системы на то, что ценность пробы повышается при увеличении бак-териурии, наряду с выявлением лейкоцитурии после пробы с ГКГ.

Представленные выше собственные и литературные данные позволяют перейти к формулированию концепции об элиминацион-ной роли ГКГ в организме по обеспечению клеточного и тканевого гомеостаза. Нам представляется, что помимо известных функций ГКГ в организме, они осуществляют и функцию по обеспечению морфологического (клеточного и тканевого) гомеостаза путем элиминации патогенного и генетически чужеродного для организма начала, независимо от его происхождения (мутированные клетки и злокачественно трансформированные, вирусы и бактерии, возможно и ксенобиотики, в том числе аллергогенные). Один из возможных механизмов реализации этой функции ГКГ — их воздействие на межклеточные контакты, другие — еще предстоит выяснить. Вероятно, элиминационная функция ГКГ является отражением определенного этапа становления иммунитета, в которой биохимический глю-кокортикойдный элиминационный механизм явился более ранним и неспецифическим, позже ГКГ включились в формирование последующих этапов развития и становления иммунологических процессов. Если согласиться с наличием у ГКГ элиминационной функции, то через действие ГКГ при заболеваниях с так называемой неустановленной этиологией, но реагирующих на терапию глюкокортико-идами, можно составить представление об этиологии и патогенезе этих заболеваний.

Рассмотрим в связи с этим саркоидоз. Кажется, уже отчаялись выяснить его этиологию. В то же время хорошо известно положительное действие ГКГ на различные проявления саркоидоза. Установлено, в частности, что при спонтанном выздоровлении рецидивы саркоидоза наблюдаются в три раза чаще, чем у больных, леченных ГКГ. Подобный эффект ГКГ-терании мы наблюдаем при аутоим-

мунных патологических процессах в клинике внутренних болезней и ревматологии, но аутоиммунный ведущий генез саркоидоза не установлен. В соответствии с нашей концепцией, положительный эффект ГКГ-терапии при саркоидозе может быть связан с элиминацией вируса, вызывающего формирование саркоидной гранулемы, и природу этого вируса еще предстоит установить. То же, по всей видимости, можно сказать и о рассеянном склерозе. ГКГ продолжают оставаться средством выбора в терапии этого заболевания, в патогенезе которого роль и степень участия иммунных механизмов не определены, так же как неясна и этиология заболевания. Эффект от применения ГКГ при лечении рассеянного склероза, по нашему мнению, является результатом преимущественно элиминационпого механизма действия ГКГ и свидетельствует о вирусной природе заболевания, протекающего по типу медленной вирусной инфекции. Не исключено, что и при аутоиммунных ревматических болезнях (системная красная волчанка, системные васкулигы и др.) положительное действие ГКГ связано не только (а может быть и не столько) с противовоспалительным и иммуносунрессивным действием ГКГ, но и с элиминацией вирусов и их детерминант, в том числе и персистирующих (медленных) вирусов. Нам представляется возможным по эффективности ГКГ-терапии при заболеваниях с неясной этиологией и патогенезом (аутоиммунные болезни, злокачественные опухоли и т. п.) судить о степени участия генома соматической клетки в патологическом процессе. Если при ГКГ-терапии наблюдается излечение или глубокая ремиссия, то в таких случаях, вероятно, велика роль экзогенного пускового начала (вирусы, аллергенные ксенобиотики и т. п.) и меньше роль генетических нарушений в патогенезе заболевания; если эффекта от ГКГ-терапии не наблюдается вообще и они никак не влияют на отрицательную динамику заболевания при самостоятельном применении, то тогда генетические нарушения играют ведущую роль, определяя прогноз заболевания (злокачественные опухоли).

Элиминационная концепция действия ГКГ в организме позволяет предположительно трактовать и отмеченную эффективность ГКГ в лечении пневмоцистной пневмонии при СПИДе. Не исключено, что при этом ведущую роль в положительном действии ГКГ играет не иммуносупрессия, что само по себе в данной ситуации должно было иметь отрицательное значение, и не противовоспалительное действие, а, вероятно, элиминационные свойства ГКГ, что при их совместном применении со специфической терапией ВИЧ-инфекции и пневмоцистной пневмонии при СПИДе приводило к положительному эффекту. Возможно, исходя из этих элиминацион-ных свойств ГКГ, их имеет смысл использовать в затруднительных случаях серологической диагностики ВИЧ-инфекции, в частности,

в фазе «окон», в которой иммунологические маркеры СПИДа не выявляются (в частности, антиген р24 ВИЧ) и применение ГКГ поможет преодолеть эту серологическую толерантность. Безусловно, высказанные положения нуждаются в тщательной экспериментальной проверке. Не исключено, что сезонность вспышек заболеваемости гриппом и ОРВИ связана с колебаниями сезонной секреции ГКГ корой надпочечников и, следовательно, их минимальным элимииа-ционным действием на вирусную инфекцию. Действительно, вспышки этих вирусных инфекций приходятся на осенне-зимний период, когда, по имеющимся данным, наблюдается минимум глю-кокортикоидпродуцирующей функции надпочечников.

В связи с нашей гипотезой возникает вопрос — можно ли только за счет иммуносупрессии объяснить распространение бактериального процесса, в том числе и туберкулеза, в случаях необоснованного применения ГКГ при таких заболеваниях. Известно, что при них применение ГКГ без крайней необходимости считается противопоказанным. И почему тогда ГКГ применяются с успехом при лечении тяжелых форм вирусного гепатита, других вирусных заболеваний? Не исключено, что при истинно вирусных заболеваниях и при бактериальных процессах, проявляется одна и та же элиминационная функция ГКГ, по при бактериальной инфекции (в том числе и при туберкулезе) это может привести к распространению (диссемина-ции) процесса в организме и расширению объема поражения тканей и органов. При вирусных инфекциях под воздействием ГКГ происходит, вероятно, истинная элиминация вируса из организма с восстановлением морфологии и функции пораженных клеток. Не выявляется ли при этом первичная предназначенность ГКГ как биологически универсального средства противовирусной защиты организма?

Наши представления, наряду с данными литературы, о роли ГКГ в процессах метастазирования злокачественных опухолей приведены выше. Следует подчеркнуть, что при злокачественной трансформации клеток и их пролиферации, когда генетические нарушения в клетке доминируют, рассматриваемая нами элиминационная функция ГКГ также имеет место, но проявляется она в виде усиления метастазирования, так как реализуется элиминационная функция ГКГ по другой генетической программе, отражающей сущность злокачественного процесса.

Таким образом, по нашему мнению, при рассмотрении множества физиологических эффектов глюкокортикоидов необходимо учитывать также их элиминационную функцию, направленную на поддержание клеточного и тканевого гомеостаза, которая, однако, в процессе эволюционного развития организма получила сложное, дуалистическое выражение.

4. Описание неизвестных ранее особенностей патологических процессов, в диагностике которых имело значение применение глюкокортикоицов

а) Токсико-аутоиммуннын синдром с отеком легких

Перестали быть редкостью иммунопатологические процессы в легких, эти заболевания, представленные в своем большинстве аутоиммунными иммунокомилексиыми процессами в легких (АИПЛ), пополняются неизвестными ранее их вариантами и новыми нозологическими формами. Диагностика и дифференциальная диагностика АИПЛ, выявляющихся преимущественно в форме диссеминиро-ванпого поражения легких, трудна. Постановка нозологического диагноза строится на учете всех клинико-рентгенологических данных заболевания. При этом значение может иметь оценка действия глю-кокортикоидов в аспекте их диагностического применения, что находится в основе разработанной нами фармако-рентгенологической пробы с глюкокортикоидами. Мало изучены АИПЛ, связанные с лекарственной аутоаллергией и действием различных ксенобиотиков, в частности, различных химических соединений, количество которых в окружающей человека экологической среде непрерывно возрастает. Так, на одном из никелевых комбинатов, производящем химическое соединение тетракарбонил никеля (ТКН), способное находиться в форме аэрозоля, у отдельных рабочих, вдыхавших во время ремонтных работ на оборудовании нары этого аэрозоля, развился синдромокомплекс, в основе которого находился прогрессирующий отек легких, как мы полагаем, аутоиммунной иммуноком-плексной природы, связанный с ТКН. В одном из наблюдений у 48-летнего слесаря цеха ТКН вскоре после вдыхания паров ТКН появились слабость, головокружение и головная боль, а через 12 часов — одышка, сухой мучительный кашель, тошнота и озноб. К 5-му дню резкое утяжеление состояния — одышка до 60 в 1 мин, цианоз лица и акроцианоз, распространенные крепитирующие хрипы в легких. Обращало на себя внимание расширение поперечника сердца, преимущественно за счет левого желудочка, носившее характер мышечных изменений сердца.Это подтверждалось диффузными дистрофическими изменениями на ЭКГ. В крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ (33 мм/ч), гипергликемия (23,0 ммоль/л). Неэффективность проводимой терапии и системность патологического процесса (поражение легких, сердца, печени, поджелудочной железы, ЦНС), его саморазвивающийся прогрессирующий характер, несмотря на энергичную терапию, поставили вопрос о возможной аутоаллергической иммунокомплексной природе синдрома, связанного с предшествующей его развитию интоксикацией ТКН в аэро-

зольной форме. В связи с этим был назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут парентерально и 40 мг/сут перорально, одновременно с де-токсикационной терапией и при исключении антибиотиков, как возможного дальнейшего аутоаллергизирующего фактора. Через двое суток наблюдалось улучшение в клинической картине заболевания при положительной рентгенологической динамике изменений в легких (уменьшение явлений отека и количества очагов, частичной нормализации легочного рисунка и структуры корней легких, повышение их воздушности); несколько замедленнее отмечалась положительная динамика патологических изменений мышцы сердца. Через месяц от начала лечения глюкокортикоидами в легких обнаруживалась лишь умеренная фиброзная трансформация рисунка по ячеистому и сетчатому типу в базальных отделах, преимущественно в правом легком. В последующем — здоров, работает.

Таким образом, острая аэрогенная интоксикация ТКН может приводить к развитию токсико-аутоиммупного синдрома по типу АИПЛ, который проявляется прогрессирующим отеком легких с выраженной паренхиматозной дыхательной недостаточностью. В патогенезе отека легких и других поражений паренхиматозных органов в данном случае наибольшее значение имеет, по-видимому, развитие системного аутоиммунного иммупокомплексного процесса, связанного с ТКН, и протекающего в виде сменяющихся фаз пшерчувствительности немедленного и замедленного типов. Это подтверждается в диагностическом плане высокой эффективностью применения глюкокортикоидов (нреднизолопа), что служит и диффсренциалыю-диагностическим критерием описанного синдрома от других патологических процессов и, в частности, от синдрома шокового легкого (РДС), острой двусторонней токсической пневмонии и кардиогенпого отека легких.

б) Склеродермпческая кардномнопатпи с кардиомегалией и прогрессирующей недостаточностью кровообращения

Изолированное поражение сердца, как единственное клинически значимое висцеральное проявление системной склеродермии (ССД) встречается редко и представляет большие трудности в дифференциальной диагностике пороков сердца и кардиомиопатий различного генеза. В одном такого рода наблюдении, у женщины 58 лет развилась недостаточность кровообращения с отеком нижних конечностей, двусторонним гидротораксом и асцитом, прогрессирующая на протяжении 4 лет. В анамнезе — перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда, развившийся па фоне компенсированной гипертонической болезни внезапно, без предшествующей ему стенокардии, осложнившийся развитием аневризмы сердца и прогрессирующей недостаточностью кровообращения. В этот период отмечено

появление черт синдрома Рейпо (вазоснастичсские расстройства на кистях рук). При объективном исследовании преобладали признаки недостаточности кровообращения III степени; из склеродермиче-ских черт, помимо синдрома Рейпо,— истонченные, сухие, местами с телеаигиэктазиями, кожные покровы на лице и туловище. Отмечалась гипергаммаглобулинемия (28,9%). На ЭКГ —хроническая коронарная недостаточность в области верхушки сердца и передней стенки левого желудочка, старые очаговые изменения в зоне перенесенного инфаркта. При зхокардиографии обнаружена дилатация всех полостей сердца, уплотнение створок митрального и аортального клапанов с ограничением их подвижности. УЗИ органов брюшной полости показало значительное скопление жидкости в ней, признаки застойной печени, расширение нижней-полой вены до 2,6 см. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости выявлена жидкость в полости плевры с обеих сторон; расширенные, застойные корни легких; признаки кардиомегалии, с расширением сердца больше влево. При гистологическом исследовании кожпо-мышечного лоскута обнаружена картина склеродермического процесса: лимфогистиоцитариая инфильтрация в мышечном слое с разрастанием соединительной ткани к дерме. Эффекта от кардиаль-ной, мочегонной и глюкокортикондной терапии не наблюдалось. Производилось активное удаление жидкости из полости плевры (пунктировапие), которая оказалась транссудатом. Сердечно-сосудистая недостаточность нарастала, от которой больная и погибла. При патологоанатомическом исследовании установлена ССД с преимущественным поражением сердца: кардиомегалии, дилатация полостей, диффузный мелкоочаговый (склеродермического типа) кардиосклероз; массивная аневризма передней стенки и верхушки левого желудочка, умеренно выраженный атеросклероз венечных артерий сердца и аорты.

Итак, в данном наблюдении поражение сердца явилось единственным клинически значимым висцеральным проявлением ССД, определившим исход заболевания. Инфаркт миокарда и аневризма сердца — также склеродермического происхождения. Об этом можно говорить на основании патоморфологических исследований, при которых выявлен лишь умеренный атеросклероз коронарных артерий, что, наряду с отсутствием клинического синдрома стенокардии у больной, не может быть коронарогенной основой развития инфаркта с формированием аневризмы сердца. Диагностически значимым оказалось то, что жидкость в полости плевры не рассасывалась при глюкокортикондной терапии заболевания, что явилось дополнительным свидетельством ее не аутоиммунно-иммунокомплекс-ного происхождения (что наблюдается при системных заболеваниях соединительной ткани), а связанной с недостаточностью кровообра-

щения. Таким образом, возможность развития склеродермической кардиомионатии с кардиомсгалией и прогрессирующей недостаточной кровообращения, резистентных к терапии, должна учитываться среди кардиомиопатий известных видов.

п) Системный соединительнотканный снндром с кальщшозом п структурах сердца и кистами в ночках

Использование возможностей современной инструментальной диагностики, в частности, ультразвукового исследования (УЗИ), позволяет не только повысить точность и глубину диагноза, но и установить неизвестные ранее черты и сочетания патологических процессов. Мы встретились в наблюдением, в котором в рамках смешанного соединительнотканного заболевания (типа синдрома Шарпа), у больной 60 лет обнаружены аномальные очаги уплотнения (распространенный фиброз и кальципаты) в структурах сердца и аорте, а также кисты в почках от 5,4 до 7,7 см в диаметре, что расширяет представление о возможных клинических и патоморфо-логических вариантах этого аутоиммунного системного соединительнотканного синдрома, имеющего одновременно проявления системной склеродермии, системной красной волчанки и дерматоми-озита. Мы полагаем, что кальципаты в структурах сердца (миокарде, клапанном аппарате) в данном наблюдении являются своеобразным патоморфологическом вариантом синдрома Тьиберже — Вейссенба-ка, наблюдаемого при ССД и выражающегося обычно в отложении :олей кальция нериартикулярпо — вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, межфаланговых суставов кистей рук, преимущественно в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожи-1ий, Обнаруженные у больной при УЗИ множественные кисты в почках не укладываются в данном случае в представление об их [юликистозном происхождении, так как их существование не сопровождается никакими нарушениями в деятельности почек, что для почечного поликистоза (как нозологической формы), тем более при длительном его существовании, должно было иметь место. Поэтому генез кист в почках исходит, по всей вероятности, не из паренхиматозных структур почки, как при истинном почечном поликистозе, а « ее соединительнотканных стромальных элементов. Это позволяет рассматривать кисты в почках в данном наблюдении как составную 1асть описанного нами варианта (клинического и патоморфологи-шского) смешанного системного соединительнотканного синдрома. Чутоиммунный механизм представленного синдрома показан, вча-лтюсти, на регрессе выраженной анемии у больной под воздействием короткого курса глюкокортикоидиой терапии, что, какдиагности-1еский тест, разработано нами в данном исследовании.

г) Особенности иатоморфологнческнх проявлении метастазов аденокарциномм слюнной железы в легкие

Среди злокачественных опухолей слюнных желез адеиокарци-номы, составляющие примерно 12, характеризуются быстрым местным инфильтративным ростом и более редким отдаленным мета-стазированием по сравнению с другими гистологическими формами злокачественных опухолей слюнных желез. Отсюда появление отдаленных метастазов аденокарцнномы слюнной железы в легких усложняет дифференциальную диагностику диссеминированных процессов в них и, в частности, с аутоиммунными их формами, что может потребовать проведения короткого курса'пробпой глюкокор-тикоидной терапии. В наблюдении, у мужчины 61-года в анамнезе — радикально оперированная адсиокарципома левой подчелюстной слюнной железы с повторной операцией но поводу ее рецидива через 4 года. Несколько позже — появление округлых, среднего калибра множественных образований в легких, с нарастанием количества и размеров образований, несмотря на активную химиотерапию процесса в легких. Аутоиммунная природа патологического процесса в легких исключалась на основании предшествующей процессу в легких рецидивной аденокарцнномы слюнной железы, которая может метастазировать в легкие, и рситгепосемиотики, типичной для легочных метастазов. На протяжении 4 лет прогрессирования метастатического процесса в легких, иараллельио с ним но срокам, развилась и прогрессировала эмфизема легких с нарастающим диффузным, а в конце наблюдения — резчайшим обеднением легочного рисунка на фоне повышения воздушности легких. Наблюдалось также при рентгеноскопическом исследовании последовательное изменение конфигурации сердца, которое псе в большей степени приобретало конфигурацию «легочного». Наблюдение представляет интерес прежде всего в связи с необычностью сочетания длительно существующего, прогрессирующего легочного метастатического процесса и одновременного развития выраженной эмфиземы легких. Учитывая активную анокрипную секреторную деятельность слюнных желез с выделением в секрет, в частности, протеолитиче-ских ферментов, можно предположить возможность секреторной, прежде всего протеолитической активности легочных метастазов аденокарцнномы слюнной железы, что и привело к нарастающей редукции эластической основы легких и развитию эмфиземы. Подтверждает наличие эмфиземы картина «легочного сердца» при рентгенологическом исследовании, а также повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов в периферической крови у больного, несмотря на выраженность неопластического процесса, что можно рассматривать как компенсаторное явление.

Таким образом, в данном наблюдении мы встретились со свое-бразным паранеопластическим синдромом в виде выраженной [регрессирующей эмфиземы легких, сформировавшейся по типу мфиземы, развивающейся при дефиците ингибиторов протеаз в рови (первичной эмфиземы легких), но без клиники легочно-сер-ечной недостаточности. Следует подчеркнуть, что морфологическая |Спова синдрома в виде эмфиземы и «легочного сердца» (без при-наков перегрузки правых его отделов на ЭКГ), установлена только [ри рентгенологическом наблюдении за динамикой метастазов в (егких, так как клинически он себя не проявлял. Это еще раз пока-ывает значимость лучевой диагностики в установлении неизвест-[ых ранее особенностей патологических процессов в легких, что ¡олжно по достоинству учитываться в клинике внутренних болезней.

д) Синдром Мендельсона, разнившийся при тяжелом теченин дерматомнозита

Синдром Мендельсона (СМ), описанный в 1946 г., по современ-[ым представлениям, является вариантом респираторного дист-»есс-синдрома взрослых, или так называемого шокового легкого. В ггиопатогенезе СМ имеет значение аспирация желудочного содержимого во время наркоза или проведении мероприятий с интуба-щей трахеи, с последующим действием соляной кислоты и фермен-ов аспирата на легочную паренхиму, что приводит к глубоким ювреждениям структуры легкого и нарушению его функции по (беспечению газообмена.

В легких изменения при СМ возникают обычно в первые часы юсле аспирации и выражаются диссеминированными очаговыми, I позже и инфильтративными изменениями, которые могут локали-:оваться как преимущественно справа, так и в обоих легких симметрию. Нарастание этих изменений через 3—4 суток позволяет гово->ить о присоединении аспирационной пневмонии или других ос-южнений СМ. В пашем наблюдении СМ развился у женщины 60 [ет, которая в течение последнего года жизни страдала тяжелой рормой дерматомнозита, требовавшей применения высоких суточ-[ых доз глюкокортикоидов (до 90 мг). В анамнезе у нее —■ легочный уберкулез, полностью клинически излеченный, но оставивший ре-;идуальные проявления в виде множества обызвествленных лимфа-ических узлов в различных регионах грудной и брюшной полостей, I также одиночных обызвествленных очагов в верхушках легких. Течение дерматомнозита было упорным, без регрессии симптома-ики несмотря на глюкокортикоидную терапию, что потребовало тлубленного обследования больной для исключения возможной шокачественной опухоли (которая не была обнаружена) и, следова-

тельно, исключения развития дерматомиозига как вторичного, на-ранеопластического. По ходу течения заболевания у больной в клинике возник эпизод судорожных припадков на фоне потери сознания и расстройств дыхания, что потребовало проведения реанимационных мероприятий с интубацией трахеи. Во время интубации произошла регургитация с аспирацией желудочного содержимого. После этого эпизода состояние больной быстро ухудшалось, в частности, прогрессировала одышка, не купируемая ингаляцией кислорода и сердечными гликозидами. При рентгенологическом исследовании легких выявлена мелкоочаговая диссеминация преимущественно в верхнем отделе, справа, наряду с множественными обызвествлснпы-ми (ноеттуберкулезными) лимфатическими узлами в корнях легких и в средостении. В связи с предположением о возможной реактивации туберкулеза с гематоген ной его диссем и нацией в легких (учитывая интенсивность глюкокортикоидпой терапии) проводилось лечение стрептомицином и тубазидом, не приведшее к положительной морфологической динамике изменений в легких. Больная умерла при явлениях нарастающей легочной недостаточности и гипоксиче-ского отека мозга. При патоморфологическом исследовании установлен дерматомиозит (тяжелая форма); фиброзно-очаговый неактивный туберкулез верхушек легких; масса обызвествленных лимфатических узлов в корнях легких, средостении, брыжейке, забрю-шинных лимфатических узлах и в воротах печени. Летальный исход обусловлен легочной недостаточностью, явившейся следствием неблагоприятного течения СМ (шокового легкого).

В этом наблюдении дерматомиозит сыграл определенную патогенетическую роль в развитии у больной СМ. При столь тяжелом течении дерматомиозита, по-видимому, имело место и расстройство функции мышц гортани и глотки, что привело при интубации трахеи к аспирации желудочного содержимого. Прогрессировашпо дыхательных расстройств и присоединению в последующем осложнения СМ в виде двусторонней аспирационпой пневмонии способствовало поражение дыхательной мускулатуры, связанное с дерма-томиозитом, что требовало периодически перехода на искусственную вентиляцию легких. Большие трудности возникли при дифференциальной диагностике мелкоочаговой диссеминации в легких, возникшей после аспирации, прежде всего с гематогенно-диссеми-нированным туберкулезом. Длительное назначение высоких доз глюкокортикоидов могло иметь следствием реактивацию туберкулеза при столь выраженных резидуальных его проявлениях у больной. Однако, несмотря на это, неоднократное бактериосконическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза всегда оказывалось отрицательным, что позволило исключить реактивированный туберкулезный процесс в легких в этом наблюдении. При этом мы

исходили из наших исследований, в которых показали, что перо-ральное назначение глюкокортикоидов (30 мг преднизолона в сутки в течение 3—4 дней), с последующим 3—4-кратным ежедневным бактериоскопическое исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза повышает эффективность и точность бактериоскопиче-ской диагностики туберкулеза легких или позволяет более уверенно отрицать его. Таким образом, в данном этиопатогенетически сложном и трудном в планедифференциальной диагностики наблюдении назначение глюкокортикоидов но поводу основного заболевания — дерматомиозита — сыграло роль и диагностического теста, позволившего отрицать возможную реактивацию туберкулезного процесса и диагностировать синдром Мендельсона.

е) Возможность распада легочного эозшюфнлыюго инфильтрата

В 1932 г. Леффлер установил связь пневмоний, характеризовавшихся скудной клинической симптоматикой и тенденцией к быстрому разрешению, с эозинофилами (так называемые эозинофиль-ные пневмонии). В настоящее время инфильтративные заболевания легких, сопровождающиеся эозинофилией крови и мокроты, объединены в группу эозинофильных заболеваний органов дыхания. Известно их этиологическое и клиническое разнообразие Примерно 50% заболеваний такого рода связано с употреблением различных лекарственных препаратов, а среди других клинических форм, помимо синдрома Леффлера, выделяют хроническую эозинофильную пневмонию, аллергический бронхолегочиый аспергиллез, гипер-эозинофильный синдром, аллергический легочный гранулематоз и ангиит. Патоморфологические изменения в легких при аллергических эозинофилопатиях характеризуются, в основном, инфильтра-тивными изменениями с очень редкими случаями распада в них, что, при наличии распада, сразу усложняет дифференциальную диагностику со специфическим поражением легких. Мы встретились с наблюдением, в котором имел место распад легочного эозинофиль-ного инфильтрата у больной 53 лет с бронхиальной астмой в анамнезе. Лечение бронхиальной астмы было симптоматическим, глю-кокортикоидную терапию больная не получала. В связи с очередным обострением заболевания к лечению был добавлен гистоглобулин, что привело к резкому прогрессирующему утяжелению состояния больной, при котором, наряду с клинической симптоматикой (высокая температура тела, резкая слабость, потеря массы тела), отмечалась гиперэозинофилия в периферической крови (до 44,5%), лейкоцитоз, увеличение СОЭ (32 мм/ч), а в левом легком — появление пневмониеподобного инфильтрата, обнаруженного при рентгеноло-

гическом исследовании. При цитологическом исследовании мокроты в этот период также определялась высокая эозинофилия (до 100 в поле зрения). Терапия антибиотиками широкого спектра и десенсибилизирующими средствами оказалась неэффективной. Отрицательная динамика заболевания в легких выражалась в виде формирования в верхних долях очаговых теней сливного характера, что в наибольшей степени было выражено в левом легком, где сформировалось массивное уплотнение, а в 6-м сегменте — крупная пневмо-ниогенного типа полость (5,0 * 3,5 см).

С учетом профессионального контакта пациентки с больной с открытой формой туберкулеза легких, нарастания инфильтратив-ных изменений в легких на фоне неспецифической антибактериальной терапии, появления полости распада в левом легком, длительности заболевания более 2 месяцев и соответствия рентгенологической картины специфическому поражению, предполагался туберкулез легких. Однако высокая эозинофилия крови и мокроты, мигрирующий характер инфильтратов в легких и быстрая их рентгенологическая динамика потребовали исключения эозинофильиого поражения легких. С этой целыо проведено пробное лечение глюкокор-тикоидами (30 мг/сут), результаты которого в данном случае имели и диагностическое значение. Одновременно действие преднизолона прикрывалось туберкулостатическими средствами. Через три недели на фоне улучшения самочувствия больной отмечено объективная характеристика положительной динамики — нормализация количества эозинофилов и лейкоцитов в крови, снижение СОЭ, а при рентгенологическом исследовании легких — исчезновение полости в левом легком, редукция воспалительных изменений в респираторной и межуточной ткани легкого.

Таким образом, высокая эозинофилия крови в сочетании с лейкоцитозом, большое количество эозинофилов в мокроте и быстрый эффект глюкокортикоидной терапии (что имело диагностическое значение), позволяют отнести данное наблюдение к эозино-фильным заболеваниям легких, а именно — к затяжной эозино-филыюй пневмонии, протекавшей с формированием полости распада в эозинофилыюм инфильтрате. Такая необычная морфологическая картина —кавернизация эозинофильного инфильтрата — представляет большую редкость и требует проведения дифференциальной диагностики со специфическим процессом в легких. Хронологическое соответствие ухудшения состояния больной с применением гпстоглобулина и антибактериальных препаратов, являющихся аллергогенпыми, свидетельствует о медикаментозной (гаптен-ной) природе патологического процесса, в частности, аутоиммунного поражения легких в этом редком клиническом наблюдении, что подтверждается эффектом от применения глюкокортикоидов.

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленной работе рассмотрен целый комплекс вопросов, связанных с формированием нового практического и научного направления — диагностического и дифференциально-диагностического применения пиококортикоидов в клинике внутренних болезней и смежных областях медицины (пульмонологической, фтизиатрической, онкологической и др.). Показана возможность повышения эффективности и точности цитологической диагностики рака легкого, бактериологической — легочного туберкулеза, аутоиммунных процессов в легких и аутоиммунной анемии, благодаря применению тестов с глюкокортикоидами, сочетанных с другими диагностическими методиками — цитологическим и бактериологическим исследованием мокроты и лаважной жидкости, рентгенологическим исследованием легких и лабораторным — содержания гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, в динамике проведения глгококортикоидпых тестов. Помимо самостоятельной диагностической значимости, ценность разработанных методов диагностики указанных патологических процессов и в том, что они позволяют «добирать» диагностическую информацию относительно указанной патологии в наблюдениях, в которых все известные диагностические методы не дали ожидаемого результата. Таким образом, описанные в работе методики углубляют и расширяют возможности точной диагностики рака и туберкулеза легких, аутоиммунной патологии легких и аутоиммунной анемии в клинике внутренних болезней. На основании проведенных нами исследований можно считать несостоятельным представление о недопустимости использования глюко-кортикоидов до установления диагноза патологического процесса [Малая медицинская энциклопедия, 1991 — Т. 3.), наоборот, их применение в виде диагностических тестов в комплексных диагностических методиках способно повысить эффективность и точность диагностики изученных нозологических форм. Применение глгоко-кортикоидов с диагностической целью в этих случаях может стать совершенно необходимым в сложных клинических ситуациях, что подтверждается наблюдениями, приведенными в работе, расширяющими представления о возможных клинико-морфологических вариантах патологических процессов.

Помимо практической направленности работы, в ней не оставлено без внимания и теоретическое обоснование возможности применения пиококортикоидов с диагностической целыо. В связи с этим элиминационная концепция действия глюкокортикоидов в организме, представленная в работе, не только объясняет возможный механизм действия глюкокортикоидов относительно их диагностического использования, но и предлагает для дальнейших исс-

ледований ряд важных положений. Прежде всего это касается изучения механизмов метастазироваиия злокачественных опухолей в связи со способностью глюкокортикоидов воздействовать на межклеточные контакты в плеоморфпой структуре опухоли, нарушая эти неполноценные соединения, и тем самым способствуя «элиминаци-онному движению» клеток опухоли в организме. Не исключено, что через глюкокортикоидный элиминационный механизм можно будет воздействовать на процесс метастазироваиия злокачественной опухоли. По крайней мере очевидно, что дальнейшее исследование функций глюкокортикоидов в организме (и без того многообразных) должно быть продолжено и в плане их возможного элимина-ционного действия.

Завершая исследование, выражаем глубокую благодарность коллегам из Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Научно-исследовательского института фти-зиопульмопологии МЗ России, помогавшим нам в работе, и особую благодарность — доктору медицинских паук М.И.Фейгину; профессору АА.Крылову; чл.-корр. РАМН профессору О.К.Хмелышцкому; профессору Г.Г.Головачу; доценту Т.П.Ермоловой, профессору В.В.Рыбалко и доктору С.Х.Хаевой, а также ректору СПб МАПО профессору НА.Белякову; чл.-корр. РАМН, профессору СА.Сим-бирцеву и профессору В А.Михайловичу.

б. ВЫВОДЫ

1. Впервые в клинической медицине разработано диагностическое и дифференциально-диагностическое направление для клиники внутренних болезней и смежных областей медицины (пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, ревматологии), предусматривающее применение глюкокортикоидов в комплексе с другими диагностическими методиками (цитологическим и бактериоскоиическим исследованиями мокроты и лаважной жидкости, рентгенологическим исследованием легких и определением динамики содержания в периферической крови гемоглобина и эритроцитов), для диагностирования рака легкого, туберкулеза легких, аутоиммунного поражения легких и аутоиммунной анемии, в сложных клинических ситуациях когда известные способы диагностики не дают ожидаемого результата.

2. Разработан способ повышения эффективности и точное« морфологической диагностики рака легкого, различных гистологических форм, стадий и локализаций процесса в легких путем обнаружения раковых клеток при цитологическом исследовании мокроты и лаважной жидкости (Авт. свид. изобретения 1717100), с применением предшествующего цитологическому исследованию тест;

: глюкокортикоидами, предусматривающего использование глюко-сортикоидов в средней дозе 30 мг в сутки (по преднизолону) на протяжении 3—4 дней.

3. Разработан способ повышения эффективности и точности бактериологической диагностики туберкулеза легких путем обнаружения микобактерий туберкулеза при бактериоскопическом исследовании мокроты и лаважной жидкости, а также содержимого полости плевры (с окраской препарата по Цилю — Нильсену), при различных патоморфологических формах процесса в легких с применением предшествующего бактериоскопии глюкокортикоидного теста в суточной дозе, перорально, 30 мг (по преднизолону), на протяжении 3—4 дней (положительное решение НИИГПЭ по заявке на изобретение № 5018955/14 с выдачей Российского патента).

4. Разработан способ диагностики аутоиммунных патологических процессов в легких, способствующий своевременной и точной диагностике заболеваний, протекающих преимущественно в острой форме (экссудативной и инфильтративной) и при обострениях процесса в подобной патоморфологической форме, основанный на применении глгакокортикоидон, перорально, па протяжении 7—10 дней, в суточной дозе в среднем 30 мг (по преднизолону) и под рентгенографическим контролем (в виде передних обзорных снимков легких) за динамикой патологического процесса в легких до и после пробы с глюкокортикоидами (авт. спид, изобретения № 1273059). Способ позволяет решать сложные дифференциально-диагностические задачи и вопросы целесообразности дальнейшего применения глюкокортикоидов с целью патогенетической терапии заболевания.

5. Ассоциирование со способом диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных процессов в легких показана важность определения в динамике проведения пробы с глюкокортикоидами изменений содержания в периферической крови гемоглобина и эритроцитов (при наличии исходной анемии) в сторону се регресса — как показатель аутоиммунного хараетера анемии. При этом возможна дифференциальная диагностика аутоиммунных анемий при ревматических заболеваниях с анемиями при парапеопластических онкологических синдромах. Совместная положительная динамика (после пробы с глюкокортикоидами) патологических изменений в легких и одновременный регресс анемии являются свидетельством системного характера заболевания.

6. Применительно к способу диагностики аутоиммунных процессов в легких с помощью пробы с глюкокортикоидами разработан способ апостериорной обработки диагностически значимых участков передних обзорных снимков легких, используемых для оценки действия глюкокортикоидной пробы, который повышает диагностическую значимость изображения на рентгенограммах легких (авт. свид. изобретения № 4650604).

7. Описаны неизвестные рапсе клинические, преимуществен! аутоиммунные синдромы, при расшифровке натоморфологическо) содержания которых в диагностическом плане оценивалось примет ние глюкокортикоидов — токсико-аутоиммунный синдром с отеко легких; системный соединительнотканный синдром с кальцинозо структур сердца и кистами в ночках; синдром Мендельсона, разви] шийся при тяжелом течении дерматомиозита; распад легочного эоз! нофилыюго инфильтрата; склеродермическая кардиомиопатия с ка] диомегалией и прогрессирующей недостаточностью кровообращени

8. Впервые разработана научная концепция, представляют,; неизвестную ранее элимипационную функцию глюкокортикоидов организме, сформировавшуюся, по-видимому, эволюционно, опосредованную генетически. Одно из предназначений этой фуш ции — сохранение клеточного и тканевого постоянства среды орг; низма, осуществляемое по нашей концепции и путем глюкокорп коидной элиминации генетически чужеродного для организма а! тигепного и гаптенного субстрата, что находит свое дуалистичесю отражение в виде диссеминации при бактериальных процессах метастазировапия при злокачественных опухолях. Элиминационн; функция глюкокортикоидов, по-видимому, задействована в мех; низмах реализации разработанных способов диагностики рака туберкулеза легких, аутоиммунных патологических процессов аутоиммунной анемии; изучение этих механизмов откроет пу! дальнейшего прогресса в изучении заболеваний с неизвестным эт! опатогенезом и разработки возможностей терапевтического возде! ствия на них.

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В сложных клинических и дифференциально-диагностич! ских ситуациях, когда изменения в легких (инфильтраты и периф рические шаровидные образования диаметром свыше 3 см, те более с распадом; полостные структуры; очаговая и сливная дисс минация; экссудативный плеврит), не дают возможности существ; ющими диагностическими методами (включая цитологическое бактериоскопическое исследования мокроты и лаважной жидкости исключить рак и туберкулез легких, показано проведение тестов глюкокортикоидами, перорально, в средней дозе по преднизолону; мг в сутки, па протяжении 3—4 дней, с последующим повторны 2—3-кратным цитологическим исследованием мокроты и лаважне жидкости на раковые клетки и бактериоскопическим (с окраской I Цилю — Нильсену) — на микобактерии туберкулеза.

2. Учитывая небольшую суммарную дозу используемых щ этом глюкокортикоидов (среднем 90 мг за 3 дня) и практичеа

невозможность развития каких-либо побочных эффектов от их при-1енения в этой дозировке, возможно предварительное проведение теста глюкокортикоидами для повышения эффективности и точности ци-ологической диагностики рака легкого и бактериоскопической — ле-очного туберкулеза, перед осуществлением указанных стандартных аспространенпых методик диагностики рака и туберкулеза легких. )днако определенная осторожность необходима при использовании с ;иагностической целыо глюкокортикоидов и в таком кол1псстве у 1ольных с сахарным диабетом и бактериальным воспалением.

3. При клинических данных и рентгенологических изменениях ; легких, свидетельствующих о возможности их аутоиммунного юражения, особенно если патологический процесс в легких реали-уется в диссеминированной форме экссудативного и инфильтра-ивного пагоморфологических вариантов воспаления, показано продление фармако-рентгенологической пробы с глюкокортикоидами, федусматривающей назначение глюкокортикоидов в суточной дозе !0 мг (по нреднизолону) на протяжении 7—10 дней с производством юредних обзорных снимков легких до и после пробы с глюкокорти-:оидами, но которым оценивается динамика патологического провеса под воздействием глюкокортикоидов. По результатам прове-(ения пробы с глюкокортикоидами в данном способе возможно )ешепие вопроса о дальнейшем их применении в терапии заболева-1ия. Положительная морфологическая динамика процесса в легких юсле пробы с глюкокортикоидами может оказаться решающей в шределении их аутоиммунного поражения, перед положительной щнамикой лабораторных показателей, характеризующих иммуно-татологический воспалительный процесс, которая может запазды-?ать в среднем на 7—10 дней. При имеющихся основаниях предпо-1агать возможное сочетание аутоиммунного процесса в легких с их :пецифическим поражением фармако-рентгенологическая проба с глюкокортикоидами проводится под прикрытием туберкулостати-1сских средств.

4. При проведении фармако-рептгеиологической пробы с глю-юкортиконцами, направленной на диагностику аутоиммунного поражения легких, следует одновременно оценивать динамику содер-кания гемоглобина и эритоцитов в периферической крови (при 1аличии исходной анемии), что при однонаправленной положительной динамике позволяет судить не только об аутоиммунном характере анемии, но и о системности аутоиммунного патологического процесса.

5. Применительно к диагностике аутоиммунного поражения легких с помощью пробы с глюкокортикоидами возможно улучшение изображения на контрольных обзорных снимках легких, производимых до и после пробы, путем последовательной фильтрации

изображения через фотоматериалы повышенной контрастности и разрешающей способности («Микрат-200» и «МЗ-З»), что повышает диагностическую значимость изображения и позволяет получать высококачественный иллюстративный материал (слайды) для преподавания вопросов иммунопатологических процессов в легких в клинике внутренних болезнен и смежных с ней дисциплин.

6. Продолжающаяся эволюция патоморфогенсза аутоиммунных заболеваний, связанная, в частности, с появлением разнообразных ксенобиотиков, как лекарственного, так и техногенного происхождения, усложняет клинические проявления этой патологии, что может потребовать идентификации аутоиммунного характера патологического процесса путем диагностического применения глюко-кортикоидов, как показано нами в работе.

8. ПУБЛИКАЦИИ И ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. З.М.Парижским (соавт. А.А.Кр[.шов, В.М.Казанцева, Л.В.Максимов, Г.Г.Гусейнов).

О хронических лимфоретикулярных заболеваниях легких // Клим, мед.— 1985,- № 7.- С. 42—46.

2. З.М.Парижский (соавт. Г.Б.Анапьипа. А.И.Карева, О.Г.Золотокрылина, A.JI.Koc-

совой). Рентгенодиагностика поражения легких при гранулематозе Вегенера // Пестн. рентгемол. и радиол.— 19S6.— № 6,— С. 25—32.

3. З.М.Парижский. Способ дифференциальной диагностики анемий при ревмати-

ческих заболеваниях с анемиями мри парансопластнчсских синдромах // Сб. трудов 10-й конференции «Изобретательство и рационализация к медицине, медицинской промышленности».—Л.— 1986.— С. 98—99.

4. З.М.Парижский. Некоторые вопросы патогенеза и диагностики аутоиммунного

поражения легких при ревматических болезнях // .—JI.: ГИДУВ, 19S7.—14 е.- Рук. деп. во ВНИИМИ МЗ СССР 22.12.87,- i\'J 14669,- Реф.— МРЖ.— 1988,— Разд. 6,— № 5.— Публ. 1035.

5. З.М.Парижский (соавт. А.А.Крылов, А.И.Карева). Геморрагическая инфаркт-

пневмония при аллергической реакции на антибиотики // Клин, мед.— 1988.— № 1,— 133-135.

6. З.М.Парижский. Фармакологическая проба с глюкокортикопдами в диагностике

аутоиммунного поражения легких при ревматических болезнях // Вестн. рен-тгенол. и радиол.— 1988 — № 3 —С. 38—41.

7. З.М.Парижский (соавт. В.И.Шишкин). Благоприятный клинический исход синд-

рома Гудпасчера // Тер. арх.— 198S.— № 4,— С. 145—147.

8. З.М.Парижский (соавт. А.А.Крылов, Н.ВЛсвашова, Р.А.Подгурская, В.М.Казан-

цева). Острый злокачественный гистиоцитоз у больного с лимфоматоидиым гранулематозом Либова // Вопр. онкол.— 1988.— № 9,— С. 1119—1122. 9.З.М.Парижский. О возможности использования глюкокортикоидных гормонов в диагностике поражения легких и анемии при аутоиммунных заболеваниях // Клин, мед.— 1992,— № 2.— С. 40—42.

10. З.М.Парижский. К вопросу о биологическом значении глюкокортикоидов и их

роли в клеточном и тканевом гомеостазе (элпминационно-гомеостатическая концепция).— СПб.: ГИДУВ, 1992,- 16 е.- Рук. деп. во ВНИИМИ МЗ СССР 10.07.92.- № Д-22596

11. З.М.Парижский (соавт. А.А.Крылов, Е.Ф.Омищспко). Системный соединитель-

нотканный синдроме кальцппозом сердца и кистами в почках — СПб.: ГИДУВ, 1992 —5 е.— Рук. деп. во ВНИИМИ МЗ СССР 19.10.92.- № Д-22841.

12. З.М.Парижский (соавг. М.И.Фейгим). Значение лредншолонового теста для

цитологической диагностики рака легкого,—Л.: ГИДУВ, 1992.— 10 е.—Рук. деп. по ВИИИМИ МЗ СССР 16.01.90,-№ 20834,-Реф. МРЖ.- 1990-Разд. 6.— № 12.-С. 20.

13. З.М.Парижский (соавг. В.Ф.Андреева, Т.Л.Голембиовская, Г.Г.Головач и др.).

Шаровидные образования органов грудной полости и околоносовых пазух (клинико-рентгенологическая дифференциальная диагностика): Уч. пособие для врачей-слушателей.—Л.: ГИДУВ, 1990.-45 с.

14. З.М.Парижский. Апостериорная обработка рентгенограмм, повышающая их

диагностическую значимость // Вести, рентгенол. и радиол.— 1990.— № 5— б,- С. 15.

15. З.М.Парижскнй (соавт. М.И.Феигнн, О.Х.Гяургнепа, М.Г.Кичл и др.). Предопе-

рационное обследование больных раком и другими заболеваниями легких // Тез. докл. копф. «Проблемы торакальной хирургии».—Л.: ВМедА, 1991.— С. 29—30.

16. З.М.Парижский (соавт. М.И.Фейгин, Т.П.Ермолова). Значение предншолоно-

вого теста для повышения точности цитологической диагностики рака легкого // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов.— Челябинск, 1991,—С. 1079.

17. З.М.Парижский (соавт. Г.П.Артюнина, Т.П.Трофимова). Токсико-аутоиммун-

ный синдром с отеком легких // Вести, рентгенол. и радиол,— 1992,—N 2.— С. 46-47.

18. З.М.Парижский. Фармакологическая проба с глюкокортикоидами и улучшение

диагностики аутоиммунного и злокачественного поражения легких // Вести, рентгенол. п радиол,— 1992.— № 1,— С. 20—21.

19. З.М.Парижский (соавт. Е.Ф.Оипщенко). Ассоциированные причины сердечной

дисфункции при диффузных заболеваниях соединительной ткани // Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний: Сб. тр.— СПб.: ВМсдА, 1993,—С. 77—78.

20. З.М.Парижский (соавт. М.И.Фейгин, Т.П.Ермолова). Способ повышения точно-

сти и эффективности цитологической диагностики рака легкого с помощью преднизолонового теста // Арх. патол.— 1993,— № 1,— С. 81—82.

21. З.М.Парижский (соавт. А.Л.Коссовой, Л.Н.Кондрашона, Е.Ф.Онищенко). О воз-

можностях лучевой диагностики системных соединительнотканных синдромов // Вести, рентгенол. и радиол,— 1993.— № 6.— С. 51—54.

22. З.М.Парижский (соавт. М.И.Фейгин, Т.П.Ермолова). Возможности преднизоло-

нового теста для диагностики рака и туберкулеза легких // Вопр. онкол.— 1993,- № 11.-С. 1325-1329.

23. З.М.Парижский (соант. Л.Н.Кондрашона,Т.Г.Сидорова). Синдром Мендельсона,

развившийся притяжелом течении дерматомнозита// Клин. мед.— 1994.— № 2.- С. 66-67.

24. З.М.Парижский (соавт. Т.Т.Абрамова). К особенностям легочных метастазов

аденокарциномы слюнной железы // Вести, рентгенол. и радиол.— 1994— № 1.- С. 50-52.

25. З.М.Парижский (соагп\ А.А.Крылов). Элнмипациопный эффект глюкокортико-

идов // Международные мед. обзоры.— 1994,— № 1.— С. 11—14.

26. З.М.Парижский (соавт. О.Х.Гяуршева, С.Х.Хаева). Случай распада легочного

эозинофилыюго инфильтрата // Вести, рентгенол. и радиол.— 1995.— № 1.— С. 56-58.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.З.М.Парижский (еоакт. АА.Крылов, Г.В.Ананьина). Способ диагностики иммунс комплексных поражений легких: Авт. свид. изобретения № 1273059 — Бюл. изобрет — 1986.— № 44.—С. 14. 2. З.М.Парижский. Способ диагностики заболеваний легких: Авт. свид. изобретет* № 4650604.

З.З.М.Парижский (соавт. М.И.Фейгин). Способ диагностик» рака легкого: Авт. сви, изобретения № 1717100.

4. З.М.Парижский (соавт. М.И.Фейгин). Способ диагностики туберкулеза легки:

Положительное решение НИИГПЭ по заявке № 50118955/14 от 28.01.93. выдачей Российского патента на изобретение.

5. З.М.Парижский. Способ дифференциальной диагностики анемий при ревмат!

ческнх заболеваниях с анемиями при парансопластическпх рсвматическ! синдромах: Удостов. рац. предл. № 833 от 04.02.S6., Лен. ГИДУВ.

6. З.М.Парижский. Способ диагностики рака легкого: Удостов. рац. предл. № 108

от 03.07.89., Леи. ГИДУ13.

7. З.М.Парижский. Способ диагностики туберкулеза легких (методом бактсриоскс

пии): Удостов. рац. предл. № 122S от21.11.91., ГИДУН.

8. З.М.Парижский. Способ рентгенологической диагностики аутоиммунных пор;

женин легких: Удостов. рац. предл. № 733 от 13.12.S4 г., ЛенГИДУВ.

9. З.М .Парижский. Способ апостериорной обработки рентгенограмм для улучшай

диагностики заболеваний: Удостов. рац. предо. N° 1018 от 12.04.88 г.,ЛенГИДУ