Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона

На правах рукописи УДК 616.858-616.62-008.22

МАЗУРЕНКО Денис Александрович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА

14.00.40 - «Урология» 14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН доктор медицинских наук, профессор

Олег Борисович Лоран

Наталья Владимировна Федорова

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор Д.м.н., профессор

Григорий Георгиевич Кривобородов Сергей Викторович Котов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан 2005г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

Защита состоится «_7 » _декабря_ 2005 года в

¿1

часов на заседании

200&-4

\гъг i

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое, медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, проявляющееся нарушениями в двигательной сфере. Вегетативные расстройства наряду с двигательными, когнитивными и эмоционально - аффективными нарушениями определяют общую клиническую картину БП. Вегетативные расстройства, которые никогда не выходят на первый план в клинической картине, на поздних стадиях заболевания обычно достаточно выражены, нарастают с течением заболевания и нарастанием степени его тяжести (Cummings J.L., 1992; Olanow C.W., Koller W.C., 2001; Gomes C.M. et al. 2004.). Полиморфизм вегетативных расстройств связан с распространенностью патологических изменений в нервной системе (Wakabayashi К., Takahashi Н.,

На состояние пациента с БП оказывают влияние не только степень двигательных нарушений, но и психологические и социальные факторы, которые могут значительно ухудшать состояние больного, влиять на эффективность проводимой медикаментозной терапии, нарушать способность человека адаптироваться к своему состоянию и окружающей среде, изменять привычный уклад жизни. Нарушения мочеиспускания как проявления вегетативной недостаточности являются одной из актуальных проблем нейроурологии и свойственны многим пациентам с БП (Hattori T., Yasuda К., 1992). Распространенность нарушений мочеиспускания в развернутых и поздних стадиях заболевания составляет от 40 до 80% (Olanov C.V., Koller W.C. 1998; Araki I., Kitahara M., 2000).

Нейрогенные расстройства мочеиспускания у больных БП изучены недостаточно. Значительные трудности в клинической практике вызывает дифференциальная диагностика нейрогенных и других причин расстройств мочеиспускания у мужчин, страдающих БП и сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

1997).

Цель и задачи исследования

Улучшить качество жизни больных болезнью Паркинсона, страдающих нарушениями мочеиспускания.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить характер и спектр клинических проявлений нарушений мочеиспускания у больных БП.

2. Провести дифференциальную диагностику между нейрогенными расстройствами мочеиспускания, обусловленными течением болезни Паркинсона и другими причинами (инфравезикальная обструкция).

3. Оценить влияние различных видов нарушений мочеиспускания на качество жизни больных болезнью Паркинсона.

4. Разработать основные принципы коррекции различных нарушений мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Научная новизна исследования

Проведено исследование особенностей клинических проявлений нарушения мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Доказана положительная корреляция между выраженностью синдрома гиперактивности мочевого пузыря и степенью тяжести болезни Паркинсона, а также вегетативных нарушений. Показано влияние нарушений мочеиспускания на степень депрессивного, тревожного синдромов, ухудшением показателей качества жизни больных болезнью Паркинсона.

Впервые на основе разработанного комплексного методического подхода установлена эффективность различных лекарственных средств для лечения нарушений мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Практическая значимость исследования

Внедрен алгоритм обследования и лечения больных болезнью Паркинсона, страдающих расстройствами мочеиспускания, на кафедре урологии и хирургической андрологий РМАПО, в 3-х урологических отделениях ГКБ им.

С.П. Боткина, в Центре экстрапирамидных заболеваний МЗ РФ, на кафедре неврологии РМАПО и в 3-х неврологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Всем пациентам мужского пола, страдающим болезнью Паркинсона, должны проводиться урологическое обследование и обследование вегетативного статуса.

2. Для дифференциальной диагностики нарушений мочеиспускания, связанных с болезнью Паркинсона, необходимо привлечение сложных лабораторно-инструментальных методов обследования, в т.ч. трансректального ультразвукового обследования мочевого пузыря и простаты, цистометрии, урофлоуметрии.

3. Для купирования симптомов нарушения мочеиспускания у мужчин, страдающих болезнью Паркинсона, и улучшения качества жизни целесообразно проведение поведенческой терапии, коррекция противопаркинсонической терапии и индивидуальный подбор холиноблокаторов и альфа-адреноблокаторов.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на IX Всемирном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2004), пленуме «Правления Российского общества урологов» (Тюмень, 2005).

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и урологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина и кафедры неврологии РМАПО 01.07.2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано В научных работ, из них 2 - в центральной печати. Зарегистрировано учебно-методическое пособие «Алгоритм обследования и лечения больных болезнью Паркинсона с нарушениями мочеиспускания» (регистрационный номер - ISBN 5-7249-0855-7).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 127 источника (61 отечественных и 66 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 24 таблицами.

Основное содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования.

Исследование проводилось в период с сентября 2002 года по январь 2005 года. Диагноз болезни Паркинсона устанавливался неврологами Центра экстрапирамидных заболеваний МЗ РФ, затем больные направлялись в урологическую клинику ГКБ им. С.П. Боткина, где определялся характер нарушений мочеиспускания. В стационарных или амбулаторных условиях в течение 2-4 недель всем больным проводились коррекция противопаркинсонической терапии и лечение нарушений мочеиспускания. После коррекции противопаркинсонической терапии и назначения препаратов для лечения нарушения мочеиспускания проводились контрольные обследования (через 4-6 недель).

Больные, вошедшие в исследование, были разделены на три группы.

Первая и вторая группы пациентов состояли из 61 мужчины, больных БП и имеющих нарушения мочеиспускания обструктивного и/или ирритативного генеза. Из них первая группа - 42 пациентов имели только ирритативные симптомы - учащенные мочеиспускания (более 8 раз в сутки), с развитием ургентного мочеиспускания и ургентного недержания мочи (более 2 раз в сутки).

Во второй группе - (19 пациентов) доминирующими были симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей. Пациенты этой группы предъявляли жалобы на прерывистое мочеиспускание, ослабление струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Симптомом обструкции являлось количество остаточной мочи более 50 мл (выявленное при УЗИ мочевого пузыря).

По данным урофлоуметрии на наличие обструкции также указывало снижение максимальной скорости потока мочи (Ртах) - менее 15 мл/с.

Первая и вторая группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести БП.

Третья группа (контрольная) состояла из 20 мужчин, не страдающих БП и имеющих симптомы обструкции нижних выводящих путей без сопутствующей соматической патологии. Всем пациентам из контрольной группы был установлен диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Целью создания контрольной группы было определение особенностей диагностики и лечения пациентов с БП, имеющих сопутствующую ДГПЖ.

Критериями включения в исследование больных БП 1 и 2 групп являлись:

- достоверный диагноз БП, подтвержденный при неврологическом обследовании;

- письменное информированное согласие больного БП на включение в исследование;

- достоверный диагноз нарушений мочеиспускания, подтвержденный лабораторно-инструментальными методами и опросниками;

- отсутствие предшествующего приема препаратов для коррекции нарушения мочеиспускания;

- адекватная противопаркинсоническая терапия в течение исследования, назначенная неврологом.

Критериями исключения для 1 и 2 групп больных БП являлись:

- наличие или выявление при биопсии рака простаты;

- инфекционные заболевания нижних мочевых путей - циститы, уретриты, простатиты;

- проводившаяся ранее терапия по поводу гиперплазии простаты, не принесшая положительных результатов;

- неспособность больного адекватно заполнять опросники и дневники;

- неспособность больного БП передвигаться самостоятельно (5 стадия заболевания);

- наличие сопутствующих декомпенсированных соматических заболеваний;

- наличие в анамнезе хирургических вмешательств или травм в области малого таза.

В соответствии с целью и задачами работа была разделена на 2 части.

В первой части исследования изучались причины нарушения мочеиспускания у пациентов с БП. Основной задачей при этом являлось установление роли БП в нарушении мочеиспускания.

Во второй части исследовалась возможность дифференцированного лечения расстройств мочеиспускания у мужчин с БП.

Характеристика собственного материала

Т.о. в 1 и 2 группах больных 3 возрастные группы были представлены равномерно, в 3 группе преобладали пациенты в возрасте 61-70 лет (табл.1).

Табл. 1. Распределение исследуемых больных по возрасту

\ Возраст (годы) ГруппьК Больных 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет >80 лет

п % п % п % п %

1 и 2 группы 19 32 21 34 21 34 0 0

3 группа 6 30 11 55 2 10 1 5

Все пациенты БП имели равномерно-прогредиентное течение БП.

Методы обследования

Обследование больных проводилось по следующим направлениям.

Неврологический статус включал результаты оценки шкалы Hoehn and Yahr (1967), UPDRS (1987), клинико-диагностических критериев W.Gibbs and A.Lees (1988), шкалы вегетативных расстройств О. Левина, Н. Амосовой (2003).

Степень тяжести БП оценивалась с помощью шкал Hoehn and Yahr и UPDRS. Шкала Hoehn and Yahr основана на градации заболевания по 5 степеням тяжести при болезни Паркинсона.

Шкала UPDRS содержит 42 признака, характеризующих нейропсихологическое состояние (I часть), повседневную активность (II часть), состояние двигательной активности (III часть) и выраженность двигательных

флюктуации и лекарственных дискинезий (IV часть). Каждый признак оценивается количественно от 0 до 4 баллов. Уменьшение общего балла оценивается как положительная динамика состояния больного.

Степень вегетативных расстройств оценивалась с помощью шкалы вегетативных расстройств О С Левина и Н А Амосовой, в которой оценивались нарушения сердечно - сосудистой, желудочно-кишечной, мочеполовой систем, терморегуляции и зрачковой иннервации.

Клинический статус включал оценку жалоб, сбор анамнеза, физикальное обследование с обязательным пальцевым ректальным исследованием Выявлялись сопутствующие заболевания, определялась получаемая терапия по поводу основного и сопутствующих заболеваний.

Урологический статус оценивался по результатам дневников мочеиспускания, международной шкалы оценки симптомов нижних мочевых путей (IPSS).

Для оценки характера и степени выраженности нарушений мочеиспускания были использованы:

1. Данные «дневника мочеиспускания» (Kelleher C.J. et al, 1997), заполняемый в течение трех суток.

2. Для суммарной оценки степени инфравезикальной обструкции была применена разработанная комитетом по измерениям Американской урологической Ассоциации международная шкала оценки симптомов нижних мочевых путей (International prostate symptom score - IPSS).

Эмоииональный статус определялся с помощью шкалы тревоги Тейлора (Teilor s Manifest Anxiety Scale) и шкалы депрессии Гамильтона(1967 г.).

Качество жизни обследуемых пациентов оценивалось с применением шкалы качества жизни PDQ-39 и индекса качества жизни QOL.

Показатели качества жизни у больных БП изучались с помощью опросника «Состояния Качества Жизни Больных БП» (Parkinsson s Disease Quality of Life Questionnaire-39 или PDQ-39) (Peto V. Et al., 1995).

Для оценки влияния симптомов заболевания на качество жизни по рекомендациям Международного согласительного комитета использовался индекс QOL (Quality of Life).

Лабораторные методы включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Дополнительно проводились анализы секрета простаты, определялся простатоспецифический антиген (ПСА) сыворотки крови. Стандартные лабораторные обследования включали клинический анализ крови и общий анализ мочи. ПСА исследовался в сыворотке крови моноклональным методом. Верхним пределом нормы считался уровень 4,0 нг/мл. Пациентам, у которых была выявлена бактериурия, лейкоцитурия, а также изменения в секрете простаты, была проведена антибактериальная, противовоспалительная терапия. При повышении цифр ПСА крови выполнялась мультифокальная биопсия простаты.

Инструментальные обследования были представлены трансабдоминальным и трансректальным ультразвуковыми обследованями мочевого пузыря и простаты, а также урофлоуметрией. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковые исследования проводились на аппарате HAWK 2102 фирмы В-К Medical (Дания). Объем простаты вычисляли по общепринятой формуле объема эллипсоида. При обнаружении в ткани предстательной железы участков, подозрительных на злокачественные, в сочетании с высоким уровнем ПСА, даже при отсутствии характерных симптомов при пальцевом ректальном обследовании, производилась прицельная трансректальная мультифокальная биопсия под трансректальным ультразвуковым контролем.

Урофлоуметрия, как метод функционального исследования, позволяет оценить количественно функцию опорожнения мочевого пузыря, которая зависит от состояния сократительной способности детрузора, внутрибрюшного давления, а также от состояния шейки мочевого пузыря и наличия препятствия к оттоку мочи в мочеиспускательном канале.

Все лабораторные и инструментальные исследования проводились в соответствующих лабораториях и отделениях ГКБ им. С.П. Боткина.

Исходя из результатов лабораторно-инструментальных обследований, по показаниям выполнялись операции ТУР простаты на оборудовании фирмы Karl Storz по общепринятой методике с установкой уретрального катетера на 2 дня. В течение 5 дней проводилась антибиотикотерапия, после чего пациенты выписывались под амбулаторное наблюдение уролога. Показаниями к выполнению данной операции были: показатели шкалы IPSS более 19 баллов, показатели шкалы QOL менее 4 баллов, максимальный поток мочи (Qmax) менее 5мл/с, объем остаточной мочи (Voct) более 150мл, наличие камней мочевого пузыря, наличие средней доли предстательной железы, макрогематурия, хроническая почечная недостаточность на фоне инфравезикальной обструкции.

Статистическая обработка

Анализ данных исследования проводился на основании набора статистических программ EXCEL ХР SP2 и Statistica 6.0. Для всех измеряемых и вычисляемых величин значения были представлены как среднее арифметическое значение (М - mean) и стандартное отклонение (а - standart deviation). Для оценки достоверности различий между выборками был использован непараметрический критерий Вилкоксона (Т - критерий) как для независимых, так и зависимых совокупностей. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности "р"<0,05. Корреляции вычислялись с применением непараметрического коэффициента корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура расстройств мочеиспускания у больных БП. Алгоритм дифференциальной диагностики.

У больных БП урологические нарушения появлялись через 5-6 лет после появления первых симптомов БП. Возраст дебюта урологических нарушений значительно положительно коррелировал с возрастом начала БП (R=0,92, а<0,001, п=61). (табл.2).

Табл. 2. Краткая клиническая характеристика исследуемых больных

(М±2о)

Показатели 1 и 2 группы 3 группа

Количество больных 61 20

Возраст, годы 65,1±16,1 64,6±13

Длительность нарушения мочеиспускания, годы 0,1-12 0,5-10

Длительность БП, годы 8,48±7,59 -

Возраст начала БП, годы 56,6±18 -

Возраст начала нарушений мочеиспусканий, годы 62,3±17,5 60,1±15,3

Табл. 3. Характеристика обследованных больных по данным шкал и опросников (М±2о)

Шкала/опросник 1 группа 2 группа 3 группа

ирояв 69,1±24,9 51,39±32,37*

Шкала НоеЬп УаЬг 2,76±0,92 2,61 ±0,94

Шкала Гамильтона 16,29±10,68 16,33±11,4

Шкала Тейлора 22,05±20,18 19,89±16,09

РОО-39 70,9±54,75 73,06±52,41

Шкала Левина 5,67±4,3 5,67±4,39

¡РЭБ 19,7±13,57 22,39± 11,19* 19,25±4,15**

доь 3,81±2,97 4,11±2,26 3,8±1,23**

* - различие статистически значимо между 1 и 2 группами, р<0,05

** - различие статистически значимо между 2 и 3 группами, р<0,05 Таким образом, степень тяжести БП была больше в 1 группе, а выраженность урологических расстройств - во 2 группе больных.

Степень тяжести БП по данным шкалы Hoehn and Yahr положительно коррелировали с продолжительностью БП (R=0,2, а<0,5, п=61) и выраженностью двигательных расстройств по данным шкалы UPDRS (III часть) (R=0,4, а<0,02, п=61). Все обследованные пациенты БП имели симптомы гипокинезии,

ригидности, тремора покоя, на выраженных стадиях заболевания - симптомы постуральной неустойчивости.

Выраженность вегетативных расстройств зависела от степени тяжести БП по шкале Hoehn and Yahr (R=0,36, «<0,05, n=61) и суммарного балла шкалы UPDRS (R=0,38, а<0,02, п=61). Средний показатель вегетативных нарушений по шкале Левина составил в первой группе больных БП без обструкции нижних мочевыводящих путей - 5,7±4,3 баллов; во второй группе больных БП с обструкцией - 5,9±4,7 (табл.3).

При обследовании больных БП с нарушениями мочеиспускания выявлялись проявления синдрома ГАМП, синдрома обструкции нижних мочевыводящих путей (у всех этих пациентов была выявлена ДГПЖ). Типичными симптомами гиперактивного мочевого пузыря являются: увеличение числа мочеиспускания (более 8 раз в сутки), ургентное (императивное) мочеиспускание, ургентное недержание мочи. Критериями обструкции являлись: снижение потока мочи менее 10 мл/сек (по данным урофлоуметрии) и наличие остаточной мочи более 50 мл (по данным УЗИ мочевого пузыря). Приведенные данные были получены в результате первичного обследования пациентов.

Степень нарушений мочеиспускания согласно шкале IPSS у всех больных БП положительно коррелировала с возрастом пациентов (R=0,17, а<0,5, п=61) и длительностью нарушений мочеиспусканий (R=0,3, а<0,1, п=61). Также отмечалась связь между степенью нарушений мочеиспускания и уровнем депрессии по шкале Гамильтона (R=0,28, а<0,1, п=61) и тревожности по шкале Тейлора (R=0,31, а<0,1, п=61). Была выявлена положительная корреляция в 1 и 2 группах больных между степенью нарушения мочеиспускания по данным шкалы IPSS и ухудшением показателей качества жизни как по шкале PDQ-39 (R=0,54, а<0,001, п=61) и шкале QOL (R=0,54, а<0,001, п=61).

В 3 группе также отмечалась положительная корреляция между степенью нарушения мочеиспускания и показателем качества жизни по шкале QOL (R=0,53, а<0,02, п=20). Показатели качества жизни по данным шкалы PDQ-39 в группе больных БП отрицательно коррелировали с количеством мочеиспусканий

(11=0,37, а<0,02, п=61), с частотой ургентного мочеиспускания (11=0,31, а<0,05, п=61), с частотой ургентного недержания мочи (11=0,4, а<0,02, п=61), и с вегетативными нарушениями (11=0,46, а<0,005, п=61).

Продолжительность болезни Паркинсона была достоверно выше в 1 группе (р<0,05). По возрасту пациентов, продолжительности нарушения мочеиспускания, возрасту начала нарушения мочеиспускания, возрасту постановки диагноза БП и степени нарушения мочеиспускания по шкале 1Р88 статистически значимых различий (р>0,05) между 1 и 2 группой не было.

Табл. 4. Основные показатели исследованных больных при первичном

обследовании пациентов (М±2о)

—Группы больных Показатели —-— 1 группа (п=42) 2 группа (п=19) 3 группа (п=20)

Объем простаты (мл) 27,38±10,9 49,79±40,15* 50,1±17,34**

Объем остаточной мочи (мл) 7,24±33,77 85,05±141,57* 62,45±78,16**

(Зтах (мл/сек) 23,42±7,73 11,9±10,64* 8,99±4,02**

Кол-во мочеиспусканий днем 10,1 ±2,6 8,7±3,76 7,8±3,5

Кол-во мочеиспусканий ночью 3,1±3,65 3,73±3,06 3,3±2,9

Кол-во императивных позывов 3,25±2,94 2,51±3,21 2,5±3

Кол-во эпизодов недержания 1,02±2,46 0,74±2,39 0,62±1,34

* - различия статистически значимы между 1 и 2 группами р<0,05

* *- различия статистически значимы между 1 и 3 группами р<0,01 Объем простаты во второй и третьей группах пациентов был вдвое больше чем в 1 группе. Во 2 группе больных БП с обструкцией нижних мочевых путей и 3 (контрольной группе) объем остаточной мочи был значительно выше чем в первой группе пациентов БП с ГАМП (р<0,01). Во 2 группе пациентов максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) была вдвое ниже с чем в 1 группе (р<0,01), и немного выше чем в 3 (контрольной) группе (р<0,05). (табл.4).

Повседневная активность оценивалась по результатам II части шкалы UPDRS. Степень нарушения повседневной активности у больных БП зависела от длительности заболевания (R=-0,27, а<0,1, п=61) и степени тяжести БП по данным шкалы Hoehn and Yahr (R=-0,3, а<0,1, n=61).

Степень ухудшения показателей качества жизни больных БП по данным шкалы PDQ-39 положительно коррелировала со степенью тяжести БП (шкала Hoehn and Yahr) (R=0,48, a<0,002, n=61), со степенью выраженности двигательных нарушений (III часть шкалы UPDRS) (R=0,4, a<0,005, п=61), с уровнем тревожности (шкала Тейлора) (R=0,51, a<0,001, п=61), депрессии (шкала Гамильтона) (R=0,67, a<0,001, п=61), с выраженностью вегетативных расстройств (шкала Левина) (R=0,46, a<0,005, n=61).

Индекс качества жизни по шкале QOL у больных БП имел положительную корреляционную связь с длительностью нарушения мочеиспускания (R=0,2, a<0,5, п=61), со степенью тяжести (R=0,45, a<0,005, п=61), с уровнем депрессии (R=0,4, a<0,01, n=61), (R=0,4, a<0,05, n=61).

В третьей (контрольной) группе индекс качества жизни QOL коррелировал со степенью обструкции нижних мочевыводящих путей по шкале IPSS (R=0,5, a<0,05, п=20) и длительностью нарушений мочеиспускания (R=0,3, a<0,l, n=20).

Полученные результаты позволяют говорить о том, что наибольшую роль в ухудшении показателей качества жизни у больных БП с наличием обструкции (вторая группа) играют симптомы БП, симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей меньше влияют на качество жизни у этих больных. При этом в контрольной (третьей) группе симптомы обструкции нижних мочевыводящих путей (ДГПЖ) значительно ухудшали показатели качества жизни.

Выраженность уровня тревожности у больных БП зависела от длительности расстройств мочеиспускания (R=0,19, a<0,5, п=61), от степени тяжести БП (R=0,2, a<0,5, п=61), от степени вегетативных расстройств (R=0,19, a<0,5, п=61) и не зависела от длительности БП.

Выраженность уровня депрессии у больных БП положительно коррелировала с длительностью расстройства мочеиспускания (R=0,12, a<0,5, п=61), со степенью тяжести БП (R=0,37, a<0,02, п=61), со степенью выраженности вегетативных расстройств (R=0,38, a<0,02, п=61) и не зависела от длительности БП.

Таким образом, для пациентов, страдающих БП и нарушениями мочеиспускания (1 и 2 группы), были характерны: низкое качество жизни, большая выраженность вегетативных симптомов и симптомов нарушения мочеиспускания обструктивного и ирритативного характера, высокие значения показателей уровня тревожности и депрессии.

Подходы к терапии расстройств мочеиспускания у больных БП

Эффективность терапии и состояние функции мочеиспускания оценивались на основании субъективного мнения пациента, а также динамики количества дневных, ночных мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи по данным показателей дневников мочеиспускания. Кроме того, оценивались изменения емкости мочевого пузыря и объема остаточной мочи, выявленных с помощью повторной урофлоуметрии и УЗИ мочевого пузыря.

Всем больным БП проводилась поведенческая терапия, которая включала комплекс упражнений для мышц тазового дна и мочевого пузыря.

Больным БП с нарушением мочеиспускания при необходимости проводилась коррекция лечения БП неврологами Центра экстрапирамидных расстройств МЗ РФ. В первой группе пациентов (п=42) после коррекции терапии 1111С в сочетании с лечебной физкультурой (тренинг мышц тазового дна и мочевого пузыря) у 8 (19%) для купирования урологических расстройств дополнительного лечения не потребовалось. 34 (81%) пациентам из-за выраженности симптомов ГАМП были дополнительно назначены антихолинергические препараты.

Во второй группе больных (п=19) 5 (26%) с наличием симптомов обструкции нижних мочевыводящих путей, не имеющих артериальной гипотонии, были дополнительно назначены а-адреноблокаторы. 6 (32%) пациентов с обструкцией нижних мочевыводящих путей подверглись трансуретральной резекции (ТУР) простаты по показаниям. 8 (42%) больных с симптомами обструкции нижних мочевыводящих путей на время исследования состояли под динамическим наблюдением в связи с развившимися побочными эффектами в ответ на назначение им а-адреноблокаторов (артериальная гипотензия), их лечение

проводилось только с помощью коррекции ППС и поведенческой терапии (эффективность лечения обуславливалась регрессом ирритативной симптоматики в результате коррекции терапии ППС).

Табл. 5. Эффективность коррекции ППС в 1 группе больных БП (п=8)

Показатели До коррекции ППС После коррекции ППС

Качество жизни по шкале ООЬ, баллы 3,5±2,4 2,8±2,3*

Качество жизни по шкале РОО-39, баллы 58,64±35,82 55,55±44,78

Уровень тревожности по шкале Тейлора, баллы 21,5±18,7 18,8±12,8*

Уровень депрессии по шкале Гамильтона, баллы 16,3±12,4 13,3±И,9

Вегетативные расстройства, баллы 4,64±3,82 4±2,83

Число дневных мочеиспусканий 9,2±2,7 7,6±2,4»

Число ночных мочеиспусканий 2,4±2,8 2±3,2*

Число ургентного мочеиспускания 1,6±2,6 1,4±2,1*

Число эпизодов недержания 0 0

Скорость мочеиспускания, Отах, мл/сек 15,85±И,53 15,83±10

Время мочеиспускания, сек 35±19,9 33,73±14,26

1Р88, баллы 19,18±9,2 16±13,11

Объем остаточной мочи, мл 48,36± 107,73 25,27±93,33

* - различие статистически значимо, р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом повышении повседневной активности и улучшении качества жизни у больных БП 1 группы только после коррекции ППС (р<0,05). (табл.5).

Таким образом, неадекватная фармакотерапия больных БП, наряду с нарастанием двигательных, эмоциональных нарушений, способствует увеличению степени вегетативных расстройств, что усиливает нарушения мочеиспускания. На фоне коррекции ППС в сочетании с поведенческой терапией у больных БП первой группы отмечено уменьшение расстройств мочеиспускания.

В связи с преобладанием симптомов гиперактивности мочевого пузыря у пациентов БП и первой группы были дополнительно назначены антихолинергические препараты в течении одного месяца. Толтеродина тартрат в суточной дозировке 4мг получали 18 больных, оксибутинина гидрохлорид в суточной дозировке 5мг - 16 больных. Подгруппы, получавшие толтеродин и оксибутинин, были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести БП.

Табл. 6. Эффективность лечения оксибутинином у больных

БП 1 группы (п=16)

Показатели До лечения После лечения

Качество жизни по шкале ООЬ, баллы 3,9±2,3 2,6±1*

Качество жизни по шкале РПО-39, баллы 68,8±33,2 63,9±33,6*

Уровень тревожности по шкале Тейлора, баллы 20,6±24 16,5±21,3*

Уровень депрессии по шкале Гамильтона, баллы 17±10,9 13,6±10,7*

Вегетативные расстройства, баллы 5,9±3,9 4,3±3,3*

Кол-во мочеиспусканий днем 9,9±3,4 7±1,7*

Кол-во мочеиспусканий ночью 3,6±2,6 1,8±1,6*

Кол-во императивных позывов 3,8±2,4 1,8±2*

Число эпизодов недержания 1,19±3 0,48±1,45

Скорость мочеиспускания, Отпах 22,96±8,2 21,54±5,28

Время мочеиспускания 26,89±12,19 27,03±6,86

¡РвЭ, баллы 20,8±13,3 14,9±8*

* - различие статистически значимо, р<0,05

В первой группе пациентов БП, дополнительно принимавших оксибутинин (п=16), также отмечено достоверное улучшение показателей двигательных, эмоциональных, повседневной активности и качества жизни. Отмечено значительное уменьшение симптомов ГАМП (табл.6)

Табл. 7. Эффективность лечения толтеродином у больных

БП 1 группы (п=18)

Показатели До лечения После лечения

Качество жизни по шкале ООЬ, баллы 4,2±3,7 3,2±2,6*

Качество жизни по шкале РП>0-39, баллы 83±69,5 72,7*51,8*

Уровень тревожности по шкале Тейлора, баллы 23,9±20,6 21,4±21,1*

Уровень депрессии по шкале Гамильтона, баллы 16,7±12,3 13,9±11,7*

Вегетативные расстройства по шкале Левина, баллы 5,9±5 4,6±5,3*

Кол-во мочеиспусканий днем 10,2±2,4 7,3±1,6*

Кол-во мочеиспусканий ночью 3,3±4,7 1,8±2,3*

Кол-во императивных позывов 3,3±3,2 1,7±2*

Кол-во эпизодов недержания 1,3±2,2 0,3±1*

Скорость мочеиспускания, Отах 24,5±8,9 21,31±3,18

Время мочеиспускания 28,78±11,7 28,67±9,06

¡РвБ, баллы 20,1±15,6 13,1±8,8*

Объем остаточной мочи 11,11±45,22 6,67±28,28

* - различие статистически значимо, р<0,05

Результаты лечения пациентов 1 группы, принимавших толтеродин (п=18), были сопоставимы с таковыми в подгруппе пациентов, получавших оксибутинин (табл.7).

Во второй группе пациенты БП с сопутствующей ДГПЖ, получали консервативную терапию - тамсулозин в дозировке 0,4 мг в сутки в течении одного месяца (п=5), 6 больных второй группы подверглись ТУР. 8 больных второй группы находились под наблюдением.

Табл. 8. Эффективность лечения тамсулозином у пациентов БП второй

группы (п=5)

Показатели До лечения После лечения

Качество жизни по шкале 001,, баллы 3,9±2,3 2,6±1*

Качество жизни по шкале РЭО-39, баллы 66,8±58,3 64,8±54,5*

Уровень тревожности по шкале Тейлора, баллы 16,6±14,6 15,2*13,4*

Уровень депрессии по шкале Гамильтона, баллы 14±6,2 12,6±5,8*

Вегетативные расстройства по шкале Левина, баллы 6,2±4,77 5,6±3,03

Кол-во мочеиспусканий днем 8±1,41 6,18±0,54

Кол-во мочеиспусканий ночью 3,44±2,6 1,98±2,16

Кол-во императивных позывов 2,46±1,74 1,06± 1,21

Кол-во эпизодов недержания 0,6±1,1 0

Скорость мочеиспускания, Отах 12,06±9,1 15,18±4,03

Время мочеиспускания 50±35,13 38,4±12,21

ГРББ, баллы 20,8±13,3 14,9±8*

Объем остаточной мочи 78±112,61 14±39*

* - различие статистически значимо, р<0,05

В подгруппе больных БП (п=5), получавших терапию тамсулозином, артериальная гипертензия была незначительна, как и другие вегетативные симптомы, что, вероятно, было связано с меньшей степенью двигательных нарушений, чем в подгруппе пациентов (п=8), которые были вынуждены прекратить терапию тамсулозином из-за побочных эффектов фармакотерапии.

Таким образом, коррекция тамсулозином нарушений мочеиспускания обструктивного генеза у больных БП второй группы позволила статистически значимо уменьшить выраженность проявлений синдрома обструкции нижних мочевыводящих путей, степень тревожности и депрессии и улучшить качество жизни (табл.8).

6 пациентов БП и нарушениями мочеиспускания обструктивного генеза 2 группы нуждались в оперативном лечении (ТУР простаты), (табл.9).

Табл. 9. Эффективность ТУР у больных БП второй группы (п=6)

Показатели До лечения После лечения

Качество жизни по шкале ООЬ, баллы 4,5±2,4 2,2±1,5*

Качество жизни по шкале Р 0(^-39, баллы 88±57,2 81,3±48,9*

Уровень тревожности по шкале Тейлора, баллы 20,3±21,7 18±20,7*

Уровень депрессии по шкале Гамильтона, баллы 16,8*11,6 15,3±14,2*

Вегетативные расстройства по шкале Левина, баллы 6,5±4,15 5,33±3,01

Кол-во мочеиспусканий днем 8,72±5,59 6,48±5,25

Кол-во мочеиспусканий ночью 5±1,8 2,2±0,8*

Кол-во императивных позывов 3,17±3,88 1,1±2,21

Кол-во эпизодов недержания 1,17±2,66 0,3 8± 1,2

Скорость мочеиспускания, (}тах 9,33±11,59 15,03±3,68*

Время мочеиспускания, с 50,3±24,3 29,7±7,9*

1Р88, баллы 20,8±13,3 14,9±8*

Объем остаточной мочи 124,33±176,13 52,5±66,86

* - различие статистически значимо, р<0,05

Выполнения ТУР простаты у больных БП второй группы позволяет статистически значимо уменьшить обструктивные расстройства мочеиспускания, степень тревожности и депрессии и улучшить качество жизни (табл.9).

Таким образом, нарушения мочеиспускания ирритативного характера у больных БП уменьшались после коррекции противопаркинсонической терапии, поведенческой терапии, а также назначения М-холиноблокаторов. При наличии обструктивных расстройств мочеиспускания у больных БП необходимо назначение а-адреноблокаторов под контролем АД, или выполнять ТУР простаты.

Заключение

Расстройства мочеиспускания при БП всегда являются вторичными и возникают в пожилом возрасте на поздних стадиях заболевания, осложняя течение основного заболевания.

Коррекция расстройств мочеиспускания у больных БП всегда должна начинаться с коррекции противопаркинсонической терапии, что нередко приводит к уменьшению этих расстройств и не требует дальнейшего лечения. Чаще всего данное улучшение происходит на фоне добавления к противопаркинсоническим препаратам дофаминергических средств, которые уменьшают дефицит дофамина и приводит к регрессу основных симптомов вегетативной недостаточности.

Всем пациентам БП рекомендуется проведение немедикаментозной терапии (поведенческая терапия, метод отрицательной обратной связи), однако несмотря на относительную простоту и безопасность этих методов, не все пациенты способны длительно продолжать эту терапию, что объясняется пожилым и старческим возрастом и выраженностью интеллектуальных расстройств у ряда пациентов.

Результаты данного исследования свидетельствуют о возможности комплексного симптоматического лечения нарушений мочеиспускания больных БП М-холиноблокаторами совместно с ППС, что позволяет уменьшить проявления ГАМП и существенно улучшить качество жизни больных БП, а также уменьшить уровень тревоги и депрессии.

Данное исследование показало возможность комплексного симптоматического лечения нарушений мочеиспусканий у больных БП с преобладанием симптомов обструкции нижних мочевыводящих путей с помощью дополнительного назначения а-адреноблокаторов (тамсулозин) и хирургического вмешательства (ТУР простаты).

После лечения больных БП с нарушениями мочеиспускания антихолинергическими препаратами отмечалось более значительное уменьшение проявлений синдрома ГАМП, улучшение показателей урофлоуметрии, более выраженное уменьшение проявлений эмоциональных расстройств и улучшение показателей качества жизни по сравнению только с коррекцией ППС. Полученные данные позволяют рекомендовать применение М-холиноблокаторов у больных БП с нарушениями мочеиспускания ирритативного генеза после коррекции противопаркинсонической терапии. М-холиноблокаторы могут быть включены в комплексное лечение ДГПЖ по общепринятому алгоритму терапии, т.к. после устранения обструкции часто сохраняются ирритативные симптомы нарушения мочеиспускания.

Выводы

1. Нарушения мочеиспускания у больных БП наиболее часто представлены классической триадой синдрома гиперактивного мочевого пузыря:

учащенное, ургентное мочеиспускание и ургентное недержание мочи (77% больных). Значительно реже наблюдалась сочетание ургентного мочеиспускания с ургентным недержанием мочи (у 12%) или учащенное мочеиспускание с ургентным мочеиспусканием (у 11% больных БП).

2. У больных БП расстройства мочеиспускания практически всегда проявляются синдромом ГАМП. Выявление у пациента БП признаков инфравезикальной обструкцией обычно указывает на сопутствующие заболевания нижних мочевых путей.

3. Расстройства мочеиспускания значительно влияют на качество жизни у больных БП, причем показатели качества жизни были ниже в группе пациентов с симптомами инфравезикальной обструкцией.

4. Коррекция неадекватной терапии противопаркинсоническими средствами в сочетании с тренингом мышц тазового дна и мочевого пузыря позволяет статистически уменьшить степень выраженности синдромов ГАМП у пациентов с БП. Сравнительное изучение эффективности комплексного лечения нарушений мочеиспускания различными М-холиноблокаторами показывает, что препараты оксибутинина гидрохлорид и толтеродина тартрат приводили к достоверному уменьшению расстройств мочеиспускания.

5. Консервативная терапия обструктивных симптомов у пациентов БП с сопутствующей ДГПЖ препаратами а-адреноблокаторами возможна только на ранних стадиях БП из-за выраженных побочных эффектов. При выраженных обструктивных симптомах у данной категории больных показано оперативное вмешательство в виде ТУР простаты. В послеоперационном периоде при сохранении симтомов ГАМП необходима коррекция нарушений мочеиспускания препаратами М-холиноблокаторов.

Практические рекомендации

1. Алгоритм обследования больных БП с нарушениями мочеиспускания позволяет своевременно диагностировать различные виды дизурических расстройств, а также провести дифференциальную диагностику между другими причинами расстройств мочеиспускания.

2. Дневник мочеиспускания, стандартные опросники, урофлоуметрия и УЗИ мочеполовой системы позволяет диагностировать синдром гиперактивного мочевого пузыря без дополнительного уродинамического исследования.

3. Коррекция терапии БП противопаркинсоническими средствами, наряду с уменьшением двигательных нарушений, способствует регрессу урологических расстройств.

4. Комплексное симптоматическое лечение нарушений мочеиспускания у больных БП низкими дозами М-холиноблокаторов позволяет значительно уменьшить выраженность синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

5. Применение препаратов а-адреноблокаторов у больных БП с сопутствующей ДГПЖ возможно только на ранних стадиях болезни, когда побочные их эффекты выражены в меньшей степени.

6. БП не является противопоказанием к выполнению ТУР простаты у пациентов с БП, при наличии выраженной обструктивной симптоматики, обусловленной ДГПЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лоран О.Б., Федорова Н.В., Мазуренко ДА., Хитаришвили Э.В., Мазуренко Е.А. Лечение гиперактивного мочевого пузыря у больных болезнью Паркинсона //Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Тюмень, май, 2005. ст. 59.

2. Лоран О.Б., Федорова Н.В., Мазуренко Д.А., Хитаришвили Э.В. Возможности медицинской и социальной реабилитации больных, страдающих расстройствами мочеиспускания на фоне болезни Паркинсона.// Материалы научно-практической конференции «Медицина для пожилых и инвалидов». М, 2004. ст.59.

3. Лоран О.Б., Федорова Н.В., Мазуренко Д.А., Хитаришвили Э.В., Мазуренко Е.А. Дифференциальная диагностика и лечение гиперактивности мочевого пузыря и других расстройств мочеиспускания у мужчин, страдающих болезнью Паркинсона. //Материалы Пленума Правления Российского общества урологов Тюмень, май, 2005. ст. 57.

4. Федорова Н.В., Кулуа Т.К., Хитаришвили Э.В, Мазуренко Д.А. Ночные симптомы при болезни Паркинсона. //Материалы II Украинского симпозиума. Киев, май, 2004. ст. 40-41.

5. Федорова Н.В., Лоран О.Б., Кулуа Т.К., Соловьева С.Е., Хитаришвили Э.В., Мазуренко Д.А Клинические проявления нарушений мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона. //Материалы II Украинского симпозиума. Киев, май, 2004. ст. 69-70

6. Федорова Н.В., Лоран О.Б., Кулуа Т.К., Хитаришвили Э.В., Мазуренко Д.А. Эффективность комплексного лечения нарушений мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона. // Врачебное сословие, 2005. №4-5. с. 23-25.

7. Федорова Н.В., Лоран О.Б., Мазуренко Д.А. Алгоритм обследования и лечения больных болезнью Паркинсона с нарушениями мочеиспускания. // Методическое пособие (per. номер - ISBN 5-7249-0855-7). , М., 2004.

8. Федорова Н.В., Лоран О.Б., Хитаришвили Э.В., Кулуа Т.К., Мазуренко Д.А. Расстройства мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона и методы их коррекции. //Неврологический журнал, 2005. №3. с. 10-15.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БП - болезнь Паркинсона

Д111Ж - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ТУР - трансуретральная резекция

ПСА - простатоспецифический антиген

ППС - противопаркинсонические средства

ГАМП - гиперактивность мочевого пузыря

IPSS - международная шкала оценки симптомов нижних мочевых путей QOL - шкала качества жизни пациентов с расстройствами мочеиспускания PDQ-39 - шкала качества жизни больных БП UPDRS - шкала оценки степени тяжести БП Qmax - максимальная скорость потока мочи

i 'i

I

*

«

\

Тираж 100 экз. Изготовлено ЗАО «Копи Центр»

#»22 2 05

РНБ Русский фонд

2006-4 18321

Актуальность проблемы

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое, медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, основным проявлением которого являются нарушения в двигательной сфере.

Основным патогенетическим звеном болезни Паркинсона является прогрессирующая дегенерация нигростриарных нейронов, приводящая к дефициту дофамина и повышению функциональной активности холинэргических систем.

Вегетативные расстройства наряду с двигательными, когнитивными и эмоционально - аффективными нарушениями определяют общую клиническую картину больных болезнью Паркинсона. Вегетативные расстройства, которые никогда не выходят на первый план в клинической картине, на поздних стадиях заболевания обычно достаточно выражены, нарастают с течением заболевания и прогрессированием его тяжести. Полиморфизм вегетативных расстройств связан с распространенностью патологических изменений в нервной системе.

На состояние пациента оказывают влияние не только степень двигательных нарушений, но и психологические и социальные факторы, которые могут значительно ухудшить состояние больного, влиять на эффективность проводимой медикаментозной терапии, нарушать способность человека адаптироваться к своему состоянию и окружающей среде, изменять привычный уклад жизни.

Нарушение мочеиспускания как проявление вегетативной недостаточности является самой актуальной проблемой и свойственно многим пациентам с болезнью Паркинсона. Определить характер и клинические проявления нарушения мочеиспускания, провести дифференциальную диагностику расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона (нейрогенные нарушения или расстройства связанные с инфравезикальной обструкцией) и выявить корреляцию между характером расстройства мочеиспускания и клиническим симптомокомплексом болезни Паркинсона, определить индивидуальные подходы к коррекции различных видов нарушений мочеиспускания позволит отодвинуть сроки тяжелой инвалидизации, повысит степень социальной адаптации и значительно улучшит эффективность фармакотерапии.

В нашей работе проводилось исследование одного из аспектов вегетативных расстройств, свойственных болезни Паркинсона, нарушения мочеиспускания.

Все больные после госпитализации или первичного амбулаторного осмотра проходили развернутое клинико-лабораторное обследование с целью верификации диагноза болезни Паркинсона (БП) и нарушения мочеиспускания, а также для выявления сопутствующих соматических заболеваний. В стационарных или амбулаторных условиях в течение 2-4 недель всем больным проводился подбор препаратов по поводу БП и нарушения мочеиспускания, а также сопутствующих заболеваний. Затем больные амбулаторно наблюдались с соответствующей коррекцией лекарственной терапии. После назначения противопаркинсонических и препаратов для коррекции нарушения мочеиспускания проводились контрольные обследования каждые 6-8 недель на протяжении от 12 месяцев на протяжении всего периода проведения исследования.

Обследование пациентов проводилось по всем направлениям: клинический статус, неврологический статус, психический статус, урологический статус, оценка качества жизни. Из лабораторно-инструментальных методов были использованы: трансабдоминальное и трансректальное УЗИ, урофлурометрия.

В первой части изучались причины нарушения мочеиспускания в ходе обсервационного открытого исследования. Основной задачей при этом являлось установление роли обструкции и БП в нарушении мочеиспускания.

Во второй части в ходе интервенционного открытого контролируемого исследования исследовалась возможность подбора терапевтического лечения как для коррекции БП, так и нарушения мочеиспускания и проводились хирургические вмешательства. Задачами при этом являлись, уточнение результатов первой части работы и коррекция БП и нарушения мочеиспускания, а также повышение качества жизни.

В ходе работы были сформированы 3 группы пациентов:

1 группа - пациенты с БП и имеющие нарушения мочеиспускания преимущественно ирритативного генеза

2 группа - пациенты с БП и имеющие нарушения мочеиспускания преимущественно обструктивного генеза

3 группа (контрольная) - пациенты, не имеющие БП и страдающие ДГПЖ.

В 1 группе проводилось исследование эффективности лечения нарушений мочеиспускания у больных БП путем коррекции ППС, применением оксибутинина и толтеродина.

Во 2 группе оценивалась эффективность применения тамсулозина и хирургических вмешательств (ТУР простаты).

В итоге была получена характеристика пациентов, страдающих БП и нарушениями мочеиспускания. Для них характерны: низкое качество жизни, достаточно большая выраженность вегетативных симптомов и симптомов нарушения мочеиспускания обструктивного и ирритативного характера, довольно высокие значения показателей уровня тревожности и депрессии.

Также показана эффективность коррекции ППС на снижение вегетативных симптомов, симптомов нарушения мочеиспускания. Также при коррекции ППС наблюдается повышение качества жизни, снижение уровня тревожности и депрессии. Оксибутинин и толтеродин могут быть использованы как вспомогательные средства для снятия ирритативных симптомов. А-блокаторы и ТУР показали свою эффективность так же, как и у пациентов, страдающих только ДГПЖ.

Цель исследования

Улучшить качество жизни больных болезнью Паркинсона, страдающих нарушениями мочеиспускания.

Задачи исследования

1. Изучить характер и спектр клинических проявлений нарушений мочеиспускания у больных БП.

2. Провести дифференциальную диагностику между нейрогенными расстройствами мочеиспускания, обусловленными течением болезни Паркинсона и другими причинами (инфравезикальная обструкция).

3. Оценить влияние различных видов нарушений мочеиспускания на качество жизни больных болезнью Паркинсона.

4. Разработать основные принципы коррекции различных нарушений мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Научная новизна

Планируется исследование особенностей характера и клинических проявлений нарушения мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Впервые на основе разработанного комплексного методического подхода планируется установить эффективность различных лекарственных средств для лечения нарушений мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона.

Практическая значимость

По результатам работы определена корреляция между характером расстройства мочеиспускания и тяжестью болезни Паркинсона, выраженностью вегетативных и когнитивных нарушений. Исследовано влияние нарушений мочеиспускания на степень депрессивного, тревожного синдромов, качества жизни больных болезнью Паркинсона.

Работа выполнена в рамках кафедры урологии и оперативной андрологии РМАПО, кафедры неврологии РМАПО и Центра по экстрапирамидным заболеваниям нервной системы МЗ РФ; на базе ГКБ им. С.П. Боткина.

Положения, выносимые на защиту

• Всем пациентам мужского пола, страдающим болезнью Паркинсона, должны проводиться урологическое обследование и обследование вегетативного статуса.

• Для дифференциальной диагностики нарушений мочеиспускания, связанных с болезнью Паркинсона, необходимо привлечение сложных лабораторно-инструментальных методов обследования, в т.ч. трансректальнго ультразвукового обследования мочевого пузыря и простаты, цистометрии, урофлоуметрии.

• Для купирования симптомов нарушения мочеиспускания у мужчин, страдающих болезнью Паркинсона, и улучшения качества жизни целесообразно проведение поведенческой терапии, коррекции противопаркинсонической терапии и индивидуального подбора холиноблокаторов и альфа-адреноблокаторов.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на IX Всемирном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2004), пленуме «Правления Российского общества урологов» (Тюмень, 2005).

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и урологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина и кафедры неврологии РМАПО 01.07.2005 г.

Внедрение в практику

На кафедре урологии и хирургической андрологии РМАПО, в 3-х урологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина, в Центре экстрапирамидных заболеваний МЗ РФ, на кафедре неврологии РМАПО и в 3-х неврологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина внедрен алгоритм обследования и лечения больных болезнью Паркинсона, страдающих расстройствами мочеиспускания.

Выводы

1. Нарушения мочеиспускания у больных БП наиболее часто представлены классической триадой синдрома гиперактивного мочевого пузыря: учащенное, ургентное мочеиспускание и ургентное недержание мочи (77% больных). Значительно реже наблюдалась сочетание ургентного мочеиспускания с ургентным недержанием мочи (у 12%) или учащенное мочеиспускание с ургентным мочеиспусканием (у 11 % больных БП).

2. У больных БП расстройства мочеиспускания практически всегда проявляются синдромом ГАМП. Выявление у пациента БП признаков инфравезикальной обструкцией обычно указывает на сопутствующие заболевания нижних мочевых путей.

3. Расстройства мочеиспускания значительно влияют на качество жизни у больных БП, причем показатели качества жизни были ниже в группе пациентов с симптомами инфравезикальной обструкцией.

4. Коррекция неадекватной терапии противопаркинсоническими средствами в сочетании с тренингом мышц тазового дна и мочевого пузыря позволяет статистически уменьшить степень выраженности синдромов ГАМП у пациентов с БП. Сравнительное изучение эффективности комплексного лечения нарушений мочеиспускания различными М-холиноблокаторами показывает, что препараты оксибутинина гидрохлорид и толтеродина тартрат приводили к достоверному уменьшению расстройств мочеиспускания.

5. Консервативная терапия обструктивных симптомов у пациентов БП с сопутствующей ДГПЖ препаратами а-адреноблокаторами возможна только на ранних стадиях БП из-за выраженных побочных эффектов. При выраженных обструктивных симптомах у данной категории больных показано оперативное вмешательство в виде ТУР простаты. В послеоперационном периоде при сохранении симтомов ГАМП необходима коррекция нарушений мочеиспускания препаратами М-холиноблокаторов.

Практические рекомендации

1. Алгоритм обследования больных БП с нарушениями мочеиспускания позволяет своевременно диагностировать различные виды дизурических расстройств, а также провести дифференциальную диагностику между другими причинами расстройств мочеиспускания.

2. Дневник мочеиспускания, стандартные опросники, урофлоуметрия и УЗИ мочеполовой системы позволяет диагностировать синдром гиперактивного мочевого пузыря без дополнительного уродинамического исследования.

3. Коррекция терапии БП противопаркинсоническими средствами, наряду с уменьшением двигательных нарушений, способствует регрессу урологических расстройств.

4. Комплексное симптоматическое лечение нарушений мочеиспускания у больных БП низкими дозами М-холиноблокаторов позволяет значительно уменьшить выраженность синдрома гиперактивного мочевого пузыря.

5. Применение препаратов а-адреноблокаторов у больных БП с сопутствующей ДГПЖ возможно только на ранних стадиях болезни, когда побочные их эффекты выражены в меньшей степени.

6. БП не является противопоказанием к выполнению ТУР простаты у пациентов с БП, при наличии выраженной обструктивной симптоматики, обусловленной ДГПЖ.