Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение незлокачественных объемных образований печени

р Г Б 0«

2 3 МП

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской федерации

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.36-006-079.4-089

АБДУЛЛАЕВ Абдулла Гюльоглан оглы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

(14.00.27 —хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в ММА им. И. М. Сеченова

Научный консультант -

академик РАМН МАЛИНОВСКИИ Н. Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГАЛЬПЕРИН Э. И.

доктор медицинских наук профессор ЛУЦЕВИЧ Э. В.

доктор медицинских наук профессор РЕШЕТНИКОВ Е. А.

Ведущее учреждение:

Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского

Защита состоится сИ4?» 199*4 г. в «сС^/» часов

па заседании специализированного Совета (Д.074.05.02) при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская, 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « Ц-оае>Р,Н 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор ШУЛУТКО А. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи современной хирургической гепатологии, в диагностике и хирургическом лечении ряда незлокачественных объемных образований печени (ге-мангиома. врожденные солитарные кисты, поликистоз, эхинокок-коз, альвеококкоз. аденома и др. ) много сложных и далеко не решенных проблем. Бессимптомное и медленное развитие этих заболеваний, сложность и неоднозначность результатов диагностического поиска, а также недостаточность существующих дифференциально-диагностических критериев затрудняют решение ■ данной проблемы. С другой стороны, наблюдается рост частоты указанных поражений печени в общей структуре заболеваемости, и при этом нередко выявляются запущенные стадии болезни.

Частота очаговых поражений печени при скрининговом обследовании составляет 1,38 - 1,86%; при этом в 33,3% наблюдений встречаются кисты различного генеза, в 25,6% - доброкачественные опухоли, в 35,4% - метастатические поражения и в 5.7%-первичный рак печени (Котляров П.М. и Семендяева М.Е. ,1991).

Значительный вклад в решение проблем диагностики и хирургического лечения объемных образований печени (ООП) внесли B.C. Шапкин (1970-1986), Б.И. Альперович (1983), Э.И. Гальперин (1980-1988), Б.В. Петровский и О.Б. Милонов (1985). В.А. Журавлев (1986). М.И. Кузин и соавт. (1986), В.Д. Федоров, В.А.Вишневский (1990), T.Starzl et al. (1980), H.Wolf et al. (1986), J.Horn (1986), E. Gonzalez et al. (1988).

Ряд исследований (Израелашвили M. Ш., 1986; Гилевич M. Ю., 1988; Колосс O.E., 1988; , Карагюлян С.Р., 1990; Brandt W. et al., 1987; Turnage R. et.al., 1988; Ringe В. et al., 1989, Lise M. et al., 1992 ) посвящен решению отдельных вопросов диагностики и хирургического лечения ООП. В этих работах речь идет в основном об отдельных видах очаговых поражений печени, причем во многих исследованиях число наблюдений невелико, отсутствует четкая последовательность применения альтернативных методов исследования для дифференциальной диагностики ООП, а также нет единого мнения в отношение тактики выбора и объема хирургического вмешательства применительно к каждому виду заболевания.

Решение проблемы точной диагностики - это ключ к улучшению результатов лечения незлокачественных объемных образований печени (НООП). С внедрением в клиническую хирургию новых ' достижений 'науки (ультразвуковое исследование, дуплексная сонография, компьютерная томография, радиоиммунологические тесты с применением новых маркеров, различные хирургические установки для физического воздействия и др.), а также связанных с ними изменений в лечебной тактике и методике операции ■ возникла необходимость пересмотра существующих подходов к некоторым аспектам диагностики и хирургического лечения НООП:

несвоевременное распознавание и неправильная дифференциация НООП, а также ошибки в тактике лечения определяют возможность развития ряда осложнений (разрыв, кровотечение, обсеменение, нагноение, атрофия паренхимы печени, озлокачествление и т.д.). В то же время, существующие дифференциально-диагностические критерии для постановки точного диагноза до операции не вполне достаточны. Вместе с тем, важно отметить, что вышеперечисленные НООП далеко не всегда подлежат хирургическому (нередко опасному) вмешательству.

■ Не подлежит сомнению, что степень операционного риска должна определяться на основе всестороннего обследования.' В связи с этим, у больных с НООП наряду с перечисленными методами исследования необходимо определение функции гепатоцитов непораженной части печени и состояние иммунной системы.

Актуальным остается проблема оптимального варианта техники рассечения паренхимы печени, гемо- и билиостаза. Весьма важным является решение вопроса об использовании новых видов хирургических установок для физического воздействия - алюмо-иттриевый гранат (АИГ) - неодамового контактного импульсно--периодического лазерного скальпеля (КИПЛС), микроволнового скальпеля (МВС). криоаппаратуры и их перспективности в хирургии печени, в частности, при вмешательствах по поводу ее объемных образований.

Обращает на себя внимание недостаточно четко определение хирургической тактики при некоторых НООП, что обусловлено различным генезом образований, их размерами и локализацией в органе.

Для успешного решения вышеизложенных проблем требуется внедрение более надежных методов дифференциальной диагностики

и эффективных способов хирургического лечения НООП. Таким образом, углубленное изучение различных аспектов дифференциальной диагностики и хирургического лечения больных с НООП все еще не утратило своей актуальности, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы. ■

Цель и задачи исследования. Целью нашей работы является определение дифференциально-диагностических критериев • при незлокачественных объемных образованиях печени и обоснование хирургической тактики в зависимости от характера заболевания и объема поражения органа.

Достижение поставленной цели требовало решения следующих задач: ,

- определить оптимальный комплекс методов исследования и дифференциально-диагностические критерии при НООП * различного генеза'

- разработать диагностический алгоритм

- определить факторы хирургического риска при НООП

- изучить в эксперименте возможности применения АИГ-неодимого КИПЛС. МВС и криодеструкции и усовершенствовать методики их использования при удалении НООП

- разработать новые хирургические инструменты и способы для операций при НООП

- изучить результаты оперативных вмешательств при НООП и выработать обоснованную хирургическую тактику применительно к каждому заболеванию в зависимости от характера и объема поражения органа

- определить конкретные пути снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности

- дать практические рекомендации,' которые позволят повысить эффективность диагностики НООП и хирургического лечения больных с указанной патологией.

Научная новизна. Разработан комплексно-дифференцированный подход к решению проблемы улучшения диагностики и хирургического лечения больных с НООЛ различного генеза. Предложена классификация НООП.

На основании углубленного анализа большого числа клини-чзских наблюдений уточнены наиболее характерные проявления НООП И их дифференциально-диагностические критерии. Проведенный тщательный анализ типичных ошибок, а также трудностей в

диагностике и лечении позволил обосновать практические" рекомендации для их преодоления.

Разработан диагностический алгоритм с сопоставлением кли-■ нических дайных и результатов лабораторных и инструментальных исследований. Определена диагностическая ценность каждого метода при различных видах НООП и сформулированы их некоторые дифференциально-диагностические критерии. Изучено влияние им-' мунного статуса при различном генезе НООП и их осложнений на • риск оперативного вмешательства.

Доказана в эксперименте эффективность применения отечественных АИГ-неодимового КИПЛС и МВС для рассечения ткани печени. При этом впервые для окончательного гемостаза раневой поверхности и бесшовной фиксации рассеченных Фрагментов органа применен клеевая композиция "Вег1р1аз1 Р" (ФРГ). Для обоснования полученных результатов использованы современные электронно-микроскопические, гистологические и радиографические исследования. Хирургические установки КИПЛС и МВС были впервые успешно применены при операциях на печени в клинике.

Обоснована дифференцированная лечебная тактика в зависимости от характера и объема поражения печени, локализации и расположения НООП.

Разработаны методы профилактики различных интра- и послеоперационных осложнений: "Способ лечения объемных образований печени" (патент N2007203 на изобретение выдан 15.02.94г. Комитетом по патентам и товарным знакам Российской Федерации), "Лазерно-диссекционный способ рассечения ткани печени" и "Способ окончательного гемостаза после лазерного рассечения печени". Создано приспособление, удобное для манипуляции в процессе операции с применением контактного лазера - "Рукоятка-держатель световолоконного лазерного скальпеля со встроенным каналом подсветки и отсоса". Сконструирован и успешно внедрен в практику новый инструмент -'"Устройство для подведения лигатуры в глубоких ранах" (положительное решение на выдачу патента Комитета по патентам и товарным знакам РФ по заявке на изобретение М 92014943/14/061275) от 1993г.).

Практическая значимость работы заключается в: - разработке конкретных методических рекомендаций по дифференциальной диагностике и хирургическому лечению больных с НООП

- выработке обоснованной хирургической тактики применительно к каждому заболеванию в зависимости от его локализации и распространения в печени

- разработке дифференцированного подхода к хирургическому лечению выделенных групп больных по специфике поражения печени, оценке 'их тяжести и степени операционного риска, что способствует улучшению результатов лечения и снижению числа послеоперационных осложнений

- эксперментальной разработке способов применения АИГ-неоди-мового КИПЛС и МВС, а также фибринового клея после рассечения печени лазером и их внедрении в клиническую практику, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения . НООП

- разработке новых технических приемов, позволяющих усовершенствовать методику оперативного вмешательства при удале-

■ нии НООП

- разработке новых хирургических инструментов и приспособлений для операций на печени.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практической работе в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, в отделе хирургической гастроэнтерологии Научного центра хирургии (НЦХ) РАМН, в обучении студентов старших курсов и субординаторов на кафедре хирургических болезней N 2 первого лечебного факультета Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова, в практической работе кафедры хирургии учебно-научного центра при Медицинском Центре Российской Федерации на базе клинической больницы N 51 г.Москвы, а также в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. •

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации нашли отражения в докладах на первом Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов "Хирургия печени" (Москва, 1990); на Международной конференции "Лазер и медицина" (Москва, 1990); на ученом совете НЦХ РАМН (1988, 1992); на II съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 1989); на V съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), на XX научной сессии ЦНИИГЭ с участием зарубежных ученых (Москва, 1993). Первичная апробация работы проведена на науч-

ной конференции кафедры хирургических болезней К 2 первого лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова совместно с отделами плановой и экстренной хирургии печени, аелчных путей и ' поджелудочной железы, хирургической гастроэнтерологии НЦХ РАМН.

Публикации. По теме диссертации в центральных изданиях опубликована 22 научная работа. Получено 2 авторских свидетельства и 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Издана рекомендация "Современные аспекты диагностики и хирургического лечения гемангиом печени".

Структура работы. Диссертация написана в форме монографии на страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 391 источника (из них 187 на русском и 204 на иностранных языках). Работа включает 38 таблиц и рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на анализе результатов обследования 438 больных с различными НООП, находившихся на стационарном лечении с 1966 по 1993 г. в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель - проф. A.A. Мов-чун) НЦХ РАМН (директор - акад. РАМН Б.А. Константинов). Для проведения сравнительной диагностики в работе анализируются данные обследования 51 пациента со злокачественными образованиями печени (ЗООП).

Для объективной оценки результатов различных методов диагностики при-отдельных НООП пациенты условно разделены нами на две группы. В I группу вошло 150 (34.2%) больных, госпитализированных в клинику в период по 1979 г., когда основными методами диагностики были радиоизотопное сканирование печени и ангиографическое исследование. Во II группу включено 288 (65,8%) больных, находившихся в клинике в период 1980-1993 гг.. _ когда стали широко использовать ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную и ультразвуковую томографию (KT и УЗТ). дуплексную сонографию, радиоиммунологические тесты с

применением новых маркеров, что существенно сказалось на качестве дифференциальной диагностики.

. Из числа наблюдавшихся больных с НООП мужчин было 38,8%, женщин - 61,2%. а при 300П эти показатели составили 49 и 51% сответственно. Среди пациентов с непаразитарными кистозными заболеваниями и гемангиомами печени преобладали женщины (р<0,01), а частота заболеваемости альвеококкозом и эхинокок-козом среди обоих полов была почти одинакова.

Возраст больных колебался от 18 до 78 лет. Средний возраст пациентов в группе' больных с паразитарными образованиями печени составлял 36,5+1,2 года и достоверно (р<0,01) отличался от такового в груше больных с гемангиомой и непаразитар-, ными кистозными образованиями печени (49,9+1,5 года), а также от больных с ЗООП (50,5+2,4 года). Следует отметить, что среди пациентов с НООП больные в возрасте до 50 лет встречались значительно чаще (68,7%), чем у больных с ЗООП (41,2%).

У 208 (47,5%) больных с НООП и у 29 (57%) пациентов с ЗООП имелись различные сопутствующие заболевания, в том числе и органов гепатодуоденальной зоны (в 25,3 и 37,2% наблюдений соответственно), что влияло на клинические проявления ООП.

Как показали наши исследования клиническая картина НООП отличается скрытым началом, длительным бессимптомным течением либо нехарактерностью симптомов заболевания, что затрудняло своевременность их распознавания. Клиническое уточнение характера патологических изменений печени представляло значительные трудности, поскольку заболевание протекало полиморфно - от латентных, бессимптомных форм (в 6-13% случаев) до появления многочисленных жалоб (31-66,5%). Чаще всего отсутствовали жалобы у больных с гемангиомами (16%) и кистозными поражениями печени (10-13%), реже - при альвеококкозе (3.5%) и ЗООП (6%). Вместе с тем, изучение собственных клинических наблюдений позволило нам выявить некоторые характерные проявления клинического течения НООП.

Нами установлена достоверная частота различных жалоб и симптомов у больных с НООП и ЗООП. Болевой синдром выявлен у 67,8% пациентов с НООП и у 71% - с ЗООП. При этом между указанными группами больных отмечено достоверное различие по цикличности болевого синдрома - постоянные боли при НООП встречались почти в 2 раза реже, чем при ЗООП - 44.3 и 71%

соответственно (р<0,01). а периодические боли, наоборот, чаще встречались при НООП, чем при ЗООП ( 49.6 и 25.7%, р<0,01). Исключение составляли больные с альвеококкозом печени, у которых почти все параметры болевого синдрома совпали с таковыми при ЗООП.

Достоверно различалась и частота симптома чувства тяжести в области правого подреберья и эпигастрии у больных с НООП и ЗООП (31.6 и 14,655 соответственно, р<0,05). Следует отметить, ■ что у 1/2 больных с поликистозом, альвеококкозом и эхинокок-козом болевой синдром сопровождался ощущением тяжести в правом подреберье и эпигастральной области.

Установлены достоверные различия частоты других жалоб и симптомов между больными НООП и ЗООП: общая слабость (23.2 и 50% соответственно. р<0.01), быстрая утомляемость (10,8 и 29%, р<0.01). снижение массы тела (7,6 и 42%, р<0,01), потеря аппетита (4,8 и 33%. р<0,01). По некоторым жалобам имелись достоверные различия и среда больных с НООП разного генеза. Так, кожный зуд, крапивница, желтуха чаще встречались у больных с паразитарными образованиями печени, чем при других видах НООП и ЗООП (р<0.01). В то же время, эти признаки при альвеококкозе -встречается почти в 2 раза чаще, чем при эхино-коккозе (р<0,05). Подобные различия при НООП имеются и по другим признакам таким, как ассиметрия живота, увеличение размеров печени, увеличение селезенки и др.

Результаты наших исследований убеждают в том. что встречающиеся единичные и незначительные отклонения отдельных показателей крови у больных с НООП нельзя считать специфическими, ибо они могут быть при любой очаговой и диффузной патологии печени. Вместе с тем, некоторые из них позволяют косвенно судить о выраженности осложнений и . функциональном состоянии печени. В частности, по нашим наблюдениям, повышение коэффициента Де Ритиса (соотношение индикационных ферментов АсАТ/АлАТ) с некоторой вероятностью можно рассматривать как один из факторов риска.

Решающее значение имеют различные инструментальные методы исследования, позволяющие определить локализацию ООП, их распространенность, а в ряде случаев и характер. В I периоде работы клиники обследование больных проводилось по традиционной схеме - от изучения жалоб и анамнеза к инструментальным

методам в порядке возрастания их сложности. Для успешного проведения дифференциальной диагностики НООП во II периоде, соблюдая традиционный путь диагностического поиска, придерживались принципа "от неинвазивного и высокочувствительного к сложному и высокоспецифичному": обследование начинали с УЗИ как скрининг-метода и на основании данных УЗИ решали вопрос о необходимости применения КТ и других методов иследования. Подобная тактика обусловлена неодинаковой разрешающей способностью различных методов исследования при отдельных НООП.

. Данные рентгено-радиологических методов, являются универсальными для различного генеза ООП, и поэтому их семиотика не может служить дифференциально-диагностическим критерием. Ра-. диоизотопное исследование, проведенное у 230 больных, выявило объемное поражение печени в I периоде только в 57,-8%, во II -в 79,3% случаев, что связано с внедрением более современной аппаратуры.

Полученные нами результаты показали, что разрешающая способность УЗИ в дифференциальной диагностике отдельных нозологических форм ООП неодинакова и имеет определенные пределы точности; при кистозном характере НООП она достигает 91,7%, при альвеококкозе и гемангиоме - 87,4%, и при злокачественных образованиях печени - 82,7%. Информативность УЗИ и УЗТ при -диагностике НООП почти одинакова, но при УЗТ могут быть получены дополнительные и весьма важные данные, в частности, о состоянии гемодинамики в системе воротной вены.

Совокупность специфических КТ (ДКТ) признаков стала надежным критерием для дифференциальной диагностики НООП и позволила установить точный диагноз при кистозных поражениях печени в 96,8% наблюдениях, при опухолевом характере НООП в 91,4%, и при 300П - в 88% случаях. У 13 (4,8%') больных диагноз был уточнен с помощью чрескожной пункции под контролем КТ.

Ангиографическое исследование использовалось в диагностически сложных ситуациях и в случае когда планировалась расширенная резекция печени. Разрешающая способность данного метода, по нашим наблюдениям, достигает при кистозных поражениях печени 96,3%, при опухолевом характере НООП -92,8% и при 300П - 93,3%. Большей информативностью отличалось селективное рентгеноконтрастное исследование, которое наиболее достоверно

отражало вовлеченность в патологический процесс сосудистой системы печени.

С помощью лапароскопии (45 исследований) характер образования правильно определен в 89% случаев.

Решающее значение в установлении диагноза вообще и показаний к операции в 'частности, а также в оценке хирургического риска имели данные, полученные с помощью комплекса современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследо-'вания.

Для определения характера ООП нами изучена диагнстичес-кая ценность радиоиммунологического определения опухолевых маркеров АФП, РЭА, СА 19-9, СА 72-4 в различных комбинациях. При этом отмечено, что в определении нозологических форм ООП диагностическая ценность каждого из указанных маркеров в отдельности значительно ниже (от 71.4 до 90.4%) и они не обладают достаточной информативностью для выяснения -генеза НООП. Нами установлено, что только комплексное, применение этих маркеров существенно (до 97,6%) повышает точность метода и является надежным критерием в дифференциальной диагностике НООП и 300П.

В наших исследованиях характеристика иммунной системы изучена у 95 больных с различными ООП. Сравнительный анализ полученных данных выявил особенности Т- и В-клеточных звенев иммунной системы у больных с НООП различного генеза. В Т-зве-не иммунной системы при неизменяемости процентного уровня общих Т-лимфоидных элементов получено увеличение количества активных Т-лимфоцитов в 1,5 раза по сравнению с таковым у здоровых лиц. Была несколько повышена Т-хелперная (Тх) субпопуляция лимфоцитов. При всех видах ООП установлено четкое снижение процента Т-супрессорной (Тс) субпопуляции лимфоцитов (в 2,0-2,5 раза по сравнению со здоровыми лицами). Изменения уровня иммунорегуляторных субпопуляций у обследованных больных ■ обусловили своеобразие иммунорегуляторного индекса - соотношение Тх/Тс: при солитарных непаразитарных кистах он был равен 9,0. при гемангиомах - 8.0, при поликистозе - 7,5, при эхинококкозе - 7,2, при альвеококкозе 6.0 и при ЗООП - 5.1. тогда как у здоровых лиц - 2.1 (р<0,05).

Второй особенностью иммунного статуса у исследованных больных являются существенное увеличение процентного уровня

субпопуляции В-лимфоцитов при НООП по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05) и отсутствие изменений его при 300П <р>0.05). Содержание В-лимфоцитов у больных с образованиями печени паразитарного характера достоверно превышало их уровень у здоровых лиц. что следует рассматривать как адаптационно-приспособительную реакцию организма.

Третья особенность иммунного статуса связана с отсутствием влияния непаразитарного характера кистозных образований печени на уровень трех классов иммуноглобулинов (А,С. М.) в крови. Снижения уровня при гемангиоме (0,18+0.01 г/л у. больных и 0,27+0,02 г/л у здоровых лиц р<0,05). по видимому, связано с угнетением синтезирующей функции печени вследствие нарушения регионального кровообращения.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том. что НООП различного генеза ведут к повышению активности Т-клеточного звена иммунной системы с нарушением соотношений иммунорегуляторных субпопуляций.

На основании статистической обработки данных нами установлено, что одним из дифференциально-диагностических критериев НООП и 300П может служить уровень В-лимфоцитов в крови: при НООП он составляет 42,4+0,67. при 300П - 28,6+1,9 (р<0.01).

Анализ полученных наш результатов показал, что большинство параметров иммунной системы у 95,8% больных с НООП протекающими без осложнений, остается неугнетенным и существенно не изменяется в течение длительного времени. При небольших размерах НООП это следует рассматривать как благоприятный признак, указывающий на иммунологическую сохранность больных в определенный период развития образований, что позволяет осуществлять динамическое наблюдение за их развитием в течение некоторого времени. Отмечено, что в иммунологическом аспекте при 300П (в определенной степени и при паразитарных образованиях печени) благоприятный период значительно короче, чем при остальных ООП различного генеза. Вместе с тем, как показали наши наблюдения, больные со сниженными показателями клеточного иммунитета и неспецифической резистентности при наличии НООП составляют группу повышенного риска развития ин-фекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

- 12 -

При определении показаний к операциям при НООП необходимо учитывать компенсаторную способность непораженной паренхимы печени. С этой целью нами проведено исследование функции ге-' патоцитов радионуклидом методом с применением Тс 99т -броме-зиду у 57 больных с НООП. Установлено, что снижение функции печени в грушах больных при образованиях диаметром менее 5 см и более 5 см достоверно различаются (28,6 и 73.5 % соответственно. р<0,05). При выполнении данного исследования наш ' установлена корреляционная взаимосвязь между нарушением функции печени и размера образования, его локализации и распространенности в печени и. следовательно, степень значимости данного фактора в отношении прогноза вмешательства.

При размере образования более 5 см в диаметре и расположении его полностью внутрипаренхиматозно. одновременно в правой и левой долях или же в междолевой зоне (центральное расположение) отмечено достоверное (р<0,05) увеличение параметра Т макс, (время максимального накопления препарата). При расположении его в правой доле печени достоверно увеличивалось только Т киш.(время поступления препарата в кишечник). Выявлена корреляционная взаимосвязь значений Т макс, и Т 1/2 (время полувыведения препарата из печени) от размеров образования и числа пораженных сегментов (р<0,05).

Частота снижения функции печени в группах с диаметром образования менее 5 см и более 5 см достоверно отличалась по параметрам Т макс.- (в 33,3 и 78.355 наблюдений соответственно) и Т 1/2 (в 50 и 95,7%). Сохранение у незначительной части пациентов параметров функции печени на нормальных уровнях при диаметре образования более 5 см связано, по видимому, как с различной их локализацией в толще паренхимы печени, так и с компенсаторным увеличением размеров, органа. Сопоставление результатов исследования до и после различных оперативных вмешательств декомпрессионного характера выявило достоверное (р<0,05) улучшение функциональной способности гепатоцитов, зависящей от вышеуказанных факторов.

Данное исследование позволило выявить компенсаторные возможности непораженной паренхимы, оценить степень хирургического риска и прогнозировать возможность осложнений, что помогало избрать рациональную лечебную тактику и метод хирургического лечения больных с НООП, а также адекватно оценить эф-

фективность последнего.

На основании полученных данных, связанных с диагностикой НО'ОП. наш .разработан следующий алгоритм (рис. 1). который состоит из 4 этапов:

1. Этап отбора больных (жалобы, анамнез, осмотр). ■

2. Этап ориентировочных скрининг-методов (УЗИ , обзорное рентгенологическое исследование, клинико-лабораторные анализы, серо- и радиоиммунологические тесты), позволяющих сформулировать концепцию диагноза. Последующие этапы исследования проводятся с учетом клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ в связи с необходимостью 'дифференциальной и топической диагностики очагового поражения печени.

3. Этап прицельных диагностических и функциональных исследований (УЗТ, дуплексная сонография. КТ, ЭРХПГ, радио-нуклидное исследование).

4. Этап уточняющих методов исследований (ДКТ. ангиография. лапароскопия с прицельной биопсией, пункция образования, диагностическая лапаротомия). Данный этап при НООП должен рассматриваться с 2 позиций: лечебно-диагностической и лечебно-тактической.

Рациональное использование различных методов исследования, явившихся основой для разработки алгоритма диагностического поиска при ООП позволило повысить точность дифференциальной диагностики: при гемангиоме в 2,2 , при кистозных образованиях непаразитарного характера - в 1,7 и при паразитарных образованиях - в 1,2 раза..

В целях уточнения ряда вопросов, связанных с применением факторов физического воздействия для рассечения и коагуляции ткани печени, в частности, опытных образцов АИГ-неодимового КИПЛС (разработан в МГТУ им. Н. Э. Баумана) и- МВС "Гемостат" (разработан НПО "Торий" совместно с НЦХ РАМН), нами выполнена серия многоплановых экспериментальных исследований. Выполняли верхне-срединную лапаротомию и производили атипичную резекцию 2/3 или 1/2 доли печени, как на неизмененной ткани органа, так и в условиях механической желтухи; у 79 животных без дальнейшей обработки струпа с целью гемостаза, а у 16 - с обработкой фибриновой клеевой композицией типа "Вег1р1аэ1 Р".

Нами установлено, что при использовании АИГ-неодимового КИПЛС рассечение печени, гемостаз осуществляется лазерным из-

Диагностический алгоритм при объемных образованиях печени.

Л_________т...^. Физика лькые методы

Анамнез -Ч^Жалобы^/^ цсследоЬанця_.

Кистоэное

Объемное ■(оСразоЬание | печени 7

| Неполостнов 1 (опдхоль)

Серо-иммдно логические исследования СРЯА.РНГА.ИФР и Эр.)

РаЭио-иммдно логические маркеры (АФП.РЭ А.СА 19-9, СА 72-4>

Радиондклидное иссяедоЬаное печени

_> Ангиография ■ чреЬного стЬола

Лапароскопия 1

Морфологическая идентификация диагноза < пднкционная.аспираиионная, интараоаерационная биопсия )

Т-1—«рг

оказания к операции

Примечание: — пунктиром обозначены методы, применяемые в сложных хкатностических случаях.

лучением, распространяющимся по гибкому световоду и разогретым за счет фототермического эффекта. Макро- и микроскопическое, а также электронно-микроскопическое изучение фрагментов ткани печени показало, что оптимальным режимом работы лазерной установки является мощность в пределах 25-30 Вт, поскольку это уменьшает термическую экспозицию, позышает эффективность рассечения и дает хороший гемостаз. Важным является достижение эффекта "биологической сварки" сосудов печени диаметром до 3 мм, без предварительного временного сдавления органа.

Гистологически на 3"сутки в зоне воздействия лазера прослеживается слой некроза, состоящий из некротизированных гепа-тоцитов толщиной 2,16+0,07 мм. который отделен от сохранной ткани печени узким демаркационным валом (0.99+0,06 мм). На 10-14-е сутки отмечается созревание соединительной ткани и формирование рубца, а на 21-30-е сутки в области культи формируется тонкая фиброзная ткань.

При использовании МВС включение установки "Гемостат" производится автоматически в момент'контакта лезвия скальпеля с разрезаемой тканью. При гистологическом исследовании на 3 сутки в зоне воздействия отмечается слой некроза шириной 3,22+0.15 мм с небольшой диффузной лейкоцитарной инфильтрацией и очаговми кровоизлияниями. На 10-14-е сутки прослеживается формирование грануляционной ткани с незначительной лимфо-цитарной инфильтрацией, а к 21-30-м суткам отмечается тонкий, но прочный рубец.

Надежность гемостаза и отсутствие желчеистечения проверяли в разные сроки (от 30 мин до 21 сут. )*после операции методом гидропрессии. Установлено, что через 30 мин после рассечения печени с применением КИПЛС струп выдерживает давление 250-260 мм рт. ст., что почти аналогично результатам (240-250 мм рт. ст.) при использовании МВС. Через сутки при перфузии всех сосудов струпы выдерживали давление более 300 мм рт. ст., ив отдаленные сроки это значение не изменялось.

У животных проведены опыты с моделью обтурационной желтухи и гипокоагуляции, при которых имело место снижение гемо- и билиостатического эффекта КИПЛС и МВС, соответственно, у 42,8 и 35,5% животных. Дополнительная обработка раневой поверхности увеличила толщину коагуляционного струпа. При при-

- 1Ь -

менении предложенного наш способа окончательного гемостаза с нанесением фибринового клея типа "Вег1р1азг Р" (ФРГ) на поверхность культи печени было установлено: через 30 мин после нанесения клеевой композиции культя печени выдерживала давление 270-280 мм рт. ст.. через 3 часа после операции данный показатель достигал 300 мм рт. ст. Гистологически на 10-14-е сутки происходит замещение значительного объема клея соединительной тканью. Клеевые массы сохраняются лишь в виде отдельных включений, окренных многочисленными макрофагальными элементами. К 30-м суткам на .поверхности разреза формируется соединительнотканный рубец. Следовательно, фибриновый клей не влияет на репаративные процессы в культе печени.

Исследуя распределение тепла при контакте указанных скальпелей с тканью печени, мы установили, что при применении КИПЛС глубина испарения биоткани равна 0,24 мм, глубина коагуляции - 0,83 мм. глубина теплового повреждения - 1,2 мм, температура ткани печени в месте контакта со световолокном составляет 597 С, на растоянии 1 мм от контакта температура равна 60 С. Охлаждение резецированной поверхности происходит вследствие теплоотдачи с поверхности струпа и за счет перфузии крови в глубине ткани. При использовании МВС температура лезвия скальпеля во время работы равна 150 С, температура г месте контакта - 80 С, глубина теплового повреждения - 4,5 мм. Через 20 с после разреза температура на поверхности струпа составляла 60 С.

Проведенные клинико-биохимические анализы крови не выявили достоверных изменений в гомеостазе при применении как .КИПЛС, так и МВС.

Положительные результаты эксперимента по применению КИПЛС и МВС в хирургии печени явились основанием для внедрения их в клиническую практику. Эти способы были успешно использованы в 15 случаях ООП. Результаты операций убедили нас в целесообразности применения АИГ-неодимового КИПЛС и МВС у больных с ООП, первый из которых удобен и надежен во всех случаях почти бескровного рассечения, ткани и диссекции трубчатых структур печени, а второй - для отсепаровывания тканей и энуклеации образований печени.

Нами разработаны новые инструменты и методики операций с применением указанных физических воздействий при операциях по

поводу ООП. Предложенный наш способ лечения обьемных образований печени, который основан на рациональном сочетании крио-деструкции, механического иссечения и лазеркоагуляции повышает радикальность операции при сомнительной резектабельности образования и способствует профилактике интра- и послеоперационных осложнений. Сконструированная рукоятка-держатель све-товолоконного лазерного скальпеля со встроенным каналом подсветки и отсоса, значительно упрощает работу, особенно, в труднодоступных отделах печени. Для обеспечения надежного гемо- и билиостаза крупных печеночных сосудисто-секреторных структур и снижения кровопот'ери нами предложен лазерно-дис-секционный способ рассечения ткани печени. Используя устройство для подведения лигатуры в глубоких ранах, при резекции печени и перецистэктомии можно быстро, удобно и- безопасно подвести лигатуру к диссектору или зажиму в ране любой формы и глубины.

Улучшение дифференциальной диагностики и совершенствование тактики лечения существенно влияло на хирургическую активность при ряде нозологических форм НООП. У 371 (84,7%) первично поступившего больного с НООП выполнены различные хирургические вмешательства, частота которых колебалась от 58% (при гемангиомах) до 91-96% (при паразитарных заболеваниях). При этом мы основывались на определенных показаниях к хирургическому лечению, выработанных в НЦХ РАМН по отношению к отдельным формам НООП. Приведенные данные определяют необходимость более детальной и объективной оценки показаний к хирургическому лечению при отдельных нозологических формах НООП.

По поводу гемангиомы печени оперирован 41 (57,7%) больных; из них у 19 (46,3%) выполнена резекция печени, у 8 (19,5%)- различные паллиативные вмешательства '(у 3 селективная эмболизация питающих сосуд , у 3 криовоздействие на опухоль и у 2 частичное удаление опухоли), а у 14 (34,1%) - оперативные вмешательства на других органах, без воздействия на гемангиому (9), либо ограничивались диагностической лапарото-мией.

В наших наблюдениях хирургическое лечение гемангиомы, с учетом выраженности клинической симптоматики и степени оперативного риска было показано при: прогрессирующем росте опухоли с поражением одной доли (12 наблюдений), осложнениях в ви-

де кровоизлияния внутри опухоли и угрозы разрыва (2), • постоянных болях, локализующихся в проекции образования (26). Оперативное лечение не применяли у. 30 (42,3%) больных при обширном поражении обеих долей печени (гемангиоматоз), мультицент-рическом типе распространения опухоли, нарушении системы гемостаза, гемангиомах небольших размеров без динамики роста и центральном расположении опухоли, высоком оперативном риске, в частности, при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

По поводу солитарной непаразитарной кисты печени оперировано 55 (8255) больных (5 или 7,5 % из них - повторно); были проведены различные оперативные вмешательства, главным образом. органосохраняющие.

Основной операцией была перицистэктомия (54,5%), и только у 3 (5,5 %) больных выполнена резекция левой доли печени, которая была полностью замещена кистой. Частичное иссечение выступающей части кисты (19 или 34,5% больных) использовано при больших размерах кист, большей своей частью расположенных в паренхиме печени, при воспалительных изменениях стенки кисты и окружающей ткани печени и при локализации кист вблизи ворот печени. С целью разрушения эпителиальной выстилки производили выпаривания ее роторным коагулятором (3) и расфокусированным лазером (5). При отсутствии воспалительных изменений стенок кист и отсутствии в ее полости крови, желчи или гноя у 14 (25,5%) больных остаточная полость ликвидирована путем ее ушивания -наглухо. У 3 пациентов операция вынужденно закончена наложением цистоеюноанастомоза.

Показаниями к хирургическому лечению поликистоза печени у 59 больных являлись как осложнения заболевания, так и наличие крупных кист (диаметром 5 см и более) и прогрессирующий их рост. Выполнены различные оперативные вмешательства : фенест-рация и туннелизация кист - у 46 (78%) больных, вскрытие кист с наружным дренированием у 6 (10,2%) , резекция печени у 4 (6,8%), чрескожная пункция кист под контролем КТ у 4 (6,5%)у человек.

С целью декомпрессии и формирования устойчивого канала (туннелизации) для оттока из глублежащих кист, в клинике разработана методика, заключающаяся в подшивании краев отверстия внутрипаренхиматозной кисты к предварительно деэпителизиро-ванной поверхности вскрытой вышележащей кисты. При интраопе-

рационной допплерографии, произведенной у 18 пациентов, выявлено улучшение кровотока в портальной системе и в нижней полой веке. Также отмечено улучшение функционального состояния печени, что подтверждено у 14 больных с помощью радиоизотопного и биохимического исследований в до- и послеоперационном периодах.

При альвеококкозе печени выполнены 91 операция (с учетом повторных), отличающиеся по степени своей радикальности, объему и характеру вмешательства, которые нередко сочетались между собой.

У 37 (40,7%) больных выполнена резекция печени, в том числе у 11 (12%) из них - радикальные резекции и у 4 (4,4%) -условно-радикальные (сочетание резекции с криодеструкцией оставшейся пораженной ткани). В остальных случаях' выполнены паллиативные резекции печени, объем которых варьировал от частичной резекции до гемигепатэктомии. Криовоздействие на образование применено в 27 (29,7%) случаях.

При наружных гнойных и желчных свищах, возникших в процессе дренирования полости распада альвеококкоза, у 21 (23%) больного выполнено внутреннее дренирование последней. При сдавлении желчных протоков и механической желтухе у 46 (50,5%) пациентов применяли различные варианты чреспеченочно-го дренажа (ЧПД), которые в течение длительного периода выполняя каркасную функцию, способствовали декомпрессии желчных путей. Каверно-фистулодигестивный анастомоз, который мы не считаем лучшим вариантом операции при альвеококкозе, часто приводит к воспалительно-инфекционным осложнениям. Мы были вынуждены прибегнуть к нему в 21 (23,1%) случае, из-за тотального поражения печени, тяжелой интоксикации и высокого хирургического риска.

При эхинококкозе печени показания к операции и ее объем зависели от локализации и распространенности поражения, размеров кист и наличия осложнений, но с учетом общего состояния больного и сопутствующих заболеваний. Выполнены 177 (в том числе и повторные) различных хирургических вмешательств:

1) эхинококкэктомия с резекцией печени - у 11 (6,2%) больных, когда кисты занимали практически всю долю или сегмент печени;

2) эхинококкэктомия с иссечением фиброзной капсулы (перицис-тэктомия - у 12 (6,8%) больных при полном или частичном обыз-

вествлении кисты либо ее краевом расположении. Этот- метод требует весьма осторожного подхода, так как вероятность осложнений высока. Поэтому важно учитывать локализацию кист и ' проекцию магистальных сосудов и желчных протоков; 3) эхино-коккэ.ктомия без рассечения хитиновой оболочки (закрытая или "идеальная" зхинококкэктомия), являющаяся оптимальным вариантом предупреждения обсеменения, - в 21 (11,9%) наблюдении при кистах соприкасающихся с печенью незначительной частью своей ■поверхности; 4) зхинококкэктомия с рассечением хитиновой оболочки (открытая зхинококкэктомия) - у 133 (75,1%) пациентов, т. е. чаще всего, с использованием при этом различных способов устранения остаточной полости.

Накопленный в клинике опыт подтверждает преимущество правостороннего косого разреза, позволяющего произвести полноценную ревизию органов гепатодуоденальной зоны и выполнить оперативное вмешательство при большинстве локализаций НООП. Особенно, после пересечения связок печени и при использовании ранорасширителя - подъемника реберных дуг М. 3. Сигала открывается оптимальный операционный простор и значительно увеличивается хирургическое поле действия. Данный доступ нами использован чаще всего при НООП (у 291 пациента - 69,3%). Срединный разрез использовался реже - в 102 (24,3%) наблюдениях, преимущественно при локализации образования в левой половине печени. Другие доступы (торакоабдоминальный и шатрообразный) нами применялись значительно реке. Только у 18 (4%) пациентов нам пришлось применить дополнительные разрезы, позволяющие облегчить хирургические манипуляции, в частности, на диафраг-мальной поверхности печени.

При выполнении резекции печени или перицистэктомии на пе-ченочно-двенадцатиперстную связку накладывали турникет для уменьшения интраоперационной кровопотери.

В послеоперационном периоде у 132 (31,2%) больных (с учетом повторно оперированных) возникали различные осложнения, частота которых колебалась от 4,9 до 64,8%; в 16 (3,8%) случаях сни явились причиной летального исхода (табл. 1).

При гемангиоме печени в ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 2 (4,9%) больных с одним летальным исходом, что составило 2,4%.

При солитарных непаразитарных кистах у 3 (5,4%) больных

Таблица 1

Непосредственные исходы хирургического лечения НООП

I период II период Итого

Диагноз всего имели умерли всего имели умерли всего имели умерли

опе- ослож- опе- ослож- опе- ослож-

риро- нения риро- нения риро- нения

вано вано вано

Гемангиома 8 1(12,5%) - 33 И 3.0%) 1( 3,0%) 41 2( 4.9%) 1( 2,4%)

Солит, неп. к. 8 2(25,0%) - 47 5(10,6%) - 55 7(12,7%) -

Поликистоз 17 4(23, 5%) - 42 9(21,4%) 2( 4,8%) 59 13(22,0%) 2( 3,4%)

Альвеококкоз 45 31(68,9%) 7(15,6%) 46 28(60,9%) 5(10,9%) 91 59(64,8%) 12(13, 2%)

Эхинококкоз 68 30(44,1%) 1( 1,5%) 109 21(19,3%) - 177 51(28.8%) 1( 0,6%)

Всего 146 68(46,6%) 8( 5.5%) 277 64(23.1%) 8( 2,9%) 423 132(31.2%) 16( 3.8%)

Примечание: р<0,05, кроме случаев поликистоза и альвеококкоза печени:

возникли нагноение остаточной полости. Во всех наблюдениях исход был благоприятным.

В 78% случаев поликистоза печени отмечено гладкое течение послеоперационного периода, а у 13 (22%) больных возникли осложнения с летальным исходом у 2 (3,3%), не связанные основным заболеванием.

Послеоперационные осложнения чаще всего (64.8%) возникали у больных, оперированных по поводу альвеококкоза печени. Характер осложнений различен. Несостоятельность каверно-фисту-лодигестивного анастомоз наблюдали в 3 (14,3%) случаях. Образование наружного желчного свища после различных операций при альвеококкозе отмечено у 7 (7.7%) пациентов. Причиной перитонита явились: гематома культи печени (1). гнойный холан-гит и абсцесс печени (1). несостоятельность каверно-фистуло-дигестивного анастомоза (1). Прогрессирующая печеночно-почеч-ная недостаточность (ППН) у всех 3 пациентов привела к летальному исходу. В- структуре послеоперационных осложнении альвеококкоза преобладала ППН. имевшая место в 26,6% и являвшаяся основной причиной летальных исходов. Послеоперационная летальность в I периоде работы составила 15,6%, во II периоде - 10,9%. Большое количество осложнений и высокая летальность свидетельствуют о серьезности заболевания и сложности выполненных операций при альвеококкозе.

Более благоприятные исходы наблюдались при эхинококкозе. Осложнения при нем возникли только в 35 (19,8%) случаях, а летальность составила 0,6%. Серьезным осложнением являлось развитие нагноения остаточной полости, что в большинстве случаев связано с несоблюдением основных принципов ее обработки. После частичного ушивания с дренированием полоста (59 наблюдений) в ближайшем послеоперационном периоде это осложнение отмечено у 7 (11.9%) пациентов. В группе больных, где оперативное вмешательство ограничено санацией и дренированием полости (28 наблюдений), подобное осложнение встречалось у 9 (32,1%) человек. Необходимо отметить, что в 2/3 наблюдений нагноение остаточной полости было отмечено при внутрипеченоч-ной и при поддиафрагмальной локализации кист. Нагноение остаточной полости подобной локализации нередко вызывает реакцию со стороны плевры с развитием плеврита.

Таким образом, приведенные данные, которые в целом можно

оценить.как благоприятные, в значительной степени зависели от характера НООП и имеющихся осложнений. Высокий процент послеоперационных осложнений, в частности, при альвеококкозе обусловлен запущенностью патологического процесса и тяжестью исходного состояния пациентов. Улучшение предоперационной диагностики. адекватная оценка факторов риска, совершенствование хирургической техники и тактики лечения НООП позволили снизить частоту послеоперационных осложнений с 46,6 до 23,1% , а летальность - с 5,5 до 2,9%.

Отдаленные результаты хирургического лечения и динамического наблюдения НООП изучены у 235 (53,7%) больных с НООП различного генеза. Результаты обследования оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Заключение о результатах базировалось на данных комплексного обследования, (табл. 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты хирургического лечения и динамического наблюдения НООП

,Характер НООП

Оценка отдаленных результатов!

Число больных

хорошо

удовл. I неудовл.

|Гемангиома |Непар.солит.кисты Шоликистоз |Альвеококкоз IЭхинококкоз

41(57,7%) I 10(24,4%) 121 (51.2%) 110(24,4%) I

38(61,3%)| 36(92.1%) I - I 3( 7, 9%) I

43(69,4%) I - 137(86,0% | 6(14, 0%) |

31(37, 0%)| 6(19,4%)114(45,2%)111(35.4%)I

82(51, 6%) | 54(66,0%) 116(19,4%) 112(14.6%) I

_I_I_:_I-1

При оценке отдаленных результатов хорошим результатом считали отсутствие жалоб и рецидива заболевания, а также полное восстановление трудоспособности. Результат считался нами удовлетворительным при наличии жалоб преходящего характера, но при отсутствии рецидива заболевания после радикальных операций либо его прогрессирования после паллиативных вмешательств. а для больных, находившихся под динамическим наблюдением - при отсутствии роста образования. Неудовлетворитель-

ным результат расценивали в том случае, когда были отмечены рецидив, различные осложнения или прогрессирование заболевания, приводящие к снижению трудоспособности и инвалидности ' либо к летальному исходу.

При гемангиоые отдаленные результаты изучены у 41 (57,7%) больного в сроки от 6 месяцев до 13 лет. Хорошими были признаны результаты у 10 (24.4%) пациентов после радикальных операций (9) и криовоздействия на опухоль (1). Удовлетворительные исходы отмечены у 21 (51,2%) больного после радикальных операций (1) и паллиативных вмешательств (4). В эту же группу входили и 16 больных, которым из-за малых размеров образования оперативное вмешательство не было показано. Неудовлетворительными -оказались результаты у 10 (24,4%) больных, у которых отмечены "рецидив (1) или прогрессирование заболевания (9), что в одном случае привело к летальному исходу.

Отдаленные результаты при солитарных кистах изучены у 38 (61,3%) больных. Срок наблюдения - от 1 года до 15 лет. Хорошие результаты получены у 35 (92,1%) лиц, неудовлетворительные - у 3 (7,955) больных. У одной больной через 9 лет после частичного .. иссечения кисты печени выявлен рецидив заболевания; произведена дастэктомия. У другой больной рецидив кисты установлен через 6 лет после выполнения цистэктомии с частичной резекцией печени; из-за осложненной кисты наложен цисто-еюноанастомоз по Ру. Третья больная оперирована повторно по поводу сформировавшегося наружного гнойного свища после операции цистоеюноанастомоза; произведено иссечение свища.

Из 50 больных с поликистозом печени, выписанных из отделения, отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 23 лет изучены у 43 человек (86%). Установлено, что после операции стойкое улучшение отмечено у 34 (79%) и ухудшение - у 9 (21%) больных. Пятеро больных были повторно оперированы в два и три эгала, что позволило добиться улучшения состояния у 3 из них; Б 2 наблюдениях не удалось достичь улучшения из-за сниженной толерантности функции гепатоцитов. С учетом результатов повторных операций, улучшение отмечено у 37 (86%), неудовлетворительные результаты - у 6 (14%) больных. Результаты исследования показали, что исход хирургического лечения поликистоза печени зависит от распространенности и осложнения заболевания. Возникшие рецидивы и осложнения в отдаленные сроки после

операции по поводу кистозных поражений печени, убеждают в необходимости ликвидации эпителиальной выстилки, оставшейся части кисты.

В связи с особенностями паразитарных заболеваний печени, рецидив и некоторые виды осложнений могут возникать не- только в результате объема и вида оперативного вмешательства,, но и вследствие оставшейся паразитарной инвазии или резидуального образования печени.

При оценке эффективности хирургического вмешательства при альвеококкозе мы учитывали отсутствие или наличие прогрессировать заболевания. Отдаленные результаты у данного контингента изучены у 31 (37%) больных в сроки от 6 мес до 10 лет. Хорошие и удовлетворительные исходы получены в 64,6% наблюдений, неудовлетворительные - в 35,4% случаях. Сравнительный анализ отдаленных результатов показал, что они более благоприятны у больных перенесших радикальную операцию или паллиативную резекцию паразитарного узла в сочетании с криовоздейс-твием на неудаленные его участки.

В отдаленном периоде в сроки от 1 года до 14 лет после эхинококкэктомии обследовано 82 (51,6%) пациента.' Среди них благоприятные результаты получены у 60 (85,4%), неудовлетворительные - у 12 (14,6%) больных. Хорошие результаты отмечены в основном у пациентов, которым была выполнена.эхинококкэкто-мия с ликвидацией остаточной полости либо перицистэктомия.

Таким образом, анализ ближайшего послеоперационного периода и отдаленных результатов операций по поводу НООП показывает, что при своевременной и точной диагностике образований и, следовательно, при правильном решении вопроса о тактике лечения в целом исходы благоприятны. Лучшие результаты получены у больных, оперированных на неосложненных стадиях заболевания и при ограниченных поражениях печени. Поэтому, возрастает ответственность хирурга, принимающего решение об операции по поводу незлокачественного объемного образования печени, за адекватную оценку хирургической ситуации, определение четких показаний и противопоказаний к операции, а также вида и объема хирургического вмешательства.

Нами сформулированы положения, которые могут помочь практическим хирургам решить эти сложные задачи.

- 26 -ВЫВОДЫ-

1. Разработанный алгоритм диагностического поиска позволяет с достаточной информативностью установить дифференциально-диагностические критерии незлокачественных объемных образований печени при минимальном объеме исследования и затрат времени. Обследование необходимо начинать с неинвазивных и высокоинформатавных исследований, подключая по мере необходимости инвазивные методы.

2. Рациональное использование различных методов исследования. явившихся основой для разработки диагностического алгоритма при незлокачественных объемных образованиях печени позволило повысить точность дифференциальной диагностики при геыангиоме - в 2,2. при непаразитарного характера кистозных образований - в 1,7 и при паразитарных образованиях - 1,2 раза.

3. Разрешающая способность УЗИ (УЗТ). KT (ДКТ) и ангиог-рафического исследования в дифференциальной диагностике кис-тозном характере незлокачественных объемных образований печени достигает 91.7. 96.8 и 96,3% (соответственно), а при опухолевом характере - соответственно 87,8, 91.4 и 90,6%.

4. Надежным дополнительным критерием в дифференциальной диагностике незлокачественных и злокачественных объемных образований печени является комплексное радиоиммунологическое определение уровня опухолевых маркеров (АФП, PSA. CA 19-9 и CA 72-4) в сыворотке крови, информативность которых достигает 97.6%.

5. Оценка степени операционного риска у больных с незлокачественными объемными образованиями печени кроме общепринятых факторов, должна включать: а) сведения о функции непораженной паренхимы печени, которая коррелирует с размерами, локализацией и расположением объемных образования; б) сведения о состоянии иммунной системы, наблюдающееся угнетение которой указывает на возможность возникновения инфекционно-воспа-лительных осложнений.

6. Небольшие (до 5 см в диаметре), бессимптомные геманги-омы печени, без тенденции к их увеличению подлежат динамическому наблюдению с применением УЗИ. Резекция печени показана при краевом расположении более крупной опухоли, прогрессирую-

щем ее росте и при возникновении осложнений (кровоизлияния, угроза разрыва, и пр.). При невозможности выполнения радикального вмешательства целесообразно криодеструкция гемангио-мы или эмболизация питающих ее артерии.

7. Лечебная тактика при непаразитарных кистозных образованиях печени зависит от размеров кист, их локализации и характера осложнений. При небольших (до 5 см в диаметре) и не-осложненных солитарных кистах (включая рецидив заболевания) оправдано динамическое наблюдение. Хирургическому лечению подлежат кисты диаметром более 5 см. Методом выбора при этом являются органосохраняющие операции: при солитарных кистах -перицистэктомия или иссечение выступающей части кисты с лик-. видацией оставшейся эпителиальной выстилки, а при поликистозе - фенестрация и туннелизация кист по разработанной в клинике методике. Резекция печени оправдана лишь при тотальном поражении доли или ее сегмента.

8. При альвеококкозе печени показана радикальная резекция печени; при невозможности удалить всю пораженную ткань оправдано выполнение условно-радикальных резекций с криовоздейс-твием на неудалимые участки опухоли. При массивном прорастании опухоли в портальные или кавальные ворота , осложненном механической желтухой, показана реканализация протока с использованием сменных чреспеченочных дренажей для восстановления оттока желчи в кишечник.

9. При эхинококкозе печени методом выбора является органосохраняющие операции в виде эхинококкэктомии с ликвидацией остаточной полости, а при обызвествлении фиброзной капсулы -перицистэктомия с ушиванием раны печени. При невозможности выполнения перечисленных вмешательств показана эхинококкэкто-мия с наружны;.! дренированием остаточной полости. При признаках желчной гипертензии эти вмешательства должны дополняться декомпрессией желчных путей.

10. Применение АИГ-неодимого контактного цмпульсно - периодического лазерного и микроволнового скальпелей при резекции печени и перицистэктомии позволяет эффективно, почти бескровно рассекать паренхиму с диссекцией трубчатых структур органа и надежно герметизировать рану путем коагуляции кровеносных сосудов и желчных протоков диаметром до 3 мм. При этом репаративные процессы протекают с невыраженным воспалением и формированием тонкого рубца. Дополнительное нанесение фибрино-

вого клея повышает герметичность культи печени и не-влияет отрицательно на репаративные процессы.

И. Применение современных высокоинформативных методов диагностики; разработка и внедрение в клиническую практику новых технических средств, объективная оценка факторов операционного риска, а также совершенствование хирургической техники и тактики лечения позволили снизить частоту послеоперационных осложнений: при гемангиомах печени - в 4,2 , при непаразитарных солитарных кистах - в 2.5 , при поликистозе и альвеококкозе - в 1,1 и при эхинококкозе в 1,4 раза. Летальность снизилось в 1,5 раза и составила 2,9%.

12. Отдаленные исходы хирургического лечения незлокачественных объемных образований печени зависят от морфологического характера образования, объема поражения печени и степени радикальности выполненных операций. Благоприятные результаты отмечены: при солитарных непаразитарных кистах в 92,1%, поликистозе - в 79%, гемангиоме - в 75.6%. альвеококкозе - в 64,4% и при эхинококкозе в 85,4% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для успешного проведения дифференциальной диагностики незлокачественных объемных образований печени и определения рациональной хирургической тактики необходимо использование оптимального алгоритма комплексного диагностического исследования. Обследование.следует начинать с неинвазивных. но высокоинформативных (УЗИ, УЗТ. КТ, серо- и радиоиммунологические тесты и др.) исследований. Для оценки регионарной функции печени необходимо радионуклидное исследование. Инвазивные методы ( ДКТ, ЭРХПГ. ангиографическое исоледование, лапароскопия с. биопсией) применяются при диагностически и топически трудных ситуациях либо при необходимости определения вовлеченности в процесс крупных сосудисто-секреторных элементов печени. Пункции кистозных образований печени возможны только при полном исключении их паразитарной природы.

2. В алгоритм обследования больных с объемными образованиями печени целесообразно включать комплекс радиоиммунологи-

ческого определения уровня опухолевых маркеров АФП, РЭА, СА 19-9. СА 72-4 в сыворотке крови, что является дополнительным и надежным критерием при дифференциальной диагностике их со злокачественными опухолями печени.

3. В программу оценки факторов хирургического риска при незлокачественных объемных образованиях печени должны быть включены исследования, позволяюще уточнить степень снижения функции непораженной паренхимы печени.• обусловленной сдавленней магистральных сосудисто-секреторных структур органа, и состояние иммунной системы организма. Параметры данных исследований позволяют прогнозировать возможные осложнения в послеоперационном периоде, определить оптимальную тактику лечения и наметить пути к предупреждению неблагоприятных исходов.

4. Пациенты с небольшими размерами гемангиомы печени (до 4-5 см в диаметре), при.бессимптомном течении заболевания и без тенденции к их увеличению, подлежат динамическому наблюдению с применением УЗИ. При обнаружении подобных размеров гемангиом во время лапаротомии, оправдано выполнение резекции печени при их краевом расположении или криовоздействия на опухоль. Резекция печени показана при гемангиомах более 5 см в диаметре, их прогрессирующем росте, и при возникновении осложнений. При невозможности выполнения радикального вмешательства оправдана криодеструкция гемангиомы или эмболизация питающих ее сосудов.

5. При солитарных непаразитарных кистах печени диаметром более 5 см показано хирургическое лечение в виде перицистэк-томии или иссечения выступающей части кисты с деэпителизацией оставшейся стенки. При небольших (до 5 см в диаметре), кистах или центральном их расположении (включая рецидив заболевания) оправдана тактика динамического наблюдения.

6. Методом выбора при поликистозе печени является фенест-рация и туннелизация кист, что позволяет освободить ткань печени от сдавления и тем самым улучшить ее функциональную способность. Для предотвращения закрытия созданных отверстий е стенках глубоко расположенных кист, необходимо сшивать края рядом лежащих кист или подшивать края нижележащих кист к вышележащим.

7. При эхинококкозе печени показано выполнение органосох-раняющих операций в виде эхинококкэктомии с ликвидацией оста-

точной полости, а при обызвествлении капсулы - перицистэкто-мия с ушиванием раны печени. При наличии желчной гипертензии эти вмешательства необходимо сочетать с декомпрессией желчкых 1 путей (наружное дренирования, билиодигестивные анастомозы и пр.). Показания к обширным резекциям печени должны быть ограничены, учитывая мультицентричность поражения и возможность рецидива заболевания.

8. При альвеококкозе печени операцией выбора является резекция печени. При невозможности удалить всю пораженную ткань из области магистральных сосудов, оправдано выполнение условно-радикальных резекций с криовоздействием на неудалимые участки опухоли. При механической желтухе, обусловленной аль-веококкозом показана реканализация протоков с использованием' сменных траспеченочных дренажей, что позволяет восстановить отток желчи в кишечник.

9. При резекции печени и перицистэктомии с целью предупреждения кровотечения и желчеистечения во время операции и в послеоперационном периоде, целесообразно использование АИГ-неодимого КИПЛС и МВС. Использование КИПЛС позволяет почти бескровно рассечь ткань и выделить трубчатые структуры печени. Применение МВС целесообразно для коагуляции ткани и прецизионной энуклеации образований печени. Дополнительное нанесение фибринового клея повышает надежность гемо- и били-остаза.

10. Использование устройства для подведения лигатуры при резекции печени и перицистэктомии позволяет быстро, удобно и безопасно подвести лигатуру к диссектору или зажиму в ране любой формы и глубины.

11. Лечение больных с незлокачественными объемными образованиями печени целесообразно осуществлять в специализированных хирургических стационарах.

- 31 -

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение лазерного термоакустического контактного скальпеля при резекции печени. - В кн. : Лазеры и медицина. Ташкент. 1989. T. I. с. 23- 24 (соавт. Жаров ■ В. П., Мовчун А. А., Шереметьева Г. Ф.. Филоненко A.A.).

2. Диагностика гемангиомы печени. -В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск. 1989, Т.П. с.208-209 (соавт. ГотьеС.В.. Чемисова Г. Г., Милонова В. И. )..

3. Диагностика и хирургическое лечение поликистоза печени. -В .кн.: Хирургия печени. Материалы симпозиума с участием . иностранных специалистов. Москва. 1990, с. 130 - 131 (соавт. Мовчун А.А., Колосс 0.Е., Итин Л.С.).

4. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения гемангиомы печени. -Брошюра "Хирургия" (эспресс-информ.) М., 1990, вып. 4, 28 с. (соавт. Малиновский H.H.. Мовчун A.A.. Готье C.B. ).

5. Возможности современных методов диагностики и хирургическое лечение кист печени. -Хирургия, 1990. N 8. с. 157-163.

6. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени,- Хирургия. 1990, N 6, С. 135-140.

7. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики эхинококко-за печени. -Тез. докл. на II съезде хирургов Таджикистана. Душанбе, 1989, с. 59-60 (соавт. Завенян 3. С., Чемисова Г.Г., Милонова В.И. ).

■ 8. Хирургическое лечение поликистоза печени.-Хирургия, 1991. N I.e.83-89 (соавт.Мовчун A.A., Тимошин А.Д., Готье C.B.).

9. Применение термоакустического контактного лазерного скальпеля в хирургии печени. -Хирургия. 1991,• N 2, с. 52-55. (соавт. Мовчун A.A., Шереметьева Г.Ф., Филоненко A.A.)

10. Диагностика и хирургическое лечение поликистоза печени. -Хирургия, 1991, N 4, с. 162-168 (соавт. Мовчун А. А., Итин Л. с. ).

И. Некоторые аспекты применения лазеров в хирургии печени. -Хирургия. 1991. N 7. с. 151-157 (соавт. Мовчун A.A.. Филоненко А. А. ).

12. Хирургическое лечение эхинококкоза печени с прорывом н желчные пути. -Хирургия, 1991, N 5, с. 149-156 (coslt.

„ - 32 -

Мовчун A.A.. Утепкалиев M.P.).

13. Ошибки и опасности хирургического лечения эхинококкоза печени.- Хирургия. 1991. H II. с. 113-117 (соавт. Мовчун A.A.. Колосс О.'Е.. Шатверян Г.К. ).

14. Непаразитарные солитарные кисты и их хирургическое лечение. -В кн. Современные проблемы хирургии. Воркута, 1991. с. 151-153 (соавт. Готье C.B. Завенян 3.С.. Бисвас С.К. ).

15. Обоснование применения термоакустического контактного лазера в хирургии печени. -Тез. докл. на V съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Ташкент. 1991, T. II, с.203-204 (соавт.Готье C.B., Мовчун A.A., Филоненко A.A.).

16. Коагулирующий микроволновый СВЧ-скальпель в хирургии печени. - Тез. докл. на V съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Ташкент, 1991, T. II, с. 256-257 (соавт. Мовчун A.A., Готье C.B.. Шереметьева Г.Ф. ).

17. Диагностика эхинококкоза печени с прорывом в желчные пути. -Хирургия, 1992, N I, с. 107-115 (соавт. Мовчун A.A., Утепкалиев М. Р. ).

18. Диагностика и лечебная тактика при поликистозе печени. -• Клин, медицина. 1992, N 3, с. 29-33 (соавт. Мовчун А.А.,

Завенян 3.С., Готье C.B., Тимошин А.Д.).

19. Резекция*печени контактным световолоконным "скальпелем" с помощью импульсно-периодического YAG-Щ- лазера. -Анналы НЦХ РАМН (екегодн. научн. издание). 1993, вып. 2, с. 59-63 (соавт. Мовчун A.A., Шереметьева Г.Ф.. Готье C.B.).

20. Папиллосфинктеротомия с помощью контактного АИГ-неодимого импульсно-периодического лазерного скальпеля /соавт.

A.A. Мовчун, Г.Ф. Шереметьева, В. Т. Сторожук и др.; Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. -'М., 1993.-10 с.-Деп. в ВНИИМИ'15.04.93. К Д-18552.

21. Дифференциальная диагностика очаговых поражений печени с помощью рентгеновской компьютерной томографии. - В кн.: Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков. Материалы II конференции хирургов-гепатологов. Киров, 1994, с. 91-93 (соавт. РабкинИ.Х., Овчинников

B. И., Милонова В. И. )

22. Использование опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике объемных образований печени.-Хирургия, . 1994, N 9, с. 32-34(соавт.Винницкий J1.M. .Мовчун А. А.,Смагулова Г. А. ).