Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика ранних послеоперационных осложнений и повторные операции в абдоминальной хирургии

На правах рукописи

Новиков Виктор Алексеевич

Диагностика ранних послеоперационных осложнений и повторные операции в абдоминальной хирургии

(14 00 27 —хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ177268

Москва 2007

003177268

Работа выполнена на кафедре хирургии ФУВ ГУ «Московского областного научно-исследовательского клинического института» им М Ф Владимирского

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Лобаков Александр Иванович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор ГУ МОНИКИ им МФ Владимирского

Мазурин Валентин Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава»

Рудин Эдвард Петрович

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им МФ Владимирского по адресу 129110, г Москва, ул Щекина, 61/2, к 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан « » ноября 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

д м н профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неуклонный рост числа и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости неминуемо влечет за собой увеличение количества осложнений, для коррекции которых требуется проведение повторных вмешательств — релапаротомий

Частота релапаротомий, по данным литературы, составляет от 0,5 до 8% (Белов И H исоавт, 1987, ВисаитовБА, 1986, ГущаАЛ исоавт, 1992, Житни-коваКС и соавт, 1987, Мелехов ЕП, 1981, Мышкин К И и соавт, 1982-1989, Реут А А и соавт, 1978, Савельев В С , Гологорский В А, 1987, Ткаченко Г К и соавт., 1976, Ульманис Я Л, 1976, Gunter К et al, 1988, Hau Т et al, 1995)

Столь большой разброс цифр объясняется специализацией и характером работы лечебного учреждения, квалификацией хирургов, оснащенностью инструментарием, диагностической аппаратурой и т п

Кроме этого, в последние два десятилетия в широкую хирургическую практику внедрены новые операционные (в первую очередь, миниинвазивные) и диагностические технологии, значительно расширились возможности анестезиологии и реаниматологии, что позволяет под другим углом взглянуть на многие стороны разбираемой проблемы (Афендулов CA и др, 2001, Беребицкий С С и др, 2001, Ва-тазин AB и др , 1998, Гельфанд Б Р и др, 2003, Кригер А Г и др , 1995, Лоба-ковАИ и др, 1998, Тимошин АД и др, 2003, Федоров AB и др, 2005, ШкробОС и др , 2002)

Следствием указанных тенденций явилось то, что релапаротомия перестала быть «операцией отчаяния», а все более носит характер запланированной лечебной тактики (Аскерханов Г Р и др , 1993, Ашрафов РА и др , 2001, Волков А В , 1991, Гостищев В К и др , 1992, Дадвани CA и др , 1990, Лобаков А И и соавт, 1998, Радзиховский А П и соавт, 1999, Anderson ED et al, 1983, Berger D et al, 1998, Billing A et al, 1992, Hau T et al, 1995, Hubens G et al, 1994, MacSweeney STR. et al, 1994)

Вместе с тем летальность после релапаротомий остается высокой (24-80%) и не имеет тенденции к снижению (Аскерханов Г Р и др 1993, Борисов А Е и др , 2000, Мышкин КИ, Блувштейн ГА, 1989, Савельев ВС, Гологорский В А,

1987, Петров В И, Сытник А П и соавт , 1986, Christon N V, 1990, Gunter К et al,

1988, Schein M et al, 1990)

Особую актуальность проблема лечения послеоперационных осложнений приобретает на уровне районных больниц Стремление их к самодостаточности диктует необходимость значительного расширения объема оказываемой хирургиче-

ской помощи, что также сказывается на увеличении числа послеоперационных осложнений

В литературе довольно часто обсуждаются вопросы, связанные с повторными хирургическими вмешательствами При этом речь идет не о самих вмешательствах, а о тех патологических состояниях, которые являются поводом для их проведения Показания к выполнению релапаротомии могут возникнуть как вследствие прогрессирования основного заболевания, по поводу которого производилась первичная операция, так и осложнений самой операции К тому же, если в прошлом анализу подвергались все послеоперационные осложнения, то сейчас отмечается явное смещение интересов в сторону обсуждения вопросов диагностики и лечения прогрессирующего и послеоперационного перитонитов, это, несомненно, очень важно Тем не менее количество таких осложнений, как послеоперационная кишечная непроходимость, кровотечения, эвентрации, резидуальные абсцессы брюшной полости и др , в общей массе достигает, по данным некоторых авторов, более 40%. Они зачастую носят характер тяжелых, и часть иЗ них заканчивается летальным исходом (Белов И H и соавт, 1987, Висаитов Б А, 1986, Гости-щев В К и соавт , 1992, Гуща A JI и соавт , 1992, Костин А Е , 2001, Лещенко И Г и соавт, 1991, Лобаков А И и соавт, 1994, Мышкин К И и соавт, 1982, Мыш-кин К И и соавт, 1989, Петров В И и соавт, 1986, Реут А А и соавт, 1978, Спи-вак В П и соавт, 1986, Малиновский Н.Н, Савчук Б Д, 1986, Корегпа Th. et al, 2000)

Существует мнение, что частоту повторных операций следует соотносить с показателями послеоперационной летальности, поскольку низкий процент релапаротомии при высокой послеоперационной летальности свидетельствует о поздней диагностике послеоперационных осложнений (Гостищев В К и соавт, 1985).

Диагностика осложнений после операций на органах брюшной полости была и остается одной их сложных задач хирургии (Ашрафов РА и др, 2000, Буянов В M и др , 1983, Мышкин К И и соавт, 1989, Петров В И и соавт, 1986, Нор-кин К Г и др , 2004, Петров В И и др , 1986, Рошаль Л M и др , 1986, Шурка-лин Б К и др , 1987, Berger D et al, 1998, Fieldmg L P , 1987, Hutchms R R et al, 2004) При большом количестве осложнений и зачастую однообразии их клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде трудно не допустить ошибку в диагностике того или другого из них и в нужный момент принять правильное решение по тактике ведения больного

Эти соображения заставили нас проанализировать собственный материал по этой проблеме и на основе этого анализа создать диагностический и лечебный ал-

горитмы, которые помогут, используя базовые возможности районных и городских больниц, выбрать оптимальную тактику диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений и улучшить качественные показатели

Цель работы:

улучшение результатов хирургического лечения ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии путем оптимизации диагностики и хирургической тактики

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи

1 Установить основные причины и частоту возникновения послеоперационных осложнений

2 Разработать клинико-лабораторные критерии, характеризующие неадекватное течение послеоперационного периода

3 Выявить наиболее значимые УЗ-симптомы послеоперационных осложнений и уточнить диагностическую ценность ультрасонографических, рентгенологических и лапароскопических методов исследования

4 Разработать алгоритм активной верификации осложнений в максимально ранние сроки с момента их развития

5 Дать оценку эффективности применения алгоритма активной верификации ранних послеоперационных осложнений на основе анализа результатов их лечения

Научная новизна

Дана комплексная оценка причин возникновения и развития послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии Определены клинические и лабораторные критерии синдрома неадекватного течения послеоперационного периода На основе этого разработан алгоритм активной верификации развивающихся осложнений и даны рекомендации по их адекватной хирургической коррекции

Научно-практическая значимость

Внедрение в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма у больных с неадекватным течением послеоперационного периода позволило улучшить раннюю диагностику осложнений применительно к возможностям районных и городских больниц

Оптимизированы показания к различным методам хирургической коррекции ранних послеоперационных осложнений с определением места и роли миниинва-

зивных оперативных вмешательств, что в итоге позволило снизить летальность при ранних послеоперационных осложнениях на 10,7%

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику окружных хирургических отделений Московской области МУЗ «Егорьевская ЦРБ», МУЗ « Воскресенская ЦРБ», МУЗ «Луховицкая ЦРБ»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Московской областной научно-практической конференции (16 сентября 2005 г), совместной научно-практической конференции кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и хирургических отделений МУЗ «Коломенская центральная районная больница» (4 сентября 2007 г)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, занимает 176 страниц Указатель литературы включает 275 источников, в том числе 218 отечественных и 57 зарубежных авторов Таблиц — 37 Рисунков — 46

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 15232 больных, оперированных в Коломенской ЦРБ в период с 1995 по 2005 гг Проведение повторных оперативных вмешательств по поводу развившихся послеоперационных осложнений потребовалось 160 больным Этим пациентам выполнено 314 операций, что составило 2,1% Основная масса больных первично была оперирована по поводу острых хирургических заболеваний в экстренном порядке После плановых операций необходимость в релапаротомии возникла у 5 (3,2%) пациентов

Возраст повторно оперированных больных колебался от 3 до 90 лет Максимум больных — 67,4% — приходится на возраст от 20 до 59 лет

Среди больных, подвергшихся релапаротомии, — 101 (63,1%) мужчина и 59 (36,9%) женщин

У 89 (56,7%) больных течение послеоперационного осложнения сопровождалось развитием синдрома полиорганной недостаточности

Распределение повторно оперированных больных в зависимости от первичного патологического процесса приведено в таблице № 1

Таблица М 1

Хирургическая патология, послужившая причиной для проведения первичных операций

Характер первичной хирургической патологии Повреждения органов брюшной полости Панкреонекроз Острый холецистит Заболевания желудка и 12-п. кишки Острый аппендицит Гинекологические заболевания Заболевания кишечника Непроходимость кишечника Ущемленные грыжи ВСЕГО

Количество оперированных повторно 40 25% 24 15% 21 13,2% 17 10,6% 17 10,6% 15 9,4% 13 8,1% 11 6,9% 2 1,2% 160 100%

Все больные с ранними послеоперационными осложнениями в данном исследовании были разделены на две группы

1) (основная группа). 79 больных Проходили лечение в период с 2002 по 2005 гг У них при подозрении на развитие послеоперационного осложнения применялся разработанный диагностический алгоритм

2) (группа сравнения) 81 больной Больные, входившие в эту группу, проходили лечение в период с 1995 по 2001 гг Диагностика развивающегося осложнения в первой группе в основном базировалась на традиционной оценке клинической картины с эпизодическим привлечением к диагностическому процессу дополнительных методов исследования УЗИ и лапароскопии

Лечебная тактика, применявшаяся в отношении развившихся заболеваний в обеих группах, была совершенно идентичной

Характер осложнений, послуживших поводом для проведения релапаротомий в обеих группах, представлен в табл 2

Таблиц Л? 2

Структура осложнений, послуживших поводом для повторных операций в сравниваемых группах

Осложнения Основная группа Контрольная группа Всего

Продолженный перитонит 23 26 49

Послеоперационный перитонит 29 28 57

Кровотечения 9 10 19

Непроходимость 7 9 16

Эвентрация 3 3 6

Внутрибрюшные абсцессы 4 3 7

Другие 4 2 6

Всего 79 81 160

Таким образом, сравниваемые группы больных сопоставимы по полу, возрасту, заболеваниям, послужившим поводом для первичных операций и исходной тяжести состояния

Нам удалось выявить следующие основные причины послеоперационных осложнений

- дефекты хирургической техники — в 74 случаях (46,2%)

- тяжесть течения и запущенность заболевания — у 70 больных (43,8%)

- ранний спаечный процесс — у 16 больных (10,0%).

Факторами, способствующими возникновению осложнений или прогрессиро-ванию перитонита, являлись недооценка степени распространенности перитонита и неадекватная санация брюшной полости, некачественная интраоперационная диагностика, неадекватные методы дренирования брюшной полости, негерметичность швов полых органов и анастомозов, недостаточный гемостаз, травматич-ность манипуляций в брюшной полости, недооценка активности (вирулентности, бактериальной контаминации) микрофлоры, неполноценная профилактика развития инфекции

Анализ наших наблюдений позволил выявить следующую закономерность по мере удлинения промежутка времени, проходящего от момента возникновения осложнения (появление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеоперационного периода) до момента принятия решения о проведении корригирующей операции, отмечается

а) резкое прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, что, в свою очередь, требовало проведения повторных операций, необходимых для коррекции указанных изменений, и приводило к росту показателей летальности (табл № 3)

Таблица № 3

Зависимость показателей летальности от количества повторных операций

Кол-во РЛ Кол-во больных Умерло %

1 115 24 20,9

2 24 6 25,0

3 17 6 35,3

4-7 4 0 0

ВСЕГО 160 36 22,5%

Рис. 1

Гистограмма зависимости летальности от количества повторных операций при продолженном перитоните

Рис. 2

Гистограмма зависимости летальности от количества повторных операций при послеоперационном перитоните

Коэффициент корреляции Спирмена: г = 0,836 (коэффициенты корреляций более 0,5 выделяются как значимые);

б) быстрое нарастание во времени эндогенной интоксикации и развитие полиорганной недостаточности, являющихся основными факторами танатогенеза данных осложнений, что подтверждается нашими данными.

Так, по мере увеличения количества компонентов, составляющих СПОН, отмечен рост показателей летальности: при послеоперационном перитоните от 0 до 42,1% ( г = 0,65), при продолженном перитоните — от 0 до 56,2% (г = 0,6), послеоперационной кишечной непроходимости — от 0 до 50% (г = 0,7).

Линейные апроксимации имеют соответственно вид:

- Кривая легальности

-Линейная апроксимация

1 2 3 4 5 количество компонентов СПОН

Рис. 3

Зависимость показателей летальности от количества компонентов СПОН при послеоперационном перитоуште (Ь=4,21К+7,78; ошибка прогноза по модели ±24,5%; коэффициент корреляции Спирмена г = 0,65)

Рис.4

Зависимость показателей летальности от количества компонентов СПОН при продолженном перитоните (Ь=14,21К 3,24; ошибка прогноза по модели ±13,3%; коэффициент корреляции Спирмена г = 0,889)

кривая летальности

Линейная апроксимация

Рис. 5

Зависимость показателей летальности от количества компонентов СПОИ при РСНК (L=l5К-10; ошибка прогноза по модели ±19,4%; коэффициент корреляции Спирмена г = О,775 (коэффициенты корреляций более 0,5 выделяются как значимые)

Общая зависимость показателей летальности от времени с момента возникновения осложнения до проведения релапаротомии представлена в табл. № 4.

Таблица № 4

Зависимость летальности от времени с момента возникновения осложнения до проведения релапаротомии (угловой ф-критерий Фишера)

Осложнения до 24 час. 24-48 час. более 48 час. Р

Послеоперационный перитонит 25,8% 36,4% 40% р<0,05

Продолженный перитонит 27,3% 21,1% 47,4% р<0,05

РСНК 0 0 66,7% р<0,05

Различия статистически значимы; при р<0,05

| В группе больных с послеоперационным кровотечением фактор времени играет наиболее значимую роль. В случаях проведения корригирующей операции в сроки до 1 часа с момента возникновения осложнения — летальность отсутствовала. При проведении операции в сроки от 9 до 24 часов летальность составила 37,5% (р <0,05).

Из анализа нашего материала следует, что диагностика осложнений не представляла трудностей у 62 (39%) больных. В таких случаях развитие их сопровождалось яркой манифестацией соответствующих симптомов и клиническая картина не вызывала сомнений. Диагностические трудности, возникшие у 98 (61%) больных были связаны прежде всего с атипичным течением осложнений. Нивелирова-

нию симптомов развивающегося осложнения в немалой степени способствует проводимое в послеоперационном периоде обезболивание, инфузионная, антибактериальная терапия При этом необходимо учитывать также влияние таких факторов, как возраст больного, конституциональный тип и степень реактивности организма, характер и травматичность первичной операции По нашему мнению, следует исходить из следующего основополагающего положения нормальное течение послеоперационного периода предполагает наличие стабильного или улучшающегося общего состояния больного. В случаях появления признаков ухудшения необходимо принять все меры для выяснения его причин Причем делать это необходимо в первый момент появления этого ухудшения, используя все имеющиеся для этого возможности (результаты динамического физикального, лабораторного и инструментального обследования больного) Поскольку оценка результатов дальнейшего наблюдения (нарастание или исчезновение) каждого симптома, порой даже нюанса позволит либо подтвердить развитие осложнения, либо отвергнуть данное предположение

Ведущая роль в ранней диагностике жизненно опасных осложнений принадлежит клиническим симптомам В то же время клинические признаки развившегося осложнения бывают недостаточно четко выражены, а иногда и вовсе отсутствуют, что ведет к диагностическим ошибкам

При оценке клинической картины осложнений выявлена следующая закономерность начало процесса манифестировали неспецифические симптомы, что заставляло ориентироваться на нарастающее ухудшение общего состояния больного в раннем послеоперационном периоде — наблюдалось в 100% случаев, тахикардию — 73,7%, появление одышки — 59,6%, тошноту, рвоту — 31,6%, упорный парез кишечника, сопровождающийся задержкой стула и газов и неподдающийся консервативным мероприятиям — 28%, снижение АД — 26,3% Эти симптомы в большей степени свидетельствуют о продолжающейся или возникшей интоксикации, но могут говорить и о наличии возникающего осложнения Ценность их заключается в том, что они позволяют с высокой степенью достоверности заподозрить возникновение осложнения По нашему мнению, эта группа симптомов, появляющихся в раннем послеоперационном периоде, определяет, неадекватное течение послеоперационного периода.

Необходимо отметить, что аналогичную симптоматику могут давать также и экстраабдоминальные осложнения (послеоперационная пневмония, реактивный плеврит, обострение существующей или вновь возникшей кардиальной патологии) проявляющейся сердечно-легочной недостаточности Специфические симптомы, такие, как симптомы раздражения брюшины, напряжения брюшной стенки, наблюдались в 28% случаев и развивались значительно позднее (или не выявлялись вовсе) в фазе, когда перитонит приобретал характер распространенного или факт развития осложнения уже не вызывал сомнения

Таким образом, анализ клинической картины течения послеоперационного периода позволил установить особенность, которая присуща начальным этапам развития осложнений в 61% случаев у больных отсутствовали патогномоничные для них симптомы.

Подозрение на развитие послеоперационного абдоминального осложнения является достаточным основанием для применения у больного специальных методов исследования

В нашей работе за основу было принято положение о том, что ранняя диагностика возникающего осложнения, а значит, и более ранняя операция обрывают стремительно нарастающую полиорганную недостаточность, которая является основным фактором танатогенеза у данной группы больных Если следовать логике данного положения, становится ясным, что самым «узким местом» в диагностическом процессе являлось ожидание характерной для каждого осложнения симптоматики Мы попытались изыскать моменты, которые позволили бы максимально сократить период между временем появления первых признаков осложнения и моментом начала повторной операции, что привело к активному применению дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования

Для определения нарушений витальных функций нами использовались показатели, которые применяются в международных интегральных прогностических схемах (SAPS, SOFA, MODS, APACHE II-III)

В диагностике послеоперационных осложнений важная роль принадлежит ультразвуковым методам исследования (УЗИ) При этом все многообразие изменений, выявляемых при УЗ-исследованиях брюшной полости, производимых в раннем послеоперационном периоде, в конечном счете, можно объединить в две группы (рис 6 и 7)

а) на данной сканнограмме пример прогрессирования воспалительного процесса: увеличение объема свободной жидкости в полости малого газа. Стрелкой показана «плавающая» инфильтрированная прядь большого сальника;

о) на данных сканограммах представлены жидкостные скопления в над- и подпеченочном пространствах. П_ свободная жидкость. Исследование проведено на 4-ые сутки после холецистжтомии по поводу острого гангренозного холецистита;

в) на представленной сканограмме внутри-брюшная гематома (3 сутки после аппен-дэктомии), 7x4 см. I — гипоэхогенная зона (соответствует жидкой части крови): 2 гиперэхогенные включения внутри полости (соответствуют сгусткам крови).

Рис. 6

I группа ■ внутрибрюишые внеоргинные скопления жидкости

а) на данной сканограмме представ-лена УЗ-картина, характерная для тонкокишечной непроходимости. Определяются расширенные до 3 -4 см петли тонкой кишки. заполненные неоднородным содержимым. При этом отмечается утолщение ки-

щечной стенки до 3 мм и более за счет вы-раженного отека всех слоев (стрелка);

б) отек слизистой оболочки кишки в виде симптома «рыбьего скелета» за счет отека складок слизистой (Керкринга) на фоне жидког о содержимого.

Рис. 7

2 грунт/ — органные изменения, в основной массе касающиеся воспалительных изменений в кишечнике

Для характеристики обеих групп важны также локализация обнаруженных изменений. а для второй еще и оценка моторной функции кишечника.

Данные снимки приводятся как примеры, характеризующие находки во время исследования. Адекватная интерпретация отих УЗ-еимптомов в сопоставлении с клинической картиной, анализ изменений в процессе динамического наблюдения значительным образом повышает их ценность в верификации диагноза.

С целью уточнения диагноза у 238 больных с неадекватным течением послеоперационного периода было произведено УЗИ брюшной полости. У 105 из них получены истинно отрицательные результаты, что позволило отвергну ть развитие осложнений. У 133 с возникшими послеоперационными осложнения получены следующие результаты (табл. № 5).

Таблица ЛЬ 5

Качественная результативность УЗИ в диагностике ранних послеоперационных осложнений

Характер осложнения Количество исследований Число позитивных результатов %

Перитонит 92 86 93,5

Кишечная непроходимость 12 12 100

Кровотечения 6 5 83,3

Внутрибрюшные абсцессы 13 13 100

Эвентрация 6 4 66,7

Инородное тело 4 2 50

Всего 133 122 90,2

При этом у 122 (90,2%) были обнаружены характерные УЗ-симптомы истинно положительные

Вместе с тем у 5 больных получены ложноотрицательные результаты, а еще у 5 — истинно ложные Таким образом, чувствительность метода составила 96%, точность метода — 96%

В диагностике послеоперационных осложнений, в первую очередь, послеоперационной спаечной непроходимости кишечника важна роль рентгенологических методов исследования. С этой целью успешно используются различные рентгенологические методы исследований обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной и грудной полостей, контрастные исследования (ЭРПХГ, чрез-дренажная фистулография, контроль пассажа контраста по ЖКТ), КТ Информативные данные при использовании методов лучевой диагностики получены в 46% наших наблюдений

Одним из методов, позволяющих своевременно диагностировать развитие послеоперационного осложнения, явилась лапароскопия

При подозрении на развитие послеоперационного осложнения и недостатке клинико-УЗ данных для уточнения диагноза в раннем послеоперационном периоде лапароскопия была произведена у 29 больных Во всех случаях получена информация о состоянии брюшной полости В 2 случаях имело место неверное толкование полученных результатов, что привело к задержке операции Информативность метода составила 100%

Необходимо отметить важность использования перечисленных выше методов исследования в динамике, когда отсутствуют или неярко выражены характерные проявления возникших осложнений Это связано с малым количеством патологического содержимого в брюшной полости, а локализация его или анатомические условия таковы («жирный», не смещаемый сальник, расположение процесса в полости малого таза и т п ), что не позволяют определить его наличие В этих случаях результаты исследования во многом зависят от квалификации исследователя

Кроме того, в случае сомнения отдавалось предпочтение активной хирургической тактике, исходя из положения, что на современном уровне анестезиолого-реанимационного обеспечения диагностическая лапаротомия менее опасна для больного, чем запоздалое вмешательство по поводу запущенного процесса

Использование такого подхода привело к созданию и применению в повседневной работе диагностического алгоритма ведения послеоперационного перио-

да при неблагоприятном его течении, т е наличии у больного синдрома неадекватного течения послеоперационного периода

Диагностические действия сводятся к следующему

• Оценка состояния сердечно-сосудистой системы — ЭКГ, мониторирование гемодинамических показателей

• Яо-графия грудной клетки и брюшной полости

• Консультация кардиолога (при необходимости)

• Почасовое наблюдение с четкой фиксацией происходящих изменений клинической картины в сочетании с оценкой лабораторных показателей

• Контроль дренажей — ревизия с помощью катетеров, удаление фибринных пробок, сгустков крови, промывание с четкой оценкой качественных и количественных характеристик отделяемого по ним

• Тщательное УЗИ брюшной полости с описанием структуры органов брюшной полости и всех отклонений от нормального их строения Особое внимание уделяем

а) активному поиску скоплений жидкости, а при наличии таковых их локализации, объему и структуре,

б) изменениям, происходящим в кишечнике и отдельных его сегментах (толщина стенок, диаметр просвета, оценка моторной функции) Если позволяет время, исследование должно повторяться в динамике с необходимой частотой

• При обнаружении признаков, характеризующих наличие осложнения, необходимо прибегать к диагностической лапароскопии или релапаротомии, позволяющим провести адекватную ревизию брюшной полости и при необходимости ликвидировать осложнение

Таким образом, составляющими элементами алгоритма послужили

1 Тщательная оценка клинико-лабораторной симптоматики, характеризующей течение послеоперационного периода, получаемой при динамическом наблюдении больного

2 Активный поиск подтверждающей диагноз объективной информации, получаемой при использовании инструментальных методов исследования, которые дополняют объективной информацией имеющуюся клиническую картину развивающегося осложнения (рис 8)

Рис 8

Диагностический алгоритм активной верификации ранних послеоперационных осложнений

Правильная оценка клинической картины, дополненная результатами представленных исследований, а по показаниям и консилиумом специалистов позволяли разрешить спорные вопросы и своевременно выставить показания к повторному оперативному вмешательству.

При необходимости последнего программные санации брюшной полости проводим в первые 24 часа.

Использование указанного алгоритма в активной верификации диагноза при подозрении на возникающее осложнение позволило сократить время, проходящее с момента появления первых симптомов неблагополучия до момента принятия решения о необходимости производства повторного вмешательства. Это нашло соответствующее отражение в результатах лечения пациентов основной группы. Подобная зависимость особенно четко прослеживается в одной из самых тяжелых групп больных, которую составили пациенты с послеоперационным перитонитом (рис. 9). Так, среднее время, потребовавшееся на установление окончательного диагноза, в контрольной группе составило — 37,6 часа. В этой группе из 28 больных умерли 9. Летальность составила 32,1%. В основной группе это время — 26 часов. Из 29 оперированных больных умерли 6. Летальность составила 20,7%.

Уменьшение времени, затраченного на установление диагноза на 11,6 часа, привело к снижению летальности на 11,7%. При этом общая летальность в этой группе составила 26,3% (р< 0,05).

контрольная группа основная группа (п=29) (п=28)

Рис. 9

Зависимость показателей летальности от времени установления диагноза послеоперационного перитонита

ДМ

В среднее время ■ летальность

Аналогичная закономерность прослеживается и в следующих группах больных. В группе послеоперационных кровотечений из 19 оперированных больных умерли 3 (15,8%) (рис.10). Среднее время, потраченное на установление диагноза в контрольной ]руппе, составило 18,8 часа, из 10 больных умерли 2 (20%), в основной соответственно — 14,2 часа, из 9 больных умер 1 (летальность — 11,1%). Отмечено снижение летальности на 8,9% (р < 0,05).

I среднее время I летальность

Рис. 10

контрольная основная группа(п=9) группа(п=10)

Зависимость показателей летальности от времени установления диагноза послеоперационного кровотечения

В группе больных с послеоперационной спаечной непроходимостью кишечника из 16 повторно оперированных больных умерло 2, общая летальность — 12,5% (рис. 11).

у / 47 4ч

I ' V"

£2,2%

□ среднее время И летальность

контрольная основная группа группа (п=10) (п=6)

Рис.

Зависимость показателей летальности от времени установления диагноза послеоперационной спаечной непроходимости кишечника

В контрольной группе среднее время, ушедшее па постановку диагноза, составило 47,4 часа. Из 10 больных умерли 2 (22,2%). В основной группе: среднее время — 22,2 часа. Летальных исходов не было (р < 0,05).

В группе больных с продолженным перитонитом из 49 повторно оперированных больных умерли 16. Общая летальность составила 32,6%. (рис. 12). Среднее время между первичной операцией и первой релапаротомией в контрольной группе составило 76,4 часа, основной — 64,8 часа. Соответственно, из 26 больных умерли 9 (34,6%) и из 23 больных умерли 7 (30,4%) (р < 0,05).

контрольная основная группа (п=26) группа (п=23)

Рис. 12

Зависимость показателей летальности от времени установления диагноза продолженного перитонита

Как уже говорилось, подобные длительные временные разрывы обусловлены включением в эту группу больных с деструктивным панкреатитом и тем, что у части больных повторные операции носили характер «relaparotomy to demand». Зависимость показателей летальности от времени проведения повторной операции показана выше.

В группе больных с внутрибрюшными абсцессами, в основной массе возникающими на фоне РГП, установление точного времени появления симптомов абсцесса зачастую просто невозможно. Показатели общей летальности в контрольной группе больных составили 28,4%. Общая летальность в основной группе составила 17,7%.

Ш летальность

контрольная группа

Рис. 13

Показатели летальности при послеоперационных внутрибрюишых абсцессах

Таким образом, в нашем исследовании отмечена четкая зависимость показателей летальности от времени, проходящего с момента первых проявлений синдрома неадекватного течения послеоперационного периода, до момента проведения повторной операции.

Использование предложенного диагностического алгоритма привело к сокращению времени активной верификации диагноза от 4,6 до 25,6 часа в разных группах осложнений (в среднем на 13,8 часа) (рис. 14), ( г = 0,705), (коэффициенты корреляции более 0,5 выделяются как значимые).

контрольная основная группа группа

Рис. 14

Зависимость показателей летальности от времени установления диагноза послеоперационных осложнений

Подобное сокращение времени позволило уменьшить послеоперационную летальность после повторных операций, произведенных по поводу ранних послеоперационных осложнений, на 10,7% (р< 0,05).

Выводы

1 Ранние осложнения после операций на органах брюшной полости возникли у 2,1% больных Основная доля их представлена продолженным (30,6%) и послеоперационным (35,6%) перитонитами и состояниями, являющимися их следствием эвентрацией (10,8%), послеоперационной спаечной непроходимостью кишечника (10%), внутрибрюшными абсцессами (8,1%), послеоперационными кровотечениями (11,9%)

2 Отклонения в нормальном течении послеоперационного периода объективного и субъективного характера следует расценивать с позиций развития ранних хирургических осложнений Верификация их основана, в первую очередь, на оценке клинических и лабораторных показателей

3 Применение УЗ-методов исследования в комплексе диагностических мероприятий позволило установить, что наиболее значимыми УЗ-симптомами являются внутрибрюшные внеорганные скопления жидкости и органные изменения, касающиеся прогрессирования воспалительных изменений в стенке кишечника и его моторике

При этом истинно положительные результаты получены в 90,2% случаев Чувствительность и точность метода составили 96%

Диагностическая ценность рентгенологических методов составила 46% Точность диагностики при применении лапароскопии является практически абсолютной

4 В основе программы диагностических мероприятий и алгоритма активной верификации послеоперационных осложнений помимо взвешенного анализа клинической и лабораторной симптоматики в процессе динамического наблюдения за больным лежит активный поиск информации, получаемой в результате использования инструментальных и лучевых методов исследования, которые объективизируют имеющуюся клиническую картину развивающегося осложнения

5 Использование программы диагностических мероприятий и алгоритма активной верификации осложнений в максимально ранние сроки с момента их развития в сочетании с разработанным лечебным комплексом позволило сократить время установления диагноза в среднем на 13,8 часа и уменьшить послеоперационную летальность при релапаротомиях на 10,7%

Практические рекомендации

1 Любые отклонения в нормальном течении послеоперационного периода как субъективного, так и объективного характера следует расценивать как проявления возникшего хирургического осложнения.

2 Для своевременной диагностики развивающегося осложнения следует активно использовать рентгеновские и ультразвуковые методы исследования с динамическим анализом УЗ-симптомов, характеризующих наличие скоплений свободной жидкости, воспалительные изменения в стенке кишечника и его моторной деятельности с сопоставлением и адекватной интерпретацией получаемых данных

3 Сомнения в наличии ранних послеоперационных осложнений должны склонять хирурга к активной хирургической тактике, исходя из положения о том, что на современном уровне анестезиолого-реанимационного обеспечения лапароскопия и диагностическая лапаротомия менее опасны для больного, чем запоздалое вмешательство по поводу запущенного процесса

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Релапаротомия после операций на органах брюшной полости // Альманах клинической медицины. Т 8 5 Москва, 2005 -— С 54-61 (Новиков В А , Юда-евВН)

2 Применение эфферентных методов в лечении распространенных гнойных процессов // Альманах клинической медицины. Т 8 5 Москва, 2005 — С 6253 (Руденков М Н , Горбунов А И , Новиков В А , Руденкова В И )

3 Опыт лечения флегмон передней брюшной стенки и промежности в условиях ЦРБ // Альманах клинической медицины. Т 8 5 Москва, 2005 — С 63-66 (Скляренко Т В , Новиков В А)

4 Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений // Острый аппендицит Москва, Медпрактика-М, 2002 — 244 с — С 73-88 (Соавт Кригер А Г , Федоров А В , Воскресенский ПК и др )

5 Пилефлебит // Острый аппендицит Москва, Медпрактика-М, 2002 — 244 с — С 195-200 (Соавт Кригер АГ, Федоров АВ, Воскресенский ПК, Дро-нов А Ф)

6 Лимфосорбция в комплексном лечении тяжелой абдоминальной патологии // Материалы Российского научного форума «Хирургия 2004» М, 2004 — 280 с (Руденков М Н , Горбунов А И , Новиков В А )

Изд лиц ЛР № 065902 от 18 05 98 Подписано в печать 10 11 2007 Формат 148x210 (1 /2) Бумага офсетная Заказ № 530 Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Тираж» г Коломна, ул Октябрьской революции, 301 Тел 613-45-84, 613-40-75

Актуальность темы. Неуклонный рост числа и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости неминуемо влечет за собой увеличение количества осложнений, для коррекции которых требуется проведение повторных вмешательств - релапаротомий.

Частота релапаротомий по данным литературы составляет от 0,5 до 8% (17, 39, 53,55,74,75,96, 118, 131, 136, 138, 161, 169, 178, 181, 185,242,251).

Столь большой разброс цифр объясняется специализацией и характером работы лечебного учреждения, квалификацией хирургов, оснащенностью инструментарием, диагностической аппаратурой и т.п. Кроме этого, в последние два десятилетия в широкую хирургическую практику внедрены новые операционные (в первую очередь, миниинвазивные) и диагностические технологии, значительно расширились возможности анестезиологии и реаниматологии, что позволяет под другим углом взглянуть на многие стороны разбираемой проблемы (6, 20, 36, 42, 101, 106, 116, 142, 153, 180, 190, 207,).

Следствием указанных тенденций, явилось то, что релапаротомия перестала быть "операцией отчаяния", а все более, носит характер запланированной лечебной тактики (2, 8, 40, 49, 56, 68, 73, 97, 116, 118,, 147, 221,226, 227,251,252,259).

Вместе с тем, летальность после релапаротомий остается высокой ( 2480%) и не имеет тенденции к снижению (3,6, 20, 23, 24, 25, 32, 53, 80, 83,131,138, 142,155,169, 176,187, 227,231, 235,242,250,268,269,281).

Особую актуальность проблема лечения послеоперационных осложнений приобретает на уровне районных больниц. Стремление их к самодостаточности диктует необходимость значительного расширения объема оказываемой хирургической помощи, что также сказывается на увеличении числа послеоперационных осложнений.

В литературе довольно часто обсуждаются вопросы, связанные с повторными хирургическими вмешательствами. При этом, речь идет не о самих вмешательствах, а о тех патологических состояниях, которые являются поводом для их проведения. Показания к выполнению релапаротомии могут возникнуть как вследствие прогрессирования основного заболевания, по поводу которого производилась первичная операция, так и осложнений самой операции. К тому же, если в прошлом анализу подвергались все послеоперационные осложнения, то сейчас отмечается явное смещение интересов в сторону обсуждения вопросов диагностики и лечения прогрессирующего и послеоперационного перитонитов, это несомненно очень важно. Тем не менее, количество таких осложнений, как послеоперационная кишечная непроходимость, кровотечения, эвентрации, резидуальные абсцессы брюшной полости и др. в общей массе , достигает, по данным некоторых авторов более 40%. Они зачастую носят характер тяжелых и часть из них заканчивается летальным исходом. (17, 39, 49, 53, 95, 114, 116, 125, 136, 138, 155, 161, 178,255).

Существует мнение, что частоту повторных операций следует соотносить с показателями послеоперационной летальности, поскольку низкий процент релапаротомий при высокой послеоперационной летальности свидетельствует о поздней диагностике послеоперационных осложнений (49).

Диагностика осложнений после операций на органах брюшной полости была и остается одной их сложных задач хирургии. (7, 11, 32, 53, 73, 138, 142, 155, 164, 212,226,242,253). При большом количестве осложнений и, зачастую, однообразии их клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде, трудно не допустить ошибку в диагностике того или другого из них, и в нужный момент принять правильное решение по тактике ведения больного. Более того, основная масса работ, посвященных проблемам лечения послеоперационных осложнений выходит из стен институтских клиник, имеющих хорошо развитую диагностическую и лечебную базы, которые зачастую значительным образом отличаются от таковых в простых районных и городских больницах.

Тем не менее, следует сказать, что ургентный характер работы последних, кол-во производимых абдоминальных операций, объем их, никоим образом не меньше, чем в университетских хирургических центрах. Поэтому, зачастую использование рекомендаций невозможно напрямую. Вырванные же из контекста определенной диагностической или лечебной программы и используемые на местах данные порой не в полной мере помогают, если не мешают решению возложенных на них задач.

Таким образом, сохраняется необходимость в выработке адекватных подходов к решению диагностических и лечебных задач, возникающих при хирургическом лечении ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии.

Эти соображения заставили нас проанализировать собственный материал по этой проблеме и на основе этого анализа создать диагностический и лечебный алгоритмы, которые помогут, используя базовые возможности районных и городских больниц, выбрать оптимальную тактику диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений и улучшить качественные показатели.

Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии путем оптимизации диагностики и хирургической тактики.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Установить основные причины и частоту возникновения послеоперационных осложнений.

2. Разработать клинико-лабораторные критерии, характеризующие неадекватное течение послеоперационного периода.

3. Выявить наиболее значимые УЗ-симптомы послеоперационных осложнений и уточнить диагностическую ценность ультрасонографических, ренгенологических и лапароскопических методов исследования.

4. Разработать алгоритм активной верификации осложнений в максимально ранние сроки с момента их развития.

5. Дать оценку эффективности применения алгоритма активной верификации ранних послеоперационных осложнений на основе анализа результатов их лечения.

Научная новизна.

Дана комплексная оценка причин возникновения и развития послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Определены клинические и лабораторные критерии синдрома неадекватного течения послеоперационного периода. На основе этого разработан алгоритм активной верификации развивающихся осложнений и даны рекомендации по их адекватной хирургической коррекции. Научно - практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику лечебно-диагностического алгоритма у больных с неадекватным течением послеоперационного периода, позволило улучшить раннюю диагностику осложнений, применительно к возможностям районных и городских больниц.

Оптимизированы показания к различным методам хирургической коррекции ранних послеоперационных осложнений с определением места и роли миниинвазивных оперативных вмешательств, что в итоге позволило снизить летальность при ранних послеоперационных осложнениях на 10,7%. Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику окружных хирургических отделений Московской области МУЗ «Егорьевская ЦРБ», МУЗ « Воскресенская НРБ», МУЗ « Луховицкая ЦРБ».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Московской областной научно-практической конференции (16 сентября 2005г); совместной научно-практической конференции кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и хирургических отделений «МУЗ» Коломенская центральная районная больница (4 сентября 2007г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, занимает 244 страницы. Указатель литературы включает 284 источника, в том числе 218 отечественных и 66 зарубежных авторов. Таблиц 34. Рисунков 54.

Выводы.

1. Ранние осложнения после операций на органах брюшной полости возникли у 2,1% больных. Основная доля их представлена продолженным (30,6%>) и послеоперационным (35,6%) перитонитами и состояниями, являющимися их следствием: эвентрацией (10,8%), послеоперационной спаечной непроходимостью кишечника (10%), внутрибрюшными абсцессами (8,1%>)), послеоперационными кровотечениями (11,9%).

2. Отклонения в нормальном течении послеоперационного периода объективного и субъективного характера следует расценивать с позиций развития ранних хирургических осложнений. Верификация их основана, в первую очередь, на оценке клинических и лабораторных показателей.

3. Применение УЗ-методов исследования в комплексе диагностических мероприятий позволило установить, что наиболее значимыми УЗ-симптомами являются внутрибрюшные внеорганные скопления жидкости и органные изменения, касающиеся прогрессирования воспалительных изменений в стенке кишечника и его моторике.

При этом, истинно положительные результаты получены в 90,2% случаев. Чувствительность и точность метода составили — 96%.

Диагностическая ценность рентгенологических методов составила 46%). Точность диагностики при применении лапароскопии является практически абсолютной.

4. В основе программы диагностических мероприятий и алгоритма активной верификации послеоперационных осложнений помимо взвешенного анализа клинической и лабораторной симптоматики в процессе динамического наблюдения за больным, лежит активный поиск информации, получаемой в результате использования инструментальных и лучевых методов исследования, которые объективизируют имеющуюся клиническую картину развивающегося осложнения.

5. Использование программы диагностических мероприятий и алгоритма активной верификации осложнений в максимально ранние сроки с момента их развития, в сочетании с разработанным лечебным комплексом позволило сократить время установления диагноза в среднем на 13,8 часа и уменьшить послеоперационную летальность при релапаротомиях на 10,7%.

Практические рекомендации.

1. Любые отклонения в нормальном течении послеоперационного периода, как субъективного, так и объективного характера следует расценивать как проявления возникшего хирургического осложнения.

2. Для своевременной диагностики развивающегося осложнения следует активно использовать рентгеновские и ультразвуковые методы исследования с динамическим анализом УЗ-симптомов, характеризующих наличие скоплений свободной жидкости, воспалительные изменения в стенке кишечника и его моторной деятельности и адекватной интерпретацией получаемых данных в сопоставлении с клинической картиной.

3. Сомнения в наличии ранних послеоперационных осложнений должны склонять хирурга к активной хирургической тактике, исходя из положения о том, что на современном уровне анестезиолого-реанимационного обеспечения лапароскопия и диагностическая лапаротомия менее опасны для больного, чем запоздалое вмешательство по поводу запущенного процесса.