Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика ранних форм нарушений функций ушного лабиринта ангио-вертебрального генеза

На правах рукописи

АЛЬ ДЖАЮСИ Язид Абдельхалим

ДИАГНОСТИКА РАННИХ ФОРМ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ УШНОГО ЛАБИРИНТА АНГИО-ВЕРТЕБРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ и СР РФ

Научный руководитель-

кандидат медицинских наук доцент ПАЩИНИН Александр Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЛИНЬКОВ Владимир Иванович доктор медицинских наук ЛИЛЕНКО Сергей Васильевич

Ведущая организация - Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика И.П. Павлова.

Защита состоится 25 мая 2005 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертации можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 20 апреля 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

«Вестибулярным нарушениям в клинике вертебробазилярной сосудистой патологии принадлежит ведущее место».

И.Б. Солдатов, Т.П. Сущева, Н.С. Храппо

Состояние вопроса и актуальность темы диссертации

Патологические состояния позвоночных артерий (ПА) относятся к одним из наиболее частых причин дисфункции ушного лабиринта, касающихся нарушений функций вестибулярной системы (ВС). Доказано, что эти нарушения обусловлены гипоксией и метаболическими расстройствами рецепторных структур внутреннего уха, возникающими в результате обструкционных изменений в позвоночных артериях, образующих вертебрально-базилярную сосудистую систему (ВБСС), которая обеспечивает кровоснабжение ушного лабиринта, мозжечка и стволовые вестибулярные и слуховые центры (Благовещенская Н.С, 1962; Антонов И.П., Гиткина Л.С, 1977; Верещагин Н.В., 1980; Филимонов В.Н., 1983; Бабияк В.И., Акимов Г.А. и др., 1990; Лиленко СВ., 1998, 2000 и др.). Эти обструкционные изменения обусловливают развитие вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности (ВБСН), одним из проявлений которых являются наблюдаемые более чем у 70% больных, страдающих ВБСН, нарушения вестибулярной функций (Лиленко СВ., 1998, 2000).

Однако, один из важнейших вопросов данной проблемы касающийся диагностика ранних и субклинических форм нарушений вестибулярной функций у лиц при ВБСН, специальной разработке не подвергался, хотя практически все авторы, изучающие данную проблему, отмечали его высокую актуальность, именно на ранних стадиях заболевания, часто «списываемых» на другие патологические состояния, возможны наиболее эффективные лечебные и профилактические мероприятия по реабилитации функций ушного лабиринта у лиц, находящихся в трудоспособном, социально полноценном состоянии и молодом возрасте.

Достижению цели ранней диагностики вестибулярной дисфункции (ВД) полностью соответствует новейшая технология регистрации движений глаз на базе системы VNG ULMER, основанная на видео-нистагмографии (ВНГ) в инфракрасном излучении, и совершенная компьютерная программа статистической обработки в цифровом формате параметров регистрируемых окулограмм (вестибулярного

нистагма, оптокинетического нистагма, плавных и саккадических следящих движений глаз, и др.).

Учитывая тот факт, что в настоящее время ВБСН обладает отчетливой тенденцией к возникновению у молодых лиц, в том числе школьного, студенческого, и призывного возраста, у которых в дальнейшем, по данным разных авторов, уже к 25 - 30 годам регистрируются отчетливые признаки неврологических, а порой и интеллектуальных нарушений, рассматриваемая проблема, по нашему мнению, имеет важное клинико-диагностическое и социальное значение и отличается высокой научно-практической актуальностью. Научный аспект проблемы заключается в концепции системного подхода и решению ряда теоретических вопросов, касающихся взаимодействия вестибуломоторных и оптомоторных реакций при различных патологических состояниях вестибулярной системы.

Одним из наиболее адекватных и количественно корректных методом изучения проявлений влияний патологии ВБСС на вестибулярный аппарат, является регистрация соответствующих глазодвигательных реакций, связанных нейронными сетьями с рецепторами вестибулярного аппарата и органа зрения (Орлов Н.В., 1963; Неверов В.П., 1966; Ку-рашвили А.Е., Бабияк В.И., 1975; Кисляков В.А.; Левашов М.М., 1984 Янов Ю.К., Герасимов К.В., 1995; Гофман В.Р., Герасимов К.В., 1995; Герасимов К.В., 1997). Как показали исследования ряда авторов (Григорьев Г.М., 1971; Солдатов И.Б. и др., 1980; Благовещенская Н.С. и др., 1990, 1993; Aschan G., Bergstedt M., Stable J., 1956; Jongkees L.B.W. a.o., 1962.), а именно - оптически обусловленные движения глаз (сак-кады, плавные следящие движения глаз, оптокинетический нистагм), реализуются при непосредственном участии ВС.

Наши исследования с участием студентов медиков 4 и 5 курсов, СПбТМА им. И. И. Мечникова, позволили установить, что у значительной части этих лиц проявляются те или иные общие симптомы начальных форм остеохондроза и спондилеза шейного отдела позвоночника.

Цель работы

Цель исследования: разработать систему комплексного вестибу-лометрического исследования, позволяющего проводить диагностику субклинических и ранних форм вестибулярной дисфункции ангио-вертебрального генеза, при этом клинико-экспериментальным путем сформулировать доказательные критерии наличия этих форм у лиц молодого возраста.

Задачи исследования

1. Разработать и применить для массового мониторирования специализированный опросник, адаптированный к проявлениям вестибулярной дисфункции с целью распределения обследуемого контингента лиц на группы контроля и риска с последующим применением к ним специальных тестов.

2. Разработать и применить методологию диагностики латентно текущих форм вестибулопатии путем применения «классических», апробированных многолетней клинической практикой тестов, включенных в модифицированный вестибулярный паспорт, а также путем применения нового метода регистрации вестибулоокуломоторных и оптоокуломоторных реакций VNG ULMER, обладающего высокой разрешающей способностью и основанного на специальном программном компьютерном обеспечении статистического анализа результатов исследования.

3. Изучить и установить количественные диагностические критерии вестибулярных и оптических глазодвигательных реакции, модифицированных путем придания обследуемому функционального пес-симизирующего состояния ВБСС, ( «позиция де Клейна»).

4. В качестве фонового исследования, выявляющего, четкие феномены вестибулярной дисфункции при данной патологии, обследовать группу больных с установленной развитой формой ВБСН, находящихся на лечении в неврологическом отделении клинической больницы им. Петра Великого при СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Научная новизна исследования

1. Впервые в РФ проведено мониторирование контингента студентов-медиков в возрасте 20-25 лет при помощи разработанного нами специализированного опросника с целью распределения обследуемых на группы «контроля» и «риска».

2. Впервые проведено обследование лиц группы «риска» с применением расширенного и адаптированного к задачам исследования вестибулярного паспорта, позволившего сформулировать ряд доказательных критериев наличия у этих лиц латентно текущей вестибулопатии, коррелирующей с обнаруженными у них начальными формами спондилогенных и ангиовертебральных нарушений, подтвержденных проведением рентгенологическим исследованием шейного отдела позвоночника и дуплексной доплерографии сосудов головного мозга.

3. Впервые в практике отечественной вестибулометрии использован современный метод регистрации и анализа вестибулярных и оптически вызванных глазодвигательных реакций с использованием компьютерной программы VNG ULMER.

4. Впервые, по крайней мере, в отечественной практике метод компьютерной видеонистагмографии «VNG ULMER» использован для обследования лиц молодого возраста для диагностике латентно текущей вестибулопатии ангио-вертебрального генеза.

5. Впервые изучено влияние позиции де Клейна на параметры саккад, калорического и оптокинетического нистагмов при помощи метода VNG ULMER.

Научно-практическая значимость работы

1. Предлагаемый специализированный опросник для проведения мониторинга на наличие вестибулярной дисфункции может применяться при массовых обследованиях различных контингентов лиц в целях профессионального отбора, экспертизы и т.п., а также в повседневной клинической практике при отоневрологическом и неврологическом обследовании больных.

2. Модифицированный и существенно дополненный вестибулярный паспорт с включением в него традиционных вестибулярных и неврологических проб может успешно применяться при отоневроло-гическом обследовании. Указанный вестибулярный паспорт, обладает наряду с эффективностью и большой экономической выгодой, поскольку при массовых обследованиях позволяет исключить дорогостоящие технологии.

3. Применение методологии видеонистагмографии системы VNG ULME может быть рекомендовано, как весьма эффективное средство, не только для диагностики ранних форм вестибулопатии, но и в широкой клинической и научно-исследовательской практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При помощи специализированного мониторинга с помощью адаптированного к рассматриваемой проблеме опросника установлено, что 44,16% студентов-медиков в возрасте 20-25 лет предъявляют различного рода жалобы, отражающие признаки ВД, обусловленной латентно текущей ВБСН.

2. Применение 1естов модифицированного вестибулярного паспор-

та. расширенного за счет ряда неврологических проб (указательная проба, классический и сенсибилизированные тесты Ромберга), позволяет выявлять доказательные признаки субклинических и начальных форм вестибулярной дисфункции ангио-вертебрального генеза.

3. Применение метода видеонистагмографии системы VNG ULMER с использованием тестов саккад, калорической пробы и оптокинетической стимуляции позволяет исследовать интегральные глазодвигательные реакции, количественные параметры которых отражают физиологические процессы взаимодействия вестибулярного и зрительного анализаторов, выявлять степень патологического состояния вестибулярной системы при субклинических и ранних формах вестибулярной дисфункции, обусловленной рефлекторными и гемодинамиче-скими нарушениями при начальных формах шейного остеохондроза.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 11 работ. Материалы диссертации доложены и апробированы на ряде конференций: 50-ая конференция молодых ученных оториноларингологов,2003 г., (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи) и 1001-е пленарное заседание (Санкт-Петербургское научное медицинское общество оториноларингологов, 2004 г.).

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник оториноларингологии и неврологии Больницы им. Императора Петра Великого при СПбГМА им. И.И. Мечникова.

По теме диссертации изданы Методические рекомендации « Диагностика вестибулярных дисфункции ангио-вертебрального генеза с помощью компьютерной видеонистагмографии» для использования их в соответствующих лечебно-диагностических учреждениях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы включающего 179 отечественных и 71 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных лиц

Всего в клиниках оториноларингологии и нервных болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова было обследовано 187 пациента, из которых были сформированы 3 группы: I группа - 67 больных с явной клинической формой вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. II группа - 53 испытуемых, составивших по тестам мониторинга (опросника)группу риска; III группа - 67 испытуемых, составивших по упомянутым тестам группу контроля.

Указанные 120 лиц, вошедшие во II и III группы, являлись студентами 4-5 курсов (возраст 20-25 лет) СПбГМА им. И.И. Мечникова. Все выборки, подвергнутые статистическому анализу, включая компьютерный (в автоматическом режиме системой УКО ИЬМЕЯ), представляли собой репрезентативные массивы, позволяющие оценивать достоверность получаемых оценок и выводов.

Методики исследования

Краткие сведения о методиках исследования приведены в последовательности их изложения в диссертации.

1. Мониторинг обследованных лиц. Эта процедура проводилась при помощи разработанного нами адаптированного к задачам нашего исследования опросника.

2. Исследование вестибулярного аппарата. Исследование вестибулярного анализатора и сопряженных с ним физиологических систем проводилось с применением: а) тестов вестибулярного паспорта; б) тестов системы видеонистагмографии УКО ИЬМЕЯ.

При помощи тестов вестибулярного паспорта определяли характерные признаки вестибулярной дисфункции, вызванные вертебраль-но-базилярной сосудистой недостаточностью.

Метод компьютерной видеонистагмографии УКО ИЬМЕЯ функционирует на базе ряда модулей:

- Модуль исследования саккад позволяет определять скорость саккадического движения глаз (w°/s) и точность фиксация цели (%), а также латентные периоды начала саккад.

- Модуль исследования калорического нистагма позволяет получать числовые значения скорости выбранных для анализа медленных компонентов калорического нистагма, в графическом выражении на специальной диаграмме Фрейса отображать направление лабиринтной асимметрии, а также динамику развития и угасания скорости медленных компонентов калорического нистагма в течении времени всей реакции.

Калоризация лабиринта проводилась при помощи воздушного калориметра согласованного с программой VNG ULMER, при температуре воздуха +27°С и +46°С.

- Модуль исследования оптокинетического исследования позволяет определять скорость медленного компонента оптокинетического нистагма (°/5) и отношение этой скорости к заданной скорости оптокинетических стимулов в %, оценивающее адекватность фазы слежения (динамической фиксации, по К.В. Герасимову, 1977), одновременно отображать в реальном времени график динамики параметра 7S. Исследование проводились при движении оптокинетических стимулов в горизонтальной плоскости вправо и влево при угловой скорости 20 и 30 7С.

Результаты собственных исследований 1. Результаты мониторинга

Применения опросника позволило установить балльную оценку ответов по абсолютному числу ответов и в % отношении к числу этих ответов (табл. 1). Из таблицы следует, что наиболее низкие оценки получили, обследуемы I и II групп. Лица группы контроля (Ш гр.) показали отличный результат в 91,4% случаев. Во второй группе 87% составили ответы на 3 балла, в то время как в контрольной группе эти ответы составили 8,6%.

Таблица 1

Результаты мониторирования по критериям опросника, балльное распределение ответов по группам обследованных лиц

№ группы Количество обследованных лиц Всего предъявлено вопросов Всего получено ответов. Балльное распределение ответов

5 баллов 3 балла 1 балл

Число ответов % Число ответов % Число ответов %

I 67 2412 804 0 0 55 6,2 749 93,8

II 53 1908 636 83 13,0 553 87,0 0 0

III 67 2412 804 735 91,4 69 8,6 0 0

2. Результаты исследования по тестам вестибулярного паспорта

В I группе жалобы на различные виды головокружения предъявляли все больные. Как правило, системное головокружение сопровождалось соответствующим спонтанным нистагмом. Анализ полученных результатов при исследовании феноменов «головокружения» и «спонтанный нистагм» показал, что в основе их оценки лежат существенные диагностические признаки, позволяющие оценивать как общее состояние (по сопутствующим вегетативным реакциям), так и функциональное состояние вестибулярной системы.

Во II группе жалобы на головокружение встречались редко и в основном у лиц с более существенными изменениями в шейном отделе позвоночника. Наличие у этих лиц жалоб на системное головокружения нами расценено как первый доказательный критерий, свидетельствующий о возможном наличии у них латентно текущей формы, вестибулопатии. В III группе жалоб на головокружение не было.

2.1. Координация движений

Всем обследуемым проводилась пальце-носовая проба, результаты которой оценивались по двум степеням: I степень — отклонение указательного пальца в трех пробах от кончика носа до носогубной складки не более 1 см; II степень - отклонение (промахивание), выхо-

дящее за пределы носогубной складки.

В I группе нарушение координации движений в зависимости от степени промахивания выявлялось до 54%, причем посяе сенсибилизации при помощи позиции де Клейна степень и число промахиваний значительно увеличилось до 88%.

Во II группе результаты проведения пальце-носовой пробы показали, что при ортоградном положении головы промахивания I степени наблюдались у 16% обследованных (из 53 чел.), II степени — у 3,6%. При сенсибилизированной пробе эти показатели существенно изменились: I степень - 50%, II степень - 9% (изменения статистически значимые и, по критерию Стьюдента, достоверные).

В III группе проба на координацию движений при нормальном положении головы оказалась нормальной у всех 67 человек, при сенсибилизации этой пробы путем поворота головы относительно плечевого пояса у 10,4% была зарегистрирована I степень промахивания. Таким образом, в результате проведения данного исследования было установлено, что у лиц II группы как в исходном положение и особенно при сенсибилизации данной пробы, наблюдаются значительные отклонения функции координации движений и поскольку эти отклонения связаны с приданием шейному отделу позвоночника пессимальной позиции, по из этого можно заключить, что у лиц II группы наблюдается состояние «патологической готовности» к модификации проб на координацию движений, а поскольку эти нарушения носят гармонический характер, то велика вероятность того, что они определяются латентно текущей формой вестибулярной дисфункции. Этот вывод может служить вторым доказательным критерием в пользу наличия у этой категории обследованных скрытой формы вестибулопатии.

2.2. Функция равновесия

Функция равновесия исследовалась при помощи различных вариантов пробы Ромберга. Исследование предусматривало применение трех вариантов этой пробы: классического, сенсибилизированного-1 (ортоградная поза стоя, глаза закрыты, руки протянуты вперед); сен-сибилизированного-2 (то же, что и вариант-1, + стопы расположены друг за другом в одну линию); сенсибилизированного-3 (классический вариант, глаза закрыты, голова повернута в сторону). Результаты проб оценивались по четырем степеням: 0 степень — равновесие удерживалось устойчиво без раскачиваний; I степень - раскачивание

тела; II степень - раскачивание с тенденцией к падению; III степень -вильное отклонение тела с падением в течение первых 5-ти минут.

В I группе проводилось три варианта пробы Ромберга (классический, сенсибилизированный—1, сенсибилизированный-2). Отмечено значительное количество нарушений, степени которых возрастали в связи с усложнением пробы, и наблюдались в пределах от 8,6% до 65% обследованных.

Во II группе в классической и сенсибилизированной-2 пробах Ромберга получены сходные результаты с теми больными из группы I, которые находились в состоянии клинической ремиссии ВБСН, что свидетельствует об аналогичной динамике показателей степеней неустойчивости. Однако анализ количественных показателей степеней неустойчивости показал, что лица «группы риска» (II) не относятся к лицам с установленной явной клинической формой ВБСН, поскольку, с одной стороны, проба сенсибилизированная-2 является наиболее чувствительной и трудной для выполнения, на функцию равновесия ВБСН.

Наиболее показательны являются результаты при проведении пробы сенсибилизированная-3 : значительно и достоверно возрастает число лиц с I степенью неустойчивости равновесия с 21,4% до 39,3% что совершенно не наблюдается в III группе контроля. Эти данные свидетельствуют о том, что у обследуемых лиц II группы при поворотах головы отмечается нарушение функции статического равновесия разной степени неустойчивости в 87,4% случаев, а в группе контроля лишь в 20,9% случаев, что может быть принято в качестве третьего доказательного критерия наличия у лиц II группы скрытой формы стато-кинетической неустойчивости, обусловленной ангио-вертебральным генезом.

2.3. Исследование иоствращательного нистагма

Данное исследование проводилось при помощи вращающегося кресла с программным устройством в вестибулярной лаборатории ГМА им. И.И. Мечникова. Применялась щадящая вращательная проба с подпороговым положительным угловым ускорением при стоп-стимуле 900/с . Регистрировали визуально длительность поствращательного нистагма, конец которого определялся по известному «аукционному» способу К. Л. Хилова. По параметру длительности вычисляли коэффициент асимметрии (КА) по формуле, предложенной М.М. Левашовым: КА=(ЧП - : |ЧП + х 100%, где и 1л - продолжи-

тельность нистагма соответственно при вращении вправо и вращении влево.

В I группе из 50 пациентов, подвергнутых этой пробе, у 37 КА превышал 14,6% (tp= 5,3 при р<0,05), что свидетельствовало о наличии у них выраженной межлабиринтной асимметрии. У 13 пациентов этот коэффициент находился на грани нормы и в среднем составил 14%, а разностный показатель межлабиринтной асимметрии ±At не превысил 6,7 с при критерии Стьюдента 1,23, что свидетельствует об отсутствии статистической значимости этого показателя. У этих же лиц проводили вращательную пробу после 3-х минутной экспозиции при пессимальном повороте головы у всех без исключения резко возрос КА от +38,7% до - 48,6% при tp = 5,8-6,4 (высокая достоверность критерия различий Стьюдента). Полученные результаты были ожидаемы, так как они согласуются с данными других авторов. Мы же показали, что при развитых клинических формах ВБСН при помощи данной пробы можно с высокой степенью достоверности выявлять факт наличия межлабиринтной асимметрии, свидетельствующей о дисфункции вестибулярной системы.

При исследовании лиц II и III групп мы надеялись получить неизвестные ранее данные о межлабиринтной асимметрии у молодых лиц, субъективно определяемых как «здоровые». II группа «риска» по результатам вращательной пробы при ортоградном положении головы была классифицирована на 3 подгруппы.

В подгруппе Ац КА = —9% (tp= 1,3; At = —4,4 с - недостоверен); что свидетельствует об отсутствии у этих лиц статистически достоверной межлабиринтной асимметрии. В подгруппе Вц КА=+24% (tp= 4,8; At = +13,3 — различие достоверно), что свидетельствует о наличии статистически значимой и достоверной межлабиринтной асимметрии за счет преобладания возбудимости правого лабиринта («+»). Аналогичные данные были получены в группе Вп лишь с той разницей, что у этих лиц преобладала возбудимость левого лабиринта (табл. 2).

При сравнении этих данных с аналогичными данными, полученными в III группе, обнаружилось их существенное различие; в этой группе КА составил всего лишь - 0,9 при что означало отсутствие в этой

группе значимой и достоверной межлабиринтной асимметрии.

Таблица 2

Среднестатистические показатели продолжительности поствращательного нистагма у лиц II группы (56 чел) и III группы(67 чел), классифицированных по признаку асимметрии «по лабиринту» при нормальном положении головы

Подгруппы t ± ТП при р<0,05 ± At (с) ±КА (%) tp

Вращение вправо Вращение влево

Хн ±т(С) М С% *л ±т{с) С%

Ап 22,3 ± 3,1 27 18 26,7 ±3,3 20 -4,4 -9 1,3

Бп 34,6 ±3,6 15 16 21,3 ±2,8 17 +13,3 +24 4,8

в„ 20,5 ± 2,9 14 15 35,1 ±3,6 18 -14,6 -26 4,3

III 18,6 ± 2,7 67 13 17,7 ±2,7 13 -0,9 -0.9 0,9

Примечание: / ±/И - средняя продолжительность поствращательного нистагма

при уровне значимости р < 0,05. А % - коэффициент вариации параметра хп (среднего значения продолжительности поствращательного нистагма при вращении вправо); то же для х 7 ; ± А( - разность параметров Хп—Хп; знак " + " обозначает преобладание левого вестибулярного аппарат, знак « - » - преобладание правого вестибулярного аппарата; ±КА - коэффициент асимметрии возбудимости лабиринтов, m — число пациентов в подгруппе.

Полученные в этой части исследования результаты, даже без проведения сенсибилизирующей пробы де Клейна, позволяют утверждать, что параметр длительности поствращательного нистагма в II группе относится к иному доверительному интервалу (ЬЬ2т) и, следовательно, к иному генеральному среднему X, отличному от таковых параметров, полученных при аналогичном исследовании в III группе. Следовательно, эти группы (II и III) относятся по состоянию вестибулярного аппарата к разным статистическим выборкам. Проба с пессимальным поворотом головы в еще большей степени обусловило контрастирование статистических показателей по параметру длительности поствращательного нистагма. Так, если в группе контроля (III группа) КА колебался в пределах [-18%] - [+21%] при норме 20%, то в группе II этот коэффициент колебался в пределах [-22] - [+31].

Приведены данные по тесту «вращательная проба» свидетельствуют о том, что в группе II наблюдается существенная межлабиринтная асимметрия, увеличивающаяся при поворотах головы относительно плечевого пояса, что позволило нам этот факт отнести к чет-

вертому доказательному критерию, подтверждающему наличие у этих лиц латентно текущей вестибулярной дисфункции, обусловленной скрытой формой ВБСН.

3. Результаты применения компьютерной видеонистагмографии

В указанном разделе изучалось влияние латентно текущей вестибулярной дисфункции на фиксационные повороты глаз (тест саккад), калорический нистагм (модуль исследования калорического нистагма) и оптокинетический нистагм (модуль исследования оптокинетического нистагма).

3.1. Исследованиесаккад

В ряде исследований (Герасимов К.В., 1997; Янов Ю.К., 1997; Ба-бияк В.И., Гофман В.Р., Ланцов А.А., 2000; Лиленко СВ., 2000) было показано, что саккадические движения глаз под влиянием экспериментально вызванной или патологически обусловленной межлабиринтной асимметрии могут существенно менять свои количественные показатели. Методом VNG U1MER нами было показано, что под влияние скрытой формы вестибулярной дисфункции при рассматриваемой нами патологии наступают пессимизирующие изменения двух основных параметров зрительных саккад — угловой скорости быстрой фазы (°/5) и точности фиксации в %% выражении.

В II группе (группа «риска») было выявлено изменение распределения указанных параметров относительно таковых в Ш группе 1) ареол распределения параметров почти полностью вышло за пределы поля нормы, что указывает на существование спонтанной недостаточности зрительной саккадической функции; 2) сдвиг ареола распределения влево свидетельствует о снижении точности фиксации, т.е. о некоторой утрате способности испытуемого точно совмещать зрительную ось с целью. Эти изменения существенно и достоверно усилились и после 3-х минутного пребывания обследуемых в позиции де Клейна.

Таким образом, при помощи теста саккад было установлено наличие вертеброгенного влияния на фиксационную зрительную функцию, а зависимость изменения параметров саккад от векториального соотношения направления саккад и знака межлабиринтной асимметрии свидетельствует о лабиринтном генезе данного влияния.

3-2. Исследование калорического нистагма

Калорическая проба, при применении битермального теста позволяет получать информацию о функциональном состоянии каждого лабиринта в отдельности.

Параметры калорического нистагма для отобранных в случайном порядке 30 испытуемых Ш группы, которые определялись до и после 3-х минутной позиции де Клейна, существенных изменений не обнаружили, позиция де Клейна в параметры калорического нистагма статистических значимых изменений не внесла, что позволило нам оценить полученные количественные и графические значения этих параметров как нормативные, для сравнения их с аналогичными параметрами испытуемых II группы.

Результаты калорического теста во II группе

Таблица 3

Параметры калорического нистагма при нормальном положении головы и после 3-х минутной пробы де Клейна у обследуемых II группы

Тест де Клейна N Преобладание возбудимости влево Преобладание возбудимости вправо

Параметры (х ± /и) N Параметры (х ± т)

ЯеГ АЬ рг Ле. рг Ш.Ше ¡иг АЬ рг Яе.рг ип.У/е

«-» 14 8,3± 2,1 16± 0,8 20,6± 4,4 14,1± 3,3 16 11,8± 3,1 1,3± 0,7 10,8± 4,6 14,1± 4,9

«+» 14 7,1± 2.4 1,2± 0,9 16,6± 3,6 13,0± 3,2 16 10,4± 3,8 1,6± 0,9 21,3± 5,8 13,1± 6,0

Обозначения: «-» - до позиции де Клейна; «+» - после позиции де Клейна; N -число обследованных лиц; ЯеГ - рефлективность (°/с); АЬ.рг - абсолютное направленное превышение преобладания возбудимости (проекция точки пересечения диагоналей Фрейса на среднюю линию; °/с ); Яе.рг - дирекционное преобладание (%); Щ^е - преобладание по лабиринту (%).

Не вдаваясь в подробности сравнительного анализа числовых значений параметров калорического нистагма в этих двух группах (II и III), отметим, что между ними выявлены существенные различия по всем позициям, что позволило определить, что среднестатистические показатели параметров калорического нистагма лиц, вошедших во II группу, все без исключения относятся с вероятностью 95,5% к иным генеральным средним, что указывает на существенные отличия результатов калорического теста лиц II группы от Ш.

В результате проведения битермальной калорической пробы было установлено два существенных факта'

1. Определены существенные параметрические отличия между показателями калорического теста между группой контроля и группой риска, которые при соответствующем статистическом анализе отнесены к разным генеральным средним, что свидетельствует о наличии у лиц II группы латентно текущей вестибулопатии, особенно четко выявляемой при торзионной шейной пробе де Клейна.

2. Полученные при калорической пробе результаты могут служить средством нормирования функционального состояния вестибулярной системы как при нормальном ее состоянии, так и при различных патологических состояниях, в том числе и при ВБСН.

Результаты калорического теста в I группе

В I группе ввиду очевидности у входящих в нее пациентов установленного диагноза, мы не проводили пробы де Клейна. Обследованиям подвергались лишь лица, находящиеся в удовлетворительном состоянии в стадии клинической ремиссии ВБСН. У них были обнаружены изменения параметров калорического нистагма, близкие тем, которые были зафиксированы у лиц II группы как до, так и после пробы де Клейна.

3.3. Исследование оптокинетического нистагма

Оптокинетический нистагм (ОКН) есть интегральная функция, в которой принимают непосредственное участие система зрительного анализатора и вестибулярные ядра. Это указывает на то, что любые изменения функционального состояния вестибулярной системы отражаются на параметрах ОКН. По новейшим данным СВ. Лиленко (2000), ведущее значение в дифференциальной диагностике различных форм вертеброгенного ГОЛОЕ окружения принадлежит оценке функционирования вестибулярной системы на основании данных, получаемых в ОКН-тестах. В качестве критерия нормальной функции оптикокине-тической системы был принят коэффициент асимметрии по показателю угловой скорости медленного компонента ОКН, установленный СВ. Лиленко, равный ±10%, вычисляемый по формуле: ±КА=[(^-'И5'1):

соответственно угловые скорости медленных компонентов направленных вправо и влево.

Результаты оптокинетического теста в III группе

Параметры оптокинетических стимулов и результаты по показателям W±m и G±m в горизонтальной плоскости приведены в таблице 4.

Таблица 4

Среднестатистические показатели W и G медленной Фазы ОКН для лиц III группы в горизонтальной плоскости.

Обозначения: У/°/с - угловая скорость оптокинетических стимулов; тл'±т°(с -средняя угловая скорость медленной фазы ОКН и ошибка средней; м>+2 - доверительный интервал для генерального среднего прир=95,5%; <7 ± т —средняяотносительная величина (\\>: во сколько раз И>< , отражает надежность следящей

системы глаз (динамическую фиксацию); Ст ± 2т - доверительный интервал для генерального среднего при р=95,5%.

Из представленных результатов следует, что у лиц группы контроля между право- и левонаправленными ОКН различий не существует (1^ при р<0,05 не превышает 1,4), а коэффициент асимметрии не превышает 2,2%.

Эти данные свидетельствуют о том, что в группе контроля функция оптокинетической системы находится в пределах нормы.

Результаты оптокинетического теста в II группе

Для корректного исследования ОКН принимавшие в нем участие лица были разделены на две группы по результатам проведенного до этого калорического исследования, а именно - по преобладанию возбудимости правого (14 чел) и левого (16 чел). Результаты исследования, приведенные в табл. 6 и 7, показали, что изучаемые параметры ОКН существенно и достоверно отличаются от таковых группы кон-

троля, как до проведения теста де Клейна, так и после него, причем после пессимального поворота головы коэффициент асимметрии возрос с - 16% до - 27% при преобладании возбудимости вправо и с +14% до +33% при преобладании возбудимости влево. Эти изменения ОКН у лиц II группы свидетельствуют о прямой (патогенетической) зависимости этой оптоокуломоторной реакции от состояния вестибулярной системы и его модификации ангиовертебрального характера (таб. 5, 6).

I а б л и ц а 5

Статистические показатели для параметров медленного компонента ОКН МТ°/с и С для лиц II группы

2 о 2 Преобладание возбудимости вправо Преобладание возбудимости влево

Проба де Клейна Направлен!-медленной компонента С N м/ ±т в±т 'Р N XV ± т ат *р

Вправо 17,6±2,1 0,88±0,08 24,6±1,9 1,2±0,13 2,9

Влево 14 24,3±2,2 2,8 1,2±0,12 2,7 16 18,4±2,2 3,1 0,92±0,09

« + « Вправо 14 14,4±1,9 4,6 0,72±0,09 3,7 16 26,8±2,4 4,8 1,3±0,11 4,2

Влево 25,4±2,1 1,3±0,09 13,2±2,5 0,66±0,12

Обозначение: N - количество испытуемых; М^ - средняя угловая скорость медленных компонентов ОКН и ошибка средней; б ± т — среднее арифметическое и шибка средней отношения М>". IV', коэффициент (критерий) достоверности различий Стьюдента (нулевая гипотеза при р<0,01).

Исследования ОКН у лиц I группы было ограничено лишь пациентами находящимися в стадии ремиссии без проведения им пробы де Клейна. Полученные данные (при нормальном положении головы) указывали на наличие у этих лиц функциональных изменений вестибулярной системы, которые приближаются по своей форме к результатам, полученным при обследовании во II группе после теста де Клейна. Отметим также, что у пациентов I группы в большинстве своем форма ОКН оказалась искаженной; в некоторых случаях медленный компонент прерывался неожиданными саккадами или транс-

формировался в тоническую фазу (по Н.С. Благовещенской, 1981).

Таблица 6

Коэффициент асимметрии для параметра у/°/с медленного компонента ОКН для лиц II группы, классифицированных по стороне преобладания возбудимости лабиринта при нормальном положении головы и позиции де Клейна

Проба де Клейна Направление медленного компонента ОКН Преобладание возбудимости вправо Преобладание возбудимости влево

N IV ± т КА (%) N м> ±т КА (%)

а « Вправо 14 17,6±2,1 -16 16 24,6±1,9 + 14

Влево 24,3±2,2 18,4±2,2

Вправо 14 14,4±1,9 16 16 26,8±2,4 +33

Влево 25,4±2,1 13,2±2,5

Обозначение: N - количество испытуемых; М>±т - средняя угловая скорость медленных компонентов ОКН;

Таким образом, результаты по тесту ОКН во II группе позволили получить еще одно доказательство того, что у лиц, ее составляющих, обнаружена скрытая форма вестибулярной дисфункции, обусловленная латентно текущей формой ВБСН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Впервые представлены результаты клинического обследования молодых лиц, у которых при помощи ряда специальных методов исследования установлено субклиническое течение вестибулопатии ан-гио-вертебрального генеза, что по нашему мнению, является исключительно важным фактом, определяющим состояние здоровья указанного контингента лиц. Вероятно, на эти данные должно быть обращено внимание соответствующих медико-социальных инстанций, призванных обеспечивать профилактические мероприятия по недопущению развития заболеваний шейного отдела позвоночника у мо-

лодых специалистов.

Результаты исследования показали что, выявленные нами у лиц группы риска начальные морфологические изменения в шейном отделе позвоночника, коррелирующие с функциональными изменениями вестибулярной и оптомоторной систем, относятся к той же категории признаков, типичных для развитых клинических форм вертеб-рально-базилярной сосудистой недостаточности.

Предлагаемая система распознавания ранних форм вестибулопа-тии далеко не исчерпана лишь проблемой диагностики латентно текущих форм вестибулопатии, и при дальнейшем ее развитии с использованием не примененных нами в данном исследовании тестов VNG ULMER, например модулей плавного слежения, кинетического теста, пупиллометрии и др., может иметь большое значение в области изучения соматических и вегетативных признаков патологических состояний ушного лабиринта и нервных центров, регулирующих функциональное состояние вестибулярной и зрительной систем.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное отоневрологическое обследование студенческого контингента в возрасте 20-25 лет показало, что 44% (из обследованных 120 человек) проявляют признаки латентно текущей вестибулярной дисфункции, обусловленной начальной формой вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью.

2. Разработанный и примененный в целях мониторинга адаптированный к основной цели исследования опросник является информативным и эффективным средством классифицирования при массовых обследованиях лиц в возрасте 20-25 лет по признаку вестибулярной дисфункции ангио-вертебрального генеза на группу «риска» и группу отсутствия указанного признака.

3. Применение модифицированного вестибулярного паспорта при обследовании данного контингента лиц, включающего традиционные отоневрологические и неврологические тесты, позволяет получать достоверные (доказательные) объективные данные, уточняющие локализацию, сторону и степень межлабиринтной асимметрии у лиц, классифицированных методом мониторирования в группу «риска» по состоянию вестибулярной дисфункции ангио-вертебрального генеза.

4. Применение системы компьютерной видеонистагмографии впервые позволило на современном уровне определить и исследовать

новые параметры таких физиологических функций, как саккадиче-ские движения глаз, калорический вестибулярный и оптокинетический нистагмы, и установить зависимость количественных значений этих параметров от наличия у обследованных субклинических форм вестибулопатии при латентно текущей вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности.

5. Результаты комплексного обследования позволили нам обосновать ряд доказательных критериев в отношение распознавания ранних форм вестибулярной дисфункции, обусловленной латентно текущей формой вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью. К критериям доказательности мы отнесли:

а) результаты мониторирования с применением специального опросника, позволившие выделить в группу риска по изучаемой проблеме 44% лиц из общего числа (120) обследованных.

б) результаты тестов вестибулярного паспорта в силу их существенно положительного значения в достижении основной цели диссертационной работы, которые также могут быть отнесены к ряду доказательных критериев наличия у лиц группы риска скрытой патологии вестибулярного анализатора ангио-вертебрального генеза.

в) тесты компьютерной видеонистагмографии являются эффективными и наглядными средствами отображения новых специфических доказательных критерий, по рассматриваемой проблеме.

6. Примененная методология обследования и анализа его результатов может быть применена как в научных, так и клинических исследованиях при различных патологических состояниях вестибулярной системы, особенно в диагностике субклинических и ранних форм, а также для оценки эффективности проведенного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При необходимости массового обследования лиц молодого возраста методом мониторинга может быть применен предлагаемый нами опросник, апробированный в нашем исследований на 120 студентах-медиках в возрасте 20-25 лет, показавший хорошую информационную селективность при классификации обследуемых на группы «здоровых» и «риска». Опросник может быть использован также как один из эффективных тестов при профессиональном отборе.

2. Опросник может быть использован в качестве средства индивидуального документирования субъективного состояния больных с раз-

витыми клиническими формами вестибулярной дисфункции различно' го генеза, особенно при их ремитирующем или прогрессирующем течении (болезнь Меньера, лабиринтопатии сосудистого генеза, различного рода лабиринтозы, опухоли преддверно-улиткового нерва и др.).

3. Частичное или полное использование тестов модифицированного вестибулярного паспорта может быть рекомендовано в целях получения объективных данных, отражающих отоневрологическое состояние больных с различными формами патологии статокинетиче-ской системы, особенно в тех случаях, когда отсутствуют возможности применения дорогостоящих технологий оборудования.

4. Метод УКО ИЬМЕЯ, как самый современный, информативный и обладающий большими потенциальными возможностями, является одним из основных средств распознавания отоневрологических заболевания. Этот метод может быть рекомендован к изучению, разработке новых направлений в клиническом и научно-исследовательском его применении, для чего существует настоятельная необходимость в оснащении соответствующими техническими средствами ведущих оториноларингологических центров России.

5. Для ознакомления широкого круга специалистов с методом УКО иЬМЕЯ представляется составленные нами методические рекомендации «Диагностика вестибулярных дисфункции ангиовертеб-рального генеза с помощью компьютерной видеонистагмографии».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Аль Джаюси Я.А. Видеонистагмография в исследовании функции вестибулярного анализатора / Я.А. Аль Джаюси // Российская оториноларингология. - 2003. - №1(4). - С. 15-17.

2. Аль Джаюси Я.А. Значение диагностики латентной формы вес-тибулопатии для реабилитации больных с вестибулярной дисфункции при вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. / В.В. Митрофанов Я.А. Аль Джаюси // Российская оториноларингология. - 2003. -№2(5).-С.66-68.

3. Аль Джаюси Я.А. Стабилографические показатели у больных с ретрокохлеарными слуховой системы / В.Р. Гофман, М.И. Говорун, Я.А. Аль Джаюси // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб, 2003.-№1-2/2003.-С. 126-129.

4. Аль Джаюси Я.А. Диагностика латентной формы вестибулярной дисфункции у больных с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью / В.В.Митрофанов, А.Н.Пащинин, Я.А. Аль Джаю-

си / Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова.- СПб. - № 1/2003. - Приложение. -С.18-19.

5. Аль Джаюси Я.А. Роль видеонистагмографии в комплексной диагностики вертебрногенного лабиринтного синдрома / Я.А. Аль Джаюси // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболевания: Материалы научно-практической конференции (20-27 апреля 2004). - СПб: СПбГМА им И.И.Мечникова. 2004. - С. 8.

6. Аль Джаюси Я.А. Способ определения вестибулярной дисфункции / А.Н Пащинин, В.И Бабияк, Я.А Аль Джаюси и др. // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболевания: Материалы научно-практической конференции (20-27 апреля 2004). - СПб: СПбГМА им И.И.Мечникова, 2004. -С. 18.

7. Аль Джаюси Я.А. Исследование вестибулярной функции у больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии / А.Н. Пащинин, Я.А Аль Джаюси // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симоновского. - СПб, 2004. - С. 114

8. Аль Джаюси Я.А. Вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность как один из факторов возрастной тугоухости / Я.А. Аль Джаюси // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб. - № 4/2004. - Приложение. - С. 18-19. -

9. Аль Джаюси Я.А.. Вестибулометрические критерии при диаг-ногстики ранних форм нарушений функции ушного лабиринта ангио-вертебрального генеза / А.Н Пащинин, Я.А. Аль Джаюси // Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И.Мечникова, посвященной 60 лет великой победы. -СПб, 2005.-С. 10-11.

10. Аль Джаюси. Я.А Диагностика вестибулярных нарушений вер-теброгенной патологии с помощью адаптированного опросника и расширенного вестибулярного паспорта / Я.А. Аль Джаюси // Журнал российской оториноларингологии. - №2 (15). - 2005. - С. 29-35

11. Аль Джаюси Я.А. Методические рекомендации. Диагностика вестибулярных дисфункции ангио-вертебрального генеза с помощью компьютерной видеонистагмографии / А.Н Пащинин, В.И. Бабияк, Я.А. Аль Джаюси и др. ~ СПб. - 2005.

Заявка на изобретение № 2003136797 14(039831) от 23.12.2003 «Способ определение вестибулярной дисфункции» / А.Н. Пащинин, В.И. Бабияк, Я.А. Аль Джаюси, Козина И.Г.

Решение о выдаче патента на изобретение от 15.03.05.

Подписано в печать 18.04.05 Формат 60x84 /16

Объем 1 1/2 п.л._Тираж 100 экз._Заказ № 420_

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

2012

Состояние вопроса-и актуальность темы диссертации.

Патологические состоянияшозвоночных артерий (ПА) относятся к одним из наиболее частых причин дисфункции ушного лабиринта, касающихся как нарушений функций вестибулярной системы (BG): Доказано, что эти нарушения обусловлены гипоксией и метаболическими: расстройствами; рецеп-торных структур внутреннего уха, возникающими в результате обструкционных изменений в позвоночных артериях, образующих, вертебрально-базилярную сосудистую систему (ВБСС), которая' обеспечивает кровоснабжение ушного лабиринта, мозжечка и стволовые вестибулярные и слуховые центры [ Благовещенская Н.С., 1962; Антонов И.П.,Титкина Л:С., 1977; Верещагин Н.В., 1980; Филимонов В.Н., 1983; Бабияк В.И., Акимов F.A. и др., 1990; Лиленко С.В., 1998, 2000; и др.]. Как известно, эти обструкционные изменения обусловливают развитие такой распространенной и тяжелой формы заболевания головного мозга, как вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность (ВБСН), выражающаяся в синдроме позвоночной артерии; одним из проявлений которого являются наблюдаемые более чем у 70% больных, страдающих ВБСН; нарушения, вестибулярной функций [С.В. Лиленко, 2000]".

Исследования, касающиеся проблемы вестибулярных нарушений, при синдроме позвоночной артерии (СПА), проводившиеся в XX в., показали непреходящую актуальность этой проблемы не только в области разработки методов лечения BHi, но и, главным образом, в диагностике клинически выраженных-форм этих нарушений [ Попов В.И., 1968; Ратнер А.Ю., 1970; Рригорьсв Г.М., 1972, 1976; Олисов B.C., 1973; Миньковский А.Х., 1974; Попе-лянский Я:Ю., 1981; Левашов М.М., 1984; Лиленко B.C. 1998; Ьабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А., 2002; и др.]. Однако, один из. важнейших вопросов»данной проблемы является диагностика ранних и субклинических форм нарушений вестибулярной функций улице ВБСН специальной разработке в указанных исследованиях не подвергался;, хотя практически все авторы, работавшие в этой области, отмечали его высокую актуальность, поскольку именно на этих стадиях заболевания; часто «списываемых» на другие патологические состояния, возможны, наиболее эффективные лечебные т профилактические мероприятия: по реабилитации функций ушного* лабиринта у лиц; находящихся; в трудоспособном, социально полноценном состоянии' и молодом возрасте.

Объяснить, дефицит исследований в области* ранней диагностики вестибулярной? дисфункции (ВД) при ВЬСН можно лишь тем, что авторы, исследовавшие этот вид патологии ушного лабиринта,-не располагали чувствительными и достаточно надежными методами регистрации ; и анализам вестибулярного нистагма, измерения параметров которого проводились в те времена лишь вручную. Лишь к концу XX в. на основе электронистагмографии (ЭНГ) появились, методы автоматизированного компьютерного анализа оку-лограмм, отражающих функциональное состояние ВС. Эти методы,, позволяли более точно определять нормативные показатели вестибулярного нистагма, особенно в- диагностике латентных и ранних форм этой; дисфункции. К этим формам мы относим латентно текущие, субклинические и ранние (тран-зиторные) состояния; являющиеся: предшественниками выраженных клинических состояний, проявляющихся, известными- нарушениями: вестибулярного анализатора (головокружением, нарушением координации: движений и равновесия; вегетативными дисфункциями).

Достижению цели ранней диагностики ВД полностью соответствует новейшая; технология; регистрации: движений глаз на базе системы VNG

ULMER, основанная на видеонистагмографии (ВНГ) в инфракрасном излучении, и совершенная компьютерная программа статистической обработки в цифровом формате параметров регистрируемых окулограмм (вестибулярного нистагма, оптокинетического нистагма, плавных и саккадических следящих движений глаз, и др.). Чувствительность этого метода на порядок выше традиционной ЭНГ и лишена издержек последней [Митрофанов В.В. и соавт., 2002].

Учитывая тот факт, что в настоящее время ВБСН обладает отчетливой тенденцией к возникновению у молодых лиц, в том числе школьного, студенческого, призывного и студенческого возраста, у которых в дальнейшем, по данным разных авторов, уже к 25 — 30 годам регистрируются отчетливые признаки неврологических нарушений, а порой и интеллектуальных нарушений, рассматриваемая проблема, по нашему мнению, имеет важное клинико-диагностическое и социальное значение и отличается высокой научно-практической актуальностью. Научный аспект проблемы заключается в концепции системного подхода и решению ряда теоретических вопросов взаимодействия вестибуломоторных и оптомоторных реакций при различных патологических состояниях вестибулярной системы, выдвинутой Ю.К. Яновым и К.В. Герасимовым (1995), В.Р. Гофманом и К.В. Герасимовым (1995) и в фундаментальных трудах Ю.К. Янова (1997) К.В. Герасимова (1997). Общетеоретические позиции системного подхода к взаимодействию вестибулярной и зрительной афферентации предусматривало их рассмотрение с точки зрения индивидуальных особенностей этих факторов, которые вносят существенные флюктуации в объективные данные, получаемые с помощью различных методик исследования. Одним из важнейших факторов воздействия являются индивидуальные варианты кровоснабжения внутреннего уха, его зависимость от функционального состояния вертебрально-базилярной артериальной системы (ВБАС) и тех патологических состояний, которые возникают в этой системе, в том числе и альтерация симпатического сплетения позвоночной артерии Франка, вызывающая спазм артерий ее системы вплоть до лабиринтных артерий включительно (В.Р. Гофман, В.Е. Карюкин, 1994; С.В. Лиленко, 2000; Т.В. Лотта, 2001; В.В. Митрофанов и соавт., 2003; М.И. Говорун, 2003).

Одним из наиболее адекватным и количественно корректных методом изучения проявлений экстраполированных влияний патологии ВБАС на вестибулярный аппарат, наиболее чутко и максимально специфически реагирующий на эти влияния, является регистрация соответствующих глазодвигательных реакций, напрямую связанных нейронными цепями с рецепторами вестибулярного аппарата и органа зрения (А.Е. Курашвили, В.И. Бабияк, 1975; В.А. Кис-ляков, В.П. Неверов, 1966; М.М. Левашов, 1984). Как показали исследования ряда авторов (Н.С. Благовещенская, 1990, 1993; Г.М. Григорьев, 1971; G. As-chan, М. Bergstedt, J. Stahle, 1956; L.B.W. Jongkees a.o., 1962; и др.) различного рода оптически обусловленные движения глаз (саккады, плавные следящие движения глаз, оптокинетический нистагм, реализуются при непосредственном участии ВС. Так, «саккадический» компонент оптокинетического и вестибулярного нистагма, находится в прямой зависимости от параметров развития медленной фазы этих нистагмов (М.М. Левашов, 1965), фиксационные саккады при их суперпозиции с вестибулярным нистагмом, вызванным угловым ускорением (В.И. Бабияк, 1967; В.И. Бабияк, В.Р. Гофман, 2002). Специфические изменения оптокинетического нистагма (OKH) наблюдаются при его взаимодействии с вращательным и поствращательным вестибулярным нистагмом (В.И. Бабияк, 1979; В.Н. Неверов, 1964; 1966; Н.В. Орлов, 1963; В.Т. Пальчун и др., 1981; С.В. Лиленко, 2000 и др.). Таким образом, к моменту формирования замысла нашего исследования была создана внушительная теоретико-экспериментальная база, свидетельствующая о том, что при взаимодействии вестибулоокуломоторных и оптоокуломоторных реакций возникают специфические изменения оптоокуломоторных реакций. Этот физиологический феномен был экстраполирован на проблему патологических влияний ВД и, в частности; возникающих при ВБСН- ангиовертебрального генеза, на оптоокуломо-торные реакции, что ярко было представлено в трудах Г.А. Акимова (1983); Ю.Г. Александрова и В.С Куприянова (1985); ИЛ. Антонова и JI.C. Гиткина (1977); Н.В. Верещагина (1962, 1980); Г.М. Григорьева (1972, 1981); П.И. Попова (1968); А.Ю: Ратнера (1970); В:М. Салазкиной и др. (1977);~В.И. Солдатов и др: (1980); Г.С. Юмашева и М-.Е. Фурмана (1984). В этих и других, не вошедших в данный перечень исследований, рассматривались, лишь вопросы развитых клинических форм лабиринтных дисфункций при шейном остеохондрозе (ШОХ) с С ПА, в то же время нам» не удалось найти в доступной нам отечественной^ зарубежной, литературе ни одной работы, посвященной ранним, в том*числе и субклиническим формам лабиринтной дисфункции лиц молодого возрастах начальными формами ВБСН.

Наши, наблюдения над студентами-медиками 4 и 5 курсов, проходящих; курс оториноларингологии при одноименной кафедре СПбГМА им. И.И. Мечникова, позволили нам предположить, что у значительной части их проявляются те или иные общие симптомы остеохондроза, и спондилеза шейного отдела позвоночника. Это обстоятельство и предопределило направление нашего исследования, сформулированное в названии диссертации. Учитывая тот факт, что ВБСН, помимо неврологических алогических и очаговых неврологических симптомов, в большинстве случаев проявляется мучительным вестибулярным синдромом, мы поставили перед собой цель исследовать проблему диагностики ранних форм ВД у лиц молодого возраста.

Цель и задачи исследования; изучаемые явления!

Цель исследования: разработать, систему комплексного вестибулометриче-ского исследования, позволяющего проводить диагностику субклинических и ранних форм ВД ангиовертебрального генеза, при этом клинико-экспериментальным путем сформулировать доказательные критерии наличия этих форм у лиц молодого возраста.

Задачи исследования^

1. Разработать и применить для массового мониторирования специализированный опросник, адаптированный к проявлениям ВД, для классифицирования обследуемого контингента лиц на группу контроля и группу риска с последующим применением к ним специальных тестов.

2. Разработать и применить методологию диагностики латентно текущих форм вестибулопатии путем применения «классических», апро'бированных многолетней клинической практикой тестов, включенных в модифицированный вестибулярный паспорт, а также путем апробирования применения нового метода регистрации ветибулоокуломоторных и оптоокуломоторных реакций VNG ULMER, обладающего высокой разрешающей способностью и основанного на специальном программном компьютерном обеспечении статистического анализа результатов исследования.

3. Изучить и установить количественные диагностические критерии вестибулярных и оптических глазодвигательных реакции, модифицированных путем придания обследуемому пессимизирующее функциональное состояние ВБСС.

4. В качестве фонового исследования, выявляющего, четкие и несомненные феномены вестибулярной дисфункции при данной патологии, обследовать группу больных с установленной развитой формой ВБСН, находящихся на лечении в неврологическом отделении клинической больницы им. Петра Великого при СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Для решения поставленных задач были изучены следующие явления: 1. Явления, отображающие общее состояние обследуемых и функциональное состояние вестибулярной системы: а) по данным мониторинга с применением специального опросника по 3-х бальной системе оценок; б) путем оценки феноменов вестибулярной дисфункции, проявляющихся в спонтанных патологических реакциях (головокружение, спонтанный нистагм), шейном позиционном нистагме, нарушениях координационных проб, изменениях длительности поствращательного нистагма и др. (см. тесты вестибулярного паспорта); в) путем изучения явления модификации экспериментально вызванных вестибулярных и оптомоторных реакции при поворотах головы, относительно плечевого пояса (тест саккад, калорический и оптокинетический).

2. Явления, отражающие, результаты рентгенографического исследования шейного отдела позвоночника и гемодинамические показатели состояния кровообращения ВБСС (дуплексная доплерография сосудов указанной системы).

Научная новизна исследования (основные положения).

1. Впервые в отечественной практике произведено мониторирование контингента студентов-медиков в возрасте 20-25 лет при помощи разработанного нами специализированного опросника с целью классифицирования обследуемых на группы «контроля» и «риска» с оценкой их состояния по 3-х бальной системе.

2. Впервые проведено обследование лиц группы «риска» с применением расширенного и адаптированного к задачам исследования вестибулярного паспорта, позволившего сформулировать несколько доказательных критериев наличия в этой группе лиц с латентно текущей вестибулопатией коррелирующей с обнаруженными у них начальными формами спондилогенных и ангио-вертебральных нарушений.

3. Впервые в практике отечественной вестибулометрии использован современный метод регистрации вестибулярных и оптически вызванных глазодвигательных реакций с использованием компьютерной программы VNG ULMER их анализа.

4. Впервые, по крайней мере, в отечественной практике метод компьютерной видеонистагмографии «VNG ULMER» использован для обследования лиц молодого возраста для диагностике латентно текущей вестибулопатии ан-гиовертебрального генеза.

5. Впервые изучено влияние позиции де Клейна на параметры саккад, калорический и оптокинетический нистагм при помощи метода VNG ULMTR.

Практическая значимость работы:

1. Предлагаемый специализированный опросник для проведения мониторинга может применяться при массовых обследованиях различных контин-гентов лиц (студентов, для профессионального отбора для определения профпригодности к специальным, видам профессиональной деятельности, в целях экспертизы и др.), а также в повседневной клинической практике при отонев-рологическом и неврологическом обследовании больных.

2. Модифицированный и существенно дополненный вестибулярный паспорт с включением в него традиционных вестибулярных и неврологических проб может успешно применяться при отоневрологичееком обследовании; включение в него щадящей вращательной пробы с вычислением коэффициента асимметрии, по М.М. Левашову и С.В. Лиленко, позволяет оценивать • такую специфическую вестибулярную реакцию по параметру длительности, как поствращательный нистагм. Применение тестов вестибулярного паспорта, наряду с эффективностью, обладает и большой экономической выгодой, поскольку при массовых обследованиях позволяет исключить дорогостоящие технологии.

3. Применение методологии видеонистагмографии системы VNG ULME может быть рекомендовано, как весьма эффективное средство, не только для диагностики ранних форм вестибулопатии, но и в широкой клинической и- научно-исследовательской практике. Полученные в данной работе результаты составляют лишь небольшую часть потенциальных возможностей этого метода, поэтому его применение может быть рекомендовано для оснащения крупных оториноларингологических и неврологических клиник, специализированных отоневрологических лабораторий, центров авиационной и космической медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При помощи специализированного мониторинга с помощью адаптированного к рассматриваемой проблеме опросника установлено, что у 44,16% студентов-медиков в возрасте 20-25 лет предъявляют жалобы, отражающие признаки ВД, обусловленной латентно текущей ВБСН.

2. Применение тестов модифицированного вестибулярного паспорта, расширенного за счет ряда неврологических проб, позволяет выявлять доказательные признаки субклинических и начальных форм вестибулярной- дисфункции ангио-вертебрального генеза.

3. Применение метода видеонистагмографии системы VNG ULMER с использованием тестов саккад, калорических проб и оптокинетической стимуляции позволяет исследовать интегральные глазодвигательные реакции, количественные параметры которых отражают физиологические процессы взаимодействия вестибулярного и зрительного анализаторов, выявлять степень патологического состояния вестибулярного аппарата при субклинических и ранних формах ВД, обусловленной рефлекторными и гемодинамическими патологическими факторами при шейном остеохондрозе с СПА.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Материалы диссертации доложены и апробированы на ряде конференций:

50-ая конференция молодых ученных оториноларингологов, январь 2003, Санкт-Петербургское научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи и 1001-е пленарное заседание Санкт-Петербургское научное медицинское общество оториноларингологов, декабрь 2004.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник оториноларингологии и неврологии Больницы им. Императора Петра Великого при СПбГМА им. И.И. Мечникова, а также в клинику оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации изданы Методические рекомендации « Диагностика вестибулярных дисфункции ангиовертебрального генеза с помощью компьютерной видеонистагмографии» для использования их в соответствующих лечебно-диагностических учреждениях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложение и указателя литературных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное отоневрологическое обследование студенческого контингента в возрасте 20-25 лет показало, что 44% (из обследованных 120 человек) проявляют признаки латентно текущей вестибулярной дисфункции, обусловленной начальной формой вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью.

2. Разработанный и примененный в целях мониторинга адаптированный к основной цели исследования опросник является информативным и эффективным средством классифицирования при массовых обследованиях лиц в возрасте 20-25 лет по признаку вестибулярной дисфункции ангио-вертебрального генеза на группу «риска» и группу отсутствия указанного признака.

3. Применение модифицированного вестибулярного паспорта при обследовании данного контингента лиц, включающего традиционные отоневро-логические и неврологические тесты, позволяет получать достоверные (доказательные) объективные данные, уточняющие локализацию, сторону и степень межлабиринтной асимметрии у лиц, классифицированных методом монитори-рования в группу «риска» по" "сбстояншоН^ста вертебрального генеза.

4. Применение системы компьютерной видеонистагмографии впервые позволило на современном технологическом уровне определить и исследовать новые параметры таких физиологических функций, как саккадические движения глаз, калорический вестибулярный и оптокинетический нистагмы, и установить зависимость количественных значений этих параметров от наличия у обследованных субклинических форм вестибулопатии при латентно текущей вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности.

5. Результаты комплексного обследования позволили нам обосновать ряд доказательных критериев, относящихся к примененным методикам исследования, подтверждающим существование и возможность распознавания ранних форм вестибулярной дисфункции, обусловленной латентно текущей формой вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью. К критериям доказательности мы отнесли: а) результаты мониторирования с применением специального опросника, позволившие выделить в группу риска по изучаемой проблеме 44% лиц из общего числа (120) обследованных. б) результаты применения тестов вестибулярного паспорта в силу их существенно положительного значения в достижении основной цели диссертационной работы, которые также могут быть отнесены к ряду доказательных критериев наличия у лиц группы риска скрытой патологии вестибулярного анализатора ангио-вертебрального генеза. в) тесты компьютерной видеонистагмографии являются эффективными и наглядными средствами отображения новых специфических доказательных критериев по рассматриваемой проблеме.

6. Примененная методология обследования и анализа его результатов может быть применена как в научных, так и клинических исследованиях при различных патологических состояниях вестибулярной системы, особенно в диагностике субклинических и ранних форм, а также для оценки эффективности проведенного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При необходимости массового обследования-лиц молодого возраста методом мониторинга может быть применен предлагаемый нами опросник, апробированный в нашем исследований на 120 студентах-медиках в возрасте 20-25 лет, показавший хорошую информационную селективность при классификации обследуемых на группы «здоровых» и «риска». Опросник может быть использован также как один из эффективных тестов при профессиональном отборе.

2. Опросник может быть использован'в качестве средства индивидуального документирования субъективного состояния больных с развитыми клиническими формами вестибулярной дисфункции различного генеза, особенно при их ремитирующем или прогрессирующем течении (болезнь Меньера, лабиринтопатии сосудистого генеза, различного рода лабиринтозы, опухоли преддверно-улиткового нерва и др.).

3. Частичное или полное использование тестов модифицированного вестибулярного паспорта может быть рекомендовано в целях получения, объективных данных, отражающих отоневрологическое состояние больных с различными формами патологии статокинетической системы, особенно в тех случаях, когда отсутствуют возможности применения дорогостоящих технологий оборудования.

4. Метод VNG ULMER, как самый современный, информативный и обладающий большими потенциальными возможностями, в будущем, когда им» будут оснащены все наиболее крупные лечебные учреждения, явиться основным средством распознавания отоневрологических заболевания. Поэтому же в настоящее время этот метод может быть рекомендован к изучению, разработке новых направлений в клиническом и научно-исследовательском его примене-"нии, для"чего существует-настоятельная-необходимость-в-оснащении-соответ— ствующими техническими средствами ведущих оториноларингологических центров России.

5. Для ознакомления широкого круга специалистов с методом VNG Ulmer представляется составленные нами методические рекомендации «Диагностика вестибулярных дисфункции ангиовертебрального генеза с помощью компьютерной видеонистагмографии».