Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика, профилактика и лечение постреанимационных осложнений у детей раннего возраста

Министерство здравоохранения РСФСР

Ивановский государственный медицинский институт им. А. С. Бубнова

На правах рукописи

БОЛОНИЧЕВ Алексей Михайлович

УД К-616.083-098-053.2

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09.— Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1 990

Работа выполнена в Горьковском научно-исследовательском педиатрическом институте Л13 РСФСР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Анатолий Иванович ВОЛКОВ.

Научный консультант: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, МАССР, профессор Николай Иванович АТЯСОВ.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук Александр Александрович СОЛНЦЕВ.

2. Доктор медицинских наук Владимир Петрович БУЛАТОВ.

Ведущая организация: Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии А13 РСФСР.

Защита состоится _,_1990 года на заседании

ученого совета К-084.33.01 при Ивановском государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова (153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ____1990 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

М. С. ФИЛОСОФОВА

МЦ 00645. Ромаиор. Тип. ГИИВТа, 1990 г., зак. 100, тир. 100. Объем 1 п. л.

. : ' - I -

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕЩ:

Высокм летальность детей раннего возрасте,значительный про -цент постреанимационных осложнений после перенесённой клинической смерти.инвялидизация детей,свидетельствует о большой медико - социальной значимости проблемы диагностики,лечения,профилактики постре -анимационных осложнений у детей раннего возраста{ Доннер М. и соавт., I984;A twtx/V:^ atf^ 1985; I98£; HnifboioY^it.aiC., 198о).

Формирование постреанимационных осложнений изучено в основном у взрослых,где раскрываются вопросы реабилитации в постреанимацн -онном периоде. Авторами приводятся также критерии af<f активности ;э •• абилитацин - восстановление работоспособности и социальной пктпь -нооти человек« а обществв( Алексеева Г.Б.,1978,1986,198Э:Корп9ч?г 3.Г.,1986; Кожура В.Л.,1986;Пермяков Ч.К. ,1966,1989; J*tî Л, HititlH-* 1978; fa/MAj 1980,1984,1986,1989).

Имевтся работа по характеристике развития детей посла поршне -сонного критического состояния на фсиер ргэякчных эяболеч»ниЯ,п »«те -рих отиочйигся фуккцксгмльнь'З рзстройствз хизнтяю оргянсв

и систем у 15 - 72Х обслвдованнихСЧерёиухиия и.Н. ,1978; Совку»! Л,Г., IS78). Вместе с теа, э них нэдостзточно изучали потогенгги^скна ызханизии квтпбояичгоиих наруагнкй.э пестрэзт-птаонискноч пяряодп, 0- -тоотся актуальной проЗлеад ргннеЗ диагностик! ослсл'эниг? пергн®^--ной клякичосхой 'смерти.'Нэ до яонцэ изучено влияние wwrotm тяжеп?« перенесённого ир"7яческого состояния на последующее .простоем рост»1 и рпззития детей.

До настоящего орвыэни широко дискутируется зопрсо тирании критических состояний у детой,профилактики.реабилитяции поело n*p«n«i>; сенной клинической смерти. Ляль едикстиис запроси изучена п кл<г»<* -ческой течении иостреянимпцяонного пвриодч yxiinWiPom/iig&'onf У-& . I9oO,I9t2; Долецкий С.А и соавт. ,1980; Гобе'ц -А. А. ,1902; Кч.гг-м.^ D.K. и cootit. Д9Ы).

Eco T'j.se изло-»РН!!ое опг.е пилило чктуольность

- г -

исследований.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявить частоту и характер осложнений перенесённого критического состояния и разработать методы их диаг -ностики,профилактики и лечения. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 - установить частоту»дать клиническую характеристику,разрабо

тать критерии ранней диагностики и риска осложнений перене сонной клинической смерти;

2 - усовершенствовать и дополнить существующие методы лечения

критических.состояний у детей;

3 - разработать мероприятия профилактики,реабилитации,д юпвнсе

рнзации больных,перенесших клиническую смерть;

4 - оценить эффективность комплексной терапии и профилактики ш

реанимационных осложнений. ПОЛОЖЕНИЕ .ВНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ: нарушение биоэлектрической активное мозга,зрительного анализатора,метаболизма и гемодинамики у детей постреанимационном периоде носят фазовый характер,что определяет ч тоту,структуру осложнений,критерии их ранней диагностики.методы пр филактики,лечения реабилитации и диспансеризации. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: .

- установлены причины критических состояний у детей и факторы,спо собствувщие их возникновенио(экстраРенитвльная и акушерская патолс патология плода,гнойно - септические заболевания и оперативные вме тельства в возрасте до I года}; .

- показана частота,особенности клинического течения постреанима^с ных. осложнений у детей раннего <гЬ^расТй»дана их систематизация;;;

- выявлены три фазы постреанимацйрнйого процесса:начальная фаза стаоилизай'ли клинических проявлекий.восстановительная фаз«;

- выделены критерии ранней дкагностикигперенесённной нлиничзсяо/З ! ти, её осло*нен«й<ЭЭГ,ЭМР,офтальмоскопия .'время восстановления гдо тоятельного дыхания, и сознания после восстановления сотрет»!

/

- доказана эффективность принципиально нового метода интенсивной терапии критических состояний у детей(длительная йнтрйкаротидиая инфу-зия препаратами направленного действия),« этапной диспансеризации и реабилитации постреаниыационных осложнений, ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ;

I. Дани критерии риска,ранней диагностики и прогноза построенимеци -онных ослопений у детей раннего возраста,позвояпшдоэ провести целе-

I *

направленную терапию выявленных нарушений.

Z. Рг.сряботан и гиодрзи комплекс г.счзйно - профялзктичэскнх ызропр'/я-ткй постр??н:г:ацисн!щх оолотнэниЯ у дет оЗ »способствующий га -

трлы!ости( п 5 риз),частот!! пострзанодпциошшх сслогне1шй(.<з 3 тгг^лих рпс'?р'Л1стп( В 2,9 раза).

Рту*?*-4* -»с.:;'": состояпчй у пакн^го ..^лр:-

-""ленксг: .г,""!??-'.«- т> ТПСЗ Г'гг;у поручил с: иси5р!?7»$чг;я

(пту .-мч«* о» ?.3.08.08. :? '¿247077 - 14 •• 061 &>2),

Д г.,,,----------------------------------.^¡-.^

» ЧЛ'НИЧЗСЧОЯ С^Пр?!'..

л".....~ ' г;..>;:и1 Т'., ::\„ .1..

-,-ч :о-.сгс-г - =.• (г.Горы;».;* 10с.'5,ПСГ>,

ч* -V» г; •• .О".,'- '•'гпСГ'Г'ЗО?\ мододьх учС:«.-:;

Н1^ г-гд^г.тр":'(193?) .мотогл':: уФте: Гогяпо^сггого ."-..ди г'П'скогр те?".™?« чм, С.' 1Л С:? ро з а (19£ ?, 19 с 3). и г, виочавко - иок.\уроо М.'дгехншг - Звге?(Гс.р1.и:!Д 1953,1030) .па К^дуиародцом окилбэ:$ии ¡'о и.1стр.;чг.,.!>«с1ц'1ониой патологии оргянлг^л с составе стендового дои -чпяп(Чс'кпа, 19Ш),нчтор:га используется ¡гп.^дрг- -социально!; иед.и-1' -РИИ охрана натерииотпп детства Горькоеского медицинского мнсуигу ~ тп ¡«и. С.М.Кироза для обучешявозчеЛ и студентов,результаты робот», внедрены и практику Облчетмой детской члшшчоскоЛ больницы )," 1,Горь~

ковской городской детской клинической больницы У I,Горькоаского НИИ педиатрии КЗ РСФСР.

0БЬЬ1М И СТРУКТУРА РАБ0И1:Диссертация изложена на 1Ь8 страницах машинописного текста,состоит из введання,обзора литературы.четырёх глав собственных исследований,заключения,выводов и практических рекомвн -даций.указателя литературы,который вххвчеет в себя 197 советских и 79 иностранных источников.

ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ПРОВЕДЁННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ : Под наблюдением находи - ' лось 205 детей в возрасте от нескольких месяцев до трёх лет,которые перенесли критическое состояние не фоне пневмонии,Знойно - септических хирургических,инфекционных заболеваний,острых отравлений. Дня удобства исследования больные были разделены на две основные группы: I - дети перенесшие состояние крайней тяжести(4? больных); II - больные перенесшие терминальное состояние(108 детой),из них 53 ребёнка перенесли состояние клинической смерти. В "комплексном клинико - лабораторной исследовании применялась алек -троэнцефалография(ЗЭГ),эле«тромиогрофия(ЭМГ).регистрируемые аппаратом "ЦедикорОенгрияЬ дкнешка постреенлмациснно периода. Оцзнку &ЗГ проводили визуально по методу ЖириужскоП Е.А.(1972),в качестве афферентных раздражителей применяли гипервентиляцию,ритмическую световую стимуляцию с чатотой 2,5,20,25гц. ЭМГ оценивали по амплитуде, частоте колебаний,структуре осцилограмми,монотонности осцилясций и расчленённости на залпы.их длительности и частоте(Бадалян Л.0.,1984). Электрокардиографию - регистрировали портативным апг.аратом"Мслы!и". Расшифровка проводилась по общепринятой методике Ю.В.Ведьтицева (1979).

Для оценки состояния глазного дне с целью косвеной оценки мозгосо -го кровообращения,контроля за эффективностью длительной шггрсц;ьрогк.ч • ной инфуэии препаратами направленного действия применялась обр*тхя

офтальмоскопия на 1,3,5,15,30 сутки после перенесенной остановки кровообращения.

Кислотно-основное состояние определялось на аппарате "Мздккор" иетодом "мякро-Аструпо", содержанка электролитов изучалось на аппарате "БИАН-140".

. Кроме того, изучали показателя белкового оостава 1ф0вп методом хроматографии,' остаточного азота, гематокритнув величину методом мякроцентрифугирования , проводили измерение ре-кгальной температуры в деммпко, регистрацию гемодкнямякн и венозного давленкм.

.Метод клтшко-яатамнэстйчзского обследования больных базировался на пкализе блихвйзего и отдаленного постревнамзщь ояного периодов .( анализ времени остановки кровообращения, восстановления дыхания я сознания, изучение акушерского анамнез а,) я сопоставление атих данных с ангтрументалькм гтэтодами не следования (ЭЭГ, ЗМГ, ЭКГ, офтальмоскопии).

С целью даф^зренцяреваняого подхода я лечению критических состояний проведен аяажлз пр?лян клинической.смерти у детей, изучена отрух^урз летальности*■

При статистической обработке получениях результатов яс-лсльзсв£тт гсстсд зартцлокпой стэтпсгта - критерий Стмщеи-<э, Данкуз сбрабаххшааясь па 2ЕУ - "ЦчелтронпкР-бОМ", программа ассгяпдст m лзгт'-з "НАСШЪ* s высоко?» прохракаировзвнои уровни.

яаптшш результаты'-в п?: сгсшдащ.

Для еиполкзкея постзвлёпних задач нами проведено кеш-лекенво кл!Ш11Е0'-1сат5кй1пст;п5г?;00 обследование у 205 бояънкх в возртсте от нескслькгас месяпез до Э ле?.У 230 дзтеП .латт-ш кятпмпвэ верон2сз;шото криттесхого состояния, у 25 клететес-.

ко8 течение ближайшего постреанимациоикого периода, анализировано 50 летальных походов.

В целях удобства изучения больные разделены на 2 основные группы : I- больные, перенесшие состояние крайней тяжести .(' 47 детей) ; П группа - перенесшие терминальное состояние, в тег,! число клиническую смерть С 108 болышхД

Работа проводилась на базе двух клиник /г.Саранска л г.Горького( с 1978.ко 1506 г.,). В катамнээе дети наблюдались в течение трехлетнего периода.

При изучении катамнеза перенесенного критического состояния нами выявлены неврологические расстройства разной степени выражеинорти у 73% обследованных» Наиболее часто обнаруживался "синдром минимальной дисфункции мозга" Су 55с7- обследованных), постгипоксическай энцефалопатия с судорожным синдромом выявлена у 38£ детей, .психоорганическое поракенпо головного мозге - у 6,375 детей.

Более, выраженные изменения со стороны нервной . система диагностированы во П группе обследованных. Среди причин,влияющих на степень неврологических расстройств в отдаленные сроки после лечения,' можно выделять следу ¡окно : сроки госпитализации с момента начала заболевания,.тяжесть перенесенного критического состояния и-степень перенесенной гипоксии мозга,.. своевременная их коррекция в.остром периоде заболевания.

Нами отмечено, что у>80% обегздовантах в отдаленные сроки обнаружены изменения на вле'ктроанцефзлограммз, элзктромя-ограчме. На ЗЭГ в болышшотзе случаев"диатос тированы с.у.пь-рокные волны, гшервозбудимость нервной системы, дкффузноч . измаяенке и снижение.биоэлектрической активности мозга г'ш де иазкеадплатудных кривых и "сонных веретен"^

У часта обследовянних обнаружены билатерально - синхронные вс -пышки бетте - подобных колебглий.что иоятет свидетельствовать о нарушении мозгового кровообращения. В большинстве случаев регистриров« -лись стволовые разряды,шдленньо водны,дельтп волны,близкие к сицу -соидвлькьм. Клинически ука^внкыэ изменения ЭЗГ нийеы нэ проявлялись и дети считались практически эдоровили. \

При электроыиогря^ии у большнстви детей,ямявлзкы постоянная су-дярояноя готовность,растройстззцентрввьного характера и ,э области % ~ оп:шного «оэга,рпзна<» степень возбуянэния с шлц прпЕой и зевой стороны. Перечисленные изменения 32Г,8!9Г обнгрухэш р группа дотай,пэренссгих тершшзльнс'о согтоямиэ.

У 25а оболодоасшшх с'ыязязно игругоний чрлуезьного мшиз&то ^з{:зоpj-По upccocíp^ciuiii Рй-лсисге ¿щгщЗЗйЗойп-Г: coac¡. ■

:¡C{/S5í yrjSÜ-Л'М Л;;"' }[-::П гаГ^ЙЯ.ЛОЛГМфОВЦ'Э b-í.'JOOÍ.W .?). 'Г.ТИ»П ••

опр-'^с.ъпогь r\'vj -и <даос-»ор;,и«о Tícccrлоc:¡cs1 гртг.'х го сосуолн;:,.' родигз.тл ■■'.■оС и-\ аргния i' v¿r¡ з:.> ирд-ьквл ;>;'•".,

^чьи:" ' : !•«u:. хл.пйГл о П si .г- ' i ^íhmv

UvMiu'.sjcuya с;-;-[/гь.

С Y; .i,. .• i ;: r;-.«'.'- -v.-''

--i ij >.oíiCoj.'.'u.'Ciii o :: n¿,*.Ví .'.-л и v .■••

.:. _ . : .. J¡ v ¡;,;/¡:.¡ ul.:;,

• v y -Ki'OtWv ! ':ct.'».j4Í iij; ií''i"t~t'.;h;¡n c.i b'-fj -u

.-i г: Tj.i.i'^C.; Uií •';? ' Г.^« i:-\:~¡ii ь:Г;- i't.'V;

'¡a;. .¿!-..,¡¡tr-;:.ij;;,¡!'lrl,.::-.-.;.,,:)v ,í'<i:;;v HV-v" ü Г.ии^^^оАГ^лпцЛИ,5-o-..o y

.Í; O¡W. ir/.с ; сокрой; ¿о/^чсЛ споосбкое-Сгз

мИоквудс«дистрдInsK ü c.'.nonc-'eH ^^оййрд^^Тр^^ди^рит^^о^и'ч^я^лг'ПчС;? НЙМЯ при 3!{Г - контроле.

Необходимо ot«st«í'í»,4Vo издонения 9ÍÍT у бо#ьйчх,пвре>а»саич кшшчзвкуо еиэрть регистрировались. t Z роза чзвд». Изменили* uoíoíÍo яиоий»генодинчмкки с тенденцией к гптеркоагувяцан отизсеии нг-'м к ЭКСТрПЦвробрПЛЬЧЬЖ! ослотазнип;.». •

Установленные нами постреанимационные осложнения у 88,5$ обследованных сопровождались клинической симптоматикой,у 11,5% - клинически проявлений не отмечено,но существенные изменения,регистрируемые при инструментальном обследованийЭЗГ.ЭМГ,ЭКГ,офтальмоскопу,а также ме • таболизма)позволили предположить,что вышеизложенные растройства фор • ыируются в остром периоде заболевания и длительное время протекают латентно,

Полученные результаты были систематизированы следуюедм образом: ПОСТШШШОШЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ экстрацеребральные растрсйстяа пэтжбралыше растройства

1 - нарушение метаболизма! гипо- I - "синдром минимальнойдисфунк-

калиемия,гипернатриемик,ком- ции мозга" - у

пенсированные метаболический алкалоз,незнечительная ги -

перкоагуляция) 2 - постгипоксическая энцефалопа-

2 - ЭКГ - наруиения(гипоксия, ' ^дорожным синдромом -

дистрофия миокарда,наруве *

ние сократительной спо - 3 - психоорганическое поражение собности миокарда,?ахи - мозга - у 6,3%

и брадиаритмии) 4 _ сочвтание»

синдрома мишшаль -

3 - сочетание метаболических ной дисфункции мозга"и пора -

и гемодигаыических раст-. яения зрительного анализаторг

ройств - у ЗС$обследован- у - 25%

них

Анализ возраста поступивших в отделение больных установил,что в реанимационное отделение детских стационаров поступают ,в большинст ■ ре дети до трёхлетнего возрастаС84$),терминальное .состоять,в том ч; ле клиническая смерть ,в большинстве случаев возникало у детей до I года,у 8I5J обследованных тяжесть состояния обуславливалась оочетани синдромов дыхательной и сердечной недостаточности. Нами установлено что данное сочетание отмечено у детей в состоянии крайней тяжести.

В терминальном состоянии у большинства больных отмечалась отчёт ливая неврол гическая еимптоматика(судороги интенционного,клоничй.з;. го, тонического, клонико - тонического характера, горизонта л ыш-й ила i: тикальный нистагм,нарушение сознания различной степени тлкейтг нме растройства »наличие патологических рефлексов,нарушение ¿мор:*} «ик. зрачка,наличие патологических видов дыхания -- ifyc - М&у.-;к.

Чейн-Стокса, Биота/, что расценивалось нами как наличие о?е-ка мозга. Было установлено, что присоединение к клинической картине отека мозга резко повышало летальность и ухудшало прогноз основного заболевания.

Метаболические нарушения при поступлении у обеих групп больных были примерно одинаковы, но у болглшх, поступивших в терминальном состоянии преобладали процессы. катаболизма,чаще отмечалось сочетание метаболических и гемодгаамичоских расстройств. Данное обстоятельство оказывало существенное влияние ' на быстроту коррекции имеющихся нарушений. Нами текло отмечена прямая зависимость гемодинамических нарушений от степени выраженности метаболических расстройств / гипокалиемля, метаболический ацидоз, алкалоз/, возрастают случаев метаболического компенсированного алкалоза на .4-5 сутки лечения, что было очевидно связано со стремлением быстрой коррекции метаболического ацидоза. Эти данные совпадают с мнением В.А.Негов-ского /1987/.

Таким образом, повозрастной анализ поступивших бол.;яых показал, что критическое состояние возникает у детей в возрасте до трех лет, причем в 64% у детей первого года жизни. Данный возраст является предрасполагающим к развитию критического состояния на фоне пневмшяи, гнойных и инфекционных заболеваний, что обнаружено нами у 17% обследованных. Особуп актуальность'приобретают вопросы мег.стацконзркюс и впутр;:ста-цнснарнпх переводов. По', нашему мнении, именно на этом зтапс медицинского обеспечения имеются резервы для снижения д^гсг^й смертности и прэфалакташ крптическхх состояний у лете-! рзн-него возраста. Сто положение било использовано нами, для )'"-'-работ;;:; мзтйдгв пгэтщззктикп клииг/госхой

ю

Большое внимание в работе было посвящено изучению причин * критических состояний у детей и факторам, которые способствуют их возникновению.

В результате проведенного исследования было установлено, что у 61,4.% больных, перенесших критическое состояние, в анамнезе обнаружены факторы риска, способствующие развитию клинической смерти. Из них наиболее часто отмечались : экстрагени-тальная патология беременности и сопутствующие забслевания у матери; нарушения I. и П .половины бзремешюйти, зндокримше, сердечио-сосудисгас, июйдае эсбслгьанк.'?; акушерская патология - нарушение родовой деятельности, угрозы выкидыш, кровотечения, род ..воя слабость, раннее отхоадекие вод , длительный безводный период ; вровденноя патологий плода /аномалия келу-дочно-кишечного тракта, мочеполовой и сердечно-Ьосудистой , дыхательной систему» центральной- нервной системы, наличие мно-яоетвзшшх временных уродств/, а такие родовая травма, гнойничковые заболевания у детей до 6 месячного возраста и опера. тибпыо вмешательства у детей в возрасте до I года.

Кзтэш&зЛЕрйшческого состояния показал, что в отдаленные срокг. после лечения.у данной группы детей в 73,2$ случв-'ев формируются церебральные осложнения.

Анализ летальности и причин клинической смерти выявил ряд неблагоприятнее факторов, ввиянне которых на возники:ве- . нио крлппеского состояния у детей весьма вираженп. Среди них такие как тяжесть и торпедноеть речения основного заболевания /у 53,2Гэ сбслгдовашмх/, ятреггтые причины /неадекватная оценка основного зябгяеяэ.иия, имд^квзт.че проведенная терапид на первом этапе медицинского г>6?спе-чткя,, несоблюдение пр.-: -пиярв прпмен?;т;:я с\:~_ъг.Ъл.еисть,уыт. преперзтоз, неправильно!:

наблюдение в послеоперационном периоде/ и особенности клинического течения критических состояний у детей раннего возраста /нераспознанная регургитация с аспирацией но фоне рестрик-тивной дихателтлшй недостаточности, незрелость компенсаторных механизмов жизненно важных органов и систем/, которое выявлены у 34,156 обследованных.

В то яе врем, лабораторные и клдоичесхтэ данные на момент поступления в отделение реанимации свидетельствовали п о наличии субкомпенсировашюй форме критического состояния /Черняховский Ф.С., 1970/. Данное обстоятельство йэобходигло учитывать, так как по нашим дашнм у 1/3болышх юптто^.):-смерть возн'лша па 5-7 день с цемента ■ лечения сслошсуо сп; -левания.

Тзк!в.1 образом, перечисленные выао сбсгоятеистьп /причини клинической- смерти/, а также фактор» риска, вплвлытке более, чем у половины обследовашшх.

На основании полученных дегапа била"оярэдоленэ группа больных с рпсксм возникновения кригпчс-ского сосголния к раз-гоботзна его профилактика на ронннх стадиях лечена основного заболевания.

Яри изучении клинического таченкя постреанимацпонного периода у'детей нами выявлен ряд особенноотчД. .

Било установлено, что время восотэнквлеш'я сямостояуоль-ного дыхания и сознания не корродирую?' с длительность*) остановки кровообращения. Критические сроки отсутствия сознания о благоприятным отходом лечения у детей аже, чем у взрослых в 2,5 раза. Время восстановления самостоятельного дыхания до 2 часов после восстановления кровообращения и сознания до 13 суток может служить благоприятным прогаозт:несккм я ранним дн—

I .

агностическим критерием степени восстановления нервной слотами у детей в поогреанимационном периоде.

Одной из основных особенностей в постреанимационном периоде у детей, по нашим, данным, является поражение зрительного анализатора, которое мы обнаружили у 10СЙ обследованных. Клинически определялась двухсторонняя полная онопсия. При непрямой офтальмоскопии обнаружены сужение артерий сетчатки, заотойшй сосок зрительного нерва, отек и анемия дисков. На ЭЭГ в течение первых двух недель регистрировалась резко сниженная биоэлектрическая активность мрзга в затылочных отведениях.

Необходимо отметить, что восстановление зрительного анализатора прямо зависело от длительности .остановки кровообращения. Наши дашше согласуются с мнением ряда авторов /Ж*. у«Л, £. .1953; , 1955; 1966 ;

Бадалян Л.О.,1984 ; Перкяков Н.К.,1985/.

Использование в мониторинга постреянямационного периоде матсдов ЭЭГ, ЭМГ, офтольмоокопия.'пргволйло у детей определить три ке.-дая я з кот орта 1г?<зет свои клинические особенно-

сти.

I - наталькея фаза / трост^нм клпккчискпх'сиьш'смои тторпг/шня уппаэнпп гякнну ф.ушгциЯ/ ~ нзрш:е две' подели после восстановления кровообращения ;

П - от9бплгзз',шн / с тихойо клинических прсяьлзнг.:':, третья и четвертая недели/ ;

И - восстановительная фаза / начало 5 неделя и весь период реабилитации и диспансеризации /.

Полученное дашше позволяют раскрить особенности клинического течения постреоншпционного периода у детей, отрпжаюу-

стадийность процесса и дают возможность комплексной оценки прогноза лечения. Нам представляется перспзктивным использование в качестве критериев ранней диагностики церебральных осложнений в постреаншационном периоде у детей времени восстановления самостоятельного дыхвния, сознения после восстановления сердечной двятелх>ности на фоне ЭЭГ, ЭМГ, офтальмоскопии. в сопоставлении с клинико-неврологической симптоматикой ближайшего постреанимациопного периода. Данный'комплекс клинико-инструментального обследовзннл с высокой степзгиоточности позволяет уже на раннем этапе построанимоциогшого пёри-ода выявить неврологические расстройства и прогнозировать исход критического состояния.

Для удобства изучения терапии.критических состолклЛ ние били разделены нами на П группы. В I группу / 33 рб^еи&Е/ были включены дети, которым в период клинической смерти проводились общепринятое реанимационные.мероприятия / нзссэк сордцз ца фоно аппаратной вентиляция легких, введения атропина, рдроналина, рас-/л ура натрия дикврЗсдауа, мьчьх'ошых срздств, гораоййяышх крапаратовД Во П группу ькл^к-ни доги, которым в собс^едно рватаоцаоншос меропушшщ кчряду о дра-изнвнхаи иассазса оердца, яввдемил а$роптю, дофвняш», деке и-'¿она, аццарахаоЛ ~>ш*ад.щЛя лилии, юотзрде^шо сдоило а рязргбогпнных дезах применяла сочетэниа уши-исла /5 ¿VI/', ,ск~ сибумрага аа^рля /125-130 аг/кг/, дирацехама /5,0 мл однокрыло/.

О;1 применения средств дегидратации в период реанимации п в построашшоционном о^опо во П группе больных воздержи -лись. Напротив, г.осло восстановления сердечной деятельности л самостоятельного дыханияшгфузпопную терапию в 'течонио

' первых 40 часов проводили в режиме гемодилюции со снижением гематокритной величины до 30-28 гр.%. С помощью гормональных препаратов /дексазона/ поддерживалась гиперперфузия /ср.АД 78' мм.рт.ст. - 7/. От применения гипотермии воздержались, так как у большинства догей в первые 6 часов после восстановления сердечной деятельности ректальная температуре не превышала 33° Цельсия. В целях нормализации мозгового кровообращения, »яоргетичеокого отмена мозга и в связи о диагностикой полной двухсторонней анопсии после стабилизации -основных жизненно важных функций /шшши, гемодинамики/ проводили раннюю ретроградную катетеризацию внутренней ссилой артерии через поверхностную височную артерию с налгшгсанием длительной интра-каротидной пнфузии препарата?,ш направленного действия /каыт-тоя, суфилпн, пирздетэм, церебрмпзкп/ в условтх ЭЭГ-контро-ля.

Анализ результатов терапии показал наличие церебральных оалоалянЕЙ в отдаленные сроки лечении в I группе « у Ж' об-слодоза:тянх, рричгм у яиямюги тякил;с: псаледст:;:у? /сост-• гипталлес,«-»« э|що$едоле*ЕЯ. с* судорсыиы 'сищфоглс-м я по пхо органическое пероштае мозга/. Во П группе процент гягглих це-робрплышх полеп-нонги;.йпт уменьшен в 2,4) разе / с 632 до 21,']$/. Восстановить' фуикшто зрительного опелизчуерв удалось у всех обследованных больных, несмотря из длительные сроки оотаисвки кровообращения. По нашему мнению, дети, переносице клиническую смерть относятся к больным с остро развившимся низким зрением, В втих'случаях промедление с ретроградной ка теуеризацией внутренней сонной артерии монет сделать необратимым изменения в зрительных нирвах, что приведет к тяжелым медино~о оцпаьышы последсгшшм.

Эффект метода длительной интракаротидиой инфуэии связан с улучшением оксигенации мозга / РС^ артериальной крови в первые двое суток инфузии был равен в среднем 125 мм.рт.ст.- 7/, микроциркуляции мозга и восстановлением кровотока в вертзбро-базилярном бассейне, что способствует ликвидация дпсгем;гчес~ ких расстройств и функциональной мобилизации анатомически сохраненных элементов зрения, что не удается достичь, применяя традиционные пути медикаментозного воздействия /Клечковская Р.И., 1986/.

Данный способ терапии критических состояний у детей применен впервые.

Таким образом, описеюгнй ксглглокс терапии критических состояний у детей, с учетом дифференцированного подхода, позволил уменьшить частоту церебральяш: соложений после перепе- • сенной клинической смерти в 2,9 раза.

На основании изучения причин критических состояний у детей, обнаруженных факторов риска, анализа лэтзлышх исходов, оценки результатов терапии, кзмя била предлопыл и спробиро-вана система профилактики пострезнимзциониюс оодганеягй. При разработке всего комплекса профилактических мереттрияти;.* учитывалась реальность его проведения на всех г-твпах оказания * медицинской псмоли / в остром периоде заболевания, в период реанимациошшх мероприятий, в период реабилитации я диспансеризации/.

Комплекс мероприятий Сил рз.ми разделен па 2 этапа : I этап - первичная профилактика /стационарный период/ ; П этап - вторичная префп.чактпг'.й /поликлинический период -диспансеризация бслыщх/ перенесших клиническую

смерть/* .

(

НРОШШШЛ ОСЛСЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ, ПЕШЕЕЦК КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Первичная профилактика /стационарный период/

отделения стапиокпра

-правильная оценка степени тяжести больного при пос- . туплении

-своевременное выявление в анамнезе "а-зкторсв риска", усугублявших тяязегь' ос- • новиого заболевания

-адекватная те-папия основного

. заболевания

-своевреглвиная констатация ухудшения .сс тояния и пере-, вод в отделение реанимации

отдаление реанимации

-не допускать сочетания более 2-х патологических синдромов характеризующих тяжесть основного заболевания,

-использование в реанимационном' пособии сочетания пира-цетама.оксибутирата натрия, унитиола,

. -соблвден'ие принципа ргнней гштерперфузця мозга методом гзмодияздаш в первые 40 ча- ■ сов поело восстановления кровообращения

-реперфузия мезга методом длительней лнтракарогвдной шфу-. эии препаратами направленного действия-

проведение первого цикла реабилитации в стационаре после стабилизации функции основных жизненно важных органов и систем организма в течение месяца /ноотоотше прэпогаты.пвребролизик парэнтералыш,куг)с витамина Ей, Б, массаж,лгчзбная физкульту- • ра, противосудорожная терапия0/.

Вторичная профилактика /поликлинический период/ -диска не еризация детей

1 год - осмотр детай I раз в 3 месяца. Наблюдение окулиста,

невропатолога, педиатра, региатрация ЭЭГ, ЭМГ, ЭКГ, контроль общего анализа крови. Продолжение курса лечения коотротшмя препаратами, цереброгшзином, ья-ташшотерапня,- отвод ог прививок на весь период диспансеризации.

2 год ■ осмотр I раз в 6 месяцев. Контроль глазного дна, ост-

роты зрения, регистрация ЭЭГ, продолжение реабплитЕ.\;;>\ Решение вопроса об организации в детские дошкольные-учреждения.

3 год - ремото I раз в год. Контроль ЭЭГ, ЭКГ, анализ крови,

мочи,"оценка умственного и физического тзазвптия по всем параметра», коллегиальное рэпенле вопроса о целесообразности дальнейшего наблюдения, возиоянз тсс--■ питалязацпя. для обследования в однодневный стацисна].'.

Динамическое наблюдение по описанной схеме проводилось у 40

больных в течении 3,5 лет. И: них в остром периоде заболевания 20

находились в состоянии крайней тяжести,20 - перенесли клиническую

смерть. За период с 1983 по 1986 год проведено II? профилактических

осмотров(97 с инструментальный исследованием). В результате просе -

денных мероприятий реабилитации у 29 детей достигнута положительная

динамика:иормалиоов8лись показатели ЭЭГ,ЭКГ,купировались - амнезия

(I).левосторонний вялый порез зерхних и нижних конечностей,растрой

ство речи по типу заикания(2).сенсорной аффазии(1).судорожный оинд-

ром.неврозоподобные растройства(18). У II больных отмечается сох

ранение парзза(1).синдрома сниженного зрения(2),судороги(1), ( 1 неврозоподобние растройства.

Таким образом,в результата проведённого исследования нами выявлены причины критических состояний у детей раннего возраста,велрыты особенности и характер постреанимацисннич осложнений,разработаны критерии ранней диагностики пострэатешационных ослознзний,показа -ко.роль метаболических нарушений и гемодинамики в формировании пост-реанимациониых осложнений,определено? влияние степени тякзети но клиническое течение постреониыационного периода^

На основании полученных результатов разработана и пудрена система профилактики и диспансеризации больных,перенеси»:: клиническую смерть,лредяоген и впервые применён принципиально новый иетсд . интенсивной терапии у детей рапного возраста -ранняя ретроградная катетеризация внутренней сонной ортлрии через поверхностную височную артерии с проведением длительной интракаротидной инфузяи препаратами направленного действия.

Разработанный комплекс лочебно-профилактическнх мероприятий позволи уменьшить частоту цострешшмацяонных осложнений в 3 раза, в том число,снизить тяжёлко церебральные растройства в 2,9 ряда(С Щдс

21,4*). Мероприятия диспансеризации и реабилитации были эффективны у 66,5^ обследованных за период трёхлетней реабилитации. *

Определены пути совершенствования реанимационной помощи,предло» кен принципиально новый метод интенсивной терапии у детей раннего во: раста.

выводи

1. У большинс ва больных детей раннего возраста в постреанима гаонном периоде формируется церебральные и окстрацеребральные растро стга,зависящие от тяжести перенесённого критического состояния.

2. Нейрофизиологические ме.тодц исследования,«ключагодаэ электро шт^е^логр'гф'Ил.члектромиогрйфио.Б сочетании с офтальмоскопией и клин ко - неврологической симптоматикой построанкмационного периоде ,раск гсгзт патогснетичсск»« »'ез:анмэч?г и опредолкот крктерт: ранней дие.ггю; к:- постреактмдоошя-гс о«*яо»не1г-«й.

3. Снижение биоялсктричо'гт'ой р.кт^тшостк мозга по веем стесдсг.' .чч,синусоида лмиге воли» п центральнолобной зопе.отгсугстг.ие дсль -тп-чзлчовой ,^ссто^пттй зсязк орпт^гл-япго 'норга с кг-ру:;::-",;«:: кго?ообрапй1ия глазного дна.сохранцгаиося ь течении трйхиедольного периода после вопстлночяеннп кречюобр^ле'шп - с; ТР"1? !•.- »от;? ПОР^тпго .гоестпнонпопип (бо^ьчу :.5¿г.:•.:' г0,„,..п_,г,,,1 тг'Г'П Т? >., , чт>яяпт<?й' гебтаго;;г;;г:::".. пpoг!l•o?т;"i^•';xJt.•'<v пр"зшчтуч нлиничгг.яего кЬт-чъя пойтрсп!>/.;?..,.,.:;::о:п!Сг г.ег-.'-огл у детей,рямняго возрос?«.

4. Метаболические и ЭКГ - растрой*. т?а(наругекий с^гратгл"?«* -и способ!юати ).".;о:;ар,па, гипокпия»ди«т.уо-*.йн чкокардЬ, аритмии5фор\:ир;-:-.?с г. острой периоде заболевании и могут длительное время протекать ла тентно.

5. Комплексная терапия осложнений,перенесенного критического состояш'.я,состояа»я из преяарьтоя.удучЕаадих метаболизм мозга и моэ вое кровообрааенио(пирацетам,унктн6л,окс1'.бутнрат натрия)на фоне упр ляеыей гемодияюции.ссставлкпт основу шпчшеиьной терапии.Кяячевнм а

hoi терапии и профилактики постреанимационных осложнений у детой является ранняя ретроградная катетеризация внутренней сонноЛ артерии через поверхностную височнуа артерию с проведением длительной интра -каротидной инфузии препаратами направленного действия^пирв:и?там,уни-тиол,кавинтои,церебролизин).

6,Система обеспечения профилактики поетреанимационных нарушений у детей,разработанная нами,позволяет осуществить принцип приег/стгеи « ности на всех этапах.медицинского обеспечения. Её основой является трёхэтапкая система:отделения стационара соматического профштя(пер -рай этап) - отделение реанимации и интенсивной терапии с последующей первичной реабилитацией в неврологическом отделений второй птап) -диспансеризация и реабилитация^третий этап).

• 7. Комплексный-подход к обследованию больных,перенесяих крити -ческие,состояния с использованием неинвасшвкых нейрофизиологических методов исследвания в сопоставлении с.клиникой постреанимационного перио да,позволяет дифференцированно оценить эффективность терапии и профи -лактики постреанимационных осложнений к детей. Снижение частоты осложнений с 73% до 24,37£, достижение положительной динамики у 66,5д детей после проведённой реабилитации,доказывает -,'ё эффективное?;..

ШОМЬЗДАШИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ

1. В целях ранней диагностики постреанимациснных осложнений несбхо -дим мониторинг электроэнцефалографии,электромиографии,офтал1"оско -пии в сопоставлении с клиникой пос;¿реанимационного периода.

2. Оскору комплексной терапии осложнений,перенесенного критического состояния у детей составляет.сочетание уннткояа(5мл однократно,i/.-ек-но)»оксибутирата натркй(125 мр/кг,однократно внутривенноJ.nrpareTava (5мл,однократно,в/ьгнно) в период собственно резкн.-а-хи. Гор-снатыгу-терапио проводить дексагэнегД Z - 3 мл/сутки, - в точении 5-7 дчей). Инфузисннуч ТсГ'-п'/^ !-ece':<ojwiv5 прззбеить' в роя5-;««г улрангя -

емой гемодилюции со снижением гематокрята до 30 - 28 гр$ в первые. 40 часов после восстановления кровообращения. Всем больным,перенес -шим клиническую смерть показана ранняя ретроградней катетеризация внутренней сонной артерии через поверхностную височную артерию с проведением длительной интракаротидной ин$узик препаратами напрев -ленного дейстБИя(пирацетам,унитиол,церебролизин,кавинтон). Длитель ность интракаротидной инфузии зависит и определяется клиникой постре -анимационного периода. В случае очаговой симптоматики проводят пов торную катетеризацию с противоположной стороны.

3. От применения активной дегидратации в.первые 3 суток постреанииа -донного периода необходимо воздержаться,

4.3 основу профилактических мероприятий должна быть положена трёх -

этапная система. Мероприятия реабилитации диспансеризации проводят -

• *

ся под наблюдением реаниматолога,невропатологе.окулиста,педиатре.

5. Целесообразно всем дйтям раннего возраста,перенесшим критические состояния дать отвод от профилактических прививок и вакцинаций на весь период диспансеризации.

6. Детей,перенесших клиническую смерть и терминальное состояние не -обходимо выделить в отдельную диспансерную группу.

СТИРОК Г1 АБОТч ОШ'ВЯЖОВ АШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ '

1. Реанимация и интенсивная терапия острой дыхательной недос таточности у детей/тезисы докладов Республиканской ко^ере1щ.;и,Сйра1 1980; С. 122 - 124). соавт. С.Д.Федотов,Л,ПЛ-убинэв.

2. Роль нарушений показателей я.иипдного '.обмана в развитии построанимвционшюй болезни// Сб.тезисов Междупародного си>,К10зиума5 "Итоги и развитие соьременно»: рор1г,;мзтологш:" Москва, 1986.-С. 16. со*г.т. Н.НАтксов,И. И.Черняев,'С.А.Козлов »М.Н.Тлгувзвв,А.Б.Иашнш, С.В.Оисоеь. ' ■•'•'• ' •

3.' Кяочковская Р.И.Болшипев А.й.' Опыт лечения.лостиноксиче< к с-3 энцефилопот^и у детеГ)//Тсзисы меядунсродного е!й(Пазиуиа,Москвз

1989. - c.I.

4. Болоничев A.M. Оценка неврологического етатуоа в постреанимационном периоде у дегей раннего возраста.// Сб.тэга-сов 1У Всесоюзного съезда анестезиологов-реаншатологи^ СССР, Одесса,1989., О.-567-570.

5. Болоничев A.M. Принцип ранней гиперпор^зии мзга в лечении критических оостояяий у детей.// Сб.тбзпсов 1У Воаоо-юзнох-о съезда анзвтэзиологов-реащшатологов СССР, Одесса, 1939. -С.-570.

6. Клечковская Р.И., Болоничев A.M., Буддкагкая 1.И., Регионарная внутриартериалыгая фармакотерапия поотаноксиче ксЗ энцефалопатии у детей.//Сб.тезисов IT Всесоюзного съээда анэ-стазиологов-рсанпматологов СССГ»0дасса,1989.-с.-б83~584о

% Болоничев A.M., Атясов ¡¡Л!. Принцип раннзЗ гшеряер-фугкп иезгэ прз лечения крятлчесяяс оостйяшгй 7 дотяЗ о 2И-рургаческшп э0балоЕВнят4Я.//Сб.?сзмоов Ре спуб.? гтап с к ой конференции "КнфузиоЕно-трапсфуЭйсшмк терапия э клкгичойко§ медицине", Киров,I988.~c.~I.

8. Клачховскзя Р.Й., Болоничев А.М., Еулгдаоная Л.И.

Способ лечзкш! позтгипоксечвской звдйтолшптек у дй5'^й«"-ИзО-брэтедпе, й 4247577-15-031832. Полсяте.пьпоа psnenao от 29.08_88.