Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика, планирование и лечение больных с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися функциональными изменениями и эстетическими деформациями носа

ЛИБИН ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

Диагностика, планирование и лечение больных с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися функциональными изменениями и эстетическими деформациями носа

14.01.14- стоматология 14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

4852578

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Набиев Фархад Хабибович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Караян Арутюн Суренович доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «21» сентября 2011 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и 4JIX» Минздравсоцразвития России (ул. Тимура Фрунзе д. 16).

Автореферат разослан « 19» августа 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

канд. мед. наук

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одним из главных критериев эффективности операции считается создание эстетически более приемлемой формы и контуров лица в короткие сроки. Поэтому все больше хирургов стали производить комбинированные вмешательства на лице, добиваясь максимального эффекта в один этап (Гунько В.И., 2006; Набиев Ф.Х., 2009; Mommaerts M.Y., 2001; Arnett G.W., 2004). Такой комплексный подход стал возможным благодаря активной разработке и клинической реализации современных методик, совершенствованию техники оперативных вмешательств, внедрению передовых методов обезболивания и послеоперационной интенсивной терапии (Добродеев

A.C. 2011).

Несмотря на значительный прогресс в развитии челюстно-лицевой хирургии вопросы диагностики, планирования и лечения больных с врожденными и приобретёнными деформациями лицевого скелета не теряют своей актуальности (Караян A.C., 2007; Рогинский В.В. с соавт., 2008; В.И., Turvey Т.А., 2004; Posnick J.C., 2008). Анализ данных клинических исследований отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что изыскание наилучшего алгоритма лечения данной категории пациентов продолжается уже более 40 лет и не теряет своей актуальности и по сей день (Дробы-шев А.Ю., 2007; Гунько В.И, 2009; Набиев Ф.Х., 2009; Сенюк А.Н. 2010; Сёмкин

B.А., 2011; Posnick J.C., 2008; Costa F., Politi M., 2008). Важность данной проблемы, прежде всего, определяется большой частотой этой патологии (Шамсудинов А.Х., 2001; Балин В.Н., 2007; Медведев Ю.А., 2009). На сегодняшний день достаточно широко освещены вопросы диагностики и лечения больных с различными деформациями лицевого скелета. В повседневную клиническую практику широко внедрены и применяются методы хирургического лечения больных, с патологией зубочелюстной системы сопровождающейся функциональными нарушениями жевательного аппарата (Безруков В.М.,1976; Сукачёв В.А.,1984; Гунько В.И.,1986; Набиев Ф.Х.1992; Epker B.N.,1986; Arnett G.W.,1990; Meisen В., 2001). Однако вопросы эстетической реабилитации данной категории больных остаются открытыми (Пшениснов К.П. и соавт., 2004; Павлюченко ЛЛ. 2005; Оганесян С.С., 2008; Higuera S. et al., 2007; Becker D.G., Bloom J., 2008; Kantas I, et al., 2008).

Этим пациентам проводятся ортогнатические и реконструктивные операции, ортодонтическое лечение, косметические вмешательства, но при этом мало внимания уделяется сопутствующим функциональным и эстетическим изменениям окружающих структур. Зачастую в стремлении к коррекции прикуса не учитываются лицевые

(

признаки, скелетная природа деформаций, тесная функциональная связь между смежными анатомическими структурами, что негативно сказывается на конечном результате лечения (Дробышев А.Ю. 2007, Набиев Ф.Х. 2009, Сенюк А.Н. 2010). Больные обращаются в различные лечебные учреждения для выполнения дополнительных корригирующих операций на верхней губе, костно-хрящевом отделе носа и лицевом скелете, желая добиться полного восстановления пропорций лица в целом. Этот факт требует прогнозирования исходов операций не только с учётом восстановления прикуса и изменения внешности пациентов, но и с учётом восстановления функции носового дыхания и эстетических параметров носа, тем более что у этих больных выражена психоэмоциональная лабильность, которая формируется на фоне длительных и безуспешных этапов консервативного лечения (Ипполитов В.П., 2000; Калмыков A.B., 2002; Wolford L.M., 2001; Altaian J.I., Oeltjen J.C., 2008).

Данная проблема вызвала необходимость разработать алгоритм лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и деформациями носа, и решения вопроса о возможности проведения одновременного (симультанного) хирургического исправления имеющихся деформаций на этапе первичного ортогнатического лечения, а также о потенциальном риске и возможных осложнениях данного лечения. Однако опыт сложных симультанных вмешательств остаётся относительно небольшим. Это объясняется отсутствием надёжных объективных критериев прогнозирования результатов подобных вмешательств, являющихся главным фактором эффективности и оптимизации лечения. Цель исследования

Повысить эффективность лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа, за счёт разработки алгоритмов диагностики и планирования комплексной реабилитации больных, а также метода хирургического лечения. Задачи исследования

1. Изучить клинические и анатомические особенности строения носа у больных с зу-бочелюстными аномалиями, сопровождающимися нарушением носового дыхания и эстетическими деформациями носа.

2. Разработать комплекс диагностических методов исследования функции носового дыхания у пациентов до и после оперативного лечения.

3. Разработать алгоритм планирования комплексной реабилитации больных с зубоче-люстными аномалиями, сопровождающимися нарушением носового дыхания и эстетическими деформациями носа.

4. Разработать одноэтапный хирургический метод лечения больных с аномалиями зу-бочелюстной системы и деформациями носа.

5. Определить показания и противопоказания для проведения одноэтапного хирургического лечения больных с данной патологией.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности клинических проявлений деформаций носа у больных с аномалиями зубочелюстной системы и оценено их влияние на послеоперационные результаты с точки зрения оценки изменения эстетических и функциональных параметров носа после ортогнатических операций. Полученные данные способствуют дифференцированному подходу к определению объёма хирургического лечения.

Впервые разработан комплекс клинико-диагностических методов обследования пациентов с аномалиями зубочелюстной системы и носа, позволяющий наиболее полно и объективно оценить характер имеющихся деформаций в дооперационном периоде и дать объективную оценку послеоперационных результатов лечения.

Впервые разработан, научно обоснован и внедрён в клиническую практику алгоритм планирования комплексной реабилитации больных с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа, позволяющий сократить этапность лечения и ускорить реабилитацию пациентов.

Впервые разработан симультанный хирургический метод лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа, позволяющий проводить полную реабилитацию данной категории пациентов в один этап.

Впервые определены показания и противопоказания для проведения одноэтапного хирургического лечения больных данной категории, позволяющие объективно выбрать категорию пациентов для проведения симультанной операции. Практическая значимость

Практическая ценность проведённого исследования состоит в том, что разработанный комплекс современных диагностических мероприятий при планировании и подготовке больного к операции с учётом клинико-анатомических характеристик наружного носа и особенностей проявления зубочелюстной деформации, позволяет вы-

явить истинную картину заболевания, установить точный диагноз и разработать оптимальный план оперативного лечения. Разработанный алгоритм лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа, позволяет повысить эффективность хирургического лечения данной категории больных и максимально сократить сроки реабилитации.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный комплекс клинико-диагностических методов обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями носа позволяет в полной мере изучить аномалии зубочелюстной системы и носа в дооперационном периоде, разработать оптимальный операционный план и дать объективную оценку послеоперационных результатов лечения.

2. Применение алгоритма планирования комплексной реабилитации больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа, позволяет дифференцировать пациентов в соответствии с принципами хирургического лечения, определить показания и противопоказания для проведения одноэтапного хирургического лечения, а также позволяет сократить этапность лечения и ускорить реабилитацию пациентов.

3. Симультанный хирургический метод лечения больных с деформациями зубочелюстной системы и носа, заключающийся в одномоментном реконструктивном вмешательстве как на верхней и нижней челюстях, так и на структурах наружного носа и полости носа, позволяет провести полную функциональную и эстетическую реабилитацию данной категории пациентов в один этап.

Внедрение результатов исследования

Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа успешно применяется в клинической практике в отделении реконструктивной хирургии головы и шеи с микрохирургией ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России и отделении челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России. Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на итоговой конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России в 2009 г., на международном конгрессе «Ин-

дустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» - Москва 2008 г., XII Съезде ортодонтов России - Москва 2009 г., на XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009», Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» - Москва 2010 г., II съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов - Москва 2010 г., Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» - Москва 2011 г.

Диссертационная работа апробирована в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоц-развития России на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, ортодонтического отделения, детской челю-стно-лицевой хирургии, рентгенологического отделения, ортопедической стоматологии; амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрав-соцразвития России. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 223 источника, из них 100 отечественных и 123 зарубежных авторов. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 69 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования

Результаты исследования основаны на обследовании и лечении 48 пациентов со сформировавшимися зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися функциональными изменениями и эстетическими деформациями носа в возрасте от 15 до 45 лет, среди которых было 15 мужчин и 33 женщины. Большинство пациентов были лица молодого возраста (18-30 лет) женского пола (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту.

Возраст 15-19 лет (4 чел.) 20-29 лет (26 чел.) Свыше 30 лет (19

Пациенты чел)

<57$ М Ж М Ж М Ж

Количество 2 2 8 18 5 14

Лечение пациентов с симметричными и несимметричными деформациями челюстей и носа проводили с участием челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов, отори-

5

нолярингологов хирургов и терапевтов, ортопедов-стоматологов, терапевтов-стоматологов.

В зависимости от вида деформации носа и функциональных нарушений носового дыхания все пациенты были разделены на 3 группы:

I. Пациенты с деформациями зубочелюстной системы сопровождающимися нарушением носового дыхания и проходимостью носовых путей, которым необходимо специализированное хирургическое вмешательство в полости носа на первом этапе комплексного лечения, с целью создания условий для назотрахеальной интубации (4 человека).

II. Пациенты, имеющие деформацию зубочелюстного комплекса, носа и/или эндона-зальных структур, с нарушением носового дыхания, лечение которых может быть выполнено в один этап (40 человек).

III. Пациенты, имеющие выраженные врождённые или приобретенные деформации, хирургическое исправление которых необходимо проводить в несколько этапов (4 человека).

Пациентам первой группы в связи с деформацией внутриносовых структур не позволяющей осуществить назотрахеальную интубацию, проводилось хирургическое оториноларингологическое вмешательство в полости носа на первом этапе комплексного лечения, с целью создания условий для её проведения и подготовки к ортогнати-ческой операции. Хирургическое лечение включало проведение: септопластики, кон-хогомии, вазотомии, устранение синехий в полости носа, эндоскопической синусото-мии, аденотомии, терапевтическое лечение.

Комплексному одномоментному (симультанному) хирургическому лечению подвергались пациенты II группы с законченным ростом лицевого скелета или близким к таковому. Хирургическое лечение включало проведение следующих видов оперативных вмешательств: сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти, остеотомия верхней челюсти, гениопластика, остеотомия костей носа, резекция горба носа, коррекция концевого отдела носа, устранение дефекта носа хрящевым ауготрансплан-татом, септопластика, эндоскопическая конхотомия, вазотомия, коагуляция слизистой носовых раковин.

Лечение пациентов третьей группы в связи с выраженностью деформаций и сложностью в предсказании послеоперационных результатов, осуществлялось в два этапа. Хирургические операции выполнялись по тем же методикам, с интервалом в 6 месяцев.

Всем пациентам проводилось ортодонтическое лечение с применением несъемной ортодонтической техники в до - и послеоперационном периоде, вид которого зависел от особенностей конкретной патологии.

Среди пациентов трёх групп на основании классификации Кицера А.Е. и Борисова А.А. (1993) определяли наиболее часто встречающиеся деформации наружного носа: риносколиоз, ринокифоз, ринолордоз, брахириния, лепториния, платириния, моллериния. Дня определения патологии внугриносовых структур использовали классификацию B.C. Пискунова, О.Ю. Мезенцевой (2006) дающую характеристику основных видов деформаций на основании данных эндоскопического исследования полости носа: вывих каудального края четырехугольного хряща из костного желобка премак-силлы, искривление или утолщение перегородки на границе костно-хрящевого перехода, гребни и шипы перпендикулярной пластинки и сошника, шипы и девиации перегородки в области соединения клиновидного клюва с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, перфорации перегородки носа, гипертрофия и/или деформация носовых раковин, гиперплазия носовой ости, сочетание нескольких вариантов деформаций.

Для больных с риносколиозом помимо краниофациальных асимметрий характерно боковое смещение костей носа. Из-за имеющейся асимметрии у пациентов с деформациями зубочелюсгной системы и носа отсутствовала срединная линия лица Для объективизации предоперационного планирования у этих больных оценку выраженности риносколиоза определяли по величине угла отклонения линии спинки носа (^ GmL-Na-NTs) от перпендикуляра к линии, проведенной через внутренние углы глаз от точки назион (Na). Это позволило выделить три степени сколиоза носа (табл. 2).

Таблица 2

Степень выраженности сколиоза носа у пациентов

Степень выраженности сколиоза носа Число больных

М (чел.) Ж (чел.)

I степень (1-3 градуса) 5 13

II степень (4-7 градусов) 1 2

III степень (более 7 градусов) - -

Стоматологическое обследование заключалось в оценке состояния твердых тканей зубов и пародонта. При необходимости проводилась терапевтическая санация полости рта.

Общесоматическое обследование заключалось в осмотре лечащим хирургом, терапевтом, анестезиологом. Особое внимание уделялось исследованию сердечнососудистой и дыхательной системы, проводились общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, реакция Вассермана, исследования на ВИЧ, HCV, Hbs Ag.

Риноскопию производили при искусственном освещении с использованием носовых зеркал различных размеров. Применяли переднюю, среднюю и заднюю риноскопию. Исследование выполняли во время клинического осмотра, а так же через 1-3 мес. после хирургического лечения.

Эндоскопическое обследование полости носа проводилось с помощью жестких эндоскопов диаметром 4 мм фирмы «Rudolf» (Германия) с оптикой 0°, 30°. Исследование выполняли во время клинического осмотра, а так же через 1 и 3 мес. после хирургического лечения. По данным эндоскопического исследования намечался план и объем хирургического вмешательства на полости носа и оценивался результат лечения.

Акустическая ринометрия (АРМ). Исследование проводилось с помощью акустического ринометра SRE 2000 (Interacustic, Дания), за 10 дней до операции и через 1-3 месяца после операции. Определяли следующие количественные показатели: общая минимальная площадь поперечного сечения (ОМППС): на расстоянии до 32 мм от входа в нос (ОМППС 1, см2), от 32 мм до 64 мм в полости носа (зона носовой раковины) (ОМППС 2, см2). Суммарный общий объем полости носа (ООПН, см3).

Передняя активная риноманометрия (ПАРМ). Исследование проводилось с помощью риноманометра PC 300 фирмы (Atmos, Германия), за 10 дней до операции и через 1-3 месяца после операции. Определяли следующие количественные показатели: суммарный объемный поток (СОП, см3/сек) и суммарное сопротивление (СС, Па/см3/сек).

Ортопантомография выполнялись всем пациентам на этапе первичной диагностики и в послеоперационном периоде (1-12 мес), съемку проводили на ортопан-томографах: «Кранекс» (фирма «Соредекс», Финляндия), ПМ 2002 СС (фирма «Планмека», Финляндия). Оценивались следующие показатели: наличие патологии верхнечелюстных синусов, патология костной ткани челюстей, наличие ретинированных и дистопированных зубов, патология периодонта и пародонта, наличие кариеса, отсутствующие зубы. (Рабухина Н.А., 1999).

Телерентгенография. Цефалометрический анализ проводился всем пациентам на основании анализа телерентгенограмм черепа в боковой, и в некоторых случаях прямой проекции, выполненной в краниостате на ортопантомографе П.М.2002 СС (фирма «Планмека», Финляндия). Краниометрический анализ состоял из оценки мягких тканей, скелетных отношений, и исследования положений зубов и производился по универсальной схеме анализа, которая включает в себя наиболее информативные измерения из различных методик. Исследование производилось на этапе первичной диагностики и через 3-6 месяцев после операции. Мультиспиральная компьютерная томография. Компьютерное исследование лицевого скелета проводили в пред- и послеоперационном периодах (через 6 месяцев после операции) на компьютерном томографе фирмы Siemens «SOMATON Sensation 40» (фирмы «Сименс», Германия) с текстурной и цветовой сегментацией в режиме спирального сканирования с толщиной среза 0,6 - 1 мм. Для получения более достоверной и полной информации проводили постпроцессорную обработку данных МСКТ, включающее в себя построение трехмерного изображения лицевого скелета и мягких тканей лица (3D модели) и анализ реформатированных срезов с использованием CAD/CAM системы проектирования. Изучение диагностических моделей челюстей. Каждому из больных изготавливались по две пары диагностических моделей челюстей, рабочие и контрольные (до и через 6 мес. после операции).

Фотографирование. Выполняли фотоаппаратом фирмы Nikon модель D 90, оснащённым объективом Nikon 18-105 mm i73.5-5.6G AF-S DX VR Nikkor. Изучались фотографии в следующих проекциях: анфас, профиль (при этом зубы должны находится в привычной окклюзии, а губы в расслабленном состоянии), улыбка в анфас.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев Стьюдента на персональном компьютере Pentium с программным обеспечением Microsoft Windows ХР при помощи программ Excel и Access Microsoft Office 2003.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ клинического материла, показал, что симметричные деформации челюстей наблюдались у 26 пациентов, несимметричные у 22 пациентов, из которых у 44 имелись деформации обеих челюстей, у 2 пациентов нижней челюсти

и у 2 - верхней челюсти. На рис.1 представлено распределение пациентов по виду зубочелюстно-лицевых аномалий.

(I класс аномалии прикуса)

(II класс аномалии прикуса)

29

I

(III класс аномалии прикуса)

Рис. 1. Распределение пациентов по виду зубочелюстно-лицевых аномалий.

Наиболее частыми деформациями носа, сопровождающими аномалии прикуса, являлись: риносколиоз в 47% случаев, ринокифоз — в 37%, ринолор-доз — в 14%, брахириния — в 22%, лепториния — 6%. Искривление носовой перегородки и ее подвывих в костном и/или хрящевом отделах с нарушением функции носового дыхания отмечались у 43 пациентов, что составило 90%. При стойких искривлениях, как правило, отмечалось нарушение архитектоники полости носа за счет деформации ее боковых стенок, а также внутриносовых структур, особенно нижних носовых раковин, в виде их гипертрофии (табл. 3)

Таблица 3

Распределение пациентов по виду деформаций носа и внутриносовых структур

-----Группы^ 1 группа 11 группа III группа

Кол-во больных "-----_____ N=4 N=40 N=4

Риносколиоз 2 19 2

Ринокифоз 2 13 3

Ринолордоз — 6 1

Брахириния 3 5 3

Лепториния 1 2 —

Деформации перегородки носа 4 36 2

Перфорации перегородки носа — 1 1

Деформации боковых стенок полости носа 4 36 3

Сочетание видов деформаций 4 37 4

Среди пациентов с различными формами зубочелюстных аномалий сколиоз носа, встречался наиболее часто, и отмечен у 23 пациентов, 10 (43 %)

мужчин и 13 (57 %) женщин. У 7 пациентов сколиоз носа был следствием врожденной аномалии развития лицевого черепа, а 16 человек имели травматический генез сколиоза. Изолированный сколиоз носа наблюдался только у 9 (27%) пациентов. У остальных риносколиоз сочетался в различных комбинациях с другими видами деформаций наружного носа, причем наиболее часто (78%) встречалась сочетание с деформацией кончика носа, в 39% случаев - с риноки-фозом, а в 8% - с ринолордозом.

В процессе хирургического лечения пациентов с различными зубочелю-стными аномалиями и деформациями носа применялись следующие методики операций (табл.4). Операции выполнялись изолированно, либо одномоментно.

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств.

Группы Наименование операции ~~ _______ I группа N=4 11 группа N=40 111 группа N=4

Сагиттальная остеотомия ветвей нижней челюсти — 39 3

Остеотомия верхней челюсти — 40 4

Гениопластика — 23 2

Остеотомия костей носа — 27 4

Резекция горба носа — 16 2

Коррекция концевого отдела носа — 23 4

Устранение дефекта носа хрящевым аутотрансплантатом — 3 1

Септопластика 4 36 4

Эндоскопическая конхотомия 2 19 —

Вазотомия 2 12 3

Коагуляция слизистой носовых раковин 4 34 4

Устранение синехий 3 6 2

Синусотомия 2 — —

Аденотомия 2 — —

У пациентов с аномалией окклюзии I класса (2 пациента) при наличии соче-танных несимметричных деформаций (2 пациента) операции производились на обеих челюстях. В случаях открытого прикуса, обусловленного деформацией верхней челюсти (1 пациент) операция производилась на верхней челюсти, при наличии деформации нижней челюсти (1 пациент) операция проводилась на нижней челюсти. С аномалией окклюзии II класса обусловленной нижней ретрогнати-ей (1 пациент) производилось оперативное смещение нижней челюсти вперед. При такой же аномалии окклюзии обусловленной верхней макрогнатией (1 пациент) в вертикальной плоскости производилось оперативное уменьшение верти-

11

кальных размеров верхней челюсти. При этой же аномалии окклюзии, явившейся следствием сочетания нижней ретрогнатии и верхней макрогнатией или ретрогна-тией (10 пациентов) операции производились на обеих челюстях. При наличии у данной группы пациентов микрогении, им проводилась гениопластика с перемещением подбородочного фрагмента вперед. У пациентов с аномалией окклюзии III класса обусловленной верхней микроретрогнатией (2 пациента) производилось оперативное смещение ее вперед и вниз. При аномалии, явившейся результатом нижней прогнатии (1 пациент), проводилось перемещение нижней челюсти кзади. При сочетании указанных скелетных аномалий (27 пациентов) операции производились на обеих челюстях. В случае увеличения подбородочного отдела нижней челюсти проводилось его уменьшение.

Пациентам первой группы, которым необходимо специализированное хирургическое вмешательство в полости носа на первом этапе комплексного лечения с целью создания условий для назотрахеальной интубации и ликвидации острых, специфических и хронических заболеваний полости носа и пазух, производилось:

- Устранение деформации перегородки носа

- Конхотомия, вазотомия

- Устранение синехий в полости носа

- Эндоскопическая синусотомия, аденотомия

- Терапевтическое лечение

С этой целью пациентам первой группы проводилось специализированное оториноларингологическое вмешательство в полости носа для подготовки к комплексному хирургическому лечению. Данный вид лечения позволял восстановить проходимость носовых путей и подготовить пациента к назотрахеальной интубации и соответственно к проведению в дальнейшем ортогнатической операции.

Хирургическое лечение больных второй группы выполнялось в один этап и сочетало в себе горизонтальную остеотомию верхней челюсти (в модификациях LeFort I, Безрукова с фрагментацией или без) (Безруков В.М., 1981), плоскостную остеотомию нижней челюсти (Obwegeser/Dal Pont) (Obwegeser H.L.,1970), септо-пластику с подходом со стороны ВЧ комплекса, эндоскопическую коррекцию внутриносовых структур, ринопластику открытого или закрытого типов.

Во время проведения операции, при смещении верхней челюсти вперед, наблюдались изменения формы губ и носа. Из-за важности этих часто непредска-12

зуемых изменений профиля лица, а также вида лица в анфас акцентируем внимание на данной проблеме, так как расширение основания носа, увеличение проекции его концевого отдела и изменение назолабиального угла при смещениях верхней челюсти происходит почти постоянно. Корреляция изменений пропорциональна величине перемещения верхней челюсти и составляет в среднем 1° на 1 мм перемещения. Эти изменения были эстетически благоприятными при предшествующей уплощённой форме носа, напротив, при нормальном или узком носе изменения его кончика оценивали как непривлекательные. Это объяснялось изгибом крыльных хрящей, следствием которого являлось видимое парамедианное повышение проекции концевого отдела носа. Одновременно происходило расширение крыльев, что положительно влияло на носовое дыхание, но, с другой стороны, оставляло эстетически неблагоприятное впечатление. Другим изменением являлось увеличение назолабиального угла, который в норме составляет 98°.

В связи с этим было рассмотрено две возможности хирургического лечения пациентов в аспекте носовых изменений, как при нормальной предшествующей форме носа, так и с учетом имеющейся его исходной деформации. Коррекция носа может быть проведена в конце остеотомии челюстей во время первичной ор-тогнатической операции, или путем второго вмешательства, проводимого через 6 месяцев. Обе методики имеют определенные преимущества и недостатки. Если нос корригируется одномоментно после проведения ортогнатической операции, предварительно необходимо запланировать переинтубацию с назальной на оральную. Однако проведение интраоперационной переинтубации может быть проведено не у каждого больного, что напрямую определяется индивидуальными анатомическими особенностями строения рото-носо-глотки и возможностью тракции дна полости рта, и не всегда осуществимо у пациентов с выраженной нижней рет-ромикрогнатией.

Коррекция носа, как правило, включала трансфикционный и трансхрящевые доступы, с иссечением верхней порции четырёхугольного хряща, гипертрофированных цефальных частей латеральных ножек крыльных хрящей, иссечением дис-тальных частей латеральных крыльных хрящей с восстановлением их целостности. Если необходимо, производилась коррекция костной и хрящевой спинки носа, непосредственно под кончиком носа укладывался аутотрансплантат, взятый с задней части четырёхугольного хряща во время проведения остеотомии верхней челюсти. Одновременно путем маленьких клинообразных иссечений кожной час-

ти основания крыльев носа проводилось сужение его основания. Для лучшей адаптации, на основание крыльев носа накладывались «фиксирующие швы» из нерассасывающегося шовного материала. Увеличенный назолабиальный угол, который может стать причиной вздёрнутого кончика носа, приводили к норме за счет трансплантата в виде стропилки, опирающегося фронтально на Spina nasalis anterior.

При смещении верхней челюсти вперед и вверх возникали так же изменения формы верхней губы, прежде всего в области красной каймы и лука купидона, проявляющееся укорочением, вследствие которого верхняя губа становилась тонкой и некрасивой. Данные об объеме следования верхней губы за смещенной вверх и вперед верхней челюстью очень различны и варьируют относительно смещения кости и мягких тканей в пределах от 1:0,3 до 1:0,6 (Steinhauser S., Rudz-ki-Janson I., 2007). В конечном итоге важно, чтобы верхняя губа не становилась слишком узкой и за счет этого сильно не обнажались зубы и десна. Коррекцию короткой верхней губы проводили, используя вариант обратного Т-образного сшивания горизонтального надреза слизистой в верхнем преддверии полости рта. За счет этого происходило желаемое увеличение объема верхней губы, и нормализация эстетики улыбки. В исследовании установили что, при использовании данного метода увеличение составляло 70-80 % от скелетного выдвижения, при других способах закрытия варьировало между 40 и 60%.

Очень сложной являлась оценка объема необходимого оперативного вмешательства на носу после остеотомии верхней челюсти, т.к. остеотомия сама по себе приводила к изменениям в морфологии носа. Интраоперационное планирование ринопластики затруднял развивающийся отек мягких тканей (верхней губы, области щёк). Поэтому для достижения оптимального результата чрезвычайно важным являлось тщательное предоперационное планирование.

В связи с этим были выявлены основные изменения формы носа, возникающие при остеотомии верхней челюсти:

• Выдвижение ВЧ вперед способствует повышению проекции и некоторому поднятию кончика носа, поднятию и истончению верхней губы, расширению крыльев носа, укорочению колумеллы и углублению надкончикового изгиба.

• Импакция ВЧ поднимает основание носа и верхнюю губу, расширяет крылья носа, заостряет носогубной угол, приводит к ретракции колумеллы в точке subnasale.

• Смещение ВЧ книзу смещает книзу крылья носа и колумеллу, увеличивает но-согубной угол и способствует истончению покровных тканей носа.

Расширение крыльев носа обычно являлось нежелательным послеоперационным эффектом, за исключением пациентов с нарушениями прикуса II класса, с открытым прикусом и/или синдромом длинного лица (long-face), у которых крылья носа обычно сильно сужены. Однако остеотомия ВЧ - не главное условие для расширения крыльев носа. В большей степени этому способствовала поднадкост-ничная отслойка, пересечение периоральной и переназальной мускулатуры без последующего сопоставления рассеченных тканей. Поэтому расширение крыльев - ожидаемый эффект при остеотомии ВЧ. Фиксирующий шов необходимо накладывать всегда, т.к. он имеет положительное значение во всех случаях, ограничивая расширение до минимума, и необходим в применении у пациентов с узким носом, которые более восприимчивы к этим изменениям.

Исходя из этого планирование хирургического вмешательства на костно-хрящевом отделе носа при проведении комплексных операций необходимо производить не только с учетом имеющейся формы носа, но и с учетом изменений возникающих в его морфологии после ортогнатической операции. В аспекте симультанного хирургического лечения это означает, что первоначально необходимо восстановить правильные пропорции лица, и только после этого производить коррекцию носа.

На основании изучения клинических и анатомических особенностей зубо-челюстной системы и носа у больных с сочетанными деформациями челюстей на примере 40 человек, данных клинико-диагностических методов обследования и результатов хирургического лечения, были разработаны основные показания и противопоказания, для проведения одноэтапного комплексного лечения: Показания:

• Наличие симметричной сочетанной деформации челюстей I, II или III класса по Энглю, сопровождающейся риносколиозом.

• Наличие асимметричной сочетанной деформации челюстей сопровождающейся деформацией наружного носа (длинный, горбатый, широкий нос или риносколиоз).

• Наличие симметричной или асимметричной, сочетанной или изолированной деформации челюстей сопровождающейся изменением внутриносовых структур и нарушением функции носового дыхания.

• Наличие эстетической деформации в виде десневой улыбки у пациентов с недоразвитием нижней зоны лица, сочетающейся с изменениями в морфологии носа.

Противопоказания:

I. Со стороны зубочелюстной системы:

• Врожденные деформации зубочелюстной системы, сопровождающиеся резкой асимметрией контуров лица значительно затрудняющей планирование ринопластики.

• Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы (челюстно-лицевые дизостозы, краниостенозы, гипертело-ризм I-III степени, гемифациальная микросомия II—III степени).

• Выраженная атрофия или дефект костной ткани верхней челюсти, недостаточное наличие костной ткани или не подходящая её структура;

II. Со стороны наружного носа и полости носа:

• Посттравматические деформации носа, сопровождающиеся патологическими изменениями архитектоники полости носа с выраженным нарушением носового дыхания

• Врожденные или приобретённые деформации носа, сопровождающиеся полным дефектом опорных структур носа.

• Риносколиоз III степени выраженности.

• Ринопластика не показана пациентам с небольшой горбинкой носа и опущенным кончиком, т.к. в большинстве случаев наблюдается спонтанная коррекция этих деформаций.

• Острые или хронические воспалительные заболевания полости носа или придаточных пазух, специфического или неспецифического характера.

III. Анестезиологические противопоказания:

• Противопоказания к проведению обезболивания (непереносимость анестезии).

• Выраженная обструкция или атрезия носовых ходов препятствующие проведению назотрахеальной интубации.

• Отсутствие визуального контроля и не возможность применения эндоскопической техники для переинтубации сложных пациентов.

IV. Противопоказания общехирургического и системного характера.

Из основных преимуществ симультанной операции можно выделить следующие:

^ Одномоментность, т.е. отсутствие необходимости повторных операций (сокращение сроков пребывания в стационаре и экономических затрат на лечение) - одновременно корректируется деформация прикуса и эстетическая диспропорция носа.

Более удобный доступ для риносептопластики - при вмешательстве на ВЧ хорошо визуализируются костный и хрящевой отделы перегородки носа, боковые стенки и дно полости носа, лобные отростки верхней челюсти, пазухи). ^ Упрощение проведения билатеральных остеотомии носа.

Лечение больных третьей группы в связи с выраженностью деформаций и сложностью в предсказании послеоперационных результатов, осуществлялось в 2 этапа. Первым этапом производилась операция на челюстях с целью восстановления функции жевания, симметрии и эстетических параметров лица в целом, сеп-топластика со стороны ВЧ комплекса, эндоскопическая коррекция эндоназальных структур. Вторым этапом выполнялась ринопластика открытого или закрытого типов. Хирургические операции выполнялись по тем же методикам, с интервалом в 6 месяцев.

Послеоперационные результаты оценивали, как в эстетическом отношении по восстановлению всех анатомических параметров лица, так и в функциональном - по восстановлению нормальной жизнедеятельности. Субъективную оценку проведенного лечения мы получали в результате проведения опроса больного, по удовлетворенности полученным результатом. Объективную оценку проведенного лечения мы проводили по нескольким параметрам:

1. восстановлению симметрии и всех анатомических образований лица и прикуса;

2. результатам АРМ и ПАРМ;

3. результатам эндоскопического, рентгенологического обследования; Хорошие и удовлетворительные результаты были получены у всех больных.

Хороший результат заключался в выраженном функциональном и косметическом эффекте и наблюдался в 98% случаев. Удовлетворительный результат заключался также в хорошем функциональном и косметическом эффекте, несмотря на имеющиеся в ходе лечения те или иные осложнения - наблюдался у 2% больных. Осложнения были связаны в одном случае с незначительной асимметрией концевого

отдела носа, обусловленной шовной фиксацией, что потребовало повторного наложения швов в условиях местной анестезии. У двух пациентов отмечалось незначительное расширение основания крыльев носа, несмотря на тщательную шовную фиксацию. В двух случаях отмечалось увеличение периода восстановления функции носового дыхания связанное с несоблюдением пациентами послеоперационных рекомендаций. В двух случаях отмечено временное нарушение чувствительности в области иннервации нижнего альвеолярного нерва в сроки до 6 месяцев. Однако ни одно из этих осложнений не повлияло существенно на результаты оперативного лечения.

Подтверждением хороших эстетических результатов в послеоперационном периоде явился анализ угловых величин лица в исследуемых группах пациентов. Все угловые величины приводились к норме (табл.5). Данные величины являются индивидуальными для каждого пациента в отдельности и несколько отличаются от стандартных нормативов (в норме носолобный угол составляет 115°-135° , но-со-лицевой угол 30°- 40°, носогубный угол у мужчин около 95°, у женщин -105°). Улучшение морфометрических характеристик лица было получено у всех 44 пациентов II и III групп и наглядно подтверждается фотографиями и трехмерными реконструкциями результатов МСКТ.

Таблица 5

Динамика изменений угловых величин до и после оперативного лечения.

ГРУППЫ Угловые величины

До операции После операции

Носолобный Носогубный Носо-лицевой Рино-сколиоз Носолобный Носогубный Носо-лицевой Рино-сколиоз

Среднее II гр. 137,2° 97,1° 31,9° 0,9° 134,5 100,3° 32,2° 0°

Среднее III гр. 124° 92,5° 32,25° 1,5° 128,5 105,3 35,75° 0

Среднее по группам

М 135,Г 94,6° 31,4° 0,8 133° 96,7° 31,1° 0

Ж 136,4° 97,5° 32,2° 0,9 134,3° 102,4 33,1° 0

Динамика показателей функции носового дыхания по данным АРМ и ПАРМ до и после проведенного оперативного лечения показала восстановление вентиляционной функции у больных всех трех групп. По данным АРМ при сравнении исходных показателей ООПН с нормой установлено, что ООПН у больных во всех группах был достоверно ниже. Исследование ООПН в послеоперационном (через

1 -3 мес.) периоде показало его достоверное увеличение по сравнению с предоперационными результатами (рис. 2).

20 15 10 5 0

ОМППС ОМППС 1 см2 2 см 2

1 группа

ООПН ОМППС ¡ОМППС

смЗ

1 см2 2 см2 2 группа

ООПН ОМППС смЗ | 1 см2

ОМППС 2 см2

3 группа

□ До операции Б После операции

Рис.2. Диаграмма сравнительного анализа показателей АРМ до и после лече-

Таблица 6

Результаты АРМ у больных до и после лечения.

Пациент До операции (за 7-10 дней) После операции (1-3 мес)

ОМППС1 ОМППС 2 ООПН ОМППС1 ОМППС 2 ООПН

(см2) (см*) (см!) (см2) (см2) (см1)

1 группа

Среднее 0,47 0,63 8,30 0,69 0,96 10,71

II группа

Среднее 0,77 0,86 10,40 1,28 1,44 17,56

III группа

Среднее 0,83 1,07 13,81 1,16 1,45 18,24

II и III группы

Среднее 0,78 0,91 11,20 1,18 1,44 17,89

Как видно из табл. 6, до операции среднее ОМППС 1 и ОМППС 2 у больных во всех группах были достоверно ниже. Исследование ОМППС 1 в послеоперационном (через 1-3 мес.) периоде показало его достоверное увеличение по сравнению с предоперационными результатами. Динамика показателей ОМППС 2 у больных также достоверно увеличилась. Учитывая, что показатели нормы для ООПН -19,1±0,38 см3, ОМППСI -1,25±0,021см2 и ОМППС 2 - 1,56±0,25 см2 (Евсеева В.В., 2004), приняв их за 100%, установлено, что хирургическое лечение пациентов в 1-й группе увеличивало прирост ООПН на 13%, во П-й группе на 34% и в Ш-й группе на 26%. Соответственно ОМППС 1 увеличивалась в 1-й группе на 18%, П-й группе на 34%, в Ш-й группе на 27% и ОМППС 2 в 1-й группе -21%, П-й группе на 37%, в Ш-й группе на 25%.

По данным ПАРМ при сравнении СОП полости носа у больных до лечения с показателями нормы установлено, что СОП у больных во всех группах был достоверно ниже (табл. 7). Исследование СОП в послеоперационном (через 1-3 мес.) периоде показало его достоверное увеличение по сравнению с предоперационными результатами. Таким образом, после лечения СОП достоверно увеличивался во всех группах и приближался во II и III группах к нормальным показателям (рис. 3 а). СС в послеоперационном периоде уменьшалось до показателей нормы (рис. 3 б). Учитывая, что показатели нормы при давлении в 150 Па для (СОП) - 675±204 см3/сек и (СС) -0,22±0,09 Па/см3/сек. (Евсеева В.В., 2004), приняв их за 100%, установлено, что хирургическое лечение пациентов в 1-й группе увеличивало прирост СОП на 16%, П-й группы на 22% и в Ш-й группе на 20%. Уменьшение СС составило в 1-й группе 36%, во П-й группе 72%, в Ш-й группе 63% по сравнению с исходными показателями.

Таблица 7

Результаты ПАРМ у больных до и после лечения.

Пациент До операции (за 7-10 дней) После операции (1-3 мес)

СОП CMJ/ceK СС Па / см3/сек СОП см3/сек СС Па / см3/сек

I группа

Среднее 321 0,95 425,5 0,34

II группа

Среднее 434,28 0,40 586,57 0,24

III группа

Среднее 506,5 0,34 630,25 0,20

Ш До операции

□ После операции

б

ED До операции

Щ После операции

а

1 группа2 группаЗ группа; СОП смЗ/сек

Рис. 3. Диаграмма сравнительного анализа показателей СОП и СС до и после лечения, по данным ПАРМ.

Анализ результатов АРМ и ПАРМ при лечении больных II и III групп показал общий средний прирост функции носового дыхания по сравнению с исходными показателями на 36% и 26% соответственно, отсутствие признаков назальной

обструкции в послеоперационном периоде, восстановление вентиляционной функции носового дыхания и приближение её к нормальным значениям. Однако, хирургическое вмешательство только на внутриносовых структурах у пациентов I группы позволило увеличить проходимость носовых путей на 17%, оставляя функцию носового дыхания недостаточной, что обусловлено деформацией носовых путей за счёт аномалии именно верхнечелюстного комплекса в виде сужения апертуры, укорочения её базиса, деформации лобных отростков, боковых стенок полости носа, сужения просвета носоглотки, либо за счёт деформации клапанов костно-хрящевой пирамиды носа. Количественная характеристика результатов изменения графиков акустической ринометрии и передней активной риномано-метрии позволяет объективизировать данные этих показателей с целью выработки тактики лечения и оценки ее клинической эффективности.

Таким образом, сочетание ортогнатической хирургии с дополнительными корригирующими вмешательствами в области перегородки носа и ринопластики, в отобранной группе пациентов, позволяет, как предупредить возникновение послеоперационных деформаций носа, минимизируя негативные последствия кост-но-реконструктивного вмешательства на верхнечелюстном комплексе, так и полностью реабилитировать больного в функциональном и эстетическом аспектах. В большинстве случаев, результаты прогнозирования возможных изменений позволяют заранее запланировать корригирующую пластическую операцию. На рис. 4 представлен разработанный план комплексного лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа.

Анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с зубоче-люстными аномалиями, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа показал, что разработанный комплексный подход к лечению позволяет получить хорошие результаты, как в функциональном, так и в эстетическом плане, сократить сроки реабилитации и материальные затраты.

Рис, 4. Алгоритм планирования комплексной реабилитации больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа

КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Общесоматическое Риноскопия

обследование Эндоскопическое

С1 ома 1 шю1 ическое обследование полос i и носа

обследования Акустическая ринометрия

Риноманимефин

О ртопз «томография Телерентгенографмя MCKT3D цефадомефин

Ортодонтическое

обследование

Изюювление

ДИЯГНОГТИЧРГКИХ моделей

челкилей

Фотографирование

ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

К ГРУППА Пациенты, имеющие деформацию зубочелюстного комплекса, носа и/или эндоназальных структур, с нарушением носового дыхания, лечение которых может быть выполнено в один этап

I ГРУППА

Пациенты с деформациями зубочелюстной системы сопровождающимися нарушением носового дыхания и проходимостью носовых путей, которым необходимо специализированное хирур»ическое вмеишельсгви о пилисш носа на первом этапе комплексного лечения

III ГРУППА

Пациежы, имеющие выраженные деформации хирургическое исправление которых необходимо ирсшодшьь несколько"diaituö

выводы

1. У больных с зубочелюстными аномалиями наблюдается значительное многообразие клинических проявлений деформаций наружного носа и внутриносовых структур за счет нарушения размеров базиса верхней челюсти и ее положения. У большинства пациентов зубочелюстные аномалии сочетаются с риносколиозом (47%) и другими видами деформаций наружного носа - ринолордозом (14%), ринокифозом (37%) и бра-хиринией (22%). Искривление носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания отмечено в 90% случаев.

2. Диагностическим критерием подготовки к операции является анализ деформации, осуществляемый посредством клинического обследования пациента, оценки состояния окклюзии и покровных мягких тканей, а также рентгенологического обследования при помощи спиральной компьютерной томографии с обязательной оценкой пространственного взаиморасположения костных структур лицевого скелета и мягких тканей на объёмных изображениях черепа.

3. Достоверную и полную картину характера нарушения носового дыхания даёт сочетание рентгенологического обследования, эндоскопического обследования, АРМ и ПАРМ, объективизируя данные этих показателей для выработки тактики лечения и оценки ее клинической эффективности.

4. Разработанный алгоритм планирования комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями носа, заключающийся в детальном предоперационном обследовании, распределении пациентов на группы, дифференцированном подходе к хирургическому лечению и правильном ведении послеоперационного периода, позволяет сократить этапность и реабилитировать пациента в максимально короткие сроки.

5. По данным АРМ и ПАРМ общий средний прирост функции носового дыхания по сравнению с исходными показателями при хирургическом лечении больных I, II и III групп составил 17%, 36% и 26% соответственно, с восстановлением функции носового дыхания или приближением её к нормальным значениям во II и III группах.

6. Разработанный симультанный метод хирургического лечения даёт возможность проведения одномоментного устранения зубочелюстной аномалии и деформации носа с восстановлением функции носового дыхания, либо предотвращения вторичной деформации носа после перемещения остеотомированного фрагмента верхнечелюстного комплекса, и позволяет получить оптимальные функциональные и эстетические результаты в 98% случаев.

7. Тактика хирургического лечения пациентов предполагает дифференцированный подход в зависимости от выраженности у них асимметрии лица. При выраженной деформации костно-хрящевой пирамиды носа, устранение её возможно вторым этапом, через 6 месяцев после костно - реконструктивной операции на челюстях.

8. Разработанные показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому методу лечения дают возможность объективно выбрать категорию пациентов для проведения симультанной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование больных с деформациями носа должно включать: определение причины и степени выраженности деформации; оценку патологических изменений наружного носа, носовой перегородки, внутриносовых структур.

2. Для улучшения предоперационной диагностики патологических изменений носа, носовой перегородки и внутриносовых структур, необходимо в комплекс предоперационного обследования пациентов включить эндоскопическое, компьюторно-томографическое исследования, АРМ и ПАРМ.

3. Коррекцию внутриносовых структур рекомендуем производить перед или совмещать с коррекцией основной патологии.

4. Оперативное вмешательство на наружном носе и эндоназальных структурах может выполняться только после переинтубации из назотрахеальной в оротрахеальную.

5. Симультанные хирургические вмешательства необходимо проводить по имеющимся показаниям, а также с полного согласия самого пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Набиев Ф.Х., Филиппов К.В., Либин П.В., Йигиталиев Ш.Н. Современные инновационные методы диагностики и лечения пациентов с эстетическими диспропорциями лица // Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009». - М., 2009. -С. 275.

2. Либин П.В. Комплексный подход в лечении больных с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа. // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика». - М., 2010. - С. 1 Об -107.

3. Набиев Ф.Х., Филиппов К.В., Либин П.В., Добродеев A.C. Современные подходы к лечению больных с эстетическими диспропорциями лица // Материалы Второго съез-

да Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ОПРЭХ). - Москва, 2010. - С. 95.

4. Либин П.В., Тамаров А.Н. 3D моделирование в хирургии // Материалы второй международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» - Москва, 2010. - С. 46.

5. Набиев Ф.Х., Даминов P.O., Либин П.В., Филиппов К.В. Комплексный подход к лечению больных с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа // Стоматология, 2010.-№ 6.-С. 47-53.

6. Набиев Ф.Х., Филиппов К.В., Либин П.В. Диагностика и лечение пациентов с выступающими углами нижней челюсти // Стоматология, 2011. - № .-4. С. 54-58.

заметок

Заказ № 35-Р/08/2011 Подписано в печать 18.08.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,3

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-та'й:info@cfr.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Человеческое лицо - одно из высших проявлений природной гармонии. Сложный анатомический рельеф лица, если оно соответствует эстетическим нормам, принятым в обществе, воспринимается как единый образ красоты и привлекательности. С этих позиций ортогнатическая хирургия призвана не нарушать, а совершенствовать красоту, устраняя те или иные отклонения, создавая «новое» красивое лицо за счет достижения большего созвучия черт.

Несмотря на значительный прогресс в развитии челюстно-лицевой хирургии вопросы диагностики, планирования и лечения больных с врожденными и приобретёнными деформациями лицевого скелета не теряют своей актуальности (Караян A.C., 2007; Рогинский В.В. с соавт., 2008; В.И., Turvey Т.А., 2004; Posnick J.C., 2008). Анализ данных клинических исследований отечественных и зарубежных авторов свидетельствует, что изыскание наилучшего алгоритма лечения данной категории пациентов продолжается уже более 40 лет и не теряет своей актуальности и по сей день (Дробышев А.Ю., 2007; Гунько В.И., 2009; Набиев Ф.Х., 2009; Сенюк А.Н. 2010; Сёмкин В.А., 2011; Posnick J.C., 2008; Costa F., Politi M., 2008). Важность данной проблемы, прежде всего, определяется большой частотой этой патологии (Шамсудинов А.Х., 2001; Балин В.Н., 2007; Медведев Ю.А., 2009). На сегодняшний день достаточно широко освещены вопросы диагностики и лечения больных с различными деформациями лицевого скелета. В повседневную клиническую практику широко внедрены и применяются методы хирургического лечения больных, с патологией зубочелюстной системы сопровождающейся функциональными нарушениями жевательного аппарата (Безруков В.М.,1976; Сукачёв В.А.Д984; Гунько В.И.,1986; Набиев Ф.Х.1992; Epker B.N.,1986; Arnett G.W.,1990; Meisen В., 2001). Однако вопросы эстетической реабилитации данной категории больных остаются открытыми (Пшениснов К.П. и соавт., 2004; Павлюченко Л.Л. 2005; Оганесян С.С., 2008; Higuera S. et al., 2007; Becker D.G., Bloom J., 2008; Kantas I., et al., 2008).

Этим пациентам проводятся ортогнатические и реконструктивные операции, ортодонтическое лечение, косметические вмешательства, но при этом мало внимания уделяется сопутствующим функциональным и эстетическим изменениям окружающих структур. Зачастую в стремлении к коррекции прикуса не учитываются лицевые признаки, скелетная природа деформаций, тесная, функциональная связь между смежными анатомическими структурами, что негативно сказывается на конечном результате лечения (Дробышев А.Ю. 2007, Набиев Ф.Х. 2009, Сенюк А.Н. 2010). Так же, в последнее время, обращает на себя внимание возрастающая требовательность данной категории пациентов к состоянию не только зубочелюстной системы, но и к общей оценке функциональной и эстетической реабилитации в послеоперационном периоде. Этот факт требует прогнозирования исходов операций не только с учётом восстановления прикуса и изменения внешности пациентов, но и с учётом восстановления функции носового дыхания и эстетических параметров носа, тем более, что у этих больных выражена психоэмоциональная лабильность, которая формируется на фоне длительных и безуспешных этапов консервативного лечения (Ипполитов В.П., 2000; Калмыков A.B., 2002; Wolford L.M., 2001; Altman J.I., Oeltjen J.C., 2008). Кроме того, постоянно возрастающие запросы пациентов приводят к обращаемости больных в различные, зачастую не специализированные, учреждения и, как следствие, возрастает процент осложнений, исправить которые значительно сложнее.

Данная проблема вызвала необходимость разработать алгоритм лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа, и решения вопроса о возможности проведения одновременного (симультанного) хирургического исправления имеющихся деформаций на этапе первичного ортогнатического лечения, а также о потенциальном риске и возможных осложнениях данного лечения. Симультанной операцией мы считаем одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу различных заболеваний, при которых показано хирургическое лечение. Одновременное избавление больного от двух и более хирургических заболеваний является объективной реальностью.

Симультанные операции стали новым программным направлением ортогнатиче-ской хирургии. Однако, опыт сложных симультанных вмешательств остаётся относительно небольшим. Это объясняется отсутствием надёжных объективных критериев прогнозирования результатов подобных вмешательств, являющихся главным фактором эффективности и оптимизации лечения (Дробышев А.Ю. 2007, Гунько В.И. 2009; Набиев Ф.Х. 2009, Сенюк А.Н. 2010).

Таким образом, можно заключить, что до настоящего времени эта проблема остаётся весьма актуальной вследствие недостаточной освещённости вопросов диагностики, планирования этапов лечения и методов симультанного хирургического лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы сопровождающимися нарушением носового дыхания и эстетическими деформациями носа. Вышеизложенное побудило нас провести научное исследование данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа, за счёт разработки алгоритмов диагностики и планирования комплексной реабилитации больных, а также метода хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические и анатомические особенности строения носа у больных с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися нарушением носового дыхания и эстетическими деформациями носа.

2. Разработать комплекс диагностических методов исследования функции носового дыхания у пациентов до и после оперативного лечения.

3. Разработать алгоритм планирования комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися нарушением носового дыхания и эстетическими деформациями носа.

4. Разработать одноэтапный хирургический метод лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и деформациями носа.

5. Определить показания и противопоказания для проведения одноэтапного хирургического лечения больных с данной патологией. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены особенности клинических проявлений деформаций носа у больных с аномалиями зубочелюстной системы и оценено их влияние на послеоперационные результаты с точки зрения оценки изменения эстетических и функциональных параметров носа после ортогнатических операций. Полученные данные способствуют дифференцированному подходу к определению объёма хирургического лечения.

Впервые разработан комплекс клинико-диагностических методов обследования пациентов с аномалиями зубочелюстной1 системы и носа, позволяющий наиболее полно и объективно оценить характер имеющихся деформаций в дооперационном периоде и дать объективную оценку послеоперационных результатов лечения.

Впервые разработан, научно обоснован и внедрён в клиническую практику алгоритм планирования комплексной реабилитации больных с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа, позволяющий сократить этапность лечения и ускорить реабилитацию пациентов.

Впервые разработан симультанный хирургический метод лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа, позволяющий проводить полную реабилитацию данной категории пациентов в один этап.

Впервые определены показания и противопоказания для проведения одноэтапного хирургического лечения больных данной категории, позволяющие объективно выбрать категорию пациентов для проведения симультанной операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая ценность проведённого исследования состоит в том, что разработанный комплекс современных диагностических мероприятий при планировании и подготовке больного к операции с учётом клинико-анатомических характеристик наружного носа и особенностей проявления зубочелюстной деформации, позволяет выявить истинную картину заболевания, установить точный диагноз и разработать оптимальный план оперативного лечения. Разработанный алгоритм лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа, позволяет повысить эффективность хирургического лечения данной категории больных и максимально сократить сроки реабилитации.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанный комплекс клинико-диагностических методов обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями носа позволяет в полной мере изучить аномалии зубочелюстной системы и носа в доопераци-онном периоде, разработать оптимальный операционный план и дать объективную оценку послеоперационных результатов лечения.

2. Применение алгоритма планирования комплексной реабилитации больных с аномалиями зубочелюстной системы и носа, позволяет дифференцировать пациентов в соответствии с принципами хирургического лечения, определить показания и противопоказания для проведения одноэтапного хирургического лечения, а также позволяет сократить этапность лечения и ускорить реабилитацию пациентов.

3. Симультанный хирургический метод лечения больных с деформациями зубочелюстной системы и носа, заключающийся в одномоментном реконструктивном вмешательстве как на верхней и нижней челюстях, так и на структурах наружного носа и полости носа, позволяет провести полную функциональную и эстетическую реабилитацию данной категории пациентов в один этап.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с аномалиями зубочелюстной системы, сопровождающимися функциональными нарушениями и эстетическими деформациями носа успешно применяется в клинической практике в отделении реконструктивной хирургии головы и шеи с микрохирургией ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России и отделении че-люстно-лицевой хирургии ФГУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме опубликовано 6 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Материалы; диссертации доложены на итоговой конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России в 2009 т., на международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» - Москва 2008 г., XII Съезде ортодонтов России - Москва 2009 г., на XI Ежегодном; научном; форуме «Стоматология, 2009», Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука — эффективная практика» - Москва 2010 г., II съезде Российского общества1 пластических, реконструктивных и эстетических хирургов — Москва 2010 г., национальном конгрессе «Пластическая хирургия» — Москва 2011 г.

Диссертационная работа апробирована, в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России на совместном заседании сотрудников; отделений реконструктивной, хирургии лица и шеи с микрохирургией;, ортодонтического отделения; детской челюстно-лицевой хирургии, рентгенологического отделения, ортопедической стоматологии; амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы^ материала и;методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 223 источника, из них 100 отечественных и 123 зарубежных авторов.: Работа содержит 18 таблиц и иллюстрирована 69 рисунками:

ВЫВОДЫ

У больных с зубочелюстнымн аномалиями наблюдается значительное многообразие клинических проявлений деформаций наружного носа и внутри-носовых структур за счет нарушения размеров базиса верхней челюсти и ее положения. У большинства пациентов зубочелюстные аномалии сочетаются с риносколиозом (47%) и другими видами деформаций наружного носа -ринолордозом (14%), ринокифозом (37%) и брахиринией (22%). Искривление носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания отмечено в 90% случаев.

Диагностическим критерием подготовки к операции является анализ деформации, осуществляемый посредством клинического обследования пациента, оценки состояния окклюзии и покровных мягких тканей, а также рентгенологического обследования при помощи спиральной компьютерной томографии с обязательной оценкой пространственного взаиморасположения костных структур лицевого скелета и мягких тканей на объёмных изображениях черепа.

Достоверную и полную картину характера нарушения носового дыхания даёт сочетание рентгенологического обследования, эндоскопического обследования, АРМ и ПАРМ, объективизируя данные этих показателей для выработки тактики лечения и оценки ее клинической эффективности. Разработанный алгоритм планирования комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями и деформациями носа, заключающийся в детальном предоперационном обследовании, распределении пациентов на группы, дифференцированном подходе к хирургическому лечению и правильном ведении послеоперационного периода, позволяет сократить этап-ность и реабилитировать пациента в максимально короткие сроки. По данным АРМ и ПАРМ общий средний прирост функции носового дыхания по сравнению с исходными показателями при хирургическом лечении больных I, II и III групп составил 17%, 36% и 26% соответственно, с восстановлением функции носового дыхания или приближением её к нормальным значениям воПиШ группах.

6. Разработанный симультанный метод хирургического лечения даёт возможность проведения одномоментного устранения зубочелюстной аномалии и деформации носа с восстановлением функции носового дыхания, либо предотвращения вторичной деформации носа после перемещения остеото-мированного фрагмента верхнечелюстного комплекса, позволяет получить оптимальные функциональные и эстетические результаты в 98% случаев.

7. Тактика хирургического лечения пациентов предполагает дифференцированный подход в зависимости от выраженности у них асимметрии лица. При выраженной деформации костно-хрящевой пирамиды носа устранение её возможно вторым этапом, через 6 месяцев после костно - реконструктивной операции на челюстях.

8. Разработанные показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому методу лечения дают возможность объективно выбрать категорию пациентов для проведения симультанной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационное обследование больных с деформациями носа должно включать: определение причины и степени выраженности деформации; оценку патологических изменений наружного носа, носовой перегородки, внутриносовых структур.

2. Для улучшения предоперационной диагностики патологических изменений носа, носовой перегородки и внутриносовых структур необходимо в комплекс предоперационного обследования пациентов включить эндоскопическое, компьюторно-томографическое исследования, АРМ и ПАРМ.

3. Коррекцию внутриносовых структур рекомендуем производить перед или совмещать с коррекцией основной патологии.

4. Оперативное вмешательство на наружном носе и эндоназальных структурах может выполняться только после переинтубации из назотрахеальной в оро-трахеальную.

5. Симультанные хирургические вмешательства необходимо проводить по имеющимся показаниям, а также с полного согласия самого пациента.