Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Диагностика острого инсульта: нейровизуализационные алгоритмы

На правах рукописи

КРОТЕНКОВА МАРИНА ВИКТОРОВНА

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИНСУЛЬТА: НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ АЛГОРИТМЫ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011

О з [:!АР 2011

4856609

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Пирадов Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Лобов Михаил Александрович Гераскина Людмила Александровна Юдин Андрей Леонидович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится « 07 » июня 2011 года в 12.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН.

Автореферат разослан « 07 » февраля 2011 года.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук М.А. Домашенко

РАМН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы получены определенные успехи в изучении различных аспектов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), расширены существующие теоретические представления о конкретных механизмах возникновения и формирования инсультов, сформулирована концепция о гетерогенности ишемических нарушений мозгового кровообращения [Суслина З.А., 2005]. Однако в реальной клинической практике исходы этого тяжелого заболевания зачастую остаются неудовлетворительными и это требует дальнейшего поиска новых подходов в диагностике, прогнозировании и тактике ведения больных с целыо минимизации зоны поражения вещества мозга и, соответственно, неврологического дефицита.

Значительный прогресс в диагностике цереброваскулярной патологии был достигнут благодаря внедрению в клиническую практику магнитно-резонансной и компьютерной томографии, в том числе их методикам - диффузионно-взвешенпой МРТ (ДВ-МРТ), МРТ перфузии, КТ перфузии, MP-ангиографии и КТ-ангиографии, позволяющими оценивать уровень кровотока в различных участках мозга и состояние сосудистой системы, кровоснабжающей головной мозг [Moseley М.Е., 1990; Верещагин Н.В., 1997; Коновалов А.Н., 1997; Трофимова Т.Н., 1998; Schellenger P.D., 2003; Труфанов Г.Е., 2005; Moritani Т., 2005; Thurnher М.М., Castillo M., 2005; Gonzalez R.G., 2006; Корниенко B.H., Пронин И.Н., 2006].

Наиболее информативным при ишемических ОНМК является совместное использование ДВ-МРТ и МРТ (КТ) перфузии головного мозга, которое позволяет выявлять зону «ишемической полутени» и индивидуализировать лечение больного.

Именно возможность быстрой визуализации и разграничения зоны инфаркта и потенциально жизнеспособной ткани с помощью ДВ-МРТ и МРТ или КТ перфузии определяет распространение подобных методик в широкой клинической практике с прогностической целыо. Несмотря на это в настоящее время вопросы, связанные с динамикой структурных и функциональных изменений при острых нарушениях мозгового кровообращения разработаны все еще недостаточно. Не существует четких протоколов для применения тех или иных методов визуализации с целыо точного выявления изменений в веществе мозга.

В связи с этим поиск новых подходов, позволяющих разграничить жизнеспособную и нежизнеспособную ткань и индивидуализировать лечение, несомненно, является

3

актуальным. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволили бы разработать диагностические алгоритмы и обосновать терапевтические подходы при различных видах лечения в остром периоде нарушений мозгового кровообращения.

Кроме диагностики инфарктов головного мозга большую диагностическую значимость МРТ и KT имеют при геморрагических инсультах (ГИ) полушарной локализации, так как клинически они могут протекать как ишемический инсульт (ИИ) и даже как преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК).

Сообщения о применении ДВ-МРТ, МРТ- или KT перфузии в диагностике ГИ единичны. Как известно, в веществе мозга, окружающего интрацеребральную гематому, развиваются отёк и выраженные перифокальные изменения. Объем зоны перифокальных изменений может в несколько раз превышать объем гематомы. Таким образом, зона перифокальных изменений может даже в большей степени влиять на неврологическую симптоматику и состояние больных, чем сама гематома. По мнению ряда авторов, в этой зоне функции нейронов могут быть нарушены как в результате масс-эффекта, так и метаболических нарушений, обусловленных лизисом эритроцитов, влиянием продуктов распада гемоглобина, активацией свободнорадикального окисления липидов, высвобождением цитокинов и др. [Carhuapoma J.R., 2000; Kidwel] C,S., 2001; Schellinger P.D., 2003].

На определенном этапе развития нейровизуализационных методик при внутримозговых кровоизлияниях (ВМК) предпочтение отдавалось только KT [Верещагин Н.В., Переседов В.В., Ширшов A.B., 1997]. Однако в последнее время были проведены исследования по сопоставлению чувствительности МРТ и KT в диагностике острого ВМК у пациентов с клинической картиной инсульта в острый период заболевания. По мнению ряда авторов для выявления острых ВМК метод МРТ в настоящее время может конкурировать с KT [Deinsberger W., 1996; Heiland S„ 1999; Суслина 3.A., 2001; Fiebach J.B., 2004; Kidwell C.S., 2004; Morgenstern L.B., 2010]. В других крупных ретроспективных исследованиях, также при использовании определенных последовательностей МРТ, диагностирована геморрагическая трансформация после тромболитической терапии, не выявляемая при KT [Parsons M.W., 2002; Gordon N.F., 2004].

Таким образом, при большом выборе дорогостоящих методов нейровизуализации в настоящее время не существует четких алгоритмов обследования больных с ОНМК. В связи с вышеизложенным были выработаны цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить возможности современного комплексного нейровизуализационного исследования и разработать оптимальные алгоритмы обследования пациентов при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Задачи исследования:

1) Оценить возможности различных методик МРТ и КТ в определении структурного и функционального состояния вещества головного мозга в остром периоде ишемического и геморрагического инсультов;

2) Определить чувствительность и специфичность метода МРТ в диагностике острого ишемического инсульта;

3) Определить чувствительность и специфичность методик МРТ и КТ в диагностике острого геморрагического инсульта;

4) Выявить основные МРТ- и КТ перфузионные параметры для определения инфаркта и зоны ишемической полутени при ишемическом инсульте;

5) Определить оптимальный период применения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) в диагностике острого ишемического инсульта;

6) Определить клинико-нейровизуализационные характеристики основных подтипов ишемического инсульта в остром периоде заболевания;

7) Разработать оптимальные диагностические алгоритмы обследования больных в острой стадии ишемического и геморрагического инсультов.

Научная новизна. Впервые в клинической практике проведено полномасштабное комплексное клинико-нейровизуализационное исследование больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. На основании анализа клинической картины и данных высокотехнологичных методов нейровизуализации установлена динамика течения важнейших патологических структурно-функциональных процессов в веществе головного мозга при инсультах, что позволило расширить современные представления о патогенетических механизмах развития острых нарушений мозгового кровообращения. Выявлены методики, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью для выявления ИИ и ГИ в первые минуты возникновения неврологической симптоматики. Проведенные клинико-томографические сопоставления позволили предложить эффективные алгоритмы использования различных режимов МРТ-исследования головного мозга в обследовании больных с ИИ, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило оценить вкла каждой из современных методик МРТ и КТ для повышения эффективности диагностики и лечения больных с ОНМК. Результаты проведенного исследования имеют большо значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ИИ. Установлена высокая чувствительность и специфичность ДВ-МРТ в диагностике острого ИИ. Также, определена высокая прогностическая значимость этой методики в определении окончательного размера инфаркта. Разработаны клинико-нейровизуализационные диагностические алгоритмы исследования пациентов с острыми ишемическими и геморрагическими инсультами, которыми рекомендуется пользоваться в практической деятельности, что позволяет в большинстве случаев сократить время исследования и максимально быстро и эффективно начать проведение интенсивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современное комплексное МРТ и КТ исследование позволяет не только выявить ранние признаки острого ишемического и геморрагического инсультов, но и определить объем инфаркта и ишемической полутени, а также зоны перфузионных расстройств;

2. ДВ-МРТ, МРТ перфузия и КТ перфузия обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при раннем выявлении признаков ИИ;

3. Специфические изменения, выявляемые с помощью бесконтрастной КТ или МРТ в режиме Т2*-ВИ позволяют диагностировать ГИ в первые же минуты возникновения неврологической симптоматики;

4. ДВ-МРТ, МРТ перфузия или КТ перфузия являются методиками, с помощью которых можно установить обратимость и необратимость ишемии головного мозга;

5. Высокопольная МРТ с определением ИКД по данным ДВ-МРТ и показателей мозгового кровотока (ТТР, МТТ, CBF и CBV) по данным МРТ перфузии или КТ перфузии позволяет прогнозировать возможное развитие исхода инсульта;

6. Даны клинико-нейровизуализационные характеристики основных подтипов ишемического инсульта в остром периоде заболевания.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения лучевой диагностики НЦН РАМН и используются в

ежедневной научной и практической деятельности. Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе для ординаторов и аспирантов, а также курсантов и слушателей курсов усовершенствования врачей на базе НЦН РАМН при проведении выездных школ в различных регионах Российской Федерации.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании научных сотрудников 1-го, 2-го, 3-го, 5-го и 6-го неврологических, ангионейрохирургического и нейрореанимационного отделений, отделения лучевой диагностики, лабораторий клинической нейрофизиологии, клинической нейрохимии, патологической анатомии, нейроурологии, гемореологии и гемостаза НЦН РАМН 6 декабря 2010 года.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества медицинских радиологов (2008г., 2009г., 2010г.), отечественных и международных конференциях и симпозиумах. Всего сделано 27 докладов. По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, из них 1 глава в монографии, 39 тезисов, 17 статей, в том числе 14 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента.

Объем н структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 333 страницах, содержит 83 таблицы, 127 рисунков. Список литературы включает 320 источников, из них 66 отечественных и 254 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты. В исследование включены результаты клинико-нейровизуализационного обследования 217 больных с ОНМК. 152 больных с первичным ИИ супратенториалыюй локализации в возрасте от 38 до 85 лет (средний возраст 64 [59; 72] лет), из них 84 мужчины и 68 женщин поступили в Научный центр неврологии РАМН в первые 48 часов после развития заболевания. В соответствии с целью и задачами исследования были отобраны 68 пациентов с атеротромботическим подтипом ИИ (АТИ) (из них 36 мужчин и 32 женщины) и 52 пациента с кардиоэмболическим подтипом ИИ (КЭИ) (из них 28 мужчин и 24 женщин), а также 32 пациента с лакунарным ИИ (ЛИ) (из них 17 мужчин и 15 женщин).

Кроме группы пациентов с ИИ в исследование было включено 65 больных с ГИ супратенториалыюй локализации с гематомами различного объема, в возрасте от 42 до

79 лет (средний возраст 59 [55; 64] лет), из них 36 мужчин и 29 женщин, поступивших в НЦН РАМН в первые 48 часов от начала заболевания.

При поступлении у всех больных нарушений витальных функций отмечено не было (счет по шкале Глазго 12-15 баллов).

Помимо традиционного клинического обследования каждому больному проводился ряд лабораторных и инструментальных исследований: ультразвуковое дуплексное сканирование интра- и экстракраниальных сосудов (ДС МАГ); исследование сердца, включающее ЭКГ, в том числе суточное мониторирование (при отсутствии постоянной формы мерцания предсердий) и ЭХО-КГ; отоневрологическое и нейроофтальмологическое обследование; детальное исследование крови: общий анализ крови, гемореологический (агрегация тромбоцитов и эритроцитов; гематокрит вязкость крови на всех скоростях сдвига); коагулологический (фибриноген, фибринолитическая активность, время свертывания крови) и биохимический (глюкоза, липидный профиль, электролиты) анализы крови.

Определение патогенетического подтипа ИИ проводилось в соответствии с классификацией и методическими рекомендациями, разработанными в НЦН РАМН [Верещагин Н.В., 2002; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008].

Для объективизации степени выраженности имеющихся неврологических симптомов и оценки тяжести состояния больного при поступлении и в динамике применялись следующие международные шкалы: Шкала инсульта Национального института здоровья [National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)], модифицированная шкала Рэнкина [modified Rankin scale - mRS], модифицированный индекс Бартель [Modified Barthel Index (BI)].

Методы. Исследования пациентов проводились на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (Siemens, Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла. МРТ сканирование включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR, Т2*-ВИ) и МРТ с получением функциональных изображений (ДВ-МРТ и МРТ перфузия). Стандартные режимы исследования оценивались, используя программу для работы с медицинскими изображениями eFilm Workstation. Бесконтрастная КТ и КТ перфузия проводилась на мультиспирапьном компьютерном томографе Brilliance 16Р (Philips, Голландия).

Всем пациентам с ИИ проводилась МРТ головного мозга при поступлении в период от 1 до 48 часов от начала ИИ (в среднем через 22 часа [15; 36]), а также в динамике - в конце острейшего и острого периодов заболевания (на 7-10-е и 21-е сутки соответственно).

Целью повторных МРТ обследований у больных с ИИ на 7-10-е и 21-е сутки была динамическая оценка структурного, биоэнергетического состояния очага ишемического повреждения и кровоснабжения головного мозга. В связи с этим выполнялись режимы FLAIR, Т2*-ВИ, ДВ-МРТ, KT- или МРТ перфузия. Эти сроки были выбраны в связи с максимальной выраженностью отека вокруг инфаркта на 7-10-е сутки и началом формирования постинфарктной псевдокисты с 21-х суток заболевания [Колтовер А.Н., 1975; Верещагин Н.В., 1997].

Динамическая оценка результатов КТ/МРТ исследования состояла в сопоставлении размеров патологического очага в различные сроки заболевания. По данным МРТ и KT исследования у пациентов с ИИ рассчитывались следующие характеристики: локализация инфаркта; отношение инфаркта к прилежащим структурам головного мозга и объемное воздействие; наличие смещения структур головного мозга (вертикальное и горизонтальное) ниже большого затылочного отверстия и от срединной линии (межполушарная щель, прозрачная перегородка) соответственно, в мм; объем желудочков и субарахноидального пространства при поступлении в первые 48 часов заболевания, в см3; сопутствующие инфаркту изменения; площадь повреждения по ДВ-МРТ (Ь=1000 с/мм2) в динамике (при поступлении, на 7-10-е и 21-е сутки), в мм2; площадь повреждения по данным КТ/МРТ перфузионных карт - rMTT, rTTP, rCBV, rCBF в динамике (при поступлении, 7-10-е и 21-е сутки), в мм2; объем повреждения в режиме FLAIR на 21-е сутки, в см3; ИКД по ИКД-карте в зоне инфаркта и зоне ишемической полутени (пенумбре), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике (при поступлении, на 7-10-е и 21-е сутки), в *10'5 мм2/сек; относительный ИКД (relative ADC, rADC) - отношение ИКД в «пораженном» полушарии к ИКД в «здоровом» полушарии; среднее время прохождения контрастного вещества (гМТТ), время достижения пика концентрации контрастного вещества (гТТР), объем мозгового кровотока (rCBV), скорость мозгового кровотока (rCBF) при КТ/МРТ перфузии в зоне инфаркта и зоне ишемической полутени (пенумбре), а также в симметричной области

противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике (при поступлении, на 7-10-е и 21-е сутки); разница значений гМТТ и гТТР в «пораженном» и «здоровом» полушариях (ДгМТТ и ДгТТР), в сек.; отношение значений гМТТ, гТТР, rCBV и rCBF в «пораженном» полушарии к таковым показателям в «здоровом» полушарии (ггМТТ, rrTTP, rrCBV и rrCBF, соответственно).

В группе пациентов с геморрагическим инсультом КТ проводилась однократно при поступлении. Использовались два аппарата: Tomoscan SR 7000 и Brilliance 16Р, Philips (Голландия). MPT исследования выполнялись в динамике (при поступлении, на 3, 7, 14 и 21-е сутки) на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony, Siemens (Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла. МРТ сканирование включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR, Т2*-ВИ) и МРТ с получением функциональных изображений (ДВ-МРТ и МРТ перфузия). МРТ перфузия пациентам с ВМК выполнялась при поступлении и на 14 сутки заболевания.

Учитывая, что КТ является «золотым» стандартом и методом выбора для диагностики ВМК в остром периоде заболевания, исследование выполнялось всем больным, поступившим с диагнозом ОНМК. При обнаружении у больного ГИ супратенториальной локализации проводилась и МРТ. В случаях подозрения на аневризматическую природу ВМК (в частности нетипичная локализация - лобарная гематома), проводилась магнитно-резонансная ангиография (МРА) в режиме 3D-TOF с последующей постобработкой при помощи программного обеспечения трехмерного моделирования VGStudio Мах версии 1.2. или компьютерно-томографическая ангиография (КТА) головного мозга. При выявлении аневризмы сосудов головного мозга и других мальформаций такие больные исключались из исследования.

Целью повторных МРТ исследований у больных с ГИ была оценка ВМК, включающего в себя область гематомы и зону перифокальных изменений в динамике. Сроки проведения МРТ в стандартных режимах и ДВ-МРТ были определены в соответствии с известными стадиями организации (эволюции) ВМК. Кроме этого, показатели ИКД и временные показатели МРТ перфузии определялись в зоне ишемии у пациентов из группы сравнения с ИИ с целью определения маркеров ишемии по данным функциональных МРТ изображений. Проведение МРТ перфузии на 14 сутки было обусловлено максимальными размерами зоны перифокальных изменений (по данным мировой литературы).

По данным MPT и КТ исследования у пациентов с ГИ рассчитывались следующие характеристики: локализация кровоизлияния; объем ВМК в каждом отдельном стандартном режиме (Т2-ВИ, Т1-ВИ, FLAIR и Т2*-ВИ) и при каждом повторном исследовании в динамике; отношение гематомы к прилежащим структурам головного мозга и объемное воздействие; наличие смещения структур головного мозга (вертикальное и горизонтальное) ниже большого затылочного отверстия и от срединной линии (межполушарная щель, прозрачная перегородка) соответственно, в мм; объем желудочковой системы, рассчитывался в режиме FLAIR при каждом повторном исследовании в динамике (при поступлении, 3, 7, 14 и 21 сутки), в см3; объем зоны перифокальных изменений, рассчитывался в режимах Т2-ВИ и FLAIR при каждом повторном исследовании в динамике (при поступлении, 3, 7, 14, 21 сутки), в см3; прорыв крови в желудочковую систему и/или субарахноидальное пространство; сопутствующие изменения; ИКД по ИКД-карте в зоне перифокальных изменений (на расстоянии 1 см от внешней границы гематомы), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария при каждом повторном исследовании в динамике (при поступлении, на 3, 7, 14, 21 сутки), в *10"5 мм2/сек; относительный ИКД (relative ADC, rADC) - отношение ИКД в «пораженном» полушарии к ИКД в «здоровом» полушарии у больных с ВМК; среднее время прохождения контрастного вещества (гМТТ), время достижения пика концентрации контрастного вещества (гТТР) по МРТ перфузии с помощью прикладного полуавтоматического программного обеспечения в зоне перифокальных изменений, окружающей ВМК (на расстоянии 1 см от внешней границы гематомы), а также в симметричной области противоположного, заведомо «здорового» полушария в динамике (при поступлении и 14 сутки), в сек; разница значений гМТТ и гТТР в «пораженном» и «здоровом» полушариях (ДгМТТ и ДгТТР), в сек.; отношение значений гМТТ, гТТР в «пораженном» полушарии к таковым показателям в «здоровом» полушарии (ггМТТ, ггТТР, соответственно); качественная (визуальная) оценка зоны перифокальных изменений вокруг гематомы на ДВИ с фактором диффузионного взвешивания Ы000 и на перфузионных (гМТТ, гТТР, rCBV, rCBF) картах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных с инсультом Клиническая характеристика больных с различными подтипами ишемического инсульта супратенториалыюй локализации

В неврологическом статусе пациентов с ИИ при поступлении (в первые 48 часов) отмечались: двигательные нарушения - у 135 пациентов (88,8%), гемипарез у 78 (57,8%), изолированный парез руки у 36 (26,7%), изолированный парез ноги у 21 (15,5%) больных), речевые нарушения - у 67 пациентов (44,1%), афазия у 19 пациентов (28,4%), дизартрия у 48 пациентов (71,6%)); нарушения чувствительности - у 57 пациентов (37,5%); патология со стороны черепных нервов - у 92 пациентов (60,5%) (гемианопсия у 4 пациентов (4,3%), нарушение чувствительности на лице у 11 пациентов (11,9%), парез нижней мимической мускулатуры у 86 пациентов (93,5%)); нарушение глотания и фонации у 20 пациентов (13,2%).

При поступлении тяжесть неврологической симптоматики в среднем по группе пациентов с ИИ составила 7,5 баллов [4; 10] по шкале и 3 [2; 4] балла по шкале

тЫ8. Распределение больных с различными подтипами ИИ по тяжести неврологической симптоматики представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с подтипами ИИ по тяжести неврологической симптоматики при поступлении

Подтипы ИИ Тяжесть неврологической симптоматики, (п= 152)

Выраженная Средняя выраженность Легкая

АТИ 27 39 2

КЭИ 22 28 2

ЛИ 0 21 11

Всего 49 (32,2%) 88 (57,9 %) 15 (9,9 %)

Таким образом, среди больных с острым ИИ преобладали пациенты с выраженной (32,2%) и средней (57,9%) степенью выраженности неврологического дефицита.

При оценке тяжести неврологической симптоматики у пациентов с различными подтипами ИИ было установлено, что больные с АТИ при поступлении имели наибольшую выраженность неврологического дефицита. К 21-м суткам неврологический дефицит в этой

группе пациентов по шкале N11455 уменьшился в среднем на 27,8%, а показатели по шкале т!^ не изменились (Таблица 2).

Таблица 2

Динамика неврологической симптоматики у пациентов с гетерогенными ИИ

| Подтипы ИИ N11-185 (баллы) тКЯ (баллы)

48 ч 7-10 сут 20-21 сут 48 ч 7-10 сут 20-21 сут

Средние показатели по группе 7,5 [4; 101 6 [4; 9] 4,25 [2,25; 7,5] 3 [2; 4] 3 [2; 4] 2 [1:3]

АТИ 9 Г6; 121 8 [6; 12] 6,5 [4,5: 8] 3 [2,25; 4,5] 3 [2,75; 4] 3 [1,75; 4]

КЭИ 7,5 [4,25; 11] 5 Г4; 81 3,5 [2; 5,5] 3 [2; 4] 2,5 [2; 3] 2 [1:3]

ЛИ 5,5 [4; 7,25] 4 [3; 6] 2 [2; 3,25] 2 [2; 3] 2 [1:3] 1 [1; 1,25]

Пациенты с КЭИ при поступлении имели среднюю степень выраженности неврологического дефицита. В течение острого периода ИИ отмечалось постепенное уменьшение тяжести неврологического дефицита в среднем на 53,3% по шкале МИББ и на 33,3% по шкале тЯЯ. Больные с ЛИ при поступлении имели наименьшую выраженность неврологического дефицита по сравнению с пациентами остальных подгрупп. К 21-м суткам неврологический дефицит у них уменьшился в среднем на 63,6% по шкале МНБЗ и на 50% по шкале шЯЯ. Таким образом, к концу острого периода ИИ оценка по унифицированным шкалам показала наиболее благоприятную динамику у пациентов с ЛИ.

Клиническая характеристика больных с внутримозговыми кровоизлияниями супратенториалыюй локализации

В настоящей работе также изучены клинические особенности течения острого периода заболевания у больных с полушарными гипертензивными ВМК. Все больные доставлялись в клинику в первые 48 часов от момента развития очаговой неврологической симптоматики. В зависимости от объема ВМК гематомы условно разделялись на малые (до 35-40см3), средние (от 40 до 70 см3) и большие (более 70 см3), которые либо наблюдались консервативно, либо требовали хирургического вмешательства. Распределение больных с ВМК по объему гематом представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных с ВМК по объему гематом

Объем гематомы Число больных, % (п=65)

Малые 38 (58,5%)

Средние 12(18,5%)

Большие 15 (23%)

Группу сравнения составили 73 пациента с первичным ИИ в возрасте от 43 лет до 81 года (средний возраст 67 [59; 70] лет), из них 40 мужчин и 33 женщины, также поступивших в НЦН РАМН в первые 48 часов от начала заболевания.

Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических симптомов и оценки тяжести ГИ нами были использованы шкала инсульта Национального института здоровья [National institute health stroke scale - N1HSS] и индекс активности повседневной жизни по шкале Бартель [Modified Barthel Index (BI)].

В неврологическом статусе пациентов с гипертензивными супратенториальными ВМК отмечались: двигательные нарушения - у 65 больных (гемипарез или гемиплегия у 58 (89,2%), изолированный парез ноги у 7 больных), речевые нарушения - 45 пациентов (69,2%) (афазия у 16 пациентов, дизартрия у 49); нарушения чувствительности - 52 пациента (80%), нарушения иннервации черепных нервов - у 55 пациентов (84,6%).

Таблица 4

Степень тяжести неврологического дефицита у пациентов с ВМК при поступлении

Объем гематом/ унифицированная шкала NIHSS Индекс Бартель

Малые 6 [3; 12] 68 [55; 84]

Средние 8 [3; 15] 51 [42; 65]

Большие 9 [2,25; 20] 39 [33; 48]

В среднем по группе 8 [2; 19] 58 [43; 72]

Степень тяжести неврологического дефицита у пациентов с гипертензивными супратенториальными ВМК при поступлении в среднем по группе составила 8 баллов [2; 19] по ЫШЗБ, индекс активности повседневной жизни по шкале Бартель - 58 баллов [43; 72] (Таблица 4).

Нейровизуализационная характеристика инсультов

Количественная оценка инфарктов мозга при различных подтипах ишемического инсульта сунратенториалыюй локализации

При количественной оценке ИИ головного мозга определялся размер (объем) очага поражения, объем ликворосодержащих пространств (желудочки мозга и субарах!юидальное пространство), измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) в зоне инфаркта по данным ДВ-МРТ, а также анализировались показатели, характеризующие процесс перфузии головного мозга по данным КТ/МРТ перфузии.

Размеры (объем) очагов у больных ИИ с наиболее распространенными подтипами ИИ (АТИ, КЭИ и ЛИ) вычислялись по данным МРТ в режиме FLAIR в конце острого периода заболевания (21 сутки заболевания) (Таблица 5).

Таблица 5

Размеры очагов при различных подтипах ИИ

Подтип ИИ Размер очагов, мм1

Атеротромботический 921 [217; 2383]

Кардиоэмболический 837,5 [488,5; 1680,95]

Лакунарный 269,95* [206,78; 433,18]

Таблица б

Размеры инфарктов по данным ДВ-МРТ и КТ/МРТ перфузии

Показатель Значение

Площадь очага по ДВИ (Ы000) при поступлении, мм2 701 [269,5; 1838,5]

ИКД при поступлении, х10'5 мм2/сек 43,85 [35,95; 50,75]

Площадь гипоперфузии по МТТ при поступлении, мм2 1965,05 [341,18; 4003,98]

Площадь гипоперфузии по СВУ при поступлении, мм2 798 [213; 2100]

Площадь гипоперфузии по СВР при поступлении, мм2 1415 [265; 2836]

Площадь конечного размера инфаркта по КТ на 21 сутки 661 [146,9; 1378]

При проведении корреляционного анализа все исследуемые методы диагностики, оценивающие функциональные изменения (диффузия, перфузия) в очаге поражения в первые сутки заболевания, показали высокую прямую зависимость с конечным размером инфаркта (р<0,001). Однако при проведении теста КгиэкаЬХУаШэ было

15

показано, что площадь гипоперфузии по данным МТТ- и CBF карт оказалась достоверно больше, чем площадь поражения по данным ДВИ (Ы000) и CBV при сравнении с конечным размером инфаркта по KT (р<0,01). Общая характеристика исходных данных представлена в таблице 6.

Таким образом, было установлено, что конечный размер инфаркта наиболее точно характеризуют показатели ДВ-МРТ и CBV на КТ/МРТ перфузии, размеры которых могут являться маркером конечного размера инфаркта.

Диффузионно-взвешенная МРТ в остром периоде ИИ

Для количественной оценки зоны ишемии проводился анализ изображений, полученных при ДВ-МРТ с фактором диффузионного взвешивания Ы000 с/мм2 при поступлении, на 7-10-е и 21-е сутки. Определялись: ИКД и rADC в очаге инфаркта и в области ишемической полутени (пенумбра).

Результаты измерения искомых показателей у больных с ИИ в динамике представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели ИКД и rADC в динамике ИИ (х10"5 мм2/сек)

Показатель 48 часов 7-10 сутки 21 сутки

ИКД (инфаркт) 43,85*# [35,95; 50,75] 61,05*# [49,95; 86,1] 94,75* [70,4; 127,5]

ИКД (пенумбра) 84,15* [77,13; 93,85] 85,6* [76,65; 95,35] 87,28* [84,93; 97,9]

ИКД (противоположное полушарие) 78,9 [72,98; 84,38] 79,5 [74,6; 83,3] 76,45 [72,1; 81,95]

rADC (инфаркт) 0,56# [0,46; 0,62] 0,78# [0,63; 1,08] 1,19 [0,96; 1,4]

rADC (пенумбры) 1,05 [0,95; 1,19] 1,08 [0,93; 1,25] 1,15 [1,05; 1,25]

* - р<0,001 - между «пораженным» и «здоровым» полушариями

# - р<0,05 - в «пораженном» полушарии в первые 48 часов, на 7-10-е сутки и на 21-е сутки, соответственно

Были выявлены достоверные различия ИКД в зоне инфаркта на всех сроках

проведения исследования по сравнению с интактным веществом противоположного

полушария большого мозга (р<0,001), причем ИКД в первые 7-10 суток от начала

заболевания был достоверно ниже, а на 21 сутки достоверно выше. Измеряемый

16

коэффициент диффузии в острейшей стадии в зоне инфаркта почти в 2 раза ниже по сравнению с неизмененным веществом мозга. Это связано с эволюцией очага повреждения и, по-видимому, с постепенным замещением цитотоксического отека (первые 10 суток) на вазогенный (21 сутки заболевания). Аналогичная динамика наблюдалась при анализе относительного ИКД (rADC).

При исследовании зоны ишемической полутени достоверных различий ИКД на всех этапах обследования получено не было (Friedman Test, р=0,64), что сопоставимо с отсутствием изменений ИКД в динамике в непораженном полушарии. Однако было выявлено достоверное повышение ИКД в зоне пенумбры по сравнению с интактным веществом мозга (р=0,03). Вероятнее всего, это связано с формированием вазогенного отека вокруг зоны необратимых изменений, который сохраняется до 21 суток от начала заболевания.

Таблица 8

Показатели ИКД и rADC в динамике при подтипах ИИ (х10"5 мм2/сек)

48 часов 7-8 сутки 20-21 сутки

АТИ «пораженное» 40,3*#& 47,2*#$ 63,1#

полушарие [37,4; 54,1] [36,7; 53,7] [47,3; 69,7]

«здоровое» 77,1 75,2 78,1

полушарие [74,7; 83,9] [72,1;79,9] [73,6; 78,7]

гАБС 0,51& 0,59$ 0,71

[0,48; 0,7] [0,5; 0,69] [0,6; 0,96]

КЭИ «пораженное» 48,2*#@& 60,5*$ 113,1*#

полушарие [44,2; 54,5] [53,8; 67,5] [94,5; 165,9]

«здоровое» 81,4 80,7 79,1

полушарие [75,7; 83,2] [78,9; 86,9] [72,7; 81,2]

г АБС 0,61& 0,78$ 1,38

[0,56; 0,64] [0,67; 0,84] [1,19; 2,15]

ЛИ «пораженное» 37,7*@& 61,4* 67,5

полушарие [35,4; 44,5] [52,6; 73,7] [57,9; 73,9]

«здоровое» 75,1 76,3 73,8

полушарие [70,9; 78,2] [73,4; 78,7] [71,7; 75,9]

гАБС 0,52& 0,86 0,92

[0,47; 0,6] [0,72; 0,96] [0,81; 0,97]

* - р<0,001 - между «пораженным» и «здоровым» полушариями

# - р<0,05 - между АТИ, КЭИ и ЛИ в «пораженном» полушарии в первые 48 часов, на 7-8-е сутки и на 20-21-е сутки, соответственно

@ - р<0,05 - между 48 час и 7-8-ми сутками в динамике

& - р<0,05 - между 48 час и 20-21-ми сутками в динамике

$ - р<0,05 - между 7-8-ми сутками и 20-21-ми сутками в динамике

При вычислении ИКД у всех больных с различными подтипами ИИ также установлено статистически значимое снижение искомого показателя в «пораженном» полушарии большого мозга по сравнению с противоположным как при поступлении, так и при повторном (7-10 сутки) исследовании (р=0,0001), а у пациентов с КЭИ отмечено значимое увеличение ИКД на 20-21-е сутки (р<0,001) (Таблица 8).

При анализе показателей в динамике в «пораженном» полушарии у пациентов с подтипами ИИ отмечено статистически значимое повышение ИКД между 1-м и 3-м исследованиями. Аналогичные изменения наблюдались при рассмотрении величин между 2-м и 3-м исследованиями у пациентов с АТИ и КЭИ (р<0,05). У больных с ЛИ статистически значимых различий между 2-м и 3-м исследованиями получено не было. При сравнении ИКД в динамике в «пораженном» полушарии у пациентов с КЭИ и ЛИ наблюдалось статистически значимое повышение ИКД между 1-м и 2-м исследованиями (р<0,05).

Выявлено резкое различие показателей ИКД у больных с ЛИ от пациентов с АТИ и КЭИ. В то же время ИКД в подгруппе КЭИ был значимо выше, чем аналогичные показатели у пациентов с АТИ во все периоды наблюдения (р<0,05). Эти различия, вероятно, связаны с более частой выявляемостыо геморрагической трансформации у больных с КЭИ, которая в свою очередь вносит свой вклад в сторону увеличения значений ИКД вследствие артефактов от дезоксигемоглобина, а также присоединения к внутриклеточному и внеклеточного отека.

С целью определения чувствительности и специфичности ДВ-МРТ в различные сроки проведения исследования (при поступлении, на 7-10 и 21 сутки заболевания) применялось построение характеристических кривых показателя ИКД в зонах инфаркта и пенумбры. При проведении ROC анализа ДВ-МРТ характеристическая кривая показателя ИКД в зонах инфаркта и пенумбры при первом исследовании (48 часов) была достоверной (р<0,001 и р=0,01, соответственно). Прогностическая ценность площади под кривой ИКД в зоне инфаркта составила 97% (AUROC 0,97; 95% ДИ 0,943-0,996; р<0,001), а в зоне пенумбры - 63,4% (AUROC 0,634; 95% ДИ 0,533-0,735; р=0,01), при этом чувствительность в зоне инфаркта составила 94,2%, а специфичность - 93,5% (Рис. 1).

При проведении ROC анализа ДВ-МРТ характеристическая кривая показателя ИКД в зонах инфаркта и пенумбры на 7-10 сутки заболевания была достоверной (р<0,001 и р=0,044, соответственно). Прогностическая ценность площади под кривой ИКД в зоне инфаркта составила 70,5% (AUROC 0,705; 95% ДИ 0,597-0,812; р<0,001), а в зоне

пенумбры - 64,5% (AUROC 0,645; 95% ДИ 0,487-0,802; р=0,044), при этом чувствительность в зоне инфаркта составила 91,2%, а специфичность - 62,5% (Рис. 2).

ИКД в пенумбре (48 часов)

0 -1-1-!-1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Рис. 1. ROC кривая показателя ИКД в зоне инфаркта (слева) и пенумбре (справа) при первом исследовании (48 часов) при ДВ-МРТ.

При проведении ROC анализа ДВ-МРТ характеристическая кривая показателя ИКД для определения зоны инфаркта на 21 сутки оказалась не достоверной (р=0,06). Прогностическая ценность площади под кривой ADC в зоне пенумбры составила 76,1% (AUROC 0,761; 95% ДИ 0,637-0,885; р<0,001).

ИКД в инфаркте (7-10 сутки)

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

ИКД в пенумбре (7-10 сутки)

1

-1-1-1-1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Рнс. 2. ROC кривая показателя ИКД в зоне инфаркта (слева) и пенумбре (справа) на 7-10 сутки заболевания при ДВ-МРТ.

Таким образом, ДВ-МРТ с использованием измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) является высокоинформативным методом диагностики для выявления зоны необратимых изменений (инфаркт) и зоны ишемической полутени (пенумбра).

ДВ-МРТ является методом, наиболее точно отражающим структурные изменения вещества головного мозга. Этот метод позволяет выявить зону ишемии уже в течение первых минут после возникновения очаговой неврологической симптоматики.

Однако максимально высокий уровень качества метода позволяет определять зону инфаркта в первые 48 часов от начала заболевания. Для определения зоны инфаркта после 10-х суток применение ИКД не целесообразно, т.к. его чувствительность и специфичность в эти сроки резко падает, что связано с трансформацией внутриклеточного отека во внеклеточный. На 21 сутки заболевания использовать показатель ИКД для определения зоны необратимых изменений не представляется возможным. Что касается пенумбры, то качество ДВ-МРТ с применением ИКД оказалось средним.

KT- и МРТ перфузия в остром периоде ИИ

Для определения маркеров ишемии по данным КТ/МРТ перфузии мы проводили вычисление показателей в зоне инфаркта, а также в симметричной области контралатерального полушария большого мозга у больных в острейшем периоде развития ИИ как в среднем (Таблица 9), так и отдельно по изучаемым подтипам ИИ -первые 48 часов (Таблица 10).

Таблица 9

Показатели перфузии в острейшем периоде ИИ при поступлении

«пораженное» полушарие контралатералыюе полушарие

гМТТ 36 [26; 47] * 22 [20; 28]

гТТР 28 [21; 38] # 21 [17; 27]

ДМТТ 8 [4; 23]

ДТТР 7 [3; 14]

* - р<0,05 - гМТТ между «пораженным» и здоровым

# - р<0,05 - гТТР между «пораженным» и здоровым

При анализе показателей перфузии у больных с ИИ в первые 48 часов от начала заболевания установлено статистически значимое удлинение гМТТ и гТТР в «пораженном» полушарии по сравнению с контралатеральным полушарием. Среднее время задержки контрастного вещества (ДМТТ) в «пораженном» полушарии составило

8 сек [4; 23]. Разница во времени достижения пика контрастного вещества в «пораженном» полушарии и в контралатералыюм полушарии (ДТТР) - 7 сек [3; 14].

Таблица 10

Временные показатели перфузии при подтипах ИИ в первые 48 часов

Подтип ИИ/показатель «пораженное» полушарие «здоровое» полушарие

АТИ гМТТ 30 [23,8; 36,8]* 24 [21; 25]

гТТР 23 [20; 27]# 20 [17; 21]

дмтт 8 [3; 13]

ДТТР 4 [2; 7,5]

КЭИ гМТТ 32,5 [27,3; 39,5]* 24,5 [23; 30,3]

гТТР 27 [23; 31 ]# 23,5 [18,3; 27]

дмтт 7,5 [6; 17,8]

ДТТР 5,5 [3,3; 8]

ЛИ гМТТ 25,5 [22,3; 27,8]* 21,5 [21; 25,3]

гТТР 19,5 [18,3; 21,5] 19,5 [17,3; 22,5]

ДМТТ 4 [2; 5]

ДТТР 0 [0; 1,5]

* - р<0,05 - гМТТ между «пораженным» и здоровым

# - р<0,05 - гТТР между «пораженным» и здоровым

При сравнительном анализе гМТТ между «пораженным» и «здоровым» полушариями при АТИ, КЭИ и ЛИ были получены статистически достоверные различия (р<0,05). Аналогичные данные наблюдались и при анализе показателей гТТР при АТИ и КЭИ. У больных с ЛИ различий в показателях гТТР между «пораженным» и «здоровым» полушариями выявлено не было.

При оценке гМТТ между гетерогенными ИИ в первые 48 часов статистически достоверных различий между показателями в группах АТИ, КЭИ и ЛИ выявлено не было. Аналогичные статистически значимые данные были получены и при сопоставлении данных гТТР. Разница значений гМТТ и гТТР в «пораженном» и «здоровом» полушариях

- ДМТТ и ДТТР - у пациентов с гетерогенными ИИ статистически достоверно не отличались (Таблица 10).

Разница значений гМТТ и гТТР в «пораженном» и «здоровом» полушариях -ДМТТ и ДТТР - у пациентов с гетерогенными ИИ статистически достоверно не отличались (Рис. 3).

Рис. 3. ДМТТ и ДТТР при подтипах ИИ в первые 48 часов заболевания.

Показатели ДМТТ и ДТТР свидетельствуют о наличии гипоперфузии, исход которой определяется степенью задержки контрастного вещества. ДМТТ < 2 сек свидетельствует об отсутствии гипоперфузии, ДМТТ от 2 до 6 сек соответствует «обратимой» гипоперфузии, ДМТТ > 6 сек - «необратимой» гипоперфузии [Butcher К., 2005] (рис. 4).

отсутствие гипоперфузии •«нелорлтимля»

Г I г гипоперфузия

1-т-у-

О 2 сек беек |_|

«обратимля., гмпоперфузня

Рис. 4. Исходы степени задержки контрастного вещества по данным ДМТТ.

Для объективизации полученных данных по КТ/МРТ перфузии мы проводили вычисление перфузионных показателей в зоне необратимых изменений (инфаркте), зоне ишемической полутени (пенумбре), а также в симметричной области

контралатералыюго полушария большого мозга у больных в острейшем периоде развития ишемического инсульта - первые 48 часов.

При первом исследовании ггМТТ (отношение гМТТ в зоне поражения к гМТТ в симметричной зоне противоположного полушария), как видно из таблицы 11, в зоне инфаркта и в области пенумбры в два раза превышают данный показатель в неизмененном веществе мозга. Статистически значимых различий в показателях ггМТТ в зоне инфаркта и пенумбры получено не было (р=0,12).

Таблица II

ггМТТ в зоне инфаркта и в зоне ишемическон полутени

Область интереса ггМТТ Средний ранг Р

ггМТТ (инфаркт) 2,3 [1,13; 3,34] 62,76 <0,001

ггМТТ (пенумбра) 2,34 [1,82; 3,44] 59,5 <0,001

При вычислении площади поражения по МТТ-карте в динамике было выявлено, что размер гипоперфузии на ранних сроках проведения МРТ исследования был статистически значимо больше, чем на 7-10-е и 21-е сутки заболевания (р<0,05). Как видно из таблицы 12, на 7-10 и 21-е сутки заболевания наблюдалось достоверное уменьшение зоны повреждения по МТТ-карте (р=0,034), а при сравнении площади поражения при втором и третьем исследованиях достоверных различий между ними получено не было (р=0,77). Таким образом, максимальное уменьшение площади гипоперфузии (реперфузия) по МТТ-карте происходит в первые 7-10 суток заболевания.

Таблица 12

Площадь зоны гипоперфузии по МТТ-карте в динамике, мм2

48 часов 7-10 сутки 21 сутки Конечный размер инфаркта

Площадь поражения по МТТ-карте 1965* [341; 4004] 1130 [112; 3929] 578 [107; 3008] 661 [145; 1348]

I Средний ранг 2,33 1,92 1,74

Уменьшение размера гипоперфузии обусловлено процессом реперфузии, которая в динамике происходит как полном, так и в частичном объеме (Таблица 13).

Таблгща 13

Реперфузия у пациентов с гетерогенными ИИ

АТИ КЭИ ЛИ

полная реперфузия частичная реперфузия полная реперфузия частичная реперфузия полная реперфузия частичная реперфузия

48 часов - - - - 5(15,6%) -

7-10 сутки 15(22,1%) 22 (32,4%) 14(26,9%) 24 (46,2%) 11 (34,4%) 21 (65,6%)

21-е сутки 15(22,1%) 30 (44,1%) 21 (40,4%) 23 (44,2%) 32 (100%)

Так, при АТИ на 7-10-е сутки заболевания реперфузия наблюдалась у 37 (54,5%) из 68 пациентов, у 15 (22,1%) из которых отмечалось полное восстановление кровотока, а у 22 (32,4%) - частичная реперфузия. К 21-м суткам количество больных с АТИ с полной реперфузией не изменилось, а частичное восстановление кровотока наблюдалось уже у 30 (44,1%) пациентов. При КЭИ восстановление кровотока на 7-10-е сутки наблюдалось у 38 (73,1%) из 52 пациентов, из них у 14 (26,9%) - полная и у 24 (46,2%) больных - частичная реперфузия. К 21-м суткам количество больных с КЭИ с полной и частичной реперфузией было практически поровну и составило 21 (40,4%) и 23 (44,2%) пациента, соответственно.

При анализе подгруппы с ЛИ в первые 48 часов от начала заболевания у 5 (15,6%) пациентов (при наличии очага повреждения по данным ДВ-МРТ) изменений на МТТ-карте по данным МРТ перфузии не наблюдалось. На 7-10-е сутки восстановление кровотока определялось у всех 32 (100%) больных, но лишь у 11 (34,4%) из них была полная реперфузия. Только к 21-м суткам заболевания кровоток у всех больных с ЛИ восстановился полностью.

При сравнении площади гипоперфузии по МТТ-карте с конечным размером инфаркта по КТ была выявлена высокая прямая корреляция на всех этапах исследования (р<0,001). Однако площадь гипоперфузии по МТТ-карте при первом исследовании (48 часов) была более чем в два раза выше конечного размера инфаркта при КТ на 21 сутки заболевания, что не позволяет использовать МТТ для прогнозирования инфаркта (рис. 5).

Рис. 5. Площадь гипоперфузии по МТТ-карте в правом полушарии большого мозга на 1-е. 10-е и 21-е сутки заболевания, соответственно, и конечный размер инфаркта при КТ на 21 сутки.

Для выявления различий показателя ггМТТ при различных подтипах ИИ были проведены сопоставления ггМТТ при АТИ. КЭИ и ЛИ подтипах ИИ. Достоверных различий показателя ггМТТ в зоне инфаркта и зоне ишемической полутени при различных подтипах ИИ получено не было (р=0,55 и р=0,12, соответственно).

Таблица 14

Сопоставление размеров зоны гипоперфузии по данным МТТ-карты нри подтипах

ИИ в динамике, мм2

48 часов 7-10 сутки 21 сутки

АТИ КЭИ АТИ КЭИ АТИ КЭИ

Площадь поражения по МТТ-карте 2883,6 2306,5 1840,5* 1377,2 487,2 545,4

Средний ранг 36,75 32,50 30,67 20,73 16,66 19,13

Р 0,38 0,016 0.48

* - р<0,05 - между АТИ и КЭИ При ЛИ зона ишемической полутени не определялась. Таким образом, показатель ггМТТ не может быть использован для предположения подтипа ИИ. Учитывая малые размеры ЛИ. для сравнения размеров очага поражения в динамике мы использовали только АТИ и КЭИ (Таблица 14).

С целью определения чувствительности и специфичности гМТТ при первом исследовании (первые 48 часов) применялось построение характеристических кривых показателя гМТТ в зонах инфаркта и пенумбры. При проведении ROC анализа гМТТ характеристическая кривая показателя гМТТ в зонах инфаркта и пенумбры является достоверной (р<0,001). Прогностическая ценность площади под кривой гМТТ в зоне

инфаркта составила 85,1% (АШОС 0,851; 95% ДИ 0,782-0,921; р<0,001), а в зоне пенумбры - 94,8% (АШОС 0,948; 95% ДИ 0,889-1,007; р<0,001), при этом чувствительность в зоне гипоперфузии в целом составила 76%, а специфичность -91,7% (Рис. 6).

Рис. 6. ROC кривая показателя гМТТ в зоне инфаркта (слева) и пенумбре (справа) при первом исследовании (48 часов) при МРТ перфузии.

Таким образом, показатель гМТТ является высокоинформативным методом диагностики для выявления зоны гипоперфузии. Качество метода оценивается как очень хорошее для определения инфаркта и как отличное для диагностики пенумбры. Однако дифференцировать зону необратимых изменений и зону ишемической полутени с помощью показателя МТТ не представляется возможным.

Эволюция перфузионных изменений на ТТР-карте также претерпевает свои изменения, которые представлены на рисунке 7.

Рис. 7. Площадь гипоперфузии по ТТР-карте в левом полушарии большого мозга на 1-е, 10-е и 21-е сутки, соответственно, и конечный размер инфаркта при КТ на 21 сутки.

При проведении ЯОС анализа гТТР при поступлении характеристическая кривая

показателя гТТР в зонах инфаркта и пенумбры является достоверной (р<0,001).

Прогностическая ценность площади под кривой гТТР в зоне инфаркта составила 73,1 % (АШОС 0,731; 95% ДИ 0,643-0,82; р<0,001), а в зоне пенумбры - 76,3 % (А1ШОС 0,763; 95% ДИ 0,649-0,878; р<0,001), при этом чувствительность в зоне гипоперфузии в целом составила 68,4%, а специфичность - 75% (Рис. 8).

гТТР 8 инфаркте

0,4 0,6

1-специфичность

гТТР в пенумбре

1-специфичность

Рис. 8. ROC кривая показателя гТТР в зоне инфаркта (слева) и пенумбре (справа) при первом исследовании (48 часов) при МРТ перфузии.

Таким образом, показатель гТТР является высокоинформативным методом диагностики для выявления зоны гипоперфузии, но обладает меньшей чувствительностью и специфичностью, чем гМТТ. Однако дифференцировать зону необратимых изменений и зону ишемической полутени с помощью показателя гТТР не представляется возможным.

При поступлении rrCBV (отношение rCBV в зоне поражения к rCBV в симметричной зоне противоположного полушария) в неизмененном веществе мозга превышает данный показатель в зоне инфаркта. При сопоставлении показателя rrCBV в зоне пенумбры и неизмененном веществе мозга достоверных различий получено не было (р=0,21). Необходимо также отметить, что rrCBV в зоне ишемической полутени в некоторых случаях даже превышал данный показатель в неизмененном веществе мозга. При сопоставлении показателей rrCBV в зоне инфаркта и зоне ишемической полутени были выявлены достоверные различия (р<0,001). Таким образом, показатель rrCBV характеризует зону необратимых изменений и не специфичен для зоны ишемической полутени (Таблица 15).

Таблица 15

rrCBV в зоне инфаркта и в зоне ишемической полутени

rrCBV Средний ранг Р

rrCBV (инфаркт) 0,5* [0,2; 0,82] 62,34 <0,001

rrCBV (пенумбра) 0,94 [0,73; 1,45] 35,66 0,21

* - р<0,001 - между rrCBV в инфаркте и пенумбре

При вычислении площади поражения по CBV-карте в динамике было выявлено, что размер повреждения на ранних сроках проведения МРТ исследования был статистически значимо больше, чем на 7-10-е и 21-е сутки заболевания (р<0,034). Однако при сравнении площади поражения между 7-10 и 21 сутками заболевания достоверных различий получено не было (р=0,18). Таким образом, максимальное уменьшение площади гипоперфузии (реперфузия) по CBV-карте происходит в первые 710 суток заболевания (Таблица 16).

Таблица 16

Площадь зоны гипоперфузии по CBV-карте в динамике, мм2

48 часов 7-10 сутки 21 сутки Конечный размер инфаркта

Площадь поражения по CBV-карте 798* [213; 2100] 282,8 [0; 938,8] 197 [0; 732,4] 661 [145; 1348]

Средний ранг 2,50 1,86 1,64

При сравнении площади гипоперфузии по CBV-кapтe с конечным размером инфаркта по КТ на 21 сутки заболевания была выявлена высокая прямая корреляция на всех этапах обследования (р<0,001). Однако наиболее точно конечный размер инфаркта отражает площадь гипоперфузии только при первом исследовании (р=0,3). При сравнении площадей по СВУ-карте на 7-10-е и 21-е сутки с конечным размером инфаркта были получены достоверные различия (р<0,001). Это связано с процессами реперфузии происходящими в первую неделю от начала заболевания (см. выше).

При проведении ROC анализа rCBV характеристическая кривая показателя rCBV в зоне пенумбры оказалась не достоверной (р=0,32). Прогностическая ценность площади под кривой rCBV в зоне инфаркта составила 80,5% (AUROC 0,805; 95% ДИ 0,716-0,895; р<0,001), при этом чувствительность в зоне инфаркта составила 79,2%, а специфичность - 74,5%. Таким образом, показатель rCBV является высокоинформативным методом диагностики для выявления зоны необратимых изменений, но не позволяет объективно судить о наличии зоны ишемической полутени.

При первом исследовании rrCBF (отношение rCBF в зоне поражения к rCBF в симметричной зоне противоположного полушария) в неизмененном веществе мозга превышает в пять раз данный показатель в зоне инфаркта, а в некоторых случаях - и в 8 раз. При сравнении показателей rrCBF в зоне пенумбры и в неизмененном веществе также наблюдается снижение данного показателя в зоне ишемической полутени в 2 раза. При сопоставлении показателей rrCBF в зоне инфаркта и зоне ишемической полутени были выявлены достоверные различия (р=0,003). Таким образом, показатель rrCBF характеризует и зону необратимых изменений, и зону ишемической полутени. Однако дифференцировать их между собой бывает затруднительно из-за высокой вариабельности rrCBF в зоне необратимых изменений (Таблица 17).

Таблица 17

rrCBF в зоне инфаркта и в зоне ишемической полутени

rrCBF Средний ранг P

rrCBF (инфаркт) 0,19* [0,09; 0,52] 30,69 <0,001

rrCBF (пенумбра) 0,45# [0,25; 0,78] 22,85 <0,001

* - р<0,001 - между ггСВР в инфаркте и пенумбре

# - р<0,001 - между ггСВЯ в инфаркте и неизмененном веществе

При вычислении площади поражения по СВР-карте в динамике было выявлено достоверное уменьшение зоны повреждения в первые 7-10 суток от начала заболевания (р<0,004). Однако при сравнении площади поражения между 7-10 и 21 сутками заболевания достоверных различий получено не было (р=0,22). Таким образом, максимальное уменьшение площади гипоперфузии (реперфузия) по СВР-карте происходит в первые 7-10 суток заболевания (Таблица 18).

Таблица 18

Площадь зоны гипоперфузии по CBF-карте в динамике, мм2

48 часов 7-10 сутки 21 сутки Конечный размер инфаркта

Площадь поражения по CBF-карте 1415* [265; 2837] 445,7 [0; 2392] 277,6 [45,63; 1528] 661 [145; 1348]

Средний ранг 2,41 1,92 1,68

При сравнении площади гипоперфузии по CBF-карте с конечным размером инфаркта по KT на 21 сутки заболевания была выявлена высокая прямая корреляция на всех этапах обследования (р<0,001). Однако площадь гипоперфузии при первом исследовании была достоверно больше, чем конечный размер инфаркта (р=0,004), что, как и МТТ, не позволяет использовать CBF для прогнозирования инфаркта.

При проведении ROC анализа rCBF характеристические кривые показателя rCBF в зоне инфаркта и пенумбры оказались достоверными (р<0,001). Прогностическая ценность площади под кривой rCBF в зоне инфаркта составила 87,1% (AUROC 0,871; 95% ДИ 0,797-0,945; р<0,001), а в зоне пенумбры - 81,6 % (AUROC 0,816; 95% ДИ 0,716-0,915; р<0,001), при этом чувствительность в зоне инфаркта составила 85,4%, а специфичность - 81,2%, а в пенумбре чувствительность составила 81,2%, а специфичность - 77,8%.

С целью определения различий rCBF при первом исследовании (первые 48 часов) между инфарктом и пенумброй применялось построение характеристической кривой показателя rCBF. При проведении ROC анализа rCBF характеристическая кривая показателя rCBF в зоне инфаркта по отношению к зоне пенумбры была достоверной (р=0,001). Прогностическая ценность площади под кривой rCBF в зоне инфаркта относительно зоны пенумбры составила 73,7% (AUROC 0,737; 95% ДИ 0,625-0,849; р=0,001), при этом чувствительность в зоне инфаркта составила 96,3%, а специфичность - 50% (Рис. 9).

Таким образом, показатель rCBF является высокоинформативным методом диагностики для выявления как зоны необратимых изменений, так и зоны ишемической полутени. Кроме того, rCBF обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с rCBV.

rCBF инфаркт/пенумбра

1-специфичнос-ь

Рис. 9. ROC кривая показателя rCBF в зоне инфаркта по отношению к зоне пенумбры при первом исследовании (48 часов) при МРТ перфузии.

В острейшем периоде ишемического инсульта методом, наиболее точно определяющими функциональное состояние головного мозга, являются КТ и МРТ перфузия. Эти методики позволяют выявить изменения мозгового кровотока уже в течении первых минут после возникновения очаговой неврологической симптоматики.

Качественная оценка супратенториальных внутримозговых кровоизлияний

С целью определения чувствительности и специфичности различных МРТ режимов для выявления ВМК в различные сроки проведения исследования мы применяли построение характеристических кривых показателя интенсивности сигнала в гематоме.

При проведении ROC анализа в режиме Т2*-ВИ характеристическая кривая показателя интенсивности сигнала в гематоме при первом исследовании (48 часов) является достоверной (р<0,0001). Прогностическая ценность площади под кривой интенсивности в центральной части гематомы составила 79,5% (AUROC 0,795; 95% ДИ 0,652-0,939; р<0,001), при этом чувствительность составила 100%, а специфичность -68%. Прогностическая ценность площади под кривой интенсивности в периферической части гематомы составила 96,8% (AUROC 0,968; 95% ДИ 0,906-1,030; р<0,001), чувствительность - 100%, специфичность - 96% (Рис. 10). В остальные сроки исследования чувствительность и специфичность режима Т2*-ВИ также были достаточно высокими.

Т2*-ВИ 1-е сутки (центр)

0,2 0,4 0,6 0,8 1-специфичность

г

Т2*-ВИ 1-е сутки (периферия)

О 0,2 0,4 0,6 0,8 1

1-специфичность

Рис. 10. ROC-кривая показателя интенсивности MP-сигнала в центральной (слева) и периферической (справа) частях кровоизлияния при первом исследовании (48 часов) в режиме Т2*-ВИ.

Таким образом, наиболее информативным МРТ режимом для диагностики ВМК

является Т2*-ВИ, который позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью

визуализировать наличие крови во все сроки проведения исследования и должен

обязательно быть включен в МРТ протокол обследования больных с ОНМК.

Стандартные (Т2-ВИ и Т1-ВИ) режимы исследования целесообразно использовать в

более поздние сроки заболевания (подострый период), когда данные импульсные

последовательности обладают наибольшими чувствительностью и специфичностью для

выявления ВМК (Таблица 19).

Таблица 19

Показатели чувствительности и специфичности для импульсных последовательностей в различные сроки проведения МРТ исследования

Т1 Т2 Y2*

Чув-сть, % Спец-ть, % Чув-сть, % Спец-ть, % Чув-сть, % Спец-ть, %

48 часов - - - - 100 88

7 сутки 81,2 91,7 91,7 99,5 87,5 (периф.) 75 (периф.)

21 сутки 79,5 95,5 93,2 95,45 95 92

В отличие от МРТ, чувствительность КТ для диагностики ВМК в позднюю подострую и хроническую стадии организации гематомы значительно ниже, поэтому «диагностическое окно» для ВМК намного шире при МРТ.

Исходя из вышесказанного, при подозрении на геморрагический инсульт необходимо учитывать сроки от начала заболевания и чувствительность и специфичность каждого из методов нейровизуализации (Рис. 11). кт

Рис. 11. Оптимальные сроки проведения МРТ и КТ в диагностике ГИ.

Количественная оценка супратенториальных внутримозговых кровоизлияний

Локализация очага кровоизлияния, его объем и глубина, отношение к желудочковой системе мозга, особенно важны для решения вопроса о прогнозе, возможностях восстановления нарушенных функций и, главное, о необходимости и целесообразности хирургического вмешательства. Объем ВМК по данным МРТ в режиме Т2*-ВИ, как последовательности, обладающей наибольшей чувствительностью к дезоксигемоглобину, статистически сопоставим с объемом кровоизлияния по данным КТ. Объемы ВМК, полученные геометрическим (полуавтоматическим) способом и способом измерения по Kothari статистически не различались.

Визуальное увеличение объема ВМК в динамике (1-3-7 сутки) в различных режимах МРТ можно объяснить изменением интенсивности MP-сигнала от гематомы в зависимости от преобладания различных форм превращения гемоглобина в очаге кровоизлияния. Максимальный объем зоны перифокальных изменений, окружающей гематому, в среднем по группе установлен на 7-е сутки заболевания.

Оценка зоны перифокальных изменений с помощью ДВ-МРТ и МРТ перфузии

У больных с малыми гипертензивными супратенториальными ВМК установлено статистически значимое повышение ИКД в «пораженном» полушарии большого мозга по сравнению со «здоровым», как при поступлении, так и при повторных исследованиях (р<0,001). В «пораженном» полушарии на 7-21 сутки заболевания отмечено постепенное статистически значимое снижение ИКД (Таблица 20).

1

•3 дня

-У

МРТ (беч Т2*-ВН)

К

МГТ (с Т2*-ВП)

Таблица 20

ИКД и rADC в динамике малых супратенториальных ВМК (*10'5 мм2/сек)

ИКД (сутки) 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

«пораженное» полушарие 158,8 * [153,0; 165,9] 158,7* [146,3; 167,2] 148,0 *# [134,4; 159,0] 143,4 *#& [137,0; 154,8] 137,1 *#&$@ [131,8; 147,8]

«здоровое» полушарие 81,4 [79,4; 82,8] 78,5 [76,0; 84,1] 81,4 [77,8; 86,0] 82,3 [78,5; 84,8] 81.8 [77,0; 85,2]

rADC 1,94 [1,82; 2,09] 2,01 [1,81; 2,13] 1,76 #& [1,65; 2,00] 1.78 #& [1,66; 1,95] 1,69 #&$@ [1,57; 1,85]

* - р<0,001 - между «пораженным» и «здоровым» полушариями

# - р<0,05 - между 1 сутками и данными в динамике &- р<0,05 - между 3 сутками и данными в динамике S - р<0,05 - между 7 сутками и данными в динамике @ - р<0,05 - между 14 и 21 сутками

При сравнении ИКД в перифокальной зоне при малых и больших ВМК при поступлении в первые 48 часов заболевания искомый показатель составил 158,8 [147,8; 167,4] и 139 [129; 177] *10 5 мм2/сек, соответственно. При измерении ИКД в перифокальной фоне при опухолях мозга полушарной локализации (контрольная группа) ИКД составил 163,6 [158,8; 167,4]. При сравнении показателя ИКД во всех трех группах методом Kruskal-Wallis достоверных различий между группами получено не было (р=0,99).

Несмотря на то, что у большинства ВМК в перифокальной зоне наблюдались вышеописанные изменения ИКД в перифокальной зоне, характеризующие наличие вазогенного отека, при анализе ДВИ (b 1 ООО) у пациентов с большими гематомами (преимущественно более 100 см1) у 5 из 15 пациентов были обнаружены прямо противоположные результаты, как визуального характера, так и изменения по ИКД-карте, включая снижение ИКД в зоне перифокальных изменений (ИКД=25-34*10~5 мм2/сек), в отличие от повышения такового при малых ВМК (рис. 12).

Шг % ,v '-^ТЕЯя ■ -/ШгША s"* У ■ t î 1 tJÊf- И

' / ! ■

Рис. 12. ДВ-МРТ у больного с большим ВМК (110 см3) на 1 сутки заболевания. В левом полушарии большого мозга определяется латеральное ВМК, окруженное зоной перифокальных изменений. Определяется снижение ИКД в зоне перифокальных изменений в «пораженном» полушарии по сравнению со «здоровым» полушарием (обозначено стрелкой) (р<0,001).

и

При сопоставлении показателей ИКД и гАОС у больных с малыми и большими гипергензивными супратенториальными ВМК и ИИ на 1 сутки заболевания установлены статистически значимые различия (Рис. 13).

2,5

В О

■ гАОС

И И о И

малые ВМК большие ИИ норма

ВМК

Рис. 13. гАОС у больных с малыми и большими гипертензивными супратенториальными ВМК и ИИ на 1 сутки заболевания.

Из рис. 13 видно, что гАБС у больных с малыми и большими гипергензивными супратенториальными ВМК на 1 сутки заболевания статистически не различаются (р>0,05). В то время как гАБС в «пораженном» полушарии у больных с малыми и большими ВМК на 1 сутки заболевания значительно выше гАОС у пациентов с ИИ (р<0,001). По данным ДВ-МРТ гАБС выше 1.1 свидетельствует о развитии вазогенного отёка (Рис. 14). гАБС у больных с ИИ (0,46) ниже показателей гАБС, соответствующих нормальным величинам (0,9-1,1) (р<0,001) и является признаком цитотоксического отека (ишемии).

цмтотоксическии отек влзогеннын отёк

I (ишемия) I ( (кровоизлияние) |

|_I , I_I

0.9 1 1.1

I_I_I

НОРМА

Рис. 14. Изменения относительного ИКД (гАОС). Показатели гАЭС < 0,9 соответствуют ишемии, гАОС > 1,1 - свидетельствуют о развитии вазогенного отёка.

При анализе данных МРТ перфузии в перифокалыюй зоне у больных с гипертензивными супратенториальными ВМК статистически значимых различий между полушариями, а также в динамике отмечено не было (Таблица 21).

Таблица 21

Показатели МРТ перфузии в динамике гипертензивных супратенториальных ВМК

1 сутки 14 сутки

«пораженное» полушарие «здоровое» полушарие «пораженное» полушарие «здоровое» полушарие

гМТТ 19,5 [18; 21] 19,5 [18; 21] 20 [17,5; 22] 20 [18; 23]

гТТР 19 [17; 20] 18 [17; 20] 18,5 [18; 21,5] 18 [17; 20,5]

ДМТТ 0 [-1; 1] 0 [-2; 0,5]

ДТТР 0 [0; 0] 0 [0; 2]

При сравнительном анализе показателей перфузии в «пораженном» полушарии у пациентов с гипертензивными супратенториальными ВМК и ИИ на 1 сутки заболевания, было получено, что время прохождения КВ через область интереса и время достижения пика КВ в зоне ишемии (гМТТ и гТТР) у больных с ИИ на 1 сутки заболевания значительно превышают по длительности таковые у больных с гипертензивными супратенториальными ВМК (р=0,002 и р=0,01, соответственно). Показатели ДМТТ и ДТТР у больных с ИИ также превышают по длительности аналогичные показатели у больных с гипертензивными супратенториальными ВМК (р<0,00007) и свидетельствуют о наличии гипоперфузии, исход которой определяется степенью задержки КВ (Рис. 15). ДМТТ < 2 сек свидетельствует об отсутствии гипоперфузии, ДМТТ от 2 до 6 сек соответствует «обратимой» гипоперфузии, ДМТТ > 6 сек - «необратимой» гипоперфузии.

отсутствие гипоперфузии .«необрлтнмля..

I I ' гипоперфузня

I-1-1-

0 2 сек беек I_I

"00|>,1тнм.1я.. гнполерфузмя Рис. 15. Исходы степени задержки контрастного вещества.

Таким образом, характерными признаками зоны перифокальных изменений, окружающей внутримозговую гематому, являются увеличение ИКД и отсутствие признаков гипоперфузии. На основании ДВ-МРТ и МРТ перфузии установлено, что отёк мозга у больных с малыми гипертензивными супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями является вазогенным по своему происхождению.

Алгоритмы исследования

В процессе проведенного анализа была определена чувствительность и специфичность различных импульсных последовательностей, установлены наиболее информативные методики для диагностики ишемических и геморрагических инсультов. Все это явилось основанием для разработки адекватных алгоритмов нейровизуализационных исследований у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения:

• При наличии в учреждении только компьютерного томографа, необходимо проведение бесконтрастной КТ для исключения или подтверждения ГИ. Для выявления зоны инфаркта и ишемической полутени проводится КТ перфузия, а для того, чтобы подтвердить закупорку сосуда рекомендовано проведение КТ ангиографии (Рис. 16).

• При наличии в учреждении магнитно-резонансного томографа, необходимо проведение диффузионно-взвешенной МРТ для выявления биоэнергетических изменений в веществе головного мозга, что соответствует зоне ишемии, затем для исключения или подтверждения геморрагического инсульта необходимо использовать импульсную последовательность Т2*-ВИ градиентное эхо. Далее -бесконтрастную MP-ангиографию для выявления уровня окклюзии сосуда и по окончании исследования - МРТ перфузию для выявления ядра инфаркта и потенциально жизнеспособной зоны вещества головного мозга (Рис. 17).

• При наличии в учреждении возможности выполнения разных методов диагностики, с использованием как КТ. так и МРТ. в первую очередь следует проводить бесконтрастную КТ для определения ГИ. В случае наличия ВМК необходимо проведение бесконтрастной MP-ангиографии для исключения патологии сосудов, которая могла быть причиной ВМК. В случае отсутствия ВМК - проведение КТ перфузии для выявления зоны инфаркта и ишемической полутени (Рис. 18).

\ {

МРА (<14 сут) КТА (>14 сут)

нет

Принятие решения о хирургическом лечении

Адекватная терапия

Да

Решение вопроса о тромболизисе

выводы

1. В острейшем периоде ишемического инсульта методами, наиболее точно определяющими функциональное состояние головного мозга, являются КТ- и МРТ перфузия, а методом, наиболее точно отражающим структурные изменения вещества головного мозга - диффузионно-взвешенпая МРТ (ДВ-МРТ). Эти методы позволяют выявить изменения мозгового кровотока и зону ишемии уже в первые минуты после возникновения очаговой неврологической симптоматики.

2. ДВ-МРТ является «золотым» стандартом диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания, поскольку обладает наибольшей чувствительностью (94,2%) и специфичностью (93,5%), четко отражает структурные изменения вещества головного мозга, а также наиболее точно определяет конечный размер инфаркта.

3. КТ остаётся «золотым» стандартом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде. Однако МРТ в режиме Т2*-ВИ является не менее чувствительной (100%) и специфичной (96%) методикой. Применение Т2*-ВИ позволяет оптимизировать алгоритм обследования больного с геморрагическим инсультом, используя только один метод диагностики - МРТ.

4. Маркерами необратимых ишемических изменений вещества мозга по данным КТ-и МРТ перфузии являются показатели rCBV (объем церебрального кровотока) и rCBF (скорость церебрального кровотока), а маркерами ишемии - гМТТ (среднее транзитное время) и гТТР (время достижения пика концентрации контрастного средства). Сопоставление показателей гМТТ и rCBV дает возможность максимально точно определить необратимые изменения и потенциально жизнеспособную ткань в зоне инфаркта.

5. Измеряемый коэффициент диффузии в зоне инфаркта почти в 2 раза ниже по сравнению с неизмененным веществом мозга, что позволяет считать ИКД маркером внутриклеточного отека в острейшей стадии ишемического инсульта.

6. Для определения зоны инфаркта после 10-х суток применение ИКД не целесообразно, т.к. его чувствительность и специфичность в эти сроки резко падает, что связано с трансформацией внутриклеточного отека во внеклеточный.

41

7. Определены клинико-нейровизуализационные характеристики основных подтипов ишемического инсульта в остром периоде заболевания. Так, при атеротромботическом инсульте выявлена наиболее обширная зона перфузионных нарушений с максимальной длительностью их существования, в то время как при лакунарном инсульте наблюдается минимальная выраженность и быстрый регресс изменений перфузионных характеристик вплоть до полного их восстановления к 21-м суткам. В группе больных с кардиоэмболическим инсультом отмечены: а) наиболее высокие показатели ИКД в течение всего периода наблюдения, б) наиболее ранние процессы реперфузии, в) наиболее частая (63%) и ранняя (в первые 7 дней) геморрагическая трансформация ишемического очага.

8. Современное комплексное МРТ и KT исследование при остром нарушении мозгового кровообращения позволяет выявить не только самые ранние томографические признаки инсульта, точно определить его локализацию и характер, но и количественно оценить степень дефицита мозгового кровообращения, площадь и объем зоны инфаркта, а также зону перфузионных нарушений.

Практические рекомендации

1. Предложены алгоритмы обследования больных с ОНМК в зависимости от возможностей лечебных учреждений (Рис. 16 - алгоритм KT обследования больных с ОНМК; Рис. 17 - алгоритм МРТ обследования больных с ОНМК; Рис. 18 - алгоритм КТ/МРТ обследования больных с ОНМК).

2. МРТ исследование головного мозга в различных режимах необходимо проводить в первые часы возникновения инсульта, т.к. именно в этот период заболевания вероятность восстановления потенциально жизнеспособной ткани наиболее велика.

3. Выявление несоответствия между размерами поражения мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ или KT перфузии является прогностически перспективным методом оценки вероятности увеличения инфаркта мозга в динамике «острого» периода ИИ. В связи с этим, сочетанное применение ДВ-МРТ и МРТ или KT перфузии может помочь индивидуализировать тактику лечения больного.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Современные методы нейровизуализации в ангионеврологии. // в кн. «Очерки ангионеврологии» (под ред. Суслиной З.А.). - 2005. - М.: Атмосфера. -359 с.

2. Суслина З.А., Пирадов М.А., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Умарова P.M., Танашян М.М. Возможности и перспективы использования диффузно- и перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии при ишемическом инсульте // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. - 2005. - №3/4. - С. 63-69.

3. Умарова Р. М., Черникова Л. А., Танашян М. М., Кротенкова М. В. Нервно-мышечная электростимуляция в острейший период ишемического инсульта // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2005. -№4. - С. 6-8.

4. Суслина З.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В., Умарова P.M., Коновалов Р.Н., Суслин A.C. Новые подходы к оптимизации лечения ишемического инсульта (опыт применения диффузионно-взвешенного МРТ-исследования головного мозга) // Неврологический журнал. - 2005. - №4. - С. 21-24.

5. Суслина З.А., Пирадов М.А., Кротенкова М.В., Коновалов Р. Н., Умарова P.M., Танашян М.М. Диффузионно- и перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография при ишемическом инсульте // Медицинская визуализация. - 2005. -№5.-С. 90-98.

6. Суслина З.А., Умарова P.M., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Танашян М.М., Пирадов М.А. Диффузионно- и перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография: возможности и перспективы // Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова «Инсульт». - 2006. - №17. - С. 28-36.

7. Брюхов В.В., Максимова М.Ю., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. Приоритеты визуализации внутримозговых гематом // Медицинская визуализация. - 2007. - №6. -С. 9-17.

8. Брюхов В.В., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Максимова М.Ю. ДВ-МРТ при малых супратенториальных ВМК // Здравоохранение и медицинские технологии. -2007. -№5.-С. 35.

9. Брюхов В.В., Максимова М.Ю., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В. Современные возможности визуализации гипертензивных супратенториальных внутримозговых кровоизлияний // Неврологический журнал. - 2007. - №6. - С. 36-42.

10. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Лоскутников М.А., Кистенев Б.А., Коновалов Р.Н., Брюхов В.В., Кротенкова М.В., Суслина З.А. Системный медикаментозный тромболизис в острейшем периоде ишемического инсульта И Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008. - №2. - С. 5-12.

11. Сергеев Д.В., Лаврентьева А.Н., Кротенкова М.В. Методика перфузионной компьютерной томографии в диагностике острого ишемического инсульта // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008. - №3. - С. 30-37.

12. Никитин Ю.М., Кротенкова М.В., Давыденко И.С. Современные методы диагностики поражений сосудистой системы головного мозга // Неврологический журнал. - 2008. - №1. - С. 79.

13. Давыденко И.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Пирадов М.А. Проспективное сравнение компьютерно-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии и дигитальной субтракционой ангиографии для определения степени гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008. - №3. - С. 19-24.

14. Домашенко М.А., Лоскутников М.А., Максимова М.Ю., Кистенев Б.А., Коновалов Р.Н., Брюхов В.В., Кротенкова М.В., Суслина З.А. Системный медикаментозный тромболизис у пациентов с ишемическим инсультом // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология», Москва, 1-2 декабря 2008 г., С. 116-121.

15. Домашенко М.А., Кротенкова М.В., Максимова М.Ю., Лоскутников М.А., Кистенев Б.А., Брюхов В.В., Коновалов Р.Н., Суслина З.А. Нейровизуализация в оценке показаний для тромболизиса // Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2-3 декабря 2009 г., С. 114-115.

16. Кротенкова М.В., Суслин A.C., Танашян М.М., Коновалов Р.Н., Брюхов В.В. Диффузионно-взвешенная МРТ и МРТ перфузия в остром периоде ишемического инсульта // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2009. - №4. -С. 11-16.

17. Сергеев Д.В., Кротенкова М.В., Пирадов М.А. Мозговой кровоток в острейшем периоде полушарного ишсмического инсульта: клинический и КТ-перфузионный анализ // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2009. - №4. -С. 19-28.

18. Кротенкова М.В., Сергеев Д.В., Сергеева А.Н., Суслин A.C., Брюхов В.В., Коновалов Р.Н. Методы диагностики острого ишемического инсульта // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2010. - №4. - С. 34-42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ИИ ишемический инсульт

АТИ атеротромботический инсульт

кэи кардиоэмболический инсульт

ги геморрагический инсульт

вмк внутримозговое кровоизлияние

МРТ магнитно-резонансная томография

KT компьютерная томография (рентгеновская)

ип импульсная последовательность

GRE gradient echo - ИП градиентное эхо

Т1-ВИ MP-изображения, взвешенные по Т1

Т2-ВИ MP-изображения, взвешенные по Т2

FLAIR частный случай ИП IR с подавлением сигнала от свободного ликвора

T2d-f dark-fluid, синоним FLAIR

Т2*-ВИ быстрые Т2 изображения (ИП GRE)

ДВИ диффузионно-взвешенные изображения

ДВ-МРТ диффузионно-взвешенная МРТ

ИКД измеряемый (методом ДВ-МРТ) коэффициент диффузии

ADC apparent diffusion coefficient (ИКД)

МТТ среднее время прохождения KB (mean transit time)

CBV церебральный объем крови (cerebral blood volume)

CBF церебральный кровоток (cerebral blood flow)

ТТР время достижения пика концентрации KB (time to peak)

КТА КТ-ангиография

МРА MP-ангиография

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Подписано в печать 02.02.2011 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 3,5. Тираж 100 экз. Заказ № Ц-39

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

В настоящее время цереброваскулярная патология является важнейшей и социально-значимой проблемой современных нейронаук. Вопреки активным усилиям мировой медицинской общественности цереброваскулярные заболевания остаются на третьем месте в структуре смертности, являясь при этом ведущей причиной инвалидности среди взрослых [Верещагин Н.В. и соавт., 2002; Варакин Ю.Я., 2005; Higashida R.T., FurlanA.J., 2003].

В последние годы получены определенные успехи в изучении различных аспектов нарушений мозгового кровообращения, расширены существующие теоретические представления о конкретных механизмах возникновения и формирования инсультов, сформулирована концепция о гетерогенности ишемических нарушений мозгового кровообращения [Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Суслина З.А. и соавт., 2005]. Однако в реальной клинической практике исходы этого тяжелого заболевания зачастую остаются неудовлетворительными и это требует дальнейшего поиска новых подходов в диагностике, прогнозировании и тактике ведения больных с целью минимизации зоны поражения вещества мозга и, соответственно, неврологического дефицита. В первую очередь усилия направлены на воздействие на зону «ишемической полутени» (пенумбры) -мозговую ткань без структурных изменений с потенциально обратимыми нарушениями функций, которая окружает зону истинного инфаркта при ишемическом инсульте (ИИ), а также на зону перифокальных изменений, окружающих внутримозговое кровоизлияние при геморрагическом инсульте.

Значительный прогресс в диагностике и лечении цереброваскулярной патологии был достигнут благодаря внедрению в клиническую практику магнитно-резонансной и компьютерной томографии, в том числе их методикам - диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ), МРТ перфузии, КТ перфузии, MP-ангиографии и КТ-ангиографии, позволяющим визуализировать патологические изменения уже в первые минуты после их возникновения, а также оценивать при этом уровень кровотока в различных участках мозга и состояние сосудистой системы, кровоснабжающей головной мозг [Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Коновалов А.Н и соавт, 1997; Трофимова Т.Н., 1998; Труфанов Г.Е., 2005; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2006; Moseley М.Е., 1990; Schellenger P.D. et al, 2003; Moritani T., 2005; Thumher M.M., Castillo M., 2005; Gonzalez R.G., 2006].

Наиболее информативным при ишемических нарушениях мозгового кровообращения является совместное использование ДВ-МРТ и МРТ (КГ) перфузии головного мозга, которое позволяет выявлять зону «ишемической полутени» и индивидуализировать лечение больного. Так, реперфузионная (тромболитическая) терапия будет наиболее эффективной при преобладании перфузионных изменений, в других случаях данное вмешательство может быть не только безрезультатным, но и привести к неблагоприятным последствиям. Вместе с тем, в настоящее время нет четких представлений о соотношении диффузионных и перфузионных характеристик ишемизированного мозга В том числе не до конца ясен вопрос о состоянии кровоснабжения мозга при различных видах ИИ, изучение которого имеет особую актуальность в связи с разработкой адекватного патогенетического лечения.

Именно возможность быстрой визуализации и разграничения зоны инфаркта и потенциально жизнеспособной ткани с помощью ДВ-МРТ и МРТ (КТ) перфузии определяет распространение подобных методик в широкой клинической практике с прогностической целью. Несмотря на это в настоящее время вопросы, связанные с динамикой структурных и функциональных изменений при острых инфарктах головного мозга разработаны, к сожалению, недостаточно. Не существует четких протоколов для применения тех или иных методов визуализации с целью точного выявления изменений в веществе мозга.

Для выработки ' терапевтических подходов большое значение имеют динамические нейровизуализационные исследования. По мнению некоторых исследователей, несмотря на то, что число пациентов с наличием зоны несоответствия при остром ИИ со временем прогрессивно уменьшается, примерно у 44% больных, которым проводилась нейровизуализация в период между 18-м и 24-м часами, эта зона сохранялась. Эти данные свидетельствуют о значительной продолжительности терапевтического окна, необходимого для функционального восстановления ткани пенумбры.

• В связи с этим поиск новых подходов, позволяющих разграничить жизнеспособную и нежизнеспособную ткань и индивидуализировать лечение, несомненно, является актуальным. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволили бы выделить диагностические алгоритмы и обосновать терапевтические подходы при различных видах лечения в остром периоде ишемических НМК.

Кроме диагностики инфарктов головного мозга большую диагностическую значимость МРТ и КТ имеют при внутримозговых кровоизлияниях (ВМК), расположенных в полушариях головного мозга, так как клинически они могут протекать как ишемический инсульт и даже как преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК).

Сообщения о применении ДВ-МРТ и МРТ перфузии в диагностике малых гипертензивных ВМК единичны. Результаты исследований, посвященных оценке функционального состояния зоны перифокальных изменений при ВМК противоречивы. Не утихают споры о характере отёка и вторичного повреждения вещества мозга при ВМК. Как известно, в ткани мозга, окружающей интрацеребральную гематому, развиваются отёк и выраженные перифокальные изменения. Объем зоны перифокальных изменений может в несколько раз превышать объем гематомы. Таким образом, зона перифокальных изменений может даже в большей степени влиять на неврологическую симптоматику и состояние больных, чем сама гематома. По мнению ряда авторов, в этой зоне функции нейронов могут быть нарушены как в результате масс-эффекта, так и метаболических нарушений, обусловленных лизисом эритроцитов, влиянием продуктов распада гемоглобина, активацией свободнорадикального окисления липидов, высвобождением цитокинов и др. [Carhuapoma J.R., 2000; Kidwell C.S., 2001; Schellinger P.D., 2003].

На определенном этапе развития нейровизуализационных методик при ВМК предпочтение отдавалось только КТ [Верещагин Н.В., 1986, 2002; Скворцова В.И., 2005]. Однако в последнее время были проведены сопоставления чувствительности МРТ и КТ в диагностике острого ВМК. По мнению ряда исследователей для выявления острых кровоизлияний метод МРТ в настоящее время может конкурировать с КТ [Atlas S.W., 1998; Linfante I., 1999; Fiebach J.B., 2004; Kidwell C.S., 2004]. В других крупных ретроспективных исследованиях, также при использовании определенных последовательностей МРТ, диагностирована геморрагическая трансформация после тромболитической терапии при ИИ, не выявленная при КТ [Wardlaw J.M., 2001, 2002; Paciaroni M. et al., 2008].

Таким образом, до настоящего момента остаются не достаточно изученными объективные количественные МРТ и КТ характеристики, отражающие структурное и функциональное состояние вещества мозга, как в области кровоизлияния, так и в зоне перифокальных изменений. В тоже время подобные сопоставления будут несомненно способствовать выработке эффективных диагностических и прогностических маркеров при острой цереброваскулярной патологии, позволять создать четкие алгоритмы обследования больных с ОНМК.

В связи с вышеизложенным, целью нашей работы явилось изучение возможности современного комплексного нейровизуализационного исследования и разработка оптимальных алгоритмов обследования пациентов при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Задачи работы:

1) Оценить возможности различных методик МРТ и КТ в определении структурного и функционального состояния вещества головного мозга в остром периоде ишемического и геморрагического инсультов;

2) Определить чувствительность и специфичность метода МРТ в диагностике острого ишемического инсульта;

3) Определить чувствительность и специфичность методик МРТ и КТ в диагностике острого геморрагического инсульта;

4) Выявить основные МРТ- и КТ перфузионные параметры для определения инфаркта и зоны ишемической полутени при ишемическом инсульте;

5) Определить оптимальный период применения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) в диагностике острого ишемического инсульта;

6) Определить клинико-нейровизуализационные характеристики основных подтипов ишемического инсульта в остром периоде заболевания;

7) Разработать оптимальные диагностические алгоритмы обследования больных в острой стадии ишемического и геморрагического инсультов.

Научная новизна. Впервые в клинической практике проведено полномасштабное комплексное клинико-нейровизуализационное исследование больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. На основании анализа клинической картины и данных высокотехнологичных методов нейровизуализации установлена динамика течения важнейших патологических структурно-функциональных процессов в веществе головного мозга при инсультах, что позволило расширить современные представления о патогенетических механизмах развития острых нарушений мозгового кровообращения. Выявлены методики, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью для выявления ИИ и ГИ в первые минуты возникновения неврологической симптоматики. Проведенные клинико-томографические сопоставления позволили предложить эффективные алгоритмы использования различных режимов МРТ-исследования головного

10 мозга в обследовании больных с ИИ, в том числе для проведения адекватной патогенетической терапии.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило оценить вклад каждой из современных методик МРТ и КТ для повышения эффективности диагностики и лечения больных с ОНМК. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ИИ. Установлена высокая чувствительность и специфичность ДВ-МРТ в диагностике острого ИИ. Также, определена высокая прогностическая значимость этой методики в определении окончательного размера инфаркта. Разработаны клинико-нейровизуализационные диагностические алгоритмы исследования пациентов с острыми ишемическими и геморрагическими инсультами, которыми рекомендуется пользоваться в практической деятельности, что позволяет в большинстве случаев сократить время исследования и максимально быстро и эффективно начать проведение интенсивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современное комплексное МРТ и КТ исследование позволяет не только выявить ранние признаки острого ишемического и геморрагического инсультов, но и определить объем инфаркта и ишемической полутени, а также зоны перфузионных расстройств;

2. ДВ-МРТ, МРТ перфузия и КТ перфузия обладают наибольшей чувствительностью и специфичностью при раннем выявлении признаков ИИ;

3. Специфические изменения, выявляемые с помощью бесконтрастной КТ или МРТ в режиме Т2*-ВИ позволяют диагностировать ГИ в первые же минуты возникновения неврологической симптоматики;

4. ДВ-МРТ, MPT перфузия или КТ перфузия являются методиками, с помощью которых можно установить обратимость и необратимость ишемии головного мозга;

5. Высокопольная МРТ с определением ИКД по данным ДВ-МРТ и показателей мозгового кровотока (ТТР, МТТ, CBF и CBV) по данным МРТ перфузии или КТ перфузии позволяет прогнозировать возможное развитие исхода инсульта;

6. Даны клинико-нейровизуализационные характеристики основных подтипов ишемического инсульта в остром периоде заболевания.

выводы

В острейшем периоде ишемического инсульта методами, наиболее точно определяющими функциональное состояние головного: мозга, являются КТ- и МРТ перфузия, а методом; наиболее точно отражающим; структурные изменения: вещества головного мозга — диффузионно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ). Эти методы позволяют выявить- изменения мозгового кровотока и зону ишемии^ уже в первые минуты после возникновения очаговой неврологической симптоматики.

ДВ-МРТ является «золотым» стандартом диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания, поскольку обладает наибольшей; чувствительностью; (94,2%) и специфичностью (93,5%), четко: отражает структурные изменения вещества головного мозга, а также наиболее точно определяет конечный размер инфаркта. КТ остаётся «золотым» стандартом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде. Однако МРТ в режиме Т2*-ВИ является не менее чувствительной (100%) . и, специфичной (96%) методикой. Применение Т2*-ВИ позволяет оптимизировать алгоритм обследования больного с геморрагическим инсультом, используя только один метод диагностики — МРТ.

Маркерами необратимых ишемических изменений вещества мозга по данным КТ- и МРТ перфузии являются показатели rCBV (объем церебрального кровотока) и rCBF (скорость церебрального кровотока); а маркерами ишемии - гМТТ (среднее транзитное время) и гТТР."(время-достижения пика концентрации контрастного средства): Сопоставление показателей гМТТ и rCBV дает возможность максимально точно определить необратимые изменения и потенциально жизнеспособную ткань в зоне инфаркта.

Измеряемый коэффициент диффузии в зоне инфаркта почти в 2 раза ниже по, сравнению с неизмененным веществом, мозга, что * позволяет считать ИКД маркером внутриклеточного отека в острейшей стадии ишемического инсульта.

Для определения зоны, инфаркта после 10-х суток применение ИКД'не целесообразно, т.к. его чувствительность и специфичность в эти» сроки резко падает, что связано с трансформацией-внутриклеточного отека во внеклеточный.'

Определены клинико-нейровизуализационные характеристики основных, подтипов ишемического инсульта в остром периоде заболевания. Так, при атеротромботическом инсульте выявлена наиболее обширная' зона перфузионных нарушений с максимальной длительностью их существования, в; то время как при лакунарном инсульте наблюдается минимальная выраженность и быстрый регресс изменений* перфузионных характеристик вплоть до полного их восстановления к 21-м суткам. В группе больных с кардиоэмболическим инсультом отмечены: а) наиболее высокие показатели ИКД в течение всего периода наблюдения, б)* наиболее ранние процессы реперфузии, в) наиболее частая (63%) и ранняя (в первые 7 дней) геморрагическая трансформация ишемического очага. Современное комплексное МРТ и КТ исследование при остром нарушении мозгового кровообращения позволяет выявить не только самые ранние томографические признаки инсульта, точно определить его локализацию и характер, но и количественно оценить степень дефицита мозгового кровообращения, площадь и объем зоны инфаркта, а также зону перфузионных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложены алгоритмы обследования больных с ОНМК в зависимости от возможностей лечебных учреждений (алгоритм KT обследования больных с ОНМК; алгоритм МРТ обследования, больных с ОНМК; алгоритм КТ/МРТ обследования больных с ОНМК).

2. МРТ исследование головного мозга в различных режимах необходимо проводить в первые часы возникновения инсульта, т.к. именно в этот период заболевания вероятность восстановления потенциально жизнеспособной ткани наиболее велика.

3. Выявление несоответствия между размерами поражения мозга по данным ДВ-МРТ и МРТ или KT перфузии является прогностически перспективным, методом оценки вероятности увеличения инфаркта мозга в динамике «острого» периода ИИ. В связи с этим, сочетанное применение ДВ-МРТ и МРТ или KT перфузии может помочь индивидуализировать тактику лечения больного.

Алгоритмы исследования

В процессе научного анализа нами была проанализирована чувствительность и специфичность различных импульсных последовательностей в диагностике ишемических и геморрагических инсультов. Безусловно, такие попытки делались неоднократно различными авторами. В рамках данного исследования это было одной из составляющих цели работы. Опираясь на собственные данные и результаты исследований других авторов, мы хотим доказать целесообразность применения предложенных нами алгоритмов в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения в острой стадии заболевания.

• При наличии в учреждении компьютерного томографа, необходимо проведение бесконтрастной КТ для исключения или подтверждения геморрагического инсульта. Для выявления зоны ядра инфаркта и ишемической полутени проводится КТ перфузия, а для того, чтобы подтвердить закупорку сосуда рекомендовано проведение КТ ангиографии.

• При наличии в учреждении магнитно-резонансного томографа, необходимо проведение диффузионно-взвешенной МРТ для выявления биоэнергетических изменений в веществе головного мозга, что I соответствует ядру инфаркта, затем для исключения или подтверждения геморрагического инсульта необходимо использовать импульсную последовательность Т2* градиентное эхо. Далее — бесконтрастную MP ангиографию для выявления уровня окклюзии сосуда и по окончании исследования — МРТ перфузию для выявления ядра инфаркта и потенциально жизнеспособной зоны вещества головного мозга.

Детальное рассмотрение предложенных алгоритмов (в зависимости от сроков проведения исследования) см. в приложении №4.

Шкала инсульта Национальных институтов здоровья — NIHSS

Brott Т., Adams Н.Р., 1989]

Инструкция Значение шкалы

1а. Уровень сознания 1 0 = бодрствование, активно реагирует 1 = не бодрствует, но может быть легко разбужен, чтобы ответить на вопрос или выполнить инструкцию или отреагировать как-то ещё 2 = без сознания, требуются повторные стимулы или болевые раздражения, чтобы вызвать двигательную реакцию (не стереотипную) 3 = реакция только рефлекторными или автоматическими движениями или отсутствие реакции, атония, арефлексия

16. Ответы на вопросы Пациента спрашивают месяц и свой возраст. Больные с афазией или в ступоре оцениваются как 2 балла. Больные, не способные говорить из-за интубации, тяжёлой дизартрии или из-за других причин, кроме афазии, получают 1 балл. 0 = правильный ответ на оба вопроса 1 = правильный ответ на один вопрос 2 = нет правильных ответов

1в. Выполнение команд Пациента просят открыть и закрыть глаза и затем сжать и разжать здоровую руку. 0 = выполняет обе задачи правильно 1 = правильно выполняет одну задачу 2 = ни одну задачу не выполняет

2. Фиксация взора Если у больного имеется изолированный периферический парез III, IV или VI ч.м.н. - ставится 1 балл. Неподвижные глаза и иногда плавающие движения глазных яблок расцениваются как паралич взора. 0 = нормальная 1 = частичный парез взора. Эта оценка даётся, если имеются глазодвигательные нарушения со стороны одного или обоих глаз, но когда отсутствует вынужденная девиация глаз или полный паралич взора 2 = вынужденная девиация глазных яблок или паралич взора, не преодолимые окулоцефалическими рефлексами

3.Зрение Поля зрения (верхние и нижние квадранты) исследуются при прямом контакте, применяя счёт пальцев. Если больной слепой по любой причине — 3 балла. 0 = нет ограничения зрения 1 ^частичная гемианопсия 2 = полная гемианопсия 3 = билатеральная гемианопсия (включая корковую слепоту)

4. Парез лицевой мускулатуры 0 = нормальные симметричные движения 1 = лёгкий парез (сглажена носогубная складка, асимметрия улыбки) 2 = частичный парез (полный или близкий к полному парез нижней половины лица) 3 = полный паралич (отсутствуют движения верхней и нижней мускулатуры лица)

5. Движения руки 0 = нет опускания; рука удерживает 90° (или

Руку располагают в заданной позиции: рука разогнута на 90° (если сидя) или 45° (если лёжа). Учитывается пассивное опускание руки в течение 10 сек. 45°) все 10 сек. 1 = медленное опускание; рука удерживает 90° (или 45°), но медленно опускается до 10 сек. не достигая кровати или другой опоры. 2 = определённое усилие против гравитации; рука не может сохранить или достичь позиции 90° (или 45°), опускается на кровать, но с сопротивлением силе тяжести. 3 = нет сопротивления гравитации, конечность падает. 4 = нет движений

6. Движения ноги Ногу располагают в заданной позиции: нога разогнута на 30° (всегда лёжа на спине). Учитывается пассивное опускание ноги в течение 5 сек. 0 = нет опускания, нога удерживает позицию 30° полные 5 сек. 1 = медленное опускание; нога опускается к концу 5 сек., но не достигает кровати. 2 = некоторое сопротивление силе тяжести; нога падает на кровать в течение 5 сек., но с сопротивлением гравитации. 3 = нет сопротивления гравитации, нога падает на кровать сразу. 4 = нет движений

7. Атаксия в конечностях Атаксия учитывается только при отсутствии соответствующего пареза. Атаксия отсутствует у пациентов, которые не понимают инструкцию или с гемиплегией. 0 = атаксия отсутствует 1 = атаксия в одной конечности 2 = атаксия в 2 конечностях

8. Чувствительность Только расстройство чувствительности, связанное с инсультом считается патологией. Исследуются руки [но не кисти], ноги, туловище, лицо. Ступорозным или афатическим пациентам выставляется 1. Больные с инсультом в стволе мозга, имеющие двустороннюю потерю чувствительности получают 2. 0 = нормальная, нет снижения 1 = от лёгкого до умеренного снижение чувствительности; больной^ чувствует уколы менее остро или тупо на пораженной стороне, или имеется потеря болевой чувствительности на уколы, но пациент осознаёт их как прикосновение. 2 = тяжёлая или полная потеря чувствительности, больной не ощущает касание.

9. Речевая функция 0 = нет афазии, норма 1 = лёгкая или умеренная афазия; некоторое явное снижение плавности и беглости речи или лёгкости понимания без существенного ограничения возможности выразить мысль или формы выражения. Однако нарушение речи или понимания' делает разговор на заданную тему трудным. 2 = тяжёлая афазия; всё общение состоит из фрагментарных выражений; выраженная бедность высказываний, вопросов и узнавания на слух. Широта информации, которой можно обмениваться, ограничена. Слушатель несёт всю тяжесть общения. Исследователь не может узнать представленные предметы из ответов больного 3 = тотальная афазия

10. Дизартрия 0 = норма 1 = легкая или умеренная; больной смазано произносит по крайней мере несколько слов и, в худшем случае, может быть понят с некоторым трудом. 2 = выраженная; при отсутствии афазии речь больного настолько смазана, что становится непонятной, или бессмысленная, беспорядочная речь.

11. Угасание и отсутствие внимания (ранее - игнорирование) При наличии у больного афазии, но впечатлении о внимании к обеим сторонам, сумма баллов нормальная. Наличие зрительного- пространственного игнорирования или анозогнозии может быть расценено как признак игнорирования. 0 = норма 1 = зрительная, тактильная, слуховая, пространственная или личностная невнимательность или отвлечение при двусторонней одновременной стимуляции в одной из чувствительных модальностей. 2 = глубокое игнорирование половины тела или гемиигнорирование более одного вида чувствительности; не узнаёт свою руку или ориентируется только в одной половине пространства

Сумма баллов

Модифицированная шкала Рэнкина [Rankin J., 1957]

0 Нет симптомов

1 Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все обычные повседневные обязанности

2 Легкое нарушение жизнедеятельности; не способен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи

3 Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней

4 Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи

5 Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала

Индекс активности повседневной жизни Barthel D.W. [Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965]

1. Прием пищи. 0 Полностью зависим от помощи окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью);

5 Частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи, намазывании масла на хлеб и т.д., при этом принимает пищу самостоятельно;

10 Не нуждается в помощи (способен есть любую нормальную пищу, не только мягкую; самостоятельно пользуется всеми необходимыми столовыми приборами; пища приготавливается и сервируется другими лицами, но не разрезается).

2. Перемещение (с кровати на стул и обратно). 0 Перемещение невозможно, не способен сидеть (удерживать равновесие), для поднятия с постели требуется помощь двух человек;

5 При вставании с постели требуется значительная физическая помощь (одного сильного/обученного лица или двух обычных лиц), может самостоятельно сидеть в постели;

10 При вставании с постели требуется незначительная помощь (физическая, одного лица), или требуется присмотр, вербальная помощь;

15 Не нуждается в помощи.

3. Персональная гигиена (чистка зубов, манипуляции с зубными протезами, причесывание, бритье, умывание лица). 0 Нуждается в помощи при выполнении процедур личной гигиены;

5 Независим при умывании лица, причесывании, чистке зубов, бритье (орудия для этого обеспечиваются).

4. Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета). 0 Полностью зависим от помощи окружающих;

5 Нуждается в некоторой помощи, однако часть действий, в том числе гигиенические процедуры, может выполнять самостоятельно;

10 Не нуждается в помощи (при перемещениях, снятии и одевании одежды, выполнении гигиенических процедур).

5. Прием ванны. 0 Нуждается в помощи;

5 Принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра, или моется под душем, не требуя присмотра и помощи.

6. Мобильность (перемещение в пределах дома/палаты и вне дома; могут использоваться вспомогательные средства). 0 Не способен к передвижению;

5 Может передвигаться с помощью инвалидной коляски, в том числе огибать углы и пользоваться дверями;

10 Может ходить с помощью одного лица (физическая поддержка либо присмотр и моральная поддержка);

15 Не нуждается в помощи (но может использовать вспомогательные средства, например, трость).

7. Подъем по лестнице. 0 Не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой;

5 Нуждается в присмотре или физической поддержке;

10 Не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства).

8. Одевание. 0 Полностью зависим от помощи окружающих;

5 Частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени;

10 Не нуждается в помощи, в том числе, при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков и т.д., может выбирать и надевать любую одежду.

9. Контролирование дефекации. 0 Недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо);

5 Случайные инциденты (не чаще одного раза в неделю) либо требуется помощь при использовании клизмы, свеч;

10 Полное контролирование дефекации, при необходимости может использовать клизму или свечи, не нуждается в помощи.

10.Контролирование мочеиспускания. 0 Недержание, или используется катетер, управлять которым самостоятельно больной не может;

5 Случайные инциденты (максимум один раз за 24 часа);

10 Полное контролирование мочеиспускания (в том числе те случаи катетеризации мочевого пузыря, когда больной самостоятельно управляется с катетером).

Сумма баллов

Алгоритм обследования больных с инсультом острая стадия (<14 дней)

Алгоритм КТ обследования больных с инсультом подострая стадия

14 дней)

Алгоритм MPT обследования больных с инсультом острая стадия

14 дней)