Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика, клинические признаки галитоза и методы его устранения

и / - ь 1290

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Диагностика, клинические признаки галитоза и методы его устранения

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России).

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Шугайлов Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Алимский Анатолий Васильевич

Ведущее учреждение Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится "_"_2007 г, в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан "_"_2007г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Кипарисова Е.С,

'"' рл'гс;-' * с к а я г о с vда нственная библиотека _20 07_

—" Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В современных условиях личностное общение человека приобрело особую значимость. И в этом аспекте качество дыхания может становиться одним из важнейших факторов, определяющих не только степень социальной активности человека, но нередко и являться причиной развития патологических изменений и изоляции человека в обществе (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2007). Повышенному вниманию к запаху изо рта или галитозу в значительной мере способствует реклама производимых в настоящее время в огромных количествах средств гигиены полости рта. Значимость проблемы галитоза можно представить по тому вниманию, которое уделяется ей в настоящее время научным сообществом.

В 1993 году было создано Международное общество по исследованию галитоза (ISBOR), членами которого являются представители около 20 стран. Это общество объединяет специалистов в области стоматологии, гастроэнтерологии, отоларингологии, молекулярной биологии, микробиологии и биохимии. Основной задачей общества является поддержка исследований по проблеме галитоза и распространение научно-обоснованных данных по аспектам возникновения, лечения и профилактики несвежего дыхания (Brunette D.M., 2002). ISBOR идентифицированы неизученные проблемы, по которым ведутся интенсивные поиски новых научных данных и, в частности, по следующим направлениям (Greenman, J., Rosenberg М., 2005):

- определение наиболее типичных видов галитоза и их патофизиологических характеристик;

- разработка рекомендаций по эффективному лечению галитоза, основываясь на результатах патофизиологических исследований;

разработка образовательных программ для специалистов медицинского профиля по вопросам использования данных о природе галитоза для диагностики общих заболеваний.

Под термином «галитоз» понимается неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха, и особенно, при разговоре. За последние годы проблеме галитоза посвящено много работ, в которых зачастую по-разному освещается его происхождение. Однако, сегодня с определенной точностью можно утверждать, что основным его источником является ротовая полость, и примерно у 10% индивидуумов стойкий запах изо рта отмечается при заболеваниях органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек и печени, т.е. имеет внеротовое происхождение (Quirynen М., Zhao Н., van Steenberghe D., 2002).

Ротовой галитоз является распространенным состоянием. У большинства лиц он имеет транзиторный характер, поскольку в основном возникает утром после сна, когда у человека понижается уровень секреции слюны, и такая форма галитоза легко устраняется в результате адекватной личной гигиены. Устойчивый галитоз является индикатором того, что в полости рта могут быть очаги воспаления, вызываемые патогенными микроорганизмами или отмечается их скопление. Социологические исследования в различных странах мира свидетельствуют об увеличении числа лиц, которые проявляют тревогу в связи с появлением у них запаха изо рта (Preti G., Clark L., Cowart В J., Feldman R.S. et al., 1992). В ряде случаев, у пациентов, прошедших лечение по поводу галитоза, обеспокоенность своим состоянием не исчезает, что указывает на необходимость оказания им психологической помощи (Yaegaki К., Coil J. М., 2000).

Несмотря на возрастающую потребность пациентов в консультациях и лечении по поводу галитоза, многие авторы указывают на недостаточное внимание со стороны медицинских работников к данной проблеме, и это происходит из-за отсутствия адекватной подготовки специалистов (Авраамова О.Г., 2002; Авраамова О.Г., Бахмутов Д.Н, 2004; Соловьева A.M., 2001; Attia E.L., Delanghe G., Ghyselen J., Feenstra L., van Steenberghe D., 1999; Marshall K.G., 1982). Учитывая известный в литературе факт о том, что стоматологический персонал еще недостаточное внимание уделяет в своей

работе диагностике, лечению и профилактике галитоза, нами была поставлена задача определить уровень его распространенности среди пациентов стоматологического профиля, используя методы социологического и клинического исследования, Одновременно предстояло определить наиболее частые причины возникновения галитоза, в том числе, у пациентов при заболеваниях пародонта, а также у лиц, пользующихся съемными и несъемными зубными протезами.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и стоматологического лечения галитоза.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность галитоза среди пациентов стоматологического профиля, частоту обращаемости по этой причине к врачам-стоматологам и характер оказываемой помощи.

2. Установить наиболее частые причины развития галитоза среди пациентов стоматологического профиля на основе сопоставления данных клинического осмотра и количественной оценки качества выдыхаемого воздуха.

3. Определить уровень интенсивности летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе в зависимости от состояния гигиены полости рта, состояния поверхности языка и глубины патологических десневых карманов.

4. Оценить эффективность лечебно-гигиенических стоматологических мероприятий при лечении галитоза.

5. Определить качество выдыхаемого воздуха пациентами, пользующимися несъемными и съемными протезами, а также эффективность использования адгезивного геля для контроля галитоза у лиц со съемными зубными протезами.

Научная новизна исследования. Впервые получены данные о распространенности галитоза у больных на стоматологическом приеме в

сопоставлении с степенью мотивации к устранению гапитоза у больных и врачей-стоматологов.

Впервые по данным органолептического и инструментального методов установлена степень зависимости галитоза от возраста, наличия мягких и твердых зубных отложений, налета на спинке языка; проведено сопоставление проявлений галитоза у больных пародонтитом с разной глубиной десневых карманов.

Показана эффективность стоматологических лечебных мероприятий в сочетании с целенаправленной профессиональной и индивидуальной гигиеной полости рта.

Впервые установлена распространенность галитоза при пользовании съемными протезами и показано значение адгезивного геля для профилактики галитоза. Выявлены выраженные проявления галитоза при пользовании некачественными несъемными протезами.

Практическая значимость исследования. Подтверждено мнение, что основные причины галитоза имеют ротовое происхождение.

Перечислены основные факторы риска развития галитоза и показана высокая эффективность лечебно-гигиенических стоматологических мероприятий, направленных на их устранение.

Выявлено профилактическое воздействие адгезивного геля при галитозе у пользователей съемными протезами.

Показано значение органолептического и инструментального (с помощью Галиметра) методов объективизации степени галитоза.

Выявлена необходимость активации работы отечественных практикующих стоматологов в направлении диагностики и лечения галитоза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Органолептический индекс галитоза и концентрация летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе по данным Галиметра при наличии галитоза значительно превышают нормальные значения;

органолептический и инструментальный методы объективно отражают качество дыхания.

2. Определяющим фактором развития галитоза является неадекватное состояние полости рта (особенно, пародонтальные карманы глубиной более 5 мм) и неудовлетворительная гигиена (в том числе, спинки языка). Лечение заболеваний пародонта, профессиональная и последующая индивидуальная гигиена полости рта устраняют явления галитоза у большинства больных.

3. Пользование съемными протезами сопровождается явлениями галитоза, устранение которого возможно с помощью адгезивного геля и адекватного ухода за протезами. Некачественные несъемные зубные протезы вызывают наиболее выраженные явления галитоза и требуют замены.

4. Диагностика и лечение галитоза должны входить в практику работы врачей-стоматологов независимо от специализации.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на Конференции врачей-стоматологов Федерального медико-биологического агентства (Москва, 2006); на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2007); на научно-практической Конференции «Пути совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения ФМБА России работникам предприятий, работающих во вредных условиях труда» (Москва, 2007); на совещании сотрудников кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышении квалификации ФМБА России (Москва, 2007).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России; Стоматологической клиники Д. Севастьянова; в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России; кафедры стоматологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 106 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 161 источника, из которых 33 отечественных и 128 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Для выявления частоты галитоза на первом посещении врача-ортопеда при анализе жалоб опрошены 1492 пациентов. Пациентам, указавшим на наличие несвежего дыхания (418 человек - 189 мужчин и 229 женщин, средний возраст 46,9±8,7), розданы специальные анкеты (Табл. 1).

По результатам анкетирования (347 качественно заполненных анкет) каждому пациенту проведено целенаправленное комплексное обследование полости рта, включающее оценку степени галитоза. 125 человек обследованы повторно по завершении курса лечения, составным компонентом которого было проведение профессиональной гигиены полости рта.

Для изучения степени влияния глубины патологических десневых карманов на выраженность галитоза обследованы две группы пациентов: 48 пациентов с выраженными проявлениями галитоза (средние значения ОИ=4,4±1,07 и ррЬ =198±43,8); 52 пациента, у которых очевидных признаков несвежего дыхания не обнаружено (средние значения ОИ=1Д5±0,67 и ррЬ=89±13,89). Среди обследованных 59 женщин, 41 мужчин, средний возраст 51,4±3,9.

Для изучения распространенности галитоза у пользователей съемными протезами и роли адгезивного геля для его устранения обследованы 104 пациента (61 мужчин и 43 женщин, средний возраст 57,2±6,3 лет) со съемными полными и частичными пластиночными протезами (при восстановлении более 10 отсутствующих естественных зубов). Пациенты со съемными протезами и признаками галитоза распределены на две подгруппы: первая (30 пациентов), которой рекомендовано ежедневно пользоваться адгезивным гелем после чистки зубных протезов, и вторая -контрольная группа (27 пациентов) со стандартным уходом за зубными протезами без использования адгезивного геля.

Наличие галитоза и причины его развития у пользователей несъемными протезами были изучены в результате обследования 136

пациентов (81 женщин и 55 мужчин, средний возраст 39,8±8,1, срок пользования протезами от 5 до 10 лет). Обследованные пациенты распределены на три группы: первую группу (37 пациентов) составили лица, у которых включенные дефекты были замещены качественными цельнолитыми и комбинированными протезами; вторую группу - 48 человек, у которых имелись цельнолитые несъемные протезы с наличием определенных дефектов (края искусственных коронок неплотно охватывали шейки зубов); третью группу (51 человек) составили пациенты с штампованными коронками неудовлетворительного качества.

Таким образом, проанализированы анкеты от 418 стоматологических больных; комплексное стоматологическое обследование проведено 623 пациентам стоматологического профиля; 155 пациентов обследованы дважды - до и после устранения причин галитоза.

Для получения информации о состоянии гигиены полости рта и уровня развития галитоза были использованы следующие методы клинического обследования пациентов (в дополнение к стандартному обследованию зубов и пародонта): определение гигиены полости рта по Грину-Вермильону; определение степени покрытия налетом спинки языка по индексу WTC -Winkel Tongue Coating (Winkel E.G., 1998); определение глубины десневых карманов с использованием градуированного периодонтального зонда (ВОЗ, 1997).

Для оценки наличия и степени галитоза использовался органолептический метод с определением в баллах от 1 до 5 органолептического индекса (ОИ) по Saad S., Greenman J., Duffield J. and SudlowK., (2005).

Для объективизации степени галитоза использовался инструментальный метод измерения сернистых летучих соединений в выдыхаемом воздухе с помощью Галиметра (Interscan Corporation) в единицах ppb (part per billion - одна частица на миллиард) (рис. 1). В соответствии с инструкцией производителя нормальной концентрацией газов

считается от 80 до 120 ррЬ; в клинических условиях при концентрации летучих сернистых соединений на уровне 200-300 ррЬ запах изо рта может быть опознан на близком расстоянии при разговоре с пациентом.

Рис. 1 Галиметр фирмы Интерскан.

Статистическая обработка материалов исследования (среднее арифметическое выборки, стандартное отклонение, уровень надежности) произведена на персональном компьютере ЮМ PC/AT с использованием программ STATISTICA, ARM S, Excel 2002.

Результаты собственных исследований. В результате опроса стоматологом из 1492 пациентов 418 указали на наличие у себя запаха изо рта; 347 пациентов заполнили целенаправленные анкеты (табл. 1).

Как видно, 28,0% пациентов постоянно ощущали наличие у себя признаков галитоза в течение последних 10-12 месяцев, а 32,0% пациентов не могли четко ответить на этот вопрос. Большинство пациентов самостоятельно выявили у себя наличие несвежего дыхания и сами принимали решение о выборе зубной пасты и ополаскивателя, которые являлись наиболее частыми средствами для предупреждения и устранения запаха изо рта.

Результаты анкетирования стоматологических больных.

Содержание вопросов Число ответов и % соотношение

1 Ощущаете ли вы наличие у себя запаха изо рта? Да Нет Не знаю (97) 28% (218) 63% (32)9%

2 Каким образом вы обнаружили у себя запах изо рта? Сами, если да, ? Кто-то сказал, кто? Другое (263) 76% (45) 13% (38)11%

3 Что вы предприняли, чтобы уменьшить запах изо рта? Ополаскиватели Зубные пасты Ничего специального (93) 27% (128) 37% (125) 36%

4 Обследовал ли вас когда-либо стоматолог по поводу запаха изо рта? Да Нет 100%

5 Обращались ли вы с жалобами по поводу запаха изо рта к вашему врачу-терапевту? Да Нет Какое обследование было проведено (7) 2% (340) 98% Не проводилось

6 Назначал ли стоматолог какое-либо лечение по поводу запаха изо рта? Да Нет (49) 14% (298) 86%

7 Назначал ли врач-терапевт какое-либо лечение по поводу запаха изо рта? Да Нет 100%

8 Чистите ли вы зубы каждый день? Да Нет (301) 87% (46) 13%

9 Используете ли вы флосс каждый день? Да Нет (10) 3% (337) 97%

10 Кровоточат ли у вас десны? Да Нет (97) 28% (249) 72%

11 Отмечаете ли вы сухость во рту? Да Нет (59) 17% (288) 83%

12 Отмечаете ли вы неприятный вкус во рту? Да Нет (41) 12% (205) 88%

13 Замечали ли Вы образование налета на языке? Да Нет (128) 37% (219) 63%

14 В какое время вы считаете, отмечается наиболее выраженный запах изо рта? Утром после сна На голодный желудок При усталости После обеда Целый день (246)71% (132)38% (101)29% (28) 8%

15 Какие проблемы вы испытываете по причине запаха изо рта? Никаких Воздерживаюсь разговаривать с другими людьми (316)91% (31)9%

16 Курите ли вы? Да Нет (128) 37% (219)63%

Лишь 10 пациентов (2,9%) указали на регулярное использование зубных нитей (флоссов) в качестве дополнительного средства гигиены полости рта.

Около трети пациентов (28,0%) отметили у себя кровоточивость десен.

Около 12% пациентов испытывали чувство сухости полости рта; 36,9% респондентов отмечали появление налета на языке; столько же было курящих пациентов.

Лечащие врачи стоматологи не акцентировали внимания на наличие у пациентов галитоза и в большинстве случаев давали лишь общие рекомендации. В то же время, большая часть пациентов приглашалась на проведение профессиональной гигиены полости рта.

Семь человек (2,0%) с особой настойчивостью жаловались на постоянно беспокоящие их симптомы галитоза, из-за которого они вынуждены ограничивать себя в общении с другими людьми. В результате осмотра у всех 7 пациентов не было выявлено патологических изменений в полости рта и явных дефектов гигиены.

Пациенты (347 человек) с признаками галитоза были распределены на четыре возрастные подгруппы: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет и 50-60 лет и более. Результаты обследования полости рта в каждой возрастной группе представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Значения индексов гигиены полости рта и показателей уровня галитоза в различных возрастных группах.

Индексы гигиены полости рта и галитоза Возрастные группы

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 лет <

Число пациентов

79 92 103 73

DI-S 1,39 ±1,28 1,67±1,12 1,58±1,45 1,3±1,43

CI-S 0,89±1,31 1,30±1,24 1,76±1,57 2,05±1,84

WTC 2 ±2,6 3 ± 2,9 3 ± 3,1 4 ±3,8

ОИ 2 ± 1,8 2 ±2,7 2 ±2,2 3 ± 2,5

PPb 140 ± 127,5 155 ± 136,8 140 ± 139,5 139 ±134,1

Данные этой таблицы свидетельствуют об обоснованности жалоб пациентов на наличие у них запаха изо рта, обусловленного неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта, выраженной индексами DI-S и CI-S, а также высоким значением индекса покрытия поверхности языка (WTC). Средние значения индексов не имели достоверных различий в разных возрастных группах и находились на высоком уровне: DI-S = 1,48± 1,32; CI-S = 1,5 ± 1,49 и WTC = 3±3,1. Средний уровень индекса галитоза при органолептическом определении был равен 2,25±2,3 и концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе - 145±134,2. Оба эти индекса в значительной мере превышают нормальные значения, несмотря на утверждение больных о тщательном уходе за полостью рта.

Из числа больных с признаками галитоза сформирована группа из 125 пациентов в возрасте от 30 до 49 лет, которым в дополнение к санации полости рта проведена профессиональная гигиена полости рта и даны индивидуальные рекомендации по уходу за полостью рта.

Через месяц из 97 человек, явившихся на повторный прием, у 87 пациентов (89,7%) ощущение несвежести полости рта исчезло, а у 10 пациентов запах изо рта чувствовался только по утрам до утренней чистки зубов. Органолептическая оценка запаха изо рта повторно обследованных пациентов выявила достоверную статистическую разницу (Р<0,001) между средними величинами показателей ОИ при первом обследовании (3,0±3,3) и при втором измерении (1,42±0,9). Данные Галиметра также свидетельствовали о значительном улучшении показателей: при первом измерении ppb = 133,4±113,4, а при втором ppb = 79,4±б7,7 (Р<0,001). Индекс налета (WTA) спинки языка при повторном осмотре был статистически достоверно ниже по сравнению с данными первичного измерения (1,57±1,5 и 4,57±3,5 соответственно; Р< 0,001) (табл.3).

Среднее значение индексов ОИ, ррЬ, \¥ТА и гигиены полости рта при первичном обследовании больных с явлениями галитоза и после проведения гигиенических мероприятий.

Кол-во больных Среднее значение (ОИ) Измерение галиметром (РРЬ) Индекс налета на языке (\\ГГА) Значения 01-8 Значения

Обследовано до лечения 195 3.0 ±3.3 133,4±113,4 4,57±3,5 1,27±1,15 1.30±1,21

Обследовано после лечения 97 1.42±0.9 88,4±78,7 1,57±1,5 0.88±0,71 1,19±1,25

Значения индекса отражающего количество мягких зубных

отложений, также свидетельствуют о значительном улучшении состояния гигиены полости рта у пациентов: средний уровень индексов БЬБ при первичном осмотре 1,27±1Д5, а при повторном посещении - 0,88±0,71. Статистически достоверная разница между этими показателями (Р< 0,001) может свидетельствовать о причинной роли неадекватной гигиены полости рта, обусловленной большим количеством мягких зубных отложений. В то же время индекс твердых зубных отложений остался практически без изменений. Разница между первым и повторным измерениями О-Б (1,30±1,21 и 1,19±1,25) оказалась статистически недостоверной (Р > 0,5) и на основании этого можно сделать вывод о слабом влиянии наддесневого зубного камня на развитие галитоза.

Для выявления влияния пародонтита, в частности, глубины пародонтальных карманов обследованы две подгруппы пациентов: первая группа была представлена 48 пациентами с выраженными проявлениями галитоза (средние значения ОИ=4,4±1,07 и ррЬ= 198±43,8); во второй группе было 52 пациента, у которых очевидных признаков несвежего дыхания не обнаружено (средние значения ОИ = 1,15±0,67 и ррЬ=89±13,89) (табл. 4).

Показатели состояния пародонта у пациентов при наличии и отсутствии галитоза.

Индексы При наличии галитоза (48 пациентов) При отсутствии галитоза (52 пациента) Уровень статистический достоверности Р

Число зубов с десневыми карманами > 6 мм 4,2±3,87 0,95±0,79 < 0,001

Процент зубов с карманами > 6 мм 14,43±7,89 5,2±3,45 <0,001

Компонент У в структуре КПУ 4,1±3,87 1,33±1,87 < 0,001

ОИ 4,4±1,07 1Д5±0,67 < 0,001

Уровень ррЬ 198±43,89 89±13,89 < 0,001

Данные таблицы свидетельствуют о том, что у пациентов при наличии галитоза выявлено большее число зубов с десневыми карманами глубиной более 5 мм, наличие которых является прямым свидетельством имеющегося пародонтита. Между этими показателями у пациентов первой и второй подгрупп (4,2±3,87 и 0,95±0,79 соответственно) имеется статистически достоверная разница (Р<0,001). Подобная разница зафиксирована также при определении процентного соотношения зубов с глубокими карманами ( 5 мм) в пересчете на одного пациента (14,43±7,89 и 5,2±3,45). Таким образом, была установлена прямая зависимость между заболеваниями пародонта при наличии глубоких десневых карманов и степенью галитоза, подтвержденным как органолептическим, так и инструментальным методом.

Для изучения распространенности галитоза и роли адгезива для его устранения были обследованы 104 пациента (61 мужчина и 43 женщины) со съемными полными и обширными частичными протезами. У 57 (54,8%) пациентов обнаружены признаки галитоза: средний уровень ОИ и ррЬ равнялся 3,1±0,7 и 230±17, соответственно. Среднее значение индекса налета языка 'Ш'А при первичном осмотре было несколько повышено (1,59 ±0,5), что также могло способствовать развитию галитоза.

Для выявления возможностей адгезивных гелей при профилактике галитоза у пользователей съемными протезами (Не Т, Zhou X, Becus М, Knippenberg S, Rajaiah J, Winston J., 2002) 30 пациентам (первая подгруппа) было рекомендовано использовать адгезивный гель «Фиксодент» в течение 10 дней. При сравнительном повторном обследовании установлено, что средние значения индексов ОИ и концентрации летучих сернистых газов (ppb) резко понизились (0,8±0,7 и 90,8±17 соответственно) при достоверной статистической значимости между первым и повторным измерениями (Р<0,001) (табл. 5). В контрольной группе статистически достоверных изменений одноименных показателей не произошло.

Таблица 5

Средние значения ОИ, ppb и WTC у пациентов, использовавших адгезивный гель для фиксации съемных протезов, и в контрольной группе.

Индексы Результаты первичного осмотра Результаты повторного осмотра через 10 дней Уровень статистической достоверности между индексами первой и контрольной групп

Первая подгруппа Вторая подгруппа

Количество пациентов

57 30 27

PPb 230±117 90,8±77 189,3±98,7 Р<0,001

ОИ 3,1±0,7 0,8±0,7 2,7±0,7 Р<0,001

WTC 1,59±0,5 1,2±0,5 1,3±0,б Р>0,01

Таким образом, можно заключить, что использование адгезива является не только методом улучшения фиксации протеза, но и эффективной мерой предупреждения развития галитоза у пациентов, пользующихся полными съемными зубными протезами.

Для выявления особенностей галитоза при несъемном протезировании проведено наблюдение за 136 пациентами с мостовидными протезами с использованием литых и штампованных коронок.

В зависимости от степени прилегания искусственных коронок к шейке зуба и взаимоотношения промежуточной части протеза с подлежащей слизистой оболочкой полости рта, пациенты были распределены на три примерно равные группы (табл.6).

При адекватном качестве цельнолитых несъемных протезов средние значения качества выдыхаемого воздуха находились в пределах нормы (ОИ=1,22±0,83 и ррЬ=90,41±37,5). Индексы гигиены полости рта Ш-8 и СИ-Б также находились на низком уровне (0,88 ±0,72 и 0,69 ±0,7 соответственно).

По мере ухудшения состояния протезов у пациентов второй и третьей группы возрастали патологические изменения прилегающей десны, в частности у всех пациентов выявлялся маргинальный гингивит и глубокие десневые карманы у опорных зубов. Средние значения индексов мягких и твердых отложений также возрастали: БГ-Б равнялись 2,2±0,71 у пациентов второй группы и 2,82±1,2 у пациентов третьей группы. Одновременно у пациентов этих групп диагностированы признаки галитоза, наиболее выраженные при использовании штампованно-паянных протезов - среднее значение концентрации летучих сернистых газов в выдыхаемом воздухе в несколько раз превышало нормальный уровень (ррЬ=393,7±71,6),

Таким образом, проведенное исследование показало недостаточное внимание стоматологов к актуальной проблеме галитоза, позволило выявить факторы риска развития галитоза у стоматологических больных, показало эффективность санационных и профессиональных гигиенических мероприятий при лечении галитоза, выявило влияние зубных протезов на развитие галитоза и подтвердило эффективность применения адгезивного геля для профилактики галитоза у пользователей съемными протезами.

Группы Кол-во пациентов Состояние десны у края протеза Среднее значение органолепти- ческой оценки Среднее гал и метрическое значение ррь Индекс налета на языке (\УТА) Значения Значения О-в

Первая группа Края коронок плотно охватывают шейки зубов, промежуточная часть хорошо промывается 37 Нормальное 1.22±0.83 90,41±17,5 1,69±1,5 0.88±0,71 0.69±0,7

Вторая группа Края коронок не плотно охватывают шейки зубов, промежуточная часть протеза позволяет механическому устранению остатков пищи 48 Маргинальный гингивит, десневые карманы 4.17±2.24 265,38±47,6 3, 51±3,5 2,2±0,71 2,5±0,83

Третья группа Края коронок не плотно охватывают шейки зубов, промежуточная часть протеза контактирует с десной и препятствует механическому устранению остатков пищи 51 Маргинальный гингивит, десневые карманы 5.22±4.80 393,7±71,6 3,12±2,75 2,82±1, 2 2,4±1,52

Таблица 6.

Степень выраженности галитоза в зависимости от качества несъемных протезов

Выводы

1. Распространенность галитоза среди пациентов стоматологического профиля составляет 28,0%. При этом, по данным анкет, 24,0% лиц с галитозом сами не ощущают запаха изо рта, 64,0% предпринимают самостоятельные попытки устранить запах с помощью гигиенических мероприятий, а врачи стоматологи и врачи-терапевты не придают значения наличию галитоза у своих пациентов и специальной диагностики этого состояния не проводят.

2. По данным стоматологического обследования факторами риска развития галитоза являются: курение (37,0%), кровоточивость десен (28,0%), налет на спинке языка (индекс WTC 3,0±3,1), неудовлетворительная гигиена полости рта (индекс DI-S 1,48±1,32; индекс CI-S 1,5±1,49), пародонтальные карманы >5 мм (4,2±3,87 у 1 пациента), наличие съемных протезов (54,8%) среди пользователей съемными протезами), некачественные несъемные зубные протезы (ppb 393,7±71,6).

3. Средний уровень индекса галитоза при органолептическом определении равен 2,25±2,3 и концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе - 145±134,2 ppb. Среди лиц, ощущающих запах изо рта, 2,0% страдают галитофобией. Интенсивность галитоза не зависит от возраста пациентов.

4. Лечение стоматологических заболеваний, в том числе пародонта, и целенаправленные гигиенические мероприятия через месяц приводят к субъективному исчезновению запаха изо рта у 89,7% пациентов, снижению в 2 раза органолептического индекса галитоза и концентрация летучих сернистых соединений, уменьшению в 3 раза площади налета на спинке языка и в 1,5 раза - индекса мягкого налета на зубах.

5. Использование адгезивного геля после профессиональной чистки съемных протезов приводит к снижению в 3 раза индексов органолептической и инструментальной оценки качества дыхания.

Практические рекомендации.

1. Для выявления галитоза рекомендуется использование как органолептического, так и инструментального метода с помощью «Галиметра», ориентируясь на нормативные показатели и отклонения, выявленные при различных причинах галитоза в данном исследовании.

2. Повседневная практика приема пациентов врачом-стоматологом должна включать раздел диагностики галитоза и назначение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий с учетом рекомендаций данного исследования.

3. При диагностике и лечении галитоза необходимо уделять особое внимание таким факторам риска, как курение, кровоточивость десен, налет на спинке языка, неудовлетворительная гигиена полости рта, пародонтальные карманы >5 мм, наличие съемных и некачественных несъемных зубных протезов.

4. Устранение галитоза возможно при полноценной санации зубов и тканей пародонта, проведении профессиональной гигиены полости рта и адекватной индивидуальной гигиены, устранении патологических пародонтальных карманов более 5 мм, замене некачественных несъемных протезов и использовании адгезивного геля при пользовании съемными протезами.

5. Мотивация лиц с явлениями галитоза к адекватной индивидуальной гигиене полости рта и прекращению курения облегчается демонстрацией больным результатов объективной индексной оценки качества дыхания и уровня гигиены полости рта.

6. В случае неэффективности стоматологических мероприятий и наличия признаков галитоза необходимо направлять больного к врачу-терапевту; при отсутствии объективного галитоза и уверенности больного в неприятном запахе изо рта - к психотерапевту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Предупреждение галитоза у пациентов, пользующихся съемными протезами в качестве компонента ортопедического лечения // Стоматологический журнал - Минск - 2005 - №4 - стр. 24-26

2. Проблема галитоза. Обзор литературы // Российский стоматологический журнал - 2007 - № 5 - стр. 47-49 (соавт. Пахомов Г.Н., Кравченко В.В., Закариев 3.3.)

3. Стоматологические причины галитоза и методы его количественной оценки // Материалы научно-практической Конференции «Пути совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения ФМБА России работникам предприятий, работающих во вредных условиях труда» - 2007 - стр. 56 (соавт. Кравченко В.В.)

4. Предупреждение галитоза у пациентов, пользующихся съемными протезами // Панорама ортопедической стоматологии - 2007 - № 2 -стр. 29-31 (соавт. Пахомов Г.Н., Олесова В.Н., Берсанов Р.У., Макеев A.A.)

5. Галитоз. Причины развития, диагностика и устранение // Методическое пособие - Москва - 2007 - с. 41 (соавт. Г.Н. Пахомов, В.В. Кравченко, 3.3. Закариев)

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12,99 г. Подписано к печати 20,07.2007 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5, Тираж 70 экз. Заказ 395.

119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к. Тел. 939-3890,939-3891. Тел./факс 939-3891.

2007501968

В современных условиях личностное общение человека приобрело особую значимость. И в этом аспекте качество дыхания может становиться одним из важнейших факторов, определяющих не только степень социальной активности человека, но нередко и являться причиной развития патологических изменений и изоляции человека в обществе [20].

Повышенному вниманию к запаху изо рта или галитозу в значительной мере способствует реклама производимых в настоящее время в огромных количествах средств гигиены полости рта. Значимость проблемы галитоза можно представить по тому вниманию, которое уделяется ей в настоящее время научным сообществом.

В 1993 году было создано Международное общество по исследованию галитоза (ISBOR), членами которого являются представители около 20 стран. Это общество объединяет специалистов в области стоматологии, гастроэнтерологии, отоларингологии, молекулярной биологии, микробиологии и биохимии. Основной задачей общества является поддержка исследований по проблеме галитоза и распространение научно-обоснованных данных по аспектам возникновения, лечения и профилактики несвежего дыхания [44]. ISBOR идентифицированы неизученные проблемы, по которым ведутся интенсивные поиски новых научных данных и, в частности по следующим направлениям [63]: определение наиболее типичных видов галитоза и их патофизиологических характеристик;

- разработка рекомендаций по эффективному лечению галитоза, основываясь на результатах патофизиологических исследований; разработка образовательных программ для специалистов медицинского профиля по вопросам использования данных о природе галитоза для диагностики общих заболеваний.

В переводе с латинского языка, согласно этимологическому словарю, термин галитоз состоит из halitus (дыхание) + osis, а в конкретном значении под этим понимается неприятный запах выдыхаемого человеком воздуха, и особенно, при разговоре. За последние годы проблеме галитоза посвящено много работ, в которых зачастую по-разному освещается его происхождение. Однако, сегодня с определенной точностью можно утверждать, что основным его источником является ротовая полость, и примерно у 10% индивидуумов стойкий запах изо рта отмечается при заболеваниях органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек и печени, т.е. имеет вне ротовое происхождение.

Ротовой галитоз является распространенным состоянием. У большинства лиц он имеет транзиторный характер, поскольку в основном возникает утром после сна, когда у человека понижается уровень секреции слюны, и такая форма галитоза легко устраняется в результате адекватной личной гигиены. Устойчивый галитоз является индикатором того, что в полости рта могут быть очаги воспаления, вызываемые патогенными микроорганизмами или отмечается их скопление в налете на корне языка. Кроме того, галитоз может являться следствием общих заболеваний, например, таких как диабет, хиатальная грыжа, цирроз печени. Социологические исследования в различных странах мира свидетельствуют об увеличении числа лиц, которые проявляют тревогу в связи с появлением у них запаха изо рта [101].

В ряде случаев, пациент, прошедший лечение по поводу галитоза вновь обращается к врачам и ему повторно назначают курс с использованием эффективных противомикробных средств [104]. Однако у некоторых пациентов на фоне полного стоматологического здоровья и в результате проведенного лечения обеспокоенность своим состоянием не исчезает. Это указывает на то, что таким пациентам требуется иной вид медицинской помощи, и в частности, оказываемой психологами и психиатрами [157].

Несмотря на возрастающую потребность пациентов в консультациях и лечении по поводу галитоза, многие авторы указывают на недостаточное внимание со стороны медицинских работников к данной проблеме, и это происходит из-за отсутствия адекватной подготовки специалистов [1, 2, 28, 41, 49]. Многие практические врачи, не располагая необходимой информацией по этому вопросу, не в состоянии оказать пациентам, страдающим психосоматическим галитозом, необходимую помощь. К тому же, до настоящего времени четких рекомендаций по дифференциальной диагностике такой формы галитоза еще не выработано, хотя в литературе и опубликовано значительное количество работ по данной тематике.

Учитывая известный в литературе факт о том, что стоматологический персонал еще недостаточное внимание уделяет в своей работе диагностике, лечению и профилактике галитоза, нами была поставлена задача определить уровень его распространенности среди пациентов стоматологического профиля, используя методы социологического и клинического исследования. Одновременно предстояло определить наиболее частые причины возникновения галитоз у пациентов при заболеваниях пародонта, а также у лиц, пользующихся съемными и несъемными зубными протезами.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и стоматологического лечения галитоза.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность галитоза среди пациентов стоматологического профиля, частоту обращаемости по этой причине к врачам-стоматологам и характер оказываемой помощи.

2. Установить наиболее частые причины развития галитоза среди пациентов стоматологического профиля на основе сопоставления данных клинического осмотра и количественной оценки качества выдыхаемого воздуха.

3. Определить уровень интенсивности летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе в зависимости от состояния гигиены полости рта, состояния поверхности языка и глубины патологических десневых карманов.

4. Оценить эффективность лечебно-гигиенических стоматологических мероприятий при лечении галитоза.

5. Определить качество выдыхаемого воздуха пациентами, пользующимися несъемными и съемными протезами, а также эффективность использования адгезивного геля для контроля галитоза у лиц со съемными зубными протезами.

Научная новизна исследования.

Впервые получены данные о распространенности галитоза у больных на стоматологическом приеме в сопоставлении с степенью мотивации к устранению галитоза у больных и врачей-стоматологов.

Впервые по данным органолептического и инструментального методов установлена степень зависимости галитоза от возраста, наличия мягких и твердых зубных отложений, налета на спинке языка; проведено сопоставление проявлений галитоза у больных пародонтитом с разной глубиной десневых карманов.

Показана эффективность стоматологических лечебных мероприятий в сочетании с целенаправленной профессиональной и индивидуальной гигиеной полости рта.

Впервые установлена распространенность галитоза при пользовании съемными протезами и показано значение адгезивного геля для профилактики галитоза. Выявлены выраженные проявления галитоза при пользовании некачественными несъемными протезами.

Практическая значимость исследования.

Подтверждено мнение, что основные причины галитоза имеют ротовое происхождение.

Перечислены основные факторы риска развития галитоза и показана высокая эффективность лечебно-гигиенических стоматологических мероприятий, направленных на их устранение.

Выявлено профилактическое воздействие адгезивного геля при галитозе у пользователей съемными протезами.

Показано значение органолептического и инструментального (с помощью Галиметра) методов объективизации степени галитоза.

Выявлена необходимость активации работы отечественных практикующих стоматологов в направлении диагностики и лечения галитоза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Органолептический индекс галитоза и концентрация летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе по данным Галиметра при наличии галитоза значительно превышают нормальные значения; органолептический и инструментальный методы объективно отражают качество дыхания.

2. Определяющим фактором развития галитоза является неадекватное состояние полости рта (особенно, пародонтальные карманы глубиной более 5 мм) и неудовлетворительная гигиена (в том числе, спинки языка). Лечение заболеваний пародонта, профессиональная и последующая индивидуальная гигиена полости рта устраняют явления галитоза у большинства больных.

3. Пользование съемными протезами сопровождается явлениями галитоза, устранение которого возможно с помощью адгезивного геля и адекватного ухода за протезами. Некачественные несъемные зубные протезы вызывают наиболее выраженные явления галитоза и требуют замены.

4. Диагностика и лечение галитоза должны входить в практику работы врачей-стоматологов независимо от специализации.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на Конференции врачей-стоматологов Федерального медико-биологического агентства (Москва, 2006); на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2007); на научно-практической Конференции «Пути совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения ФМБА России работникам предприятий, работающих во вредных условиях труда» (Москва, 2007); на совещании сотрудников кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышении квалификации ФМБА России (Москва, 2007).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России; Стоматологической клиники Д. Севастьянова; в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России; кафедры стоматологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 106 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 161 источника, из которых 33 отечественных и 128 зарубежных.

выводы

1. Распространенность галитоза среди пациентов стоматологического профиля составляет 28,0%. При этом, по данным анкет, 24,0% лиц с галитозом сами не ощущают запаха изо рта, 64,0% предпринимают самостоятельные попытки устранить запах с помощью гигиенических мероприятий, а врачи стоматологи и врачи-терапевты не придают значения наличию галитоза у своих пациентов и специальной диагностики этого состояния не проводят.

2. По данным стоматологического обследования факторами риска развития галитоза являются: курение (37,0%), кровоточивость десен (28,0%), налет на спинке языка (индекс WTC 3,0±3,1), неудовлетворительная гигиена полости рта (индекс DI-S 1,48±1,32; индекс CI-S 1,5±1,49), пародонтальные карманы >5 мм (4,2±3,87 у 1 пациента), наличие съемных протезов (54,8% среди пользователей съемными протезами), некачественные несъемные зубные протезы (ppb 393,7±71,6).

3. Средний уровень индекса галитоза при органолептическом определении равен 2,25±2,3 и концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе - 145±134,2 ppb. Среди лиц, ощущающих запах изо рта, 2,0% страдают галитофобией. Интенсивность галитоза не зависит от возраста пациентов.

4. Лечение стоматологических заболеваний, в том числе пародонта, и целенаправленные гигиенические мероприятия через месяц приводят к субъективному исчезновению запаха изо рта у 89,7% пациентов, снижению в 2 раза органолептического индекса галитоза и концентрация летучих сернистых соединений, уменьшению в 3 раза площади налета на спинке языка и в 1,5 раза - индекса мягкого налета на зубах.

5. Использование адгезивного геля после профессиональной чистки съемных протезов приводит к снижению в 3 раза индексов органолептической и инструментальной оценки качества дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления галитоза рекомендуется использование как органолептического, так и инструментального метода с помощью «Галиметра», ориентируясь на нормативные показатели и отклонения, выявленные при различных причинах галитоза в данном исследовании.

2. Повседневная практика приема пациентов врачом-стоматологом должна включать раздел диагностики галитоза и назначение соответствующих лечебно-профилактических мероприятий с учетом рекомендаций данного исследования.

3. При диагностике и лечении галитоза необходимо уделять особое внимание таким факторам риска, как курение, кровоточивость десен, налет на спинке языка, неудовлетворительная гигиена полости рта, пародонтальные карманы >5 мм, наличие съемных и некачественных несъемных зубных протезов.

4. Устранение галитоза возможно при полноценной санации зубов и тканей пародонта, проведении профессиональной гигиены полости рта и адекватной индивидуальной гигиены, устранении патологических пародонтальных карманов более 5 мм, замене некачественных несъемных протезов и использовании адгезивного геля при пользовании съемными протезами.

5. Мотивация лиц с явлениями галитоза к адекватной индивидуальной гигиене полости рта и прекращению курения облегчается демонстрацией больным результатов объективной индексной оценки качества дыхания и уровня гигиены полости рта.

6. В случае неэффективности стоматологических мероприятий и наличия признаков галитоза необходимо направлять больного к врачу-терапевту; при отсутствии объективного галитоза и уверенности больного в неприятном запахе изо рта - к психотерапевту.