Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика и способы хирургического лечения экссудативного среднего отита

На правах рукописи

СЮЗу^ЗЪ

СТРАТИЕВА Ольга Валентиновна

ДИАГНОСТИКА И СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете .

Научный консультант -

доктор медицинских наук профессор АРЕФЬЕВА Н.А. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор КОЗЛОВ М.Я.; доктор медицинских наук профессор РЕВСКОЙ Ю.К.; доктор медицинских наук ДМИТРИЕВ Н.С.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится _2000

года в Ш часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул.акад.Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

1/1

Автореферат разослан "' ноября 1999 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

КИСЕЛЕВ A.C.

HiS, 3 а/ р

Аьггуалыюсть проблемы.

За последнее десятилетие отмечают значительное увеличение числа экссудативных отитов среди негнойных заболеваний среднего уха (Дроздова М.В., 1996; Tos M., 1994; Deguine Ch., 1995, 1999). Одной из причин заболевания считают тубариую дисфункцию, возникающую при нарушении функциональной проходимости в хрящевом отрезке и механической - в костном отделе (Бобошко М.Ю., 1991 Blues- tone Ch., 1986). Изучен вопрос о влиянии позиции мышечно-трубного канала и внутренней сонной артерии на условия аэрации тимпанального устья (Якушкин Е.А., 1973). Описана роль топики лицевого нерва в образовании участков, удобных для развития холестсатомы (Черкасова Л.А., 1993; Jackler R., 1989; Nadol J., 1991). Отсутствует информация остепени влияния анатомических особенностей среднего уха на процессы экссудации. В диагностике используют отоскопию, импедансометрию, аудиометрию (Шустер М.А., 1988; Шиманская Е.И., 1992; Pedersen Ch 1987; Deguine Ch., 1999). Однако, не описаны микропризнаки ранних необратимых изменений перепонки,, классификация тимпанограмм J. Jerger 70-ых годов не отвечает в полной мере на вопрос о длительности, форме и локализации процесса, в аудиологии не достаточно разработана диагностика сенсорной тугоухости на ранних этапах заболевания у взрослых, практически нет информации о KT признаках ранних изменений в среднем ухе на фоне экссудативного процесса (Гавриленко С.Л., 1988; Дроздова М.В., 1996; Кузнецов C.B., 1992; Hunter L., 1996; Vignaud J., 1986). В лечении широко используют ларацентез и шунтирование, которые в 50% случаев приводят к рецидиву экссудата, в 13% - к образованию перфорации, в 25% случаях стимулируют развитие тимпаносклероза и холестеатомы. Ряд авторов относят данные методы лечения к временным и паллиативным (Бикбаева А.И., 1975; Крук М.Б., 1985; Гаращенко Т.И., 1995; Moller Р., 1992, 1996; Deguine Ch., 1999). Все указанное определяет актуальность проблемы, интерес к разработке методов диагностики и отохирургаческих способов, одновременно направленных на санацию, устранение

причин экссудации, восстановление функции слуховой трубы и миринго-тимпанопластику.

Цель работы: повысить эффективность лечения больных экссудативным средним отитом путем разработки методов комплексного обследования и способов отохирургических вмешательств.

Задачи.

1. Изучить анатомические особенности отделов барабанной полости, которые могут: а) создавать условия для нарушения аэрации барабанной полости, накопления, организации экссудата, б) влиять на длительность экссудации, в) способствовать возникновению му ко периостита, интоксикации внутреннего уха

2. Обосновать комплексный метод диагностики необратимых изменений в структурах среднего и внутреннего уха при экссудативном среднем отите с использованием микроскопических, акустических, аудиометрических и методов высокой разрешающей способности - компьютерной томографии височной кости.

3. Определить показания, цели, сроки и объем хирургического вмешательства при проведении антроатгикального дренирования, тимпанотомии и тимпаио-мастоидотомии.

4. Оценить эффективность традиционных хирургических методов лечеиия экссудативного среднего отита - миринготомии и тимпаностомии.

5. Разработать отохирургические способы, одновременно направленные на уменьшение экссудации, восстановление тубарной функции, защиту внутреннего уха, реставрацию измененной перепонки и восстановление воздушного объема барабанной полости.

6. Оценить эффективность антроатгикального дренирования, тимпанотомии в комбинации с функциональными и реконструктивными методами отохирургии и тимпаномастоидотомии в сочетании с функционально-реконструктивными способами отохирургии при проведении их в разных сроках заболевания.

Научная новизна.

- Впервые рассмотрен вопрос о возможной роли анатомических особенностей архитектоники барабанной полости на процессы экссудации в среднем ухе.

- Установлены конкретные анатомические сочетания и комбинатга в различных отделах среднего уха, которые формируют зоны, благоприятные для накопления, раннего фиброзирования и образования кист.

- Впервые показано, что тесный контакт двух костных поверхностей, а также наличие протяженных ходов и узур между анатомическими структурами различных отделов барабанной полости, влияют на длительность экссудации, создают угрозу латентного мукопериостита в структурах среднего уха.

- Рассмотрен вопрос о зависимости размеров и степени пневматизации мастоидальных и лабиринтных клеток от высоты купола внутренней яремной вены в пространствах барабанной полости. Впервые высказано предположение о возможном влиянии указанных анатомических факторов на возникновение латентного антрита, мастоидита, ранней интоксикации внутреннего уха у больных экссудатнвным средним отитом.

- Впервые показано, что контакт мягкогканных структур тимпанальной диафрагмы в результате взаимной близости нерва барабанной струны, сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку и аномалнйного «перекрута» сосудов, - потенцирует продуцирование экссудата в среднем ухе.

- Установлено, что участки тимпанального сплетения, прикрытые замкнутыми костными футлярами являются источником продуцирования экссудата, одной из причин ганглионита, мукопериостита тимпанальной стенки лабиринта.

- Впервые предложен комплексный метод диагностики ранних необратимых изменении в структурах среднего уха и дифференциации форм тугоухости при экссудативном среднем отите, включающий различные способы высокократной отомикроскопии, акустической импедансометрии, тональной пороговой аудиометрии с использованием дегидратвционного теста, транстимпанального

2. 5.Л24-

введения анестетика, барокамеры и компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и прессорным воздействием на слуховую трубу.

- Разработанный диагностический комплекс позволил установить, что период заболевания экссудативньш средним отитом от 2,5 до 7 недель является наиболее опасным в плане развития ранних необратимых изменений в структурах уха.

- Впервые предложен комплекс операций при экссудативном отите, который сочетает известные способы хирургии среднего уха и новые приемы: а) тимпанотомия, функциональная отохирургия, основанная на коррекции анатомических изменений в барабанной полости, б) тимпанотомия, функционально-реконструктивная отохирургия, включающая тимпанопластику, в) тимпаномастоидо томия, функционально-реконструктивная отохирургия, включающая миринго-пластику.

- Определены показания, объем, сроки выполнения ангроаттикалъного дренирования, тимпанотомии и мастоидотомни при экссудативном среднем отите.

- Впервые поставлен вопрос об изменении сроков хирургического лечения при экссудативном среднем отите, которое при обоснованных показаниях, предложено проводить на ранних этапах заболевания -от 3 до 7 недель.

Практическая значимость исследования.

Внедрение в практику результатов исследования позволило повысить качество диагностики ранних необратимых изменений в структурах уха, эффективность лечения, уменьшить риск рецидивов, перехода заболевания в хроническую стадию, провести профилактику развития адгезивного процесса, холестеатомы и различных форм тугоухости.

Внедрение в практику.

Методы обследования и лечения больных ЭСО внедрены в практику сурдоло-гических центров г. Уфы, Республиканской Больницы г. Уфы. Материалы используются в лекционном курсе по оториноларингологии для студентов Башкирского медицинского университета, врачей интернов, клинических ординаторов,

слушателей Института Последипломного Образования. Приняты рацпредложения по тактике хирургического лечения (№ 1939, 1940, 1941, 1942, 1943, 1944, 1945, 1946, 1947, 1948 от 03.06.98 г.); Приоритет от 28.09.98 г. по заявкам на авторское право: 1) № 1422-79 «Способ подслизистой кристотомии барабанного сплетения», Приоритет № 98117744/14 (019704); 2) № 1423-79 «Фрезаж мукопериоста» лабиринтной стенки барабанной полости, Приоритет № 98117746/14 (019705); 3) № 1424-79 «Способ бужнрования слуховой трубы», Приоритет № 98117745/14 (019703); 4) № 1421-79 «Способ подслизистой вазотомии барабанного сплетения», Приоритет № 98 П 7751/ 14 (019711).

Апробацпя работы и публикации. Результаты обсуждались: 1) на заседании оториноларингологов Башкирии (1995 -1999 г.г.); 2) на международном курсе по микрохирургии уха (Париж, июнь 1995г.); 3) на Конгрессе Французских отоларингологов (Париж, 1995г.); 4) на Международном Конгрессе Общества Политцера (Италия, сентябрь 1995г.); 5) на XV съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 1995г.); 6) на 18 Международной Конференции молодых ученых на английском языке (Москва, 1995г.); 7) на 10 Международной Конференции медиков-эсперантистов (г. Терно-поль, 1995г.); 8) на семинарах Центра Аудиологии и Слухопротезирования МЗ России г. Москвы (1997, 1999); 9) в НИИ уха, горла, носа и речи Санкт-Петербурга (1996, 1998 г.г.); 10) на Российской научно-практической конференции г. Кисловодск (1999 г.). Опубликовано 6 методических рекомендаций и учебных пособий, 14 статей (8 в нашей стране и 6 за рубежом), 1 монография «Экссудативнын средний отит - причины, диагностика и лечение». - Уфа, 1998. - 323с.

*

г

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 252 страницах, иллюстрирована 21 таблицей и 49 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 259 источников, из них 89 отечественных и 170 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анатомические особенности структур среднего уха предопределяют возникновение и течение экссудатнвного средаего отита. Они формируют глубокие, изолированные участки, способствующие накоплению, организации экссудата и образованию кист в барабанной полости. Тесный контакт костных и мягкотканных структур влияет на длительность экссудации в среднем ухе. Размеры, связи и степень пневматизации мастоидальных и лабиринтных клеток предрасполагают к возникновению латентного антрита, мастоидита, ранней интоксикации внутреннего уха.

2. В диагностике ранних необратимых изменений в структурах среднего и внутреннего уха необходим комплексный метод обследования, который включает высокократную отомикроскопию, акустическую импедансометрию и аудиометрию в барокамере, с дегидратационным тестом, транстимпанальным введением анестетика, компьютерную томографию височной кости.

3. Повысить эффективность лечения больных экссудативным средним отитом и предупредить необратимые изменения в структурах уха возможно путем использования функционально-реконструктивных отохирургических методов, одновременно направленных на уменьшение экссудации, восстановление тубарной функции, защиту внутреннего уха, реставрацию измененной барабанной перепонки и воссоздание воздушного объема барабанной полости на ранних этапах заболевания - в интервале от 3 до 7 недель.

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Обследовано 257 больных экссудативным средним отитом; 130 человек -здоровые лица, 30 больных фиброзирующим средним отитом; 130 распилов височной кости. Работа проводились в ЛОР отделениях Республиканской клинической больницы, больницы № 5, сурдологическом центре г. Уфы, на кафедре судебной медицины Башкирского Медицинского Университета (19931998г.); в диссекционной лаборатории Парижского общества отохирургов, на кафедре анатомии Парижского Медицинского Университета (проф. Lassau J.), радиологической лаборатории института глазных болезней (Зав. проф. J. Vignaud), клиниках «Clichy», «Hartmann» (Франция, Париж, 1995).

1. Клинические методы включали оценку состояния JTOP органов с компьютерной обработкой результатов. Использовали классификации: острый период (0 -3 недели), подострый (3-8 недели), хронический период (свыше 8 недель) болезни (Дмитриев Н.С., 1996; Senturia В., Lim D.), по стадиям: I катаральная, II -секреторная , III - мукозная , IV - фиброзная (Дмитриев Н.С., 1996).

2. Диссекционные методы - исследовано 130 трупных распилов височной кости у лиц в возрасте от 18 до 50 лет, скончавшихся скоропостижно с отсутствием заболеваний уха в прижизненном анамнезе. В работе использованы микроинструментарий, фрезы и микроскоп «Kaps-Leica» (5-40 увеличение), фотоэндоскопия, объекты измерялись тефлоновой микролинейкой. Использована Международная анатомическая номенклатура и классификации (Синельников Р. 1981; GirardL.,1939; Portmann М. 196В, Donaldson J. 1968; Bollobas В., 1972; Vignaud J. 1985, Andrea M. 1985, Gamer Y.,1985). Эталон нормы - данные диссекцион -ного исследования у лиц с мезоцефалической формой черепа.

3. Методы отомикроскопии. Исследовано 397 ушей. 1. Микроскопия барабанной перепонки с применением микроскопов «Ломо», «Kaps-Leica» от 5-40 кратного увеличения и собственных методов: а) 40 - кратная отомикроскопия с продуванием слуховой трубы по Политцеру для изучения начальных изменений

3 i.it/is

позиции и подвижности перепонки, б) 40 - кратная отомикроскопия с продуванием слуховой трубы по Политцеру после анемизации глоточного устья и перепонки препаратом адреналин 0,1%. Метод позволил по характеру изменения сосудистого рисунка на внешней поверхности перепонки определить форму, локализацию процесса в барабанной полости, признаки будущих перфораций, в) 40 - кратная отомикроскопия с транстимпанальным введением 0,5 мл раствора лидокаина 1% в переднем верхнем квадранте. Метод служил для определения: адгезии перепонки и изоляции отделов барабанной полости. Интерпретация: быстрая нормализация позиции - временный ателектаз; замедленная нормализация (через 10 мин. и более) - начало фиксации перепонки; отсутствие нормализации - необратимая фиксация перепонки со структурами барабанной полости.

2. Функция слуховой трубы оценивалась по методикам (Бобошко М.Ю., 1991; Крук М.Б., 1988; Шустер М.А., 1988; Bluestone Ch., 1980; Ingelstedt S., 1963).

3. Микроскопия барабанной полости с фотосъемкой для документального подтверждения анатомических и хирургических находок. Использовали жесткие эндоскопы «Hopkins», диаметром 4 мм, с обзором 0°, 30°, фирмы «К. Storz», фотоаппарат «Praktica».

4. Акустические методы -1. Импедансометрия и рефлексометрия (343 тимпанограммы). Аппаратура: GSI 38 «Autotymp»; «Welch Allyn Microtymp»; «Madsen Electronic Z073» (частота 200, 226, 260, 660 Гц, давление в наружном слуховом проходе от -600 до +400 dPa); «Interacoustic» AZF7R (частота звука от 200 до 2000 Гц, уровень давления от -600 до +600 dPa). Результаты оценивали по классификациям и методам нескольких авторов (Крук М.Б. 1988, Филимонов C.B., 1993; Шиманская Е.И., 1992; Усачев И.С., 1995; Cantecin Er., 1985; Jerger J.,1979; Sultan A., Biss R, 1986)-. а)нормальное давление в системе среднего уха, тип "А"; б) «легкая депрессия», широкий градиент, тип "С", давление (от -50 до -500 dPa); в) «умеренная депрессия», широкий градиент или отсутствует, тип "В 1 " давление (от -110 до -250 dPa); г) «выраженная депрессия», отсутствие градиента и давления,

чаще тип "В2"; д) «состояние супрессии», редкие W и полиморфные типы, давление (от -150 до -350 dPa, от +35 до +150 dPa).

2. Импедансометрия с продуванием слуховой трубы по Политцеру использована для определения характера и локализации процесса по колебанию амплитуды, давления, формы ТГ после продуваиия и времени возвращения тимпанограммы к исходному виду.

5. Ауднометрические методы. Изучено 343 тональных пороговых аудиограм-мы в обычном диапазоне частот («Madsen OB 822»).Степень тугоухости оценивали по Международной классификации: - I (26-40 дБ), II (41-55 дБ), III (56-70 дБ), IV (71 -90 дБ), глухота (свыше 90 дБ) (Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г., 1996).

6 Дифференциальные тесты форм тугоухости. 116 тестов и 89 КТ среднего уха при появлении смешанной формы тугоухости в сроке от 2 до 7 недель экссудативного отита с нетипичными кохлео-вестибулярными жалобами. I Акустическая импедансометрия и рефлексометрия после продувания слуховой трубы по Политцеру и неакустическая стимуляция мышц. 40 тестов при аудиограммах нисходящего вида и тимпанограммах типов «В2», отсутствие давления и AMP, типов «В1», «С4», давление от -350 до -210 dPa, отсутствие AMP в 80% ( 32 из 40 ТГ). 1. Акустическая импедансометрия с продуванием слуховой трубы. Тест положительный: а)амплитуда ТГ не меняется, б) нормализация или уменьшение отрицательного давления, в)появление мышечного рефлекса, 4) устранение заложенности, шума, улучшение слуха.

2. Неакустическая стимуляция мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Неакустическая рефлексометрия использована в случае отсутствия рефлекса стремянной мышцы при акустической стимуляции до и после продувания слуховой трубы. Пальпебральная стимуляция: врач надавливает двумя указательными пальцами на веки закрытых глаз пациеггта, затем, просит его резко открыть глаза. В

этот момент происходит стимуляция окологлазничных мышц и передача *

з

рефлекторного импульса на мышцу, напрягающую барабанную перепонку, что можно зарегистрировать на осциллографе. Тактильная стимуляция: при раздражении указательным пальцем кожи наружного слухового прохода пациента, на осциллографе регистрируется мышечный рефлекс с контралатеральной стороны (Djupesland G., 1969, Terkildsen К., 1964). Тест считали положительным при: а) появлении амплитуды на рефлексограмме, отсутствовавшей до теста; б) устранении ушного шума, заложенности в ухе.

II. Аудиометрия и акустическая нмпедансометрия с транстимпанальным введением лидокаина и парентеральным приемом глицерина.

46 тестов при аудиограммах атипичного вида с резким повышением уровня порогов воздушного и костного проведения звуков («воздушно-костный обрыв») в интервале 1-2 или 2-4 кГц (имитация «зубца Кархарта»), с повышением порогов на высоких частотах 6-8 кГц (имитация сенсорного компонента). Исследованы ТГ «В2», «В1», «СЗ», «С4», отсутствие AMP в 95%.

1. Транстимпанальное введение 0,5 мл лидокаина 1% в область переднего верхнего квадранта. 2. Проба с глицерином, прототип - дегидратационный тест, используемый в диагностике меньероподобных состояний (Базаров В.Г., Мороз Б.С., 1975; Олисов B.C., Базаров В.Г. 1982). В 10 часов утра натощак пациент выпивал глицерин (2 мг па 1 кг веса больного), через 2 часа - повторная импедансометрия и аудиометрия. Тесты предложены нами в диагностике, лечении дисфункции слуховой трубы, протекающей с кохлео-вестнбулярными симптомами (Рац. предложения № 1945, 1946 от 03.06.98г.).

Тесты считали положительными при: а) устранении ателектаза перепонки после введения лидокаина, подъеме амплитуды, уменьшении отрицательного давления, появлении AMP на тимпанограмме; б) уменьшении (нормализации) порогов звукопроведения на речевые и средние частоты, устранении сенсорного компонента на высоких частотах; в) устранении чувства заложенности, полноты, давления в ухе, шума, г) временном (объективном) улучшении слуха.

III. Аудиометрия и акустическая импедамсометрия в барокамере. 30 тестов у здоровых лиц и 30 тестов при подозрении на латентную дисфункцию слуховой трубы при атипичных аудиограммах - «сцепление» на частотах 1,5 кГц, «перекрест» линий воздушного и костного проведения звуков в интервале 5-8 кГц (имитация сенсорного компонента). Прототип - тест на адаптацию слуховой трубы к колебанию внешнего давления (Коскта А., 1995, 1997).

Модификация метода: в звукоизолированной комнате барокамеры проводится аудиометрия, импедансо- мегрия. Затем, создается колебание давления: а) от 0 до -600 мм. вд. ст.; б) от 0 до +600 мм. вд. ст. Скорость изменения давления 33 мм. вд. ст. / сек. Эталон нормы - показатели 20 здоровых лиц. При колебании давления, для восстановления слуха требовалось: а) при давлении до -200 мм. вд. ст. (6 глотков); б) при давлении до +200 мм. вд. ст. (4 глотка); в) при давлении до -600 мм. вд. ст. (100 сек); г) при давлении до +600 (80 сек). В случае, когда пациенту требовалось больше времени для нормализации слуха, говорили о скрытом нарушении вентиляционной функции слуховой трубы. После нормализации слуха проводилась повторная аудиометрия и импедансомегрия. Положительный тест: а) изменение позиции перепонки, появление воздуха или экссудата; б) динамика тимпанограммы; в) нормализация аудиограммы; д) устранение чувства полноты в ухе, флюктуации, шума. Во всех случаях результаты тестов сопоставляли с КТ и хирургическими находками при тимпаномастоидотомии у больных экссудативным средним отитом.

7. Компьютерно-томографические методы. Аппаратура: «ЗотаТот», шаг 2-5 мм (г. Уфа); «Тотоэсап -350», срез 1,5 мм (институт радиологии, Франция, Париж, 1995г.). Применяли: 1. КТ с внутривенным контрастированием препаратами «омнипакс», «гадолиниум» для выявления признаков воспаления мышцы, напрягающей барабанную перепонку и мукопериостита в структурах среднего уха; 2. КТ с внутривенным контрастированием после продувания слуховой трубы по Политцеру, Вальсальва и Тойнби для: а) выявления латентного экссудата, Н ъМЪХ

воздушных кист, б) дифференциации изолированного экссудата от гнойного экссудата или холестеатомы; отличия кист от фиброзных рубцов, в)определения изоляции отделов, начала фиброзирования. Оценка результатов проводилась по методам ( Кузнецов С.В., 1992; Vignaud J., 1985, 1995).

8. Статистическая обработка результатов на ПЭВМ IBM PC с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Mathlab. Результаты исследования. .

Заболеваемость экссудативным отитом в структуре патологии уха (у взрослых г. Уфы) возросла в 2,5 раза. Число обращений увеличилось (от 84 в 1992 г. до 689 случаев в 1998г), практически в 7,5 раз. В 91% случаев - лица от 18 до 50 лет. Подвержены заболеванию мужчины от 18 до 45 лет - 56% (мужчины 1900 чел., женщины -1400 чел.). Наблюдали 257 больных экссудативным, контрольная группа ( 30 больных фиброзирующим средним отитом, 130 чел. здоровые лица).

Клиническая особенность возникновение заболевания после перенесенной ОРИ в 90% случаев, при этом, после ОРИ в легкой форме экссудат появлялся в отдаленном периоде, а после ОРИ с выраженной интоксикацией в течение двух первых недель. Преобладали лица в ранних сроках болезни (2-6 недель) - 175 чел., в поздних (от 7 до 12 недель) - 82 больных. Основная особенность - появление смешанной формы тугоухости в раннем периоде экссудативного среднего отита у лиц от 18 до 45 лет, заболевших впервые после перенесенной ОРИ в легкой форме.

Провели диссекционное исследование 130 распилов височной кости. Результаты сопоставляли в количественном и качественном отношении с анатомическими и хирургическими находками у больных экссудативным и фиброзирующим средним отитом. (180 операций тимпаномастоидотомия). Исследовали эпитимпанум у больных экссудативным средним отитом. Длина суспензорных связок молоточка - наковальни до 0,9 мм в 56 (36%) случаях (в норме до 2,3 мм в 115 (88%) случаях), р* <0,001; дистанция от верхней поверхности суставов до крыши аттика - 0,9 мм в 106 (71%) случаях (в норме до

1,9 мм в 123 (95%) случаях) р*< 0,001. Фиксация головки молоточка к крыше аттика (феномен Альтмана) в 63 (42%) случаях, в норме в 9 (7%) случаях), р*<0,001; контакт короткого отростка наковальни с наружным полукружным каналом в 75 (50%) случаях (в норме - перегородка до 3,5 мм - в 98 (75%) случаев), р*<0,001. Установили, что укорочение или недоразвитие связок молоточка и наковальни уменьшает размеры эпитимпанума у каждого второго больного экссудативным средним отитом и в 2,5 раза чаще приводит к контакту слуховых косточек со стенками аттика и наружным полукружным каналом.

Особая топика и протяженность субфациального синуса и паралабиринтных клеток создает тесный контакт с рострумом канала лицевого нерва и улитковым отростком, что в 2 раза повышает пневматизацию медиальной стенки внутреннего аттика. В 7 раз чаще характерен контакт структур тимпанальной диафрагмы и щелевидная форма тимпанальных соустий, вследствие «перекрута» сосудов вокруг нерва барабанной струны и сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Анатомические и хирургические находки, - эрозия в участках контактов, отсутствие слизистой оболочки, мукозный экссудат в ходах внутренней стенки аттика, отек периневрия хорды, укорочение сухожилия молоточковой мышцы, коррелировали в среднем в 86%.

Установили, что уменьшенные размеры аттика и контакт костных поверхностей, - в 53% случаях способствуют накоплению экссудата, раннему фиброзированию, повышенная пневматизация внутренней стенки аттика в 48% влияет на длительность экссудации, а «трение» структур тимпанальной диафрагмы в 69% - потенцирует экссудацию в среднем ухе.

Исследовали протнмпанум у больных экссудативным отитом. Анатомически низкое тимпанальное устье в 130 (69%) случаях (в норме высокое устье в 92 (71%) случаях);.высокие гребни - кристы до 6 ми, на расстоянии 2,3 мм, прикрывают на 1/2 вход в нишу в 98 (65%) случаях (в норме в 96 (74%) высота до 2 мм, расстояние до 7 мм), р*<0,001. Анатомически низкое тимпанальное устье и высокие гребни

формируют воронковидную (в 16 раз чаше) или неправильную форму ниши.

Обнаружили, что синусы протимпанума в 2 раза большей глубины. Сообщения между протимпанумом и бороздой промонториального ската в 107(52%), в норме единичное число; сообщения между протимпанумом, мышечио-трубным каналом с бороздой ската промонториума в 130 (86%), в норме в 15 (11%) случаях, р*<0,001. У больных экссудативньш средним отитом в 9 раз более развитая система сообщений в виде ходов, узур, которые соединяют протимпанум с мышечно-трубным каналом, а через борозду промонториального ската, протимпанум связан с гипо-ретротимпанумом. Анатомические и хирургические находки, - признаки эрозии на поверхности гребней, кисты между гребнями, отсутствие слизистой на дне синусов, мукозный экссудат в ходах, коррелировали в среднем в 89%. Установили, что воронковидная и неправильная форма тимпанальной ниши ухудшает аэрацию и в 41% способствует организации экссудата и образованию кист, а развитая система сообщений в 52% - определяет длительность экссудации, возможность мукопериостита одновременно, в протиыпануме иретро-гипотимпануме.

Промонториальная поверхность. У каждого второго больного экссудативньш средним отитом ямка овального окна глубокая (в 105 (70%) случаях, в норме овальное окно открыто для обзора -в 106(82%) случаях), вследствие вертикальной позиции ската промонториума, пирамиды под острым углом и прикрыта сверху каналом лицевого нерва. В 1,5 раз чаще круглое окно «утоплено» в глубоком тоннеле и прикрыто сверху выступом промонторигшьного ската. Костные футляры тимпанального сплетения обнаружены у каждого третьего больного экссудативньш средним отитом в 83(55%) случаях, (в норме футляры отсутствовали -в 110(85%) случаях). В 29 раз чаще футляры имели компактную замкнутую структуру (в норме замкнутая структура футляра в 24 (18,5%) случаях). У больных экссудативньш отитом в 8 раз лучше развита система связи - узуры, ходы, которые образуют «замкнутый» треугольник между футлярами

тимпанальных нервов, синусами овального окна и нишей круглого окна.

Анатомические и хирургические находки, - отсутствие слизистой оболочки в синусах ямки овального окна, признаки эрозии на поверхности костных футляров, отек оголенного участка нерва, мукозный экссудат в футлярах, коррелировали в 89%. Установили, что анатомический угол между скатом промонториума, дном барабанной полости и лицевым нервом, - в 58% случаев определяет длительность экссудации в среднем ухе; замюгутые футляры ветвей тимпанального сплетения в 40% случаев - причина ганглионита, источник продуцирования экссудата, мукопериостита тимпанальной стенки лабиринта, ранней интоксикации лабиринта.

Исследовали гипотимпанум. Высокая позиция внутренней яремной вены у больных экссудативным отитом в 83 (55%), в норме в 62 (48%) случаях. При высокой топике вены гипотимпанальный карман глубокий и узкий с компактной структурой стенок. Глубина кармана до 7 мм, в норме до 4 мм, глубина синусов от 3 до 9,5 мм, в норме от 2,5 мм до 4 мм.

Низкий купол яремной вены у больных экссудативным средним отитом в 57(38%), в норме в 68 (52%) случаях. При низкой топике вены гипотимпанум пологий с развитой системой ходов по направлению к задним паралабиринтным и парафациалышм клеткам. Глубина гипотимпанума до 4 мм, в норме до 5 мм, глубина синусов от 0,2 до 4,5 мм, в норме от 4,5 до 6,5 мм. Анатомические и хирургические находки, - отсутствие слизистой оболочки, признаки эрозии, кисты между гребнями, мягкая костная структура вокруг ампул заднего полукружного канала, коррелировали в среднем в 82%.

Установили, что высокий купол яремной вены в гипотимпануме в сочетании с близко расположенными гребнями, - в 65% способствуют образованию кист, раннему фиброзированию, а низкая топика вены в 45% предрасполагает к длительной экссудат™ на участке между гипо-ретротимпанумом и латентному мукопериоститу в зоне задних паралабиринтных и парафациальных клеток.

Исследовали ретротимпанум у больных экссудативным средним отитом.

Костные трабекулы соединяют канал лицевого нерва, парамеатальные клетки, прикрывают наковальневое пространство и формируют глубокие, закрытые синусы снаружи от пирамиды. Высокий купол яремной вены в ретротимпануме (у больных экссудативным средним отитом в 93(62%). в норме в 58(44%) случаях) моделирует глубокий тимпанальный синус до 6,5 мм и изолированное околопирамидное пространство. Низкий купол вены в ретротимпануме (у больных экссудативным отитом в 57(38%), в норме в 72(55%) случаях) формирует открытое, неглубокое аэрируемое пространство пирамиды с хорошей системой сообщений. Глубина тимпанального синуса до 3,5 мм, протяженность до 15 мм; протяженность ходов к пирамиде, шило-пирамидному синусу, задним парафациальным, паралабиринтным клеткам от 2,5 до 7,5 мм.

Анатомические, хирургические находки, - различная консистенция экссудата при разной высоте купола вены, эрозия на стенках синусов пирамиды, мягкая костная структура в зоне парапабиринтных клеток, мукозный экссудат в синусах гипотимпанума, коррелировали в среднем в 71%. Установили, что на фоне высокого купола яремной вены в ретротимпануме, - в 70% существует угроза раннего фиброзирования, латентного мукопериостита в зоне верхних пара-фациальных и парамеатальиых клеток, при низкой топике яремной вены, - в 66% существует угроза длительной экссудации в ретро-гипотимпануме и латентного мукопериостита в области задних паралабиринтных и парафациальных клеток.

Мастоидальный отдел.- У больных экссудативным средним отитом, при высоком куполе яремной вены в гипотимпануме, в 1,5 раза больше глубина антральных клеток (в 69 (83%) случаях увеличение - антрум до 7,5 мм, поверхностные антральные, субантральные клетки до 2,5 мм; в 72 (87%) случаях -увеличение глубоких антральных клеток от 0,2 мм до 3,5 мм) и повышенная пневматизация верхних и транслабиринтных клеток.

Низкая позиция яремной вены в гипотимпануме сочеталась с компактной структурой в зоне антральных клеток (в 47 (80%) случаев уменьшение размеров

антрума до 4,5 мм, поверхностных антральных, субантральных клеток до 0,6 мм; в 43 (75%)случаях характерна изолированность антральных клеток) и большими размерами клеток верхушки (клетки верхушки до 5 мм, задние паралабиринтные клетки до 4 мм, затылонно -югулярные клетки до 5 мм, ходы между задними паралабиринтными клетками до 11 мм) сосцевидного отростка и повышенной пневматизацией клеток нижнего лабиринтного тракта. Анатомические и хирургические находки, - отсутствие слизистой оболочки и мукозный экссудат в антруме, мягкая костная структура в зоне паралабиринтных клеток наружного и переднего полукружных каналов, изолированное накопление мукозного экссудата в клетках верхушки сосцевидного отростка, коррелировали в среднем в 95%.

Установили, что высокая позиция яремной вены в гипотимпануме у больных экссудативным средним отитом, - в 96% способствует возникновению латентного антрита и мукопериостита в зоне переднего и наружного полукружных каналов, на фоне низкого купола яремной вены в гипотимпануме у больных экссудативным средним отитом, - в 66,3% имеется предрасположенность к возникновению латентного изолированного верхушечного мастоидита и мукопериостита в зоне заднего полукружного канала.

40 кратная отомикроскопия проведена у 257 больных, позволила повысить информативность обычной отоскопии до 74,4%. 40-кратная отомикроскопия с продуванием слуховой трубы установила, что ранние необратимые изменения начинаются в период от 1,5 до 3 недель ЭСО в виде участков атрофии, ишемии и чрезмерной подвижности - феномен «паруса», «проллапс» и «коллапс» перепонки. Целый квадрант ми участок раздувается в виде паруса, удерживается в таком состоянии 15-40 сек., затем выравнивается с общей поверхностью перепонки (проллапс) или западает в просвет барабанной полости (коллапс).

40-кратная отомикроскопия с гранстимпанальным введением 0,5 мл лидокаина 1% проводилась при 144 (56%) случаях ателектаза перепонки. В результате релаксации мышцы, напрягающей перепонку, а также вследствие ь

механического давления жидкости на мембрану, происходила нормализация позиции. Установили: а) в период от 1,5-3 недель ЭСО начальное и обратимое изменение позиции перепонки; б) на 2,5-6 неделе начинается адгезия со структурами барабанной полости; в) на 5-9 неделе ЭСО уже вероятна плотная, необратимая фиксация перепонки с изоляцией отделов барабанной полости.

40-кратная отомикроскопия с продуванием слуховой трубы по Политцеру после анемизации перепонки и глоточного устья раствором адреналина 0,1%, позволила обнаружить феномен васкуляризации - 6 основных типов сосудистого рисунка, по которым можно судить о форме и локализации процесса в барабанной полости. При кажущейся примитивности, данный признак оказался объективным в период от 2-5 недель ЭСО в 91% случаев, (объективность феномена понижалась в период от 5-6 недели болезни до 84%, в период от 7-8 недель до 53%) что мы объяснили острыми сосудистыми нарушениями в коллекторе тимпанальной артерии в момент начальной адгезии перепонки. Способы высокократной отомикроскошш повысили качество диагностики ранних необратимых изменений перепонки при экссудативном процессе от 59% (при обычной отоскопии) до 91%.

Результаты импсдансомстрии. В среднем ухе преобладало состояние выраженной депрессии (Тип «В2» уплощенная форма, отсутствие давления и рефлекса) в 50%. 155 тимпанограмм различной формы сопоставили с хирургическими находками. Установили: а) при уплощенной форме в 91 % -небольшое количество жидкости в изолированных участках; б) при округлой форме ТГ высокой амплитуды - свободный экссудат, округлая форма низкой амплитуды указывала на жидкость между кистозными полостями - в 97%; в) при остроконечной форме ТГ высокой амплитуды - воздушные кисты - в 93%; г) округло-остроконечная форма ТГ указывала на сочетание жидкости, воздушных и жидких кист в 99% случаев. Форма ТГ коррелировала с хирургическими находками в 96,5 %. При импедансометрии с продуванием слуховой трубы, по колебанию амплитуды, давления и времени, требуемому для возврата ТГ в исходную позицию,

определили воздушные кисты и жидкость достоверно в двух участках -тимпанальной нише и гипотимпануме. Информативность метода высока (до 94%) в раннем периоде заболевания от 2 до 5 недель.

Результаты аудиометрии По данным 343 аудиограмм преобладала кондуктивная форма тугоухости - 53%, смешанная форма в 47% случаев. Кондуктивная форма тугоухости на аудиограммах восходящего, горизонтального и типа, не укладывающегося в описание, чаще в период 1,5-4 и 8-10 недель экссудативного отита; характерной жалобой пациентов было снижение слуха постоянного характера. Смешанная форма тугоухости на аудиограммах нисходящего и атипичного видов. Атипичные виды - 53% (86 аудиограмм), сопровождались кохлео-вестибулярными проявлениями, нехарактерными для экссудативного среднего отита. В 86% (76 из 86) атипичные виды отметили у лиц от 18 до 45 лет, после перенесенной ОРИ в легкой форме. Причины раннего появления смешанной формы тугоухости мы стремились выяснить с помощью дифференциальных тестов.

Результаты дифференциальных тестов и компьютерной томографии.

Проведено 40 тестов при аудиограммах нисходящего типа. Аудиограммы наблюдали в период от 2 до 7 недель ЭСО, им соответствовали уплощенные формы ТГ с отсутствием давления и AMP, симптомы - низкий ушной шум, заложенность в ухе, флюктуация слуха, приступы оталгии, что в сумме имитировало «сенсорный характер» нарушения слуха. Выяснить механизм смешанной формы тугоухости можно с помощью теста - неакустическая стимуляция тимпанальных мышц и акустическая импедаясометрия и рефдекометрия после продувания слуховой трубы. Тест считали положительным при изменении формы ТГ, выравнивании давления до нормального, уменьшении отрицательного давления, регистрации AMP (который отсутствовал до теста), улучшении слуха, устранении субъективных ощущений. Тест положительный в 82,5% случаев. При КТ исследовании среднего уха: а) очаговая тень в антруме, б) лучистая структура

периантральных клеток, в) гомогенная тень на поверхности лабиринтной стенки, не смещающаяся при продувании, г)расширение входа в нишу овального окна, д) разряжение костной структуры в проекции II части канала лицевого нерва. КТ находки коррелировали с результатами тестов и указывали на локальные изменения в среднем ухе. При тимпаномастоидотомии: а) экссудат в синусах наружного пространства пирамиды, б) участки отсутствия слизистой оболочки на поверхности промонториума, в) отсутствие слизистой оболочки и выпота в антруме, мукозный экссудат в периантральных клетках. Данные КТ и тестов коррелировали с хирургическими находками. Тесты, КТ и хирургические находки при тимпаномастоидотомии, указывали, что смешанный характер тугоухости, в данном случае обусловлен латентными процессами мукопериостита в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка.

Проведено 46 тестов при атипичных аудиограммах с повышением порогов воздушного и костного проведения звуков в интервале от 1-2 или 2-4 кГ и в диапазоне 6-8 кГц (имитация отосклеротического «зубца Кархарта» и высокочастотного «сенсорного компонента»); регистрировали от 2 до 5 недель экссудативного среднего отита. При данном тиле аудиограмм были характерны: ателектаз, начало адгезии перепонки к наковальне, уплощенные формы ТГ с отсутствием AMP, жалобы на чувство головокружения с флюктуацией слуха, низкочастотный шум, чувство полноты и давления в ухе. В данном случае установить механизм смешанной формы тугоухости с кохлео-вестибулярньши проявлениями помогает тест - акустическая импедансометрия и аудиометрия после транстимпанального введения анестетика лидокаина и приема глицерина. Тест считали положительным при устранении ателектаза и мирингопексии, подъеме ТГ, уменьшении отрицательного давления, появлении AMP, нормализации (уменьшении) порогов воздушно-костного проведения в интервале речевых и средних частот, ликвидации «сенсорного компонента» на высоких частотах, улучшении слуха и устранении субъективных кохлео-вестибулярных жалоб. Тест

положительный в 85,6%. На КТ: а) ателектаз перепонки с имитацией ее перфорации или полного отсутствия, б) плотная тень в аттике, не смещается при продувании слуховой трубы, в) увеличенные границы сухожилия молоточковой мышцы. Хирургические находки: ателектаз, мукознт перепонки, отек сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку, изоляция экссудата в аттике. Тест, КТ и хирургические находки указывали, что смешанный характер тугоухости с кохлео-вестибулярными жалобами, нетипичными для экссудативного отита, - это следствие длительного воспаления и изменения тонуса мышцы, напрягающей барабанную перепонку, а также первые признаки раздражения лабиринта, причинами которых являются латентные процессы мукопериостита в мышечно-трубном канале и на поверхности лабиринтной стенки.

Проведено 30 тестов при атипичных аудиограммах с повышением порогов воздушного звукопроведения на низких, а костного проведения - на высоких частотах (имитация сенсорного компонента в диапазоне 5-8 кГц). Аудиограммы регистрировали на 2-5 неделе ЭСО на фоне нормального вида барабанной перепонки (или легкий ателектаз в передних квадрантах) и свободной проходимости слуховой трубы при ее продувании. Жалобы - периодический низкий или высокочастотный шум, изменчивый характер слуха, ощущение дискомфорта в ухе. Установить механизм «сенсорного компонента» помог тест -аудиометрия и акустическая импедансометрия в барокамере с колебанием давления на двух уровнях. Тест считали положительным в случае появления за перепонкой уровня жидкости и воздуха, нормализации аудиограммы и устранении жалоб. Тест положительный в 89,3%. На КТ: а) ателектаз сменяется выпячиванием перепонки при продувании слуховой трубы, б) перемещение тени на поверхности лабиринтной стенки при продувании по Вальсальва, в) появление кольцевидных теней в мезотимпануме и протимпануме после продувания. Хирургические находки - воздушные кисты в тимпанальном устье, экссудат в синусах гипо-ретротимпанума. Тест, КТ и хирургические находки указывали на вторичный

механизм смешанной формы тугоухости на фоне дискретного нарушения вентиляционной функции слуховой грубы и скрытого присутствия воздушных кист и экссудата в барабанной полости.

Таким образом, в процессе диссекциошшх исследований установлен ряд особенностей в строении и взаимоотношении анатомических структур среднего уха. Высокая степень корреляции анатомических и хирургических находок при мастоидотимпанотомии у больных ЭСО позволила высказать суждение о роли анатомического строения среднего уха в возникновении, течении и исходах экссудативного среднего отита. Разработанный диагностический комплекс позволил установить, что период заболевания экссудативным средним отитом от 2,5 до 7 недель наиболее опасный в плане развития ранних и необратимых изменений в структурах среднего и внутреннего уха. Все пациенты (257 больных) разделены на 4 лечебные группы.

1 группа (80 больных) - миринготомия в заднем нижнем квадранте (52 чел.), тимпаностомия в переднем верхнем квадранте на срок от 4 до 8 недель - (28 чел.). Преимущества: физиологичная установка ВТ в переднем верхнем квадранте из легкого флюоропластика (модели Paparella, de Sultan, Франция) позволяет избежать травмы слуховых косточек; в 99,4% - нормализация слуха на операционном столе.

Недостатки: 1. Не эффективность разреза при ателектазе и мирингопексии, признаках изоляции аттика, антрума, протимпанума, т.к. эвакуируется лишь свободный, сохраняется экссудат в изолированных участках. 2. Быстрое закрытие разреза (на 3-ий день в 60%) не обеспечивает вентиляции всех отделов барабанной полости и полного удаления экссудата, в результате в 42% (22 из 52 больных) продолжается экссудация. 3. При установке вентиляционной трубки на фоне ателектаза и мирингопексии к наковальне, отметили неравномерную эвакуацию экссудата (в первый день экссудат наблюдали - в 15%, на 3-4 дни дополнительно в 25%, на 10-12 дни (после операции) еще в 18% случаев). Неравномерное удаление содержимого приводило к осложнениям у 5 (18%) больных - развороту трубки на

15°, погружению в барабанную полость, перемещению в передний нижний квадрант с гематимпанумом. Недостатки тимпаносгомии в 38%: 1. Вокруг трубки сохраняются участки - коллапс, проллапс, признаю! будущей перфорации. 2. Парадоксальные эффекты у 8 (28,5%) больных - ателектаз перепонки и пузырьки воздуха в не оперированном ухе. 3. Продолжение процесса - у 14 (50%) больных. В 1 группе - нестойкий лечебный эффект - на третий день - 88%, на 14 день - 56%.

2 группа - антроаттнкальный дренаж (40 больных) на 3 и 8 дней с ежедневной анестезией глоточного устья (лидокаин 1%, 1-3 минуты). Суть: наложение фрезевого отверстия в антруме, установка катетера во внутреннем аттике. Полностью исключали введение препаратов и аспирацию содержимого барабанной полости. Преимущества: а) исключается травма перепонки; б) анестезия глоточного устья дополняет релаксацию мышц перитубарной области, экссудат эвакуируется по естественному пути в носоглотку. Парадоксальные эффекты в 55% (22 чел.) случаев. Положительные в 25% (10 чел) - нормализация отоскопической картины с двух сторон при операции с одной стороны. Осложнения у 10 (25%) больных, оперированных в поздних сроках заболевания, при установке дренажа на 8 суток в виде: ателектаз перепонки и воздух в барабанной полости не оперированного уха; гематнмпанум или появление отсутствовавшего экссудата на стороне операции. Причины дисфункции объяснили реакцией слуховой грубы на колебания тимпанального давления при операции в другом ухе; гематимпанум - реакция на инородное тело (дренаж) в барабанной полости. Лечебный эффект - 70%, продолжение процесса в 30%.

3 группа тнмпанотомия, функциональная отохнрургия и функционально-реконструктивная отохирургия (70 больных -две подгруппы).

Тимпа потом ни, методы функциональной отохирургин - 37 больных. Цель: уменьшение экссудации, восстановление тубарной функции, путем хирургической коррекции анатомических изменений в области промонториума и протимпанума. Методы собственные, приняты к внедрению рацпредложения № 1824, 1827, 1828,

1829 от 04.11.97 г., заявки на авторски: права (Приоритет № 98117744, 98117745, 98117750 от 28.09.98r.).

Методы включали: 1). Подслизнстая вазотомия тимпанального сплетения. Цель: уменьшение экссудации благодаря временному ограничению парасимпатической иннервации, с помощью подслизистого выделения тимпанального нерва, не нарушая целостности и укладки его на желатин. 2). Подслизнстая кристотомия тимпанального сплетения. Цель - улучшение аэрации ветвей тимпанального сплетения, удаление участков продуцирования экссудата, путем формирования «окон» в костных футлярах тимпанального сплетения.

Показания к подслизистой вазотомии, кристотомии тимпанального сплетения: а) большая протяженность замкнутых костных футляров тимпанального сплетения, б)протяжешше ходы, соединяющие тимпанальное сплетешь, синусы овального окна, нишу круглого окна и протимпанум, в)участки атрофии, утолщения и отсутствия слизистой оболочки на поверхности лабиринтной стенки, в синусах гипотимпанума и протимпанума, г)отек участка тимпанального нерва, не прикрытого костным футляром, д) смешанный характер секрета - мукозный экссудат в костных футлярах тимпанального сплетения, глубоких ходах на общем фоне серозного экссудата в барабанной полости.

3). Подслизнстая инфундибулотомия тимпанальной ниши. Цель - улучшение аэрации барабанной полости за счет уменьшения высоты костных гребней тимпанального устья или верхней стенки ниши путем шлифования. 4). «Мягкое бужирование» слуховой трубы. Цель - ликвидация воспаления, профилактика слипчивого процесса в костном отделе благодаря плотной укладке желатина, пропитанного растворами метрогила и преднизолона от тимпанальной ниши до перешейка слуховой трубы.

Показания к инфундибулотомии, мягкому бужированию слуховой трубы: а)анатомически низкое тимпанальное устье с высокими кристами, б)протяженные ходы, соединяющие протимпанум, кохлеарный отросток и мышечно-трубный

канал, в)отек сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку, г)признаки костной эрозии с участками атрофии, отсутствия и гипертрофии слизистой оболочки в протимпануме, д) вязкий экссудат в ходах, узурах, синусах промонториальной поверхности.

Преимущества: 1) простота выполнения, однако требуется оптика высокого класса и филигранная подслизистая техника операций; 2) сохранение чувствительной иннервации и сосудов; 3) желатин, пропиташшй метрогилом и преднизолоном - профилактика адгезии и противовоспалительное действие на всем участке слуховой трубы. Эффекты: 1) Тщательная санация, удаление экссудата, 2) Увеличение размеров ниши, улучшение аэрации барабанной полости; изменение мукозного экссудата на серозный; устранение зон экссудации, причины ганглионита тимпанального сплетения.

Осложнения у 2 (5,4%) больных - гематимпанум на стороне операции, тубарная дисфункция, воздух в барабанной полости на противоположной стороне в не оперированном ухе. Недостатки у 9 (25%) больных: атрофия, коллапс, проллапс перепонки у 5 чел., смешанная форма тугоухости, высокочастотный ушной шум. Эффект метода - составил 70%.

Тимпанотомия, функционально-реконструктивная отохирургия - 33 больных. Цель: уменьшение экссудации, восстановление тубарной функции, защита внутреннего уха, тимпанопластика путем одновременного проведения операций в области тимпанальной ниши, лабиринтной стенки и барабанной перепонки. Методы собственные (рацпредложения № 1825, 1826; № 1943, 1947, 1948, 03.06.98 г.; заявка на авторское право (Приоритет № 98117746 от 28.09.98 г.).

Методы включали. 1). Устранение мирингопексии путем атравматичного выделения фиксированного участка перепонки с помощью желатинового тампона, укрепленного на зонде. 2).Удаление измененной слизистой путем циркулярной резекции утолщенных и отечных участков слизистой оболочки. 3).Шлифование лабиринтной стенки под удаленными участками измененной слизистой оболочки с

использованием алмазных микрофрез. 4). Пластика тимпанальной стенки лабиринта путем закрытия оголенных участков кости аутокостной крошкой (полученной из не измененной кости), желатином и фибриновьш клеем. 5). Мягкое бужирование слуховой трубы, б). Тимпанопластика - метод «Сэндвич», путем установки аутохряшевой опоры (хрящ ушной раковины больного) на поверхности промонториума с упором в рукоятку молоточка и послойной укладки вокруг опоры силиконовой пленки, желатин-гемостатика.

Показания к операции. "Устранение мирингопексии и тимпанопластика с целью уменьшения экссудации, восстановления биофизических свойств перепонки, тубарной функции, воздушного объема барабанной полости показаны при начале ретракции перепонки и признаках экссудата или воздуха в замкнутых участках на фоне механического блока адитуса, атгико-тимпанальных соустий и слуховой трубы, при появлении смешанной формы тугоухости с кохлео-вестибулярными симптомами, отсутствии регистрации AMP (или AMP на высоких порогах) при двусторонней стимуляции.

Иссечение участков слизистой оболочки, шлифование и пластика костной поверхности структур барабанной полости с целью уменьшения экссудации, предупреждения мукопериостита, интоксикации лабиринта, показаны при одновременном сочетании признаков костной эрозии, участков атрофии, утошцения, отсутствия слизистой оболочки, при появлении смешанной формы тугоухости с симптомами ушного шума, головокружения, оталгии неясного генеза.

Особенности методов: 1 Щадящее отношение к перепонке, слизистой оболочке и мукопериосту. 2. Предупреждение ретракции с помощью аутохрящевой опоры и мирингопластика с помощью прессованного желатина на поверхности хрящевой опоры. 3 Дегидратация экссудата, раневого секрета желатином. 4. Профилактика адгезии перепонки благодаря уложенной пленке «Silastik». 5. Пролонгированный противовоспалительный эффект при постепенном расплавлении желатина (пропитанного растворами преднизолона и метрогила),

уложенного в костном участке слуховой грубы.

Осложнения у 4 (12%) больных - гематимпанум, мнрингит и провисание перепонки по краю хрящевой опоры у оперированных в раннем периоде до 3 недель и поздних сроках от 9 до 10 недель экссудативного среднего отита. Лечебный эффект метода 82%. Общий эффект в 3 группе тимпанотомия, футгкциональная и функционально-реконструктивная отохирургия - 80%.

4 группа тимпаномастоидотомия, функционально-реконструктивная отохирургия - 67 больных ЭСО. Цель - одновременная санация клеток сосцевидного отростка и барабанной полости, восстановление тубарной функции, защита внутреннего уха, мирингопластика.

Методы включали 10 способов: 1). Антротомия и 2). Мастоидотомия. Цель: санация антральных и глубоких мастоидальных клеток, заушным доступом во фрезовой технике с сохранением задней стенки наружного слухового прохода. 3). Тимпанотомия передняя верхняя. Цель: санация нижнего наковальневого пространства, наружного и внутреннего атгика трансмастоидальным подходом. 4). Тимпанотомия задняя нижняя. Цель: санация ретро-гипотимпанума, парафациальных клеток трансмастоидальным подходом, путем создания апертуры в задней стенке наружного слухового прохода над каналом лицевого нерва. 5). Удаление утолщенных и отечных участков слизистой оболочки барабанной полости. 6). Шлифование поверхности в участках размягченной кости. 7). «Бужирование» слуховой трубы. 8). Укладка синтетической пленки «Silastik» на лабиринтную стенку. 9). Каналотомия (расширение наружного слухового прохода, путем шлифования верхней, задней и нижней стенок алмазными фрезами от 12 до 6 часов против часовой стрелки). Цель: а) создание опорной площадки под пластический материал, 6) устранение возможного мукопериостита по краю барабанного кольца. 10). Мирингопластика аутожировой тканью из ушной раковины больного и синтетическим материалом. Этапы № 1, 2, 3, 4, 8, 9 - по методам санирующих, пластических операций во фрезовой технике (Кречетов Г.

M; Хоров О.Г., 1990; Sultan A., 1986; Paparella M., 1990; Wullstein H., 1990 г.); Этапы № 5, 6, 7, 10 - собственные (рацпредл. № 1943, 1947, 1948; Приоритет на авторское право № 98117746, 28.09.98г.).

Преимущества: щадящее выполнение во фрезовой технике, сохранение задней стенки наружного слухового прохода - каркаса для возможной мастоидопластики. Все указанное позволяет отнести использованные методы и комбинации к санирующим, органосохраняющим, функционально-реконструктивным операциям.

Осложнения у 4 (12%) больных - гематимпанум, острый катаральный средний отит, наружный отит, перфорация перепонки при операциях в сроках от 10-12 недель на фоне выраженной атрофии, коллапса, мирингопексии. Эффект -85%.

Отдаленные результаты прослежены в течение 3 лет 8 месяцев. Осмотрено 240 (93%) чел., анкетировано 17 (7%) человек. Слух. В 1 группе у каждого второго - постоянное снижение слуха - 38 (60%) больных; в остальных группах сохранялась флюктуация у15 чел. (2 группа), у 10 чел. (3 ipyima), у 10 чел. (4 группа). Отоскопическая картина. В 1 группе в 4 раза чаще необратимые изменения перепонки - 39 (47%) больных (атрофия, перфорация -12 чел., рубцы и кальци-фикация - 34 чел., ателектаз и мирингопексия -5 чел., ретракция, ретракцион ный карман, изменение подвижности - 39 чел). Во 2 группе изменения - у 14 (35%) чел. (функциональный ателектаз, мирингопексия к лабиринтной стенке, ретракция -3 чел.). В 3 группе у 10 (14%) чел,- (перфорация 4 чел., атрофия 4 чел., ретракция натянутой части перепонки - 2 чел.). В 4 группе у 7 (12%) больных (перфорация -2 чел., ателектаз, ретракция -4 чел.). В 3 и 4 группах изменения у оперированных на 10-12 неделе заболевания на неблагоприятном фоне - атрофия и адгезия перепонки к наковальне, лентикулярному отростку.

Импедансометрия В 1 группе изменения у 53(66%) больных (26 чел - дебют тимпанофиброза, тубарная дисфункция с изменением тонуса мышц у 9 чел ). Во 2

группе изменения у 14 (38%) чел. (нормальное давление, но дебют тимпанофиброза у 9 (24%) чел., у 4 (10%) больных - не исключалась фрактура отдельных сегментов слуховых косточек, дебют формирования апикальной холестеатомы (гранулемы). В 3 группе -у 10 (14,2%) больных (7 чел. - дебют тимпанофиброза). В 4 1-руппе изменения у 10 (17%) чел. (дебют тимпанофиброза у 7 (12%) чел., возможное развитие холестеатомы в аттике у 3 (5%) больных).

Аудиограмма В 1 группе смешанная форма тугоухости у 32 (42%) чел. В течение 3,8 лет - уменьшение порогов на речевых и средних частотах от 7,5 до 12,5 дБ, но углубление на высоких частотах (8кГц) на 5 дБ. Во 2 группе смешанная форма у 8 (22%) человек с уменьшением порогов на речевых и высоких частотах от 8,5 до 10,5 дБ и углублением на средних частотах на 10,5 дБ. В 3 группе смешанная тугоухость у 5 человек с уменьшением порогов по всей шкале частот на 19,5 дБ. В 4 группе у 3 (5%) больных смешанная форма тугоухости, в течение 3,8 лет пороги звуковосприятия на прежнем уровне.

Нормализация показателей в лечебных группах.

Нормализация 1 (76 чел.) 2 (37 чел.) 3 (70 чел.) 4 (57 чел.)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Слух 32 40 25 62 60 86 50 88

Ликвидация жалоб 35 44 20 50 57 81 55 96

Отоскопическая картина 41 53 26 65 60 86 50 88

Тимпанограмма 23 30 23 62 60 86 42 82

Аудиограмма 30 39 25 67 57 81 48 84

Рецидив болезни 44 55 13 32 12 17 9 13

Здоровые в течении 3 лет 8 месяцев 36 45 27 67 58 83 58 67

□ выздоровление

О переход в хроническую [|юрму

32 44 24 13 59 11 50 7

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

тпмпаноцентез антроаттикальный тимпанотомня, мастоидото.мия, тимпаностомия дренаж функциональная, тпмпанотомпя,

реконструктивная функционально-отохирургия реконструктивная отохирургия

Общий эффект хирургических способов лечения экссудатпвного отита.

ВЫВОДЫ

1. Установили, что размеры, форма и глубина пространств барабанной полости предрасполагают к накоплению экссудата, образованию кист, раннему фиброзированию. Продолжительность экссудации, возможность латентного мукопериостита и ранней интоксикации внутреннего уха зависят от характера пневматизации стенок и контактов костных и мягкотканных структур барабанной полости.

2. Комплексный метод диагностики экссудативного среднего отита и дифференциации форм тугоухости включает: 40 - кратную отомикроскопию с продуванием слуховой трубы и транстимпапальным введением лидокаина; тональную пороговую аудиометрию, акустическую импедансометрию; тесты с использованием неакустической стимуляции мышц, акустической

импедансометрии и рефлексометрии с продуванием слуховой трубы, обычную аудиометршо и импедансометрию в барокамере, а также с транстимпанальным введением анестетика и приемом глицерина; КТ среднего уха с внутривенным контрастированием и прессорным воздействием на слуховую трубу.

3.У больных экссудативным средним отитом при функциональной блокаде адитуса, слуховой трубы, тимпанальных соустий и изменении позиции перепонки обратимого характера, с целью выравнивания тимпанального давления показан антроаттикальный дренаж.

При изменении позиции перепонки, адгезии к лабиринтной стенке (слуховым косточкам), механической блокаде тимпанальных соустий и слуховой трубы, раннем появлении смешанной формы тугоухости, показаны тимпанотомия, функциональная, реконструктивная отохирургия с целью уменьшения экссудации, профилактики мукопериостита, восстановления тубарной функции и тимпано-пластики.

При мирингопексии с началом ретракции перепонки, механической блокаде адитуса, тимпанальных соустий, слуховой трубы, раннем появлении смешанной формы тугоухости с атипичными кохлео-вестибулярными жалобами, показана ти.мпаномастоидотомия, функционально-реконструктивная отохирургия с целью санации, профилактики мукопериостита и ранней интоксикации лабиринта, восстановления тубарной функции, миринго-тимпанопластики.

4. Традиционные методы хирургического лечения экссудативного среднего отита миринготомия и тимпаностомия были высокоэффективны в ближайшие сроки после операции, в отдаленном периоде (более трех лет) их результативность снизилась наполовину, кроме того, они вызывали ряд нежелательных явлений -быстрое закрытие разреза после мирикготомии, перемещение, разворот, погружение вентиляционной трубки в барабанную полость, гематимпанум, ранняя хронизация заболевания и неоднократные рецидивы у каждого второго пациента.

5. На основании результатов диссекционных исследований, клинических наблюдений и данных диагностических тестов разработаны варианты отохирургического лечения экссудативного среднего отита, одновременно направленные на уменьшение экссудации, восстановление тубарной функции, профилактику интоксикации лабиринта, увеличение воздушного объема барабанной полости и реставрацию барабанной перепонки: а) тимпанотомия, функциональная отохирургия, основанная на коррекции анатомических особешюстей в барабанной полости, б) тимпанотомия, функционально-реконструктивная отохирургия, включающая тимпанопластику; в) одномоментная тимпаномастоидотомия, функционально-реконструктивная отохирургия, включающая мирингопластику.

6. Эффективность лечения зависит от сроков хирургического вмешательства. Наибольшая результативность отмечена при выполнении операций на ранних этапах заболевания. Оперативные вмешательства, проводимые в поздних сроках экссудативного среднего отита (от 9 до 12 недель болезни), сопровождаются нежелательными эффектами в виде гематимпанума, образования отсутствовавшего экссудата при установке ангроатгккалыюго дренажа; в виде гематимпанума, мирингита, ретракции перепонки при тимпанотомии; в виде перфорации, гематимпанума при тимпаномастоидотомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления ранних необратимых изменений барабанной перепонки необходима 40-кратная отомикроскопия с продуванием слуховой трубы и транстимпанальным введением ли до каина 1%. Способы 40-кратной отомикроскопии повышают информативность обычной микроскопии при 5-кратном увеличении с 59% до 91%.

2. Следует учитывать, что в период от 1,5 до 3 недель экссудативного среднего отита появляются микропризнаки изменения перепонки (участки неравномерной атрофии, ишемии и патологической подвижности). В этот период изменение позиции перепонки носит обратимый характер, в период 2,5-6 неделя болезни начинается адгезия перепонки. В сроках от 5 до 9 недель - вероятна необратимая фиксация перепонки со структурами и изоляция отделов барабанной полости.

3. Импедансометрия с продуванием слуховой трубы помогает уточнить локализацию и форму (жидкость, воздух, кисты) процесса по характеру изменения амплитуды, уровня тимпанального давления и формы тимпанограммы. Метод информативен в период от 2 -5 недель заболевания.

4. Уточнить механизм раннего появления смешанной формы тугоухости (аудиограмма нисходящего типа, тимпанограмма с отсутствием регистрации давления и рефлекса, жалобы на ушной шум, боль в ухе) можно, используя неакустическую стимуляцию тимпанальных мышц и акустическую импедансометрию и рефлексометрию с продуванием слуховой трубы. Положительный гест (при изменении формы, уменьшении отрицательного давления, появлении AMP) указывает на вторичный механизм тугоухости за счет временного изменения тонуса мышц на фоне латентных воспалительных процессов в среднем ухе.

5. Определить механизм появления смешанной формы тугоухости («воздушно-костный обрыв» на 1-2, 2-4 кГц, имитирующий зубец Кархарта, сенсорный компонент на 6-8 кГц; жалобы на чувство головокружения, давление и шум в ухе) можно с помощью импедансометрии и аудиомегрии с транстимпанальным введением дидокаина, парентеральным приемом глицерина. Положительный тест (при повышении амплитуды, уменьшении отрицательного давления, нормализации аудиограммы) указывает на вторичный механизм тугоухости за счет тубарной дисфункции с изменением тонуса тимпанальных мышц, а также латентных воспалительных процессов на поверхности тимпанальной стенки лабиринта.

6. Выяснить причины раннего появления смешанной формы тугоухости (жалобы на чувство давления, ушного шума, дискомфорта в ухе на фоне нормальной перепонки, свободной проходимости слуховой трубы, нормальной ТГ, но аудиограмме с повышением порогов звукопроведения на высоких частотах 5-8 кГц) можно с помощью аудиометрии и импедансометрии в барокамере. Положительный тест (при изменении позиции перепонки, появлении пузырьков воздуха, жидкости, нормализации аудиограммы, устранении субъективных жалоб) указывает на вторичный механизм тугоухости на фоне дискретного нарушения вентиляционной функции слуховой трубы и скрытого присутствия экссудата и воздушных кист в барабанной полости.

7. У больных ЭСО рекомендуется однократное использование барокамеры с колебанием давления от 0 до -200 dPa и от 0 до +200 dPa. С целью восстановления функции слуховой трубы и позиции перепонки при ателектазе перегонки, отсутствии AMP на фоне отрицательного давления не ниже -250 dPa в течении 3-4 недель. С целью определения скрытого нарушения вентиляционной функции слуховой трубы и присутствия жидкости и кист при расхождении данных отоскопии и импедансометрии, при зиянии глоточного устья слуховой трубы, при жалобах на чувство полноты и давления в ухе, флюктуации слуха.

8. У больных экссудативньш средним отитом при ателектазе и (или) начале адгезии перепонки, отсутствии AMP в условиях отрицательного давления более 4 недель, при появлении кохлео-вестибуляркых жалоб, рекомендуется однократное транстимпанальное введение 0,3-0,5 мл лидокаина 1% с целью улучшения регионарного кровообращения, восстановления тонуса мышц и позиции перепонки.

9. В раннем периоде заболевания (до 3 недель) нежелательно проведение каких-либо механических манипуляций в области глоточного устья слуховой трубы (анемизация слизистой оболочки, вакуумирование и пр.) и отохирургических вмешательств, т.к. указанные действия могут стимулировать экссудацию, вызвать

гематимпанум или рефлекторную тубарнуго дисфункцию в Fie оперированном ухе.

10. При выполнении миринготомии и тимпаностомии нежелательно проводить разрез и установку вентиляционной трубки в атрофичных участках с признаками патологической подвижности, т.к. указанное может привести к образованию перфорации, ретракции, стимулировать формирование ретракционного кармана и холестеатомы уже через 3 года после операции.

11. Восстановление слуха после лечебного курса не является критерием полного выздоровления больного экссудативным средним отитом. Нормальный слух может маскировать признаки перехода заболевания в хроническую форму: а) сохраняется изменение позиции, васкуляризации, подвижности перепонки; б) на аудиограмме -нормализация порогов звуковосприятия на речевые частоты, но углубление порогов на высоких частотах; в) ушной шум, ощущение полноты, давления в ухе, приступы оталгии, чувство головокружения с флюктуацией слуха.

12. Эффективное лечение больных экссудативным средним отитом предполагает госпитализацию при длительности заболевания свыше 4 недель, обследование пациента с использованием микроскопических, аудиометрических, акустических методов, КГ среднего уха и при наличии показаний к хирургическому лечению, проведение его на рашгах этапах от 3 до 7 недель.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Арефьева Н.А., Стратиева О.В. Обоснование выбора тактики лечения экссудативного среднего отита // Вестник оториноларингологии. - 1998 - № 2 -С.24-27;

2. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Подслизистая вазотомия тимпанального сплетения у больных экссудативным средним отитом //Новости оториноларингологии и логопагологии. - СПб. - 1998 - № 3 - С. 13-15;

3. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Показания к применению кавинтона в лечении экссудативного среднего отита // Новости оториноларингологии и логопатологии -СПб. - 1998 - № 4 - С.93-96;

4. Арефьева Н.А., Стратиева О.В. О тактике лечения отоантрита // Новости оториноларингологии и логопагологии .- СПб. - 1999 - № 3(19) - С.18-21;

5. Стратиева О.В., Абдурашитов Р.Ш. Варианты хирургического лечения синусита //В Сб. «Воспалительная патология в оториноларингологии и стоматологии, Тез. Научно-практической конференции, Уфа - 1995 - С.37;

6. Стратиева О.В., Арефьева Н.А., Калентьев В.В., Салахова Г.М. Анатомические особенности эпитимпанума в патогенезе экссудативного среднего отита // Здравоохранение Башкортостана. - 1999,- № 2-3,- С.66-70;

7. Арефьева Н.А., Стратиева О.В. Проблемы традиционной хирургии экссудативного среднего отита // Здравоохранение Башкортостана. - 1999. - № 2-3. - С.63-66;

8. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Дифференциация ранней формы смешанной тугоухости у больных экссудативным отитом //Сборник научных статей Республиканской Клинической больницы, Уфа - 1999,- С. 114-117;

9. Stratijeva О., Arefjeva N. Frezado de timpana kava labirinta muro dum eksuda meza otito // Medicina Intemacia Revuo. - 1998, Dec.- Vol. 18 (a). - N - ro 2 (71), P. 59-61;

10. Stratieva O. Chirurgie des structures nasales fonctionnelles dans le cas de otites exsudatives//Тез. докл., конф. Франц. оториноларингологов, 1995, октябрь, Париж;

11. Stratijcva O. Komplikajoj de eksuda otito tradicio kuracado //Осложнения традиционного лечения экссудатов ного отита // Medicina Internada Revuo, UMEA. - 1995,- Vol. 16 (a) - N5 - P.197-199;

12. Stratijeva O., Arel]eva N., Sigajev N., Strigina T. Klasigo de eksuda meza otito lau la klinikaj formoj (К вопросу о клинико-анатомической классификации экссудативного среднего отита) // Medicina Internada Revuo, 1998. - Dec.-Vol.l8(a) - N-ro 2(71), P. 56-59;

13. Stratijcva Ol. Mola kateterigo de timpana kavo dum eksuda meza otito //Medicina Internacia Revuo, UMEA - 1999,- Vol. 18. -N -ro 3,- P.87-89;

14. Stratijeva OI., Arefieva N. Strukturo de naza kavo dum eksuda meza otito // Medicina Internacia Revuo, UMEA - 1999.- Vol. 18. - N-ro3.- P.85-87; Информационно-методические указания, рекомендации

15. Арефьева H.A., Стратиева O.B. Архитектоника носовой полости в патогенезе экссудативного среднего отита //Информационно - методические указания, Уфа - 1998. - 26с.;

16. Арефьева H.A., Стратиева О.В. Варианты лечения экссудативного среднего отита // Информационно - методические рекомендации, Уфа. - 1998. - 25с.;

17. Арефьева H.A., Стратиева О.В., Валеев H.A. Антроаттикалыюе дренирование при патологии среднего уха // Информационно - методические рекомендации, Уфа. - 1999.- 24с.;

18. Стратиева О.В., Арефьева H.A., Валеев И.А. Показания к тимпаномастоидотомии у больных экссудативным средним отитом // Информационно - методические указания, Уфа. - 1999,- 26с.;

19. Арефьева H.A., Стратиева О.В., Валеев И.А. Показания к тимпанотомии у больных экссудативным средним отитом II Учебное пособие, Уфа. - 1999.- 28с.;

20. Стратиева О.В., Арефьева H.A., Валеев И.А. Архитектоника барабанной полости в патогенезе экссудативного среднего отита //Учебное пособие, Уфа. -1999.-40с.;

Монография

21. Стратиева О.В., Ланцов A.A., Арефьева H.A. Экссудативный средний отит - причины, диагностика и лечение. - Уфа, 1998. - 323с.

Подписано к печати '/.И.99. Формат 60 х84 Ч^_

ТипогпасЬия ВМедА

Заказ /'/2,f Объем l/цп .л.