Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и результаты реконструктивных операций при аневризмах сердца, сочетающихся с аритмиями

рщ од

.. Р ¡'-г,, РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОМ ХИРУРГИИ ю». А Н. БАКУЛЕВА

ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКГКВКМХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ АНЕВРИЗМАХ СЕРДЦА, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С АРИТШЯКИ

( 14.00:44. - Сердечно-сосудистая хирургия )

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

на правах рукописи

ФЕДОРОВ ГЕННАДИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

кандидата медицинских наук

Москва - 1931 г.

Диссертационная работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой

хирургии им. А.К. Бакулева РАНН Научный руководитель:

лауреат Ленинской и Государственной пракий СССР, академик РАМК, профессор Л.А. БОКЕРИЯ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.В. ¡¡¡АБАЛКИН,

доктор медицинских наук, профессор B.C. РАБОТНИКОВ.

Ведущее учерехдение - Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАИН.

Защита диссертации состоится ■ " -30 " сентября 1934 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета .Д. 001.15.01. при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931,Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН России.

Автореферат разослан " - (zS-z^-fe^1994 r.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат биологических наук;

старший научный сотрудник М. А. МИЛАЕВА

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Постинфарктн^э аневризмы левого желудочка сердца и сопутствующие аритмии являются следствием перенесенного ОИН, на Фоне имею-шейся ИВС. Только в СИЛ ежегодно ОИМ переносит более 1.500.000 человек, 1/4 из которых погибает. Ежегодный урон наносимый бюджету США, включающий такхе и средства направленные на профилактику и лечение данного заболевания, превышает 100 биллионов дол-

î

ларов (American Heart Association: 1S87.)- Столь41 серьезное отно-яение к данной проблеме позволило на сегодняшний день значительно снизить уровень заболеваемости и смертности в большинстве экономически развитых странах мира, в то время как в странах восточной Европы особенно в России данные показатели продолжают ¡еуклокно расти (Weinstein M.С., 8t al. 1985.)

Больные с постинфарктными аневризмами левого хелудочка и со-утствуюиими аритмиями выделены в специальную подгруппу т.к. ле-альность среди них в 6-15 раз превышает значения летальности реди вольных' с неослозненными формами ИБС, при йопосга'вимых начениях фракции выброса левого желудочка (Meizlish J.L. et 1., 1S84.). Приемлемый вариант лечение больных данной категории элхен предусматривать: нормализацию миокардиального кровотока в 1ссейнах пораженных коронарных артерий сердца, восстановление шосной Функции левого желудочка и устранение морфологического бстрата аритмии-источника жизнеугрожающих аритний. До самого последнего времени такие больные считались неопера-льными, а если они оперировались то летальность била исхлючи-льио высокой. Наиболее радикальным методой лечение больных с кС и сопутствующими XT была операция трансплантации сердца

(Akirs C.W. & Austen B.C. 1981.). В последний годы, благодарг совершенствованию техники прямой реваскуляриэации миокарда, разработке принципиально новых методов реконструкции сердца, а также появлению новых методов в хирургической аритмологии, стаж возможным выполнение операций у больных даннор категории (Со; J.L. 1983; Harken А.Н. et al. 1984; Josephson Н.Е. et al. 1984 и что более вазно - выполнение операций у больных с исходи: очень низкой фракцией выброса ЛХ (V.Dor, et al., 1989; Л.А. БО' керия и др. 1993.).

Также одна из больших проблем в данном разделе кардиохирурги: заключается в огромном арсенале существующих методов направлен ных на устранение аритмогенного очага и пластики левого хелудоч ка после резекции аневризмы сердца. Так при более радикально кетоде устранения аритмогенного очага страдает насосная функци левого желудочка и региональное кровоснабжение миокарда, в т время как - при оадящей технике устранения аритмогенного очаг процент рецидива оставался высоким, приводя в обоих случаях высокой госпитальной летальности (Josephson U.E., et а.1.,1981 lingerie jder R.H., et al., 1982; Cox J.L., et al., 1382; Л.А. Бс керия 1983.).

В результате детального изучения и анализа 14-ти летнего опыт хирургического лечения данной категории больных, накопленного отделении хирургического лечения наруиений ритма сердца ИССХ м А.Н. Бакулева РАИН, нами было проанализировано влияние технш устранения аритмогенного субстрата аритмии и метода пластики л< вого желудочка сердца в достижении и степени выраженности анти; ритмического и гемодинамического эффектов. На основании резул татов данного исследования1 нами было установлено, что наибол

ырахенные эффекты достигнуты у больных которым выполнена опера-ия расширенной эндокардиальной резекции и зндовентрикулярная нркулярная лластика левого желудочка с исключением -акинетичес-эй перегородки. Таким образом, разработка и внедрение в клини-ескую практику последних достижений в данной проблеме позволило зстичь хороших результатов даже среди больных с исходно очень изкой фракцией выброса.

Цель исследования:

Основная цель данной работа заключалась в улучшении результа-зв хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами эрдца и сопутствующими аритмиями на основании усоверяенетвова-ия методов ЭКГ и ЗФИ диагностики, разработке принцияиально-но-ых типов реконструктивных операций, позволяющих добится стойко-э и выраженного антиаритмического и гемодинамического эффектов.

Основные задачи исследования:

1. Усовершенствовать^ методы ЭКГ и ЭФИ топической диагностики экализации аритмогенкого очага. . -

2. Разработать методы радикального устранения--морфологического Гбстрата аритмии у больных с ишемическими ХТ.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику принципиально эвые методы пластики левого желудочка после резекции аневризмы.

4. Разработать алгоритм лечения больных со злокачественными эрмами желудочковых тахиаритмий.

5. Определить прогностические критерии на основании данных яутрисердечной гемодинамики.

6. Разработать критерий позволяющий оценить степень эффектив-эсти выполненной операции.

7. изучить факторы лежащие в основе достижения выраженного ан-

. ;

тиаритмического и гемодинамического эффектов.

8. Определить факторы риска непосредственно влияющие на уровень ранней госпитальной летальности.

9. Дать сравнительную оценку различным методам хирургических вмешательств выполняемых у больных данной категории.

Научная новизна работы.

В настоящей работе не только впервые в нашей стране, но и в мире дана оценка различным методам устранения аритмии в зависимости от метода пластики левого желудочка после резекции аневризмы. Впервые было предложено объяснения выраженного улучшения насосной функции сердца на основании восстановления процессов кровотока в полости левого желудочка в разные фазы сердечного цикла. Впервые были определены показания к выполнению операции реконструкции сердца на основании предложенной нами классификации локализации постинфарктной аневризмы сердца. Расчитаны и оп-р'еделены прогностические критерии результата операций на основании изучения сегментарной сократительной способности ЛЖ в до- и послеоперационном периоде. На основании данных ЭКГ и ЭФИ топической диагностики предложена харта-схема локализации аритмоген-ных зон при наемических ЖТ. Разработан алгоритм лечения больных со злокачественными Формами приступов ХТ. Разработаны искусственные протезы и способы пластики верхушки и стенки желудочка сердца.

Практическая ценность работы.

В результате проведенного исследования доказаны преемущества и обоснован вибор операции расширенной эндокардиальной резекции и эндовентрикудярной циркулярной пластике1 левого желудочка с исключением ахянетической перегородки. При формировании показаний к

)ерации реконструкции сердца проводить оценку сегментарной сок-.тительной способности ЛЖ. При наличии отсутствия резервных и 'ипенсаторных вс~можностей и многососудистом поражения коронар-х артерий с поражением их дистаяьных сегментов считать опера-ей выбора имплантацию антитахикардийных кардиовертеров-дефиб-лляторов. С целью достижения более выраженного антиаритмичес-го эффекта выполнять интраоперационное ЭФИ для более точной пической диагностики локализации аритмогенного очага. При уст-нении морфологического субстрата аритмии необходимо выполнение зекции всей зоны эндокардиаяьного фиброза не только со стороны ГС, но и со стороны свободной стенки авезризматического мешка, полняя данную процедуру криовоэдействием в зонах ранней эндо-рдиальной активности - 80 гр. в течении 1,5-2,0 мин. При вы-инении операции реконструкции сердца нами доказана необходи-:ть выпилнения циркулярного сужения устья аневриэматического ака для придания нормальных соотнопений между основанием и эхушкой ' левого желудочка. Заплата используемая для пластики >екта долгна занимать строго перпендикулярное положение отяо-•ельно продольной оси левого желудочка. В ходе исследования [и доказана необходимость выполнения шунтирования 1ШХВ незави-ю от степени ее ретроградного заполнения с целью восстанозле-кровотока в базальных отделах МЖЛ, а в качестве иунта ис-ьзовать ВГА.

Реализация результатов исследования, сновные положения и результаты диссертации наали широкое при-ение в отделении хирургического лечения нарушений ритма серд-По теме диссертации оформлены три патента с присвоением им эритетных номеров.

Публикация и апробация работы.

По тема диссертации опубликовано 3 печатные работы и одна работа принята в печать. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений: хирургического лечения нарушений ритма сердца, лаборатории рантгенохирургичес-! кий методов методов исследований и лечения сердца и сосудов Инс-

! титута сердечно-сосудистой хирургии им. Д.Н. Бакулева РАИН. Ос-

новные теоретические и практические положения диссертации обоб-| щены в виде докладов на Международных конгрессах и конференциях

| (1993, 1993.) и конференции молодых ученых и специалистов

! ; (1993.).

Структура и объем диссертации. I Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания ма~

| териалов и методов- исследования, четырех глав собственного исс-

! ледования, заключения, выводов, практических рекомендаций, спис-

ка использованной "литераторыДиссертация изложена на 157 страницах, Работа иллюстрирована 59 рисунками и 20 схемами и табли-| цами. Список использованной литературы содержит 34 отечественные

и 136 иностранных источников.

Основное содержание работы.

Клинический материал включает 37 больных с ПИ аневризмами ЛК и сопутствующими аритмиями. Возраст больных составлял от 23 до 66 лет (в среднем 54,7 + 18,6 лет). Мужчины составляли 83,2% женщины 10,8%. Распределение по полу жен./нужч. составило 1 : 8,25. По данный инвазивного ЭФИ ХТ диагносцированы у 33 больны} | (89,22) и пароксизмалъные формы наджелудочковых аритмий у <

(10,82) больных. Профилактический прием антиаритмических препа-

>атов, прмеменявшихся как отдельно, так и в комбинации был абсо-!ютно неэффективным. За весь период наблюдения каждый больной |ринимал от 2 до 7 препаратов (в ср. 3,3), которые не оказывали ерапевтического эффекта или приводили к побочным действиям.

Основными показаниями к хирургическому лечению служили: час-ые, продолжительные, либо непрерывно-рецидивирующие приступы ахикардии, приводящие к полной инвалидизации больного, наличие ре- и синкопальных состояний на Фоне приступа у 29 (87,8%) ольных, а так зе развитие страха смерти отрицательно воздейс-вующего на психо-эмоциональное состояние больного, наличие сер-эчной недостаточности у 25 (57,6%) больных, стенокардия покоя и

зпряжения у 15 больных (40,52), комбинация застойной сердечной

\

эдостаточности и стенокардии у 9 (24,32), тромбоэмболических :лохнений у 2 (5,4Х) больных.

Для диагностики были использованы следующие методы: тщательное зучение истории настоящего заболевания, рентгенография органов эудной клетки, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, 24 - часовое холтеровское ионизирование, ЭФИ, АКГ и левая БГ с катетеризацией сердца и сосу->в. После проведенного обследования 7 (18,92) были отнесены к I ФК по НУНА и 30 (81,12) больных к и IV ФК по НУЯА. В таблице Н 1 приведены данные ЭФИ.

блица К 1.

Д АРИТИИИ К-ВО БОЛЬНЫ!

одного морфологического типа: 2 и.более морфологических типов; узжовая ри-ентри тахикардия (у 1

30 (81,12) 3 ( 8,12) 3 ( 8,«)

больного сочетающаяся с НА):

Пароксизмадьная НЯТ с участием иодо- 1 ( 2,7Х)

вантрикуаярного тракта (Hahain):

При- проведении анализа данных АКГ отмечено, , что суммарное поражение коронарных артерий било менее выраженным у больных с ПИ-АЛД и сопутствующими тахикардиями 1,7 + 0,8 , чем у больных без нарушений ритма 2,6 + 0,5 (Miller J.H. et al., 198S). В таблице Н 2 приведены данные локализации поражения коронарных артерий на основании АКГ. Таблица Н 2.

Локализация поражения

К—во больных

- шиш только

- ПМХВ+ПКА+ОВ

- ДМ£В+ПК4+ВТ£

- ПНЖВ+ДВ

- ОШ-ПКй

23 (62,2Х) 9 (24,32) -2 ( 5.4Z)

1 ( 2,72)

2 ( 5.4Х)

При сопоставлении анамнестических данных с данными АКГ отмечено, что ОИН как .первое проявления ИВС в 87Х случаев возник при однососудистом поражении (1ШЖВ), в то время как при многососудистом поражении возник на фоне имевшейся стенокардии (85,7Х). При выполнении ЭхоКГ исследования, равновесной радионуклидной ВГ и левой вентрихулографии- отмечено резкое увеличение КДО, КСО и снижение общей 4>В (р< 0,05). В таблице Н 3 представлены данные катетеризации и левой ВГ.

- 1а -

Таблица Н 3.

Показатель * диапазон значений Средняя величина

кдо мл. 180 - 320 252,1 + 40,8

ксо ид. 110 - 235 158,5 + 34.3

уо мл. 75 - 110 92,2 + 17,4

фв i 19 - 44 зб,7 + 12,5

к долг а» нй 12 - 38 23,1 + 8,2

При оценке сегментарной сократительной способности ЛЖ и проведении корреляционного анализа по методу Стьаделта отмечено, что >бщая ФВ и 70 обеспечивались за счет гиперфунции 4 и 5 сегментов I что 5 сегмент оказывал большее значение в их формировании за :чет большего распределения в нем КДО крови (р<0,05). 2 и 3 сег-!енты левого хёлудочка во всех случаях были вовлечены в аневриз-атический процесс и за счет эффекта лародоксалкной пульсации казывали отрицательное влияние на сократительную функцию ЛЖ. Б оде проведенного исследования нами бал разработан способ оценки арактера кровотока в полости Л5 на основании определения Кш приоритетный номер к патенту 94-013090; 012986 от 13.04.94.). ри сопоставлении данного коэффициента со значением обвей ФВ ЛХ тмечена выраженная корреляционная зависимость между ними р=0,00011).В таблице К 4 приведены значения степени выраженнос-и нарушения характера потока крови в полости ЛХ в Фазу изоволю-втрического сокращения и соответствующие им значения общей ФВ и ж.

зблица В 4.

Крайне Выраженная Незначительно Норна

выраженная выраженная

Km ! >70 30 - 50 15 - 25 < 15

ФВ X <12 20 - 30 35-50 > 55

Наиболее неблагоприятный прогноз имели больные со злокачественными формами желудочковых, аритмий. На основании накопленного опыта, нами был предложен алгоритм лечения данной категории больных, который мы приводим в виде схемы на стр. 13.

Учитывая наличие комплексного поражения у данной категории больных и высокого риска возникновения у них БСС всем больным операция была выполнена по жизненым показаниям.

Техника, операции:. .. ..... . .

С учетом того, что в течении своего эволюционного периода техника хирургической коррекции претерпела ряд качественных изменений все больные разделены на 3 группы в зависимости от типа выполненной операции: метода устранения морфологического субстрата аритмии и пластики ЛХ после резекции постинфарктной аневризмы Б таблице Н 6 представлено деление больных на группы в зависимости от типа выполненной операции.

У больных с пароксизмаяьными формами НХТ выполнены следующие виды хирургических виеиательств: в 1 гр. КД атриовентрикулярного соединения (1 больной), во 2 гр. хирургическое разобщение дополнительных проводящих путей (1 больной) и в 3 гр. выполнена изоляция АБ узла единым блоком в нашей модификации у 2 больных.

Таблица N 5. Алгоритм лечения больного со сложными формами желудочковых тахиаритмий.

Доставка больного в специализированное отделение

Седация, обезболивание, восстановление Функции внешнего дыхания

Мониторннй контроль ЭКГ и ад с выведением их кривых на экран дисплея

Контроль и нормализация рН Ра С02, Ра 02, КЩР, электролитного баланса ионов Калия и Магннл.

Восстановление синусового ритма

- недикаментозная терапия

- электроинпужьсиая терапия

- экстренная операция

нормализация гемодина-мических параметров, снияеиие пред- к постнагрузки, восстановление СО.

Таблица Н 6.

НН Группа Устранение аритмии Пластика ЛЯ

1. КД арктиогенной зоны Пластика по обыч-

11 больных ной негодике

(Cooley)

2.

8 больных ЦЗР + КД аритиогенных Пластика ЛХ по

зон Jatene.

3. РЭР + КД ариткогенвых Реконструкция ЛЖ

14 больных зон по Dor в .вашей

модификации.

Типы пластики ЛЖ те хе, что и больных с ивемическими желудочковыми тахикардиями. Еаибояьиий интерес заслуживает .операция эн-довентрикулярной циркулярной пластики с исключением акинетичкес-кой перегородки, которая выполнена у больных III группы.

Идея данной операции заключается в резекции всей зоны эндокар-диального фиброза не только со стороны апикального отдела МЖП, но и со стороны свободной стенки аневризматического мешка, дополнение данной процедуры КД в зонах ранней эндокардиальной активности - 60 гр. в течении 2 мин. С целью придания нормального соотношения между основаниен и верхушкой вновь образованного ЛХ нами предложено циркулярное сужение устья аневризматического мешка и пластика дефекта заплатой из собственного Фиброзного эн-

-IS/i-

докарда. Необходимо отметить, что заплата должна занимать положение перпендикулярное продольной оси левого желудочка. В течении последних 5 лет считаем необходимым выполнение шунтирования ПМЖВ для восстановления кровотока в базальных отделах МКП, а в качестве шунта использовать ВГА. В таблице N 7 приведены данные объема и вида хирургического вмешательства выполненного на коронарных артериях сердца. Таблица 7.

Гр.Н Количество шунтированных артерий Вид шунта

1. 2. 3.

I. 3 /252/ 2 /16,72/ — аутовена 1002

II- . 4 /442/ 2 /222/ — аутовена 1002

III. 8 /412/ 4 /252/ 2 /132/ аутовена 802

- • ВГА 402

С учетом ретроспективного анализа, а так же принимая во внимание механизмы лежащие в основе достижения гемодинамческого эффекта нами предложена классификация постинфарктных аневризм ЛЖ в зависимости от их локализации.

1а тип - передне - перегородочно- апикальная 16 тип - с преемудественнын поражением ЮШ IX тип - передне-боковая III тип - задне-базальная Считаем невозможным выполнение данной техники операции при постинфарктных аневризмах XI и III типов.

Результаты хирургического лечения:

При анализе результатов хирургического лечения основное внимание было уделено изучению степени достигнутого антиариткичаского и гемодинамических эффектов, а так же анализу факторов, влияющих на уровень летальности. В таблице N 8 приведена оценка степени достигнутого антиаритмического эффекта. Таблица Н 8.

HB Гр. Хороший Удовлетворительный Рецидив

результат результат

1. . 3 (43Z) 2 (28,51) 2 (28,5Я>

2. 4 (57,11) 2 (26,8Z) 1 (14,32)

3. 13 (92,8Z) 1 ( 7,IX)

Хороший результат - при котором не требовалось профилактического приема антиаритмических препаратов в послеоперационном периоде достигнут у 20 (71,4Х) больных, удовлетворительный результат достигнут у 5 (17,8Х) больных (наличие желудочковой ЭС у 3 больных и необходимость имплантации ЭКС 2 больным), .рецидив таг хикардии в послеоперационном периоде у 3 (10,72) больных, требующий профилактического приема 1-2 антиаритмических препаратов. Оценка гемодинамического эффекта была определена на основании данных ЭхоКГ исследований и ЛВГ, выполненных в сроки от 6 до 27 месяцев после операции (ср. 17,8 + 6,4 мес.) Наиболее выраженный гемодинамический эффект достигнут у больных XII группы. Так при анализе полученных данных у них отмечено уменьшение и нормализация КДО, ХСО, увеличение общей И ,ЛХ в среднем на 22%. Б таблице N S приведена сравнительная оценка гемодинанических значений у

зольных III группы в до- и послеоперационном периоде. Таблица Н 9.

Показатель до операции р после операции

кдо мл. 287,6 + 40,8 0,00032 168,4 + 33,1

ксо мл. 197,9 + 34,3 0,00018 75,6 + 26,3

фв 2 31,2 + 12,6 0,00023 53,6 7,2

При сравнительном анализе значений сокращающейся части лх до операции и их общими значениями в послеоперационном периоде выявило отсутствие корреляционной зависимости между ними (р>0,5), что позволяет их считать прогностическими критериями при условии выполнении реконструкции лх. При анализе и сравнении Кш в до- и послеоперационном периоде отмечено его уменьшение в среднем с 46,7 + 12,45! до 12,5„+ 3,72 <р=0,00011), что убедительно доказывает нашу концепцию восстановления характера кровотока в полости левого желудочка посла выполнения операции реконструкции сердца. При анализе летальности в течении периода - наблюдения отмечено, что ее уровень в 1 группе составил 41,72 (5 из 12 больных), во 2 группе 22,92 (2 из 9 больных) и в 3 группе 12,52 (2 из 16 больных). Общая госпитальная летальность составила 24,32 <9 из 37 больных). При анализе причин летальности отмечено, что она в большей степени зависела от типа и характера имеющихся нарушений ритма, самыми неблагоприятными из которых являются политопные и непрерывно-рецидивирующие хт, снижение 4® сокращающейся части менее 352, повышение кддлх более 30 шш Нв, а так же необходимость применения в предоперационном периоде постоянного з/в вве-

дения кардиоактивных препаратов, использование ИВЛ, реанимационных мероприятий, включающих непрямой массах сердца и в/сердечной введение противошоковых, препаратов.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее радикальным методом устранения морфологического . субстрата аритмии является операция расширенной эндокардиадьной резекции, дополненная криовоздействием в зонах ранней эндокарди-альной активности.

2. Операция эндовантрикулярной циркулярной пластики с исключением акинетической перегородки является операцией выбора при аневризмах левого хелудочка 1а и 16 типов. Для придания правель-ного соотношения мекду основанием и верхушкой вновь образованного левого желудочка необходимо выполнять циркулярное сужение устья аневризматического мешка. ...

3. При условии выполнения операции "Реконструкции.сердца" предоперационные значения сокраиающейся части левого желудочка являются прогностическими критериями общих значений в послеоперационном периоде. Общая фракция выброса увеличивается в послеоперационном периоде в среднем на 22 %.

4. Разработанный способ определения характера кровотока в полости левого желудочка в Фазу изоволюиетрического напряжения, является достоверным критерием, позволяющий определить степень достигнутого гемодинамического эффекта.

5. Факторы непосредственно влияющие на уровень госпитальной летальности : политопная и непрерывно-рецидивирующая желудочковая тахикардия, ФВ сокращающейся части левого желудочка менее 332, повышение КДДЛХ более 30 мн. рт. ст. необходимость применения кардиоактивных препаратов в предоперационном периоде.

6. В основе стойкого антиаритмического эффекта лежит полное удаление всей зоны эндокардиального Фиброза, выполнение криовоз-действия в зонах соответствующих ранней эндокардиальной активности и исключение апикального отдела МЖП из полости вновь сформированного ЛХ. выраженное улучшение гемодинамических показателей заключается в восстановлении характера кровотока в полости ЛХ в разные Фазы сердечного цикла.

7. При сравнительной оценке результатов хирургического лечения ' больных с' постинфарктными аневризмами сердца и сопутствующими аритмиями, установлено, что наиболее выраженный антиаритмический

и гемодинамический эффекты достигнуты при выполнения операции расширенной эндокардиальной резекции и эндовентрикулярной циркулярной пластике ЛХ с исключением акинетической перегородки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕХОМЕВДДЦИИ

1. Все больные с посгинфарктными аневризмами левого желудочка сердца и Сопутствующими аритмиями должны бйть госпитализированы з специализированное кардиохирургическое отделение для обследования и решения вопроса об оперативном вмешательстве.

2. Беем 'больным для установления вида аритмий и точной топической диагностики локализации аритмогенного очага должно быть выполнено внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

3. Больные со злокачественными формами желудочковых аритмий должны госпитализироваться в кардиохирургические институты, где им может быть выполнена операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения в экстренном порядке.

4. при передне-септалъно-апикальных аневризмах левого желудочка и желудочковых тахикардиях должна выполняться операция расширенной эндокардиальной резекции и эндовентрикулярной пластики с

исключением акинетической перегородки.

5. Обязательно выполнять интраоперационное электрофизиологическое исследование для более точной топической диагностики локализации аритмогенного очага.

6. Обязательно выполнять процедуру, криовоздействия в зонах . ранней эндокардиальной активности для более надетого устранения морфологического субстрата аритмии.

7. Приступить к производству искусственных протезов верхушки и стенки желудочка сердца с применением их при выполнении операций у больных с постинфарктными аневризмами сердца.

8. Начать подготовку широкого круга специалистов занимающихся данной проблемой с целью более широкого и повсеместного распространения данной техники хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка и сопутствующими аритмиями .

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. реконструкция левого желудочка и радикальное устранение аритмии у больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка и желудочковыми тахикардиями.//Санкт-Петербург 3-6 февраля 1393 г. \j-ufi международный славянский конгресс по электростимуляции и /клинической электрофизиологии сердца.-3-я Всеросийская конференция по электростинуляции и клинической электрофизиологии сердца.

стр. 1В1-1В2 (Л.А. Бокерия, Г.Г. Федоров).

2. Реконструктивная хирургия при постинфарктных аневризмах сердца и сопутствующих аритмиях.// 1-ая Научная конференция ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев 5-6 октября 1993 г. стр.15 (Л.А. Бокерия, Г.Г. Федоров, Ф.В'. Бескровнов).

3. реконструкция левого желудочка и радикальное устранение

аритмии у больных с'постинфарктными аневризмами левого желудочка и желудочковыми тахикардиями.// Материалы конференции молодых ученых и специалистов. ИССХ им. А.Н. Бакулева .РАМН. Москва 1993.(Г.Г. Федоров... Е.А.Пантелеева), •

Список использовании?, сокращений АКГ - Аортокоронарография ВГ - Вентрикулография ВГА - Внутренняя грудная артерия ВТК - Ветвь тупого края ДВ - Диагональная ветвь ЖТ - Хелудочковая тахикардия ИБС - Ишемическая болезнь сердца

КД - Криодеструкция \ .

КДДЛХ - Конечно диастолическое давление ЛХ КДО - Конечно диастолический объем КСО 7 Конечно систолический объем ЛХ - Левый желудочек НХП - Межхелудочковая перегородка ОВ - Огибающая ветвь ОИМ - Острый инфаркт миокарда ПИАС Постинфарктная аневризма сердца .ПКА - Правая коронарная артерия ПМХВ - Передняя меххелудочховая ветвь РЭР - Расширенная эндокардиальная резекция УО - Ударный объем ФК - Функциональный класс ЦЭР - Циркулярная эндокардиальная резекция ЭФИ - Элекгрофизиологическое исследований