Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и профилактика патологических процессов, обусловленных материалами зубных протезов, фиксируемых на имплангтатах

На правах рукописи

005049431

САВАШИНСКАЯ Нелли Сергеевна

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ МАТЕРИАЛАМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ФИКСИРУЕМЫХ НА ИМПЛАНТАТАХ

14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Смоленск - 2013

005049431

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель —

доктор медицинских наук доцент Шашмурина Виктория Рудольфовна Научный консультант —

доктор биологических наук профессор Кириллов Сергей Кириллович Официальные оппоненты:

Абакаров Садулла Ибрагимович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии;

Цепов Леонид Макарович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры терапевтической стоматологии

Ведущая организация-- ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита состоится »/^£££¿£¿¿€20 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « /¿Р 013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Повышение качества лечения больных с дефектами зубных рядов является важным звеном системы здравоохранения. Частота патологических реакций на конструкционйые материалы, по данным различных авторов, колеблется от 5% до18% (Лебедев К. А., 2011, Fromentin О. et al., 2009). Для удовлетворения растущих требований к эстетическим и физико-механическим свойствам протезов, ■ обеспечения их долговременного функционирования разрабатываются и внедряются новые материалы и технологии, в том числе в дентальной имплантологии. Однако с каждым годом увеличивается частота осложнений, обусловленных материалами зубных протезов, поэтому клиницисты неоднократно поднимают вопрос о неблагоприятном влиянии зубных протезов и имплантатов на организм пациентов. Следовательно, анализ биосовместимости стоматологических материалов весьма актуален.

Важнейшими факторами патологических процессов, осложняющих ортопедическое лечение, являются аллергия на материалы и появление гальванических токов во рту (Воложин А. И., Сашкина Т. И., 2007). В сохранении биологического равновесия зубочелюстной системы важным является кислотно-щелочной баланс. Введение титановых имплантатов оказывает влияние на рН ротовой жидкости и окислительно-восстановительные потенциалы зубных протезов (Ruskih J. D., 2007). Это способствует нарушению их коррозионной устойчивости, активации условно-патогенной флоры, увеличению выхода гап-тенов в ротовую жидкость и развитию сенсибилизации организма, патологическим изменениям слизистой оболочки рта, пародонта и организма в целом, снижению эффективности лечения стоматологических заболеваний (Гожая JI. Д., 2000).

Развитие имплантологии как полноценной медицинской науки, имеющей прямое отношение к здоровью населения, требует углубленного изучения проблемы электрохимической совместимости конструкционных материалов и имплантатов. Важнейшие требования к сплавам, применяемым в стоматологии, -это устойчивость к коррозии в ротовой жидкости и биологическая совместимость (ГОСТ Р ИСО 10993-15-2001). По мнению В. Н. Олесовой и соавт. (2010), при выборе конструкционных сплавов для совместного использования необходимо определять электрохимические характеристики контактных пар в стационарном состоянии и в условиях функциональной нагрузки.

Все современные стоматологические сплавы металлов не исключают электрохимическое взаимодействие при непосредственном контакте в случаях изготовления протезов с опорой на титановые имплантаты, а также при опосредованном взаимодействии через ротовую жидкость. Единодушно мнение о том, что во рту должны быть сплавы одного или близкого состава. Однако изготовление протезов из титана методом литья представляется в настоящее время достаточно сложной задачей. Поэтому при лечении больных с применением протезов, фиксируемых на имплантатах, высока вероятность того, что в электролитически проводящей среде, какой является ротовая жидкость, сплавы приобре- )

тают разные электрохимические потенциалы и становятся электродами гальванической пары. Кроме того, в таких условиях возможно развитие контактной и щелевидной коррозии, и как следствие, - токсико-аллергического стоматита, уменьшения срока службы конструкций. Значительное повышение концентрации ионов металлов в ротовой жидкости и слизистой оболочке может привести к местному токсическому эффекту (Рабинович О. Ф. и др., 2011; БПосЬе 8. е1 а1., 2010).

Диагностика непереносимости конструкционных материалов сопряжена с рядом сложностей, связанных со схожестью её симптоматики с проявлениями во рту соматических заболеваний, отсутствием единого мнения о достоверности методов обследования больных с данной патологией (Кагшо К. е1 а1., 2007). Всё вышесказанное подчёркивает роль профилактики патологических процессов, обусловленных материалами зубных протезов, фиксируемых на импланта-тах. Анализ литературы показал недостаток данных о возможных осложнениях ортопедического лечения при помощи имплантатов в связи с негативным влиянием материалов протезов, уже имеющихся во рту. Отсутствие конкретных принципов диагностики, профилактики и лечения заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах, показывают актуальность и важность данной проблемы.

Цель исследования - повышение качества лечения пациентов с дефектами зубных рядов путём совершенствования методов диагностики и профилактики патологических процессов, обусловленных материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах.

Задачи исследовании

1. Оценить характер электрохимических процессов системы «титановый им-плантат — ротовая жидкость - протез» в зависимости от вида конструкционного сплава, наличия на нем оксидной пленки, расстояния между протезом и титаном, в условиях эксперимента И клиники для оценки их патогенетической и дифференциальной значимости.

2. Изучить окислительно-восстановительные потенциалы и кислотно-щелочной баланс ротовой жидкости у пациентов с зубными протезами, фиксируемыми на имплантатах.

3. Оценить микробиоценоз слизистой оболочки рта и состояние цитокинового звена иммунитета у пациентов при патологии, обусловленной материалами зубных протезов.

4. Обосновать выбор конструкционных материалов для изготовления протезов на дентальных имплантатах, разработать схемы патогенеза и дифференциальной диагностики заболеваний, обусловленных зубными протезами.

Научная новизна исследования ч

Впервые создана «экспериментальная модель» для проведения стендовых испытаний, позволившая установить величины электрохимических потенциалов и гальванических токов при контакте титана со стоматологическими сплавами в стационарном состоянии и после нарушения целостности поверхности

последних по аналогии с клиническими условиями эксплуатации протезов. Доказано, что увеличите расстояния между элементами контактных пар и наличие оксидной пленки на поверхности сплавов влияет на динамику электрохимических показателей взаимодействия титанового имллантата с конструкционными сплавами. Показаны преимущества стоматологических материалов Негаешшп Р и Цел лиг-Н для изготовления протезов на титановых имплантатах с позиций их электрохимической совместимости.

Установлено, что патологические процессы, обусловленные материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах, сопровождаются изменениями местного иммунитета и имеют воспалительный характер у 33,3% больных.

Патогенетически установлено, что патологические процессы, обусловленные материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах, развиваются на фоне соматической патологии, при наличии электрохимического взаимодействия конструкционных сплавов и сопровождаются нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта.

Практическая значимость

Применение разработанных рекомендаций по выбору конструкционных материалов для изготовления цельнолитых и металлокерамических зубных протезов с опорой на титановые имплантаты явилось мерой профилактики патологических процессов, обусловленных конструкционными материалами, и позволило повысить эффективность ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с применением дентальной имплантации.

Использование разработанного протокола дифференциальной диагностики патологических процессов, обусловленных материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах, дало возможность усовершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения больных.

Проведение патогенетической терапии, основанной на выявленной зависимости патологических процессов, инициированных зубными протезами, фиксированными на имплантатах, с соматической патологией, электрохимическими процессами между конструкционными сплавами и нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта, позволило добиться стойкой ремиссии.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр стоматологии ФПК и ППС, пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО Смоленской государственной медицинской академии. Результаты исследований применяются в практической деятельности врачами-стоматологами Смоленской областной клинической стоматологической поликлиники, стоматологической поликлиники №1 г. Смоленска, Мурманской областной стоматологической поликлиники.

Положения, выносимые на защиту

1. В системе «титановый имплантат — ротовая жидкость — несъемный протез из сплава металла» происходят электрохимические процессы, усиливающиеся при нарушении целостности поверхности сплавов, уменьшении расстояния

между элементами контактных пар, применении золотосодержащих материалов и нержавеющей стали.

2. Синдром жжения слизистой оболочки рта в области имплантатов и зубных протезов обусловлен патологическими процессами, как не воспалительного, так и воспалительного характера, протекающими по цитотоксическому типу, не связанными с аллергическими реакциями замедленного типа на конструкционные материалы.

3. Стоматит, инициированный конструкционными сплавами, у пациентов с протезами на имплантатах является многофакторным заболеванием. Основным фактором риска является соматическая патология при наиболее частом сочетании с повышением разности электрохимических потенциалов зубных протезов и нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта.

Апробация диссертации

' Основные положения диссертации и результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на заседании Смоленской региональной ассоциации стоматологов (2011); конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2011); конференции Смоленской областной ассоциации частнопрактикующих врачей-стоматологов (2012); совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и Ш 1С, медицинской и биологической физики, ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, детской стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 8 научных работ, из них 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (110 работ российских и 76 иностранных авторов), приложения. В диссертации представлено 16 таблиц, 31 рисунк.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Первым этапом работы было создание «экспериментальной модели» и изучение электрохимических характеристик сплавов, применяемых для изготовления несъемных зубных протезов (табл. 1). На четырех образцах сплавов после пескоструйной обработки создавали оксидную плёнку: нагревали в печи для обжига керамики до 650°С, затем проводили обжиг в условиях вакуума в течение одной минуты при температуре, установленной производителем в инструкции для каждого сплава (Целлит-Н - 980°С, сталь - 800°С, Негаешит Р - 950°С,

ВитИрий - 950°С), охлаждали образцы на воздухе. На четырёх других образцах оксидную плёнку не создавали.

Таблица 1. Химический состав исследуемых сплавов металлов

Название сплава Химический состав

Сталь марки 1Х18Н9Т (Россия) С (1,1%), Ni (9%), Сг (18%), Мп (2%), Ti (0,35%), Si (1,0%), Fe (68,6%)

Целлит-Н (Россия). Ni (62%), Cr (24%), Mo (10%), Si (0,8%), редкоземельные элементы

Негаешшп Р (Германия) Co (59%), Cr (21%), Mo (4%), Mn (0,8%), Si (1%), W (6%)

Золотоплатиновый сплав ВитИрий (Россия) Au (87,2%), Pt (8,8%), Pd (1,3%), Ag (0,4%), остальное (2,3%) - In, Mn, Та, Rh, Zn

В качестве модели, имитирующей дентальный имплантат, была изготовлена методом фрезерования заготовка из сплава титана, внутри которой предусмотрена ёмкость глубиной 1 мм для модельного раствора. С целью исключения непосредственного контакта металлов, поверхность титана изолировали пластиной в форме кольца из диэлектрического материала фторопласта (рис. 1а). В титановую заготовку заливали модельный раствор, сверху помещали образцы изучаемых материалов в соответствии со схемой, представленной на рисунке 16. Измерение электродных потенциалов проводили с помощью прибора «рН-метр-милливольтметр РН-150МА» и набора электродов (соответствующих требованиям группы 3 ГОСТ 22261). В качестве индикаторного применяли электрод платиновый ЭПЛ-02. Для создания опорного потенциала служил вспомогательный электрод — хлорсеребряный ЭВЛ-1М3.1. Значения тока определяли с помощью высокочувствительного «Вольтметр-амперметра В7 — 27А/1».

Эксперимент проведён в два этапа: 1) изучение электрических потенциалов образцов сплавов в системе «титан - модельный раствор - конструкционный сплав»; 2) измерение мгновенного значения электрогальванического тока и кинетику установления стационарного тока в системе «титан - модельный раствор - конструкционный сплав» в стационарном состоянии и после механического обновления запассивированной поверхности сплавов.

В клинике проведено обследование и лечение 51 пациента в возрасте 34 -56 лет, составивших две группы: первую (основную), включающую 24 человека (5 мужчин, 19 женщин) с металлокерамическими и цельнолитыми протезами, зафиксированными на внутрикостных имплантатах. Пациенты данной группы отмечали жжение, боль, «сухость» и отечность слизистой оболочки рта, металлический и кислый «привкус». Вторая группа состояла из 27 человек (10 мужчин и 17 женщин), также пользующихся металлокерамическими и цельнолитыми протезами на внутрикостных имплантатах, но без выше названных жалоб.

0

Образец конструкционного сплава Модельный раствор Образец титана

©

Рис. 1. а)- образцы сплавов, изолирующие пластины; б) - схема измерения разности потенциалов и гальванических токов контактных пар

Для оценки патогенетической и дифференциальной значимости результатов исследования выделена третья группа из 30 человек в возрасте 20 - 34 лет (10 мужчин и 20 женщин) без выявленной соматической патологии, не имеющих зубных протезов, с нормальным слюноотделением и отсутствием заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта.

Все пациенты проходили обследование терапевта и других специалистов по показаниям. Лица первой и второй групп сдавали клинический анализ крови.

При обследовании пациентов применялись общепринятые в стоматологии основные и дополнительные методы исследования (табл. 2). Диспансеризация пациентов проводилась через шесть и двенадцать месяцев после лечения.

Электрохимические потенциалы ортопедических конструкций и рН ротовой жидкости пациентов измеряли с помощью прибора «рН-метр-милливольтметр РН-150МА» и набора электродов: индикаторного платинового ЭПЛ-02, вспомогательного хлорсеребряного ЭВЛ-1М3.1 и электрода ЭСК-10603 для измерения активности ионов водорода.

Для изучения взаимосвязи патологии, обусловленной ортопедическим лечением, с состоянием костной ткани у пациентов первой и второй групп, спустя год после второго этапа дентальной имплантации проведено рентгенологическое исследование горизонтальной и вертикальной резорбции костной ткани в области проведенной имплантации (Bilhan Е., Mumcu S., 2010).

Микробиологическое исследование слизистой оболочки, окружающей имплантаты, состояло в определении общей численности и видового состава аэробной и анаэробной флоры. Материал получали методом мазка при помощи специального аппликатора с транспортной средой, также готовили мазок на предметном стекле для проведения бактериоскопии. Затем высевали его на питательные среды: селективный 5% кровяной агар с 5 мкг гентамицина на 1 мл среды, селективный шоколадный агар с бацитрацином 300 мкг на 1 мл среды, агар МакКонки (BioRAD, Франция), желточно-солевой агар и энтерокок-кагар (ГНЦМБ, Россия). Исследование на анаэробную флору проводили на специальном агаре Шедлера (bioMerieux, Франция) с добавлением 5% дефи-бринированной крови. Материал засевали параллельно на 3 чашки: одна - без

селективной добавки, вторая - с добавкой ингибирующей грамотрицицатель-ные анаэробные микроорганизмы (N-S Anaerob Selective Supplement, OXOID, Англия), третья - с добавкой, ингибирующей грамположительные анаэробные микроорганизмы (G-N Anaerob Selective Supplement, OXOID, Англия). Для выделения дрожжеподобных грибов рода Candida материал высевали на среду Сабуро. Массивность роста оценивали по количеству выросших колоний: при росте до 10 колоний - 1 степень, от 10 до 30 колоний - 2 степень, от 30 - до 100 колоний - 3 степень, сплошной рост - 4 степень. Всего проведен 81 анализ мазков, полученных со слизистой оболочки в области имплантатов, у пациентов первой, второй групп с зубными протезами и у обследованных третьей группы — с маргинальной десны.

Таблица 2. Схема обследования пациентов

Методы Группы, сроки обследования

1 2 3

Основные методы обследования (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия) При первичном обращении, после лечения, диспансерные осмотры через 6 мес. - 12 мес. после лечения До имплантации, после протезирования, диспансерные осмотры через 6 мес. - 12 мес. после протезирования Однократно

Индекс гигиены супраконструк-ции Не проводилось

Измерение электрохимических потенциалов абатментов имплантатов и/или зубных протезов Не проводилось

Определение рН ротовой жидкости Однократно

Компьютерная томография, орто-пантомография При первичном обращении, перед протезированием, через 12 мес. после протезирования До имплантации, перед лечением, через 12 мес. после протезирования Не проводилось

Микробиологическое исследование слизистой оболочки десны в области имплантатов и естественных зубов Однократно при первичном обращении Однократно после протезирования Однократно

Исследование уровня провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости

Исследование концентрации провоспалительных цитокинов в ротовой жидкости проведено методом иммуноферментного анализа. Забор материала осуществляли натощак в пластиковые пробирки для транспортировки биологических жидкостей в количестве 1 мл. Ротовую жидкость пациентов всех групп исследовали на содержание цитокинов: интерлейкина-1|3 (ИЛ-ip) и фактора некроза опухолей (ФНО-а). Использовали наборы реагентов А-8766 и А-8756 «Вектор - Бест» (Россия). Всего проведен 81 анализ ротовой жидкости.

Полученные данные исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием Statgraphics Plus for Windows. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента, корреляционный анализ - по коэффициенту Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение разности электродных потенциалов, проведённое на первом этапе эксперимента, показало, что при установлении стационарных электрохимических потенциалов сшивов ВитИрий, Негаешит Р с оксидной пленкой, Целлит-Н без оксидной пленки происходило смещение значений в положительную область, что свидетельствовало о формировании на их поверхности защитных слоев, способствующих торможению электрохимического растворения. Для образцов нержавеющей стали 1Х18Н9Т данная закономерность не выявлена.

Для всех сплавов характерен рост значений разности электропотенциалов при сокращении расстояния между взаимодействующими элементами: 0,4-0,8-1,2 см (рис. 3-5).

200 150 100 50

о

-50 -100 -150

Время, мин

НННегаешшпР без окалины Негаепшт Р с окалиной -*~Целяпт-Н без

окалины -*-Целлпт-Н с

окалиной ■■ж-Сталь без

окалины -♦-Сталь с

окалиной *"Н-ВитИрий без

окалины —ВитИрий с окалиной__

Рис. 3. Динамика изменения разности потенциалов сплавов металлов по отношению к титану в 1,2 см слое модельного раствора (в стационарном состоянии)

Установлено, что при уменьшении расстояния между элементами контактных пар ВитИрий-титан, 1Х18Н9Т-титан от 0,4 см до 1,2 см происходит наиболее значительное увеличение разности электропотенциалов в 1,5 раза (р<0,05). Процесс репассивации (время 90%-го спада тока) во всех контактных парах практически завершался в течение 100 сек, превысив скорость коррозионного разрушения анодных элементов системы. Поэтому для всех изучаемых образцов можно считать коррозионные потери незначительными. При сокращении расстояния между титаном и образцами сплавов в три раза сила тока повышалась в среднем в два раза, приблизившись к нулю для Негаешит Р и Целлиг-Н.

250 200 150 100 50 0 -50 -100 -150

Время, мин

-"•—Негаепшт Р без окалины Негаепшт Р с окалиной -А-Целлнт-Н без

окалины -^-Целлит-Нс

окалиной -«-Сталь без

окалины ~#-Сталь с

окалиной —ВптИрий без

окалины —ВитИрип с окалиной

Рис. 4. Динамика изменения разности потенциалов сплавов металлов по отношению к титану в 0,8 см слое модельного раствора (в стационарном состоянии)

Измерения силы тока между изучаемыми образцами показали, что абсолютные величины тока во всех парах на 120-й сек. исследования не превышали 0,2 мкА/см2 и соответствовали требованиям электрохимической совместимости (Олесова В.Н. и соавг., 2008). При сокращении расстояния между титаном и сплавами Целлит-Н, ВитИрий, 1Х18Н9Т от 0,8 до 0,4 см величина гальванического тока повышалась в 1,6 - 10 раз (р<0,05).

Время, мин

1—Негаепшш Р

|

| оез окаяпны Негаепшш Р :1 с окалиной 1-А-Целлнт-Н без х окалины ^*-Целлит-Н с ч окалиной ■(-»-Сталь без :! окалины Сталь е :{ окалиной 4-у-ВитИрий без :] окалины |—-ВитИрий с окалиной

Рис.5. Динамика изменения разности потенциалов сплавов металлов по отношению к титану в и,4 см слое модельного раствора (в стационарном состоянии)

Для приближения экспериментальных исследований к клиническим условиям изучили гальванические токи при механическом повреждении поверхности конструкционного сплава. Измерения силы тока позволили сделать вывод о том, что повреждение поверхности сплава является пусковым моментом для её обновления и вызывает значительные изменения тока. Максимальные показатели сила тока имела в парах со сплавами ВитИрий и 1Х18Н9Т, минимальные - с Негаепшт Р. При сокращении расстояния между образцами и титаном, также наблюдалась общая тенденция увеличения силы тока.

При обследовании больных с патологическими процессами, обусловленными зубными протезами, фиксированными на имплантатах, отметили достаточно широкий спектр жалоб, ведущими из которых являлись: жжение слизистой оболочки рта (72,2%), металлический (63,6%) и кислый (36,4%) «привкус» во рту, ухудшение психологического статуса (88,9%). При осмотре у большинства (66,7%) больных отсутствовали видимые патологические проявления во рту, только лишь у 33,3% обследуемых выявили гиперемию и отек слизистой оболочки в области ортопедических конструкций, языка, губ. Клиническая картина патологических процессов, связанных с протезированием на дентальных имплантатах, развивалась чаще всего в течение 1-3 месяцев (р<0,05) после фиксации зубных протезов.

В результате сбора анамнеза, а также по результатам обследования соответствующими специалистами у ряда пациентов первой и второй групп были выявлены сопутствующие соматические заболевания. 87,5% больных первой группы имели сопутствующую патологию, из них 52,4% - в виде сочетания двух и более заболеваний. У 53,6% обследованных второй 1руппы выявлена соматическая патология в виде одного (29,1%) или двух (24,5%) заболеваний, не являющихся противопоказаниями к имплантации. По результатам клинического анализа крови у пациентов обеих групп выявлены отклонения показателей от нормы в виде лейкоцитоза, эршропении, повышения гемоглобина и СОЭ.

Средние показатели электрохимических потенциалов зубных протезов в группах имели достоверные отличия (р<0,05): у пациентов первой - 53,7±6,4 мВ, второй группы - 16,6±1,2 мВ. По результатам потепциометрии у 25,0% больных первой группы разность потенциалов зубных протезов превышала 74 мВ, на основании чего был поставлен диагноз «гальваноз». Максимальные показатели разности потенциалов зафиксированы при наличии зубных протезов из нержавеющей стали (129,8±17,1 мВ).

Изучили показатели разности потенциалов в зависимости от расположения ортопедических конструкций в сегментах зубных рядов. Результаты измерений, проведенных в первой и второй группах, свидетельствуют о том, что максимальные значения разность потенциалов достигает при минимальном расстоянии между зубными протезами: в случаях антагонирующих конструкций в первой группе 57,8±5,7 мВ (р<0,05), во второй - 15,5±3,0 мВ (р<0,05), а также при наличии протезов в одном сегменте зубного ряда: в первой груше - 55,2±4,6 мВ (р<0,05), во второй - 14,7±2,4 мВ(р<0,05).

рН ротовой жидкости после имплантации и протезирования существенно не отличалась от таковой у обследованных без зубных протезов и составил

соответственно: в первой группе 6,5±0,5, во второй - 6,7±1,2 и в третьей -6,8±0,8 ед рН (р>0,05). Следовательно, эти показатели не могут учитываться как диагностические критерии.

Изучив компьютерные томограммы пациентов первой и второй групп, мы пришли к выводу, что спустя год после второго этапа имплантации рентгенологическая картина состояния костной ткани у больных с синдромом жжения рта принципиально не отличалась от таковой у обследованных с не осложнённым течением адаптации. Средний уровень горизонтальной резорбции у пациентов первой и второй групп не превысил норму (0,2 - 1,0 мм), составив 0,30±0,03 и 0,20±0,02 мм соответственно. Это позволяет предположить, что клинические проявления синдрома жжения слизистой оболочки рта не сопровождаются изменениями костной ткани и патогенетически не связаны с ними.

При бактериологическом исследовании слизистой оболочки в области дентальных имплантатов установлено, что видовой состав микробной флоры у пациентов при физиологической и патологической адаптации не имел принципиальных различий: выделено 196 штаммов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов. Микрофлора исследуемых тканей пациентов второй и третьей групп состояла преимущественно из типичных представителей резидентных бактерий. В мазках со слизистой оболочки пациентов первой (основной) группы было повышено количество условно патогенной флоры: аэробных бактерий рода Neisseria, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus influenzae, бактероидов облигатно-анаэробных видов Porphyromonas gingivalis и Prevotella melaninogen-ica, анаэробов Actinomyces israelii (3-4 степень роста колоний). Массивность роста колоний грибов рода Candida достигала 4 степени у 8,3% больных первой группы. На основании этого можно полагать, что микробиоценоз слизистой оболочки в области имплантатов у обследуемых первой группы является фактором риска развития воспалительных осложнений. При бактериоскопии материала у 33,3% обследованных первой (основной) группы и у 14,8 % -второй группы обнаружено более 10 лейкоцитов в поле зрения, что свидетельствовало о воспалительном процессе.

Результаты исследования ротовой жидкости пациентов свидетельствуют о том, что у лиц первой группы при развитии локального воспаления слизистой оболочки концентрация ИЛ-lp и ФНО-а превысила значения показателя больных без воспаления слизистой оболочки соответственно в 2,1 и 1,5 раза. У пациентов второй группы с воспалением слизистой оболочки уровень ИЛ-ip и ФНО-а превысил данные значения у пациентов без стоматита соответственно в 1,6 и 2,0 раза (табл. 3). Концентрация ИЛ-ip у всех больных первой группы превышала показатели второй группы, уровень ФНО-а, напротив, был ниже, чем у обследованных второй группы. Минимальные показатели ФНО-а определены у больных с синдромом жжения слизистой оболочки рта без воспалительных процессов слизистой оболочки рта. На основании этого можно предположить, что патологические процессы, обусловленные зубными протезами, фиксированными на имплантатах, в большинстве случаев развиваются по цитоток-

сическому типу и не являются аллергической реакцией замедленного типа. В ряде наблюдений, вероятно, данный эффект обусловлен угнетающим влиянием гальванических токов на функциональную активность клеток-продуцентов ци-токинов.

Таблица 3. Содержание цитокинов в ротовой жидкости пациентов

Исследуемые группы Количество пациентов Концентрация цитокинов в ротовой жидкости (М ±т)

ИЛ-1Р (пг/мл) ФНО-а (пг/мл)

1 Воспаление, определенное бактериоскопией 8 335,2±20,0 13,9±1,9

Воспаление отсутствует 16 160,9±18,4 (р<0,05)* 9,0±<Щр>0,05)»

2 Воспаление, определенное бактериоскопией 4 294,4 ±23,1 (рХ),05)** 29,8^= 3,4 (р<0,05)**

Воспаление отсутствует 23 184,7±9,7 (р<0,05)* (рХ),05)*» 14,6±1,3(р<0,05)* (рХ),05)"

Примечание: * - р рассчитано внутри группы по отношению к данным пациентов при наличии воспаления; ** - р рассчитано между группами

Результаты наших исследований показали, что у 58,3% больных первой группы в патогенезе заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов, имело место многофакторное неблагоприятное воздействие при сочетании соматической патологии с увеличением разности потенциалов (20,8%), нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта (20,8%), ошибками в ортопедическом лечении (16,7%). Диагноз «гальваноз» без сопутствующей патологии подтверждён у 25,0%, лицевая невропатия и невралгия (12,5%). В 4,2% наблюдений причину парестезии не удалось установить.

В результате статистической обработки полученного в ходе исследований материала создан протокол дифференциальной диагностики заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов. Он отражает определяющие методы в постановке диагноза и состоит из дифференциальных симптомов и значений их цены, позволяющих с помощью суммирования баллов определить наиболее вероятный диагноз: «0» свидетельствует об отсутствии симптома, баллы «1», «2», «3» показывают степень вероятности данного симптома при конкретной нозологической форме (табл. 4). Окончательный диагноз определяется по максимальной сумме баллов. Баллы определены согласно выявленной корреляционной связи между нозологической формой и дифференциальным симптомом: 1 балл - г<0,40, 2 балла - КО,29,3 балла - г<0,24.

Лечебный комплекс определялся этиологией заболевания. Он включал в обязательном порядке коррекцию соматического статуса, профессиональную гигиену рта, нормализацию окклюзионных взаимоотношений, протезирование с соблюдением принципа законченности лечения. Оценка результатов проведена в срок 6-12 месяцев после завершения лечебного процесса.

Больным со сниженной высотой прикуса изготовлены новые протезы после предварительной перестройкой миостатического рефлекса, что привело к улучшению состояния пациентов в течение одной-двух недель.

Таблица 4. Дифференциально-диагностическая значимость дополнительных методов обследования_

Заболевание и дифференциальная значимость

Дифференциальный симптом . Парестезия, этиологически не связанная с протезированием Гальваноз Бактериальный стоматит

Жжжение слизистой оболочки рта Жжение имеет постоянный характер 3 1 3 0 0 0

«Сухость» во рту «Сухость» во рту носит постоянный характер 1 1 2 2 0 0

Металлический «привкус» «Ощущение прохождения электрического тока» 0 3 0

Гиперемия, отек слизистой оболочки рта 0 1 3

Проба с экспозицией протеза 0 3 2

Биопотенциалометрия: разность потенциалов выше 86 мВ 0 3 0

Исследование микрофлоры слизистой оболочки рта: массивность роста 3-4 степени (более 100 колоний) Actinomyces, Neisseria, Haemophilus, Porphyromonas, Prevotella, Candida; 0 1-2 3

сегментоядерные лейкоциты при бактериоскопии (в норме не встречаются) 1 2 (0-9) 3 (10-50)

Концентрация цитокинов в ротовой жидкости (пг/мл): ИЛ-lß >218 ФНО-а < 24 1 2 2 1 3 0

Клинический анализ крови: гемоглобин > 120,0-160,0 г/л; лейкоциты > 4,0-9,0 х 10 9/л; эритроциты <3,9-5,0 * 1012/л; СОЭ > 20 мм/ч 2 2 2 2 0 1 1 0 0 3 3 3

Лечение больных гальванозом заключалось в замене протезов, с которыми определялась разность потенциалов, превышающая допустимую норму. При ортопедическом лечении применяли только металлокерамические протезы с полной облицовкой, без гирлянды, каркасы отливали из сплавов Негаешит Р и Целлит-Н. У пациентов с признаками гальваноза на фоне соматической патологии (при отсутствии обострения хронических заболеваний) и без неё лечение было успешным. Обследование больных через шесть, двенадцать месяцев показало отсутствие субъективных и объективных симптомов патологического процесса. При контрольных осмотрах определена положительная динамика разности потенциалов.

У 8,3% больных был выявлен кандидоз слизистой оболочки рта. Лечение проводилось по общепринятой схеме. Общее лечение заключалось в назначении внутрь препаратов флуконазола, «РиоФлора Иммуно». Местное лечение состояло из профессиональной гигиены рта, полосканий раствором Люголя, обработки пораженной слизистой оболочки раствором метиленового синего, аппликаций 5% левориновой мази. Проведенная терапия позволила добиться

15

улучшения состояния больных, излечения кандидоза, что объективно подтверждено микробиологическими анализами мазков со слизистой оболочки рта.

В тех случаях, когда причину патологии не удалось выяснить, проводили симтоматическую терапию. У 66,7% больных лечение привело к длительной ремиссии, у 25,0% - произошло самопроизвольное купирование жалоб, у 8,3% -положительного эффекта достигнуто не было.

Таким образом, профилактика стоматитов и парестезии перед имплантацией и ортопедическим лечением должна заключаться в расширении комплексного обследования пациентов по следующим направлениям: проведение микробиологических исследований и потенциометрии, контроль гигиены рта, изучение соматического статуса, в общемедицинской и специальной подготовке, направленных на устранение относительных противопоказаний к лечению. При высокой разнице потенциалов решается вопрос о снятии несъёмных протезов из разнородных сплавов. Учитывая доказанную электрохимическую совместимость сплавов Негаешшп Р и Целлит-Н с титаном рекомендуется их предпочтительное применение. Следует проводить индивидуальный подбор материалов, руководствоваться положением компонентов сплава в гальваническом ряду. С целью снижения вероятности повреждения оксидных плёнок сплавов металлов, рекомендуется отдавать предпочтение металлокерамическим конструкциям с полной облицовкой, без гирлянды. Необходимо соблюдать окклюзионные требования при протезировании на имплантатах, предупреждать подвижность протезов и развитие воспалительных процессов в периимплантатных тканях.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально установлено, что в системе «протез из сплава металла - модельный раствор (искусственная ротовая жидкость) — титановый им-плантат» возникают гальванические токи, величина и направление которых зависят от вида сплава металла, наличия на нем оксидной пленки и расстояния между конструкционным сплавом и титаном. Нарушение целостности оксидной пленки сплава металла приводит к возникновению разнонаправленных токов и повышению их интенсивности. Увеличение расстояния между сплавами металлов от 0,4 до 1,2 см уменьшает напряженность электрического поля в 1,31,5 раза, что следует учитывать как меру профилактики гальваноза при принятии конструктивных решений.

2. Средняя разность электрохимических потенциалов ^между зубными протезами на имплантатах у пациентов с жалобами на жжение слизистой оболочки рта составила 53,7±б,4 мВ, в 3,2 раза превышая этот показатель у пациентов без синдрома жжения рта (16,6±1,2 мВ). Гальваноз объективно подтвержден у 25,0% обследованных при средней разности потенциалов 102,8±17,1 мВ. У 58,3% больных синдромом жжения слизистой оболочки рта имело место многофакторное неблагоприятное воздействие при наиболее частом сочетании соматической патологии с повышением разности потенциалов зубных протезов и нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта.

3. У 29,2% больных синдром жжения обусловлен воспалительными изменениями слизистой оболочки рта, протекающими по цитотоксическому типу с подавлением секреции провоспалительных цитокинов ФНО-а в 2,4 раза и увеличением ИЛ-1(5 в 1,8 раза по сравнению с нормой.

4. Разработанные схема патогенеза и протокол дифференциальной диагностики заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов, позволили провести патогенетическую терапию и добиться ремиссии у 66,7% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование пациентов перед дентальной имплантацией, а также при возникновении синдрома жжения рта целесообразно дополнить исследованием электрогальванических процессов, бактериологическим анализом мазков со слизистой оболочки маргинальной десны и языка, определением уровня цитокинов ФНО-а и ИЛ-1р в ротовой жидкости, консультациями смежных специалистов. Это следует учитывать при составлении стандартов оказания медицинской помощи пациентам.

2. Одной из задач подготовки пациентов к дентальной имплантации и последующему протезированию является исключение электрогальванического взаимодействия конструкционных сплавов со старыми ортопедическими конструкциями, анкерными металлическими штифтами путем замены протезов из разнородных материалов при превышении разности потенциалов 86 мВ. При наличии гальваноза необходимо поэтапное удаление ортопедических конструкций, начиная с тех, в гальванических парах с которыми определяются наиболее высокие значения разности потенциалов, а при отсутствии положительной динамики — остальных протезов под контролем снижения показателей потенцио-метрии.

3. Для изготовления зубных протезов на титановых имплантатах рекомендуется преимущественный выбор кобальтохромового сплава Негаешит Р и хромоникелевого сплава Целлит-Н, ограничение применения нержавеющей стали и золотоплатинового сплава ВитИрий. В целях профилактики электрогальванических явлений необходимо свести к минимуму возможность повреждения поверхности сплавов металлов путем нанесения керамического покрытия.

4. Тактика лечения пациентов с синдромом жжения слизистой оболочки рта носит этиотропный, патогенетический и симптоматический характер. Лечение больных бактериальным стоматитом следует проводить с применением антимикробной и противовоспалительной терапии, парестезиями другого генеза проводить в соответствии с рекомендациями смежных специалистов.

5. Диспансеризация пациентов с осложнениями, обусловленными материалами, зубных протезов, фиксированных на имплантатах, должна проводиться по предложенной схеме с периодичностью осмотров не реже двух раз в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шашмурина В.Р., Савашинская Н.С. Возможности применения «рН-метра-ионометра-150МИ» в стоматологии // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - № 4. - С. 714 - 715.

2. Шашмурина В.Р., Савашинская Н.С. Непереносимость материалов зубных протезов, фиксируемых на имплантатах И Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «СГМА». - Смоленск, 2009. - С. 371375.

3. Шашмурина В.Р., Латышев AJB., Савашинская Н.С. Значение ортопедического лечения с применением имплантатов для социальной реабилитации больных с полным отсутствием зубов // Вестник Смоленской медицинской академии. -2010. - № 2. - С. 163 - 166.

4. Шашмурина В.Р., Савашинская Н.С., Архипова А.Э. Клинические проявления синдрома жжения полости рта у пациентов с зубными протезами на имплантатах // Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта: Материалы конференции. - Смоленск: Изд-во ТМ Диджитал, 2010. -С. 279-282.

5. Савашинская Н.С., Шашмурина В.Р. Профилактика гальваноза у пациентов при замещении дефектов зубных рядов протезами, фиксируемыми на имплантатах // Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения: Материалы сборника трудов, посвященного 75-летию кафедры физического воспитания ГОУ ВПО «СГМА» и 60-летию физического диспансера. — Смоленск, 2011. - С. 129 -130.

6. Шашмурина В.Р., Латышев A.B., Савашинская Н.С. Гипотетические механизмы приспособления к зубным протезам у пациентов с полным отсутствием зубов // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2011.-J62.-C. 7-10.

7. Латышев A.B., Шашмурина В.Р., Чумаченко E.H., Савашинская Н.С. Планирование реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов на верхней челюсти // Стоматология для всех. - 2011. - № 4. — С. 49-51.

8. Кириллов С.К., Савашинская Н.С., Шашмурина В.Р., Пракопчик Д.С. Электрогальваническая стабильность системы «дентальный имплантат — протез // Материалы 25 и 26 Всероссийских научно-практических конференций. -М.,2011.-С. 259-261.

Подписано в печать 16.01.2013 г. Формах 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 257/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70

Актуальность проблемы

Повышение качества лечения больных с дефектами зубных рядов является важным звеном системы здравоохранения. Для удовлетворения растущих требований к эстетическим и физико-механическим свойствам протезов, обеспечения их долговременного функционирования, разрабатываются и внедряются новые материалы и технологии, в том числе в области дентальной имплантологии. Однако с каждым годом увеличивается частота осложнений, обусловленных материалами зубных протезов, в связи с чем клиницисты неоднократно поднимают вопрос о неблагоприятном влиянии зубных протезов и имплантатов на организм пациентов (Миргазизов М. 3., 2009). Частота патологических реакций на конструкционные материалы, по данным различных авторов, колеблется от 5% до 18% (Лебедев К. А., 2010; Fromentin О. et al, 2009). Следовательно, проблема биосовместимости стоматологических материалов и влияния зубных протезов и имплантатов на гомеостаз зубочелюстной системы весьма актуальна.

Важнейшими причинами патологических процессов, осложняющих ортопедическое лечение, являются аллергия на материалы и появление гальванических токов во рту (Воложин А. И., Сашкина Т. И., 2007). В структуре этиологических факторов «непереносимости» зубных протезов у 10 - 38% больных диагностируется гальваноз - патологический процесс, обусловленный наличием гальванических токов.

В сохранении биологического равновесия зубочелюстной системы важным является кислотно-щелочной баланс, который влияет на функцию слюнных желез, кристаллизацию микроэлементов слюны, образование назубных отложений, состав микрофлоры. Введение титановых имплантатов оказывает влияние на параметры ротовой жидкости: рН и окислительно-восстановительный потенциал (Ruskih J. D., 2007). Изменение последнего способствует нарушению коррозионной устойчивости зубных протезов, активации патогенной флоры, воспалению слизистой оболочки рта (Ма-екадуа К. е1а1.,2005).

Проблема измерения окислительно-восстанови-тельного потенциала во рту является актуальной для дифференциальной диагностики синдрома жжения рта, парестезий и сопряжена с трудностью обеспечения достоверности результатов. Развитие дентальной имплантологии как полноценной медицинской науки, имеющей прямое отношение к здоровью населения, требует углубленного изучения проблемы электрохимической совместимости конструкционных материалов и имплантатов.

По мнению большинства авторов, интенсивность взаимодействия сплавов во рту зависит от их состава и структурного состояния, природы металлов и условий контакта между ними. Важнейшие требования к сплавам, применяемым в стоматологии, - это устойчивость к коррозии в ротовой жидкости и биологическая совместимость (ГОСТ Р ИСО 10993-15-2001).

Все современные металлические конструкционные материалы не исключают электрохимическое взаимодействие при непосредственном контакте с материалами дентальных имплантатов, в случае изготовления протезов с опорой на имплантаты, а также при опосредованном контакте через ротовую жидкость. Единодушно мнение о том, что во рту должны быть сплавы одного или близкого состава. Однако изготовление протезов из тех же материалов, что и имплантаты, представляется в настоящее время сложной задачей. Поэтому при лечении больных с применением протезов, фиксируемых на им-плантатах, высока вероятность того, что в электролитически проводящей среде, какой является ротовая жидкость, сплавы приобретают разные электрохимические потенциалы и становятся электродами гальванической пары. Кроме того, в таких условиях возможно развитие контактной и щелевидной коррозии, и как следствие, — токсико-аллергического стоматита, уменьшения срока службы конструкций (Михайлова Е. С., 2007).

Значительное повышение концентрации металлов в ротовой жидкости и слизистой оболочке может привести к местному токсическому эффекту. Окружающие имплантат материалы влияют на возможность адгезии микроорганизмов вследствие электрогальванической коррозии (Рабинович О. Ф. и соавт., 2011; БИосИе 8. е! а1., 2010). Не менее важная причина адгезии микроорганизмов — изменение поверхности имплантатов в результате усталости титана, шероховатости на поверхности титановых имплантатов (Напаша Т., 2009).

Диагностика «непереносимости» конструкционных материалов сопряжена с рядом сложностей, связанных со схожестью её симптоматики с проявлениями во рту соматических заболеваний, отсутствием единого мнения о достоверности методов обследования больных с данной патологией (Каппо К. е1 а1., 2007). Всё вышесказанное подчёркивает роль профилактики патологических процессов, обусловленных зубными протезами, фиксируемыми на имплантатах.

Уже на этапе подготовки пациента к имплантации и последующему протезированию рекомендуется учитывать все факторы, определяющие возможность осложнений: резистентность и реактивность организма, соматическую патологию, наличие ранее изготовленных зубных протезов, состояние микробиоценоза слизистой оболочки рта. Анализ литературы показал недостаток данных о возможных осложнениях ортопедического лечения при помощи имплантатов в связи с негативным влиянием материалов протезов, уже имеющихся во рту. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что до сих пор нет чёткого подхода к диагностике, профилактике и лечению «непереносимости» материалов зубных протезов у пациентов с зубными протезами, фиксированными на имплантатах. Остаётся открытым вопрос об альтернативном выборе материала протезов с опорой на дентальные импланта-ты. Значительная распространённость заболеваний, инициированных материалами зубных протезов, однообразие клинической картины, трудности определения этиологии, целенаправленного лечения, показывают актуальность и важность данной проблемы.

Цель исследования: повышение качества лечения пациентов с дефектами зубных рядов путём совершенствования методов диагностики и профилактики патологических процессов, обусловленных материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах.

Задачи исследования

Оценить характер электрохимических процессов системы «титановый имплантат - ротовая жидкость - протез» в зависимости от вида конструкционного сплава, наличия на нем оксидной пленки, расстояния между протезом и титаном, в условиях эксперимента и клиники для оценки их патогенетической и дифференциальной значимости.

Изучить окислительно-восстановительные потенциалы и кислотно-щелочной баланс ротовой жидкости у пациентов с зубными протезами, фиксированными на имплантатах.

Оценить микробиоценоз слизистой оболочки рта в области дентальных имплантатов и состояние цитокинового звена местного иммунитета у пациентов в норме и при патологии, обусловленной материалами зубных протезов.

Обосновать выбор конструкционного материала, критерии планирования ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов, разработать схемы патогенеза и дифференциальной диагностики заболеваний, обусловленных зубными протезами.

Научная новизна исследования

Впервые создана «экспериментальная модель» для проведения стендовых испытаний, позволившая установить величины электрохимических потенциалов и гальванических токов при контакте титана со стоматологическими сплавами в стационарном состоянии и после нарушения целостности поверхности последних по аналогии с клиническими условиями эксплуатации протезов. Доказано, что увеличение расстояния между элементами контактных пар и наличие оксидной пленки на поверхности сплавов влияет на динамику электрохимических показателей взаимодействия титанового имплантата с конструкционными сплавами. Показаны преимущества стоматологических материалов Негаепшт Р и Целлит-Н для изготовления протезов на титановых имплантатах с позиций их электрохимической совместимости.

Установлено, что патологические процессы, обусловленные материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах, сопровождаются изменениями местного иммунитета и имеют воспалительный характер у 33,3% больных.

Патогенетически установлено, что патологические процессы, обусловленные материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах, развиваются на фоне соматической патологии, при наличии электрохимического взаимодействия конструкционных сплавов и сопровождаются нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта.

Практическая значимость

Применение разработанных рекомендаций по выбору конструкционных материалов для изготовления цельнолитых и металлокерамических зубных протезов с опорой на титановые имплантаты явилось мерой профилактики патологических процессов, обусловленных конструкционными материалами, и позволило повысить эффективность ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с применением дентальной имплантации.

Использование разработанного протокола дифференциальной диагностики патологических процессов, обусловленных материалами зубных протезов, фиксируемых на имплантатах, дало возможность усовершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения больных.

Проведение патогенетической терапии, основанной на выявленной зависимости патологических процессов, инициированных зубными протезами, фиксированными на имплантатах, с соматической патологией, электрохимическими процессами между конструкционными сплавами и нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта, позволило добиться стойкой ремиссии.

Положения, выносимые на защиту

1. В системе «титановый имплантат - ротовая жидкость - несъемный протез из сплава металла» происходят электрохимические процессы, усиливающиеся при нарушении целостности поверхности сплавов, уменьшении расстояния между элементами контактных пар, применении золотосодержащих материалов и нержавеющей стали.

2. Синдром жжения слизистой оболочки рта в области имплантатов и зубных протезов обусловлен патологическими процессами, как не воспалительного, так и воспалительного характера, протекающими по цитоток-сическому типу, не связанными с аллергическими реакциями замедленного типа на конструкционные материалы.

3. Стоматит, инициированный конструкционными сплавами, у пациентов с протезами на имплантатах является многофакторным заболеванием. Основным фактором риска является соматическая патология при наиболее частом сочетании с повышением разности электрохимических потенциалов зубных протезов и нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально установлено, что в системе «протез из сплава металла - модельный раствор (искусственная ротовая жидкость) - титановый имплантат» возникают гальванические токи, величина и направление которых зависят от вида сплава металла, наличия на нем оксидной пленки и расстояния между конструкционным сплавом и титаном. Нарушение целостности оксидной пленки сплава металла приводит к возникновению разнонаправленных токов и повышению их интенсивности. Увеличение расстояния между сплавами металлов от 0,4 до 1,2 см уменьшает напряженность электрического поля в 1,3-1,5 раза, что следует учитывать как меру профилактики гальваноза при принятии конструктивных решений.

2. Средняя разность электрохимических потенциалов между зубными протезами на имплантатах у пациентов с жалобами на жжение слизистой оболочки рта составила 53,7±6,4 мВ, в 3,2 раза превышая этот показатель у пациентов без синдрома жжения рта (16,6±1,2 мВ). Гальваноз объективно подтвержден у 25,0% обследованных при средней разности потенциалов 102,8±17,1 мВ. У 58,3% больных синдромом жжения слизистой оболочки рта имело место многофакторное неблагоприятное воздействие при наиболее частом сочетании соматической патологии с повышением разности потенциалов зубных протезов и нарушением микробиоценоза слизистой оболочки рта.

3. У 29,2% больных синдром жжения обусловлен воспалительными изменениями слизистой оболочки рта, протекающими по цитотоксическо-му типу с подавлением секреции провоспалительных цитокинов ФНО-а в 2,4 раза и увеличением ИЛ-1(3 в 1,8 раза по сравнению с нормой.

4. Разработанные схема патогенеза и протокол дифференциальной диагностики заболеваний, обусловленных материалами зубных протезов, позволили провести патогенетическую терапию и добиться ремиссии у 66,7% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование пациентов перед дентальной имплантацией, а также при возникновении синдрома жжения рта целесообразно дополнить исследованием электрогальванических процессов, бактериологическим анализом мазков со слизистой оболочки маргинальной десны и языка, определением уровня цитокинов ФНО-а и ИЛ-1Р в ротовой жидкости, консультациями смежных специалистов. Это следует учитывать при составлении стандартов оказания медицинской помощи пациентам.

2. Одной из задач подготовки пациентов к дентальной имплантации и последующему протезированию является исключение электрогальванического взаимодействия конструкционных сплавов со старыми ортопедическими конструкциями, анкерными металлическими штифтами путем замены протезов из разнородных материалов при превышении разности потенциалов 86 мВ. При наличии гальваноза необходимо поэтапное удаление ортопедических конструкций, начиная с тех, в гальванических парах с которыми определяются наиболее высокие значения разности потенциалов, а при отсутствии положительной динамики - остальных протезов под контролем снижения показателей потенциометрии.

3. Для изготовления зубных протезов на титановых имплантатах рекомендуется преимущественный выбор кобальтохромового сплава Негаепшт Р и хромоникелевого сплава Целлит-Н, ограничение применения нержавеющей стали и золотоплатинового сплава ВитИрий. В целях профилактики электрогальванических явлений необходимо свести к минимуму возможность повреждения поверхности сплавов металлов путем нанесения керамического покрытия.

4. Тактика лечения пациентов с синдромом жжения слизистой оболочки рта носит этиотропный, патогенетический и симптоматический характер. Лечение больных бактериальным стоматитом следует проводить с применением антимикробной и противовоспалительной терапии, паресте зиями другого генеза проводить в соответствии с рекомендациями смежных специалистов.

5. Диспансеризация пациентов с осложнениями, обусловленными материалами, зубных протезов, фиксированных на имплантатах, должна проводиться по предложенной схеме с периодичностью осмотров не реже двух раз в год.