Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностика и профилактика нозокомиальных инфекций у новорожденных детей

Шуникова Мария Леонтьевна

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ 14.01.08 - педиатрия 03.02.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2011

2 ОАПР 2011

4844783

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Володин Николай Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Кафарская Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович Афанасьев Станислав Степанов!

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования (ГОУ ДПУ РМАПО Росздрава)

Защита диссертации состоится «_» _ 2011г. в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д. 208.050.01 при ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития, по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корпус 2.

С авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время инфекционная патология плода и новорожденного, занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности в неонатальный период. Недоношенные дети относятся к группе особого риска по развитию заболеваний в ранний и поздний неонатальный периоды. (Коршунова Г.С., 2002; Stoi) В. J и соавт., 2002). Особую опасность и значимость в неонатальном периоде представляют бактериальные инфекции, вызываемые госпитальными микроорганизмами, устойчивыми к лекарственным препаратам и дезинфектантам.

Присоединение госпитальных или внутрибольничных инфекций (ВБИ) к основному заболеванию увеличивает летальность, длительность пребывания пациента в стационаре и стоимость лечения (Bergogne-Bcrezin Е., 1999; Weinstein R.A., 2008).

Внедрение в широкую клиническую практику, в первую очередь, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для новорожденных детей новых диагностических и лечебных технологий позволило выхаживать детей с экстремально низкой массой тела, но привело к возникновению новых форм ВБИ, таких как катетер-ассоциированные бактериемии и вентилятор-ассоциированные пневмонии (Розанова С.М. и соавт., 2005; Molina-Cabrillana J и соавт., 2006).

Концентрация в ОРИТ пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и сниженной антимикробной защитой, создает условия для селекции субпопуляций микроорганизмов с новым набором факторов устойчивости к воздействиям антибактериальных и антисептических препаратов, повышению их вирулентности. Чем дольше ребенок находится в стационаре, тем выше вероятность развития внутрибольничной инфекции. Соотношение частоты развития тяжелых, клинически выраженных и легких форм ВБИ зависит от пути проникновения и массивности инфекционного агента, а также от иммунного статуса новорожденного и его состояния при рождении (Розанова С.М. и соавт., 2005).

От того, как сложится микробное заселение организма новорожденного с первых часов жизни, во многом зависит течение неонатального периода. Изучению закономерностей колонизации микроорганизмами родившегося ребенка посвящено немало исследований, однако, до настоящего времени тонкие механизмы экзогенного и эндогенного инфицирования новорожденных остаются не изученными. Анализ ситуации, при которой имеет место колонизация или инфицирование организма больного, выбор диагностической и терапевтической стратегии - одна из сложнейших задач, которые должны быть решены клиницистом (Yassen Н. и соавт., 2002; Miles F. и соавт., 2005; Покровский В.И. и соавт., 2006).

В связи с высокой скоростью развития инфекционного процесса у новорожденного ребенка, особую значимость в неонатальной клинике приобретают методы микробиологической экспресс - диагностики.

Быстро развивающимся направлением в области клинической лабораторной диагностики стало создание и совершенствование методов молекулярной диагностики инфекционны^

3

болезней. Методы, основанные на технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличаются высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют обнаруживать присутствие очень малого количества копий генетических последовательностей микроорганизмов в микроколичествах исследуемого материала и за короткое время. Важнейшей модификацией ПЦР является мультипраймерная ПЦР в реальном времени (ПЦР -РВ), которая позволяет проводить экспресс-диагностику сразу нескольких возбудителей различной природы. Внедрение молекулярных методов быстрой диагностики будет способствовать уменьшению риска возникновения и распространения бактериальных штаммов с лекарственной резистентностью. (11е1ег-№1зеп Т. и соавт., 2008; 11е1ег-№1зеп Т. и соавт., 2009).

Успешное разрешение проблемы нозокомиальных инфекций, как в их предупреждении, так и в своевременном лечении зависит от использования целого комплекса эффективных диагностических и лечебных технологий, проведения микробиологического мониторинга циркулирующих штаммов в каждом лечебном учреждении.

Цель исследования: Оптимизация способов диагностики и профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей.

Задачи исследования:

1. Установить особенности колонизации слизистой дыхательных и мочевыводящих путей, толстого кишечника у детей, рожденных раньше срока и находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2. Провести сравнительную оценку количественного содержания энтеробактерий и стрептококков группы В в различных клинических образцах с помощью бактериологического метода и новой мультипраймерной диагностической тест системы метода ПЦР-РВ.

3. Оценить наличие этиопатогенетической связи между степенью бактериальной колонизации эндотрахеального аспирата, мочи, фекалий и клиническим течением неонатального периода.

4. Оценить риски возникновения и тяжести течения некротизирующего энтероколита (НЭК) у недоношенных новорожденных на фоне использования комбинированной терапии с применением пробиотических препаратов.

Научная новизна исследования

Изучены особенности процессов колонизации слизистых организма недоношенных детей в условиях ОРИТ в динамике. Установлены основные закономерности смены доминирующих госпитальных штаммов - преобладание коагулазонегативных стафилококков в первые дни жизни и грамотрицательных бактерий в конце первого месяца жизни.

Установлена прямая корреляционная связь между уровнем персистирования грамотрицательных бактерий в эндотрахеальном аспирате и частой развития вентилятор-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных, длительностью проводимой искусственной вентиляции легких, продолжительностью курса антибактериальной терапии и

сроками пребывания ребёнка в стационаре.

Показана идентичность смены доминирующих госпитальных штаммов в различных исследуемых локусах (аспират, моча, фекалии) у недоношенных детей в ОРИТ.

Проведена сравнительная оценка результатов бактериологического исследования различных локусов организма недоношенного новорожденного с данными, полученными при использовании новой диагностической мультипраймерной тест- системы, работающей в режиме ПЦР-РВ, позволяющей выявлять в клиническом материале наличие ДНК Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae. Выявлена сильная корреляция количественного содержания S.agalactiae, Klebsiella sp. и E.coli в клиническом материале при сопоставлении бактериологического исследования и метода ПЦР-РВ с использованием новой диагностической тест- системы.

Показано, что назначение препаратов - пробиотиков снижает риск развития тяжелых форм некротического энтероколита.

Практическая значимость работы

Выявлены закономерности колонизации дыхательных путей, толстой кишки и слизистой мочевыделительного тракта недоношенных детей, заключающиеся в прогрессивном увеличении частоты колонизации слизистой дыхательных путей и толстой кишки, при стабильно низком уровне колонизации слизистой МВП, а также в смене видового состава обнаруживаемых микроорганизмов во всех исследуемых локусах с грамположительной в на грамотрицательную в течение первого месяца жизни.

Разработаны алгоритмы назначения антибактериальной и противогрибковой терапии недоношенным детям с 1 суток жизни и на весь период пребывания в стационаре, с учетом особенностей колонизации недоношенных госпитальными штаммами в различные сроки пребывания в ОРИТ.

Исходя из выявленного преимущества (улучшение количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки, снижение частоты встречаемости тяжелых форм некротизирующего энтероколита), был разработан и внедрен алгоритм по применению препаратов - пробиотиков, с учетом возраста, состояния ребенка и разового объема энтерального питания.

Разработанная мультипраймерная тест-система, работающая в режиме ПЦР РВ, при диагностике инфекций, обусловленных Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, позволяет обеспечить раннее, в том числе доклиническое выявление наиболее значимых перинатальных инфекций, расширить спектр дифференциально-диагностических возможностей при сходстве клинической картины заболеваний у новорожденных, провести количественную оценку бактериальной обсемененности исследуемого материала.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации внедрены в отделениях реанимации и интенсивной терапии

новорожденных №1 и №2 и детские отделения №1 и №2 Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Колонизации слизистой дыхательных путей и толстой кишки недоношенного ребенка в условиях ОРИТ в динамике прогрессивно возрастает, колонизация слизистой мочевыводящих путей остается стабильно низкой (11%). Во всех локусах происходит последовательная смена лидирующей микрофлоры с грамположительной на грамотрицательную.

2. Колонизация ребенка нозокомиальными микроорганизмами, даже при отсутствии признаков течения нозокомиальной инфекции, отягощает течение неонатального периода, увеличивая длительность пребывания ребенка в стационаре, зависимость его от инвазивных методов выхаживания и продолжительность антибактериальной терапии.

3. Разработанная мультипраймерная ПЦР - система характеризуется высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, а также достоверностью качественной и количественной детекции дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae.

4. Раннее назначение препаратов - пробиотиков приводит к снижению частоты развития тяжелых форм некротизирующего энтероколита недоношенных детей в ОРИТ.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на совместном заседании научно-практической конференции сотрудников кафедры неонатологии факультета усовершенствования врачей, кафедры детских болезней № 2 педиатрического факультета и кафедры микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО РГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, протокол №121 от 15 июля 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Публичные выступления

Полученные результаты доложены на III Ежегодном конгрессе и IV Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (г. Москва, 2008 год); на IV Ежегодном конгрессе Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (г. Москва, 2009 год); 25th International Workshop on Surfactant Replacement, (Moscow, 2010), XXII European Congress "PERINATAL MEDICINE", (GRANADA, SPAIN, 2010).

Объем и структура диссертации

Материал работы изложен на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами и 20 рисунками. Состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, собственные

исследования: материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 128 источников, из них 29 отечественных, 99 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

С целью решения поставленных задач нами были обследованы 195 недоношенных детей с гестационным возрастом (ГВ) от 24 до 36 недель (М±т=29,3±2,9г) и массой тела при рождении от 580 г до 2700 г (М±ш = 1320,2 ± 443,6 г). Оценка по шкале Апгар на 1 минуте от рождения составила от 2 до 7 баллов, на 5 минуте - от 3 до 8 баллов. Мальчиков в исследуемой группе было 102, девочек 93.

Критерии включения: исследуемую группу составили недоношенные дети, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных детей из родильного зала. Критерием исключения была синдромальная форма множественных врожденных пороков развития. Отбор производился слепым методом.

Состояние здоровья детей оценивалось на основании систематического клинического осмотра с учетом данных лабораторных и инструментальных методов. Инфекционный статус оценивался с точки зрения наличия инфекционных очагов, динамики появления новых симптомов, их развития и угасания. Основными наблюдаемыми очагами были пневмония, некротизиругощий энтероколит, инфекция мочевыводящих путей.

«Нозокомиалъная пневмония» диагностировалась при наличии вновь появившихся, прогрессирующих или персистирующих (> 24 часов) инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с 2 или более следующими критериями:

a) макроскопически определяемая гнойная мокрота;

b) лейкоцитоз или лейкопения в клиническом анализе крови, высокий уровень С -реактивного протеина в биохимическом анализе крови;

c) «ухудшение респираторного статуса» с выявлением дыхательного или смешанного ацидоза, потребность в усилении респираторной поддержки (KöksaJ N. и соавт., 2006). Диагностика «некротизирующего энтероколита» (НЭК) проводилась на основании

клинических, рентгенологических и лабораторных данных в соответствии с классификацией Walsh и Kliegman (1986г), которую мы считаем более адаптированной для отделений терапевтического профиля, так как в ней особое внимание уделено именно «терапевтическим» стадиям течения заболевания.

Диагностика «инфекции мочевыводящих путей» проводилась на основании наличия следующих патологических изменений в общем анализе мочи: лейкоцитурия от 15-20 в поле зрения, умеренная протеинурия до 0,06 г/л, бактериурия, нейтральная реакция мочи, ее мутность; это сопровождалось воспалительными изменениями в клиническом анализе крови; в биохимическом анализе крови в это время отражалась активность воспалительного процесса и

степень нарушения функции почек (Володин Н.Н. и соавт., 2007).

В ходе исследования проводилось качественное и количественное бактериологическое исследование с определением антибиотикограммы микроорганизмов, выделенных из дыхательных путей, толстой кишки и мочи. (Если новорожденный ребенок нуждался в проведении ИВЛ, то исследовался аспират из трахеи, если же респираторная поддержка производилась неинвазивными методами, то для исследования проводился отбор мазков из зева).

• В соответствии с поставленными задачами дети были разделены на 2 группы:

-» Группу I: составили 92 ребенка. у них еженедельно проводилось бактериологическое обследование микрофлоры дыхательных путей и мочи, с оценкой качественного и количественного содержания микрофлоры и определением ее антибактериальной чувствительности.

-> Кроме того, для этой же группы были определены 3 опорные точки: в первые 72 часа после рождения, затем на 14 и 30 сутки постнатальной жизни, в которые дополнительно проводилось бактериологическое обследование фекалий с целью слежения за процессом колонизации слизистой толстой кишки.

При изучении процесса колонизации слизистой толстой кишки дети были распределены на 2 подгруппы:

• 1А: 44 недоношенных ребенка с ГВ 29,3 ± 2,7 недель и массой при рождении 1309,3±393,5г, получали на фоне базовой терапии препарат - пробиотик, содержащий Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus casei spp., Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus 1.5><109 в 1 дозе, и составили группу сравнения.

• 1Б: 48 недоношенных детей с ГВ 28,9 ± 2,9 недель и массой при рождении 1321±489г, получали только базовую терапию и составили группу контроля. Распределение детей по подгруппам носило случайный характер. Дети исследуемых групп и подгрупп были сопоставимы по гестационному возрасту, массе тела при рождении (р>0,05). (табл. 1)

Табл. 1. Распределение детей в подгруппах IA и 1Б по гестационному возрасту и массе тела при рождении

№ группы I группа, п=44 II группа, п=48 Р =

ГВ, нед, М+т 24-36нед, (29,3±2,7) 24-36нед, (29,4±3,1) 0,955

Масса, г, М±т 660-2450г (1309,3±393,5) 580-2700г (1330,2±489,1) 0,82

• Группу II составили 103 недоношенных ребенка, у которых исследовались мазки из зева, аспираты из трахеи, моча. При этом оценивалась чувствительность и специфичность метода ПЦР - в режиме реального времени и классического бактериологического метода. Исследование микрофлоры включало следующие этапы:

1. Забор исследуемого материала.

2. Подготовка материала к посеву.

3. Посев на селективные питательные среды.

4. Выделение чистых культур выросших микроорганизмов с дальнейшим определением их таксономической принадлежности.

1. Забор исследуемого материала на бактериологическое исследование.

a) Для исследования микрофлоры кишечника: материал забирали из последней порции стула, полученного без постановки очистительной клизмы, стерильным шпателем помещали в пробирку с плотно притертой пробкой.

b) При отборе эндотрахеального содержимого использовались катетеры для санации трахеобронхиального дерева, отсосы для санации с разрежением в 0,1 атмосферу, стерильные перчатки. Мокроту, полученную при санации трахеи, «смывали» 1 мл стерильного физиологического раствора натрия хлорида из коннектора катетера в стерильную пробирку с плотно притертой пробкой.

c) Мочу на посев отбирали из мочевого пузыря в стерильную пробирку посредством стерильного уретрального катетера, поставленного в асептических условиях.

d) Мазок из зева отбирали в стерильных перчатках стерильным ватным тампоном. От момента отбора материала до момента посева проходило не более 2 часов.

Для выделения бифидобактерий использовали среду Блаурокка или среду Бактофок (Гидробиос, Россия). Чашки Петри с посевами облигатно-анаэробных бактерий помещали в микроанаэростат, в котором создавались анаэробные условия. Микроанаэростаты помещали в термостат на 72 часа при температуре 37°С.

Лактобактерии культивировали на среде MRS (HiMedia) с добавлением сорбиновой кислоты для предотвращения роста дрожжеподобных грибов рода Candida.

Энтеробактерии выделяли, используя среду Endo agar (Serva), а также на срсде SS - агар. При учете отмечали отдельно лактозонегативные и лактозопозитивные колонии. Материал из всех типов колоний отсевали на среду Клиглера ("Serva") для предварительной биохимической дифференцировки и на среду BHI (Difco) с добавлением 5% крови для определения способности к гемолизинпродукции. Окончательная родовая и видовая дифференциация проводилась при помощи тест-систем "Enterotest 1 и 2" (LACHEMA). Каждое исследование клинических образцов сопровождали посевом на среду Salmonella - Shigella (SS). Учитывая, что эта среда содержит соли желчных кислот, к которым чувствительны большинство штаммов эшерихий и слабочувствительны или нечувствительны другие энтеробактерии, эта среда была использована для выделения бактерий рода Klebsiella. Стафилококки выделяли путем посева на среду Staphylococcus agar (Difco). Для культивирования энтерококков использовали среду Enterococcus agar (Serva). Дрожжеподобные грибы рода Candida выделяли на среде Sabouraud Dextrose agar (Serva). Чашки с посевами аэробных бактерий инкубировали в термостате при 37°С в течение 24 - 48 часов.

В рамках выполнения задачи №2 на кафедре микробиологии и вирусологии РГМУ была

разработана диагностическая тест-система, обеспечивающая одновременную экспресс-диагностику инфекционных заболеваний, вызванных Streptococcus agalactiae, Escherichia coli и Klebsiella spp., путем количественной детекции геномной ДНК указанных возбудителей методом ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Разработанный в ходе исследования протокол экстракции геномной ДНК обеспечил адекватное выделение ДНК из бактерий S. agalactiae, Е. coli и Klebsiella spp. Созданный лабораторный образец диагностической тест системы позволил в короткие сроки (не более 3 часов) проводить количественное определение указанных бактериальных патогенов методом ПЦР-РВ в различных видах клинического материала. Для сравнительного анализа количественных значений концентрации микроорганизмов в клиническом материале определяемых с использованием мультипраймерной ПЦР-РВ тест-системы и классического бактериологического метода были рассчитаны коэффициенты корреляции Была выявлена сильная прямая корреляционная связь значений концентраций определенных с использованием двух методов. Коэффициент R^ составил: 0,9 для S.agalactiae, 0,83 для E.coli и 0,71 для Klebsiella spp.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых статистических методов на IBM совместимом персональном компьютере с применением программ «Microsoft Excel», «STAT1STICA 8».

Для проведения статистического анализа полученные результаты представляли в lg числа микробов на 1 г исследуемого материала, также проводилась систематизация клинических признаков, полученные данные помещали в базу данных в программе «Microsoft Excel», «STATISTICA 8». Для определения достоверности различий в количественных признаках, использовали критерий Стыодента. Для определения достоверности различий в частоте выявления различных таксономических групп микроорганизмов между группами обследуемых детей, а также различия по частоте встречаемости признаков и симптомов использовали непараметрические критерии (х2-критерий, двусторонний критерий Фишера). Различия считали достоверными при р <0,05.

Результаты собственных исследовании

При анализе анамнестических данных наблюдаемых детей было выявлено, что соматический и акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у большинства матерей обследованных новорожденных. Соматический анамнез отягощен у 82,5%, акушерско-гинекологический у 77,5%, осложненное течение беременности отмечено у 93,8% женщин.

Состояние детей при рождении было очень тяжелым, и по совокупности показаний они получали лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с 1 суток жизни. У 96,7% детей имели место дыхательные нарушения на фоне течения внутриутробной пневмонии и/или респираторного дистресс - синдрома новорожденных, обусловленного дефицитом сурфактанта. Внутриутробная пневмония была диагностирована у 89,1% детей. В проведении ИВЛ нуждались 50,0% детей, респираторной поддержки в виде биназального CPAP (=СДППД

10

= постоянное положительное давление в дыхательных путях у спонтанно дышащего пациента через биназальные кашоли) - 25,0%.

Длительный безводный промежуток имел место в 39,1% случаев, при этом его длительность варьировала от 13 до ¡485 часов.

Была проведена оценка антибактериальной терапии, проведенной матерям в условиях родильного дома перед родами. Она была назначена 50,0% женщин, а длительность составила 3-8 суток. В 71,7% случаев использовались цефалоспорины 1 поколения (цефазолин) - в качестве мототерапии или в комбинации с метронидазолом 39,1%.

Профилактика развития синдрома дыхательных расстройств у плода с введением парентеральных глюкокортикоидов матери (дексон) была проведена 48,8%.

Гемодинамика у всех детей была нестабильной с 1 суток жизни, и все они нуждались в проведении кардиотонической терапии с использованием допамина, добутамина. Другими часто встречающимися патологическими состояниями были: церебральная ишемия, гипербилирубинемия, ишемическая нефропатия. Учитывая наличие текущего врожденного инфекционного процесса и высокий риск развития инфекционных осложнений на фоне лечения в условиях отделения реанимации, все дети с 1 суток жизни начали получать антибактериальную терапию. Стартовой схемой была комбинация ампициллина с гентамицином или цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтазидим).

При бактериологическом исследовании образцов, отобранных из дыхательных путей, были получены следующие результаты (табл. 2):

Табл. 2. Результаты бактериологического исследования дыхательных путей детей в течение первого месяца жизни

Образцы, полученные из дыхательных путей новорожденных (п=92)

1-3 сутки жизни 14 сутки 30 сутки

Бактериальный рост 18 19,6% 53 57,6% 61 66,3%

Стерильные образцы 74 80,4% 39 42,4% 31 33,7%

Грамположительные микроорганизмы 17 94,4% 44 83,0% 28 45,9%

Грамотрицательные микроорганизмы 1 5,6% 9 17,0% 33 54,1%

Мазки из зева (61) Мазки из зева (52) Мазки из зева (56)

Бактериальный рост 14 23,0% 42 80,8% 45 80,4%

Стерильные образцы 47 77,0% 10 19,2% 11 19,6%

Аспират из трахеи (31) Аспират из трахеи (40) Аспират из трахеи(Зб)

Бактериальный рост 4 12,9% 11 27,5% 16 44,4%

Стерильные образцы 27 87,1% 29 72.5% 20 55,6%

В первые 72 часа жизни дыхательные пути были колонизированы лишь у 19,6 % новорожденных у 80,4% дыхательные пути были свободны от микроорганизмов.

Преобладающими микроорганизмами были Staphylococcus haemolyticus (77,8%), чувствительный к ванкомицину, рифампицину, производным фузидиевой кислоты и линкозаминам.

К 14 суткам жизни степень колонизации дыхательных путей недоношенных новорожденных увеличилась в 2,9 раза. Стерильными образцы оставались лишь у 42,4 % пациентов, в то время как в первые 3 суток стерильными дыхательные пути были у 80,4%. При этом степень колонизации трахеи увеличилась в 2 раза, а зева в 4 раза. Доминирующими микроорганизмами в дыхательных путях недоношенных по-прежнему были грамположительные микроорганизмы, спектр чувствительности к антимикробным препаратам существенно не изменялся.

К 30 суткам степень колонизации дыхательных путей увеличилась незначительно (в 1,15 раза), стерильными оставались 33,7% образцов. Уровень колонизации трахеи по сравнению с 14 сутками жизни был выше в 1,6 раза. Из зева микроорганизмы высевались в 2 раза чаще, чем из трахеи. Отмечена смена лидирующей микрофлоры (в 54,1% случаев обнаруживались грамотрицательные бактерии).

Общая динамика колонизации дыхательных путей представлена на рис 1.

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

80,8% 80,4%

♦ " # * 66,3%

' 57,6% А

4 ♦ / / 44,4%

• / .V 23,0% 19,6%*^.--- 27,5%

12,9%

- ♦ - мазки из зева

■ аспират из трахеи

■ общая колонизация ДП

72 ч

14 сут

30 сут

Рис 1. Динамика колонизации дыхательных путей недоношенных новорожденных в ОРИТ в течение первого месяца жизни.

В ходе выполнения работы был проведен анализ видового состава микроорганизмов, выделенных из дыхательных путей и их чувствительности к антимикробным препаратам (табл. 3 и 4).

Табл. 3. Видовой состав и спектр антибактериальной чувствительности микроорганизмов, выделенных со слизистой дыхательных путей в исследуемой группе детей на

14 сутки жизни

Микроорганизм Частота Чувствительности выделенных микроорганизмов к

встречаемости различным антибактериальным препаратам

Escherichia coli 1 1,9% Цефоперазон-сульбактам, имипенем, меропенем, ципрофлоксацин

Е. coli (haem+) 2 3,8% цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, меропенем, ципрофлоксацин, амикацин, амоксициллин-клавуланат

Pseudomonas aeruginosae 2 3,8% цефтазидим, цефоперазон-сульбактам, цефепим, амикацин

Stenotrophomonas maltophvlia 1 1,9% цефтазидим, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол

Acinetobacter baumanii 1 1,9% цефоперазон-сульбактам, цефтазидим, амоксициллин - клавуланат, имипенем, меропенем, ципрофлоксацин, амикацин, гентамицин, цефепим

Klebsiella spp. 1 1,9% триметоприм, гатифлоксацин, левофлоксацин

Klebsiella pneumoniae 1 1,9% ципрофлоксацин, цефоперазон-сульбактам, имипенем

Staphylococcus haemolylicus 38 71,7% ванкомицин, рифампицин, линкомицин, фузидин

Staphylococcus epidermidis 4 7,5% ванкомицин, рифампицин, линкомицин, фузидин

Табл. 4. Видовой состав и спектр антибактериальной чувствительности

микроорганизмов, выделенных со слизистой дыхательных путей в исследуемой группе детей на

30 сутки жизни

MnKpoopraHH3M Частота встречаемости Чувствительности выделенных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам

Escherichia coli 5 8,2% цефоперазон-сульбактам, гентамицин, амикацин, амоксициллин - клавуланат, ципрофлоксацин, меропенем г//гимипенем, цефоперазон-сульбактам

Klebsiella spp. 6 9,8% имипенем, цефоперазон-сульбактам ¡¿Ь имипенем

Klebsiella pneumoniae 8 13,1% цефоперазон, имипенем, ципрофлоскацин,

Pseudomonas aeruginosae 11 18,0% цефтазидим, цефепим, ципрофлоксацин

Stenotrophomonas maltophylia 3 4,9% ко-тримоксазол, ципрофлоксацин

Staphylococcus haemolylicus 22 36,1% рифампицин, ванкомицин, линкомицин, фузидин

Streptococcus spp 2 3,3% ванкомицин

Streptococcus viridans 4 6,6% ципрофлоксацин, ванкомицин, хлорамфеникол

Было отмечено, что в конце первого месяца постнатапьной жизни происходят изменения

качественного и количественного состава микроорганизмов, колонизирующих дыхательные пути новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Доминирующими становятся грамотрицательные бактерии (особенно представители рода Klebsiella и Pseudomonas (22,9% и 18% соответственно)), (рис 2). Выделенные микроорганизмы обладают ограниченным спектром чувствительности лишь к цефапоспоринам III поколения, карбапенемам и новым фторхинолонам.

120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

0-72ч

4-7с

2 нед I 3 нед | 4 нед

5нед 6 нед

грамположит 94,4% 100,0% 82,5% : 77,8% j 51,4% 39,4% 25,0% грамотрицат 5,6% 0,0% 17,5% j 22,2% j 48,6% 60,6% i 75,0%

7 нед

11,1%

88,9%

вграмположит -грамотрицат

Рис 2. Содержанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов в дыхательных путях недоношенных, в ОРИТ в зависимости от возраста

При анализе особенностей колонизации слизистой мочевыяодящих путей были подучены следующие результаты:

Уровень колонизации мочевыводящих путей оставался низким на протяжении всего периода наблюдения.

В первые 72 часа все исследуемые образцы мочи были стерильны. На 14 сутки жизни суммарная частота бактериологически подтвержденной бактериурии составляла 10,9%. С максимальной частотой регистрировались грамположительные микроорганизмы. Лидирующие позиции (80%) занимали коагулазонегативные стафилококки чувствительные к рифампицину. ванкомицину, лшжомицину, препаратам фузидисвой кислоты (табл. 5).

Табл. 5. Микрофлора мочи обследуемых детей на 14 сутки жизни

Микроорганизмы, выделенные из мочи Частота встречаемости Чувствительности выделенных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам

Staphylococcus haemolyticus 4 40,0% Рифампицин, ваикомицин, линкомшшн, фузидмн

Staphylococcus epidermidis 4 40,0% рифампицин, ваикомицин. липкомицип. ко-тримоксазол. шшрофлоксацин

Enterococcus faecalis I 10,0% Рифампицин, ваикомицин, ампициллин

Klebsiella pneumoniae 1 10,0% Имиленем

В конце первого месяца жизни бактериурия была зарегистрирована вновь лишь у 10,9% новорожденных.

Частота выделения грамположительных микроорганизмов снизилась по сравнению с 14 сутками жизни (до 10.0%, р=0.0011), грамотрицательные бактерии составили 90.0% из числа выделенных микроорганизмов. Лидирующее место принадлежало представителям рода Klebsiella (60,0%) (табл. 6).

Микроорганизмы, выделенные из мочи Частота встречаемости Чувствительности выделенных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам

Enterococcus faecium 1 10,0% ванкомицин, хлорамфеникол

Klebsiella pneumoniae 2 20,0% цигрофлоксацин. имипенсм, цефоперазон -сульбактам

Klebsiella spp 4 40.0% имипенем, меропене.ч, цефоперазон - сульбактам

Ps. aeruginosas 2 20.0% цефтазидим, имикяинн, цефоперазон - сульбактам, цефепим

Stenotrophomonas mahophilia 1 10.0% ципрофлоксации, ко-тримоксазол, цефоперазон -сульбактам

Таким образом, частота бактериологически подтвержденной бактериурии оставалась постоянной в течение всего периода наблюдения. Существенным образом менялся качественный состав выделяемых микроорганизмов, с абсолютным доминированием грамотрниательных бактерий к 1 месяцу постнатальной жизни.

Подобная тенденция смены доминирующих видов микроорганизмов происходила и в дыхательных путях недоношенных новорожденных.

Оценка чувствительности и специфичности разработанной диагностической тест-системы для ГЩР - РВ в сравнении с бактериологическим методом

Была создана новая мультипраймерная диагностическая тест-снтема, работающая в режиме ПЦР-РВ. Она позволила осуществлять количественную детекцию ДИК Е.соЧ, S.agalacliae и Klebsiella spp в клиническом материале. Была проведена сравнительная характеристика чувствительности и специфичности метода ПЦР РВ и классического бактериологического метода. Исследовались мазки из зева, аспираты из трахеи, моча. Метод ПЦР-РВ проявил большую чувствительность по сравнению с классическим бактериологическим методом. Так, методом ПЦР-РВ S. agalactiae, Klebsiella spp. и Е. coli были выявлены в 31 образце (30,09%), в то время как с использованием бактериологического метода бактериальную обсемененность выявляли в 29 образцах (28,1%)) (рис.3).

»ПЦР-РВ аб-^ерио/кхическиймслод

Рис 3. Бактериальная обсеменненость клинических образцов, выявленная ПЦР-РВ и

бактериологическим методом

При оценке частоты встречаемости трех детектируемых возбудителей в клиническом

материале новорожденных было показано, что наиболее часто в образцах обнаруживались

бактерии рода Klebsiella (19,38% случаев при бактериологическом исследовании и 15,3%

15

при исследовании методом ПЦР-РВ). Диагностическая чувствительность метода ПЦР-РВ по сравнению с посевом составила 77,3%, а диагностическая специфичность равнялась 98,8%. Частота детекции Е. coli в клинических образцах была несколько меньше, чем таковая для Klebsiella spp., и равнялась при использовании обоих методов диагностики 10,2%. Значения чувствительности и специфичности разработанного нами метода детекции Е. coli в сравнении с бактериологическим составили 100% и 98,9% соответственно. Бактерии вида S.agalactae не были выделены с помощью бактериологического метода ни в одном из клинических образцов. Методом ПЦР-РВ ДНК S.agalactae была выявлена в 7,14% случаев. В этой связи показатели чувствительности и специфичности ПЦР-РВ для детекции стрептококков группы В по сравнению с бактериологическим методом составили 100% и 93% соответственно (рис. 4).

Обм Ш пцр-РВ

25,00% 20,00% 15,00%

10,00% 5,00% 0,00%

Е. coli S. agalactiae Klebsiella sp.

Рис. 4. Частота встречаемости возбудителей в клинических образцах, полученных от новорожденных отделения реанимации и интенсивной терапии, выявленная бактериологическим методом и методом ПЦР-РВ

Было проведено сравнение количественной оценки обсемененности образцов бактериями S. agalactiae, Klebsiella spp. и Е. coli при использовании двух методов диагностики. Наибольшая концентрация среди детектируемых видов микроорганизмов в клинических образцах была характерна для Е. coli. Среднее значение ее для бактериологического метода составило 6,538 lg КОЕ и 6,853 lg геномэкв для метода ПЦР-РВ. Среднее значение концентрации Klebsiella spp определялось как 5,068 lg КОЕ для бактериологического метода и как 5,701 lg геномэкв для ПЦР-РВ. Концентрация S. agalactiae в клиническом материале была практически одинаковой с таковой для Klebsiella spp, ее среднее значение 5,254 lg геномэкв.

В зависимости от характера клинического материала наблюдались незначительные колебания концентрации микроорганизмов. В аспирате из трахеи наибольшая концентрация была отмечена для E.coti и составляла 6,668 lg КОЕ и 5,8 Lg геном экв. Концентрация Klebsiella spp. была немного ниже и равнялась 6,032 lg КОЕ и 4,977 Lg геномэкв при изучении ПЦР-РВ методами соответственно. S.agalactiae обнаруживался в концентрации 5,075 lg геномэкв. В мазках из зева Klebsiella sp. присутствовала в количестве 4,533 lg КОЕ и 5,026 lg геномэкв, что превышало концентрацию других микроорганизмов, В мазках из ануса и испражнениях концентрация E.coli составляла 7,948 lg КОЕ при бактериологическом исследовании и 8,206 lg геномэкв при ПЦР-РВ. При использовании метода ПЦР-РВ. Для Klebsiella sp. эти значение были несколько меньше и равнялись 5,0661g КОЕ и 6,806 lg геном экв. соответственно.

Особым образом следует отметить ДНК S.agalactiae, обнаруженную в концентрации 5,075 ^ геномэкв с помощью метода ПЦР-РВ. По всей видимости, высокая чувствительность 5.а^а1асИае к антибактериальным препаратом, значительным образом снизила возможность его выделения с помощью бактериологического метода, (рис. 5).

ОБМ ■ ПЦР-РВ

Е. coli S. agalactiae Klebsiella sp.

Рис. 5. Сравнение концентрации возбудителей в клинических образцах, определенной методом ПЦР-РВ и бактериологическим методом.

Таким образом, была выявлена сильная корреляция количественного определения S.agalactiae, Klebsiella sp. и E.coli между бактериологическим методом и методом ПЦР-РВ с использованием тестируемой нами диагностической системы.

Особенности течения нсонаталыюго периода у детей, колонизированных нозокомиальными микроорганизмами

Задачей следующего этапа исследования являлось установление корреляционных связей между количественным и качественным спектром микроорганизмов, выделенных из эндотрахеального аспирата, мочи новорожденных и характером течения патологического процесса у этих детей.

Для оценки клинической значимости степени колонизации дыхательных путей различными микроорганизмами нами проведен анализ особенностей течения неонатального периода в подгруппах детей, колонизированных наиболее распространенными, а, следовательно, и более клиническими значимыми возбудителями (Staphylococcus haemolyticus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosae, Stenotrophomonas maltophylia).

На момент выделения данных возбудителей из эндотрахеального аспирата у всех детей отмечалось утяжеление клинического состояния за счет ухудшения респираторного статуса и нарастания лабораторных признаков инфекции. Это позволяло диагностировать присоединение вентилятор-ассоциированной пневмонии к основному заболеванию. Необходимо отметить неспецифичность клинической картины нарастания инфекционного процесса (трудность дифференциальной диагностики с отеком легких на фоне сердечной недостаточности) и скорость ухудшения состояния ребенка.

При оценке клинического состояния детей, трахея которых была колонизирована возбудителями, было выявлено, что частота развития ВАП была максимальной среди детей, трахея которых была колонизирована Klebsiella spp., Ps.aeruginosae и Stenotr.maltophUia. Кроме

17

того, колонизация слизистой трахеи данными нозокомиальными микроорганизмами приводит к увеличению продолжительности пребывания ребенка в стационаре, более длительной зависимости от ИВЛ и более продолжительной терапии антибиотиками.

Продолжительность ИВЛ в данной подгруппе детей варьировала от 25 до 60 суток (среднее значение 37,2±11,2 суток). Частота развития ВАП у них составила 100%. Учитывая невысокую распространенность Stenotrophomonas maltophilia в исследуемой подгруппе детей, наибольшее клиническое значение имело выделение со слизистой трахеи микроорганизмов -представителей рода Klebsiella spp и Pseudomonas aeruginosae. (рис. 6)

При продолжительности ИВЛ более 7 суток эндотрахеальный аспират оставался стерильным лишь у 3 детей, с массой при рождении 1000 до 1760г (М±ш=1473+413,0 г), с ГВ от 27 до 35 недель (31+4 педель), длительность ИВЛ у них варьировала от 8 до 20 суток (М±т=12,3+6,7 с). Развитие ВАП зафиксировано в 1 случае.

80

Я Klebsiella"-" 30,1 30,3 60,7 29,9 1,38 9,8 6,7 46 nKlebsiella"+" 39,6 34,3 75,3 27,7 1,11 16,3 8,7 56

Рис 6. Сравнительная клиническая характеристика Klebsiella spp - позитивных и Klebsiella spp - негативных недоношенных новорожденных по результатам бактериологического исследования слизистой дыхательных путей

Частота летальных исходов также была выше во всех подгруппах детей, аспираты которых были колонизированы Klebsiella spp и Pseudomonas aeruginosae. Stenotrophomonas maltophilia, но различия не достигли статистически достоверных различий (Табл. 7).

Табл. 7. Частота развития пневмоний и смертность в подгруппах детей,

Таким образом, наличие в эндотрахеальном аспирате микроорганизмов - представителей рода Klebsiella spp., Ps.aeruginosae и Stenotr.maltophilia. является фактором очень высокого риска развития ВАП у недоношенных новорожденных.

Инфекции мочевыводящих путей

В исследуемой группе за период наблюдения было зафиксировано 40 эпизодов инфекции МВП. Таким образом, частота развития составила 43,5%.

Была проведена оценка клинического состояния детей с подтвержденной

I

Рис. 7. Клинические характеристики детей с грамотрицательной бактериурией в месяц постнатальной жизни

Было показано, что гестационный возраст и масса детей, при рождении у которых в моче были обнаружены грамотрицательные микроорганизмы, были низкими. Эти дети нуждались в более длительном курсе стационарного лечения (за счет более длительного пребывания в отделении реанимации), а также в более продолжительной антибактериальной терапии.

При этом было установлено, что в 66,7% случаев грамотрицательная бактериурия выявлялась пациентов, течение заболевания у которых сопровождалось генерализацией инфекции, 4 из 9 данных пациентов (44,4%) умерли (по сравнению с 6,3% среди детей, не имевших признаков течения грамотрицательной генерализованной инфекции, р= 0,0026).

Таким образом, инфекция мочевыводящих путей у недоношенных с

колонизированных наиболее распространенными нозокомиальными микроорганизмами

Klebsiella spp. n=2l Ps.aeruginosae, n= 14 Stenotr.maltophilia, n= 7 Staph.haemolyticus, n= 11

Абс % абс % Абс % абс %

нп Ю 47,6 8 57,1 5 71,4 5 45,5

Контрольная группа 23 32,6 25 33,3 28 29,5 28 34,6

Р= 0,2013 0,2312 0,0413 0.4800

Смертность 4 19,0 2 14,3 1 14,3 1 9,1

Контрольная группа 4 5,6 6 7,7 7 8,2% 7 8,6

Р= 0,0765 0,3507 0,4830 1,0000

грамотрицательной бактериуриеи (рис 7).

100.0 80,0 60,0 40,0 20,0 О, О

йР Kf JÜ

j al

к/а к/в

к/дХ ГВ

мае схе дли

ОР ДО

U нет арамотр 30,3 30,9 61,8 29,7 1,4 6,9 47,1 бакт ериурии

£2 арамотр- 47,8 32,7 80,7 27,4 1,0 9,1 57,8 бактериурия

низкой и экстемально низкой массой тела в ОРИТ, вызвываемая Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosae и Stenotrophomonas maltophilia, в 66,7% возникает на фоне тяжелого течения инфекционного процесса с явлениями генерализации.

На завершающем этапе исследования был проведен анализ особенностей становления микрофлоры кишечника у недоношенных детей в ОРИТ.

При исследовании процесса колонизации слизистой толстой кишки были получены следующие результаты:

К 3 суткам жизни фекалии всех детей были стерильны.

К 14 суткам жизни процесс колонизации кишечника был нарушен у всех детей.

Существенных отличий в составе микрофлоры кишечника недоношенных, получавших пробиотический препарат (основная группа) и контрольной, выявлено не было.

Доминирующее положение занимали грамположительные кокки, которые были обнаружены у 83,7% детей из группы контроля и у 94% из группы сравнения. Преобладающими видами были Staphylococcus haemolyticus.

Процесс колонизации энтеробактериями был замедлен. E.coli выявлялась лишь у 19,4 -23,7 % детей наблюдаемых групп.

Колонизация анаэробными микроорганизмами была резко снижена у детей обеих групп, анаэробы в низкой концентрации были обнаружены у 10,4 % детей контрольной группы и у 27,3% детей группы получавших пробиотический препарат (бифидобактерии и лактобациллы) (р=0,3750).

К 30 суткам жизни различия в составе микробиоценоза толстой кишки у детей становились более значительными.

Данные о количественном разнообразии кишечной флоры на 30 сутки жизни в исследуемых группах новорожденных представлены в табл. 8 и 9.

Бифидобактерии и лактобациллы обнаруживались у 81% детей, получавших пробиотический препарат, хотя их популяционные уровни не превышали 107 КОЕ в 1 г, тогда как в группе контроля лишь у 41,7%. Типичные кишечные палочки были обнаружены у 50% детей, получавших пробиотик, и лишь у 16,7% детей контрольной группы.

Табл. 8. Количественный состав микроорганизмов, выделенных из стула детей основной группы на 30 сутки жизни

Виды микроорганизмов абс % Количество м/о в 1 r(lg), M±m

Staphylococcus haemolyticus 37 84,1% 6,62±1,36

Ps.aeruginosae И 25,0% 6,19±1,21

Enterococcus spp 23 52,3% 7,7±1,28

E.coli 22 50,0% 6,54±1,42

E.coli (лактозонегат) 3 6,8% 4,09±0,97

Klebsiella pneumoniae 8 18,2% 5,59±1,28

Enterobacter spp. 1 2,3% 5,0±0,00

Stenotrophomonas maltophylia 0 0,0% 0,0±0,00

Candida spp 2 4,5% 5,0±1,41

Бифидобактерии 36 81,8% 5,31 ±0,67

Лактобациллы 36 81,8% 5,33±0,84

Табл. 9. Количественный состав микроорганизмов, выделенных из стула детей контрольной группы на 30 сутки жизни

Виды микроорганизмов Абс % Количество м/о в 1 r(lg), М±ш

Staphylococcus haemolyticus 24 50,0% 5,48±1,73

Ps.aeruginosae 7 14,6% 6,6±0,55

Enterococcus spp 18 37,5% 6,86±1,82

E.coli 8 16,7% 7,33±2,06

E.coli (лактозонегат) 4 8,3% 5,14±1,65

Klebsiella pneumoniae 9 18,8% 7,18±2,04

Enterobacter spp. 2 4,2% 4,6±0,56

Stenotrophomonas maltophylia 1 2,1% 9,0±0,00

Candida spp 3 6,3% 5,42±0,6

Бифидобактерии 20 41,7% 4,95±0,23

Лактобациллы 20 41,7% 4,92±0,27

Таким образом, колонизация пищеварительного тракта недоношенных детей, находящихся на выхаживании в ОРИТ и получающих антибактериальные препараты широкого спектра действия с момента рождения значительно нарушена, процесс становления анаэробной составляющей микробного пейзажа замедлен. Дефицит бифидофлоры сохраняется на протяжении всего неонатального периода. В первые 2 недели жизни доминируют коагулазонегативные стафилокки (Staphylococcus haemolyticus) с последующей заменой на грамотрицательные бактерии. Воздействие этих факторов значительно увеличивает риск развития НЭК у глубоконедоношенных детей.

Частота встречаемости энтероколитов различной тяжести в наших исследованиях в контрольной группе составила 37,5%, в то время как в группе детей, получавших пробиотический препарат - 31,8%. Однако эти различия в исследуемых группах не были статистически значимы. В то же время в общей популяции, а также среди детей с ГВ 24-28 недель достоверно чаще наблюдалось тяжелое течение (стадия выше 2а, в том числе с необходимостью проведения хирургического вмешательства). Тяжелое течение НЭК было диагностировано у 50% заболевших детей контрольной подгруппы и лишь у 14,3% - в основной. Смертность детей от данной патологии также была выше в контрольной группе в целом (14,6% Ув 2,3%), а также среди детей контрольной группы гестационного возраста 24-28 недель (30,4% Ув 5,9%), (табл. 10).

Табл. 10. Частота встречаемости энтероколита и тяжесть его течения в исследуемых

подгруппах

Общая группа Контроль ПБ). п=48 Ппобиотики ПА), п=44 у2Г«1М) = 11=

абс % абс %

• НЭК 18 37,5% 14 31,8% 0,33 0,5676

• Умерли 7 14,6% 1 2,3% 4,38 0,0363

• п=18 (НЭК) п=14 (НЭК)

• 1ст 9 50,0% 12 85,7% 4,45 0,0349

• Тяжелый НЭК 9 50,0% 2 14,3% 4,45 0.0349

• Умерли 7 38,9% 1 7,1% 4,23 0,0397

24-28нед п=23 и=17

• НЭК 10 43,5% 7 41,2% 1,0000

• Умерли 7 30,4% 1 5,9% 0,1074

п=10 (НЭК) п=7 (НЭК)

• 1ст 3 30,0% 6 85,7% 0,0498

• Тяжелый НЭК 7 70,0% 1 14,3% 0,0498

• Умерли 7 70.0% 1 14,3% 0,0498

29-36 нед п=25 п=27

• НЭК 17 68,0% 20 74,1% 0,23 0,6291

• Умерли 0 0% 0 0%

Дополнительно, была проведена оценка частоты развития тромбоцитопении на фоне

тяжелого течения НЭК, как одного из осложнений и показателей тяжести заболевания. Различия по частоте развития данного состояния в подгруппах статистически не достоверны (31,3% уб 20,5%, р=0,2388), но в группе контроля эпизоды тромбоцитопении были повторными в 53,3% по сравнению с 0,0% в группе сравнения, (р =0,0073), и характеризовались они более длительным течением.

К 30 суткам жизни антибактериальная терапия еще назначалась лишь 6,7% детей, получавших пробиотический препарат, и 18,2% детей, в лечении которых пробиотики не использовались (рис. 6 и 7).

4,5% 4,5% ъы^гтЧеЖ I _ 18,2%

4,5% К^Эч^п»-^! ■ не получали □ цефб В ципрофпоксацин а другое Xх]— ) □ карбапенемы н цеф4 Dамикацин

Рис 6. Антибактериальная терапия у детей 1А подгруппы в месяц постнатальной жизни

4,4% 6,7%

■ не получали О карбапенемы

□ цефЗ в цеф4

Вципрофпоксацин 0 другое

Рис 7. Антибактериальная терапия у детей 1Б подгруппы в месяц постнатальной жизни Таким образом, применение пробиотических препаратов в комплексном лечении инфекционных процессов у недоношенных уменьшает частоту возникновения тяжелых форм НЭК, сокращает длительность применения антибактериальных препаратов.

Выводы

1. Уровень колонизации слизистой дыхательных путей недоношенных новорожденных, находящихся в ОРИТ, госпитальными микроорганизмами прогрессивно увеличивается в течение первого месяца после рождения, при этом до 14 суток жизни преобладают коагулазонегативные стафилококки. К 30 суткам происходит смена доминирующей микрофлоры на грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriacea и неферментирующие бактерии. Спектр чувствительности этой группы микроорганизмов лимитируется антибактериальными препаратами из группы резерва: цефепиму, цефоперазону, карбапенемам, ципрофлоксацину. Эта группа препаратов назначалась недоношенным детям с первых суток жизни.

2. Частота встречаемости бактериурии у недоношенных детей низкая (10,9%) на протяжении всего неонатального периода. Динамика смены микрофлоры, колонизирующей мочевыводящие пути, соответствует таковой в дыхательных путях. Грамотрицательные микроорганизмы в 66,7% случаев выявляются у детей в моче на фоне генерализации инфекции.

3. Колонизация эндотрахеального аспирата микроорганизмами представителями рода Klebsiella spp., Ps.aeruginosae и Stenotrophomonas maltophilia. является

фактором очень высокого риска развития ВАП у недоношенных новорожденных, приводит к увеличению длительности курса стационарного лечения, продолжительности антибактериальной терапии и искусственной вентиляции легких.

4. Проведенная сравнительная оценка бактериологического метода и мультипраймерной ПЦР-РВ системы подтвердила высокую диагностическую значимость последней. Сокращение времени проводимого исследования при ПЦР-РВ - до 3 часов, высокая диагностическая чувствительность и специфичность помогает оптимизировать диагностику перинатальных инфекций, вызываемых представителями рода Klebsiella, Е. coli, Str.agalactiae.

5. Процесс колонизации кишечника недоношенного новорожденного в ОРИТ значительно нарушен, характеризуется резким замедлением колонизации бифидо и лактофлорой. Назначение препаратов - пробиотиков увеличивает качественное и количественное содержание представителей нормальной микрофлоры, но достоверные различия отмечаются к 30 суткам.

6. Назначение препаратов - пробиотиков снижает частоту тяжелых форм некротического энтероколита (в 3.5 раза по данным нашего исследования).

Практические рекомендации

1. С целью профилактики инфекционных осложнений в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных необходимо осуществлять микробиологический мониторинг циркулирующих госпитальных штаммов и контроль степени колонизации, различных биотопов организма. Факт контаминация эндотрахеального аспирата микроорганизмами представителями рода Klebsiella spp., Ps.aeruginosae и Stenotr.maltophilia. указывает на высокий риск развития ВАП у недоношенных новорожденных.

2. Стратегия антибактериальной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных определяется особенностями процесса контаминации госпитальными штаммами различных биотопов ребенка. В первые 14 дней преобладающими микроорганизмами являются грамположительные микроорганизмы, после 14 суток жизни -грамотрицательные.

3. Использование мультипраймерных диагностических тест систем ПЦР-РВ в клинической практике, сокращает сроки проводимого диагностической процедуры до 3 часов и повышает эффективность выявления возбудителей инфекционных процессов.

4. При достижении разового объема 4 мл после начала энтерального питания (адаптированная смесь или сцеженное грудное молоко) к базовой терапии целесообразно добавить препарат - пробиотик до окончания системной антибактериальной терапии. Назначение препарата - пробиотика способствует повышению уровня колонизации кишечника бифидобактериями и лактобациллами, снижает риск развития тяжелых форм энтероколита у недоношенных детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Володин H.H., Кафарская Л.И., Ефимов Б.А., Шкопоров А.Н., Хохолова Е.В., Шуникова МЛ., Дегтярева Л.А., Чаплин А.Н. Использование молекулярно-генетических технологий, основанных на ПЦР в диагностике инфекционных заболеваний у новорожденных. // Вопросы практической педиатрии 2010; 5 (4): 39-46.

2. Кафарская Л.И., Шуникова М.Л., Бабак O.A., Воронцова 10.Н. К вопросу об этиологии пневмоний у недоношенных новорожденных в ОРИТ. // Вопросы практической педиатрии, 2009г, том 4, с. 24-25.

3. Кафарская Л.И., Шуникова М.Л., Бабак O.A., Воронцова Ю.Н. Особенности становления микрофлоры недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. // Вопросы практической педиатрии, 2008г, том 3, №5, с. 26-27

4. Кафарская Л.И., Шуникова М.Л. Мониторинг колонизации организма недоношенных детей нозокомиальными микроорганизмами в течение первого месяца жизни на фоне лечения в ОРИТ. // Вопросы практической педиатрии, 201 Ог, том №5, с 29.

5. Володин H.H., Кафарская Л.И., Ефимов Б.А., Шкопоров А.Н., Хохолова Е.В., Шуникова М.Л. Разработка метода экспресс - диагностики перинатальных инфекций на основе количественной оценки содержания ДНК цитомегаловируса и бактерий, колонизирующих организм плода и новорожденного. // Вопросы практической педиатрии, 20 Юг, том №5, с 12.

6. Кафарская Л.И., Шуникова М.Л. Ефимов Б.А., Шкопоров А.Н., Хохолова Е.В., Особенности микрофлоры у детей раннего возраста и пути коррекции с помощью пробиотиков. //Педиатрическая фармакология, 2011, №2,

Список используемых сокращений ВАП - вентилятор - ассоциированная пневмония ВБИ - внутрибольничные инфекции ГВ - гестационный возраст ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИВЛ - искусственная вентиляция легких НП - нозокомиальная пневмония НЭК - некротизирующий энтероколит

ОРИТ (Н) - отделение реанимации и интенсивной терапии (новорожденных) ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЦР - РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

СДППД (CPAP) - спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением в

дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure)

Заказ № 18-А/04/2011 Подписано в печать 20.03.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ.чп/о@с/г.ги

В настоящее время инфекционная патология плода и новорожденного, занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности в неонатальный период. Недоношенные дети относятся к группе особого риска по развитию заболеваний в ранний и поздний неонатальный периоды [9, 107].

Особую опасность и значимость в неонатальном периоде представляют бактериальные инфекции, вызываемые госпитальными микроорганизмами, устойчивыми к лекарственным препаратам и дезинфектантам.

Присоединение госпитальных или внутриболышчных инфекций (ВБИ) к основному заболеванию увеличивает летальность, длительность пребывания пациента в стационаре и стоимость лечения [15, 37, 117, 120].

Концентрация в ОРИТ пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и сниженной антимикробной защитой, создает условия для селекции субпопуляций микроорганизмов с новым набором факторов устойчивости к воздействиям антибактериальных и антисептических препаратов, повышению их вирулентности. Чем дольше ребенок находится в стационаре, тем выше вероятность развития внутри больничной инфекции. [20].

Тяжесть состояния пациентов обусловливает почти 10-кратное увеличение потребления антимикробных препаратов (АМП) в ОРИТ по сравнению с обычными отделениями стационара. Интенсивное использование препаратов широкого спектра действия способствует появлению и распространению резистентности к АМП среди нозокомиальных возбудителей [121]. Кроме того, резистентность возбудителя инфекции приводит к удлинению сроков госпитализации, потребности в дополнительных курсах АМП и, следовательно, к увеличению стоимости лечения [108].

Несмотря на интенсивное развитие методов реанимационной помощи новорожденным и особенно недоношенным детям, остаются нерешенным вопросы быстрой этиологической диагностики бактериальных осложнений, снижения их распространенности и сокращение сроков проведения антибактериальной терапии и уменьшения ее «агрессивности». Учитывая быстроту прогрессирования инфекционных процессов у новорожденных детей, а также отсутствие специфической картины, когда различные патологические состояния проявляются одним и тем же симптомокомплексом, актуальными являются вопросы разработки и совершенствования методов экспресс - диагностики нозокомиальных инфекций, а также их профилактики на основании физиологических подходов.

Изучению закономерностей колонизацрш микроорганизмами родившегося ребенка посвящено немало исследований, однако, до настоящего времени тонкие механизмы экзогенного и эндогенного инфицирования новорожденных остаются не изученными. Анализ ситуации, при которой имеет место колонизация или инфицирование организма больного, выбор диагностической и терапевтической стратегии - одна из сложнейших задач, которые должны быть решены клиницистом [16, 82, 120].

В неонатальной клинике особенно большое значение имеют методы микробиологической экспресс - диагностики. Быстро развивающимся направлением в области клинической лабораторной диагностики стало создание и совершенствование методов молекулярной диагностики инфекционных болезней. Методы, основанные на технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличаются высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют обнаруживать присутствие очень малого количества копий генетических последовательностей микроорганизмов в микроколичествах исследуемого материала и за короткое время. Важнейшей модификацией ПЦР является мультипраймерная ПЦР в реальном времени (ПЦР - РВ), которая позволяет проводить экспресс-диагностику сразу нескольких возбудителей различной природы. Внедрение молекулярных методов быстрой диагностики будет способствовать уменьшению риска возникновения и распространения бактериальных штаммов с лекарственной резистентностью [99].

Успешное разрешение проблемы нозокомиальных инфекций, как в их предупреждении, так и в своевременном лечении зависит от использования целого комплекса эффективных диагностических и лечебных технологий, проведения микробиологического мониторинга циркулирующих штаммов в каждом лечебном учреждении.

Цель исследования: Оптимизация способов диагностики и профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей.

Задачи исследования:

1. Установить особенности колонизации слизистой дыхательных и мочевыводящих путей, толстого кишечника у детей, рожденных раньше срока и находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2. Провести сравнительную оценку количественного содержания энтеробактерий и стрептококков группы В в различных клинических образцах с помощью бактериологического метода и новой мультипраймерной диагностической тест системы метода ПЦР-РВ.

3. Оценить наличие этиопатогенетической связи между степенью бактериальной колонизации эндотрахеального аспирата, мочи, фекалий и клиническим течением неонатального периода.

4. Оценить риски возникновения и тяжести течения некротизирующего энтероколита (НЭК) у недоношенных новорожденных на фоне использования комбинированной терапии с применением пробиотических препаратов.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Марина Васильевна.) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Володин H.H.) и на кафедре микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор - Кафарская Людмила Ивановна) за период с сентября 2007 года по декабрь 2009 года.

Комплексное обследование новорожденных проводилось на базе ОРИТ №1 и ОРИТ№2, также педиатрических отделений №1 и №2 ГБ №8 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — Дуленков А.Б., заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии №1 - к.м.н Воронцова Ю.Н., заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии №2 - к.м.н. Бабак O.A., заведующая педиатричесаким отделением №1 - к.м.н. Потапова О.В., заведующая педиатрическим отделением №2 -Миронюк О.В.)

В основу данной работы были положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 195 новорожденных детей гестационного возраста 24 - 36 недель, получавших лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с 1 суток жизни.

Научная новизна

Изучены особенности процессов колонизации слизистых организма недоношенных детей в условиях ОРИТ в динамике. Установлены основные закономерности смены доминирующих госпитальных штаммов преобладание коагулазонегативных стафилококков в первые дни жизни и грамотрицательных бактерий в конце первого месяца жизни.

Установлена прямая корреляционная связь между длительностью персистирования грамотрицательных бактерий в эндотрахеальном аспирате и частой развития вентилятор-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных, длительностью проводимой искусственной вентиляции легких, продолжительностью курса антибактериальной терапии и сроками пребывания ребёнка в стационаре.

Показана идентичность смены доминирующих госпитальных штаммов в различных исследуемых локусах (аспират, моча, фекалии) у недоношенных детей в ОРИТ. Выявлено, что грамотрицательная бактериурия в 66% случаев сочетается с генерализованным течением инфекционного процесса.

Проведена сравнительная оценка результатов бактериологического исследования различных локусов организма недоношенного новорожденного с данными, полученными при использовании новой диагностической мультипраймерной тест- системы, работающей в режиме ПЦР-РВ, позволяющей выявлять в клиническом материале наличие ДНК Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae. Выявлена сильная корреляция количественного содержания S.agalactiae, Klebsiella sp. и E.coli в клиническом материале при сопоставлении бактериологического исследования и метода ПЦР-РВ с использованием новой диагностической тест- системы.

Показано, что назначение препаратов - пробиотиков снижает риск развития тяжелых форм некротического энтероколита.

Практическая значимость

Выявлены закономерности колонизации дыхательных путей, толстой кишки и слизистой мочевыделительного тракта недоношенных детей, заключающиеся в прогрессивном увеличении частоты колонизации слизистой дыхательных путей и толстой кишки, при стабильно низком уровне колонизации слизистой МВП, а также в смене видового состава обнаруживаемых микроорганизмов во всех исследуемых локусах с грамположительной в на грамотрицательную в течение первого месяца жизни.

Разработаны алгоритмы назначения антибактериальной и противогрибковой терапии недоношенным детям с 1 суток жизни и на весь период пребывания в стационаре, с учетом особенностей колонизации недоношенных госпитальными штаммами в различные сроки пребывания в ОРИТ.

Исходя из выявленного преимущества (улучшение количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки, снижение частоты встречаемости тяжелых форм некротизирующего энтероколита), был разработан и внедрен алгоритм по применению препаратов - пробиотиков, с учетом возраста, состояния ребенка и разового объема энтерального питания.

Разработанная мультипраймерная тест-система, работающая в режиме ПЦР РВ, при диагностике инфекций, обусловленных Klebsiella spp, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, позволяет обеспечить раннее, в том числе доклиническое выявление наиболее значимых перинатальных инфекций, провести количественную оценку бактериальной обсемененности исследуемого материала, расширяет спектр дифференциально-диагностических возможностей при сходстве клинической картины заболеваний у новорожденных.

Внедрение в практику

Практические рекомендации внедрены в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных №1 и №2 и педиатрические отделения №1 и №2 Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ:

1. Володин Н.Н., Кафарская Л.И., Ефимов Б.А., Шкопоров А.Н., Хохолова Е.В., Шуникова M.JI., Дегтярева JI.A., Чаплин А.Н. Использование молекулярно-генетических технологий, основанных на ПЦР в диагностике инфекционных заболеваний у новорожденных. // Вопросы практической педиатрии 2010; 5 (4): 39-46.

2. Кафарская Л.И., Шуникова M.JL, Бабак О.А., Воронцова Ю.Н. К вопросу об этиологии пневмоний у недоношенных новорожденных в

ОРИТ. // Вопросы практической педиатрии, 2009г, том 4, с. 24-25.

3. Кафарская Л.И., Шуникова M.JL, Бабак O.A., Воронцова Ю.Н. Особенности становления микрофлоры недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. // Вопросы практической педиатрии, 2008г, том 3, №5, с. 26-27

4. Кафарская Л.И., Шуникова M.JT. Мониторинг колонизации организма недоношенных детей нозокомиальными микроорганизмами в течение первого месяца жизни на фоне лечения в ОРИТ. // Вопросы практической педиатрии, 20Юг, том №5, с 29.

5. Володин H.H., Кафарская Л.И., Ефимов Б.А., Шкопоров А.Н., Хохолова Е.В., Шуникова М.Л. Разработка метода экспресс - диагностики перинатальных инфекций на основе количественной оценки содержания ДНК цитомегаловируса и бактерий, колонизирующих организм плода и новорожденного. // Вопросы практической педиатрии, 2010г, том №5, с 12.

6. Кафарская Л.И., Шуникова М.Л. Ефимов Б.А., Шкопоров А.Н., Хохолова Е.В., Особенности микрофлоры у детей раннего возраста и пути коррекции с помощью пробиотиков. //Педиатрическая фармакология, 2011, №2, с.

Публичные выступления

1. Особенности становления микрофлоры недоношенных новорожденных в условиях ОРИТ. Шуникова М.Л. Стендовый доклад на III Ежегодном конгрессе и IV Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Современная перинатология: организация, технологии и качество», Москва, 29-30 сентября 2008 года.

2. Комплексное влияние пробиотиков и антибиотиков на показатели микробиоценоза кишечника недоношенных детей. Кафарская Л.И., Шуникова М.Л. Устный доклад на IV Ежегодном конгрессе Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Современная перинатология: организация, технологии и качество», Москва, 28-29 сентября 2009 года.

3. Surfactant replacement therapy may decrease the rate of ventilator-associated pneumonia in premature infants. Kafarskaya L.I., Shunikova M.L., Babak O.A., Levadnaya A.V. 25th International Workshop on Surfactant Replacement, Moscow - стендовый доклад.

4. Probiotics contribute to gut colonization with normal microflora even under prolonged antibacterial therapy in infected premature neonates. Kafarskaya L.I., Shunikova M.L., Golubtsova Y.M., Volodin N.N., XXII European Congress "PERINATAL MEDICINE", GRANADA, SPAIN,.May 26th - 29th, 2010 -стендовый доклад.

5. Ethiology of Neonatal Pneumonia in Neonatal Intensive Care Unit (NICU) in Russia. Kafarskaya L.I., Shunikova M.L., Golubtsova Y.M., Volodin N.N. XXII European Congress "PERINATAL MEDICINE", GRANADA, SPAIN, May 26th - 29th, 2010 - стендовый доклад.

Объем и структура работы

Выводы

1. Уровень колонизации слизистой дыхательных путей недоношенных новорожденных, находящихся в ОРИТ, госпитальными микроорганизмами прогрессивно увеличивается в течение первого месяца после рождения, при этом до 14 суток жизни преобладают коагулазонегативные стафилококки. К 30 суткам происходит смена доминирующей микрофлоры на грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriacea и неферментирующие бактерии. Спектр чувствительности этой группы микроорганизмов лимитируется антибактериальными препаратами из группы резерва: цефепиму, цефоперазону, карбапенемам, ципрофлоксацину. Эта группа препаратов назначалась недоношенным детям после 3 суток жизни.

2. Частота встречаемости бактериурии у недоношенных детей остается низкой (10,9%) на протяжении всего неонатального периода. Динамика смены микрофлоры, колонизирующей мочевыводящие пути, соответствует таковой в дыхательных путях. Грамотрицательные микроорганизмы в 66,7% случаев выявляются у детей в моче на фоне генерализации инфекции.

3. Колонизация эндотрахеального аспирата Klebsiella spp., Ps.aeruginosae и Stenotrophomonas maltophilia является фактором очень высокого риска развития ВАП у недоношенных новорожденных, приводит к увеличению длительности курса стационарного лечения, продолжительности антибактериальной терапии и искусственной вентиляции легких.

4. Проведенная сравнительная оценка бактериологического метода и мультипраймерной ПЦР-РВ системы подтвердила высокую диагностическую значимость последней. Сокращение времени проводимого исследования при ПЦР-РВ - до 3 часов, высокая диагностическая чувствительность и специфичность помогает оптимизировать диагностику перинатальных инфекций, вызываемых представителями Klebsiella spp, E. coli, Str.agalactiae.

5. Процесс колонизации кишечника недоношенного новорожденного в ОРИТ значительно нарушен, характеризуется резким замедлением колонизации бифидо- и лактофлорой. Назначение препаратов пробиотиков увеличивает качественное и количественное содержание представителей нормальной микрофлоры, но достоверные различия отмечаются к 30 суткам.

6. Назначение препаратов - пробиотиков снижает частоту тяжелых форм некротического энтероколита (в 3,5 раза по данным нашего исследования).

Практические рекомендации

1. С целью профилактики инфекционных осложнений в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных необходимо осуществлять микробиологический мониторинг циркулирующих госпитальных штаммов и контроль степени колонизации, различных биотопов организма. Факт контаминация эндотрахеального аспирата микроорганизмами представителями рода Klebsiella spp., Ps.aeruginosae и Stenotr.maltophilia. указывает на высокий риск развития ВАП у недоношенных новорожденных.

2. Стратегия антибактериальной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных определяется особенностями процесса контаминации госпитальными штаммами различных биотопов ребенка. В первые 14 дней преобладающими микроорганизмами являются грамположительные микроорганизмы, после 14 суток жизни грамотрицательные.

3. Использование мультипраймерных диагностических тест систем ПЦР-РВ в клинической практике, сокращает сроки проводимого диагностической процедуры до 3 часов и повышает эффективность выявления возбудителей инфекционных процессов.

4. При достижении разового объема 4 мл после начала энтерального питания (адаптированная смесь или сцеженное грудное молоко) к базовой терапии целесообразно добавить препарат - пробиотик до окончания системной антибактериальной терапии. Назначение препарата - пробиотика способствует повышению уровня колонизации кишечника бифидобактериями и лактобациллами, снижает риск развития тяжелых форм НЭК у недоношенных детей, находящихся в ОРИТ.