Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение желчнокаменной и мочекаменной болезней у работников железнодорожного транспорта

На правах рукописи

Смоляков Юрий Борисович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ И МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЕЙ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14 0027- хирургия 14 00 40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Ярославль - 2007

003060180

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Александров Юрий Константинович Кандидат медицинских наук, доцент Иванов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ларичев Андрей Борисович Доктор медицинских наук, профессор Стрельников Александр Игоревич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится « » мая 2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета К 208 119 01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 150000, г Ярославль, ул Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « ¥ » апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Упорядочивание системы оказания медицинской помощи больным желчнокаменной (ЖКБ) и мочекаменной болезнью (МКБ) актуально для всей России Однако особое значение данная проблема имеет для работников декретированных профессий, связанных с обеспечением безопасности для жизни больших групп населения летчиков, железнодорожников, моряков, отдельных групп военнослужащих, монтажников и других (Труханович JIВ , Щур Д JI 2004, Ефремова О С 2007) В литературе, посвященной специальным показаниям к хирургическому лечению ЖКБ и МКБ, в рамках ограничений для выполнения профессиональных обязанностей, обычно приводятся в пример летчики, моряки-подводники, (G J Fuchs, Ch G Caussy, 1997, M Ф Трапезникова с соавт 1999), и нигде не упоминаются железнодорожники, хотя численность их значительно выше Учитывая особые условия труда на железнодорожном транспорте, наличие желчных и мочевых конкрементов у работников, непосредственно связанных с движением поездов (машинисты, помощники машинистов и пр ), является основанием для отстранения их от работы (ст 64, пр 6ц МПС РФ от 5 11 99 , ст 48а приказа Лг» 796 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 12 06) Эти два заболевания находятся в одной статье противопоказаний для работ, связанных с обеспечением безопасности движения поездов

Состоянию здоровья железнодорожников в настоящее время закономерно придается большое значение, учитывая особое место, которое занимает железнодорожный транспорт в экономике страны, обеспечивая работу практически всех промышленных предприятий (О Ю Атьков, 2004) С этой позиции здоровье работников железнодорожного транспорта определяет успешное решение экономических задач всех регионов страны

В то же время проблемы диагностики и лечения ЖКБ и МКБ у работников железнодорожного транспорта освещены в литературе недостаточно От-

сутствует система активного выявления этих заболеваний у работников, непосредственно связанных с движением поездов Не разработан четкий алгоритм обследования работников железнодорожного транспорта, угрожаемых по развитию ЖКБ и МКБ Существует проблема оценки достоверности результатов различных методов диагностики холелитиаза и уролитиаза, особенно при выявлении мелких конкрементов (Т Н Назаров с соавт, 2006) В доступной литературе очень ограничены сведения о вариантах и эффективности лечения при «клинически незначимых" конкрементах, и отсутствуют данные о применении малоинвазивных методов при лечении данной группы больных

Учитывая рецидивирующий характер уролитиаза, особое значение приобретает метафилактика - разработка эффективных методов предупреждения повторного камнеобразования с учетом метаболической разновидности заболевания и состава конкрементов Сведения о таких исследованиях в России единичны (Ю Г Аляев с соавт , 2005), а данные о проведении подобных разработок у работников железнодорожного транспорта в отечественной литературе отсутствуют

Цель исследования Разработка и внедрение в практику современной системы диагностики и хирургической помощи работникам железнодорожного транспорта с желчнокаменной болезнью и мочекаменной болезнью, а так же создание оптимальных алгоритмов лечебно-диагностического процесса при этой патологии

Задачи исследования

1 Разработать и внедрить схему раннего выявления конкрементов внепеченочных желчных путей и мочевыделительной системы у работников Северной железной дороги, непосредственно связанных с движением поездов

2 Разработать оптимальные алгоритмы диагностики желчнокаменной и мочекаменной болезней у работников железнодорожного транспорта декретированных профессий

3 Разработать алгоритмы хирургического лечения желчнокаменной и мочекаменной болезней у работников, обеспечивающих безопасность движения поездов

4 Разработать программу комплексной профилактики возникновения мочевых камней у работников СЖД на основе изучения и коррекции метаболических расстройств

Научная новизна исследования. Представлены новые данные по распространенности желчнокаменной и мочекаменной болезни в различных регионах Северо-Запада России Впервые в системе лечебно-профилактических учреждений железнодорожного транспорта использован ультразвуковой скрининг для выявления холелитиаза и уролитиаза на ранних стадиях заболевания у работников, обеспечивающих безопасность движения поездов Изучена достоверность различных методов диагностики при ЖКБ и МКБ Предложена схема дифференциальной диагностики микролитов чашечек почек и кальцина-тов сосочков пирамид, в которой экспертным методом является бесконтрастная полипозиционная компьютерная томография Обоснована логическая модель диагностики и выбора методов лечения при холелитиазе и уролитиазе у железнодорожников, декретированных профессий Впервые в работе представлены данные об эффективности дистанционной литотрипсии и комплексного консервативного лечения при «клинически незначимых» конкрементах почек Впервые представлены данные о частоте встречаемости мочевых камней, различных по составу, у больных МКБ в Ярославском регионе

Практическая значимость. Изучена заболеваемость ЖКБ и МКБ у работников СЖД, в том числе у лиц, непосредственно связанных с движением поездов В клиническую практику лечебно-профилактических учреждений СЖД внедрена методика ультразвукового скрининга, направленного на раннее выявление холелитиаза и уролитиаза Предложен и внедрен стандарт первичной диагностики при уролитиазе и синдроме «почечной колики» для лечебно-профилактических учреждений СЖД в аспекте требований предъявляемых к железнодорожной медицине Разработан и внедрен в клиническую практику

Дорожной клинической больницы ст Ярославль оригинальный, экономически обоснованный алгоритм уточняющей диагностики уролитиаза у работников СЖД декретированных профессий Разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные схемы лечения при ЖКБ и МКБ у работников, обеспечивающих безопасность движения поездов

Использование стандартных диагностических схем и ультразвукового скрининга позволило оптимизировать врачебно-экспертную работу в лечебно-профилактических учреждений СЖД при определении профессиональной пригодности работников, обеспечивающих безопасность движения поездов Разработаны персонифицированные планы профилактики и метафилактики уролитиаза на основе изучения и коррекции метаболических нарушений

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Распространенность желчнокаменной и мочекаменной болезней среди работников СЖД значительно выше уровня заболеваемости за счет латентных, скрыто протекающих форм заболеваний, что связано с недостатками традиционных диагностических схем

2 Для работников, обеспечивающих безопасность движения поездов, необходима система ранней диагностики холелитиаза и уролитиаза, направленная на выявление заболеваний на стадии бессимптомного «камненосительства»

3 Основным показанием для хирургических методов лечения холелитиаза и уролитиаза у работников железнодорожного транспорта декретированных профессий является бессимптомное «камненосительство»

4 Оксалатный литиаз является доминирующей метаболической разновидностью мочекаменной болезни в Ярославском регионе Определение состава мочевых камней является предпочтительным методом исследования для выбора 'консервативного лечения, направленного на профилактику рецидивов камнеобразования

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции (Ярославль, 2006), на 1-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), на сетевых конференциях хирургов (Красноярск, 2006, Муром, 2004), на пленуме российского общества урологов (Екатеринбург, 2006), на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на заседаниях Ярославского областного общества хирургов и урологов (2004 - 2006) Публикации результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, 2 в журналах перечня ВАК РФ, 10 в центральной печати

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 236 источников, в том числе 109 зарубежных Работа иллюстрирована 16 таблицами, 70 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования.

Для решения поставленной цели и задач было проведено обследование в несколько этапов различных групп населения, проживающих на территории, по которой проходит Северная железная дорога, а также обследованы больные, находившиеся на лечении в Дорожной клинической больнице на ст Ярославль Северной железной дороги ОАО «РЖД» по поводу желчнокаменной и мочекаменной болезни

Были проанализированы протоколы 95127 УЗИ исследований, выполненных в ДКБ ст Ярославль за 16 лет (1990-2004 гг), и 132604 протоколов УЗИ, выполненных в ЛПУ СЖД в 2000-2004 гг Изучена эффективность в выявлении уролитиаза цистоскопии, хромоцистоскопии (212 человек), об-

зорной и экскреторной урографии (1815 исследований), ретроградной пиелографии (245 исследований), бесконтрастной KT (1312 больных) В декабре 2005 - феврале 2006 года проведено скрининг - исследование (УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства) у 1091 работника СЖД, обеспечивающих безопасность движения поездов, что составило 2,9%, от общего количества рабочих СЖД, занятых в соответствующих сферах производства Исследование проводилось в 11 ЛПУ Все лица, которым было проведено исследование, были трудоспособного возраста от 20 до 59 лет Мужчин было 899 (82,4%), женщин - 192 (17,6%)

Проведен анализ эффективности хирургического лечения 963 больных ЖКБ и 949 больных МКБ за разные временные периоды 1988 - 1992 гг, и 2000 - 2004 гг В качестве критериев сравнительной оценки оперативных ме~ тодов лечения использовались следующие показатели сроки лечения больных в стационаре, сроки нетрудоспособности, интраоперационые осложнения, осложнения в раннем послеоперационном периоде, послеоперационная летальность С целью оценки частоты развития поздних осложнений после различных методов оперативного лечения изучен опыт лечения вентральных грыж, возникших после холецистэктомий за период 1988 -2005 гг

Проведен анализ результатов ДЛТ на литотриптере "УРАТ-П" у 278 больных, при «клинически незначимых» конкрементов чашечек у работников СЖД, обеспечивающих безопасность движения поездов (2000-2005 гг), из них -191 (68,7%) мужчин и 87 (31,3%) женщин

Проведен рентгенографический анализ 230 мочевых камней пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, из Ярославского региона за период 1998-2005 гг Исследование проводилось на дифрактометре «ДРОН УМ 1» с проведением качественного и полуколичественного рентгенофазового анализа Проведен анализ эффективности ДЛТ у 102 больных с камнями почек различного химического состава Учитывалось количество сеансов ДЛТ, которое потребовалось для фрагментации камня, напряжение генератора Одним из показателей эффективности ДЛТ служил коэффициент атравматичности (К) -

показатель соотношения низкоэнергетических импульсов к высокоэнергетическим

Изучена эффективность противорецидивного консервативного лечения после удаления мочевых конкрементов с учетом химических свойств камня, вида операции, функционального состояния почек, наличия и активности мочевой инфекции, метаболических нарушений С этой целью были проанализированы отдаленные результаты у 223 больных уролитиазом, пролеченных в ДКБ ст Ярославль за период 1998-2002 гг

Результаты собственных наблюдений

Благодаря внедрению в клиническую практику ЛПУ СЖД современных методов диагностики холелитиаза и уролитиаза, таких как УЗИ и КТ, появились возможности для раннего выявления этих заболеваний на стадии бессим-томного «камненосительства», с последующим проведением рационального лечения

Чувствительность УЗИ в диагностике холелитиаза составляет, по данным ДКБ на ст Ярославль, 99,3% Чувствительность УЗИ в диагностике уролитиаза зависит от размеров гиперэхосигнала и составляет, по данным ДКБ на ст Ярославль, от 60,0% до 100% В связи с этим, одной из важных задач диагностического этапа оказания хирургической помощи больным уролитиазом в условиях железнодорожной медицины является необходимость формирования четких критериев дифференциальной диагностики микролитов чашечек и некоторых образований почечного синуса, в частности кальцинатов сосочков пирамид Для решения этой задачи нами предложен диагностический алгоритм, заключающийся в этапном использовании УЗИ, обзорной и экскреторной уро-графии и бесконтрастной полипозиционной компьютерной томографии (рис 1)

Рисунок 1 Алгоритм диагностики уролитиаза у работников железнодорожного транспорта

Компьютерная томография является наиболее чувствительным методом в диагностике уролитиаза и поэтому может использоваться как экспертный метод Нами предложены КТ-критерии дифференциальной диагностики микролитов чашечек почек и кальцинатов сосочков пирамид, что позволило улучшить работу врачебно-экспертных комиссий в ЛПУ СЖД и оптимизировать выбор метода лечения За 10 лет количество КТ почек, выполненных в Дорожной клинической больнице ст Ярославль возросло с 98 (1995г) до 293 (2005г )

На основании анализа медицинской документации 94 больных холелитиазом и 264 больных уролитиазом, по характеру работы обеспечивающих безопасность движения поездов на СЖД, сделан вывод об отсутствии системы раннего выявления этих заболеваний

В результате проведенного УЗ - скрининга у 1091 работника СЖД, обеспечивающих безопасность движения поездов, холелитиаз выявлен в 41 (3,8%) случае Размеры конкрементов были от 4 до 30 мм Выявлены существенные различия в частоте выявления ЖКБ в различных ЛПУ - от 1,3% в УБ ст Воркута, до 8,7% в УБ ст Микунь, что, вероятно, связано с географическими и климатическими особенностями распространенности ЖКБ

Среди обследованных женщин камни желчного пузыря выявлены в 15,1%, среди обследованных мужчин частота выявления холелитиаза была значительно ниже - 1,4% Наибольшее число случаев выявления холелитиаза имело место в возрастной группе от 40 до 49 лет — 21 (51,3%)

В результате УЗ-скрининга, диагноз «камень почки» выставлен в 73(6,7%) случаях Размер выявленных гиперэхосигналов варьировал от 1 мм до 15 мм Дальнейшее углубленное обследование по предложенному нами диагностическому алгоритму показало, что чувствительность УЗИ, как скрининг метода, прямо пропорционально зависит от размера выявленного эхосигнала Так, при размере гиперэхосигнала до 5 мм чувствительность метода составила 63,8%, а при выявлении гиперэхосигнала свыше 10 мм чувствительность УЗИ составила 100% Выявлена закономерность частоты встречаемости патологических изменений в анализах мочи в зависимости от размеров почечных камней с увеличением размеров конкремента частота появления эритроцитурии значительно увеличивается, а выявление кристаллурии несколько уменьшается с увеличением конкрементов в размерах Стойкая эритроцитурия является одним из косвенных признаков наличия почечного конкремента крупных размеров В результате уточняющего обследования окончательный диагноз камень почки выставлен у 54 (4,9%) больных Наибольшее количество случаев выявления мочевых камней было в возрастной группе от 40 до 49 лет Уролитиаз

чаще выявлялся у мужчин (5,1%), чем у женщин (4,2%)

Таким образом, УЗ-скрининговое исследование для выявления холели-тиаза является наиболее эффективным, тогда, как в диагностике уролитиаза эхография является достаточно субъективным методом, что диктует необходимость дальнейшего обследования пациентов Результаты проведенного исследования существенно отличались от статистических показателей заболеваемости ЖКБ и МКБ на СЖД, что дополнительно свидетельствует о высокой распространенности этих заболеваний Исходя из результатов проведенного исследования, можно сделать предположение, что ЖКБ страдает не менее 1400, МКБ не менее 1800 человек из общего количества работников СЖД, непосредственно связанных с движением поездов

Совершенствование методов диагностики холелитиаза и внедрение в клиническую практику ЛПУ СЖД малоинвазивных методов лечения, таких как лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), позволило значительно улучшить результаты лечения ЖКБ Увеличилось количество выполненных холе-цистэктомий с 345 за период 1988-1992 гг до 618 за период 2000-2004 гг Кроме того, значительно увеличился удельный вес больных из линейных ЛПУ СЖД, которые были оперированы в Дорожной больнице ст Ярославль по поводу холелитиаза с 12,2% (1988-1992 гг) до 32,4% (2000-2004 гг)

Как показал опыт работы хирургической службы ДКБ ст Ярославль, ЛХЭ, выполненная в плановом порядке, обладает значительными преимуществами, по сравнению с традиционной холецистэктомией (ТХЭ) Средняя кро-вопотеря при ЛХЭ составила 104±30,6 мл, при ТХЭ - 226±40,4 мл Наркотические аналгетики в раннем послеоперационном периоде при ЛХЭ применялись только у 5,4% больных, при ТХЭ 98,6% больных нуждались в назначении наркотических аналгетиков После выполнения ЛХЭ только 6,7% оперированных больных нуждались в наблюдении и лечении в отделении интенсивной терапии, после выполнения ТХЭ 76,4% больных переводились в отделение интенсивной терапии Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после плановой ТХЭ составила 15,9±0,73 койко-дня (р<0,05), после

ЛХЭ длительность пребывания больных в стационаре значительно снизилась и составила 6,8±0,5 койко-дня (р <0,05) Внедрение в клиническую практику ЛПУ СЖД ЛХЭ позволило значительно сократить сроки временной нетрудоспособности после ЛХЭ 20,8±4,2 койко-дней (р>0,05), а после ТХЭ за этот же период 42,2±8,4 койко-дня (р>0,05)

После широкого внедрения в клиническую практику ДКБ ст Ярославль ЛХЭ существенные изменения произошли в количественных и качественных показателях интра- и послеоперационных осложнений и летальности Осложнений ТХЭ за период 2000-2004 гг составили 10,1% от числа выполненных операций, осложнений ЛХЭ за этот же период значительно меньше - 1,5% О преимуществе выполнения плановой ЛХЭ свидетельствует отсутствие летальных случаев после ЛХЭ за период 2000-2004 гг , тогда как за этот же период летальность после ТХЭ составила 3,0%

У работников СЖД, непосредственно связанных с движением поездов, у которых наличие желчных конкрементов является противопоказанием к допуску до работы, показания к холецистэктомии выставляются при любой форме холелитиаза, в том числе и при бессимптомном «камненосительстве» (рис 2) В этом заключается отличие от лечения холелитиаза у других категорий больных, у которых в ряде случаев возможно динамическое наблюдение или применение нехирургических методов лечения, таких как, литолитическая терапия или экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия Благодаря высоким требованиям, предъявляемым к состоянию здоровья железнодорожников, непосредственно связанных с движением поездов, и внедрения в клиническую практику ЛПУ СЖД программы ранней диагностики желчных камней количество холецистэктомий, выполненных при бессимптомном «камненосительстве», является доминирующим Если в 2000 году доля холецистэктомий, выполненных по поводу «камненосительства», составляла 40,4%, то в 2005 году-62,9%

Бессимптомное камненосительство

ЖКБ

Желчные колики

Хирургическое лечение

Осложнения

Рисунок 2 Алгоритм лечения ЖКБ у работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов

Внедрение в клиническую практику методов дистанционной и контактной литотрипсии привело к радикальным изменениям лечебной тактики при уролитиазе Рациональное использование этих малоинвазивных методов позволило значительно расширить показания для удаления мочевых конкрементов, так если за период 1988-1992 гг с применением активной тактики пролечено 98 больных МКБ, а за период 2001-2005 гг - 793 больных

С внедрением малоинвазивных методов лечения уролитиаза связано и значительное сокращение сроков пребывания в стационаре больных, оперированных по поводу МКБ за период 1988-1992 гг - 44,0±8,2 койко-дня (р<0,05), за период 2000-2005 гг - 14,2±1,9 койко-дня (р<0,05) Кроме того, удалось добиться значительного снижения осложнений хирургического лечения МКБ, с 17,3% (1988-1992 гг) до 8,8% (2000-2004 гг) Полностью исчезли мочевые свищи, мочевые затеки, пневмонии, нагноение послеоперационной раны,

стриктуры мочеточника, вентральные грыжи Зато появились такие осложнения, как острый обструктивный пиелонефрит, обструкция мочеточника "каменной дорожкой"

Эффективное лечение МКБ в системе железнодорожной медицины имеет важное социальное значение, так как избавление работников декретированных профессий от мочевых конкрементов является обязательным условием для допуска их к работе В связи с этим, лечение уролитиаза у данной категории больных имеет свои особенности В частности, показания для активного лечения выставляются практически при любых конкрементах (рис 3), в том числе и «клинически незначимых», таких как микролиты чашечек, камни чашечек с узкими шейками, камни дивертикулов чашечек Проведен анализ ДЛТ камней чашечек почек, камней в дивертикулах чашечек и чашечек с узкой шейкой («клинически незначимых» конкрементов) у 278 работников СЖД Получены следующие результаты при локализации камня в верхней чашечке положительный эффект достигнут в 97,4% случаев, при локализации в средней чашечке положительный эффект был в 91,3 % случаев, а при локализации в нижней чашечке в 81,1 % случаев Полная санация почек при камнях в чашечках с узкой шейкой достигнута в 66,6% случаев Доказано, что в большинстве случаев, изменения в области шейки чашечек носили функциональный характер Наименее эффективной ДЛТ была при локализации конкрементов в дивертикулах чашечек (25,0%)

Благодаря совершенствованию методов диагностики уролитиаза и внедрению в систему медицинских учреждений СЖД оптимальных лечебно - диагностических схем произошло уменьшение частоты встречаемости осложненных форм МКБ у работников СЖД, непосредственно связанных с движением поездов с 29,4% (2000 г) до 22,2% (2005 г) Кроме того, о ранней диагностике уролитиаза свидетельствует уменьшение удельного веса больных с камнями мочеточников Так если в 2000г больные с камнями мочеточников составляли 50% от общего количества больных МКБ, пролеченных в ДКБ ст Ярославль, то в 2005 г - 32,5%

Рисунок 3 Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при уролитиазе у работников железнодорожного транспорта

Одной из важных проблем МКБ является рецидивирующее течение заболевания Учитывая это, особенно важное значение в условиях железнодорожной медицины придается проведению профилактического консервативного лечения уролитиаза, направленного на коррекцию метаболических нарушений Одним из путей изучения характера метаболических нарушений при уролитиа-зе является определение состава мочевого конкремента В результате проведенного исследования состава мочевых камней выявлено, что оксалатный ли-тиаз является доминирующим в регионе, вторым по частоте встречаемости является мочекислый литиаз, наименее часто встречались фосфаты — струвиты и гидроксилапатиты (табл 1)

Таблица 1

Частота встречаемости минералов в исследованных мочевых камнях.

Название минерала Частота встречаемости

Оксалат моногидрат (вевеллит) СаСгСЬхНгО 187 (81,3%)

Оксалат дигидрат (ведделлит) СаС20.1х2Н20 96(41,7%)

Мочевая кислота и ее производные (ураты) С5(>Щ)4С>з С5(НН)40зХ2Н20 38(11,9%)

Кальций-фосфатные камни (гидроксилапатит) Са5(Р04)30Н 45 (14,1%)

Магний-содержащие камни (струвит) (Мв,Са)НН4Р04х6Н20 5 (2,2%)

Состав мочевых камней в большинстве случаев был многофазным - 120 (52,2%), что свидетельствует о параллельно протекающих различных метаболических нарушениях и мочевой инфекции С учетом минерала, составляющего основную фазу исследованного материала, наиболее часто в Ярославском регионе встречались оксалаты (80%), затем ураты (16%), наиболее редко -фосфаты (4%>)

При анализе эффективности литотрипсии выявлено, что для дезинтеграции конкрементов, однородных по своему составу - вевеллитов и уратов, потребовалось наибольшее количество сеансов ДЛТ, и количество высокоэнергетических импульсов было доминирующим Для дробления камней, смешанных по составу, потребовалось меньшее количество сеансов ДЛТ, и были использованы преимущественно низкоэнергитические режимы Наименьшее количество ударноволновых импульсов потребовалось для разрушения струвитов и гидроксилапатитов, а количество низкоэнергетических импульсов было доминирующим (табл 2)

Таблица 2

Результаты ДЛТ и параметры ударноволновых импульсов при камнях

почек

Химический состав Количество больных Кочичество сеансов длт Напряжение генератора Начало фрагментации Коэффициент атравматичности (К)

Вевеллит 36 3,1±0,75 18,б±0,06 1450±88 1,1

Вевелит+Ведделит 30 2,2±0,8 17,8±0,1 1240±72 1,25

Вевелит,Ведделит+ Гидроксилапатит 9 2,0±1,0 17,6±0,12 950з=66 1,36

Мочевая кислота и ее производные (ураты) 19 2,5±0,75 18,2±0,1 1320±56 1,18

Струвиты и гидро-ксилапатиты 8 1,5±0,2 16,2±0,08 450±92 3,8

В ходе изучения отдаленных результатов ДЛТ и КЛТ у 223 больных выявлено, что в группе пациентов, получавших комплексное консервативное лечение, включавшее в себя рекомендации по диете и питьевому режиму, медикаментозное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений, рецидив заболевания наступил в 13,8%, а в группе пациентов, которым консервативное лечение не проводилось, рецидив наступил в 36,5% случаев

Наиболее часто рецидивируют и плохо поддаются противорецидивному лечению фосфатные камни на фоне хронической мочевой инфекции Назначе-

себя проведение УЗИ почек и мочевыводящих путей с периодичностью не реже 6 мес

Назначение противорецидивного консервативного лечения при уроли-тиазе должно быть основано на изучении метаболических нарушений и, в том числе, исследовании состава мочевых конкрементов

Список работ опубликованных по теме диссертации:

Пампутис Н П , Симаков В И , Смоляков Ю Б Наш опыт улучшения ближайших результатов лечения больных острым разлитым перитонитом // материалы сборника научных трудов «Абдоминальная хирургия» - Ярославль - 1993 - С 77-81

Смоляков Ю Б Возможности ударноволновой дистанционной литот-рипсии камней почек и мочеточников на аппарате «Урат-ПП» // Материалы сборника научно-практических работ врачей Северной железной дороги и ученых Ярославской Государственной Медицинской Академии -Ярославль - 1998-С 108-110

Пампутис Н П , Симаков В И , Смоляков Ю Б Ближайшие результаты лечения больных острым разлитым перитонитом по материалам I хирургического отделения Дорожной клинической больницы 1974 -1997г // Материалы сборника научно-практических работ врачей Северной железной дороги и ученых Ярославской Государственной Медицинской Академии — Ярославль —1998-С 88 — 91 Смоляков Ю Б , Суханов Г А , Индейкин Е А Эффективность применения дистанционной литотрипсии при различном химическом составе мочевых камней и профилактика рецидивов камнеобразования // Материалы сборника научно-практических работ врачей Северной железной дороги и ученых Ярославской Государственной Медицинской Академии - Ярославль - 1998 - С 106-108

Смоляков Ю Б , Куков В Г , Доборджгинидзе Т Р Современные возможности лечения больных с камнями мочеточников на базе Дорожной

клинической больницы ст Ярославль // Материалы сборника научных работ «Актуальные проблемы науки и детского здравоохранения» -Ярославль -2000-С 258-261

6 Смоляков Ю Б , Глотов Н А , Куков В Г , Потапов М П Выбор лечебной тактики при уретеролитиазе в аспекте новых медицинских технологий // Материалы сетевой конференции хирургов — Муром - 2004 — С 236-237

7 Смоляков Ю Б , Глотов Н А, Куков В Г, Потапов М П Некоторые аспекты внутреннего дренирования мочевых путей у больных нефроли-тиазом // Материалы сетевой конференции хирургов — Муром - 2004 -С 236-237

8 Потапов М П , Муравьев А Н , Патрунов 10 Н, Смоляков Ю Б Возможности малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем // Материалы сетевой конференции хирургов - Муром - 2004 - С 209-212

9 Смоляков Ю Б , Глотов Н А , Куков В Г Особенности лечения уроли-тиаза у работников железнодорожного транспорта // Материалы 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России - Москва - 2004 -С 260-261

10 Смоляков Ю Б , Глотов Н А, Куков В Г Возможности контактной пневматической уретеролитотрипсии // Материалы Пленума российского общества урологов - Екатеринбург - 2006 - С 241

11 Буйлов В М , Смоляков Ю Б , Патрунов Ю Н Ультразвуковая и рентгеновская диагностика камней и феномена «кальциевого молока» в дивертикулах чашечек почек // Материалы сетевой конференции хирургов -Красноярск -2006 - С 186-187

12 Смоляков Ю Б , Глотов Н А , Куков В Г Применение уретероскопии в лечении уретеролитиаза // Материалы сетевой конференции хирургов -Красноярск -2006 - С 171-172

13 Голдобин В А , Буйлов В М , Сенча А Н, Смоляков Ю Б , Бахтин A J1 Диагностический алгоритм при уролитиазе у работников железнодорожного транспорта // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2006 -№3 -С 108

14 Буйлов В М , Смоляков Ю Б , Патрунов Ю Н Ультразвуковая и рентгеновская диагностика конкрементов в дивертикулах чашечек почек // Урология -2006 -№4 -С 61-65

15 Голдобин В А , Буйлов В М , Смоляков Ю Б Проблемы диагностики и лечения нефроуретеролитиаза в железнодорожной медицине // Материалы межрегиональной научно - практической конференции - Ярославль -2006 -С 17-19

16 Смоляков Ю Б , Глотов Н А , Куков В Г Место уретероскопии в ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ // Материалы межрегиональной научно - практической конференции — Ярославль - 2006 - С 64 — 65

17 Смоляков Ю Б , Глотов Н А , Куков В Г Клинические алгоритмы в лечении уретеролитиаза // Материалы межрегиональной научно -практической конференции - Ярославль - 2006 - С 65-68

Лицензия ПД 00661 от 30 Об 2002 г Подписано в печать 12 04 2007 Тираж 200 экз

Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г Ярославль, ул Советская, 14-а

Холелитаз и уролитиаз относятся к числу широко распространенных заболеваний человека. В хирургических стационарах больные желчнокаменной болезнью (ЖКБ) являются самой многочисленной группой среди лиц с хроническими заболеваниями органов брюшной полости (В.Т.Ивашкин,, 2002, 2005; В.А.Петухов, 2003; Евтихов P.M., Путин М.Е., Шулутко A.M., 2005). По данным статистических исследований последних лет ЖКБ страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина в России (С.А. Дадвани с соавт., 2000). Данный факт высокой заболеваемости ЖКБ в нашей стране усугубляется тем, что с каждым десятилетием число больных удваивается (Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., 2006). Холелитиаз справедливо можно назвать "болезнью благополучия", имея в виду непосредственную связь развития желчных конкрементов с особенностями питания (М.И. Филимонов, 2001).

Мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает оставаться одним из самых распространенных урологических заболеваний (Аляев Ю.Г. с соавт., 2006). Глобальное изменение в последние годы экологических и социальных условий способствует росту заболеваемости мочекаменной болезнью взрослых и детей (Колпаков И.С., 2006). Последние данные Госкомстата и Минздрава России свидетельствуют, что заболеваемость МКБ за последние годы увеличилась. Так, только за период с 2000 по 2003 заболеваемость МКБ в России среди взрослого населения выросла с 405,2 до 460,3 больных на 100 000 населения, (H.A. Лопаткин, Н.К. Дзеранов, 2003). Наиболее часто болеют люди трудоспособного возраста 25-50 лет, больные с этой патологией составляют до 40-50% пациентов урологического стационара. (Н.А.Лопаткин, Э.К.Яненко, 2000).

Последние десятилетия характеризуются разработкой и быстрым развитием высокоинформативных методов диагностики конкрементов внепеченочных желчных путей и мочевыделительной системы (A.C. Ермолов с соавт. 2004). Разработка аппаратов для ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии обеспечила более высокий уровень диагностики, позволяющий при правильном подходе к регламентации применения данных методов ставить диагноз практически со стопроцентной достоверностью (Иванов В. А, 2004; Маев И.В., Бурков С .Г. 2005; Федоров В. Д., Кармазановский Г.Г. 2003; Календер В. 2006). Помимо современных диагностических систем в арсенале медиков появились высокоэффективные лечебные методики, ориентированные на быстрое и радикальное излечение пациентов (A.M. Шулутко, 2001; Тимошин А.Д. 2003; Борсуков A.B. с соавт. 2003). Помимо радикализма данные методы лечения отличает минимальная травма для больных, что позитивно сказывается на их качестве жизни и трудоспособности в послеоперационном периоде (П.С. Ветшев с соавт., 2001). Параллельно с развитием методов диагностики и лечения ЖКБ и МКБ в последнее время появилось большое число работ, посвященных регламентации использования данных методик, как с позиций максимальной эффективности, так и с точки экономической рентабельности (Окороков А.Н. 2003; Панфилов С.А. 2003).

Упорядочивание системы оказания медицинской помощи больным желчнокаменной (ЖКБ) и мочекаменной болезнью (МКБ) актуально для всей России. Однако особое значение данная проблема имеет для работников декретированных профессий, связанных с обеспечением безопасности для жизни больших групп населения: летчиков, железнодорожников, моряков, отдельных групп военнослужащих, монтажников и других (Труханович JI.B., Щур Д.Л. 2004; Ефремова О.С. 2007) В литературе, посвященной специальным показаниям к хирургическому лечению ЖКБ и МКБ, в рамках ограничений для выполнения профессиональных обязанностей, обычно приводятся в пример летчики, моряки-подводники, (G. J. Fuchs, Ch. G. Caussy, 1997; М.Ф. Трапезникова с соавт. 1999), и нигде не упоминаются железнодорожники, хотя численность их значительно выше. Учитывая особые условия труда на железнодорожном транспорте,, наличие желчных и мочевых, конкрементов у работников; непосредственно связанных с движением; поездов (машинисты, помощники машинистов и пр.), является: основанием для отстранения их от работы (ст. 64, пр. 6ц МПС РФ от 5.11.99, ст. 48а приказа № 796 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.12.06). Эти два заболевания находятся в одной статье противопоказаний для; работ связанных с обеспечением безопасности движения: поездов.

Необходимо отметить, что состоянию здоровья, железнодорожников в настоящее время- закономерно придается большое значение, учитывая; особое место, которое занимает железнодорожный транспорт в экономике страны, обеспечивая работу практически всех промышленных предприятий (0.Ю. Атьков, 2004). С этой- позиции? здоровье работников; железнодорожного транспорта определяет успешное решение экономических задач всех регионов страны.

В то же время; проблемы, диагностики и лечения ЖКБ и МКБ у л работников железнодорожного транспорта освещены: в: литературе недостаточно. Отсутствует система активного выявления этих заболеваний у работников, непосредственно связанных с движением поездов; Достаточно сказать, что в перечне обследований при прохождении ежегодной врачебно ■ -экспертной комиссии? не предусмотрена ни одна из методик, позволяющих достоверно выявлять конкременты, желчного пузыря и почек. Не разработан четкий алгоритм обследования^ работников железнодорожного транспорта, угрожаемых по развитию ЖКБ и МКБ: Существует проблема оценки достоверности результатов различных методов диагностики холелитиаза и уролитиаза, особенно при выявлении, мелких конкрементов (Т.Н. Назаров с соавт., 2006). В доступной литературе очень ограничены сведения; о вариантах и эффективности лечения при «клинически незначимых" конкрементах и отсутствуют данные о применения малоинвазивных методов при лечении данной группы больных.

Учитывая, рецидивирующий; характер уролитиаза, особое значение приобретает метафилактика - разработка эффективных методов предупреждения повторного камнеобразования с учетом метаболической разновидности заболевания и состава конкрементов. К сожалению, необходимо признать, что сведения о таких исследованиях в России единичны (Ю.Г. Аляев с соавт., 2005), а данные о проведении подобных разработок у работников железнодорожного транспорта в отечественной? литературе отсутствуют.

Таким образом, сложившаяся ситуация требует проведения' комплексных исследований в одном из подразделений, отрасли с целью глубокого изучения особенностей- диагностики и хирургического лечения желчнокаменной болезни и мочекаменной болезни у работников железнодорожного транспорта с последующим; формированием и широким;;: внедрением в клиническую практику оптимальных лечебно-диагностических алгоритмов.

Цель работы: Разработка и внедрение в практику современной системы диагностики и хирургической? помощи работникам, железнодорожного транспорта с желчнокаменной? болезнью и мочекаменной- болезнью, а так же создание оптимальных алгоритмов лечебно-диагностического процесса; при этойпатологии.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить схему раннего выявления конкрементов внепеченочных желчных путей и мочевыделительной системы у работников Северной железной дороги, непосредственно связанных с движением поездов.

2. Разработать оптимальные алгоритмы диагностики желчнокаменной и мочекаменной болезней у работников железнодорожного транспорта обеспечивающих безопасность движения поездов. 3. Разработать алгоритмы.хирургического лечения, желчнокаменной и мочекаменной; болезней; у работников« железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов.

4. Разработать программу комплексной профилактики возникновения мочевых камней у работников^ СЖД на основе изучения и коррекции метаболических расстройств.

Работа выполнена в Дорожной' клинической1 больнице ст. Ярославль Севернот железной дороги ОАО «Российские железные дороги» и на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной: медицинской академии- в рамках программы- по совершенствованию- оказания медицинской- помощи работникам ОАО' «РЖД».

Научная новизна результатов иccлeдoвaния^

Представленьиновые данные по распространенности желчнокаменной и мочекаменной болезни в различных регионах Северо-Запада России. Впервые в системе лечебно-профилактических учреждений; железнодорожного транспорта использован ^ ультразвуковой скрининг для выявления холелитиаза и уролитиаза на ранних стадиях заболевания у работников, обеспечивающих безопасность движения поездов« Изучена достоверность. различных методов диагностики при ЖКБ и МКБ. Предложена схема, дифференциальной диагностики микролитов чашечек почек и кальцинатов. сосочков пирамид, в которой экспертным методом является бесконтрастная полипозиционная компьютерная томография. Обоснована логическая' модель, диагностики: и выбора методов лечения при холелитиазе и уролитиазе у железнодорожников, декретированных профессий: Впервые в работе: представлены данные, об эффективности дистанционной литотрипсии и комплексного консервативного лечения^ при «клинически незначимых» конкрементах почек. Впервые представлены данные очастоте встречаемости мочевых камней; различных по составу, у больных МКБ в Ярославском регионе.

Практическая значимость.

Представлены новые данные по распространенности желчнокаменной и мочекаменной болезни в различных регионах Северо-Запада России. Изучена заболеваемость ЖКБ и МКБ у работников СЖД, в том числе у лиц непосредственно связанных с движением поездов. Предложен и внедрен стандарт первичной диагностики при уролитиазе и синдроме «почечной колики» для лечебно-профилактических учреждений СЖД в аспекте требований предъявляемых к железнодорожной медицине. Разработан и внедрен в клиническую практику Дорожной клинической больницы ст. Ярославль оригинальный, экономически обоснованный алгоритм диагностики мочекаменной болезни. В клиническую практику лечебно-профилактических учреждений СЖД внедрена методика ультразвукового скрининга, направленного на раннее выявление холелитиаза и уролитиаза. Разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные схемы лечения при микролитах чашечек почек, конкрементах в чашечках с узкими шейками и дивертикулах чашечек, резидуальных конкрементах.

Использование стандартных диагностических схем и ультразвукового скрининга позволило оптимизировать врачебно-экспертную работу в лечебно-профилактических учреждений СЖД при определении профессиональной пригодности работников непосредственно связанных с движением поездов. Разработаны персонифицированные планы профилактики и метафилактики уролитиаза на основе изучения и коррекции метаболических нарушений:

Основные положения выносимые на защиту.

1. Распространенность желчнокаменной и мочекаменной болезней среди работников СЖД значительно выше уровня заболеваемости за счет латентных, скрыто протекающих форм заболеваний, что связано с недостатками традиционных диагностических схем.

2. Для работников, обеспечивающих безопасность движения поездов, необходима система ранней диагностики холелитиаза и уролитиаза, направленная на выявление заболеваний на стадии бессимптомного «камненосительства».

3. Основным показанием для хирургических методов лечения холелитиаза и уролитиаза у работников железнодорожного транспорта декретированных профессий является бессимптомное «камненосительство».

4. Оксалатный литиаз является доминирующей метаболической разновидностью мочекаменной болезни в Ярославском регионе. Определение состава мочевых камней является предпочтительным методом исследования для выбора консервативного лечения, направленного на профилактику рецидивов камнеобразования.

выводы^

1. Ультразвуковой скрининг является наиболее; эффективным методом раннего выявления холелитиаза и уролитиаза у работников железнодорожного, транспорта, обеспечивающих безопасность движения. Выявляемость холелитиаза при: проведении: ультразвукового скрининга среди работников СЖД составила 3,8%, а уролитиаза - 4,9%.

2. Ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью и специфичностью в? выявлении желчных конкрементов, и является достаточным на этапе. первичной диагностики. Наиболее оптимальной схемой обследования при уролитиазе является этапное применение ультразвукового исследования, экскреторной урографии и полипозиционной компьютерной томографии.

3. Плановая лапароскопическая- холецистэктомия и дистанционная литотрипсия: на; стадии бессимптомного "камненосительства'1 являются, наиболее оптимальными методами лечения холелитиаза и уролитиаза у работников железнодорожного транспорта. Динамическое наблюдение, ш применение нехирургических методов лечения у данной категории больных влечет за собой потерю профессиональнойпригодностш.

4. Оксалатный литиаз является наиболее распространенной разновидностью мочекаменной болезни в Ярославском регионе. Назначение комплексного консервативного . лечения при уролитиазе, основанного на изучении и коррекции метаболических нарушений, позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания на 22,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для своевременного выявления холелитиаза и уролитиаза на ранних стадиях заболевания УЗИ брюшной полости и забрюшинного. пространства должно быть включено в комплекс обязательных методов обследования при прохождении периодических медосмотров и приеме на работу по специальностям, связанным с обеспечением безопасности движения поездов.

Для дифференциальной диагностики мелких конкрементов чашечек почек и кальцинатов сосочков: пирамид: следует применять полипозиционную: компьютерную томографию без контрастного усиления с шагом; 1-2 мм с учетом предлагаемых диагностических критериев:

Показания для холецистэктомии у работников железнодорожного' транспорта должны; выставляться сразу при выявления у них холелитиаза. Предпочтительным; методом? лечения^ является; лапароскопическая холецистэктомия.

Показания для дистанционной литотрипсии при; уролитиазе- у работников? железнодорожного транспорта должны расширяться, в том числе при «клинически не значимых» и резидуальных конкрементах.

Диспансерное наблюдение за больными мочекаменной5 болезнью, по характеру работы обеспечивающими безопасность движения^ поездов, должно включать в; себя проведение УЗИ почек и мочевыводящих путей с периодичностью не реже 6 мес. Назначение противорецидивного консервативного лечения при; уролитиазе должно быть основано на! изучении метаболических нарушений и^ в том числе, исследовании^ состава мочевых конкрементов.

133