Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечение травмы почек у детей

На правах рукописи

Горицкий Максим Игоревич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ (хирургическая тактика, специальные методы исследования)

14 00 35 - детская хирургия 14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□31766Ю

МОСКВА - 2007

003176610

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», ДГКБ св Владимира

Научные руководители работы:

доктор медицинских наук, профессор Щитинин Валерий Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доюор медицинских наук, проф( ссор Казанская Ирина Валерьевна

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «11 »декабря 2007 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 071 01 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава^ по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г Москва, ул Беломорская, д 19)

Автореферат разослан «09_» ноября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков В П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Травма почек является одним из наиботее частых повреждений внутренних органов у детей, которая составляет 0,3-3% от общего количества травм (Лопаткин Н А , Пугачев А Г, 1986, W L Buntain , 1995, Осипов И Б, Баиров Г А , 1999) Несмотря на постоянный интерес отечественных и зарубежных авторов к проблемам повреждения почек, вопросы диагностики и лечения подобных повреждений не решена окончательно, нет единых подходов к оценке морфофушеционального состояния почки при ее повреждении, что подчеркивается, в частности, множеством существующих классификаций повреждений почек (Lent V, 1995) В связи с этим нет критериев, однозначно определяющих тактику лечения, целесообразность и своевременность выполнения органосохраняющих операций Клинические проявления травмы почек не характеризуют вид повреждения и не всегда коррелируют с тяжестью повреждения, что определяет необходимость использования разнообразных специальных методов исследования, арсенал которых постоянно расширяется (Eastmen J А, 1991, Heyns CF, 1992, Suzuki N, 1995, Зарубина С А, Быковский В А, Ольхова Е Б 1999, Иванов С А, 1999) Поэтому вопросы разработки диагностических критериев и тактики лечения закрытых повреждений почек у детей на основании комплексного использования урологических методов обследования и современных высокоразрешающих лучевых технологий являются актуальными до настоящего времени Остаются малоизученными возможности проведения ультразвуковых методов исследования и доллеэовской оценки ренального кровотока в ургентгюи урологической практике у детей (Tschonei D , 1993) Нет единого мнения относительно показаний к операции, ее сроков, объема оперативного вмешательства Не ясны показания к отведению мочи во время операции и оптимальный способ дренирования чашечно-лоханочной системы Какое место при травме почки занимает консервативная терапия в сочетании с эндоскопическим

дренированием 4JIC, пункционным лечением мочевых затеков ( Smith Е М . 1993, Jong Z , 1991, Abdalan Н , 1994, Belman G С , 1994, Cheng D L , 1994, Gill В , 1994) Недостаточно изучены вопросы постбиопсийных осложнений, нарушений ренального кровотока с образованием интрареналь ных сосудистых фистул и тактика ведения таких пациентов (Ahn J, 1995, Цыгин Л Н, 2000)

Таким образом, изучение возможностей диагностики, оценки степени тяжести повреждений и оптимизация лечебной тактики при закрытых травмах почек сохраняет свою актуальность, что определило цели и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Оптимизация диагностической и лечебной тактики при травматических повреждениях почек у детей Задачи исследования

1 На основании комплексного использования урологических, рентгенологических и лучевых методов обследования разработать диагностический алгоритм при травматических повреждениях почек у детей

2 Определить показания к оперативному вмешательству и консервативному ведению повреждений почек у детей с использованием динамического лучевого контроля состояния органа

3 Разработать меры профилактики осложнений у детей с травмой почки

4 Проанализировать отдаленные результаты лечения травматических повреждений почек у детей

Научная новизна полученных результатов

Впервые на значительном клиническом материале с использованием комплекса урологических и лучевых методов исследования разработан алгоритм обследования детей с травматическими повреждениями почек

Определены сроки и кратность высокоразрешающего ультразвукового исследования, доказана его высокая информативность в определении тяжести травматического поражения почек

Впервые обоснована консервативная тактика ведения детей с травмой почек на основании динамического ультразвукового контроля Определены критерии эхографической оценки нарушения ренального кровотока при травме почек и динамика репаративных процессов Обоснованы сроки и объем хирургического вмешательства и особенности послеоперационного ведения пациентов Разработан комплекс мер профилактики послеоперационных осложнений

Впервые на основании комплексного применения методов лучевой диагностики изучены отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения травматических повреждений почек, формирование очаговых склеротических изменений паренхимы после разрыва почки Практическая значимость полученных результатов. В результате проведенного исследования выявлено, чгго широкое использование динамического эхографичекого исследования с доплеровским исследованием почечного кровотока повышает эффективность диагностики и увеличивает возможности проведения консервативно выжидательной тактики у пациентов со среднетяжелой формой повреждения Предложенные клинико - лучевые критерии диагностики позволяют точнее определить форму травмы и определить тактику лечения Описанные лечебно -диагностические алгоритмы дифференцируют показания к хирургическому лечению, уменьшают количество операций, исключая операционную травму и енчжая риск послеоперационных осложнений Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в рамках научно - отраслевой программы «Последипломное образование медицинских кадров», ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (государственная регистрация Л» 12002)6501)

Личный вклад соискателя

Автор лично участвовал в выполнении 50% операций, из них в 30% в качестве оперирующего хирурга, являлся лечащим врачом у 70% детей с травматическими повреждениями почек Автором проведена статистическая обработка данных и доказана эффективность проведения консервативно -выжидательной тактики лечения под контролем УЗИ с ДЦС почечного кровотока Автор непосредственно участвовал в анализе литературных данных по исследуемой проблеме, в разработке клинических рекомендаций и внедрении ич в клиническую практику Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику отделения урологии и экстренной хирургии и травматологии детской городской больницы св Владимира и детской городской Тушинской больнице № 7, а так же были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии ГОУ ДПО РМАПО на циклах последипломной подготовки врачей - детских хирургов и детских урологов из различных регионов России и стран СНГ Апробация работы

Апробация работы состоялась 11 мая 2007г на совместной научно -практической конференции кафедры детской хирурши ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников ДГКБ св Владимира Материалы, основные положения работы докладывались и обсуждались на I и IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г Москва 2002, 2005г, II международном конгрессе Невский радиологический форум «Наука - клинике» г Спб 2005г

Публикации По результатам исследований опубликовано 7 печатных работ, изданных в отечественной печати Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения

полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, насчитывающего 203 названия работ, в том числе 113 работ зарубежных авторов Работа изложена на 167 страницах, содержит 42 рисунка, 17 таблиц, 6 схем Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование стандартного УЗИ и урографии затрудняет оценку состояния органа в условиях острой травмы Что приводит к увеличению эксплоративных операций проведенных в ранние сроки посггравматического периода и расширению показании к иефроктомии

2 Высокая информативность УЗИ с допплерографией позволяет более точно определять степень повреждения органа и оценивать его состояние в динамике, что оказывает существенную помощь в опеределении показаний к консервативному или оперативному лечению

3 Отдаленные результаты подтверждают эффективность консервативного лечения при повреждении почки средней тяжести и позволяют рекомендовать органосохраняющие операции при массивных повреждениях органа

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика собственных наблюдений Исследование основано на наблюдении за 135 дегьми с повреждениями почек в возрасте от 2 до 14 лет 3 зависимости от механизма повреждения были выделены 2 группы- в первую (109 человек) вошли дети с закрытой травмой почки, во вторую (26 детей) - с ятрогенным повреждением почки во время проведения чрескожной пункционной биопсии почки (ЧПБП)

Ведущим видом травматизма у детей в первой группе являлся уличный (49%), более редким - дорожно-транспортный (22%) Непосредственными причинами травм были падения у 32 детей, прямые удары в область почки -26, удары и падения при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) - у 17 детей Наиболее часто травме были подвержены дети старшего школьного

возраста (92,1%) В 2 наблюдениях повреждению подверглись аномальные почки (гидронефротическая трансформация - 1 случай, удвоенная почка -1) В 83 наблюдениях травма почки была изолированной, в 26 - сочетанной Наиболее часто травма почки сочеталась с ушибом или сотрясением мозга В соответствии с классификацией (Moore 1989) пострадавшие с п осттр ав »1 ат и ч е с к и м повреждением почки были разделены на 3 группы соответствующие трем формам повреждения (табл 1)

Таблица I

Распределение больных в зависимости от степени повреждения почек

1ст мальчик V девочки ВСЕГО Форма трявмы

2ст Ушиб почки, поверхностные разрывы паренхимы 46 (42,2%) 15 (13,7%) 61 (55,9%) Легкая

Разрыв паренхимы не более 1 см глубиной без экстравазации мочи 10 (9,7%) 6 (5,5%) 16 (14,6%)

Зет Разрыв паренхимы более 1 см без экстравазации мочи 7 (6,4%) 3 (2,7%) 10 (9,1%) Срсдне-тяж

4ст -Разрывы с экстравазацией мочи -Повреждение сегментарной артери! или вены с экстравазацией мочи (отрыв фрагмента, полный поперечный разрыв почки) 11 (10%) 6 (5,5%) 17 (15,5%)

5ст -Тромбоз сосудов почечной ножки -Отрыв сосудистой ножки -Разрыв магистральных сосудов -Размозжение почки 3 (2,7%) 2(1,8%) 5 (4,5%) Тяж

ИТОГО 77 (70,6%) 32 (29,3%) 109 (100%)

Хирургические операции различной сложности были выполнены 23 детям Нефрэктомия - 8 (7,3%), резекция почки - 5 (4,5%), ушивание разрыва почки 12 (11%) Консервативное лечение было проведено у 84 (77%) детей

Ко второй группе детей принадлежали пациенты с острыми и хроническими гломерулонефритами, интерсгициальными нефритами, которым для уточнения диагноза и уточнения тактики лечения была выполнена ттупкционная биопсия почки Длительность основного заболевания в данной группе составляла от 1 до 5 лет, по поводу чего 15%

детей получали длительную гормональную терапию Состояние пациентов по основному заболеванию расценено, как средней тяжести - в 22 случаях, тяжелое - в 1 случае, очень тяжелое - в 3 случаях В 4 случаях пациенты на момент проведения ЧКПБ почки находились в отделении гемодиализа и получали почечнозаместительную терапию

Методы исследований

Комплексное обследование пациентов из I группы включало в себя контроль артериального давления, общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, общеклинический анализ мочи Большинству детей при поступлении выполнялась обзорная речтгено1 рафия органов живота (101 ребенок), ЭУГ - экскреторная урография (97детей), 6 больным проведена КТ - компьютерная томография Детям из П группы проводились функциональные почечные пробы, измерение суточного диуреза

Ультразвуковое исследование проводилось всем детям исследованных групп, в большинстве случаев - многократно в динамике заболевания До 2000 года УЗИ выполнялось только в В-режиме, после - с обязательной доплеровской оценкой ренального кровотока Из инструментальных методов исследования проводилась цистоскопия (5 случаев), лапароскопия (3 больных)

В зависимости от выраженности клинических проявлений пострадавшие были распределены на 3 группы легкую, среднетяжелую, и тяжелую Наиболее частыми клиническими проявлениями во всех группах являлся болевой синдром и гематурия Тем не менее, эти симптомы не всегда указывали на тяжесть повреждения почки, т к болевой синдром во многом зависел от психоэмоционального состояния пациента и наличия сопутствующих повреждений внутренних органов, а интенсивная гематурия встречалась во всех группах пострадавших

Во второй группе детей клинические проявления осложнений ЧКПБ были выявлены только у 8 пациентов (30,7 %) в сроки от 24 часов до 14 суток

после проведения манипуляции В остальных случаях осложнения не сопровождались клиническими проявлениями

Из визуализирующих методов обследования при подозрении на травму почек использовали ЭУГ, УЗИ, КТ и их сочетания

Из 97 ЭУГ малоинформативными охазались 83 (85, 5%) Наиболее специфичным признаком, указывающим на разрыв почки являлся затек контраста, который был выявлен в 12 случаях (12,3%) Наиболее часто встречающимися признаками травмы органа были деформация чашечно-лоханочного комплекса и изменение размеров почки Снижение интенсивности иефрофазы, не позволяющее точно оценить степень поражения почки, наблюдалось в 24 (24,7%) случаях, причем в 18 из них у детей с тяжелой и среднетяжелои степенью травмы Отсутствие функции почки отмечалась у 4 детей (4,1%) и соответствовало наиболее тяжелым формам повреждения

Ретроспективная оценка рентгенологических находок позволила выделить из них 3 основные типа симптомов

I Косвенная рентгенологическая симптоматика (79 детей) контралатеральный сколиоз (изгиб позвоночного столба в сторону повреждения), аэроколия со стороны травмированного органа, менее выраженная фаза нефрограммы, нечеткость и смазанность контуров почки, незначительная деформация и дефекты наполнения в разных участках чашечно - лоханочного комплекса

II Достоверная рентгенологическая симптоматика (19 детей) снижение выделительной функции почки, небольшие затеки контрастного вещества в паренхиму или забрюшинное пространство, деформация ЧЛС (ампутация чашечек, дефекты наполнения)

III Выраженная рентгенологическая симптоматика (10 детей) резкое снижение или отсутствием функции травмированной почки на фоне гомогенного затемнения обширный мочевой затек и расхождение фрагментов ЧЛС

Для уточнения характера повреждения и проведения дифференциальной диагностики 6 больным (5,5Чо) была проведена КТ Во всех случаях были выявлены признаки повреждения почки Несмотря на достаточную информативность метода, точная локализация и харагстер повреждения не были выявтены ни в одном случае

Сопоставление информативности эхографии и рентгенографии показало, что максимальное диагностическое значение применения УЗИ в В-режиме имело у пациентов с легкой формой повреждения почек только на УЗИ можно собственно визуализировать локальные травматические изменения, в то время как ЭУГ в большинстве случаев не позволяла дифференцировать ушибы и поверхностные разрывы органа

У пациентов среднетяжелой группы рентгенологическая диагностика в большинстве случаев была информативна и позволяла судить о наличии повреждения органа, но на УЗИ достоверно более четко можно было оценить глубину разрыва, расхождение фрагментов почки, пара - и интраорганпые жидкостные скопления, то есть - уточнить анатомию поврежденного органа В то же время, при УЗИ невозможно было достоверно дифференцировать паранефральную уро - и гематому

У пациентов с тяжелой формой травмы почки сложности диагностики повреждения связаны с сосудистыми нарушениями, когда отсутствие функции на экскреторной урографии делают эюг метод малоинформативным, а отсутствие структурных нарушений почки при изолированном нарушении проходимости магистральных сосудов не дифференцируется при УЗИ в В-режиме

Таким образом, основным недостатком при использовании эхографии в В-режиме и ЭУГ было отсутствие достоверной информации о степени нарушения функционального состояния почки, признаках очаговой или локальной реналыгои ишемии, степени ее выраженности и

распространенности Соответственно не было возможности прогнозирования жизнеспособности поврежденных фрагментов почки и оценки сохранности магистральных сосудов при изолированном сосудистом поражении

Для решения вопроса о состоянии интраренальной гемодинамики применялось эхографическое исследование с допплерографией, что обеспечивало оценку кровоснабжения исследуемого органа Данное исследование выполнено 72 детям Признаки нарушения внутриорганной гемодинамики были зафиксированы у всех детей Выраженность нарушения внутриорганного кровотока соответствовала степени морфологических изменений в посттравматическом периоде, что позволяло оценить его локальные нарушения даже при легкой степени повреждений (табл 2)

Таблица 2

Допплерографические симптомы травмы почки в зависимости

от степени ее повреждения

Форма повреждения Симптомы повреждения Легкая форма (п=54) Среднетяжелая форма (п=16) Тяжелая форма (п=2) Р12 Р 13 Р 2 3

Локальное или диффузное обеднение сосудистого рисунка в паренхиме почки 54 (100%) 16 (100%) 2(100%) Р 1 2> 0,05 Р 1 з> 0,05 Р2-1> 0,05

Наличие аваскулярных зон в паренхиме почки 7 (12,9%) 16 (100%) 2(100%) р 1 2< 0,001 р 11< 0,001 р 2 1 > 0,05

01су1ствие признаков кровотока в сосудах почечной ножки 0 0 (0%) 1 (50%) Р 1 2> 0,05 р п< 0,01 р:я< 0,01

Анализ результатов проведения УЗИ в В-режиме и допплеровского исследования сосудов почки в острой стадии травмы также позволит выделить 3 основные группы симптомов характерных для различных степеней повреждения

I группа Невыраженная симптоматика (п= 54) нарушение правильности эхоструктуры паренхимы, локальная утрата четкости контура почки, увеличение размеров органа, локальное повышение эхогснности паренхимы, визуализация незначительных по размерам околопочечных или подкапсульных ьключений, где в 7 счучаях определялись небольшие линейные дефекты паренхимы глубиной не более 1см При цветном картировании внутрипочечных сосудов в зоне ушиба отмечалось локальное обеднение внутриорганного кровотока и его отсутствие в месте дефекта паренхимы, также имелось незначительное повышение резистивных характеристик артериального кровотока

II группа Умеренная симптоматика (п=12) проявлялись достоверным нарушением целостности контура почки и утратой его четкости в месте разрыва Этот вид повреждения всегда сопровождался наличием гетерогенного содержимого, частично или полностью окружающею почку Во всех случаях определялся дефект паренхимы глубиной более 1 см, с нарушением внутриорганного кровотока, более выраженном в пострадавшем сегменте (фрагменте) и локально в месте разрыва Сосудистый рисунок во всем пораженном участке почки был значительно обеднен или не прослеживался, а в зоне дефекта паренхимы сосудистый рисунок отсутствовал полностью

III группа Выраженная симптоматика (п=8) грубое нарушение целостности органа за счет крупного дефекта паренхимы, в ряде случаев (п= 6) сопровождающееся значительным расхождением фрагментов и обширной паранефральной гематомой, часто характеризующейся как плащевидная Также отмечалось выраженное нарушение внутриорганного кровотока ичи нарушение кровотока в сосудах почечной ножки

Соответственно высокой информативности эхографического исследования при травме почки, были разработаны алгоритмы обследования детей с этой патологией в зависимости от времени их поступления в стационар в дневное время первоначально, выполнялось эхографическое обследование с доплеровской оценкой ренального кровотока При невыраженной симптоматике ЭУ не проводилась Контроль состояния пострадавшего органа осуществлялся при помощи динамической эхографии с ДДС При ушибах почек частота контрольного обследования зависела от ранее выявленных изменений и клинической картины При минимальных изменениях УЗИ проводилось только при поступлении и перед выпиской ребенка Пострадавшим с более выраженными нарушениями внутриорганной гемодинамики контрольное обследование выполнялось каждые 48 часов до восстановления признаков нормального кровотока При обнаружении на УЗИ выраженной или умеренной симптоматики ренпеноконтрастное обследование проводилось в обязательном порядке В сомнительных случаях, при отсутствии положительной клинико-эхографической динамики и при расхождении данных УЗИ и клинических проявлений, выполнялась повторная урография или КТ При поступлении ребенка по дежурству лучевое обследование начиналось с выполнения ЭУ При нормальной рентгенологической картине и благоприятном клиническом состоянии ультразвуковое обследование откладывалось до утра При наличии умеренных изменении, назначалась симптоматическая терапия и наблюдение При отсутствии отрицательной динамики эхография проводилась утром следующего дня При ухудшении состояния пациента, а также при наличии значительных изменений на ЭУ (резкое снижение функции почки, большой мочевой затек), а так же при подозрении на наличие сочеганных повреждений органов брюшной полости проводилась экстренное УЗИ

Выявление осложнений после пункционной биопсии проводилось кпинически, лабораторно и эхографически Диагностическое значение имело

появление макрогематурии у 8 детей (30,7%) Сочетание болевого синдрома и гематурии имело место у 6 детей (23%) В остальных 18 случаях (69,2%) осложнения не сопровождались клиническими проявлениями и были диагностированы только эхографически Наиболее часто встречались кровоизлияния в паренхиму почки (11 наблюдений 43,3%), параренальная (или - подкапсульная) гематома (22 наблюдения 84,6%) Важное диагностическое значение имело обнаружение ИРАВФ - 5 наблюдений (19,2%) В результате проведенного анализа были разработаны алгоритмы диагностических мероприятий после нефробиопеии. контрольное УЗ исследование проводилось непосредственно после биопсии (па операционном столе) и на следующий день после нее При благоприятном клиническом течении и отсутствии эхсграфических признаков гематомы или обнаружении ее локального вида, следующее эхографическое исследование проводилось на 5 сутки после биопсии Появление болевого синдрома и гематурии ранее этого срока служило показанием к внеплановому эхографическому исследованию При выявлении эхографических признаков увеличивающейся гематомы или ИРАВФ контрольное эхографическое исследование проводилось 1 раз в 3 дня или по клиническим показаниям

Выбор метода лечения и объема оперативного пособия при травме почки зависел от степени ее повреждения, выраженности продолжающегося кровотечения и функциональных расстройств органа, что определялось при помощи клинических и лучевых методов обследования

При ретроспективном анализе 36 пострадавших, проходивших лечение по поводу травмы почки с 1998 по 2000г, когда в арсенале диагностических средств еще не было высокоразрешающего УЗИ с доплеровской оценкой кровотока, выявлено, что оперативное лечение проведено 1/3 пострадавших, причем в половине случаев была выполнена нефрэктомия (6 из 12 оперированных детей)

Для оптимизации лечебного процесса с 2001 г была изменена тактика обследования и лечения детей с повреждением почек, которая была

проведена у 73 детей, проходивших лечение в урологическом отделении ДГКБ св Владимира с 2001 по 2005г Из них 51 соответствовали легкой форме травмы, среднетяжелой 19, тяжелой 3 В диагностический алгоритм данной группы пострадавших было включено УЗ обследование с допплеровским дуплексным сканированием

Критериями консервативного ведения больных с травмой почки являлись стабильные гемодинамические показатели и отсутствие измерений или незначительные изменения при ультразвуковом исследовании с ДЦС и рентгенологическом исследовании Соответственно, консервативное лечение получали все дети с легкой формой повреждения При среднетяжелой степени повреждения консервативное лечение носило выжидательный характер

Критериями консервативно - выжидательного лечения являлись стабильные показатели центральной гемодинамики, отсутствие признаков сочетанного повреждения органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, отсутствие большого мочевого затека (не более 25% контура почки) по данным рентгенологического исследования, допплеровские признаки сохранного кровотока в почечной ножке и в большей части почечной паренхимы (не менее 75%) и эхографические признаки фрагментации (отрыва апикальных сегментов) органа не более 25% объема почки В решении вопроса о показаниях к операции или продолжения консервативною лечения ведущая роль принадлежала сопоставлению данных лучевого обследования и выраженности клинических проявлении в процессе динамического наблюдения в течение 5 суток Появление отрицательной динамики служило показанием к оперативной ревизии Отсутствие позитивных эхографических изменений в течение 5 дней на фоне сохраняющихся клинических проявлений травмы расценивалось как отрицательная динамика и являлось показанием к операции Положительная динамика проявлялась в улучшении клинических показателей на фоне эхографических признаков нормализации внутриогранного кровотока,

резорбции паранефралыюго жидкостного компонента и регенерации разрыва паренхимы

Объем консервативных мероприятии определялся выраженностью общих и местных проявлений травмы В стандартную схему консервативного лечения входили строгий постельный режим, противовоспалительная гемостатическая симптоматическая терапия Детям с проникающими разрывами почек для улучшения оттока мочи из ЧЛС выполнялась декомпрессия мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5 - 7дней С этой же целью 3 детям проведена катетеризация ЧЛС

Всего из 19 пострадавших со среднетяжелой степенью травмы почки к 11 детям была применена консервативно - выжидательная тактика лечения Только 2 из них потребовалось отсроченное оперативное вмешательство Восемь пациентов в связи с признаками увеличивающейся уриномы, продолжающегося кровотечения не подлежали консервативно -выжидательной тактике и были оперированы по срочным показаниям

В зависимости от выраженности клинических признаков внутреннего кровотечения, наличия сочетанных повреждений, течения патологического процесса и находок, выявленных в ходе лучевого исследования показания к ревизии почки были разделены на экстренные, срочные (12 - 24часа после травмы) и отсроченные (более 24 часов после травмы)

Показанием к экстренной операции считали признаки профузного угрожающего жизни кровотечения, эхографические (допплерографические) признаки повреждения сосудов почечной ножки, сочетанное повреждение органов брюшной полости требующее оперативного вмешательства В основной группе пациенюв по экстренным показаниям оперировано 3 детей посттравматический тромбоз почечной артерии в сочетании с разрывом селезенки и профузным внутрибрюшным кровотечением - 1, сочетанное огнестрельное ранение печени и почки - 1, разрыв почечной вены -1 Показаниями к срочной операции являлись клинические признаки продолжающегося, но не угрожающего жизни кровотечения, лучевые

признаки отрыва фрагмента почки более 25% от ее объема (независимо от наличия или отсутствия мочевого затека) и наличие большого мочевого затека Всего по срочным показаниям оперировано 10 детей, из них 1 пострадавший с размозжением почки, 5 - с полным поперечным разрывом , 4 - с отрывом фрагмента Оптимальными сроками проведения срочной операции на основании ретроспективного анализа считали 24 - 48 часов после травмы, в связи с тем, что за это время после предварительной кровоостанавливающей терапии отмечалось восстановление спонтанного гемостаза, более четко отмечалась граница ишемизированных участков, что при сопоставлении с данными динамического доплерографического обследования помогало точнее определить объем оперативного пособия С другой стороны за это время не успевали произойти рубцово-воспалительные изменения окружающих тканей, затрудняющие операцию и оценку состояния поврежденного органа

Показанием к отсроченной операции являлась неэффективность предварительного консервативного лечения

В собственных наблюдениях показанием к лапаротомии являлась сочетанная травма органов брюшной полости Поясничный доступ выбирался при изолированных повреждениях почки и при сочетанных повреждениях органов брюшной полости, не нуждающихся в оперативной ревизии Для отведения мочи из ЧЛС в послеоперационном периоде была принята методика высокой уретеростомы по Шубладзе Показанием для отведения мочи в контрольной группе считали только полные поперечные разрывы почки Дренирование околопочечного пространства перчаточными выпускниками проводили во всех случаях ревизии почки, независимо от характера оперативного вмешательства

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Наше исследование позволило определить оптимальные тактические подходы в диагноежке и лечении травматического повреждения почки у дегей Внедрение новой тактики обследования и лечения пациентов с

травмой почки в период с 2001 по 2005 годы позволил провести консервативное лечение 60 из 74 пациентов: все 51 с легкой степенью повреждения, 8 из 19 со среднетяжелой и 1 из 3 с тяжелой степенью. Органосохраняющее оперативное лечение в основном получали дети с IV степенью разрыва почки (отрыв фрагмента почки, поперечный разрыв) - 10, и только 1 ребенок был оперирован по поводу разрыва Ш ст. Так органоуносящие операции выполнены только у 2 пациентов с очень тяжелым повреждением органа (разрыв почечной вены, размозжение почки), что составило 2,7% от общего количества пролеченных за этот период пациентов. Количество орагносохранящих операций в основной группе составило 15% по сравнению с 33,3% за период до 2001 года, количество нефрэктомий сократилось в основной группе до 2,7% среди всех операций по сравнению с 16,6% в группе ретроспективного анализа (рис 1).

□ В \ пабааоёа! I а еа+а! ёа Г~ао дуем 1 еу

№П баа! ? л? ода* у(з й ёа I Г адабёё

1998-2000аа

2001-2005аа

Рис 1 Сравнительная оценка результативности лечения детей с травмой почки.

Посттравматические осложнения в ближайшем послеоперационном периоде и в первые 3-4 недели после травмы были выявлены у 6 детей: наружный мочевой свищ :3; осумкованные мочевые затеки - 3.

Мочевые свищи регенерировали самопроизвольно у 3 пациентов Двум пациентам выполнено пункционное дренирование в течение 1 мес , одному трансуретральное отведение мочи мочеточниковым I - образным стентом в течение 10 дней

Осложнений консервативного лечения при повреждениях почек легкой степени не наблюдалось ни в одном случае в обеих группах Из 8 детей со среднетяжелой формой травмы, пролеченных консервативно наблюдалось только одно осложнение в виде образования постгравмагической кисты почки после проникающего разрыва, что в дальнейшем потребовало ее хирургического лечения

Отдаленные результаты лечения прослежены у 71 ребенка в сроки от 1года до 5 лет после травмы Из них 60 детей получили консервативное лечение (51 ребенок легкой формой травмы, 8 со среднетяжелой и 1 с тяжелой формой) и И детей перенесли органосохраняющие операции Из анализа результатов отдаленных осложнений выявлено, что из 11 консервативно пролеченных детей выраженные атрофические изменения почки выявлены у 6, среди оперированных подобные изменения отмечены у 9 пострадавших, что подчеркивает правомочность проведения консервативных методов лечения у данной группы пострадавших и снижает риск возникновения ближайших послеоперационных осложнений

Тактика ведения пациентов с постбиопсийными осложнениями проводилась по схеме и принципам, применяющемся при травматическом повреждении почек, и основывалась на данных динамического клинического и лучевого наблюдения в послеоперационном периоде Подавляющее число детей (24 ребенка, 92,3%; получало консервативное лечение Оперативное лечение выполнено в 2-х случаях В первом необходимость операции была обусловлена массивной паранефральной гематомой и эхографическими признаками ухудшения внутриорганного кровотока у ребенка с ОПН, получавшего на момент пункцпонной биопсии почечпозаместительную терапию методом гемодиализа с соответствующей гепаринизацией В другом

случае необходимость реьизии почки была обусловлена инфицированием паранефральной гематомы

Таким образом использование рационального подхода к ведению больных с травмой почки с применением современных диагностических возможностей позволил значительно улучшить результаты лечения Широкое использование динамического эхографического исследования с доплеровским исследованием почечного кровотока повышает эффективность диагностики и увеличивает возможности проведения консервативно выжидательной тактики у пациентов со среднетяжелои формой повреждения Предложенные клинико - лучевые критерии диагноешки позволяют точнее определить форму травмы и определить тактику лечения Описанные лечебно-диагностические алгоритмы дифференцируют показания к хирургическому лечению, уменьшают количество операций, исключая операционную травму и снижая риск послеоперационных осложнений

Выводы

1 При травматических повреждениях почек у детей наиболее достоверными клиническими симптомами являются гематурия и болевой синдром Длительность макрогематурии и/или болевого синдрома более 3 суток во всех случаях свидетельствуют о среднетяжелом или тяжелом повреждении почки Припухлость в поясничной области определяется только у 9% пациентов, локальное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины и гемодинамические нарушения являются неспецифическими симптомами

2 Традиционное рентгенологическое обследование малоинформативно у детей с тегкой степенью травмы почки, только 20% из них имеют нечеткую рентгенологическую симптоматику При среднетяжелой травме в 15% случаев а при тяжелой травме - в 20% рентгенологически оценить состояние поврежденной почки невозможно Достоверная

эхографичсская симптоматика повреждений почек выявчена во всех случаях повреждений

3 Постбиопсийные осложнения в большинстве случаев диагностировались только эхографически без развития специфической клинической картины, необходимости в проведении других лучевых методов обследования у этого контингента больных нет

4 Применение УЗИ с доплеровской оценкой ренального кровотока расширило возможности проведения консервативно выжидательной тактики у пострадавших со среднегяжелыми и тяжелыми формами повреждения и позволило снизить количество оперативных вмешательств у данной группы пострадавших более, чем в 2 раза с 33 до 15%

5 Дифференцированный подход к срокам оперативного вмешательства и проведение привентивной гемостатической и противовоспалительной терапии позволили значительно снизить количество нефрэктомий с 16,6% от всех оперативных вмешательств в контрольной группе до 2 7% в основной группе

6 Отдаленные результаты подтверждают эффективность консервативного лечения при повреждениях почки средней тяжести и позволяют рекомендовать органосохраняющие операции при массивных повреждениях органа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В диагностическом алгоритме у детей при подозрении на травму почек

после проведения клинического осмотра целесообразно выполнение УЗИ с оценкой ренального кровотока При эхографичеком отсутствии нарушения целостности почки и интрареналыюй гемодинамики от проведения ЭУ можно отказагься

2 При отсутствии технических возможностей проведения УЗИ, ЭУ должна выполняться сразу после клинического осмотра, что позволит с

высокой степенью достоверности исключить тяжелые варианты повреждении почек

3 Эхографпческая дифференцировка урогематомы и гематомы в ранние сроки после травмы почки невозможна, поэтому ультразвуковые признаки наличия параренальных жидкостных включений являются показанием к рентгеноконтрастному обследованию

4 Стабильная центральная гемодинамика и отсутствие или незначительные признаки травмы почки по данным комплексного клинико-лучевого обследования являются показаниями к проведению консервативного лечения

5 Консервативно-выжидательная тактика на основании динамического эхографического контроля сосюяния почки и реналыюго кровотока целесообразна при непроникающих разрывах почки или повреждениях с небольшим мочевым затеком (не бо (сс 25% поверхности почки), фрагментации органа (не более 25% ее объема) Обязательным условием для проведения подобной тактики являются стабильные гемодинамические показатели, лучевые признаки сохранного кровотока в большей части (не менее 75%) почечной паренхимы

6 Ухудшение внутрипочечного кровотока по данным УЗИ, увеличение паранефральной урогематомы, появление признаков ее инфицирования, а так же отсутствие динамических изменений в течение 5 суток явтается показанием к оперативной ревизии

7 Экстренное оперативное лечение должно проводиться только детям с признаками профузного кровотечения, лучевыми признаками повреждения сосудистой ножки и сочеганной травмой органов брюшной по юсти, требующей экстренной оперативной ревизии

8 Показанием к проведению срочной операции являются признаки продолжающегося, но не угрожающего жизни кровотечения, отрывы фрагмента почки более 25 % ее объема, большой мочевой затек

Оптимальные срокн оперативного лечения в данных случаях составляют 24 - 48 часов с момента травмы

9 После пункционной нефробиопсии при нормальном течении постпункционного периода показано проведение УЗИ на 2-5 сутки Если нефробиопсия выполнялась пациенту, получающему почечнозаместительную терапию, первое УЗИ целесообразно выполнить на 1 сутки после манипуляции независимо от клинического состояния и самочувствия пациента Выявление эхографических признаков постпункционных артериовенозных фистул является показанием к увеличению сроков постельного режима и динамическому эхографическому контролю у детей после нефробиопсии

10 Профилактикой послеоперационных осложнений является а) дифференцированный поход к срокам оперативного лечения, б) проведение превентивной гемостатической терапии, в) дренирование ЧЛС - только у пациентов с массивным проникающим разрывом органа, г) использование абсорбирующего раневого покрытия Тахокомба при ушивании паренхимы почки

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гельдт В Г, Быковский В А , Алексеев Е Б , Горицкий М И Транскутанная направлеш/ая биопсия почек у детей с нефрологическими заболеваниями под контролем ультразвука// Урология, нефрология -1997 -3 -стр 27-28

2 Ольхова Е Б , Зверев Д В , Авдеева О Н , Музуров А Л , Руненко В И, Горицкий М И Интраренальная артерио-венозная фистула, как возможная причина артериальной гипертензии у ребенка (клиническсг наблюдение) // Нефрология и диализ - 2001 - 3 - 2 - С 280 - 284

3 Ольхова Е Б, Пачес О А, Руненко В И, Горицкий М И Ультразвуковая оценка состояния почек после нефробиопсии у детей / Матер I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М - 16-19 окт 2002 - С 397-398

4 Ольхова Е Б, Крылова Е М , Никитина С Ю, Паунова С С , Беляева 1 Ю, Иваненко Н С, Борисенкова Е В, Горицкий М И

Эхография в оценке тяжести хронического гломерулонефрита у детей / Матер научн-практ конф «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ - Москва -2004 -С 95-98

5 Ольхова Е Б ,Горицкий М И , Руненко В И , Туманян Г Т, Пачес О А, Ультразвуковая диагностика абдоминальной травмы у детей //Материалы 2 межд конгр Невский радиолгич форум 2005 « Наука клинике» 9-12 апреля 2005 г С-П 2005 стр 461-462

6 Ольхова Е Б , Горицкий М И , Пачес О А Экстренная ультразвуковая диагностика органов живота у детей //Сборник тезисов 1 съезда врачей ультразвуковой диагностики центр Фед окр 16- 18 2005 Опубликовано Ультразвуковая и функциональная диагностика 2005 № 2 стр 168

7 Ольхова Е Б , Руненко В И , Горицкии М И , Хаспеков Д В Ультразвуковая диагностика острой травматической окклюзии магистральной почечной артерии у ребенка // Мед визуал 2004 № 5 стр 63-69

8 Щитинин В Е , Ольхова Е Б , Рудин Ю Э , Горицкий М И, Руненко В И Диагностика и лечение травмы почек у детей // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М 2005 24-27октября

9 Рудин Ю Э , Щитинин В Е , Ольхова Е Б , Горицкий М И, Руненко В И Диагностика и лечение травматических повреждений почек у детей // Урология - 2006 - № 6 - стр 70 - 74

10 Рудин Ю Э, Горицкий М И Травматические повреждения почек у детей //Учебное пособие ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 2006

Перечень принятых сокращений

1 АД - артериальное давление

2 ДГ - допплерография

3 ДДС - дуплексное доплеровское сканирование

4 ДКБ - детская клиническая больница

5 ИРАВФ - интрареналыия артериовенозная фистула

6 КТ - компьютерная томография

7 МГц - мегагерц

8 МПА - магистральная почечная артерия

9 УЗИ (УЗ) - ультразвуковое исследование

10 УЗДГ - ультразвуковая допплерог рафия И ЦУС - цистоуретроскопия

12 ЧЛС - чашечно - лоханочная система

13 ЧПБП - чрескожная пункционная биопсия почки

14 ЭУГ - экскреторная урография

15 V шах - максимальная скорость

16 Ш - резистивный индекс

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул, д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 07 11 2007 Заказ № 510, тираж 100 экз

Актуальность проблемы

Травма почек является одним из наиболее частых повреждений внутренних органов у детей, которая составляет 0,3-3% от общего количества травм. Несмотря на постоянный интерес отечественных и зарубежных авторов к проблемам повреждения почек, вопросы диагностики и лечения подобных повреждений не решена окончательно, нет единых подходов к оценке морфофункционального состояния почки при ее повреждении, что подчеркивается, в частности, множеством существующих классификаций повреждений почек. В связи с этим нет критериев, однозначно определяющих тактику лечения, целесообразность и своевременность выполнения органосохраняющих операций. Клинические проявления травмы почек не характеризуют вид повреждения и не всегда коррелируют с тяжестью повреждения, что определяет необходимость использования разнообразных специальных методов исследования, арсенал которых постоянно расширяется. Поэтому вопросы разработки диагностических критериев и тактики лечения закрытых повреждений почек у детей на основании комплексного использования урологических методов обследования и современных высокоразрешающих лучевых технологий являются актуальными до настоящего времени. Остаются малоизученными возможности проведения ультразвуковых методов исследования и доплеровской оценки ренального кровотока в ургентной урологической практике у детей. Нет единого мнения относительно показаний к операции, её сроков, объема оперативного вмешательства. Не ясны показания к отведению мочи во время операции и оптимальный способ дренирования чашечно-лоханочной системы. Какое место при травме почки занимает консервативная терапия в сочетании с эндоскопическим дренированием ЧЛС, пункционным лечением мочевых затеков Недостаточно изучены вопросы постбиопсийных осложнений, нарушений ренального кровотока с образованием интраренальных сосудистых фистул и тактика ведения таких пациентов.

Таким образом, изучение возможностей диагностики, оценки степени тяжести повреждений и оптимизация лечебной тактики при закрытых травмах почек сохраняет свою актуальность, что определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при травматических повреждениях почек у детей.

Задачи исследования

1. На основании комплексного использования урологических, рентгенологических и лучевых методов обследования разработать диагностический алгоритм при травматических повреждениях почек у детей.

2. Определить показания к оперативному вмешательству и консервативному ведению повреждений почек у детей с использованием динамического лучевого контроля состояния органа.

3. Разработать меры профилактики осложнений у детей с травмой почки.

4. Проанализировать отдаленные результаты лечения травматических повреждений почек у детей.

Научная новизна

Впервые на значительном клиническом материале с использованием комплекса урологических и лучевых методов исследования разработан алгоритм обследования детец с травматическими повреждениями почек. Определены сроки и кратность высокоразрешающего ультразвукового исследования, доказана его высокая информативность в определении тяжести травматического поражения почек.

Впервые обоснована консервативная тактика ведения детей с травмой почек на основании динамического ультразвукового контроля. Определены критерии эхографической оценки нарушения ренального кровотока при травме почек и динамика репаративных процессов. Обоснованы сроки и объем хирургического вмешательства и особенности послеоперационного ведения пациентов. Разработан комплекс мер профилактики послеоперационных осложнений.

Впервые на основании комплексного применения методов лучевой диагностики изучены отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения травматических повреждений почек, формирование очаговых склеротических изменений паренхимы после разрыва почки.

Практическая значимость

В ходе проведенного исследования определена диагностическая ценность компьютерной томографии и ультразвукового исследования с доплеровским исследованием ренального кровотока у детей с травматическими повреждениями почек. Определена последовательность проведения лучевых методов исследования у детей с повреждениями почек, в том числе - у пациентов с политравмой и у пациентов с постбиопсийными осложнениями. Предложен диагностический алгоритм. Выявлены наиболее информативные ультразвуковые признаки патологических изменений, развивающихся в почках после закрытых травм, определена их прогностическая значимость. Обоснованы показания и уточнены технические особенности проведения доплеровских методов оценки ренального кровотока.

Определены прогностически неблагоприятные эхографические признаки повреждения почек, определены сроки и кратность лучевых методов исследования у пациентов с травмой почки в зависимости от тяжести повреждения и результатов предыдущих исследований.

Разработан алгоритм лечебных мероприятий, меры профилактики послеоперационных и постбиопсионных осложнений. Уточнены показания к консервативному и оперативному лечению травматических повреждений. Определена роль малоинвазивных методов лечения травм почек. Разобраны особенности хирургического пособия при ушивании разрыва почки, показания и способы дренирования коллекторной системы почки у детей. Проведен разбор осложнений консервативного и оперативного лечения в ближайшем и отдаленном периоде.

Результаты исследований внедрены в практику отделения урологии и экстренной хирургии детской городской св. Владимира, а так же были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии РМАПО и кафедре лучевой диагностики МГМСУ. Публикации

По теме диссертации опубликовано {0 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати. Результаты исследований изложены на хирургической конференции в ДКБ св. Владимира, педиатрической сессии Московского общества медицинских радиологов, всероссийских научно практических конференциях - «Новые технологии в детской хирургии и педиатрии», «Актуальные вопросы лучевой диагностики в Педиатрии и Детской хирургии»,

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах и состоит из введения, четырех глав и заключения, включает 17 таблиц, 42 рисунков, 6 схем. Указатель литературы содержит 203 источников, из них 113 иностранных авторов.

148 Выводы

1. При травматических повреждениях почек у детей наиболее достоверными клиническими симптомами являются гематурия и болевой синдром. Длительность макрогематурии и/или болевого синдрома более 3 суток во всех случаях свидетельствуют о среднетяжелом или тяжелом повреждении почки. Припухлость в поясничной области определяется только у 9% пациентов, локальное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины и гемодинамические нарушения являются неспецифическими симптомами.

2. Традиционное рентгенологическое обследование малоинформативно у детей с легкой степенью травмы почки, только 20% из них имеют нечеткую рентгенологическую симптоматику. При среднетяжелой травме в 15% случаев, а при тяжелой травме — в 20% рентгенологически оценить состояние поврежденной почки невозможно. Достоверная эхографическая симптоматика повреждений почек выявлена во всех случаях повреждений, наибольшее эхографической представительство (3,86 эхосимптома на каждого пациента) имели случаи среднетяжелого травматического повреждения.

3. Постбиопсийные осложнения в большинстве случаев диагностировались только эхографически без развития специфической клинической картины, необходимости в проведении других лучевых методов обследования у этого контингента больных нет.

4. Применение УЗИ с доплеровской оценкой ренального кровотока расширило возможности проведения консервативно выжидательной тактики у пострадавших со среднетяжелыми и тяжелыми формами повреждения и позволило снизить количество оперативных вмешательств у данной группы пострадавших более, чем в 2 раза: с 33 до 15%.

5. Дифференцированный подход к срокам оперативного вмешательства и проведение превентивной гемостатической и противовоспалительной терапии позволили значительно снизить количество нефрэктомий: с 50% от всех оперативных вмешательств в контрольной группе до 18% в основной группе.

6. Отдаленные результаты подтверждают эффективность консервативного лечения при повреждениях почки средней тяжести и позволяют рекомендовать органосохраняющие операции при массивных повреждениях органа.

Практические рекомендации

1. В диагностическом алгоритме у детей при подозрении на травму почек после проведения клинического осмотра целесообразно выполнение УЗИ с оценкой ренального кровотока. При эхографичеком отсутствии нарушения целостности почки и интраренальной гемодинамики от проведения ЭУ можно отказаться.

2. При отсутствии технических возможностей проведения УЗИ, ЭУ должна выполняться сразу после клинического осмотра, что позволит с высокой степенью достоверности исключить тяжелые варианты повреждений почек.

3. Эхографическая дифференцировка урогематомы и гематомы в ранние сроки после травмы почки невозможна, поэтому ультразвуковые признаки наличия параренальных жидкостных включений являются показанием к рентгеноконтрастному обследованию.

4. Стабильная центральная гемодинамика и отсутствие или незначительные признаки травмы почки по данным комплексного клинико-лучевого обследования являются показаниями к проведению консервативного лечения.

5. Консервативно-выжидательная тактика на основании динамического эхографического контроля за состоянием почки и ренального кровотока целесообразна при непроникающих разрывах почки или повреждениях с небольшим мочевым затеком (не более 25% поверхности почки), фрагментации органа (не более 25% ее объема). Обязательным условием для проведения подобной тактики являются стабильные гемодинамические показатели, лучевые признаки сохранного кровотока в большей части (не менее 75%) почечной паренхимы.

6. Ухудшение внутрипочечного кровотока по данным УЗИ, увеличение паранефральной урогематомы, появление признаков ее инфицирования, а так же отсутствие динамических изменений в течение 5 суток является показанием к оперативной ревизии.

7. Экстренное оперативное лечение должно проводиться только детям с признаками профузного кровотечения, лучевыми признаками повреждения сосудистой ножки и сочетанной травмой органов брюшной полости, требующей экстренной оперативной ревизии.

8. Показанием к проведению срочной операции являются признаки продолжающегося, но не угрожающего жизни кровотечения, отрывы фрагмента почки более 25 % ее объема, большой мочевой затек. Оптимальные сроки оперативного лечения в данных случаях составляют 24 - 48 часов с момента травмы.

9. После пункционной нефробиопсии при нормальном течении постпункционного периода показано проведение УЗИ на 2-5 сутки. Если нефробиопсия выполнялась пациенту, получающему почечнозаместительную терапию, первое УЗИ целесообразно выполнить на 1 сутки после манипуляции независимо от клинического состояния и самочувствия пациента. Выявление эхографических признаков постпункционных артериовенозных фистул является показанием к увеличению сроков постельного режима и динамическому эхографическому контролю у детей после нефробиопсии.

10. Профилактикой послеоперационных осложнений является: а) дифференцированный поход к срокам оперативного лечения; б) проведение превентивной гемостатической терапии; в) дренирование ЧЛС - только у пациентов с массивным проникающим разрывом органа; г) использование абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомба» при ушивании паренхимы почки

152