Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечение травматических вывихов надколенника у детей

Проблема лечения травматических вывихов надколенника {в дальнейшем ТВН) в детском юристе не тер*« своей актуальности до настоящего времени По данным разных авторов, вывихи надколенника травматической природы составляют 15 20 % от псех закрытых повреждений области коленного сустава у детей.

Основным методом лечения ТВН в остром периоде у детей н подростке® до недавнего времени бил консервативный, заключающийся в закрытом вправлении пывиха, иммобилизации сустава в гипсовой повязке, пунипюнном Дренировании сопутствующего гемкртро».

Однако, по данный ряда авторов, консервативный метод лечения ТВН сопровождается высокой частотой (до 50 -70%) рецидивов тпйо состояния (Бойчев Б. 1961. Konij Н. £976. Ноу Graves E.W. 1976. Зар В В. 1995>, что подтверждаете* и нашим опытом

Несмотря на зга,чанные, лечение повторных травматических вывихов надколелннка и даже привычных ТВН проводится большинством wrapet консервативным метолом, Основанием для применения консервативной тактики служило представление о возрастных особенностях формирования колейного сустава в норме у детей, а именно, некотором отставании развити* наружного мыщелка бедренной кости, отноагтельно латеральном расположении бугристости бодьшеберцовой кости, физиологическим вал ыу с ом коленного сустава; превалирование тонуса vastus lateralis (Фрцдомш М-О. Г 929, Воля» ХГ Й [©61, Мошииянч НА. ¡972, Мнрсчюн З.С„ Фапек Ф К) 1982, Reek А 1987, Shift W, WehiteW R.I991. Ertcson 1986, Douglw О,. Da ale Vdlet A, 1991). Сторонники консервативного подхода и лечении острого ТВН считали, что неблагоприятные факторы; способствующие первичному травматическому вывиху чашечки, к моменту окончания роста и формирования коленного сустава перестают отикп свое отрицательное влияние и эпизоды повторных вывихов прекращаются, В то же время Cosh JD, Hughston JC (Treatment of acme patella dislocation, 1995 ) показали, что первичные вывихи надколенника рецидивируют чаше, если они В0И1НКВЮТ первоначально в возрасте до 15 лет- Если же первичный выанх встречается в возрасте старше (5 лет, то частота рецидивов вывиха значительно уменьшается.

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения ТВН послужили основанием для некоторых хирургов перейти к хирургической коррекции данной патологии уже востром периоде первичной травмы Н>асс ЯМ 1932,СамоЯлоаич Э.С,Серафнн ЮЛ. [991,ЗарВ.В, 1995}

Таким ofi разом. CJIMJUUHIM двух противоположных подходов * лечении травматического вышка пикшпши означает отсутствие единого Представ.«ния о процесса, происходящих в костной структуре и мягки* тулия* каияяого сустава в момент перяичдюй троимы, Этим же обыкмвегс* многообразие предлагаемых методов хирургического лечения ТВН как в остром периоде, так и на стадии формирования привычного TBK. В литературе выстлано множество гипотет о причина*, прииодящих к формированию привычного вывиха надколенника травматического гене-ja Наиболее распространенные из ник нсдостаточ]юст1| медиального сухожильного апоневроза надколенника после первичной травмы (Krogius А 1904. Фридланд М О. 1926); ntltpOnOMDM четырехглавой мышцы бедра, л особенно прямой мышцы (Моашовнч ИЛ 1973, Campbell W 1939);латеральное положение бугристости болыисбсриовой кости (Бойчеи Б., Икшюмов И, 1961, Волков M B 1962, Whatton-Jofott 1976)

Таким образом, взгляды нв причины, приводящие к формированию привычного ТВН, соответствуют такешым при врожденном вывихе чашечки, а методы оперативного лечения ТВН аналогичны методам при врожденном вывихе.

Впервые УшпавмМо R.K- (1986). а в педиатрической практике в нашей стране В.В.Заром (1993г.} выполнялась лртроскопня колейных суставов и случаях острого вывиха надколенник», Авторы пришли к выводу о гом, чго основной причиной рсцилива вывиха является отрыв капсулы сустава от методику вртроскопического ушивания рстрывп капсулы сустава, как основного способа профилактики привычного ТВН Как показан "lop В И , использование аргроскоиического ушивания капсулы в области ei отрыва от инутреннего края надколенника в остром периоде ТВН. снижает п значительной степени (до 15%) вероятность повторных вывихов чашечки Дальнейшее использование методики Yamamoto показало, что колшкетво рецидивов ТВН может достигал. и более ( Rillman Р, Fisher Л, Berbig R. 1999)

В последующее врсчи метод артроскопнн нашел широкое применение в случае острого травматического выв«\л надколенника Она являет« современным и необходимым способом лечения повреждений крящевого покрова надколенника и мыщелков бедра прн ТВН, а также при наличии свободных внутрисуставных костно-хрященых фрагментов (Delinee P. Hardy D, Lafontaine М. Simons М- 19Й9) Повреждения покровного хркщв встречаются более чем в 70% случае® острого вывиха надколенника и может привести к тяжелому течению ховдроыдляцнн (Chfisnia OD, Snook СЗ-А, Wilson Т, 1979) и остеоартрои (Paar О, Rid К.А 1982). С применением артроскоинческой техники выполняется ревизия чедидльной питеядо-феморальной емки (MCP) и латеральный релит, те псрссечс»п»е латеральной пателло-феморалиюй связки и латеральногоотдела капсулы (De Antici д. Romano P, Zanaci R 1989}

Применение методов лучевой диагностики и случае трапмгпмеского циинха надколенника является обязательным, рсиггснологичсскнс данные хорошо шучены н описаны а современной литературе Стандартна* рентгенография позволяет определить предрас полаг иющне факторы в структуре коленных суетням, которые могут приводить юнг к возникновению первичных, так и формированию привычных аыинхов надколенника. К ним относят« pitíella alta. увеличение угла Q - т.е. угла между осью белреиной кости и осью собственной связки нолколенпнкл. увеличение чежчышел нового угла и уплошсЕтс латерального мыщелка бедра Стандартная рентгенография полкыгяет также выявить костные и аменення травматической природы, такие как свободные коетные фрагменты в полости сустава и краевые поврежления надколенника, однако иос.чедлне ктюжно диагностировать а аксиальной проекции надколенника, что сложно в остром Периоде травмы из-за болей и гемартроза коленного сустава, Кроме того, количественная характеристика выявлкыостн свободных н краевых фрагментов при использовании рентгенографии гораздо ниже, чем при нримеиемии aptpocKotiHH и компьюеерной томографии.

Внедрение о клиническую практику современных методов лучекой диагностики. в нерву» очередь компьютерной тоиоср^фни (К Г), позволило расширить представления о процессах, происходящих в коленном суслик в результате травматического вывиха чашечки.

Компьютерная томография, не являясь инвангвным метолом исследования (в отличие от пневмоартрогрофин Н эртроскопин) >иЛ1юлает подучить модель коленного сустава в поперечном сечении и представляет возможность оценить состояние не только костных, но также хрящевых н млгкотканных компонентов сустава.

В мрубежной литературе, несмотря иа тначителыюе количество работ по использованию компьютерной томографии при заболевай нях и повреждениях коленного сустава, сведения по применению данной методики в детской практике при ТИН отсутствуют Бол« широкое применение в диагностике повреждений коленного сустава при ТВН назнла магнитна резонансная точографи* (МР'Г), которая позволяет выявить в основном иягкоткание повреждения, хряшевые повреждения и отек костного мозга надколенника или латерального мьицелка бедра 1.1МБ) Не были найдены литера гурные дашше о применении компьютерной и магнитно-резонанснои томографии в случаях формирования привычного вывиха надколенника после пераичного TliH ни в отечественных. н.ц в зарубежных научных «здания* Л тоже время, нолукнные нами диагностические данные при непользованнн КГ и МР'Г а случае острого » привычного вывиха надколенника свидетельствуют о том, что при первичном аыинхе в тканях коленного сустава возникнет изменения, которые могут привести к неблагоприятным и необратимым последствиям, ответственным a формировании привычного вывихи н пателло-феморального артроза а настоя икс время уделяете* большое внимание состоянию медиального ретнвкулюм* (MCP) в момент первичного (firsnime dislocation) вшш надколенника. Некоторые авторы считают, что в момент первичного ТИН ПрОВСХСЩгг отрыв MCP от приводящего бугорка бедренной кости (Ahmad C S, Stein B E, Mahtt D, 2004), Другие - от медиального края прикрепления капсулы и MCP к надколеннику (Nomura П, îrumc M, Osa da N. 2004), третьи придают большое значение повреждению MCP на протяжении (Dm D, Edwards Г. Williams С, 200t, Main Ii, Karze! RP, 2005) Изучение состояния MCP проводилось ил уровне секционного и гистологического исследования (SmiA С, Morris H, 2003). Соответственно полученным данным авторами предложена тактика реконструкции паи пластики повреждения MCP уже п момент первичного ТОН (Stccnson RN, Doptrak RM. Maurus PB, 2005)

Хронологически одной из первых операций, пошедших и историю, элементы которой используются до настоящего времени, била предложенная Чемром Ру в ISSBr техника хирургического лечения привычного вывнхл надколенника. Суть ci заключалась в медиальном переносе латеральной порщш собственной связки надколенника и пересечении капсулы и апоневроза у литерального края ияшшкиних*. В дальнейшем ГоллваГгт усовершенствовал предложенную Ру операцию, дополнив ее пластнко!) капсулы и медиального ретанакулюма у внутреннего края надколенника м и современном виде техника носит название операции Ру-Голдвайта El 1938 г Häuser предложил переносить вместо латеральной порции всю собственную связку надколенника вместе с бугристостью медиально на 1-3 ем и фиксировать се винтами. Elmslic и Trill,it дополнили операции» Häuser нсремешишем бугристости медщлыю, кпереди и вверх с целью уменьшения давления в пагелло-фе моральном сочленении н соответственно формирования пателло-феморального артроза В 1971 Insall J предложил отказаться от перемещение бугристости в случае привычного вывиха надколенника, и применять лишь пластику MCP и капсулы в сочетании с латеральным релизом. Метод лечении, предложенный Insall. принято называть проксимальным перемещением раннбагельного аппарата коленного сустава Соответственно перемещение бугристости мелиально, вверх, вниз, кпереди называют днеталыгым перемещением разгнбатсльного аппарата В Настоящее время хирургическое лечение изучаемой иатолопш осуществляется при использовании различных комбинаций проксимального II дмстмыюго перемещения Применение артроскопин позволило выполнять латеральный релиз (Miller R. Barle« J, 1993) и шов разрыва капсулы совмеспвд с MCP (YamamiHO RK, 1986) с минимальной хирургической агрессией Кроме того, в процессе проведения артроскопин коленного сустава выявлялись все возможные повреждения хряшецою покрова, связанною с вывихом надколенника и стало возможным их устранение. В 1977г. McManus and aa. предложили классификацию вариантов костио-сустовных фрагментов, возникающих при остром TBI t По мнению акторов, свободные фрагменты, источником которых являлись медиальная часть надколенника или латеральный мыщелок бедро, должны быть удалены

Несвободные фрагменты у медиального края надколенника, как следствие отрывного перелома, а лечении не мужались Первоначально выполнялось удаление свободны* костно-хрящевых фрагментов. Потже выяснилось, что потери значимых по пдошии уч летков су стадной поверхности приводят * вотникноиетио болевого синдрома н формированию гителл о-фс моральною артроза В 1991 г. Предложена рефнксацня свободным фрагментов и том случае. если размер фрагмента превышает I см и диаметре, если место его отрыва располагается в функционально активной юно и если после травмы не прошло более двух недель (ЫеиЪсП М, 51етЬгиск К, 1991).

В современной практике оставлены такие виды оперативное лечения травматическою вывиха надколенники, как операция Кро гнуся, Вульпиусп. К^мнбслла, Врслеиа, Снтенко, Фрилпанда. 1*еже нсполыуются методики Ру-Голлвайта, Элыели-Триляата, Хаукра, Иншал, ГярЛНМгСолоыока ими, неудовлетворительных долгосрочных результатов Внимание научной и практической медицины в потопшее время обращено на состояние медиальной пателло-феморальиой склад») в момент пераичного вывиха надколенника Считался, что именно е£ повреждение обусла&лишет формирование привычного вывила надколенника в дальнейшем В литературе последних пяти лет предлагаете* реконструкция или репарация МСР ращичньти способами: сухожилием четырехглавой мы ищи (Яеепмп RN. ОорпА КМ, 2005), сухожилием полусухожильиой мышиы <Оге* Л4Г ТВ. VI Пип» С5, 2001). простой дублнипуроД МИФ Л (ЛгепЛ БА, Шш ОС. СоЬеп Е, 2002), фиксацией МГ1ФЛ к аддукторному бугорку бедренной кости (Черный В,И, 2001. АЬпчмЗ СЯ, &1ст Ве, Маш* О. Нету Ж 2000). В ближайшем послеоперационном периоде опенка состояния коленных суставов согласно тестам Кща1а и 1лзЬо1гв, демонстрировала удовлетворит»! ьнос соотношение в пателло-феморалыюм сочленении Отдаленные данные выпкперечисленных методик ло фиксации МПФЛ представлены не были.

Таким обратим, остается неясным значение краевого отрывного перелома медиального края надколенника прн первичном ТВН в формировании привычного вывиха. Нет единого мнения Относительно области повреждения МСР. не учитывается количественная характеристика этого растяжения. Нет единого ПОДХОДА к вмешательствам го поводу свободных костно-иришевых фрагментов в полости сустава- Т.е. практически отсутствует систематический подход к Проблеме травматического вывиха надколенника как но вопросам диагностики. так н в плане .печени*

Цель исследования

Целью исследования яатяется разработка коиивкиоЛ системы диагностики и лечения травматического вывиха надколенника у детей и подростков.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности ТВН у детей (причины, обстоятельства, под, Мйшом травмы, возраст и т.д.).

2. Изучить амтомо-фушадимнльнос состояние коленных суставов у детей с ТВН,

3 Представить анатомнчкш варианты повреждений и степени нх тяжести.

4. Определить покаяния к применению каисернлшвного и хирургического метода лечен«»

5. Разработать методику хирургического лечения ТВН, азсквап»ую Мрнмпу II степени тяжести повреждения структур коленного сустава

6. Изучить отдаленные результаты

Научная новизна работы

Ни осмоиинн клинических, рснттен ол огнчески х. компьютерных и операционных, данных будут представлены схематически варианты повреждений ткшкП Коленного сустава при травматическом вывихе надколенника у детей н подростке*.

Впервые разработана классификация ТВН, основанная ид анатомическом варианте повреждений структур коленного сустава.

На основании полученных сведений о характере повреждении определены показания для консервативного или хирургического лечения первичного ТВН

Предложен способ оперативного лечения ТВН у детей и подростков, адекватный характеру повреждений в коленном суставе.

Научно-практическая ценность работы

Предложен алгоритм обследования волн»!*, поступающих в стационар с закрытой травмой коленного сустава с подозрением ил вывих надколенники, что позволит своевременно н достоверно диагностировать ТВН, степень тяжести поирежлени I) структур коленного сустава, повысить эффективность лечения детей с данным видом патологии

Своевременная правильная диагностика и адекватное лечение позволят сократить сроки пребывания больного в етвииоиарс. сократи«, сроки .течения в целом, уменьшить частоту развили привычного травматического вывиха надколенника.

Разработанные ыстоднки диагностики и .течения ТВН с использованием современных методов лучевой диагноаики могут найти применение в ортопедо-травматологических отделениях детских больниц.

Положения, выносимые tul 1ШЦН1}' Травматический вывих и«ко,-киника являете* сачоетоятельмоЛ «отологической вдныкцсЛ. В основе ТВН лежит поврежден«* костно-суставного и кшеулярно-сотючного аппарата коленного сустава, различные по своим проявлениям

2. Варианты повреждений будут представлены в виде классификации травматического вывиха надколенника, основанной на вилах анатомических изменений

3. Консервативное и хирургическое лечение неркнчньк трмматичсских пывихов надколенника должно быть основано на вариантах повреждения » нюттстзни с предложенной классификацией

4. Раннее и адектгпвос консервативное и хирургическое лечение значительно снижает вероятность формирования привычного вывиха надколенника ло 5%.

Апробация и реалимция работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях 1i общества детских хирургоп ни Пнрогова Н.И 05 97, 2) обществ* травматологов к ортопедом г. С-Пепгрбурга <Н98 3) дстскн* 1ралматологов и ортопедов России в г Ижевске 00.Ф8. 4) проблемной комиссии по детской Хнрур4«41 СПбГПМА от 9 12.99, 5) кафедры детской хирургии СГКГПМА от 24.12.99.

По материалам лнсссртацкн опубликовано 6 научны*, робот.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема травматического вывиха надколенника остается актуальной в настоящее время как с точки зрения ттиоплтогснетнчсскнх механизмов, так и в плане выбора адекватной терапии данной патологии Eutô до недавнего времени вопросам лечения травма тнческого вывиха надколенника не уделялось должного внимания в отечественной и зарубежной литературе. Так при необходимости хирургического решения проблемы травматического вывиха надколенника в литературе предлагаются приемы, к которым прибегают при лечении врожденных вывихои надколенника. Естественно, результаты такого лечения далеки от желаемых из-и значительного количества рецидивов после хирургического лечения ТВН. Причиной такого состояния является отсутствие четкого представления о процессах, происходящих в суставе в момент травмы H Непосредственно после ней

В работе использованы современные диагностические технологии для решения задачи по раскрытию механизме«, происходящих в суставе в момент первичного ТВН, после которого запускается сложная пвтогсистнчсская реакция со стороны тканей коленного сустава, приводящая к формированию привычного вывиха надколенника в значительном числе наблюдений- К ним относятся компьютерная гомо1"рафня, магнитно-резонансная томография, артроскопия. С их использованием во многих случал* неопределенный диагноз »гемартроз* и «еннавнт» коленного сустава был конкретизирован, патология приобретала чёткие определения. Учитывал возрастной состав изучаемой группы, т.е. подростковый период, ранняя диагностика н адекватное лечение во многом облегчает их ведение в более старшем возрасте и уменьшает время, проводимое в стационарах при лечении последующих рецидивов вывиха надколенника

Изучение частоты патологии выявило значительный рост ее встречаемости нлн выявляемое-™ в последние 10 лет. Возможно, это связано с изменением экологической обстановки, усилением влияния техногенных факторов ira процесс раз гит« подрастающего поколения. Особенно цсачнтслсн рост количества ТВН в странах с высоким уровнем урбанизации Если » конце годен проадяого века травматнческиЛ вывих нолколеннка отмечался у 5% пациентов с закрытыми повреждениями катиного сустава, то теперь эта цифра достигает M - I 7W. Занятия спортом н физической культурой также способствуют росту числа вывихов.

Хорошо иэучены демографические характеристики патологии: травматически]! вывих ноллоленника встречается в пубертатном периоде, причем у девочек в два раза чаще, чем у мальчиков Частота ТВН приходите* на пик полового созревания У части больных отмечен двусторонний процесс, причем, у девочек двустороннее поражение встречается также в два раза чаще. Отмечена наследственная зависимость формирования рецидива ТВН: Предрасположенность к формированию первичного и привычного вывиха надколенника передается по материнской линии. В литературе описал только единичный случай передачи но отцовской линии днсплостическнх изменений в коленном суставе, предрасполагающих к травматическому вывиху.

Значительное влияние на возникновение первичного и привычного вывиха надколенника оказывают факторы риска, являющиеся в то же время проявлениями днеплазии коленного сустава К ним относятся высокое стояние надколенника, увеличение межмышелкового угла и Q утла, плоский надколенник, наружная ротация голени и внутренняя ротация бедра, вадыусиая деформация казенного сустава, уменьшение размера латерального мм шелка бедра, мышечная ДИСЛЛЮН* четырехглавой мышцы и т.д.

Однако в момент первичного вывиха надколенника «запускаются» процессы, которые могут в большой степени обусловить формирование привычного и рецидивирующего вывиха чашечки Изучение состояния надколенника спустя голы после первичного вывиха надколенника показало изменения его костной структуры в 80% случаев в виде фрагментации надколенника, а в 20% - дефекта костно-хряшсвого покрова надколенника или латерального мыщелка бедра, наличие свободных мсуставиых мышей» в полости сустава.

И) »того следует, что в 80% случаев происходит не только вывих надколенника, но и его краевые, а иногда н оскольчатые переломы, И только у 20% больных отмечается собственно вывих надколенника,

Исследование состоянм* больных, обратившихся по поводу первичного вывиха надколенника, показала вовлечение в процесс костных и мягкотканиых составляющих коленный сустав. В первую очередь тго касается медиальных отдело» капсулы коленного сустава у места е£ прикрепления к надколеннику и медиального сухолошиюго растяжении, удержнтйющето иаачолеизшк от латерального смещения Смещение надколенника ллтерольно на компьютерных томограммах косвенно свидетельствует о раствженни вышеперечисленных мягкотканиых компонентов и об их частичных разрывах

Магнитно-резонансная томогркфвя, поэлодялощая выявить острый травматический стёк мягких тканей, а большинстве случаев демонстрирует повреждение мягких тканей. капсулы и сухожильного растяжения. В момент артроскоиии обычно хорошо виден отрыв медиальных отделов капсулы от места прикрепления к надколеннику.

Сопоставляя данные КТ. МРТ н артроскоиии, можно сделать вывод, что в момент собственно вывиха надколенника сначала происходит растяжение капсулы и ретниакулюмл. Но из-за незрелое л! костной ткани у подростков н вследствие большей злвстичностн мягких тканей сустава при смещении надколенника латерально происходит отрыв его внутреннего кортикального слоя В дальнейшем сращения тгнх фрагментов не происходит из-за постоянного сокращсши мышечных волокон четырехглавой мышцы. Возникает состояние, напоминающее ложный сустав Именно он определяет потерю стабильности надколенника по медиальной поверхности, способствуя формированию » дальнейшем рецидивов вывиха

Кроме того, смешение надколенника латерально не может не приводить к повреждениям хрящевою покрои трущихся поверхностей надколенника или латерального мышелка бедра Нот процесс может носить xapartrp фиссур, чнкроповреждений хрящевого покрова, а иногда отслоек и отрывов хрящевых и кости©-хряшевых фрагментов.

Легкие повреждения хрящевого покрова иногда мснут восстанаш! икаться без каких-либо последствий, но иногда микротреишны и отслойки хряща заполняются грубой рубцовой тканью, обуславливая легкую степень артроза- Более серьезные повреждения м дефекты хрящевого покрова заживают е образованием Рубцовых кратеров, приводя к стойкому болевому синдрому, сужению суставной щели, тяжелой cieneini артроза. Этот факт диктует необходимость Исследования состояния сустава после травматического вывиха надколенника в более ранние сроки после травм«.

Высокая вероятность выше указанных осложнений определяет активную тактику в лечении этого вида патологии. Дтя определения тактики хирургического лечения необходимо в ранние сроки после травмы определить степень тяжести повреждений а колеииоы суставе В работе были выделены три группы больных, различающихся по тяжести внутрисуставных повреждений после первичного ТВН. В основу разделения легли данные, полученные при исследовании суставов на компьютерном томечрафе, наиболее о полной мере отражакнием состояние суставных компонентов.

Наличие факторов риска также учитывалось при выборе тактики лечения.

Наименьшую группу составили больные с собственно вывихом пол ко,тел инка (13.5%).

В »той ipyimo определяйся умеренное смещение надколенника латерально, незначительное растяжение капсулы и рстннакулюма. отсутствие костных фрагментов, не выраженный гемартроз Мы предлагаем консервативную тактику а лечении этой группы больных Тактика было успешна только у 7 больных Другие 3 подверглись в дальнейшем хирургическому лечению вследствие формирования рецидива вывиха. Однако обследование п момент первичной травмы не в состоянии определить у кого из больных в дальнейшем можно ожидать рецидива

Вторую, самую многочисленную группу больных составили переломокывихи надколенника (66.5%) Во время КТ обследования можно выявить латеральное смещение надколенника, более выраженный гемартроз. Всегда определяется мелкий кортикальный фрагмент у медиального края надколенника it ею литеропознцня, Характерными признаками терн МРТ обследовании являются свечение медиальных мягкогканних структур, контузию костного мозга надколенника и латерального мыщелка бедра.

Во время артроскопнн в этой группе больных выявляется значительный разрыв в области прикрепления капсулы к надколеннику. легкие повреждения хрящевого покрова надколенника и латерального мышелка бедра в виде расслоений н фмссур. В работе предложен собственный способ лечения переломовывнхов иадхолеиннкя, который является, по нашему мнению, наиболее соответствующим характеру патологических изменений а суставе Метод заключается в ревизии хрящевого покрова, удалении участков сглаживании участков повреждений хрящевого поирова, пластическом укорочении капсулы и рстннакулюма. профилактике формирования ложного сустава. Из пролеченных таким способом больных только у одного в дальнейшем произошел рецидив вывиха надколенника.

К третьей группе отнесены больные с более тяжелыми повреждениями сустава. Наряду с наличием краевою перелома надколенника в ной группе происходит значительное растяжение капсулы и медиального сухожильного растяжения и образование свободного костно-хрящсвого фрагмента в полости сустава.

Аргроскопня, выполненная больным этой группы, выявляет наличие свободного коепыьхрящевого фрагмента, а также дефект хрящевого покрова надколенника или латерального мышелка бедра.

Дефекты до I к мл ратного сантиметра зажинают 6« заметных последствий- Наличие более значительных дефектен диктует необходимость фиксации фрагментов. Нами выполнялась фиксация их рассасывающимся шишых митср]£алом или губчатым винтом Если в этой группе выявлялся краевой перелом надколенника. то выполнялась процедура, описанная при лечении агорой труппы пациентов

Последующее наблюдение показало высокую эффективность избранной тактики леченая. Отдаленные результаты лечения травматических вывихов надколенника по предложенной схеме аналогичны с предлагаемыми в зарубежной литературе методиками ЭлмслИ'Трнлатт, Ру-Голдвайта н др. Для автора очень важно было показать, что под понятием травматического вы вика надколенника скрываются сложные нэменеиня в мягкотканных компонентах и костной структуре коленного сустава. Каждое Ш тгкх изменений требует индивидуального осмыслен!« и подхода в тактике лечения. Приводимые в работе возможные осложнения ГВЦ как по тяжести* так и по частоте, диктуют необходимость ранней и адекватной терапии этого состоянил,