Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение вывихов надколенника у взрослых (клиническое исследование)

На правах рукописи

ВОЛОХОВСКИЙ Николай Николаевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ НАДКОЛЕННИКА У ВЗРОСЛЫХ (клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ -2005

Работа выполнена в I осударсгвенном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии ям Р Р Вредена Мипжп ере та здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Кузнецов Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Новосёлов Константин Анатольевич доктор медицинских наук профессор Неверов Валентин Александрович

Ведущая организация

Военно- медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится ■¿■if 2005 г в /У часов на заседании

диссертапионного совета Д 208 075.01 при Государственном учреждении Российский научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р.Р Вредена (195427 Санкт-Петербург, ул академика Байкова, дом 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российский научно-исследовагечьский институт травматологии и ортопедии им P.P. Вредена

Автореферат разослан 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук професмрр^!^

Кузнецов И.А.

wm f*

3

Актуальность исследования

Вывихи коленной чашки но А.Ф Краснову (1984) составляют 0,3-0,5% ВСех травматических вывихов При таком, казалось бы, незначительном процентном coo i ношении эта патология имеет много нерешенных проблем Еще до обращения в стационар час ш происходит самопроизвольное вправление вывиха надколенника, что зафудняст диагностику Такими пациентами в основном являются лица молодою, работоспособного возраста, чаще - женщины, которые лечатся в большинстве случаев консервативно, без иммобилизации, а это приводит к рецидивам вывихов (Aichroth РМ,1984) Оперативные методы лечения и показания к ним на раннем этапе лечения изучены недостаточно В насюящсс время в этом периоде развития заболевания предпочтение отдается артроскопическим методам диагностики и оперативного лечения (Band] W ,1977)

Степень повреждения хряща в бедренно-надколетшковом сочленении, а следовательно, и способ последующего вмешательства невозможно определить только с помощью клинических симптомов и радиологическими методами Следует отметить, что вывих надколенника нередко сопровождается повреждением менисков, связочного аппарата сустава, краевыми переломами коленной чашки, значительными повреждениями участков смежных суставных поверхностей с отрывом участков хряща, образованием внутрисуставных 1ел В каждой группе перечисленных возможных сочетаний повреждений необходимо определить тактику и рациональный способ лечения Использование артроскопа позволяет точно поставить диагпоз, определить показания к оперативному лечению и произвести его практически бескровно, а в последующем начать ранний восстановительным период

Особую группу составляют пациенты с рецидивирующими вывихами надколенника Лечение их чаще оперативное Предложено много способов лечения рецидивирующего вывиха надколенника, но наиболее часто используются операции- Гейнеке-Вредена (1934), Крогиуса (1904), Фридлянда (1926), Ру (1888). Большинство хирургов пользуются этими способами, руководствуясь в основном своим практическим опытом, не имея чётких данных о степени вывиха, о выраженности артроза в пателло-феморальном отделе сустава, о диспластических изменениях коленной чашки и мыщелков бедренной кости, о выраженности вальгусной деформации и ротационных отклонениях голени, о состоянии мышечно- связочно- капсульного аппарата коленного сустава (Rinick Р., 1993)

f ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИМИОТЕКА I

I I 11^4—«I

Только с учётом комплекса этих вопросов, имея данные расчётов, можно разработать четкие показания к конкретному способу оперативною лечения, а возможно, и поиску новых оперативных вмешательств.

Разноречивы мнения и о тактике послеоперационного ведения больных с вывихами надколенника, а именно вид иммобилизации, её срок, начало раннего функционального ведения таких больных Кроме этою, большое значение имеет изучение вопроса о развтии артроза пателло-феморалыюго сустава в ранние и поздние сроки после произведенного оперативного лечения и зависимости его от вида вмешательства.

Таким образом, изучение литературных источников позволило выявить ряд нерешенных проблем в лечении вывихов надколенника, основными из которых являются следующие

•Улучшение качества диагностических исследований с целью повышения точности определения состояния мягкотканых элементов и хряшевою покрова коленного сустава, в особенности в пагелло- феморалыюм ею отделе

•Требует доработки и научного обоснования такшка лечения при свежих (острых) вывихах надколенника.

•Нуждаются во внедрении и усовершенствовании методики диш нос гики и оперативных вмешательств с использованием артроскопической 1ехники и инструментария

•Нуждаются в систематизации показания к оперативному лечению при рецидивирующих вывихах надколенника па основе создания комплекса методик исследования критериев их оценки.

• Улучшение качества восстановительного консервативного лечения после оперативных вмешательств

Все вышеперечисленные данные свидетельствуют об актуальное^ планируемого исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения вывихов надколенника и их последствий на основе анализа имеющихся данных и разработки показаний для выбора тактики лечения, создание системы показаний к операции, внедрение новых методик оперативного лечения и реабилитационных мероприятий с целью улучшения функциональных результатов

Задачи исследования:

1 Изучить отдалённые результат ы консервативного лечения пациентов с вывихами надколенника

2 Выявить причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения вывихов надколенника.

3 Определить оптимальный объём диагностических мероприятий, необходимых для оценки изменений и особенностей строения коленного сустава у пациентов с вывихами надколенника.

4 О1 работ а 1ъ показания к наиболее адекватному способу и объёму оперативного лечения вывиха надколенника с применением аргроскопической техники

5 Разработать способ артоскопической коррекции вывиха надколенника

6 Апробировать в клинике комплекс диа!носшческою обследования и новый метод оперативного лечения

7 Изучить результаты комплексного метода диагностики и артроскопичсской коррекции при вывихе надколенника.

Материал и методы исследования

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Российского ордена Трудовою Красного Знамени научно- исследовательского института травма! оло1 ии и ортопедии им. Р Р Вредена по проблеме «Травматология и ортопедия».

Работа основала на анализе результатов диагностики и лечения 374 больных с вывихом надколенника. Основную группу больных составили 74 человека, которым были проведены расширенные виды диагностики и которые лечились с применением артроскопичсской методики. Контрольная группа сосшнила 300 пациентов, обследованных стандартно и пролеченных при помощи классических методов- 140 пациентов лечились кош-ервашвно, 160 - различными операхивными способами без применения артроскопической операции в качестве основной

Все больные обследовались и лечились в клинике Российскою научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им Р Р Вредепа с 1971 по 2004 год

В процессе рабохм применяли клинический, рентгенологический, лабораторный, артроскопический, биомеханический, электромиографический, тепловизионный, магнитно-резонансный, ядерно-магнитный, аа^сгический методы исследования

Научная новизна исследования

Выделена группа пациентов, страдающих вывихом надколенника На основании результатов полного клинико-рен фенологического и функциональных методов обследования, данных артроскопии изучены причины и последствия вывихов коленной чашки

Разрабошны принципы диагностики и выбора адекватного метода оперативного лечения указанной патологии

Доказана ценность диагностической и операционной артроскопии при вывихах надколенника различной этиологии

На основании анализа отдаленных результатов лечения оценена эффективное 1ь различных способов хирургических вмешательств

Предложен «Способ артроскопической коррекции подвывиха надколенника», по которому получен патент №214169 от 20.11.1999 года

Практическая значимость работы

Разработанная сиыема комплексного обследования позволяет правильно установить диашоз и выбрать оптимальный метод лечения для каждого пациент с вывихом надколенника.

Предложенная система диагностики и лечения больных с вывихом надкопенника внедрена в практику работы клиники Российского НИИ 1 равматологии и ортопедии им Р Р Вредена Данные исследования используются в процессе обучения врачей- ишерпов и клинических ординаторов, для целевого обучения на рабочем месте травматологов Санк1-Петербурга, Ленинградской области, различных регионов России и мрубежья

Основные положения, выносимые на заши 17:

1 Для успешного лечения вывихов надколешшка необходима точная диагностика степени и тяжести повреждения суставных структур и самого надколенника.

2 Наиболее ценной и информативной при диагнооике патологии коленного сустава, особенно соче1анного поражения суставных структур, является артроскопия.

3 Диагностическое и оперативное артроскопические вмешанельства характеризуются минимальной гравмашчностью, что позволяв! начать раннее реабилитационное лечение и быстро восстановить функцию сустава

4 Предложенный способ оперативного лечения характеризуется технической простотой исполнения, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнении, обеспечивав! хорошие непосредственные исходы и отдаленные результаты течения этой патологии

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 19 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на'

• Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт- Пе i epöypi ,1996, 1997, 1998)

• I Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 1996)

• Научной конференции, посвященной 45- летаю отделения балетной, спор шиной травмы и реабилитации (Москва, 1997)

• 2 Конгрессе Российскот о артроскопического общества (Москва, 1997)

• Обществе травматологов- ортопедов Санкт- IIeiep6ypia (Саню- Петербург, 1997, 2000)

• III Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 1998)

• 13 Международном конгрессе SICOT (Санкт- Петербург, 2002)

• 5 Конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт- Петербург, 2003)

Объём и структура работы

Диссертация содержит 262 страницы текста, набранного на компьютере, включает в себя введение пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический список использованной литературы (57 отечественных и 235 зарубежных источников) Работа иллюстрирована 118 рисунками и 25 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» (7 стр) определена актуальность проблемы Обоснованы цель и мдачи исследования научная новизна, положения, выносимые на защиту, практическая значимость работы. Изложены данные по материалу и методам исследования, личному вкладу автора в разработку темы, публикациям и реализации результатов работы

Глава 1 (53 стр) «Диагностика и лечение вывихов надколенника» представляет собой обзор литературы по всем существующим методам диагностики и лечения, включая

исторические данные. Представлены данные по различным аспектам этиологии заболевания, изложены различные клинико - морфологические классификации заболевания Рассмотрены методы диагностики и лечения вывихов надколенника, отражены перспективные направления при лечении вывихов надколенника с применением разных видов оперативной техники, имеющие практическое значение

Глава 2 (57 стр.) «Материалы и методы исследования» содержит данные по собственному клиническому материалу Проанализированы резулыаты обследования, консервативного и оперативного лечения "574 больных с вывихом надколенника

Согласно проведенному обе ¡сюпипию ко юшки о сустава, больные с вывихами надколенника бычи разделены на 4 группы с цс тыо опредетеиия наиболее рационального способа лечения в каждом конкретном случае:

1 группа - острый вывих надколенника без сопутствующей дисплазии и нарушения равновесия мышечной тяги надколенника

2 группа - острый вывих надколенника с нарушением его положения в ре(ульгатс дисплазии сочленения или дисбаланса мышечной тяги

группа - рецидивирующий вывих надколенника без нарушения его положения в результате дисплазии пателло - феморального сочленения или дисбаланса мышечной тя! и 4 группа-рецидивирующий вывих надколенника с дисплашей сочленения и ш сохранением подвывиха надколенника при выполнении динамического аргроскопическог о тсс г а

Во всех четырех группах, если присутствовала внутрисуставная пато югия была расширена, соответственно, артроскогшческая часть операции.

При поступлений пациентов в отделение эндоскопической хирургии суставов РосНИИТО им Р Р Вредена мы выполняли их обследование, которое включало сбор анамнеза, объективный осмотр, осмотр и пальпацию сустава, измерение угла четырехглавой мышцы бедра, имерение окружности бедра и г олени, рентгенологические исследования коленного сустава ( включающие выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой) и аксиальных снимков обоих надколенников), МР-томографию, компьютерную томографию, электромиографию, тепловидение, исследование биомеханики походки, диагностическую артроскопию

Глава 3 (36 с |р) «Диагностика вывиха надколенника», в которой представлен анализ субъективных признаков, клинической и рентгенологической симптоматики, отмеченной у больных с вывихами надколенника, а также результатов исследования с применением компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, тепловидения,

электромиографии, изучения биомеханики походки и результатов диагностической артроскопии

Выяснилось, что при поступлении пациенюв в экстренном порядке диагноз вывиха надколенника был поставлен на до] оспигальном этапе у 48 больных из 140, что составляет 34,2 % На этапе госпитализации в клинику правильпьш диапю! поставлен 118 пациентам из 140, что составило 84,5%

Клинический материал содержит данные обследования 374 больных. 105 (28%) мужчин и 269 (72%) женщин Консервашкное лечение было проведено 140 пациентам (48 (34,3%) мужчин и 92 (65,7%) женщины)- 129 (92,1%) - амбулаторно и 11 (7,9%) - в условиях стационара Оперативное лечение в плановом порядке было выполнено у 234 больных (3715,8% мужчин и 197- 84,2% женщин) на 240 коленных суставах (6 (2,6%) пациентов оперировано на обоих коленных суставах) Из 234 пациентов у 39 (16,7%) в анамнезе имеются указания на произведенные в различные сроки до сбора клинического материала операции (всего у них выполнено 51 оперативное вмешательство, у 5 пациентов - на противоположной конечности 6 операций). Давность этих операций до момента исследования и лечения по тематике данной работы составила от 1 года до 45 лет Повторное операшвное вмешательство произведено 34 пациентам (17,5%) Оперативное лечение с применением артроскопической техники было выполнено 107 больным (45,7%) (201 коленный сустав, 4 (3,7%) пациента оперировано на обоих коленных суствах).

Возраст пациентов составил от 13 до 67 Jiei (средним возраст 27 лет) Возраст мужчин составил от 14 до 57 лет (в среднем 28 лет), возраст женщин был от 13 до 67 (в среднем 26 лет)

В исследуемой группе 374 пациентов с вывихами надколенника у 346 (92,5%) больных наблюдались односторонние вывихи, у 28 (7,5%) - двусторонние, при этом повреждение правого коленного сустава наблюдалось у 182 (48,7%) больных, а левого - у 192 (51,3%) больных

До направления на консультацию в поликлинику института большинству больных -270 (72,2%о) - производи юсь консервативное лечение в амбулаторных условиях

У 135 (96,4 %) больных первичный вывих надколенника происходил в результате непрямой травмы Механизмом повреждения было, в большинстве случаев, внезапное сокращение четырехглавой мышцы бедра при положении незначительного сгибания и наружной ротации голени (при форсированной наружной ротации голени при ее нагрузке и резких поворотах на месте, быстром вставании с положения на корточках, приземлении с прыжка на ногу)

Глава 4 (50 стр ) «Лечение вывихов надколенника», в которой отмечено, что в нашем исследовании при лечении пациентов с вывихами надколенника мы применяли консервативный, оперативный методы и выполнение операции с использованием артроскопической аппаратуры

129 больных было доставлено в приемное 01деление РоеНИИТО н »коренном порядке Среди них было 85 женщин (65,9%) и 44 мужчины (34,1%) Пункция колейного сустава в приёмном отделении была выполнена 68 (52,7%) пациентам Количество жидкости, удаленной из сустава, составило от 20 до 150 мл Вправление вывиха у 129 пациентов происходило следующим образом самопроизвольно - 71(55%), в приемном отделении РоеНИИТО - 38 (29,5%), при помощи посторонних людей - 1(0,8%), пациент вправил вывих самостоятельно - 15 (11,6%), при помощи медицинского персонала (травмпункт, "скорая помощь") до этапа госпитализации - 4 (3,1%)

В случае печения пациентов с острым вывихом надколенника консервативный метод включал пункцию коленного сустава (было выполнено 74 пункции) и иммобилизацию конечности При пункции у большинства больных было обнаружено скопление 1 еморра! ической жидкости в полости сустава, которая содержала сгустки крови Каких-либо указаний на наличие в экссудате примесей жира в протоколах хирургических манипуляций не было После эвакуации крови полость сустава обычно промывали 0,5%-ным раствором новокаина в количестве 50-100 мл Затем перед извлечением иглы вводили в сустав 10-15 мл 0,5%-ного раствора новокаина Сразу после осмотра выполняли лечебную иммобилизацию конечности в положении сгибания в коленном суставе под углом 160-170 градусов задней гипсовой лонгетной повязкой от лодыжек до верхней трети бедра Срок иммобилизации составлял 3-6 недель Последующий курс реабилитационного лечения больные проходили в амбулаюрных условиях по месту жительства

Пациентам с вывихами надколенника назначалась комплексная консервативная терапия, включавшая граничение общих физических нагрузок и нагрузки на суоав, массаж бедра и голени упражнения для циклических сокращений четырехглавой мышцы бедра в положении разгибания коленного сустава; широкий спектр физиотерапевтических процедур (лазер, ультразвук, магнитотерапия, озокерит, парафиновые аппликации на область коленного сустава и дру! ие); лечебную физкультуру бассейн, электростимуляцию передней |руппы мышц бедра.

Продолжительность консервативного лечения составляла 3-8 недель Через 3 месяца после окончания курса консервативной терапии пациенты с вывихами надколенника были

повторно осмотрены и обследованы в консультативной поликлинике РосНИИТО им Р.Р Вредена

Восстановление нормальных показателей амплитуды движений в коленном суставе и трудоспособности после курса консервативного лечения обычно достигалось через 3-4 недели с момента травмы, если не возникало рецидива вывиха надколенника

Согласно выбранной системе оценки у 140 больных консервативной группы были отмечены следующие результаты <(хорошо» - 3 (2,1%), «удовлетворительно» - 25 (17,9%), «неудовлетворительно» - 112 (80%).

Консервативная терапия не привела к улучшению у 139 (99,5%) больных Данные больные были госпитализированы для планового стационарного обследования, часть из них в последующем оперирована.

Анализ неудовлетворительных резулыатов 112 (80%) пациентов показал, чю они были в основном связаны с возникновением рецидивов вывихов надколенника, которые мы наблюдали у 86 (76,8%) пациентов (табл. 1)

1аблица 1

Распределение больных, лечившихся консервативно, имевших рецидивы вывиха надколенника в зависимости от сроков наступления рецидива

Время наступления первою рецидива Количество больных

вывиха иадколенника

До 1 года 40 (46,5%)

От 1 года до 2 лет 22 (25,6%)

От 2 до 3 лет 16(18,6%)

От 3 до 5 лет 8 (9,3%)

Всего 86(100%)

Консервативное лечение больных с вывихами надколенника до настоящего времени остается преобладающим методом в практике ортопедов Анализ резучыаюв консервативного печения больных с вывихами надколенника выявил невысокую эффективность этого метода У большей части пациентов 94 С68.6%) в отдаленные сроки наблюдения был отмечен хронический латеральный подвывих надколенника, проявившийся пателло - феморальным болевым синдромом различной степени выраженности и развитием деформирующего артроза пате зло - феморального сочленения У 35 (25,5%) пациентов сформировался привычный вывих надко темника Отличные и хорошие результаты были достигнуты у 3(2,1%) пациентов Продолжительное консервативное лечение, которое не приносит положительных результатов, приводит к высокой частоте

рецидивов нестабильности надколенника, развитию пателло - феморального болевого синдрома, развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава Потученные данные при изучении резутьтатов консервативною течения пациентов с вывихами надкотенника а также данные диагностической артроскопии внутрисуставных повреждений при вывихе надколенника стали основанием для поиска, разработки и клинического применения малоинвазивных артроскопических методик стабилизации надколенника при данном виде патолог ии.

Нами выделены три группы этих вмешательств, а именно

1 Оперативные вмешательства без применения артроскопичеекой техники (выполнено у 142 пациентов).

2 Оперативные вмешательства с применением аргроскопическои техники (как основное выполнено у 18 пациентов).

3 Оперативные вмешательства с применением авторског о способа коррекции положения надколенника (произведено 74 пациентам)

Всего выполнено 234 операции

Способы, применяемые для оперативно1 о лечения больных с вывихом надколенника, могут быть условно разделены на •

Мягкотканные операции

Латеральное расщепление поддерживающего надколенник сухожильного аппарата на протяжении от бугристости большеберцовой коыи до прямой мышцы бедра является одной из простейших операций В нашем исследовании она была проведена 6 (2,6%) больным из общею числа всех оперированных, что составляет 4,2% из оперированных в этой группе больных.

Операция Kpoi иуса (All Krogius,1904) - выполнена 6 (2,6%) больным (4.2%- от данной группы больных)

Операция Фридланда М О (1925) - произведена 2 (0,8%) больным (1,4%- от больных указанной группы)

Операция Кемпбелла (Campbell, 1930) - была выполнена у 44 (18,8%) больных (31% от числа больных данной группы)

Операция Insall (1976) - произведена 1 (0,4%) пациенту (0,7% oi числа пациентов данной группы).

Операция Л Ф Краснова (1974) - выполнена 2 (0,8%) пациентам (1,4% от числа пациентов данной группы)

Операция И А Мовшовича (1973) - выполнена 1 (0,4%) или 0,7% от числа пациентов данной группы

Операции с виешатечъством па костной ткани

Операция Бойчева (1939) - в пашем исследовании данная операция была выполнена 3 (1,3%) больным, или 2,1% oí числа пациентов данной труппы

Операция Гейнеке-Врсдена (1934) - выполнена 69 (29.5%) больным, или 48,6% oí числа пациентов данной труппы

Операция Maquet (1988) - произведена 8 (3,4%) больным (5,6% от числа пациентов этой группы)

Лечение больных с вывихами надколенника с применением артроскопической техники

При лечении пациентов с вывихами надколенника с применением арфоскогши мы посчитали необходимым вылечить три вида вмешательств

1 Артроскопия как диагностическая и вспомогательная операция

2 Артроскопические операции, направленные на лечение выявленных внутрисуставных повреждении (удаление внутрисуставных тел. хондропластика, резекция кутьти передней крестообразной связки, локальная синовэктомия)

3 Артроскопические операции, направленные на коррекцию положения надколенника

Аргроскопический латеральный релиз (рассечение латральных поддерживающих связок надкопенника) был выполнен в 18 сл>чаях (12,8%)

Артроскопический латеральный релиз,шов медиальных поддерживающих связок надколенника (регинакулума) был выполнен как основная операция у 74 пациентов (52,5%)

Кроме того, если имелись нашлаия хряща, свободные внутрисуставные костно-хрящевые фрагменты или другая патология, эндоскопическая часть операции расширялась

Нами разработана новая техника этого вмешательства (патент № 214169 от 20 11 1999)

В ходе эндоскопического этапа операции, после тавершения латеральною релиза сот ласно методу, описанному выше, мы осуществляли сгибанис в коленном суставе до угла 160 градусов После этою на медиальную поверхность коленного сустава накладывали две

цапки с острыми концевыми захватами с ограничителем и удлиненной кремальерой устройства, которые находятся в разомкнуIом положении Кожу, подкожную клетчатку, фиброзную капсулу со связками надколенника прокалывали острыми концами Медленно сводили ручки устройства с фиксацией положений на кремальере

Осуществляли кон [роль состояния конгруэнтности пателло - феморальшн о сочленения на мониторе Фиксировали ручки устройства при достижении полного устранения подвывиха надколенника

Следующим этапом (под контролем ошики) прошивали медиальную капсулу и связки, используя крутую иглу с нерассасывающсйся лтагурой типа л икон № 3-4

В случае наличия острого вывиха надколенника цапки позволячи сблизить концы разорванной фиброзной капсулы сустава, а при рецидивирующем вывихе мы таким образом юфрировали растянутую фиброзную капсулу и ее связки, приближая ее к нормальным взаимош ношениям Начиная с проксимальной цапки, проншва ш ткани капсучы в виде 8-обрашото шва, применяя 5-6 лигатур

После ушивания снимали стягивающие цапки и осуществляли движения в коленном суставе, контролируя на мониторе состояние иашлло - феморального сочленения

Завершающий этап включал наложение швов на кожу В послеоперационном периоде фиксировали конечность съемным полужестким фиксатором в положении стибания в коленном суставе до угла 160 градусов на 3 недели

Глава 5 (15 стр) «Результаты оперативного лечения больных с вывихами надколенника» содержит информацию о том, что в ходе исследования нами проанализированы резучьтаты проведенною оперативного лечения пациентов с вывихами надколенника и оперативного лечения с применением артроскопической техники Оценены отдельно клинические исходы каждого вида лечения, роультаты объек1ивного обследования пациентов в отдаленные сроки наблюдения, а также проведен сравнительный анализ результатов видов лечения

Результаты оперативного лечения пациентов без применения арфоскопической техники

За указанный период (с 1971 по 2003 юд) в Институте было оперировано 234 пациента 160 (68,4%) из них оперировано с применением традиционных методой оперативных вмешательств - 142 (88,7%)без применения артоскопическои техники, 18

(11,3%) - с использованием артросконической техники), 74 пациента (31,6%) - оперированы по методике, предложенной авторами

Непосредственные исходы оперативного лечения общеизвестными способами оперативного лечения нами были изучены у 140 (87,5%) больных у 14 (10%) мужчин и 126 (90%) женщин Отдаленные результаты их лечения изучены в сроки 01 1 I ода до 20 лет

Среднее время пребывания пациента в стационаре при указанных видах вмешательеге составило 20 суток Средние сроки иммобилизации после оперативных вмепшельств указанной категории больных продолжались от 4 до 6 недель, при костных операциях - от 6 до 8 недель После прекращения иммобилизации продолжительность восстановительного лечения составила от 6 до 8 недель

Для оценки данных субъективного и объективного обследования в отдаленном периоде нами использовалась балльная система, предложенная J I учЬо!ш, ] СЫ^шч! (1982) (табл 2)

Таблица 2

Отдаленные результаты оперативною лечения пациентов с вывихами надколенника без применения артроскопичсской техники

Результат Число больных

абс %

Хороший 14 10

Удовлетворительный 96 68,6

Неудовлетвори тельный 30 21,4

Всего 140 100,0

Анализируя данные этой таблицы, мы пришли к выводу, что наиболее надежными методами оперативного лечения рецидивирующего вывиха надколенника являются способы Кемпбелла и Гейнеке - Вредена Последний вид операции не дал рецидивов в ближайшем и отдалённом периодах после операции При операции Гейнеке-Вредена из 69 случаев в 5 (7 2%) получены хорошие результаты, в 48 (69,6%) - удовлетворительные и в 16 (23,2 %) -неудовле!верительные результаты Большинство неудовле1верительных результатов обусловлены развитием деформирующего артроза пателло - феморального отдела сустава и выявлены в отдалённые сроки после операции

После операции Кемпбелла наблюдались 3 рецидива Хорошие результаты получены в 6 случаях (13,6%), удовлетворительные в 31 (70 5%), неудовлетворительные у 7 пациентов (15,9%) Как и в случае наблюдений после операции Гейнеке - Вредепа, после операции Кемпбелла имелось развитие выраженных признаков артроза Различие состоит шпть в том, что происходит это в более поздние сроки

Осложнения при оперативной коррекции положения надколенника

Что касается осложнений после выполнения открытого оперативного лечения вывиха надколенника, то к ним можно отнести появление или усиление болевого синдрома, с крепитацией в области пателло - феморального сочленения, что было отмечено у 140 (94%) из 149 осмотренных пациентов

После проведенных операций бы то отмечено 4 (2,7%) случая инфекционных осложнении, и 3 (2,0%) случаев сосудистых осложнений. Восстановление амплитуды безболезненных движений оперированного коленного сустава от 180 до 70 градусов отмечено у 9 (6%) пациентов Тсст "боязни вывиха" был положительным у 18 из 149 больных (12%) Рецидивы подвывиха или вывиха надколенника возникли у 6 (4,0%) пациентов: после операции по Мовшовичу -1 (0,6%), после операции по Фридланду - 2 (1,2%), после операции Кемпбелла -3 (2,0%).

Результаты оперативного лечения с применением артроскопической техники

За период с 1989 по 2003 год нами бычо ныполнено 141 оперативное вмешательство с применением артроскопической техники (18 пациентов оперированы традиционным способом с применением аршскопической техники, в 49 случаях артроскопия использовалась как дополнительный метод оперативного вмешательства, 74 пациента оперированы по способу, предложенному ав т орами)

Непосредственные результаты оперативного лечения с применением артроскопической техники нами были изучены у 130 (92,2%) больных, отдаленные результаты - в сроки от 1 года до 11 лет - у 7 (5,4%) мужчин и 123 (94,6%) женщин

Средняя продолжительность пребывания в клинике после операций с применением артроскопической техники составила 8 суток Сроки иммобилизации, которая применялась только при комбинации артоскопического релиза и шва ретинакулума, составили 3 недели

после оперативного вмешательс I ьа После прекращения иммобилизации курс восстанови гельного лечения продолжался в среднем 2-3 недели

Отдаленные роультаты оперативного лечения с применением арфоскопической техники рассматривались согласно шкале оценки по I учЬо1т, 0111яшз1 (1982) и представлены нами в таблице 3

Таблица 3

Отдалённые результаты оперативного лечения пациентов с вывихами падко ценника с применением артроскопической техники

Результат Число больных

абс. %

Хороший 60 46,2

Удовлетвори 1ельный 70 53,8

Неудовлетворительный нет нет

Всего- 130 100,0

Методики с применением артроскопической техники характеризуются не только высокой степенью надёжности, но и значительным количеством хороших и удовлетвори 1ельньтх результатов - 46,2% и 53,8% соответственно При использовании метода, сочетающего артроскопический латеральный релиз и шов медиальной части рсминакулума, по тучен хороший результат у 34 пациентов (46%) и удовлетворительный - у 40 (54%) Неудовлетворительных результатов и осложнений после операции с применением артроскопической техники мы не наблюдали

Сравнительная характеристика ре (ультатов оперативно! о и артроскопического лечения пациентов с вывихами надколенника

Сравнительная характеристика результатов открытою оперативного и артроскопического лечения представлена в таблице 4

Таблица 4

Сравнительная оценка оперативного лечения вывихов надколенника

Метод лечения Результаты лечения

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

Абс. % Абс % Абс %

С применением артроскопии (п=130) 60 46,2 70 53,8 0 0

Ьез артроскопической техники (п~140) 14 10 96 68,6 30 21,4

Таким образом, проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов открыюп) оперативного и артроскопического оперативного лечения больных с вывихами надколенника показал следующее Артроскопия важна не только как диагностическая процедура но и как артроскопическая коррекция вывиха надколенника, которая имеет некоторые преимущества по сравнению с артротомией 1) небольшой разрез; 2) минимальное время госпитализации, 3) минимум осложнений, 4) возможность визуально оценить состояние малых сосудов в retinaculum при выпо шепии расщепления, так что хирург может избежать возникновения гемартроза, который не способствует реабилитации, 5) короткое время послеоперационной реабилитации, 6) отсутствие препятствий для последующих восстановительных операций 7) возможность своевременного вмешательства на хрящевом покрове с целью предотвращения (или снижения) развития дальнейших дет енерагивно - дистрофических процессов феморо-пателлярного сочленения, 8) выбор наиболее рационального вида вмешательства за счёт бочее детальной диагностики и yneia •щнамических показатели феморо- пателлярного сочтенения ч каж том конкретном случае, 9) возможность суммирования показателей дисплазии сустава за счет артроскопической динамической оценки движений надколеника, 10) создание предпосылок для определения ботсс точных показаний к «открытым» операциям по стабилизации положения надколеника

Ранняя артроскопическая коррекция положения надколенника по разработанной нами методике обеспечивает восстановление правильных шаимоотношений в пателто -феморальном сочленении и создаст условия дтя заживления поврежденных структур, а также уменьшения в тияния предрасполагающих к возникновению вывиха надколенника факторов

Выводы

1 У 140 больных с вывихом надколенника, лечившихся консервативными методами, результаты оказались следующими- «хорошие» - у 2,1%, «удовлетворительные» - у 17.9% и. что особо следует отменить, «неудовлетворительные» - у 80% пациентов У большей чао и пациентов (68,6%) в отдаленные сроки наблюдения был отмечен хронический латеральный подвывих надколенника, а у 25,5% пациентов сформировался привычныи вывих надколенника Основной причиной неудовлетворительных результатов явилась невозможность путСм консервативного лечения восстановить баланс сил, действующих на надколенник, так как у всех пациентов имелись признаки дисплазии пателло -феморального сочленения.

2 Результаты открытых оперативных вмешательств в контрольной группе продемонстрировали 10% «хороших», 68,6% «удовлетворительных» и 21.4% «неудовлетворительных» результатов Основной причиной возникновения рецидивов вывиха надколенника оказалось то, что выбор операгавного вмешательства производился эмпирически, без учета особенностей строения фсморо-нателлярного сочленения.

3 Комплексный метод клинико-ренттенолотической оценки пателло - феморального сочленения, включающий исследование с применением компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, тепловидения, элекфомиографии, изучение биомеханики походки, а 1акже выполнение диагностической артроскопии коленного сустава дает возможность выявить вес особенности пателло - феморального сочленения и подобрать способ лечения вывиха надколенника в каждом конкретном случае

4 Комплекс диагностического обследонания голько в сочетании с диагностической артроскопией позволил выработать показания к наиболее адекватному способу и объему оперативного лечения вывиха надколенника с применением артроскопической техники Применение диагностической артроскопии в качестве метода исследования дало нам возможность уточнить диагноз в 130 из 137 (94,9%) случаев, а у 127 (92 7%) пациентов окончательный диагноз был поставлен только на основании данных диагностической артроскопии коленного сустава

5 Разработанный и примененный нами способ опера! ииного лечения с использованием артроскопической техники является 1ехнически простым в исполнении Основной особенностью его является возможность интраоперационного применения нагрузочною теста, закрытого укрепления медиального отдела капсучы коленного сустава с предварительным рассечением моральных ее отделов с использованием артроскопической техники.

6 Использование комплекса обследований и артосколического нагрузочного тес га позволили определить индивидуальные показания к выполнению артроскопической операции по предложенной методике у 75 больных основной группы

7 Изучение отдаленных результатов в сроки до 5 лет в основной группе больных, оперированных предложенным способом, иок<иал отсутствие рецидивов вывиха надколсника у всех больных Оценка результатов применения метода' «хорошо» - у 46,2%, «удовлетворительно» - у 53,8% пациентов Неудовлетворительных результатов лечения в этой группе больных мы не наблюдали

Практические рекомендации

1 Для своевременной и точной диагностики вывихов надколенника помимо клинического осмотра и ренпенотрафии рекомендуется проведение МРТ - исследования, ЯМР-исследования, исследование биомеханики походки, электромиография, тепловизионное обследование диагностическое артроскопическое обследование Лучевые методы должны вктючагь исследования в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной проекциях Наряду со станцаршыми проекциями коленного сустава, выполненными рентгенологическим методом, очень важно во всех случаях выполнение аксиального снимка надколенника для обнаружения патологии пателло - феморального сочленения в виде латеропозиции, дисплазии проявлений артроза Особое значение имеет тщательно собранный анамнез заболевания, выявление симшома Fairbank

2 После получения данных комплексного обследования в качестве завершающего jrana диагностики необходимо выполнить диагностическую артроскопию, которая может оказаться основной или вспомогательной операцией Диагностическая артроскопия позволяет с высокой степенью достоверности оценить визуально и инструментально состояние пателло - феморального отдела движущегося коленного сустава, а применение нагрузочного геста определяет показания к виду предстоящего оперативного вмешательства и даёт возможность прогнозировать его благоприятный исход (возможность избежать рецидива вывиха надколенника).

3 Покаланиями к оперативному лечению являются установленный диагноз нарушения равновесия пателло - феморального сочленения, болевой синдром и нарушение функции коленного суства, сохраняющиеся, кесмогря на проводимые курсы консервативной терапии, дисплазия пателло - феморальното сочленения; рецидивирующии вывих надколенника (не менее 3-5 раз); привычный вывих надколенника

4 При остром вывихе надколенника без сопутствующей дисплазии и нарушения равновесия мышечной тяги надколенника рекомендуем диа! ностическая арфоскопия (в качестве основной), артроскопическая операция-шов медиальных связок надколенника

5 При острым вывихе надколенника с нарушением его положения из-за дисплазии сочленения или дисбаланса мышечной тяги рекомендуется артроскопическая коррекция положения надколенника с применением теста нестабильное!и или операция без применения арфоскопической техники (операция Кемпбелла).

6 При рецидивирующем вывихе надколенника без нарушения ею положения из-за дисплазии или дисбаланса мышечной гяги рекомендуется артроскопическая коррекция положения надколенника с применением теста нестабильности и латерального релиза или операция без применения арфоскопической техники (операция Кемпбелла или I ейнеке-Вредена)

7 При рецидивирующем вывихе надколенника с дисплазией сочленения и (или) сохранением подвывиха надколенника рекомендуется' диагностическая артроскопия, '«нкрьпая» операция в качестве основной (Гейнеке-Вредена)

8 Дополнительные артроскопические операции (хондроплаежка, удаление внутрисуставных тел, резекция мениска и другие) целесообразно производить одномоментно с основным оперативным вмешательством

9 Противопокаиниями для разработанного авторами способа операции являются параметры, полученные при артроскопии

а) при сгибании коленною сустава до 90°- лагеропозиция надколенника более чем на одну треть ширины его суставной поверхности,

б) при сгибании коленного сустава до 120°- степень латеропозиции надколенника увеличилась до двух третей его суставной поверхности или произошел полный вывих надколенника,

в) при сгибании коленного сустава до 160" происходит полный вывих надколенника 10 Послеоперационное лечение пациентов цепесообразно проводить, соблюдая

индивидуальный подход в соответствии с примененной арфоскопической оперативном методикой для получения максимально хороших результатов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кузнецов ИЛ, Волоховскии НН, Войювич AB, Корнилов HB, Башуров ЗК Артроскопия коленного сустава в 1'НИИТО им Р Р Врелена // Матер 6 съезда травматоло! ов - ортопедов России. - Н Новгород, 1997 - С 49 - 50.

2 Кузнецов И А, Волоховский НН Лечение нестабильности феморо - пателлярного сустава с применением артроскопической техники // Сб. матер. 2 Конгр Рос артроскопического об-ва - М., 1997.- С. 12

3 Кузнецов И А , Волоховский Н Н , Рябинин М В Применение аллотранегшантатов при арфоскопической реконструкции ПКС ко генного сустава '/ Сб матер 2 Конгр Рос арфоскопического об-ва М , 1997.- С 17-18

4 Кушецов И А, Волоховский НИ Артроскопичсская аллопластика при передне-медиальной ротационной нестабильности коленного сустава // Сб докл науч. конф , посвящ 45-летию Клиники спортивной, балетной травмы и реабилитации - ЦИТО - М , 1997-С 25

5 Волоховский Н Н , Кузнецов И А Применение артроскопии при лечении нестабильности феморо-пателл-ярного сустава // Сб докл науч. конф., посвящ. 45-летию Клиники спортивной, балетной травмы и реабилитации - ЦИТО - М , 1997 - С 27

6 Волоховский НН, Кузнецов И А Лечение нестабильное/и феморо - пателлярною сустава с применением артроскопической техники // Сб матер Междунар кошр «Человек иио здоровье» - С116,1997 - С 19 - 20

7. Гордеева Д В., Кушецов И А, Волоховский НН Возможности впуфисуставной анестезии при эндоскопических вмешательствах на коленном суставе // Сб матер 2 KoHip Рос артроскопического об-ва - СПб, 1997 - С 19-20

8 Кузнецов И А, Волоховский HII Способ коррекции подвывиха надколенника Тез докл Об -ва травматологов-ортопедов Санкт - Петербурга.- СПб, 1997 - С. 134.

9 Панфиленко А Ф , Войтович A.B., Кузнецов И А Волоховский Н.Н , Редько К.Г., Мазуркевич Е А., Каземирский А В , Иванова О В Применение магнишо-резонанской томо! раф ии для диагностики артроза ко тенного eye i ава // Сб матер III 11ленума Ассоц ортопедов - травматологов России «Специализированная ортопедо-травмаюлогическая помощь при патологии суставов конечностей)/- СПб - Уфа, 1998 - С 204-205

10 Мазуркевич Е А., Кузнецов И А , Волоховский Н Н., Рассадин А Ю , Каземирский А В. Применение лазеротерапии для профилактики осложнений после артроскопии коленно! о сустава // Сб матер III Пленума Ассоц ортопедов - травматологов России

«Специализированная ортопедо-травматологическая помощь при патологии суставов конечностей» - СПб - Уфа, 1998 - С 129-130

11 Волоховскии Н Н., Кузнецов И А. Хирургическая коррекция подвывиха надколенника // Тез. докл Об -ва фавматологов-ортопедов Cano - Петербурга - СПб, 1999,- С. 147

12 Волоховский НН, Кузнецов И А Оиьп оперативного лечения вывиха надколенника способом аргоскопической коррекции // Тез докл Об-ва травматологов-орюпсдов Санкт-Петербурга - СПб, 1999 - С 146

13 Волоховский Н Н , Кузнецов И А Артроскопическая коррекция положения надколенника как метод профилакгики развития хондромаляции // Сб матер Междунар конгр «Человек и его здоровье» - СПб, 1998 - С. 65 - 66.

14 Волоховский Н Н , Кузнецов И А Хондромаляция при нестабильности надколенника // Сб матер 3 Конгр Рос артроскопического об-ва - СПб, 1999 - С 97-98

15 Пат № 2141269. Способ оперативного лечения посттравматического подвывиха надколенника / ИА.Ку1нецов, IIII Волоховский, Заявлено 03 04 1996 , Опубл 20.11.1999, Бюл №32.- С. 15.

16 Кузнецов И.А., Волоховский Н Н , Монахов В В Современные методы эндоскопической хирур/ии при лечении патологии коленного сустава // 1ез докл Об-ва травматологов-ортопедов Санкт-Пегербурга - СПб, 2000 - С 130 - 131,

17 Волоховский IIH, Кузнецов И А Опыт оперативного лечения нестабильности надколенника с использованием метода артроскопической коррекции // Тез докл

13 Междунар конгр SICOT - СПб, 2002 - С 28-29

18 Волоховский Н Н , Кузнецов И А. Обзор 30- летнего опыта лечения пациентов с вывихом надколенника в РосНИШО им Р Р Вредена // Сб матер Междунар конгр «Человек и его здоровье» - СПб, 2003 - С 129.

об -ва - СПб, 2003,- С. 29

19 Волоховский Н.Н , Кузнецов И А Оценка опыта лечения вывиха надколенника способом артроскопической коррекции // Сб матер Междунар конгр «Человек и его здоровье» -СПб. 2003 -С. 28-29

Лицензия ЛР №020593 от 07.08.97

Подписано в печать -/£05 МЮ5 формат 60x84/16. Печать офсетная. Уч. печ. л.1,0 . Тираж 100 . Заказ /ЛХ .

Отпечатано с готового ориг инал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая, 29.

1

»-60S б

РНБ Русский фонд

2006^4 3759

Вывихи коленной чашки по А.Ф.Краснову (1984) составляют 0,3-0,5% всех травматических вывихов. При таком, казалось бы, незначительном процентном соотношении эта патология имеет много нерешенных проблем. Ещё до обращения в стационар часто происходит самопроизвольное вправление вывиха надколенника, что затрудняет диагностику. Такими пациентами в основном являются лица молодого, работоспособного возраста, чаще- женщины, которые лечатся в большинстве случаев консервативно, без иммобилизации, а это приводит к рецидивам вывихов (Aichroth Р., 1984). Оперативные методы лечения и показания к ним на раннем этапе лечения изучены недостаточно. В настоящее время в этом периоде развития заболевания предпочтение отдаётся артроскопическим методам диагностики и оперативного лечения (Bandi W.,1977).

Степень повреждения хряща в бедренно-надколенниковом сочленении, а следовательно, и способ последующего вмешательства невозможно определить только с помощью клинических симптомов и радиологическими методами. Следует отметить, что вывих надколенника нередко сопровождается повреждением менисков, связочного аппарата сустава, краевыми переломами коленной чашки, значительными повреждениями участков смежных суставных поверхностей с отрывом участков хряща, образованием внутрисуставных тел. В каждой группе перечисленных возможных сочетаний повреждений необходимо определить тактику и рациональный способ лечения. Использование артроскопа позволяет точно поставить диагноз, определить показания к оперативному лечению и произвести его практически бескровно, а в последующем начать ранний восстановительный период.

Особую группу составляют пациенты с рецидивирующими вывихами надколенника. Лечение их чаще оперативное. Предложено много способов лечения рецидивирующего вывиха надколенника, но наиболее часто используются операции: Гейнеке-Вредена (1934), Крогиуса (1904), Фридлянда (1926), Ру (1888). Большинство хирургов пользуются этими способами, руководствуясь в основном своим практическим опытом, не имея чётких данных о степени вывиха, о выраженности артроза в пателло-феморальном отделе сустава, о диспластических изменениях коленной чашки и мыщелков бедренной кости, о выраженности вальгусной деформации и ротационных отклонениях голени, о состоянии мышечно - связочно-капсульного аппарата коленного сустава (Rinick Р., 1993).

Только с учётом комплекса этих вопросов, имея данные расчётов, можно разработать чёткие показания к конкретному способу оперативного лечения, а возможно, и поиску новых оперативных вмешательств.

Разноречивы мнения и о тактике послеоперационного ведения больных с вывихами надколенника, а именно: вид иммобилизации, её срок, начало раннего функционального ведения таких больных. Кроме этого, большое значение имеет изучение вопроса о развитии артроза пателло-феморального сустава в ранние и поздние сроки после произведенного оперативного лечения и зависимости его от вида вмешательства.

Таким образом, изучение литературных источников позволило выявить ряд нерешенных проблем в лечении вывихов надколенника, основными из которых являются следующие:

•Улучшение качества диагностических исследований с целью повышения точности определения" состояния мягкотканых элементов и хрящевого покрова коленного сустава, в особенности в пателло-феморальном его отделе.

•Требует доработки и научного обоснования тактика лечения при свежих (острых) вывихах надколенника.

•Нуждаются во внедрении и усовершенствовании методики диагностики и оперативных вмешательств с использованием артроскопической техники и инструментария.

•Нуждаются в систематизации показания к оперативному лечению при рецидивирующих вывихах надколенника на основе создания комплекса методик исследования критериев их оценки.

•Улучшение качества восстановительного консервативного лечения после оперативных вмешательств.

Все вышеперечисленные данные свидетельствуют об актуальности планируемого исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения вывихов надколенника и их последствий на основе анализа имеющихся данных и разработки показаний для выбора тактики лечения, создание системы показаний к операции, внедрение новых методик оперативного лечения и реабилитационных мероприятий с целью улучшения функциональных результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить отдалённые результаты консервативного лечения пациентов с вывихами надколенника.

2. Выявить причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения вывихов надколенника.

3. Определить оптимальный объём диагностических мероприятий, необходимых для оценки изменений и особенностей строения коленного сустава у пациентов с вывихами надколенника.

4. Отработать показания к наиболее адекватному способу и объёму оперативного лечения вывиха надколенника с применением артроскопической техники.

5. Разработать способ артоскопической коррекции вывиха надколенника.

6. Апробировать в клинике комплекс диагностического обследования и новый метод оперативного лечения.

7. Изучить результаты комплексного метода диагностики и артроскопической коррекции при вывихе надколенника.

Материал и методы исследования

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Российского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена по проблеме «Травматология и ортопедия».

Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 374 больных с вывихом надколенника. Основную группу больных составили 74 человека, которым были проведены расширенные виды диагностики и которые лечились с применением артроскопической методики. Контрольная группа составила 300 пациентов, обследованных стандартно и пролеченных при помощи классических методов: 140 пациентов лечились консервативно, 160 - различными оперативными способами без применения артроскопической операции в качестве основной.

Все больные обследовались и лечились в клинике Российского научно- исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена с 2000 по 2004 год.

Автор принимал участие в лечении большинства больных, все операции выполнены им лично или при его участии. В процессе работы применяли клинический, рентгенологический, лабораторный, артроскопический, биомеханический, электромиографический, тепловизионный, магнитно-резонансный, ядерно-магнитный, статистический методы исследования.

Новизна исследования

Выделена группа пациентов, страдающих вывихом надколенника. На основании результатов полного клинико-рентгенологического и функциональных методов обследования, данных артроскопии изучены причины и последствия вывихов коленной чашки.

Разработаны принципы диагностики и выбора адекватного метода оперативного лечения указанной патологии.

Доказана ценность диагностической и операционной артроскопии при вывихах надколенника различной этиологии.

На основании анализа отдаленных результатов лечения оценена эффективность различных способов хирургических вмешательств.

Предложен «Способ артроскопической коррекции подвывиха надколенника», по которому получен патент № 214169 от 20.11.1999 года.

Практическая ценность работы

Разработанная система комплексного обследования позволяет правильно установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения каждого пациента с вывихом надколенника.

Предложенная система диагностики и лечения больных с вывихом надколенника внедрена в практику работы клиники Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена. Данные исследования используются в процессе обучения врачей - интернов и клинических ординаторов, для целевого обучения на рабочем месте травматологов Санкт-Петербурга, Ленинградской области, различных регионов России и зарубежья.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для успешного лечения вывихов надколенника необходима точная диагностика степени и тяжести повреждения суставных структур и самого надколенника.

2. Наиболее ценной и информативной при диагностике патологии коленного сустава, особенно сочетанного поражения суставных структур, является артроскопия. и

3. Диагностическое и оперативное артроскопические вмешательства характеризуются минимальной травматичностью, что позволяет начать раннее реабилитационное лечение и быстро восстановить функцию сустава.

4. Предложенный способ оперативного лечения характеризуется технической простотой исполнения, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, обеспечивает хорошие непосредственные исходы и отдаленные результаты лечения этой патологии.

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 19 работ (10 авторских и 9 в соавторстве).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1996).

• I Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 1996).

• Конференции, посвященной 45- летию отделения балетной, спортивной травмы и реабилитации (Москва, апрель 1997).

• Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1997).

• II Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 1997).

• Обществе травматологов- ортопедов Санкт- Петербурга (Санкт-Петербург, 1997).

• Международном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 1998).

• III Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 1998).

• Обществе травматологов- ортопедов Санкт- Петербурга (Санкт-Петербург, 2000).

• 13 Международном Конгрессе SICOT (Санкт- Петербург, 2001).

• V Конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2003).

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из 262 страниц. Включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список использованной литературы, который включа ет 292 источника (57 отечественных и 235 зарубежных). Работа содержит 118 рисунков, 25 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. У 140 больных с вывихом надколенника, лечившихся консервативными методами, результаты оказались следующими: «хорошие» - у 2,1%, «удовлетворительные»- у 17,9% и, что особо следует отменить, «неудовлетворительные»- у 80% пациентов. У большей части пациентов (68,6%>) в отдаленные сроки наблюдения был отмечен хронический латеральный подвывих надколенника, а у 25,5% пациентов сформировался привычный вывих надколенника. Основной причиной неудовлетворительных результатов явилась невозможность путём консервативного лечения восстановить баланс сил, действующих на надколенник, так как у всех пациентов имелись признаки дисплазии пателло- феморального сочленения.

2. Результаты открытых оперативных вмешательств в контрольной группе продемонстрировали 10% «хороших», 68,6% «удовлетворительных» и 21,4% «неудовлетворительных» результатов. Основной причиной возникновения рецидивов вывиха надколенника оказалось то, что выбор оперативного вмешательства производился эмпирически, без учёта особенностей строения пателло - феморального сочленения.

3. Комплексный метод клинико-рентгенологической оценки пателло -феморального сочленения, включающий исследование с применением компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, тепловидения, электромиографии, изучения биомеханики походки, а также выполнение диагностической артроскопии коленного сустава дает возможность выявить все особенности пателло - феморального сочленения и подобрать способ лечения вывиха надколенника в каждом конкретном случае.

4. Комплекс диагностического обследования только в сочетании с диагностической артроскопией позволил выработать показания к наиболее адекватному способу и объёму оперативного лечения вывиха надколенника с применением артроскопической техники. Применение диагностической артроскопии в качестве метода исследования дало нам возможность уточнить диагноз в 130 из 137 (94,9%) случаев, а у 127 (92,7%) пациентов окончательный диагноз был поставлен только на основании данных диагностической артроскопии коленного сустава.

5. Разработанный и примененный нами способ оперативного лечения с использованием артроскопической техники является технически простым в исполнении. Основной особенностью его является возможность интраоперационного применения нагрузочного теста, закрытого укрепления медиального отдела капсулы коленного сустава с предварительным рассечением латеральных её отделов с использованием артроскопической техники.

6. Использование комплекса обследований и артоскопического нагрузочного теста позволили определить индивидуальные показания к выполнению артроскопической операции по предложенной методике у 75 больных основной группы.

7. Изучение отдаленных результатов в сроки до 5 лет в основной группе больных, оперированных предложенным способом, показал отсутствие рецидивов вывиха надколеника у всех больных.

Оценка результатов применения предложенного способа: «хорошо»- у 46,2%, «удовлетворительно»- у 53,8% пациентов. Неудовлетворительных результатов лечения в этой группе больных не наблюдалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной и точной диагностики вывихов надколенника помимо клинического осмотра и рентгенографии рекомендуется проведение МРТ - исследования, ЯМР - исследования, исследование биомеханики походки, электромиография, тепловизионное обследование, диагностическое артроскопическое обследование. Лучевые методы должны включать исследования в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной проекциях. Наряду со стандартными проекциями коленного сустава, выполненными рентгенологическим методом, очень важно во всех случаях выполнение аксиального снимка надколенника для обнаружения патологии пателло -феморального сочленения в виде латеропозиции, дисплазии, проявлений артроза. Особое значение имеет тщательно собранный анамнез заболевания, выявление симптома Fairbank.

2. После получения данных комплексного обследования в качестве завершающего этапа диагностики необходимо выполнить диагностическую артроскопию, которая может оказаться основной или вспомогательной операцией. Диагностическая артроскопия позволяет с высокой достоверностью оценить визуально и инструментально состояние пателло -феморального отдела движущегося коленного сустава, а применение нагрузочного теста определяет показания к виду предстоящего оперативного вмешательства и даёт возможность прогнозировать его благоприятный исход (возможность избежать рецидива вывиха надколенника).

3. Показаниями к оперативному лечению являются: установленный диагноз нарушения равновесия пателло - феморального сочленения; болевой синдром и нарушение функции коленного сустава, сохраняющиеся, несмотря на проводимые курсы консервативной терапии; дисплазия пателло -феморального сочленения; рецидивирующий вывих надколенника (не менее 3-5 раз); привычный вывих надколенника.

4. При остром вывихе надколенника без сопутствующей дисплазии и нарушения равновесия мышечной тяги надколенника рекомендуется: диагностическая артроскопия (в качестве основной), артроскопическая операция-шов медиальных связок надколенника.

5. При острым вывихе надколенника с нарушением его положения из-за дисплазии сочленения или дисбаланса мышечной тяги рекомендуется: артроскопическая коррекция положения надколенника с применением теста нестабильности или операция без применения артроскопической техники (операция Кемпбелла).

6. При рецидивирующем вывихе надколенника без нарушения его положения из-за дисплазии или дисбаланса мышечной тяги рекомендуется: артроскопическая коррекция положения надколенника с применением теста нестабильности и латерального релиза или операция без применения артроскопической техники (операция Кемпбелла или Гейнеке-Вредена).

7. При рецидивирующем вывихе надколенника с дисплазией сочленения и (или) сохранением подвывиха надколенника рекомендуется: диагностическая артроскопия, «открытая» операция в качестве основной (Гейнеке-Вредена).

8. Дополнительные артроскопические операции (хондропластика, удаление внутрисуставных тел, резекция мениска и другие) целесообразно производить одномоментно с основным оперативным вмешательством.

9. Противопоказаниями для разработанного авторами способа операции являются параметры, полученные при артроскопии: а) при сгибании коленного сустава до 90°- латеропозиция надколенника более чем на одну треть ширины его суставной поверхности; б) при сгибании коленного сустава до 120°- степень латеропозиции надколенника увеличилась до двух третей его суставной поверхности или произошел полный вывих надколенника; в) при сгибании коленного сустава до 160° происходит полный вывих надколенника.

10. Послеоперационное лечение пациентов целесообразно проводить, соблюдая индивидуальный подход в соответствии с применённой артроскопической оперативной методикой для получения максимально хороших результатов.