Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение распространенного гнойно-некротического парапанкреатита

дымников

Денис Александрович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЮЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГОПАРАПАШСРЕАТИТА

14.01.17-хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 О^В 2011

С анкт-Петербу рг 2011

4853819

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук ГОЛЬЦОВ Валерий Ремирович доктор медицинских наук профессор САВЕЛЛО Виктор Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович доктор медицинских наук профессор ПОЗДНЯКОВ Александр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 14 февраля 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медйцинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 13 января 2011 г.

Учёный секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В настоящее время общая летальность при остром панкреатите (ОП) составляет 3-6%, в то время как летальность от острого деструктивного панкреатита (ОДП) за последние тридцать лет существенно не изменилась и составляет в среднем 20 - 30% (Толстой А.Д. с соавт., 2003; Шелест П.В., Миронов В.И., 2007; Савельев B.C. с соавг., 2008; Багненко С.Ф. с соавт, 2009; ТооН J. et al., 2002; Bradley E.L. 3rd., 2003; Nathens A.B. et al., 2004; Song J.H. et al., 2006; Beger H.G. et al., 2008).

Острый деструктивный панкреатит характеризуется комплексом морфо-функциональных изменений не только в самой поджелудочной железе, но также в парапанкреальной жировой клетчатке, которые обусловливают клиническую картину заболевания., развитие осложнений и его исход (Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Гальперин Э.И. с соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Панов В.П., 2006; Uhl W. et al., 2002; Banks P.A. et al., 2006)

Выделяют два пика летальности при ОДП. Около 30% смертей приходится на первую неделю заболевания. Летальность в этот период обусловлена развитием полиорганной недостаточности (ПОН) на фоне эндогенной интоксикации. Второй пик летальности возникает при развитии гнойных осложнений (ГО) к третьей неделе заболевания и позже, на его долю приходится около 70% летальных исходов. При этом наибольший уровень летальных исходов (70-80% смертей в структуре поздней летальности) наблюдается у пациентов с распространенным поражением забрюшинной клетчатки (инфицированный панкреонекроз/распрострэненный гнойно-некротический парапан-креатит) (Толстой А.Д. с соавт., 2.003; Gloor В. et al., 2001; Raraty M.G. et al., 2004; Tao H.Q. et al., 2004).

В настоящее время отсутствует единый подход к диагностике распространенности панкреонекроза и поражений забрюшинной клетчатки, что не позволяет объективно оценить тяжесть состояния больного и прогноз заболевания. Не определены оптимальные сроки хирургических вмешательств в фазе гнойных осложнений, виды оперативного лечения (малоинвазивные вмешательства, лапаротомия и их комбинация). Не отработаны оптимальные сроки начала и схемы комплексной антибактериальной терапии, нутриционной и иммунотропной терапии при развитии гнойных осложнений ОДП. Таким образом, разработка более совершенных методов диагностики и комплексного лечения гнойных осложнений является одним из перспективных путей снижения летальности при ОДП.

Цель работы.

Разработка и научное обоснование оптимального алгоритма диагностики и комплексного лечения распространенного гнойно-некротического парапан-креатита для предупреждения развития осложнений и снижения уровня летальности.

Задачи исследования:

1. Определить информативность лучевых методов в мониторировании поражения забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе и прогнозировании развития распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

2. Изучить степень информативности клинических признаков, лабораторных и инструментальных методов диагностики при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите и разработать диагностическую шкалу верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

3. Определить оптимальные сроки выполнения и виды оперативных вмешательств при развитии распространенного гнойно-некротического парапанкреатита

4. Выявить компоненты консервативного лечебного комплекса обладающие наибольшей эффективностью при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите.

5. Разработать и научно обосновать алгоритм лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

Научная новизна:

- на основании произведенного анализа клинических признаков развития гнойных осложнений ОДП, оценки информативности лабораторных и инструментальных методов диагностики разработана диагностическая шкала верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита;

- определены сроки и показания к выполнению малоинвазивных оперативных вмешательств и традиционной лапаротомии с некрсеквестрэктомией при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите и их оптимальное сочетание;

- выявлены наиболее эффективные компоненты консервативного лечебного комплекса при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите и разработаны оптимальные схемы их применения;

- разработан алгоритм комплексного лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатита, включающий многокомпонентное консервативное лечение и комбинированное хирургическое лечение с применением малоинвазивных оперативных вмешательств.

Практическая значимость работы:

Произведена оценка информативности ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования в мониторировании поражений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в первые две недели течения острого деструктивного панкреатита, а также в выявлении объема и степени поражения отдаленных от поджелудочной железы забрюшинных клет-чаточных пространств в фазе секвестрации.

Диагностическая шкала, разработанная на основании комплексного кли-нико-лучевого обследования, дает возможность на 3 неделе течения острого деструктивного панкреатита верифицировать развитие распространенного гнойно-некротического парапанкреатита, что позволяет обосновать адекватную лечебную тактику.

Применение разработанного лечебно-тактического алгоритма позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений и уровень летальности при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лучевые методы исследования (УЗИ, КТ) являются высокоинформативными в ранней диагностике панкреонекроза, верификации жидкостных образований в парапанкреальной зоне, перипанкреатического инфильтрата и мониторировании его течения до верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

2. Диагностическая шкала, разработанная на основании оценки клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяет с высокой степенью достоверности на 3 неделе заболевания верифицировать развитие распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

3. Хирургическое лечение распространенного гнойно-некротического парапанкреатита должно быть комбинированным и включать применение малоинвазивных методов дренирования на 3 неделе заболевания и лапарото-мии с некрсеквестрэктомией на 4-5 неделе заболевания.

4. Многокомпонентное консервативное лечение должно включать нутри-ционную, иммунотропную и антибактериальную терапию.

5. Разработанный лечебно-тактический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатита (снизить частоту развития осложнений и уровень летальности).

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, хирургических клиник ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, кафедры рентгенорадиолопш ФПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, используются при изложении лекционного материала по острому панкреатиту и в ходе практических занятий.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Международном Славяно-Балтийском научно-практическом форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2008), научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Петрозаводск, 2009), XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК).

Структура диссертации.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, приложений; изложена на 161 странице, иллюстрирована 23 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель представлен 191 источником, из них 110 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Общая характеристика (Зольных

В исследование включены 545 больных острым панкреатитом, которые проходили обследование и лечение в панкреатологической клинике Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе с 2000 г. по 2009 г., которая является клинической базой кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Из 545 обследованных пациентов у 398 был острый деструктивный панкреатит.

Среди больных ОДП преобладали пациенты в возрасте до 45 лет - 50,8% (202 больных), при этом частота деструктивного панкреатита была больше у мужчин. Реже всего острый деструктивный панкреатит встречался в возрастной группе 76 - 90 лет (31 больной - 7,8).

В исследуемой группе (п = 398) минимальный возраст пациента составил 18 лет, а максимальный - 82. В основном ОДП встречался у лиц наиболее трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) - 295 пациентов (74,1%). Из них мужчины составили 219 (74,2%), а женщины - 76 (25,8%) наблюдения.

Алкогольно-алиментарный панкреатит встречался в 69,6% (277) случаев, билиарный панкреатит отмечался у 99 (24,92%) пациентов. Реже всего наблюдался ишемический панкреатит - 14 больных (3,5%), послеоперационный - 4 больных (1,0%), травматический - 4 больных (1,0%).

Таким образом, чаще всего встречался алкогольно-алиментарный и билиарный панкреатиты, что соответствует структуре этиологических модификаций острого панкреатита в Северо-Западном регионе Российской Федерации.

Исходами острого деструктивного панкреатита были:

- асептическая секвестрация с рассасыванием перипанкреатического инфильтрата и жидкостных образований - 79 пациентов (19,8%).

- асептическая секвестрация с кистообразованием - 132 пациента (33,2%).

- септическая секвестрация с развитием распространенного гнойно-некротического парапанкреатита (гнойно-секвестральное расплавление пара-панкреальной забрюшинной клетчатки с распространением деструктивного

процесса на параколярную забрюшииную клетчатку) - 187 пациентов (47,0%).

Тяжелый сепсис развился у 120 пациентов (69,5%).

Летальность от распространенного гнойно-некротического парапанкреа-' тита составила 51,3% (умерли 96 пациентов из 187).

Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики острого деструктивного панкреатита и распространенного гнойно-некротического парапанкреатита

Для верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита на 3 неделе течения ОДП были выделены 94 диагностических признака, которые были разделены на группы: клинические, лабораторные, инструментальные. Все диагностические признаки оценивались количественно в абсолютных числах.

В.группе клинических критериев были выделены следующие признаки:

- анамнестические данные (возраст пациента, этиология ОП, наличие сопутствующих заболеваний желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ожирение, хронические заболевания печени, сахарный диабет и др.;

- данные физикадьного исследования пациентов (болевой синдром, лихорадка, нарушения стула, пульс, систолическое артериальное давление, желтуха).

Для лабораторной диагностики применялись исследования общеклинического и биохимического анализ а крови общепринятыми методами.

В группе лабораторных критериев были выделены следующие признаки:

- данные общеклинического анализа крови на 3 неделе заболевания (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, количество лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарная формула: палочкоядерные и сегментоядерные нейтро-филы, лимфоциты, моноциты, нозинофилы, базофилы);

- данные биохимического анализа крови на 3 неделе заболевания (глюкоза, амилаза, аланиламинотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин общий, креатинин, мочевина, общий белок);

- другие (С-реактивный белок, ед., уровень прокальцитонина).

По данным общеклинического анализа крови рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИЛ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1944).

Помимо анализа клинической симптоматики и лабораторных показателей диагностика острого панкреатита базировалась на данных инструментальных исследований.

Ультразвуковому обследованию подверглись все больные, госпитализированные в клинику с диагнозом острый панкреатит Исследование проводилось у всех больных на аппаратах «Aloka SSD-260», «Kontron» Sigma 880, Logic 400 «General electric» в режиме «реального времени» с помощью секто-

рального датчика с частотой излучения 3,5 МГц. В основу положен метод поиска и полипозиционного осмотра. Данные сонографии были верифицированы в ходе дальнейшего обследования, наблюдения и лечения, в том числе и хирургического.

Компьютерная томография брюшной полости выполнялась с применением контрастного вещества (контрастное усиление, болюсное введение контрастного вещества) по методике трехфазного (артериальная, паренхиматозная, портальная) контрастирования (после нативного исследования (без контрастирования) производилось болюсное внутривенное введение 100-150 мл йодеодержлщего контрастного вещества (Оптирей, Ультравист, Омнипак) со скоростью 3-5 мл/сек, после чего выполнялось исследование в артериальную фазу (через 25-30 сек после начала инъекции), паренхиматозную фазу (30-70 сек после начала инъекции), портальную фазу исследования (через 50-80 сек после начала введения контрастного вещества).

Для верификации осложнений (пневмония, реактивный плеврит и др.) и дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями выполнялись рентгенологические методики (МСКТ, рентгенография, рентгеноскопия) исследования грудной клетки и брюшной полости. Эндоскопию выполняли аппаратом «Olympus G1F-K» с торцевой оптикой. Всем больным также выполнялась ЭКГ общепринятым методом.

В группе инструментальных критериев были выделены следующие признаки:

- данные УЗИ в динамике 3 недель заболевания (размеры головки, тела, хвоста поджелудочной железы, наличие метеоризма кишечника, эхогенность, структура, контуры поджелудочной железы, диаметр холедоха, наличие и размеры жидкостных скоплений (вокруг поджелудочной железы, в парако-лярной клетчатке), наличие свободной жидкости в брюшной полости);

- данные KT в динамике 3 недель заболевания (размеры головки, тела, хвоста поджелудочной железы, наличие метеоризма кишечника, эхогенность, структура, контуры поджелудочной железы, наличие, размеры и плотность жидкостных скоплений (вокруг поджелудочной железы, в параколярной клетчатке), наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие пузырьков газа в пораженной забрюшинной клетчатке);

- данные тонкоигольной пункции (FNAB): визуальная оценка аспирата, количество лейкоцитов в поле зрения, результаты посева, уровень амилазы аспирата);

- данные ФГДС (наличие гастродуоденита, наличие хронической язвы желудка или ДПК, наличие острой язвы и/или пищевода, желудка или ДПК, экстраорганное сдавление желудка и/или ДПК, мелкоточечная сыпь на слизистой желудка и/или ДПК в виде «манной крупы», желудочно-кишечное и/или пищеводное кровотечение);

- данные ЭКГ (частота сердечных сокращений, наличие тахикардии, наличие брадикардии, ишемия миокарда, метаболические нарушения).

Малоинвазивное дренирование очагов деструкции осуществлялось двумя методиками:

1. Устройством дренирования полостных образований (УДПО-1), разработанным В.Г. Ившиным;

2. По Сельдингеру - пункция жидкостного скопления иглой Chiba, с введением в полость гнойника проводника, по которому раневой канал последовательно бужировался с установкой дренажной трубки.

В работе проанализирована выборка объемом 398 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 89 признаков, из которых 49 являлись дискретными, качественными, и 40 - непрерывными, количественными. Доля пропущенных значений составила менее 1% . Использовались следующие методы статистического анализа: линейный и ранговый корреляционный анализ, анапиз таблиц сопряжённости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производился с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 5,0 на ПВЭМ Intel Core 2 Duo CPU T5750 2 Ghz 2,0 Gb (Боровиков В.П., 1998).

Методы определения связи признаков применялись в зависимости от вида шкалы измерений:

- для изучения связи признаков, измеренных в номинальной шкале, например, признаков вида «да или нет», применялись таблицы сопряженности, статистика Фишера-Пирсона у2, в качестве меры связи рассчитывался коэффициент сопряженности - <р;

- для признаков, измеренных в порядковой шкале - данных типа «лучше - хуже», тестовых баллов, - применялись коэффициенты корреляции Спир-мена и Кендела - Rs и Rk;

- для данных, измеренных в количественных шкалах, применялся коэффициент корреляции Пирсона - R.

Оценка значимости различия средних значений показателей в независимых выборках производилась с помощью t-критерия Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка информативности лучевых методов исследования в диагностике и прогнозировании распространенного гнойно-некротнческого парапанкреатита

Лучевому обследованию подверглись 545 больных острым панкреатитом (398 больных ОДП и 147 больных панкреатитом легкой степени). Оценка информативности лучевых методов диагностики проводилась с учетом фазового течения ОДП и морфологических изменений, происходящих в поджелудочной железе и окружающих ее тканях в следующие сроки:

- 3 сутки от начала заболевания - срок завершения формирования некроза в ткани поджелудочной железы;

- 5-7 сутки от начала заболевания - начало реактивной фазы заболевания с формированием жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке;

- 10-13 сутки от начала заболевания - начало фазы секвестрации.

К 3-м суткам заболевания ультразвуковая картина острого панкреатита представляла собой увеличение размеров поджелудочной железы, размытость и нечеткость ее контуров, снижение эхогенности ткани 1ТЖ. Данные признаки возможно выявить при наличии акустического окна, что не всегда бывает возможно в связи с экранированием зоны поджелудочной железы поперечным отделом ободочной кишки, петлями тонкой кишки. Чувствительность исследования составляет 80,4%, специфичность - 72,2%).

К 5-7 суткам заболевания ультразвуковое исследование позволяло выявлять скопления жидкости в парапанкреальной клетчатке, которые являются проявлениями реактивной фазы панкреонекроза и по которым можно косвенно судить о локализации гнойно-некротических очагов при развитии распространенного ГНШ1. К началу фазы секвестрации (10-13 сутки от начала заболевания) УЗИ позволяло выявлять жидкостные скопления по контуру ПЖ, в параколярной забрюшинной клетчатке и крупные секвестры, т.е. выявлять объем и структуру ферментативного парапанкреатита и косвенно судить об объеме гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки при развитии распространенного ГНПГТ.

Таблица 1

Срок выполнения УЗИ Чувствительность Специфичность

5-7 сутки от начала заболевания 90,2% 91,2%

10-13 сутки от начала заболевания 93,2% 94,5%

В результате проведенного исследования (табл. 1) установлено, что УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в верификации проявлений ОДП и мониторировании течения заболевания с 5 сугок болезни.

Выполнение КТ с болюсным контрастным усилением на 3 сутки от начала заболевания позволяло выявлять как характерные симптомы острого панкреатита (увеличение размера ПЖ, неровность, нечеткость ее контуров, изменение плотностных показателей), так и очаги панкреонекроза (в виде не-контрастированных участков ткани поджелудочной железы)

С 5-7 суток от начала заболевания компьютерная томография давала возможность выявлять ОДП и мониторировать его течение (определять размер и форму ПЖ, перипанкреального инфильтрата, размеры и форму жидкостных образований в парапанкреальной клетчатке, очаги некроза в забрюшинной клетчатке, плотностные характеристики очагов деструкции) что позволяет достоверно выявлять очаги в забрюшинной клетчатке, в которых возможно развитие гнойно-деструктивного процесса при развитии распространенного ГНПП.

Таблица 2

Информативность КТ в диагностике ОДП

Срок выполнения УЗИ Чувствительность Специфичность

3 сутки от начала заболевания 89,4% 90,7%

5-7 сутки от начала заболевания 95,3% 94,4%

10-13 сутки от начала заболевания 99,1% 96,3%

В результате проведенного исследования (табл. 2) установлено, что КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в верификации ОДП и мониторировашш течения заболевания с 3 суток болезни.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что информативность лучевых методов диагностики (УЗИ и КТ) приблизительно одинаковая. УЗИ позволяет решать большинство диагностических задач: выявить острый панкреатит, мониторировать течение панкреонекроза до развития распространенного ГНПП. В тоже время, УЗИ является одним из наиболее доступных, безопасных (отсутствует рентгеновское облучение) методов лучевой диагностики. Преимуществом компьютерной томографии с болюс-ным контрастным усилением перед ультразвуковым исследованием является возможность выявления панкреонекроза уже к 3 суткам заболевания. КТ с болюсным контрастным усилением - это более трудоемкий, менее доступный метод, который на ранних стадиях заболевания целесообразно применять при трудностях в диагностике ОДП и к исходу 2-ой недели заболевания для уточнения распространенности и структуры деструктивного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

Шкала диагностики ¡распространенного гнойно-некротического парапанкреатита

Основной диагностической задачей на 3 неделе течения острого деструктивного панкреатита является определение момента инфицирования панкре-онекроза и трансформации перипанкреатического инфильтрата в распространенный гнойно-некротический парапанкреатит. С целью оптимизации диагностического поиска были отобраны 94 диагностических признака (клинические, лабораторные, инструментальные), которые регистрировались на 3 неделе течения острого деструктивного панкреатита. После проведения ко-реллянионного анализа Пирсона из исходных групп диагностических признаков были выбраны те, которые имели умеренную или сильную статистически значимую связь с тяжестью заболевания:

1. Клинические признаки:

- тектическая лихорадка с ознобами (О-нег, 1-есть);

- ЧСС в 1 минуту (О-менее 100 в 1 минуту, 1-более 100 в 1 минуту);

- ожирение (0-нет, 1-есть).

2. Лабораторные признаки:

- количество лейкоцитов (0-менее 14 х109/л, 1-более 14 х109/л);

- количество лимфоцитов (0-более 1,2 х109/л, 1 -менее 1,2 х109/л);

- уровень общего белка крови (0-более 60 г/л, 1-менее 60 г/л);

- уровень глюкозы крови (0-менее 8 ммоль/л, 1-более 8 ммоль/л);

- уровень С-реактивного белка (0-до 200 нг/мл, 1-более 200 нг/мл);

- уровень прокальцитонина (0-до 2 нг/мл, 1-более 2 нг/мл).

3. Инструментальные признаки:

- размер лараколярных скоплений жидкости в наименьшем измерении (0-менее 5 см, 1-более 5 см);

- наличие пузырьков газа в пораженной забрюшинной клетчатке (0-нет, 1-есть);

- количество лейкоцитов, обнаруженных в аспирате при РИА (0-менее 20 в поле зрения; 1-более 20 в поле зрения);

- положительный результат посева аспирата, полученного при выполнении БЫЛ (0-роста флоры нет, 1-рост флоры есть);

- плотность жидкостных скоплений (парананкреальных, ретроколярных, параколярных) (0-ниже 20Н1], 1-выше 20НЦ).

Далее были рассчитаны средние значения суммы диагностических признаков у больных распространенным гнойно-некротическим парапанкреати-том. В результате исследования установлено, что в среднем встречается 7,3±1,7 исследуемых признаков. Таким образом, при наличии у пациента минимум пяти признаков из разработанной диагностической шкалы на 3 неделе заболевания у больного следует диагностировать распространенный гнойно-некротический парапанкреатит. Чувствительность шкалы составляет 96,8%, специфичность - 96,7%.

Лечение распространенного гнойио-некротнческого парапанкреатита

Лечение распространенного гнойно-некротического парапанкреатита должно быть комплексным и включать применение хирургических методов лечения (ликвидация местного компонента заболевания) и консервативное лечение (ликвидация системных проявлений заболевания). Для подтверждения данного положения было проведено исследование эффективности различных видов оперативного лечения и компонентов консервативного лечения и их оптимального сочетания.

Хирургическое лечение

В основе распространенного ГНПП лежит гнойное расплавление забрюшинной клетчатки различной протяженности. Характерными его признаками служат: наличие жидкого компонента, гноя, и секвестров, некротизирован-ных участков забрюшинной клетчатки.

Задачей оперативного лечения распространенного ГНПП является санация и дренирование гнойно-некротических очагов в забрюшинной клетчатке. Лапаротомия с некрсеквестрэктомией, несомненно, является наиболее адекватным оперативным приемом для полноценной санации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита. Уровень летальности при распространенном ГНПП зависит от количества развившихся в послеоперационном периоде осложнений.

При изучении результатов лечения 187 больных распространенным ГНПП была произведена оценка частоты развития таких послеоперационных осложнений как: аррозивные кровотечения (АК), толстокишечные свищи (КС), тонкокишечные свищи (ТС), дуоденальные свищи (ДС), тяжелый сепсис (ТяжСеп) (рис. 1). Пациенты были распределены на группы:

- группа 1 - пациенты, которым первая лапаротомия с некрсеквестрэктомией была выполнена на 3 неделе от начала развития ОДП (п - 86).

- группа 2 - пациенты, которым, после выполнения малоинвазивного дренирования на 3 неделе заболевания, первая лапаротомия с некрсеквестрэктомией была выполнена на 4 неделе от начала развития ОДП (п - 41).

- группа 3 - пациенты, которым, после выполнения малоинвазивного дренирования на 3 неделе заболевания, первая лапаротомия с некрсеквестрэктомией была выполнена на 5 неделе от начала развития ОДП (п - 38).

- группа 4 - пациенты, которым, после выполнения малоинвазивного дренирования на 3 неделе заболевания, первая лапаротомия с некрсеквестрэктомией была выполнена на 6 неделе от начала развития ОДП (п - 22).

20% 15% 1 0% 5% 0%

Группа 1 Группа 2 Группа 3 ГруппаА

(3 неделя) (4 неделя) (5 неделя) (6 неделя)

[ ЕЗ АК СЗКС 03 ТС ВДС ИТяжСеп |

Рис. I Частота развития осложнений распространенного ГНПП в послеоперационном периоде

В результате исследования установлено, что наиболее оптимальными сроками выполнения первой лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4 -5 недели от развития ОДП, когда частота развития послеоперационных осложнений наименьшая.

Такая же тенденция наблюдается при оценке уровня летальности при распространенном ГНПП (рис. 2)

группа 1 группа! 2 группа 3 группа 4 (3 неделя) (4 неделя) (5 неделя) (6 неделя)

Рис. 2. Уровень летальность при распространенном ГНПП в зависимости от срока выполнения первой лапаротомии

Наиболее высокий уровень летальности отмечался у пациентов 1 и 4 групп. На 4, 5 неделях уровень летальности был наименьшим.

Таким образом, при проведении исследования установлено, что оптимальным сроком выполнения первой санирующей лапаротомии при развитии у пациентов распространенного ГКГТП являются 4-5 недели от начала развития ОДП, так как в послеоперационном периоде развивается наименьшее количество осложнений и наиболее низкий уровень летальности.

В настоящее время получили широкое распространение методики мало-инвазивного хирургического лечения. Для оценки эффективности малоинва-зивных методов санации и дренирования распространенного гнойно-некротического парапанкреатита исследована динамика изменения показателей, отражающих степень выраженности интоксикации и ПОН (среднесуточная температура тела, ЛИИ, шкала SOFA, уровень С-реактивного белка, уровень прокальцитонина).

Применение малоинвазивных методов дренирования ГНПП на 14-16 сутки от начала заболевания позволяет эвакуировать жидкостный компонент гнойного очага - гной, детрит, мелкие секвестры.

Рис. 3. Изменение среднесуточной температуры тела

После оперативного вмешательства происходит частичное купирование интоксикации, о чем свидетельствует снижение среднесуточной температуры тела, снижение ЛИИ (рис. 3,4).

2,5 2 1,5 1

0,5 О

Отмечена тенденция к частичному купированию явлений полиорганной недостаточности, о чем свидетельствует снижение показателей шкалы SOFA (рис. 5).

Рис. 5. Изменение шкалы SOFA

При определении С-реактивного белка и прокальцитонина также наблюдается тенденция к снижению их уровня (рис. б, 7).

400 350 300 250 200 150 100 50 0

Рис. 6. Изменение уровня С-реактивного белка

-1-1-1-1-

10-12 сутки 13-16 сутки 17-20 сутки 21-24 сутки 25-28 сутки

10-12 сутки 13-16 сутки 17-20 сутки 21-24 сутки 25-28 сутки

Рис. 7. Изменение уровня прокальцитонина

Малоинвазивные методы, как правило, не являются достаточными для полноденной санации распространенного ГНПП. Для полноценной ревизии всех гнойных очагов, эвакуации крупных секвестров необходимо выполнение лапаротомии с некрсеквестрэктомией. В связи с этим хирургическое лечение должно быть комбинированным, то есть сочетать малоинвазивные методы и лапаротомию.

Для определения влияния различных комбинаций оперативного лечения на исходы инфицированного панкреонекроза все пациенты разделены на группы по виду оперативного вмешательства:

- группа 1 - пациенты, которым при развитии распространенного ГНПП выполнялась только лапаротомия с некрсеквестрэктомией (ЛТНСЭ) по методу В.И. Филина (п - 86);

- группа 2 - пациенты, которым при развитии распространенного ГНПП первым этапом санации выполнялась минилапаротомия с помощью набора «миниассистент» (МЛТ) и в последующем ЛТНСЭ (п - 31);

- группа 3 - пациенты, которым первым этапом санации выполнялось эндовидеохирургическое дренирование гнойного очага (ЭВХД) и в последующем ЛТНСЭ (п - 23);

- группа 4 — пациенты, которым первым этапом санации выполнялось чрезкожное дренирование ГНПП под ультразвуковым наведением (УЗЧД) и в последующем ЛТНСЭ (п - 47);

В результате исследования установлено, что при распространенном ГНПП более целесообразно применение комбинации методов оперативного пособия (табл. 3). У пациентов группы 1, которым при развитии распространенного ГНПП выполнялась только лапаротомия с некрсеквестрэктомией (ЛТНСЭ) частота развития тяжелого сепсиса и уровень летальности были наибольшими (84,8% и 61,6% соответственно).

Таблица 3

Частота развития тяжелого сепсиса и уровень летальности

в зависимости от вида оперативного вмешательства__

Группы Количество Частота развития Летальность

пациентов тяжелого сепсиса

Абс. число % Абс. число %

Группа 1 (ЛТНСЭ) 86 73 84,8 53 61,6

Группа 2 (МЛТ+ЛТНСЭ) 31 21 67,7 17 54,8

Группа 3 (ЭВХД+ЛТНСЭ) 23 12 57,1 И 47,8

Группа 4 (УЗЧД+ЛТНСЭ) 47 14 29,8 15 31,9

Всего 187 120 69,5 96 51,3

0,19 0,17

1 2,8 2,39

р 0.006 0,017

Наиболее эффективной является комбинация УЗ-контролируемого чрез-кожного дренирования ГНПП с выполнением ЛТНСЭ, которая позволила снизить частоту развития тяжелого сепсиса в 3 раза и уровень летальности в 2 раза.

Консервативное лечение

При проведении корелляционного анализа Спирмена выявлены компоненты консервативного лечебного комплекса, обладающие высокой корреляцией с исходами распространенного ГНПП:

1. Нутриционная терапия (НТ) - методы лечебного питания, реализуемые парэнтеральным (ПэП) путем введения питательных смесей (ПС), энтераль-ным (ЭП) - через зонд, установленный э тонкую кишку за связку Трейтца и методом сипинга (пероральный прием питательных смесей) (115-0,31; ьб,54; Р-0,002).

2. Иммунотерапия - методы лечения, направленные на коррекцию клеточного иммунитета - цитокиновая терапия ронколейкином до нормализации абсолютного числа лимфоцитов в крови; коррекция гуморального иммунитета - путем заместительной терапии иммуноглобулинами (115-0,27; 1-4,96; Р-0,009).

3. Антибиотикотерапия панкреотрошшми препаратами (карбапенемы, цефагсоспорины III, IV поколений и/или фторхинолоны II, III поколений в сочетании с метрогилом) (1^-0,30; 1-5,36; Р-0,004).

С целью выявления влияния нутрициошюй терапии на частоту развития тяжелого сепсиса и уровень летальности было проведено исследование результатов лечения 187 больных распространенным ГНПП (табл. 4).

Таблица 4

Влияние нутриционной терапии на частоту развития тяжелого сепсиса и летальность

Группы Количество случаев Частота развития тяжелого сепсиса Летальность

Абс. число % Абс. число %

Группа 1 (с нутриционной терапией) 139 79 56,8 57 41,0

Группа 2 (без нутриционной терапии) 48 41 85,4 39 81,3

Всего 187 120 69,5 96 51,3

ч> 0,13 0,12

■£ 5,91 5,35

р 0,015 0.021

Установлено, что частота развития тяжелого сепсиса в группе пациентов, которым применялась нутриционная терапия была в 1,5 раза ниже, чем в группе пациентов которым НТ не проводилась. Уровень летальности в группе 1 (НТ применялась) был в 2 раза ниже в сравнении с уровнем летальности в группе 2.

В дальнейшем, при оценке состава нутриционной терапии, проводилось исследование связи различных видов нутриционной терапии с частотой развития тяжелого сепсиса и уровнем летальности (табл. 5). Достоверной статистически значимой связи между видом нутриционной терапии и исследуемыми показателями не выявлено.

Таблица 5

Вид нутриционной терапии и частота развития тяжелого сепсиса и летальность

Группы Количество случаев Частота развития тяжелого сепсиса Летальность

Абс. число % Абс. число %

Группа 1 (парэнтеральная терапия) 46 32 69,6 22 47,8

Группа 2 (энтеральная терапия) 61 25 40,1 22 36,1

Группа 3 (диета+сипинг) 32 22 68,8 13 40,6

Всего 139 79 56,8 57 41,0

1Ъ> 0,29 0,33

1 1,35 1,51

Р 0,192 0,148

На основании проведенного исследования отмечается, что имеется тенденция к снижению частоты развития тяжелого сепсиса и уровня летальности при использовании энтеральной нутриционной терапии у больных распространенным ГНПП.

В клинической работе использовались следующие методы иммунотроп-ной терапии:

- иммунокоррекцию цитокиновой сети осуществляли препаратом реком-бинантного интерлейкина-2 человека - ронколейкином, который относят к структурному и функциональному аналогу эндогенного человеческого интерлейкина-2 и который не является ксенобиотиком;

- на гуморальный иммунитет воздействовали путем проведения заместительной терапии иммуноглобулинами. Использовался препарат «Пентагло-бин», который содержит иммуноглобулин в (^О) и повышенные концентрации иммуноглобулина А (1§А) и иммуноглобулина М (^М) с широким спектром антител против возбудителей различных инфекций и их токсинов.

Для выявления эффективности иммунотерапии все больные распространенным ГНПП были разделены на две группы:

- группа 1 - пациенты, которым иммунотерапия (ронколейкин и/или

пентаглобин) при развитии ГНПП проводилась;

- группа 2 - пациенты, которым иммунотерапия при развитии ГНПП не

проводилась.

При исследовании влияния иммунотропной терапии на частоту развития тяжелого сепсиса и уровень летальности при распространенном ГНПП установлено, что между исследуемыми показателями имеется слабая статистически значимая связь (табл. 6).

Таблица 6

Иммунотерапия и частота

Группы Кол-во случаев Частота развития тяжелого сепсиса Летальность

Абс. число % Абс. число %

Группа 1 (с имму ютерапией) 115 56 48,7 47 40,8

Группа 2 (без иммунотерапии) 72 64 88,9 49 68,1

Всего 187 120 69,5 96 51,3

<Р 0,22 0,13

17,63 6,01

Р ЗЕ-05 0,0142

Для выявления наиболее эффективной схемы иммунотерапии было проведено следующее исследование, в котором пациенты группы 1 разделены на 3 подгруппы:

- 1а подгруппа - пациенты, которым проводилась цитокиновая терапия ронколейкином (препарат вводили подкожно трижды в дозе по 500 ООО МЕ. Интервал между введениями составлял 1-2 суток);

- 16 подгруппа - пациенты, которым проводилась заместительная терапия иммуноглобулинами (пентаглобин - препарат вводился парэнтераль-но ежедневно в расчетной дозе - 5 мл/кг массы тела в течение 3 суток).

- 1 в подгруппа - пациенты, которым проводилась комбинированная цитокиновая терапия ронколейкином и заместительная терапия иммуноглобулинами (пентаглобином).

В результате проведенного исследования установлено, что наиболее эффективным видом иммунотерапии является сочетание стимуляции клеточного и гуморального иммунитета (комбинированная терапия ронколейкином и заместительная терапия пентаглобином (табл. 7)

Таблица 7

Вид иммунотерапии и частота

Группы Кол-во случаев Частота развития тяжелого сепсиса Летальность

Абс. число % Абс. число %

1а подгруппа (ронколейкин) 47 35 74,5 27 57,4

16 подгруппа (пентаглобин) 19 7 36,8 8 42,1

1 в подгруппа (ронколейкин+ пентаглобин) 49 14 28,6 12 24,5

Всего 115 56 48,7 47 40,8

Яз 0,1 0,22

1 0,99 2,89

Р 0,033 0,004

В подгруппе 1в частота развития тяжелого сепсиса и уровень летальности были наименьшими и составили 28,6% и 24,5% соответственно (табл. 7).

В состав комплексной консервативной терапии входили различные «пан-крсотрогшые» (обладающие проникающей способностью в ткани поджелудочной железы) антибактериальные препараты: аминогликозиды, пеницил-лины, цефалоспорины 1,11 поколений - обладают низкой проникающей способностью в ткани поджелудочной железы. Цефалоспорины III, IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны, метронидазол - обладают высокой проникающей способностью в ткани поджелудочной железы.

Антибактериальная терапия у всех пациентов проводилась с учетом результатов бактериологического посева аспирата полученного при чрезкож-ной пункции жидкостного образования специальной тонкой атравматичной

иглой Chiba под УЗ и/или КТ контролем с окрашиванием мазка по Грамму и посеву и/или во время оперативного вмешательства.

При использовании антибактериальных препаратов с высокой «панкрео-тропной» активностью имеется тенденция к снижению уровня летальности и частоты развития тяжелого сепсиса (табл. 8).

Таблица 8

Влияние вида антибактериальной терапии на исходы распространенного

ГНПП по «п анкреотропной» активности

Группы Кол-во случаев Частота развития тяжелого сепсиса Летальность

Абс. число % Абс. число %

1 группа (низкая «панкреотроп-ная» активность) 68 53 77,9 42 61,8

2 группа (высокая «панкреотроп-ная» активность) 119 67 56,3 54 45,4

Всего 187 120 Гб9,5 96 51,3

1 -3,85 -0.73

Р 0,12 0,08

При исследовании влияния схемы антибактериальной терапии на частоту развития тяжелого сепсиса и лгтальность при распространенном ГНПП, достоверной статистически значимой связи не выявлено (табл. 9).

Таблица 9

Схема антибактериальной терапии и частота развития тяжелого сепсиса и летальность

Группы Кол-во случаев Частота развития тяжелого сепсиса Летальность

Абс. число % Абс. число %

Группа 1 (фторхинолоны II п. + метронидазол) 25 15 60,0 13 52,0

Группа 2 (фторхинолоны III п. + метронидазол) 19 11 57,9 9 47,4

Группа 3 (цефалоспорины III п. + метронидазол) 27 19 70,4 14 51,8

Группа 4 (карбапенемы) 47 22 46,8 18 38,3

Всего 119 67 56,3 54 45,4

Rs 0,1 0,22

t 0,99 2,89

......Р. 0,12 0,09

Однако, при использовании в качестве антибактериальной терапии карба-пенемов, частота развития тяжелого сепсиса и уровень летальности у пациентов группы 4 имели тенденцию к снижению (46,8% и 38,3% соответственно) в сравнении с пациентами группы 3, у которых в качестве антибактериальной терапии применялась комбинация цефалоспоринов III поколения с метронидозолом (70,4% и 51,8% соответственно).

При распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите наиболее целесообразным является применение в качестве антибактериальной терапии препаратов с высокой «панкреотропной» активностью (цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны II, III поколений в сочетании с метронидазолом, карбапенемы). Предпочтение необходимо отдавать карбапенемам, при использовании которых частота развития тяжелого сепсиса и уровень летальности наименьшие.

Таким образом, при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите комплексное консервативное лечение должно включать энтераль-ную нутриционную терапию, комбинированную иммунотропную терапию и антибиотикотерапию препаратами с высокой панкреотропной активностью.

В результате проведенного исследования были выявлены наиболее эффективные схемы применения лекарственных препаратов, хирургические методы лечения и сроки их оптимального применения, на основании чего был разработан оптимальный тактический алгоритм, который целесообразно разделить на две составляющие: хирургическая тактика и консервативная тактика.

Для выявления эффективности компонентов лечебного алгоритма и оптимального их сочетания больные распространенным ГНПП были разделены на четыре группы:

- 1 группа - больные, которым вышеуказанный лечебный комплекс по разным причинам произвести не удалось (Х-Т-);

- 2 ipynna - больные, которым выполнялся хирургический комплекс в полном объеме, а терапевтический, по разным причинам, не выполнялся (Х+Т-);

- 3 ipynna - больные, которым выполнялся терапевтический комплекс в полном объеме, а хирургический, по разным причинам, не выполнялся (Х-Т+);

- 4 группа - больные, которым вышеуказанный комплекс проводился в полном объеме (Х+Т+).

Применение разработанного лечебного алгоритма в полном объеме позволило снизить частоту развития тяжелого сепсиса и уровень летальности почти в 2 раза по сравнению с пациентами, в лечении которых данный алгоритм не применялся (табл. 10).

Таблица 10

Влияние выполнения разработанного лечебно алгоритма

на частоту развития тяжелого сепсиса и летальность ______при распространенном ГНПП_

Группы Кол-во случаев Частота развития тяжелого сепсиса Летальность

Абс. число % Абс. число %

Группа 1 (Х-;Т-) 41 31 75,6 27 65,8

Группа 2 (Х+;Т-) 53 35 66,0 29 54,7

Группа 3 (Х-;Т+) 51 37 72,5 28 54,9

Группа 4 (Х+;Т+) 42 17 40,5 13 30,9

Всего 187 120 69,5 96 51,3

0,36 0,43

1 7,31 9,05

Р 7Е-05 ЗЕ-04

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что лечение гнойных осложнений ОДП должно быть многокомпонентным и включать, помимо хирургического лечения, комплексную, полифункциональную терапию (нутриционную терапию, иммунотерапию, антибиотикотера-пию и др.).

Хирургическое лечение распространенного ГНПП должно быть многоэтапным. Первый этап санации ГНПП (14-16 сутки от начала заболевания ОДП) необходимо выполнять, применяя миииинвазивные хирургические вмешательства, наиболее эффективным и доступным из которых является чрезкожное дренирование под лучевым (УЗ, КТ) наведением. Первую сана-ционную лапаротомию целесообразно выполнять на 4-5 неделе от начала заболевания ОДП, так как частота развития осложнений (аррозивных кровотечений, дигестивных свищей, тяжелого сепсиса и др.) и уровень летальности при выполнении лапаротомии в эти сроки существенно ниже.

Наиболее эффективным и физиологичным методом нутриционной терапии является энтеральный путь введения питательных смесей через зонд, заведенный за связку Трейтца. Иммунотерапия должна быть комплексной и включать цитокиновую терапию ронколейкином и заместительную терапию пентаглобином. В качестве антибактериальной терапии целесообразно использовать препараты с высокой «панкреотропной» активностью, к которым чувствительна высеваемая флора.

ВЫВОДЫ

1. Лучевые методы исследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике панкреонекроза и мониторировании течения деструктивного процесса в забрюшииной клетчатке. Компьютерная томография с болюсным контрастным усилением позволяет верифицировать панкре-онекроз на 3 сутки от начала заболевания в 89,4% случаев. Чувствительность ультразвукового исследования и компьютерной томографии в верификации перипанкреатического инфильтрата на второй неделе заболевания составляет 93,2% и 99,1% соответственно, а специфичность - 94,5% и 96,3%.

2. На основании проведенного корреляционного анализа разработана диагностическая шкала, состоящая из 14 признаков, которая позволяет на 3 неделе течения острого деструктивного панкреатита верифицировать развитие распространенного гнойно-некротического парапанкреатита. Чувствительность шкалы составляет 96,8%, специфичность -- 96,7%.

3. При распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите наиболее эффективным видом хирургического лечения является комбинация мало-инвазивного оперативного вмешательства (чрезкожное дренирование под лучевым наведением) на 3 неделе заболевания и лапаротомии с некрсеквест-рэктомией на 4-5 неделе заболевания. Такой вид оперативного лечения позволяет снизить уровень летальности при данной патологии в два раза.

4. Наиболее эффективными компонентами консервативного лечебного комплекса являются энтеральная нутриционнэя терапия, комбинированная иммунотропная терапия (ронколейкин+пентагпобин) и антибактериальная терапия препаратами с высокой «панкреотрогшой» активностью, чувствительными к высеваемой флоре.

5. Сочетание поэтапного хирургического и многокомпонентного консервативного лечения позволило получить наиболее эффективный клинический результат и снизить уровень летальности при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите с 65,8% до 30,9%, а частоту развития тяжелого сепсиса - с 75,6% до 40,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента с острым деструктивным панкреатитом к началу 3 недели заболевания обширного инфильтрата с распространением по па-раколярным клетчаточным пространствам необходимо использовать разработанную диагностическую шкалу, которая позволяет с точностью 96,8% верифицировать распространенный гнойно-некротический парапанкреатит:

- гектическая лихорадка с ознобами;

- ЧСС в 1 минуту более 100 в 1 минуту;

- ожирение;

- количество лейкоцитов более 14х109/л;

- количество лимфоцитов менее 1,2 х10%;

- уровень общего белка крови менее 60 г/л;

- уровень глюкозы крови более 8 ммоль/л;

- уровень С-реактивного белка более 200;

- уровень прокальцитонина более 2;

- размер скоплений жидкости (ретроколярных, параколярных) в наименьшем измерении более 5 см;

- наличие пузырьков газа в пораженной забрюшшшой клетчатке;

- количество лейкоцитов, обнаруженных в аспирате при РЫА более 20 в поле зрения);

- положительный результат посева аспирата, полученного при выполнении РЫА (рост патогенной флоры);

- плотность жидкостных скоплений (парапанкреальных, ретроколярных, параколярных) выше 2С>Н11

Оценка производится следующим способом:

- если у пациента имеется минимум 5 признаков, то с 96% вероятностью у него имеется распространенный гнойно-некротический парапанкреатит.

2. Хирургическое лечение распространенного ГНГТП проводится в несколько этапов. Первый - малоинвазивное дренирование жидкостного компонента гнойного очага на 3 неделе от начала ОДП, которое позволяет частично купировать проявления гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности. Данный вид оперативного пособия приводит к временному снижению интоксикации в течение 1,5- 2 недель, после чего пациенту необходимо выполнение «широкой» санирующей операции - лапаротомии с не-крсеквестрэктомией. Этот промежуток времени между хирургическими этапами целесообразно использовать для проведения консервативного лечения, направленного на стабилизацию водно-электролитных потерь организма пациента, компенсацию белковых и энергетических потерь, профилактику генерализации инфекции.

3. Консервативное лечение: распространенного ГНПП должно включать:

- энтеральную нутриционную терапии через назогастроинтестинальный зонд, заведенный за связку Трейтца. При расчете потребности в нутриентах. необходимо придерживаться следующих показателей: энергетическая ценность - 30-40 ккал/кг/сутки; количество вводимого белка - 1,5-2 г/кг/сут. При формировании у больных проксимально расположенных свищей (дуоденальных), при прогнозируемой потребности в длительной нутриционной поддержке (недели-месяцы) на фоне многократных повторных санирующих операций энтеральную НП возможно проводить через энтеростому.

- комбинированную иммунотропную терапию. Наиболее эффективной является комбинация цитокинового препарата ронколейкин и иммуноглобулинов для внутривенного введения (пентаглобин).

-- антибактериальную терапию препаратами с высокой «панкреотроп-ной» активностью (цефалоспорины Ш поколения, фторхинолоны Н-Ш поколений в сочетании с метронидазолом и карбапенемы) с учетом чувствительности флоры, выявленной при посевах.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гольцов В.Р. Применение антисекреторной терапии при остром деструктивном панкреатите в ферментативной фазе заболевания / В.Р. Гольцов, Д.А. Дымников, В.Я. Апчел // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - Т. 24, № 4 приложение. - С. 15.

2. Гольцов В.Р. Опыт применения дренирования распространённого гнойно-некротического парапанкреатита под ультразвуковым контролем / В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, Д.А. Дымников, A.A. Уточкин // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - Т. 24, № 4 приложение. - С. 15.

3. Гольцов В.Р. Возможности применения миниинвазивных технологий при лечении распространённого гнойно-некротического парапанкреатита /

B.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, Д.А. Дымников // Науч. практ. конф. «Успенские чтения» Сб. научных тр.. - Тверь, 2008. - С. 189.

4. Савелло В.Е. Возможности лучевых методов исследования в диагностике острого деструктивного панкреатита и его осложнений / Савелло В.Е. , Гольцов В.Р., Дымников Д.А., Уточкин A.A. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. —

2008. - Т. 24, № 4 приложение. - С. 35.

5. Багненко С.Ф. Применение миниинвазивных методов лечения острого панкреатита на различных стадиях заболевания. Пособие для врачей. / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, A.B. Скородумов, М.Ю. Кабанов, A.A. Уточкин, М.Р. Бондарев, Ю.Н. Соколов, В.И. Иванов, А.М. Попов, Д.А. Дымников // СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе - СПб., 2009. - С. 20.

6. Багненко С.Ф. Принципы комплексного лечения распространённого гнойно-некротического парапанкреатита / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, А.А.Уточкин, Д.А. Дымников // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Сб. научных тр., XVI международного Конгресса хирур-гов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009.- С. 52.

7. Багненко С.Ф. Принципы лучевой диагностики и комплексного лечения распространённого гнойно-некротического парапанкреатита / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, А.А.Уточкин, Д.А. Дымников // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Сб. научных тр., XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. -

C. 53.

8. Багненко С.Ф. Принципы лучевой диагностики гнойно-некротического парапанкреатита /С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, В.Е. Савелло, А.А.Уточкин, Д.А. Дымников // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Сб. научных тр., XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С. 54.

9. Дымников Д.А. Оценка эффективности применения миниинвазивных вмешательств при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите / Д.А. Дымников, В.Р. Гольцов, A.A. Уточкин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -

2009. - Т. 25, № 1 приложение часть И. - С. 922.

Ю.Гольцов В.Р. Антибактериальная профилактика острого деструктивного панкреатита в ферментативной фазе заболевания / В.Р. Гольцов, В.Г.

Двойнов, M.B. Зотов, A.A. Уточкин, ДА. Дымников // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии. Сб. научных тр., Всеросс. науч-практ. конф., посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого - Санкт-Петербург, 2009.-С. 13.

П.Гольцов В.Р. Нутрнцнонная поддержка в лечении острого деструктивного панкреатита / В.Р. Гольцов, С.Ф. Багненко, В.М. Луфт, Д.А. Дымников, Е.В. Батиг // Анналы хирургической генатологин. - 2009. -Т.14. - №1. - С.18-23.

12.Багненко С.Ф. Антибиотиконрофнлактика при остром деструктивном панкреатите / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, Д.А. Дымников, Е.В. Батиг // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т.14. - №1. - С. 2329.

13.Багненко С.Ф. Острый панкреатит у пациентов старшей возрастной группы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов, И.А. Реутская, С.С. Бреус, Д.А. Палей, Д.А. Дымннков, Е.В. Батиг // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. - 2009. - Т.15. - №4-5.- С. 18-22.

Подписано в печать l2.0l.il I

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 9

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы. В настоящее время общая летальность при: остром; панкреатите: (0H)i составляет 3-6%, bvtoí время* как; летальность от острого деструктивного панкреатита (ОДП) за последние тридцать лет существенно не' изменилась и составляет в среднем?20 30% (Толстой! АаЩ. с: со г авт. 2003; Шелест П.В. Миронов В.И., 2007; Савельев В.G. с соавт., 2008; Багненко: с: соавт, 2009; . Tooli J1 et all, 2002; Bradley Е Е. 3rds, 2003; NatHens А В-et alí, 2004;; Song MI: etali, 2006; Beger HíG: et ali, 2008):

Острый деструктивный^ панкреатит, характеризуется комплексом, мор-фофунщиональньк изменений не: только^ в самойшоджелудочнойгжелезе,,но также в парапанкреальной жировошклетчатке;.которые обусловливают клиническую картину заболевания; развитие осложнений и его исход (Вашетко Р.В. с соавт., 2000;:Гальперин-ЭЖ с соавт., 2003; Нестерснко Ю.А. с соавт., 2003;.Панов В.П., 2006; Uhl W. etalí, 2002; Banks^A. et al., 2006)

Выделяют два цика летальности при ОДП. Около 30% смертей приходится на первую неделю заболевания. Летальность в этот период обусловлена развитием полиорганной недостаточности (ПОН) на фоне эндогенной интоксикации. Второй пик летальности возникает при развитии: гнойных осложнений (FO) к третьей неделе заболеваниями позже, на его долю приходится около 70% летальных исходов. При этом наибольший уровень летальных исходов (70-80% смертей в структуре поздней летальности) наблюдается у пациентов с распространенным поражением забрюшинной клетчатки, (инфицированный панкреонекроз/распространенный гнойно-некротический пара-панкреатит) (Толстой А.Д. с соавт., 2003; Gloor В. et al., 2001; Raraty M.G. et al., 2004; Tao H.Q. et al., 2004).

В настоящее время отсутствует единый подход к диагностике распространенности панкреонекроза и поражений забрюшинной клетчатки, что не позволяет объективно оценить тяжесть состояния больного и прогноз заболевания. Не определены оптимальные сроки хирургических вмешательств в фазе гнойных осложнений, виды: оперативного; лечения (малоинвазивные вмешательства, лапаротомия и- их комбинация). Не отработаны , оптимальные; схемы; комплексной« антибактериальной? терапии' нутриционной и? иммуно-тропнош терапии при! развитиш гнойных; осложнений^ОДН: Таким« образом; разработка; более совершенных- методов- диагностики и комплексного лечения. гнойных;осложнений; является,:одним?из перспективных путей снижения летальности при ОДП:

11,ель работы. Разработка и научное обоснование оптимального алгоритма диагностики и комплексного лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатита для предупреждения развития осложнений и снижения уровня летальности.

Задачи исследования:

1. Определить информативность лучевых методов в мониторировании поражения забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе и; прогнозировании развития распространенного. гнойно-некротического парапанкреатита.

2; Изучить степень информативности клинических признаков, лабораторных и инструментальных методов диагностики- при распространенном гнойно-некротическом; парапанкреатите и, разработать диагностическую шкалу верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

3. Определить оптимальные сроки выполнения и виды оперативных вмешательств при развитии распространенного гнойно-некротического парапанкреатита

4. Выявить^ компоненты консервативного лечебного комплекса, обладающие наибольшей эффективностью при, распространенном; гнойно-некротическом парапанкреатите.

5. Разработать и научно обосновать алгоритм лечения распространенного гнойно-некротического парапапкрёатита.

Научная новизна: ;

- на основании; произведенного анализа клинических признаковраз-витиях гнойных осложнений! ©ДЩ; оценки информативности? лабораторных; и инструментальных методов диагностики разработана диагностическая шкала. верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатига; определены сроки и показания к выполнению малоинвазивных оперативных. вмешательств и традиционной лапаротомии с некрс еквестрэктоми-ей при; распространенном«гнойно-некротическом«парапанкреатите и; их оптимальное: сочетание;; выявлены наиболее эффективные компоненты* консервативного лечебного комплекса при распространенном; гнойно-некротическом^ парапан-креатитеи разработаны;оптимальные схемы их применения;

- разработан алгоритм комплексного лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатига, включающий; многокомпонентное консервативное лечение и комбинированное хирургическое лечение с применением малоинвазивных оперативных вмешательств.

Практическая, значимость работы:

Произведена оценка информативности ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования в мониторировании поражений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в первые две недели течения острого деструктивного панкреатита, а также в выявлении объема и: степени поражения отдаленных от поджелудочной железы забрюшинных клет-чаточных пространств в фазе секвестрации.

Диагностическая: шкала, разработанная на основании комплексного клинико-лучевого обследования; дает возможность на 3 неделе течения остporo деструктивного панкреатита верифицировать развитие распространенного гнойно-некротического-парапанкреатита, что позволяет обосновать адекватную лечебную тактику.

Применение разработанного- лечебно-тактического ^ алгоритма- позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений? и уровень летальности,при распространенном гнойно-некротическом.парапанкреатите.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лучевые методы исследования (УЗИ, КТ) являются* высокоинформативными в ранней диагностике панкреонекроза, верификации жидкостных образований в парапанкреальной зоне, перипанкреатического, инфильтрата и мониторировании его течения до верификации распространенного- гнойно-некротического парапанкреатита.

2. Диагностическая шкала, разработанная на основании оценки кли-нико-лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяет с высокой степенью достоверности на 3 неделе заболевания верифицировать развитие распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.

3. Хирургическое лечение распространенного гнойно-некротического парапанкреатита должно быть комбинированным и включать применение малоинвазивных методов дренирования на 3 неделе заболевания и лапарото-мии с некрсеквестрэктомией на 4-5 неделе заболевания.

4. Многокомпонентное консервативное лечение должно включать нутриционную, иммунотропную и антибактериальную терапию.

5. Разработанный лечебно-тактический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатита (снизить частоту развития осложнений и уровень летальности).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени» С.М. Кирова, хирургических клиник ГУ еж НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, кафедры рентге-норадиологии ФПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета1 им. акад. И.П. Павлова; используются при изложении лекционного материала по острому панкреатиту и в ходепрактических занятий.

Апробациям работы. Основные положения диссертации доложены на Международном Славяно-Балтийском научно-практическом форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практическош конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2008), научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Петрозаводск, 2009), XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям.(Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК).

Структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, приложений; изложена на 161 странице, иллюстрирована 23 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель представлен 191 источником, из них 110 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

Г. Лучевые методы исследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью* в диагностике панкреонекроза и мониторировании 1 течения* деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке. Компьютерная томография'с болюсным контрастным усилением позволяет верифицировать, панкреонекроз на 3 сутки от начала1 заболевания в,89,4% случаев. Чувствительность ультразвукового исследования и компьютерной! томографии: в' верификации перипанкреатического инфильтрата на второй неделе заболевания составляет 93,2% и 99,1% соответственно, а специфичность - 94,5% и 96,3%.

2. На основании проведенного корреляционного анализа разработана диагностическая шкала, состоящая из 14 признаков, которая позволяет на 3 неделе течения острого деструктивного панкреатита верифицировать развитие распространенного гнойно-некротического парапанкреатита. Чувствительность шкалы составляет 96,8%, специфичность - 96,7%.

3. При распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите наиболее эффективным видом хирургического лечения является комбинация малоинвазивного оперативного вмешательства (чрескожное дренирование под лучевым наведением) на 3 неделе заболевания и лапаротомии с некрсек-вестрэктомией на 4-5 неделе заболевания. Такой вид оперативного лечения позволяет снизить уровень летальности при данной патологии в два раза.

4. Наиболее эффективными компонентами консервативного лечебного комплекса являются энтеральная нутриционная терапия, комбинированная иммунотропная терапия (ронколейкин+пентаглобин) и антибактериальная терапия препаратами с высокой «панкреотропной» активностью, чувствительными к высеваемой флоре.

5. Сочетание поэтапного хирургического и многокомпонентного консервативного лечения позволило получить наиболее эффективный клинический результат и снизить уровень летальности при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите с 65,8% до 30,9%, а частоту развития тяжелого сепсиса - с 75,6% до 40,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При .наличии у пациента с острым деструктивным панкреатитом к началу 3 недели заболевания обширного инфильтрата с распространением по параколярным клетчаточным пространствам необходимо использовать разработанную диагностическую шкалу, которая позволяет с точностью 96,8% верифицировать распространенный гнойно-некротический парапанкреатит:

- гектическая лихорадка с ознобами;

- ЧСС более 100 в 1 минуту;

- ожирение;

- количество лейкоцитов более 14 х109/л;

- количество лимфоцитов менее 1,2 x107л;

- уровень общего белка крови менее 60 г/л;

- уровень глюкозы крови более 8 ммоль/л;

- уровень С-реактивного белка более 200 нг/мл;

- уровень прокальцитонина более 2 нг/мл;

- размер скоплений жидкости (ретроколярных, параколярных) в наименьшем измерении более 5 см;

- плотность жидкостных скоплений (парапанкреальных, ретроколярных, параколярных) выше 20Ни;

- наличие пузырьков газа в пораженной забрюшинной клетчатке;

- количество лейкоцитов, обнаруженных в аспирате при тонкоигольной пункции более 20 в поле зрения);

- положительный результат посева аспирата, полученного при выполнении тонкоигольной пункции (рост патогенной флоры).

Оценка производится следующим способом: если у пациента имеется, минимум 5 признаков, то * с 96% вероятностью у него имеется- распространенный гнойно-некротический парапанкреа-тит.

Т. Хирургическое лечение распространенного ГНПП проводится в несколько этапов. Первый - малоинвазивное дренирование жидкостного, компонента-гнойного очага на 3 неделе от начала ОДП, которое позволяет частично^ купировать проявления гнойной интоксикации ишолиорганной недостаточности. Данный вид оперативного пособия приводит к временному снижению интоксикации в течение 1,5-2 недель, после чего пациенту необходимо > выполнение «широкой» санирующей операции - лапаротомии* с не-крсеквестрэктомией. Этот промежуток времени между хирургическими этапами целесообразно использовать для проведения консервативного лечения, направленного на стабилизацию водно-электролитных потерь организма пациента, компенсацию белковых и энергетических потерь, профилактику генерализации инфекции.

3. Консервативное лечение распространенного ГНПП должно включать:

- энтеральную нутриционную терапии через назогастроинтестиналь-ный зонд, заведенный за связку Трейтца. При расчете потребности в нутри-ентах необходимо придерживаться следующих показателей: энергетическая ценность - 30-40 ккал/кг/сутки; количество вводимого белка - 1,5-2 г/кг/сут. При формировании у больных проксимально расположенных свищей (дуоденальных), при прогнозируемой потребности в длительной нутриционной< поддержке (недели-месяцы) на фоне многократных повторных санирующих операций энтеральную НП возможно проводить через энтеростому.

- комбинированную иммунотропную терапию. Наиболее эффективной является комбинация цитокинового препарата ронколейкин и иммуноглобулинов для внутривенного введения (пентаглобин). антибактериальную терапию препаратами с высокой «панкреотроп-ной» активностью (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны П-Ш поколений в сочетании с метронидазолом и карбапенемы) с учетом чувствительности флоры, выявленной при посевах.

131