Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией
004613366
На правах рукописи
ПАВЛОВА Елена Анатольевна
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
14.01.17-хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 5 НОЯ 2010
Санкт-Петербург - 2010
004613866
Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская
государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Королев Михаил Павлович
Седов Валерий Михайлович Борисов Александр Евгеньевич
Ведущее учреждение:
Федеральное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»
Защита диссертации состоится X/'/_2010 г. в /3 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
Автореферат разослан «¿¿- ¡С У_2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент
М.О. Мясникова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Диагностика и лечение острых кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени представляет сложную и далеко нерешенную проблему. По данным О.Н Скрябина (1994), М.Е. Leerdam (2008) летальность больных с острыми эрозиями и язвами, осложненными кровотечением, колеблется от 36% до 80% , и не имеет тенденции к снижению в последние 10 лет. Высокий уровень летальности объясняется тем, что их клиника часто маскируется основным заболеванием.
Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (Черненко В.В., 2005; Na Y.J. et al., 2009). Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения являются фактором, отягощающим состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда (Abbas et al., 2005).
Еще одним важным аспектом в развитии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) надо считать назначение антикоагулянтной и тромболитической терапии (Насонов E.JL, 2000; Шостак НА., 2003).
Эндоскопическое исследование является методом выбора диагностики источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также и методом предсказания шанса рецидива кровотечения и его лечения с помощью эндоскопической техники.
Однако результаты сравнительного анализа частоты осложнений при проведении эндоскопического исследования у пациентов без инфаркта и с наличием острого инфаркта миокарда показали, что осложнения у последних встречаются в 5 раз чаще (Cappell M.S., 1999; Go J.T. et al., 2010). Поэтому на сегодняшний день нет единой точки зрения на то, в какие сроки от момента наступления острого инфаркта миокарда следует проводить эндоскопическое исследование для диагностики источника кровотечения.
Эндоскопические методы гемостаза являются высокоэффективными современными технологиями остановки кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Аванесян Р.Г. и соавт., 2010; Королев М.П., 2010; Seewald et al. 2001). Клипирование рассматривается рядом авторов как надежный и безопасный метод лечения желудочно-кишечных кровотечений (Королев М.П. и соавт., 2008; Кочетков А.В. и соавт., 2010; Куприянов С.Н. и соавт., 2010; Katsinelos D. et al., 2005; Peng Y.C. et al., 2006). Другие авторы считают наиболее эффективным комбинацию ¡оптирования с инъекционным методом (Goto et al., 2002; Park C.H. et al., 2004; Chua T.S. et al., 2005). A, no мнению Seewald et al. (2001) наиболее эффективным способом остановки кровотечения является аргонплазменная коагуляция. О.Н. Скрябин (1994), А.П. Михайлов и соавт. (2004) рекомендуют для остановки кровотечения из множественных распространенных эрозий применять орошение слизистой
раствором капрофера - карбонильного комплекса железа и эпсилонаминокапроновой кислоты.
Таким образом, в современной литературе проблема желудочно-кишечных кровотечений у больных сердечно-сосудистой патологией далека от разрешения. Не систематизированы данные о локализации эрозивно-язвенных дефектов при кровотечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Не изучен преимущественный характер поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Не разработана методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечнососудистой патологией. Необходимо уточнить возможности различных способов эндоскопического гемостаза, а также их эффективность.
Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Задачи исследования:
1. Изучить характер, размер и локализацию источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с сердечнососудистой патологией.
2. Оценить степень кровопотери у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.
3. Разработать методику эндоскопического исследования больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.
4. Оптимизировать алгоритм лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии путем внедрения эндоскопических методик гемостаза.
Научная новизна исследования
На основании анализа материала предложен алгоритм эндоскопической диагностики и лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии. Разработаны показания и методика проведения экстренного эндоскопического исследования у больных с острой сердечно-сосудистой патологией. Определены наиболее эффективные способы эндоскопического гемостаза в зависимости от характера и локализации источника кровотечения. Оптимизированы показания к оперативному лечению, что позволило снизить послеоперационную летальность у данной группы больных.
Практическая значимость исследования
Проведенная работа позволяет улучшить клиническую диагностику такого грозного осложнения как острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией.
Разработанные показания и методика эндоскопического исследования позволили снизить риск осложнений у наиболее тяжелой группы больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.
Эндоскопические методики остановки кровотечения позволили улучшить результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений и избежать оперативного лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанная методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией позволяет всем больньм, не зависимо от степени тяжести состояния и кровопотери, выполнить экстренное эндоскопическое исследование.
2. Причинами кровотечений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются острые эрозивно-язвенные поражения, как проявление нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
3. Эндоскопические методы гемостаза позволяют окончательно остановить острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой сердечнососудистой патологией, что дает возможность продолжить лечение основного заболевания с назначением антикоагулянтной и тромболитической терапии.
4. Выполненный ранее эндоскопический гемостаз дает время для стабилизации состояния пациента и проведения адекватной предоперационной подготовки, что позволяет снизить послеоперационную летальность.
Личное участие
Автор работы лично проводила подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, собирала клинический материал. Лично выполняла диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию у больных с гастродуоденальными кровотечениями и последующий эндоскопический гемостаз примерно у 50% больных, а также участвовала в послеоперационном ведении этих пациентов. Самостоятельно выполнила статистическую обработку данных. Готовила материалы к публикациям и докладам. Реализация работы и ее апробация
Результаты работы внедрены в практику эндоскопического отделения городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы (СПб, ул. Вавиловых, 14) и Мариинской больницы (СПб, Литейный проспект, 56). Материалы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМА (СПб, ул. Литовская, 2).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Международном симпозиуме, посвященном году Пастера (Санкт-Петербург, 1995); WI Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них одна из списка, рекомендованного ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 источников отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 18 таблицами.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В работе представлен анализ наблюдений 155 пациентов с острыми эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением.
Из них у 127 больных, что составило 81,9%, кровотечение развилось на фоне сердечно-сосудистой патологии, как острой, так и хронической. Эти пациенты составили основную группу. В этой группе 57 (44,9%) пациентов во время лечения заболеваний сердца получали антиагрегантную и антикоагулянтную терапию.
Не имели сопутствующей сердечно-сосудистой патологии только 28 (18,1%) пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением. Эти больные составили группу сравнения. Из них у 7 (25%) пациентов кровотечение развилось на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, принимаемых для лечения ОРВИ, у 13 (46,5%) пациентов с алкогольной болезнью, у 7 (25%) больных на фоне терапии бронхиальной астмы и у одного (3,5%) пациента после перенесенной политравмы. Также, критерием включения пациентов в группу сравнения было отсутствие у них эндокринных заболеваний и отсутствие патологии центральной нервной системы.
В своей работе мы не рассматривали пациентов с острыми кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки, так как это другая нозологическая форма заболевания, требующая иного подхода к лечению.
Диагностику кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта мы осуществляли в 3 этапа: клинико-анамнестическое обследование, лабораторное обследование и эндоскопическая диагностика состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Факт кровотечения устанавливался по клиническим данным — наличию дегтеобразного стула (мелены) или стула с примесью крови; рвоты кровью или рвоты типа «кофейной гущи». Большое внимание уделялось жалобам больных на слабость, холодный пот и потерю сознания.
Всем пациентам производилось измерение артериального давления, частоты пульса по общепринятой методике.
Тяжесть кровопотери оценивалась по классификации А.И. Горбашко, предложенной в 1974 году.
1 степень - легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление (АД) - в норме, гемоглобин - не ниже 100 г/л, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) -20%.
2 степень - средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс - до 120 ударов в 1 минуту, систолическое АД - не ниже 80 мм рт. ст., гемоглобин от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.
3 степень - тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс больше 120 ударов в 1 минуту, АД - ниже 80 мм рт. ст., гемоглобин - меньше 80 г/л, дефицит ОЦК - 30% и более.
Также, для оценки тяжести кровопотери в своей работе мы определяли индекс шока (Альговера) - отношение частоты пульса к систолическому АД В норме он равен 0,5. Повышение индекса до 1 соответствует потере 30% ОЦК, а возрастание до 1,5 -потери 40% ОЦК (Сотников В.Н., Дубинская Т.К., 2000).
Верификация источника кровотечения осуществлялась путем выполнения всем пациентам фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС). Исследование выполнялось гастроинтестинальными фиброскопами с торцевой оптикой фирмы Olympus модели: Gif XQ-30, Gif XQ-40, Gif Q-30 и эндоскопами фирмы ЛОМО ГД-Б-ВО-Ю, в комплекте с галогеновыми осветителями CLE-10 Olympus (Япония) и ЛОМО (Россия). А так же видеоскопом EVIS EXERA П фирмы Olympus.
Показанием к проведению эндоскопического исследования являлась клиника желудочно-кишечного кровотечения. Противопоказанием к выполнению ФГДС мы считали только атональное состояние, так как в данной ситуации результаты исследования не повлияют на выбор тактики ведения пациента. Тяжесть сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия), клиника нарушение кровообращения III-TV функционального класса по NYHA не являлись противопоказанием к выполнению экстренного эндоскопического исследования. Все исследования проводились в экстренном порядке.
Мы использовали следующую методику проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных с желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.
При выполнении ФГДС у всех пациентов эндоскоп проводился сразу в 12-перстную кишку при минимальной инсуфляции воздуха. Далее постепенно выводя эндоскоп осматривались все отделы 12-перстной кишки, желудка и пищевода. Минимальной инсуфляции воздуха мы уделяли большое внимание, так как повышение внутрибрюшного давления данной группе пациентов противопоказано. Эта методика позволяла выполнять эндоскопическое исследование даже в острой фазе инфаркта миокарда.
Эндоскопическое исследование у пациентов с острым инфарктом миокарда и с приступом нестабильной стенокардии осуществлялось в отделениях кардиологической и общей реанимации. Исследование выполнялось на функциональной кровати в положении на левом боку или на спине.
Всем пациентам, была выполнена катетеризация подключичной или яремной вены, и проводился мониторинг ЭКГ.
В качестве премедикации внутривенно вводили 2% раствор промедола - 1 мл и 1% раствор атропина - 0,5 мл. Местная анестезия выполнялась путем орошения глотки 10% раствором лидокаина.
Промывание желудка через толстый зонд не использовали. Если осмотр был затруднен из-за большого количества крови или сгустков мы использовали отмывание сомнительных участков слизистой водой через канал эндоскопа и эвакуировали содержимое при помощи вакуумного аспиратора. Иногда, для лучшей визуализации источника кровотечения, достаточно было поменять положение пациента: повернуть на спину или на правый бок. При массивном кровотечении мы использовали эндоскоп с широким биопсионным каналом, что давало возможность эвакуировать содержимое и сократить время осмотра.
При тампонаде желудка кровью определяли лишь анатомическую зону источника кровотечения - пищевод, отдел желудка или отдел 12-перстной кишки. Пациенты с признаками продолжающегося кровотечения или с состоявшимся кровотечением, но высоким риском его рецидива немедленно доставлялись в операционную для выбора тактики лечения.
Использование разработанной методики позволило всем больным, не зависимо от тяжести состояния, выполнить экстренное эндоскопическое исследование.
Оценка источника кровотечения язвенной этиологии производилась по классификации G.A.N. Forrest (1974):
Тип I - активное кровотечение: 1а - пульсирующей струей; lb - потоком. Тип II - признаки недавнего кровотечения: IIa - видимый (некровоточащий) сосуд; IIb - фиксированнный тромб - сгусток; Ile - плоское черное пятно (черное дно язвы). Тип Ш - язва с чистым (бельм) дном.
Всем больным с кровотечением мы проводили диагностику хеликобактерной инфекции.
Обследование пациентов на хеликобактерную инфекцию проводилось с помощью XEJ ШИЛ-теста фирма «AMA».
Диагностику патологии сердечнососудистой системы мы выполняли совместно с терапевтами и кардиологами.
При постановке диагноза ИБС мы использовали клиническую классификацию ВКНЦ АМН СССР (1984), разработанную на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979), адаптированную ВКНЦ АМН (1983).
Функциональные классы стабильной стенокардии (I - IV) устанавливали в зависимости от способности пациента выполнять определенные физические нагрузки.
Для оценки тяжести нарушения кровообращения мы использовали функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), принятую в 1964 году и дополненную Российским обществом специалистов по хронической сердечной недостаточности в 2002 году.
При оценке степени артериальной гипертензии мы использовали классификацию ВОЗ/МОГ 1999 г.
Для диагностики острого инфаркта миокарда мы использовали следующие клинико-лабораторные данные:
1. Повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5-39°С).
2. Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12-15 х 109/л.
3. Анэозинофилия.
4. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево.
5. Увеличение СОЭ.
6. Наличие маркеров некроза миокарда в сыворотке крови: тропонина, креатинфосфокиназы (КФК), особенно ее МВ-фракции (МВ КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
7. Определение коэффицента Ритиса (отношение АсАТ/АлАТ). При инфаркте миокарда его значение больше 1,33. Всем пациентам выполнялась электрокардиограмма в стандартных отведениях.
После определения источника кровотечения выбирался способ остановки кровотечения.
1. Эндоскопические способы гемостаза.
• Остановка кровотечения путем орошения слизистой раствором капрофера (карбонильного комплекса железа и эпсилонаминокапроновой кислоты).
• Инъецирование слизистой вокруг язвенного дефекта раствором 0,1% адреналина на физиологическом растворе в разведении 1:10. Мы осуществляли обкалывание язвенного дефекта по периметру из 5-10 точек раствором адреналина до образования белесоватой подушки. Кровотечение останавливалось за счет сдавления и спазма сосудов.
• Эндоскопическая остановка кровотечения путем наложения эндоклипс. Если четко визуализировался сосуд в дне язвенного дефекта, то клипсы накладывали непосредственно на него. В случае отсутствия видимого сосуда клипсы накладывали непосредственно на язвенный дефект, сшивая его.
На одно клипирование использовалось 5-7 клипс. При локализации язвы на задней стенке 12-перстной кишке и задней стенке тела желудка мы применяли дистальный колпачок модель МН-959 производства фирмы Olympus для лучшей визуализации источника кровотечения и облегчения работы с ним.
2. Хирургические способы гемостаза.
В качестве оперативного лечения применялись следующие методики: лапаротомия, гастротомия с иссечением или прошиванием язвенного дефекта с последующей ваготомией или в редких случаях лапаротомия, резекция 2/3 желудка с наложением анастомоза по методу Бильрот I или Бильрот II. Выбор объема операции основывался на тяжести состояния пациента, локализации источника кровотечения и наличия язвенного анамнеза.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В основной группе было 69 мужчин, что составило 54,3% и 58 (45,6%) женщин, в возрасте от 29 до 92 лет (средний возраст 67,1 лет, ст.откл. 12,95 лет). В группе сравнения было 15 (53,0%) мужчин и 13 (46,4%) женщин в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст 44,6 лет, ст.откл. 13,65 лет). Преобладали больные с хронической сердечно-сосудистой патологией - 103 (81,1%) пациента. С острой сердечно-сосудистой патологией было всего 24 (18,9%) человека. Из них половину (12 человек) составили больные с острым инфарктом миокарда, а вторую половину - больные с нестабильной стенокардией. Хроническая сердечно-сосудистая патология была представлена гипертонической болезнью, которая была диагностирована у 25 человек, ишемической болезнью сердца - 2 пациентов, и сочетанием этих двух патологий, диагностированной у 76 больных.
Средний возраст больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией практически не различался, 68,5 ± 11,36 лет (диапазон 44 - 88 лет) и 66,7 + 13,32 лет (диапазон 29 - 92 года) соответственно. Но в половом составе нами были выявлены различия. Если в группе больных с острой сердечнососудистой патологией преобладало число мужчин 16 (66,7%) над числом женщин 8 (33,3%), то в группе с хронической патологией число мужчин 53 (51,0%) и женщин 50 (48,5%) практически не различалось.
Все пациенты основной группы имели признаки нарушения кровообращения различных степеней тяжести по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Преобладали больные с синдромами нарушен™ кровообращения I-II функционального класса по NYHA, 90 пациентов, что составило 70%, а синдромы нарушения кровообращения III-IV функционального класса по NYHA были диагностированы у 37 (30%).
В группе сравнения пациентов с нарушениями кровообращения не было.
В основной группе из 127 пациентов у 27 (21,3%) больных в анамнезе была диагностирована язвенная болезнь. В группе сравнения (И группа) язвенный анамнез имели 7 (25,0%) пациентов.
и
Пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предъявляли следующие жалобы: рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, боли в животе, слабость, холодный пот, потеря сознания.
Было выявлено, что большинство пациентов с сердечно-сосудистой патологией (I группа) предъявляли жалобы на слабость 96 (75,6%) человек и жидкий черный стул (мелену) 101 (79,5%) больной. Рвота кровью или «кофейной гущей» наблюдалась у 54 (42,5%) пациентов, холодный пот у 45 (35,4%) больных, головокружение у 30 (23,6%) человек, эпизоды потери сознания отмечены у 16 (12,6%) больных, при этом жалобы на боли в животе предъявляли только 19 (15%) пациентов. Затрудняли диагностику кровотечения у 40 (31,4%) человек в основной группе жалобы на интенсивную боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо и лопатку. Данный болевой синдром в совокупности со слабостью, головокружением, холодным потом, потерей сознания характерный для клиники острого инфаркта миокарда и стенокардии маскировал клинику кровотечения.
При сборе анамнеза у всех 155 пациентов обеих групп удалось выяснить, что с момента первого эпизода кровотечения до обращения в стационар прошло около 24 часов.
При поступлении в стационар средние показатели гемодинамики в обеих группах укладывались в легкую степень кровопотери.
Показатели артериального давления достоверно различались, в I группе 120,6 + 28,48 мм, рт. ст. и 111,4+17,31 мм. рт. ст. во II группе (р<0,05). Средняя величина шокового индекса в обеих группах была одинакова - 0,9.
При исследовании лабораторных данных мы увидели, что лабораторные показатели у этих пациентов соответствуют более тяжелым степеням тяжести кровопотери.
Так, средние показатели гемоглобина в обеих группах составили 85,7 + 23,89 г/л и 93,3 + 28,83 г/л, что соответствовало кровопотере средней степени тяжести. Так же, средней степени тяжести, соответствовали и средние показатели числа эритроцитов в группах - 2,9 + 0,81 и, 3,1 + 0,95. Вместе с тем, средние показатели гематокрита в группах, уже соответствовали тяжелой степени кровопотери. В первой группе - 26,1 + 7,25, во второй - 27,7 + 8,40. Достоверного различия средних величин этих показателей в группах нами обнаружено не было.
Мы объяснили это несоответствие тем, что при поступлении в стационар с момента первого эпизода кровотечения прошло более суток и показатели гемодинамики успели стабилизироваться.
Таким образом, мы пришли к выводу, что оценка тяжести кровопотери должна основываться не только на лабораторных и инструментальных исследованиях, а также на основе анамнеза заболевания и клинических данных (длительность кровотечения, наличие рецидивов кровотечения). Необходимо учитывать и наличие гипертонической болезни, так как по нашим данным, показатели артериального давления даже на фоне кровотечения у данной группы больных достоверно выше (р<0,05).
Всем пациентам, независимо от тяжести состояния, была выполнена диагностическая фиброэзофагогастродуоденоскопия для верификации источника кровотечения. Осложнений и летальных исходов во время исследований не наблюдалось. Тогда как по данным М. Cappell et al., (1996) и A. Hittelet et al., (2003) частота осложнений при ФГДС у больных с острым инфарктом миокарда составляет 21%.
По данным эндоскопического исследования у всех пациентов и основной группы, и группы сравнения были выявлены только острые эрозивно-язвенные процессы. Ни у одного пациента обеих групп нами не были выявлены хронические язвенные дефекты.
Среди эндоскопических находок в качестве источника кровотечения в обеих группах преобладали единичные острые язвы. В I группе их число составило 67 (52,8%), во II группе их относительное число было выше 19 (67,9%). Следующими по частоте стали множественные язвы — 48 (37,8%) в основной группе, и 8 (28,6%) в группе сравнения. Распространенный эрозивный процесс верхних отделов желудочно-кишечного тракта преобладал у пациентов основной группы -12 (9,4%).
В основной группе, по данным эндоскопического исследования, острые язвенные дефекты, как источник кровотечения, чаще локализовались в желудке - 85 (74,0%) пациентов, реже в 12-перстной кишке - 27 (23,4%) человек и только у 3 (2,6%) больных, в пищеводе, что соответствует данным литературы (Михайлов А.П. и соавт., 2004; Верткин АЛ. и соавт., 2005). В группе сравнения число язв желудка и 12-перстной кишки было практически одинаковым, 14 (52,0%) и 13 (48,0%) пациентов, соответственно. Язвенных дефектов в пищеводе в данной группе не выявлено.
В основной группе чаще всего источник кровотечения язвенной этиологии локализовался в антральном отделе желудка - 29 (34,0%) пациентов. Несколько реже встретились язвы задней стенки тела желудка - 26 (30,6%) пациентов. Далее следовали язвы кардиалыюго отдела - 18 (21,2%) больных и передней стенки тела желудка - 12 (14,1%) больных. В обеих группах отмечалось значительное преобладание язвенных дефектов размером до 1 см.
При проведении Хелпил-теста Helicobacter pylori был выявлен у 40% пациентов в обеих группах, что соответствует данным литературы.
При эндоскопическом исследовании пациентов обеих групп наиболее часто на момент осмотра были диагностированы признаки состоявшегося кровотечения (тип II по классификации Forrest). В основной группе таких пациентов было 109 (94,8%), а в группе сравнения 22 (82,5%). Преобладал тип F Па (видимый (некровоточащий) сосуд), 55 (48,0%) пациентов в основной группе и 12 (44,5%) пациентов в группе сравнения. Типы F lib (фиксированнный тромб - сгусток) и F Не (следы гемосидерина в дне язвы) встретились в основной группе с одинаковой частотой 26 (23,0%) и 28 (24,0%) соответственно. В группе сравнения эти типы также отмечались с одинаковой частой - по 5 (18,5%) пациентов.
Активное кровотечение на момент осмотра (тип I) было выявлено лишь у 6 (5,2%) пациентов основной группы и у 5 (18,5%) группы сравнения. Причем в
основной группе преобладали пациенты с типом F la (кровотечение пульсирующей струей) - 5 (4,1%), а в группе сравнения были пациенты только с типом F lb (кровотечение потоком) - 5 (18,5%).
Лечение больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Все 155 пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями, в том числе 127 пациентов основной группы и 28 пациентов группы сравнения получили различные виды лечения.
Нами были применены следующие методики: только консервативная терапия; эндоскопические методы остановки кровотечения на фоне консервативной терапии; экстренное оперативное лечение.
Консервативная терапия желудочно-кишечного кровотечения.
В основной группе при использовании только консервативной терапии, включающей в себя противоязвенную терапию, гемостатическую терапию, терапию, направленную на восполнение О ЦК и терапию основного заболевания (41 пациент) окончательная остановка кровотечения наблюдалась у 26 пациентов, что составило 63,5%. Рецидив кровотечения диагностирован при жизни у одного (2,4%) больного. Летальный исход зафиксирован в 14 (34,1%) наблюдений.
11 пациентов скончались от прогрессирующей сердечно-сосудистой патологии на фоне анемии, а 3 пациента умерли от рецидива кровотечения, диагностированного только после смерти. У всех троих язвенные дефекты локализовались в желудке. У 2 больных в антрапьном отделе желудка, у одного пациента в кардиальном отделе. Размеры язвенных дефектов были от 0,7 см до 1,5 см. У всех 3 пациентов при экстренном эндоскопическом исследовании диагностированы признаки состоявшегося кровотечения тип Forrest II. Но, учитывая данные анамнеза болезни, жалобы и клинико-лабораторные показатели данный эпизод кровотечения был не первым, и мы имели дело с рецидивирующим кровотечением.
Таким образом, проводя ретроспективный анализ, мы пришли к выводу, что изолированная консервативная терапия показана в следующих случаях:
- диагностированное при экстренном эндоскопическом исследовании состоявшееся кровотечение тип Forrest Ile и тип Forrest III;
- отсутствие технической возможности выполнения эндоскопических методов гемостаза.
Эндоскопическое лечение желудочно-кишечных кровотечений на фоне консервативной терапии.
В зависимости от выявленного источника кровотечения мы использовали следующие способы эндоскопической остановки кровотечения:
• Эндоскопическое орошение слизистой оболочки раствором капрофера.
• Эндоскопическое инъецирование.
• Эндоскопическое наложение гемоклипс.
Использование данных методов гемостаза у пациентов основной группы (I) в сочетании с консервативной терапией (74 пациентов) позволило добиться окончательной остановки кровотечения у 57 пациентов, причем относительное их число было выше, чем в группе только консервативного лечения, и составило 77,1%. Рецидив кровотечения наблюдался у 6 (8,1%) больных. Летальный исход зафиксирован у 11 пациентов, а относительное их число составило 14,8%, т.е. практически вдвое меньше, чем в группе только консервативной терапии.
Консервативное лечение все пациенты данной группы получали по вышеописанной схеме. Кроме того, к лечению были добавлены препараты, улучшающие реологические свойства крови. Терапия, направленная на улучшение реологаи крови и улучшение микроциркуляции слизистой желудочно-кишечного тракта является, по нашему мненшо, необходимым компонентом лечения этой категории больных на фоне адекватного восполнения кровопотери и контроля гемостаза. По мнению Л.В.Поташова (1982), W.L. Peterson (1995) и А.Ю. Катаева (2006) острое эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует рассматривать как острое, ассоциированное с гиперацидностью повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки. При этом первичным этиологическим фактором является не хеликобактерный гастрит, как при пептической язве, не длительный прием нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП), как при НПВП-гастропатии, а тяжелое сопутствующее заболевание. Инфузионная терапия плазмозамещающими растворами осуществлялась путем введения 400 мл раствора Реополиглюкина ежедневно с момента выполнения эндоскопического гемостаза и нормализации показателей красной крови в течение 3-5 дней. Ежедневно проводился контроль показателей красной крови и общего белка, а также контроль суточного диуреза, соответствующего объему инфузионной терапии и отражающего состояние капиллярного кровотока. При наличии гипопротеинемии мы использовали 10% раствор Альбумина, доводя показатели уровня белка крови до нормальных цифр, так как в условиях уже имеющейся ишемии слизистой желудка и 12-перстной кишки, проведение и реологической терапии опасно.
В случае необходимости проведения антикоагулянтной терапии по поводу основного заболевания мы считаем возможным назначение прямых антикоагулянтов (гепарин) под контролем показателей свертывающей системы крови.
При остановке кровотечения путем наложения гемостатических клипс у больных основной группы окончательный гемостаз достигнут у 42 пациентов (89,4%). Всем 42 пациентам перед наложением гемостатических клипс выполнялось инъецирование краев язвенного дефекта раствором адреналина. Из 47 пациентов летальный исход наблюдался у 2 больных (4,3%). Это были обе пациентки старческого возраста 70 и 92 лет с длительно существующей сердечно-сосудистой патологией, осложненной нарушением кровообращения Ш степени по NYHA, поступившие в стационар с клиникой желудочно-кишечного кровотечения с тяжелой степенью кровопотери. Смерть у обеих пациенток наступила в связи с прогрессированием сердечно-сосудистой патологии. Данных за рецидив кровотечения не было. Рецидив кровотечения наблюдался у 3 пациентов (6,3%) через 24 часа после эндоскопического наложения клипс. У 2 пациентов язвенный дефект локализовался в теле желудка на малой кривизне, у одного пациента в луковице 12-перстной кишки на задней стенке. Размеры язв были от 0,5 до 1,2 см. В дне язвенного дефекта при диагностической фиброэзофагогастродуоденоскопии у 2 пациентов выявлен центральный тромбированный сосуд (Forrest IIa), а у 1 пациента фиксированный сгусток крови (Forrest IIb). Все эти больные поступили в стационар с клиникой геморрагического шока и признаками кровопотери тяжелой степени.
На основании проведенных исследований, мы пришли к выводу, что эндоскопическое клипирование в сочетание с инъецированием на фоне консервативной терапии, включающей препараты, улучшающие реологические свойства крови, из острых единичных или множественных язв показано в следующих случаях:
- диагностированное при экстренном эндоскопическом исследовании продолжающееся кровотечение тип Forrest I;
- диагностированное при экстренном эндоскопическом исследовании состоявшееся кровотечение тип Forrest IIa и тип Forrest IIb.
Противопоказанием к выполнению данного метода гемостаза может служить только отсутствие технической возможности выполнения его в связи с особенностями локализации язвенного дефекта. Необходимо отметить, что наличие сердечно-сосудистой патологии (как острой, так и хронической), осложненной нарушением кровообращения любого функционального класса не является противопоказанием к выполнению эндоскопических методов гемостаза.
Показанием к выполнению эндоскопической остановки кровотечения путем орошения раствором капрофера мы считаем распространенный эрозивный процесс.
При использовании данного метода гемостаза окончательная остановка кровотечения и выздоровление наблюдалось у 15 пациентов (55,6%) основной группы. Рецидив кровотечения возник у 3 больных (11,1%) через 12-24 часа после эндоскопического орошения. У всех троих источником кровотечения являлись острые язвенные дефекты. У 2 больных язва передней стенки луковицы 12-перстной кишки, у одного пациента язва кардиального отдела
желудка. На момент экстренного эндоскопического исследования у всех троих диагностированы признаки состоявшегося кровотечения Forrest IIa у 2 больных и Forrest ПЬ у одного больного. Причиной рецидива кровотечения у всех этих пациентов явился не эффективный эндоскопический гемостаз. Всем им было выполнено срочное оперативное вмешательство - гастротомия, прошивание язвенного дефекта. Летальный исход наблюдался у 9 больных (33,3%) . Средний возраст 76 лет. Все эти больные длительно страдали сердечнососудистой патологией, осложненной нарушением кровообращения. У 4 больных СН II NYHA и СН III-IV NYHA у 5 пациентов. Причиной смерти всех пациентов по данным патологоанатомического вскрытия явилась прогрессирующая сердечно-сосудистая патология на фоне анемии. Данных за рецидив кровотечения не было.
Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений.
В качестве хирургического лечения применялись следующие методики: лапаротомия, гастротомия с иссечением или прошиванием язвенного дефекта с последующей ваготомией или в редких случаях лапаротомия, резекция 2/3 желудка с наложением анастомоза по методу Бильрот I или Бильрот II. Выбор объема операции основывался на тяжести состояния пациента, локализации источника кровотечения и наличия язвенного анамнеза.
Экстренное оперативное лечение, выполненное 12 пациентам основной группы, дало окончательную остановку кровотечения у 5 больных, т.е. лишь у 41,6%. Рецидив кровотечения наблюдался у одного пациента (8,4%). Летальный исход зафиксирован у 6 (50,0%) больных. Такие же цифры летальности и рецидива кровотечения приводятся в работах М.П. Королева (1997), A.A. Курыгина и соавт. (2001).
На основании вышесказанного мы считаем, что показанием к экстренному оперативному вмешательству у данной группы больных может служить только отсутствие эффекта от проведенного эндоскопического гемостаза.
Таким образом, наиболее эффективной методикой для окончательной остановки кровотечения оказалось эндоскопическое лечение на фоне консервативной терапии - 77,1% наблюдений. А среди эндоскопических методик наиболее эффективным методом остановки кровотечения из острых язв явилось сочетание эндоскопического наложения клипс с инъецированием, которое позволило добиться окончательного гемостаза в 89,4% наблюдений.
Относительное число рецидивов при консервативной терапии было меньше 2,4%, чем при других использованных способах лечения. Но в эту группу не вошло 3 пациентов, получавших консервативное лечение у которых рецидив кровотечения был диагностирован только после смерти.
Относительное число летальных исходов у пациентов, которым было выполнено экстренное оперативное вмешательство было достоверно выше в
сравнении с пациентами, которым гемостаз осуществлялся эндоскопическими методиками на фоне консервативного лечения (р<0,01).
В группе сравнения относительно чаще прибегали к эндоскопическим методам гемостаза на фоне консервативной терапии (75,0%), по сравнению с I группой (58,4%). Только консервативная терапия использовалась относительно реже - 21,4%, против 32,2% в основной группе. Так же, относительно реже, в группе сравнения прибегали и к экстренному оперативному лечению - 3,6%, против 9,4% в основной группе.
В основной группе в итоговых результатах отмечалась относительно более высокая летальность 22,0%, против группы сравнения - 14,3%. Так же выше было и относительное число рецидивов 8,7% против 3,5%. Соответственно относительное число выздоровевших пациентов в основной группе было ниже 69,3%, а в группе сравнения 82,2%
Среди пациентов, получавших только консервативное лечение, относительное число выздоровевших практически не различалось - 63,5% в группе I и 66,7% в группе II. Однако рецидивы кровотечения наблюдались только в основной группе (2,4%). Относительное число летальных исходов также не различалось: в группе сравнения 33,3%, против 34,1% в основной группе.
При использовании эндоскопических методов гемостаза в сочетании с консервативной терапией относительно больше выздоровело пациентов в группе сравнения 85,7%, а в основной группе 77,1%. Рецидив кровотечения чаще наблюдался в I группе - 8,1% против 4,7%. Так же и летальность была выше в I группе 14,8% против 9,6%.
Среди прооперированных пациентов в экстренном порядке относительное число выздоровевших пациентов отличалось в 2 раза (45,4% в I группе против 100% во II группе). Рецидивов кровотечения и летальных исходов в группе сравнения не было.
Срочные оперативные вмешательства были выполнены 7 пациентам основной 1руппы по поводу рецидива кровотечения через 24-36 часов после предварительной гемостатической терапии, в том числе 6 пациентам после эндоскопического гемостаза, из них 3 после орошения раствором капрофера, 3 после предварительного наложения клипс, и 1 пациенту после консервативного лечения. Средний возраст этих пациентов 67,9 + 11,9 лет. Средние показатели лабораторные и гемодинамические соответствовали тяжелой степени кровопотери. Шоковый индекс указывал на дефицит ОЦК около 20-30% .
Летальный исход наблюдался только у одного пациента (14,2%), 6 больных поправились и были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, благодаря четко отработанной методике выполнения экстренного эндоскопического исследования нам удалось избежать осложнений и летальных исходов во время проведения диагностических исследований и манипуляций у такой тяжелой группы больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями на фоне острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Эндоскопические методы гемостаза позволили окончательно остановить кровотечение, что дало возможность продолжить
лечение основного заболевания с назначением антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Выполненный ранее эндоскопический гемостаз, дал время для стабилизации состояния пациента и проведения адекватной предоперационной подготовки, что позволило снизить послеоперационную летальность с 50% до 14,2%. По нашему мнению, контрольные эндоскопические исследования после проведенного эндоскопического гемостаза следует выполнять перед выпиской пациента на амбулаторное лечение, либо при появлении клинических признаков рецидива кровотечения. Проведение эндоскопического мониторинга в ходе лечения, как рекомендуют некоторые авторы не требуется.
ВЫВОДЫ
1. У больных с сердечно-сосудистой патологией наиболее частой причиной острых желудочно-кишечных кровотечений явились единичные острые язвы, локализующиеся на задней стенке тела желудка и в антральном отделе.
2. В группе больных с сердечно-сосудистой патологией преобладали пациенты с признаками кровопотери тяжелой степени, кроме того, тяжесть их состояния дополнительно усугублялась синдромом нарушения кровообращения 1-П класса по ЫУНА в 70% случаев, и ПНУ класса по МУНА в 30%. При этом показатели артериального давления были достоверно выше в основной группе (р<0,05).
3. Наиболее эффективным методом остановки кровотечения из острых язв у больных с сердечно-сосудистой патологией стало эндоскопическое наложение гемостатических клипс в сочетании с инъецированием слизистой оболочки. При использовании данной методики окончательный гемостаз достигнут у 89,4% пациентов, что дало возможность продолжить лечение основного заболевания с назначением антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
4. Разработанный алгоритм оказания помощи больным с сердечнососудистой патологией осложненной кровотечением позволил снизить послеоперационную летальность с 50% до 14,2%. Такие результаты были достигнуты путем внедрения эндоскопических методов гемостаза, которые позволили стабилизировать состояние пациента и провести адекватную предоперационную подготовку.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндоскопическое исследование у пациентов с острым инфарктом миокарда и с приступом нестабильной стенокардии необходимо проводить в отделениях кардиологической и общей реанимации, на функциональной кровати, предварительно выполнив катетеризацию подключичной или яремной вены, а также проводя мониторинг ЭКГ на протяжении всего исследования. В качестве премедикации внутривенно вводится 2% раствор промедола - 1 мл и 1% раствор атропина - 0,5 мл. Местная анестезия выполняется путем орошения глотки 10% раствором лидокаина.
2. При проведении ФГДС у пациентов с сердечно-сосудистой патологией следует соблюдать следующие правила:
• место проведения исследования (операционная, реанимационное отделение, эндоскопическое отделение) выбирается с учетом тяжести сердечно-сосудистой патологии и степени тяжести кровопотери;
• исследование должно выполняться на функциональном столе, позволяющем менять положение тела пациента во время процедуры;
• при массивном кровотечении целесообразно использовать эндоскоп с широким биопсионным каналом, что дает возможность эвакуировать содержимое из желудка и сократить время осмотра;
• осмотр следует проводить с минимальной инсуфляцией воздуха;
• при тампонаде желудка кровью необходимо определить лишь анатомическую зону источника кровотечения - пищевод, отдел желудка или отдел 12-перстной кишки;
• во время исследования рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ;
• при тяжелой степени кровопотери эндоскопическое исследование должно выполняться параллельно с восполнением кровопотери.
3. Эндоскопическое клипирование в сочетании с инъецированием показано при кровотечениях из острых единичных или множественных язв типа Forrest I, Forrest IIa и Forrest IIb.
4. Показанием к выполнению эндоскопической остановки кровотечения путем орошения раствором капрофера мы считаем распространенный эрозивный процесс.
5. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству у больных с сердечно-сосудистой патологией мы считаем:
• невозможность установки клипсы в связи с особенностью локализации язвы (напр. язвы задней стенки желудка и задней стенки 12-перстной кишки) или ее размерами (напр. гигантские язвы с множественными сосудами);
• рецидив кровотечения после неэффективного эндоскопического гемостаза;
• отсутствие клипирующего устройства и эндоклипс;
• отсутствие квалифицированного специалиста.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Королев М.П., Федотов Л.Е., Антипова М.В., Павлова Е.А. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 126, № 6. - С. 47-50. (Из списка ВАК РФ)
2. Королев М.П., Федотов Л.Е., Павлова Е.А., Гольбиц C.B. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: возрастная эволюция и прогноз // 8 Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1995. -С.131.
3. Королев М.П., Павлова Е.А., Гольбиц C.B., Сафонова Н.В., Довгаль С.Г., Некрасова Н.В. Выбор методов оценки эффективности лечения хеликобактерной инфекции // Международный симпозиум, посвященный году Пастера: Тез.докл. - СПб., 1995. - С.57-58.
4. Бодров В.Е, Королев М.П., Павлова Е.А. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ишемической болезнью сердца // Труды Мариинской больницы. Bbin.VI. - СПб., 2008. - С. 84-87.
5. Королев М.П., Павлова Е.А. Выбор метода эндоскопического гемостаза при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне сердечно-сосудистой патологии // I Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии»: Тез.докл. - СПб., 2010. - С. 27-29.
Лицензия Na 020383 от 14 апреля 1998 г.
Подписано в печать 19.10.2010. Ф-т 60х84'/|6. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 1,0 п. п. Тираж 100 экз. Зак. № 79_
Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.
Оглавление диссертации Павлова, Елена Анатольевна :: 2010 :: Санкт-Петербург
Введение.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Методы диагностики кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2.1.1 Диагностика факта кровотечения.
2.1.2 Оценка тяжести кровопотери.
2.1.3 Верификация источника кровотечения
2.1.4 Методика проведения фиброэзофаго-гастродуоденоскопии у больных с желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.
2.1.5 Метод диагностики хеликобактерной инфекции.
2.2 Методы диагностики патологии сердечнососудистой системы.
2.3 Методы остановки кровотечения.
2.3.1 Эндоскопические способы гемостаза.
2.3.2 Хирургические способы гемостаза.
ГЛАВА 3. Диагностика кровотечений из верхних отделов желудочного-кишечного тракта.
3.1 Клинико-анамнестическое обследование.
3.2 Лабораторное обследование.
3.3 Эндоскопическая диагностика состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
ГЛАВА 4. Лечение больных с кровотечениями из верхних отделов желудочного-кишечного тракта
4.1 Лечение пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями на фоне острой и хронической сердечно-сосудистой патологией
4.1.1 Консервативная терапия желудочно-кишечного кровотечения
4.1.2 Эндоскопическое лечение желудочно-кишечных кровотечений на фоне консервативной терапии.
4.1.3 Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений.
4.1.4 Результаты лечения пациентов I группы
4.1.5 Анализ рецидивов кровотечения при различных методах лечения.
4.1.6 Анализ летальных исходов при различных методах лечения.
4.2 Лечение пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями без сердечнососудистой патологии.
4.3 Сравнение результатов лечения пациентов I и II групп.
Заключенйё7.Т7Т.^.77.77777. 7 7.77777777:. .7Г.".7.'.т."::7.":г. r.v:. .т:т. ~
Выводы.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Павлова, Елена Анатольевна, автореферат
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта таят опасность фатального исхода и требуют своевременной диагностики и адекватных лечебных мероприятий.Частота кровотечений данной локализации составляет примерно. 170 случаев на 100000 населения, а их> источником в;50 -70% случаев являются пептические язвы-[79]. По данным К.Г.Кубачева с соавт. [4], в Санкт-Петербурге количество госпитализированных пациентов с кровотечением из гастродуоденальных язв в 2006 году возросло более чем в три раза по сравнению с 1985 годом. При этом отмечается рост числа больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных через 24 часа от начала кровотечения. Смертность при желудочно-кишечных кровотечениях у больных в возрасте до 60 лет составляет 0,8 %, тогда как у лиц старше 80 лет она достигает 65% [73, 79]:
Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой* системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений из верхних отделов-пищеварительного тракта [32, 54]. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения являются фактором, отягощающим* состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда. [72].
Еще одним- важным аспектом в развитии кровотечений- из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ИБС надо считать назначение антикоагулянтной и тромболитической терапии [18, 33].
Эндоскопическое исследование является методом выбора диагностики источника кровотечения из- верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также . и методом предсказания шанса рецидива.^овотечения и его лечения с помощью эндоскопической техники.
Однако результаты сравнительного анализа частоты осложнений при проведении эндоскопического исследования у пациентов без инфаркта- и с наличием острого инфаркта миокарда показали, что осложнения, у последних встречаются в 5 раз чаще [49, 51, 69]. Поэтому на сегодняшний день нет единой точки зрения на то, в какие сроки от момента наступления острого инфаркта миокарда следует проводить эндоскопическое исследование, для диагностики источникакровотечения.
Эндоскопические методы гемостаза являются высокоэффективными современными технологиями остановки- кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [9, 30; 75]. Клипирование рассматривается рядом авторов как надежный и безопасный метод лечения желудочно-кишечных кровотечений [8, 34, 39, 45, 61, 62, 65, 88, 97, 98]. Другие авторы считают наиболее эффективным комбинацию клипирования с инъекционным методом»[38, 64, 87]. А, по мнению 8ее\уаШ е1 а1. [75], наиболее эффективным способом остановки кровотечения является аргонплазменная коагуляция.
Таким образом, в современной литературе проблема желудочно-кишечных кровотечений у больных сердечно-сосудистой патологией далека от разрешения. Не систематизированы данные о локализации эрозивно-язвенных дефектов при кровотечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Не изучен, преимущественный характер поражения слизистой-оболочки желудочно-кишечного тракта. Не разработана методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечнососудистой патологией. Необходимо уточнить возможности различных способов эндоскопического гемостаза, а также их эффективность.
Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Задачи исследования:
1. Изучить характер, размер и<локализацию источника кровотеченияиз верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов» с сердечно-сосудистой патологией.
2. Оценить степень кровопотери у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.
3. Разработать методику эндоскопического исследования больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.
4. Оптимизировать алгоритм лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии-путем внедрения эндоскопических методик гемостаза.
Научная новизна
На основании анализа материала предложен алгоритм эндоскопической диагностики и лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии. Разработаны показания и методика проведения экстренного эндоскопического исследования у больных с острой сердечно-сосудистой патологией. Определены наиболее эффективные способы эндоскопического гемостаза в зависимости от характера и локализации источника кровотечения. Наиболее эффективным способом гемостаза у больных с кровотечением из острых язв является эндоскопическое клипирование в сочетании с инъецированием на фоне консервативной терапии, включающей ингибиторы протонной помпы и препараты, улучшающие реологические свойства крови. „Оптимизированы показания к оперативному лечению, что позволило снизить послеоперационную летальность у данной группы больных. Показанием к экстренному оперативному вмешательству может служить только отсутствие технической возможности выполнить эндоскопический гемостаз.
Практическая значимость:
Проведенная* работа позволяет улучшить клиническую диагностику такого грозного осложнения как острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой и хронической сердечно-сосудистой^ патологией.
Разработанные показания- и методика* эндоскопического исследования позволили снизить риск осложнений у наиболее тяжелой группы больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.
Эндоскопические методики остановки кровотечения позволили улучшить результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений и избежать оперативного лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Результаты работы внедрены в практику эндоскопического- отделения городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы и Мариинской больницы. Материалы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМА.
Материалы диссертации доложены »и обсуждены на:
Международном симпозиуме, посвященном году Пастера (Санкт-Петербург, 1995); VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации« опубликованы 5 научных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 источников отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 18 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией"
115 ВЫВОДЫ
1. У больных с сердечно-сосудистой патологией наиболее частой причиной острых желудочно-кишечных кровотечений являлись единичные острые язвы, локализующиеся на задней стенке тела желудка и в антральном отделе.
2. В группе больных с сердечно-сосудистой патологией преобладали пациенты с признаками кровопотери тяжелой степени, при этом тяжесть их состояния дополнительно усугублялась синдромом нарушения кровообращения 1-П класса по КУНА в 70% случаев, и 1П-1У класса по ЫУНА в 30%. При этом показатели артериального давления были достоверно выше (р<0,05) в основной группе.
3. Наиболее эффективным методом остановки кровотечения из острых язв г у больных с сердечно-сосудистой патологией стало эндоскопическое наложение гемостатических клипс в сочетании с инъецированием слизистой оболочки. При использовании данной методики окончательный гемостаз достигнут у 89,4% пациентов, что дало возможность продолжить лечение основного заболевания с назначением антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
4. Разработанный алгоритм оказания помощи больным с сердечнососудистой патологией осложненной кровотечением позволил снизить послеоперационную летальность с 50% до 14,2%. Такие результаты были достигнуты путем внедрения эндоскопических методов гемостаза, которые позволили стабилизировать состояние пациента и провести адекватную предоперационную подготовку.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндоскопическое исследование у пациентов с острым инфарктом миокарда и с приступом нестабильной стенокардии необходимо проводить в отделениях кардиологической и общей реанимации; на функциональной кровати, предварительно выполнив: катетеризацию подключичной или яремной вены, а также проводя мониторинг ЭКГ на протяжении; всего исследования. В: качестве премедикации внутривенно вводится 2% раствор > промедола - Г мл и 1 % раствор атропина - 0,5 мл. Местная анестезия выполняется путем орошения глотки 10% раствором лидокаина.
2. При проведении ФГДС у пациентов с сердечно-сосудистой, патологией следует соблюдать следующие правила:
• место проведения исследования (операционная, реанимационное отделение, ' эндоскопическое отделение) выбирается с учетом тяжести: сердечно-сосудистой; патологии, ш степени тяжести кровопотери;
• исследование должно выполняться на функциональном: столе, позволяющем менять положение тела пациента во время процедуры;
• при массивном кровотечении: целесообразно использовать эндоскоп с широким биопсионным каналом, что дает возможность эвакуировать содержимое из желудка и сократить время осмотра;
• осмотр следует проводить с минимальной инсуфляцией воздуха;
• при тампонаде желудка кровью необходимо определить лишь анатомическую зону источника кровотечения - пищевод, отдел желудка или отдел 12-перстной кишки;
• во время исследования рекомендуется: проводить мониторинг ЭКГ;
• при тяжелой степени кровопотери эндоскопическое исследование должно выполняться параллельно с восполнением кровопотери.
3. Эндоскопическое клипирование в сочетании с инъецированием показано при кровотечениях из острых единичных или множественных язв типа Forrest I, Forrest IIa и Forrest IIb.
4. Показанием к выполнению эндоскопической остановки кровотечения путем орошения раствором капрофера мы считаем распространенный эрозивный процесс.
5. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству у больных с сердечно-сосудистой патологией мы считаем:
• невозможность установки клипсы в связи с особенностью локализации язвы (напр. язвы задней стенки желудка и задней стенки 12-перстной кишки) или ее размерами (напр. гигантские язвы с множественными сосудами);
• рецидив кровотечения после неэффективного эндоскопического гемостаза;
• отсутствие клипирующего устройства и эндоклипс;
• отсутствие квалифицированного специалиста.
118
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Павлова, Елена Анатольевна
1. Борисов А.Е. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946—1996 гг.)./ А.Е. Борисов, А.П. Михайлов, В.П. Акимов // Вестн. хир. 1997. - № 3. - С. 35—39.I
2. Верткин А.Л. Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом / А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк // Лечащий врач. — 2006. №1. - С. 66 - 70.
3. Верткин А.Л. Преемственность в лечении кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в системе обязательного медицинского страхования / А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк // Consilium medicum. 2005. - Т.7, №2. - С. 2127.
4. Возможности эндоскопической службы в лечении желудочно-кишечных кровотечений в стационаре скорой помощи / К.Г. Кубачев и др. // I Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии»: Тез.докл. СПб., 2010. - С. 40-41.
5. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения / А.И. Горбашко. Л.: 1974. - 240 с.
6. Колобов С.В. Морфологические особенности острых эрозий и язв желудка у больных инфарктом миокарда при лечении препаратом
7. Лосек" / C.B. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.А: Попутчикова // Морфологические ведомости. 2002. - № 3-4. - С. 800-882.
8. Королев М:Н. Возможности эндоскопического, гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями / М.Г1. Королев; Л.Е. Федотов, М;В; Антипова// Клиническая эндоскопия; 2008:- № 2(15). - С! 33-36:
9. Королев М.П. Гастродуодепальные кровотечения как проблема ургентной хирургии- / М.П. Королев // I Всероссийская: научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии»: Тез:докл. СПб., 2010. - С. 24-26.
10. Королев М.П. Лечебная тактика при кровоточащих острых гастродуоденальных язвах, и синдроме Меллори-Вейсса / М.П. Королев // Вестник хирургии. 1997. - № 2. - С. 38-39.
11. Короткевич A.F. Оперативная, эндоскопия при желудочно-кишечных . кровотечениях: Метод, рек. / А.Г. Короткевич, В.Ф. Меньшиков, Ю.М.
12. Крылов. Ленинск-Кузнецкий^ 1998. — 12'с.
13. Котаев А.Ю. Острые эрозии и язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; осложненные кровотечением./ А.Ю. Котаев // РМЖ. -2006. -Т.14,N6.-С. 501-504.
14. Кровотечение из острых и хронических гастродуоденальных язв / JI.B. Поташов и др.. Алма-Ата.: 1982. - 334 с.
15. Кузьмин-Крутецкий" М.И. Возможности современной эндоскопии в диагностике и лечении толстокишечных кровотечений / М.И: Кузьмин-Крутецкий // Клин, эндоскопия. — 2003. N2. - С. 10-13.
16. Курыгин A.A. Неотложная хирургическая гастроэнтерология / A.A. Курыгин, Ю.М, Стойко, С.Ф. Багненко. Спб.: Питер, 2001. - 568с.
17. Насонов E.JI. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине) / Е.Л. Насонов. М.: 2000. - 262 с.
18. Насонова В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов. М:: Литтерра; 2007. - 448 с.
19. Неотложная гастроэнтерология / A.A. Крылов и др.. СПб.: 1997. - 500 с.
20. Окороков А.Н.Диагностика болезней внутренних органов, Т.7 / А.Н. Окороков. М.: Мед. лит., 2003. - 416 с.
21. Особенности тактики лечения язвенной болезни, сочетающейся с ишемической болезнью сердца и дислипопротеидемией / В. Б. Гриневич и др. // Сб. науч. работ врачей ЛенВО. СПб., 1999. - С. 46.
22. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта / А.П. Михайлов и др.. СПб.: 2004. - 92 с.
23. Панцырев Ю. М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. М.: Медицина, 1984. - 192 с.
24. Применение локального эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими« гастродуоденальными язвами / Ю.В. Грубник и др. // Вюник морськоТ медицини. 2001. - №2 (14). - С. 25-26.
25. Рысс Е.С. Фармакотерапия язвенной болезни / Е.С. Рысс, Э.Э: Звартау. СПб.: Бином, 1998. - 252 с.
26. Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы (патогенез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб., 1994. - 35 с.
27. Сотников В.Н. Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие / В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, A.A. Разживина. М., 2000. - 48 с.
28. Хохоля В.П. Лечение и профилактика острых эрозий и язв органов пищеварительного аппарата у хирургических больных: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Киев, 1989. - 27 с.
29. Черненко В.В. Применение ингибиторов протонной помпы для лечения неварикозных кровотечений из верхних отделов пищевого канала / В.В. Черненко // Сучасна гастроентеролопя. 2005. - № 4 (24). - С. 85-89.
30. Шостак H.A. Сравнительная эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов при болях в спине / H.A. Шостак, A.A. Рябкова, Н.М. Бабадаева // РМЖ. 2003. — т. 11,№ 15.-С. 860-865.
31. Эндоскопическая остановка желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии: Учебно-методическое пособие / С.А. Совцов и др.. Челябинск, 2003. — 16 с.
32. Эндоскопические методы остановки желудочно-кишечных кровотечений / С.Н. Куприянов и др. // I Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии»: Тез.докл. СПб., 2010. - С. 42-43.
33. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоно-плазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт / Е.Д. Федоров и др. // Клин, эндоскопия. 2003. -N1.-C. 12-15.
34. Яицкий Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов. М.: МЕДпресс-информ. - 2002. - 376 с.
35. A prospective, randomized trial comparing mechanical methods of hemostasis plus epinephrine injection to epinephrine injection alone for bleeding peptic ulcer / C.H. Park et al. // Gastrointest. Endosc. 2004. -Vol.60,N2.-P. 173-179.
36. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip placement and distilled water injection for treatment of high-risk bleeding ulcers / Y.C. Chou et al. // Gastrointest. Endosc. 2003. - Vol.57, N3. - P. 324-328.
37. A prospective, randomized trial of endoscopic hemoclip versus heater probe thermocoagulation for peptic ulcer bleeding / H.J. Lin et all. // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol.97, N9. - P. 2250-2254.
38. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women / P.M. Ridker et al. // N. Engl. J. Med. -2005. Vol.352, N13. - P. 1293-1304.
39. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: Endoscopic findings, clinical management and outcome / K. Thomopoulos et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol.7, N11.-P. 1365-1368.
40. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study / O. Blatchford et al. // BMJ. 1997. - Vol.315. - P. 510-514.
41. Aspirin for prevention of myocardial infarction. A double-edged sword. / Y. Bar-Dayan et al. // Ann. Med. Interne (Paris). 1997. - Vol. 148, N6. - P. 430-433.
42. Binmoeller K.F. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding / K.F. Binmoeller, F. Thonke, N. Soehendra // Endoscopy. 1993. - Vol.25, N2.-P. 167-170.
43. Bleeding Complications in Patients With Anemia and Acute Myocardial Infarction / H.L. Dauerman et al. // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol.96, N10. -P. 1379-1383.
44. Bowen J.C. Surgical therapy in stress ulcerations / J.C. Bowen // Scand. J. Gastroenterol. 1984. - Vol. 19, Suppl.105. - P. 97-99.
45. Bretagne J.F. Risk and prevention of gastrointestinal complications due to low-dose aspirin and other antiplatelet agents / J.F. Bretagne // Rev. Prat. -2008. Vol.58, N13. - P. 1434-1436.
46. Cappell M. Safety and efficacy of esophagogastroduodenoscopy after myocardial infarction / M. Cappell, F Iacovone // Am. J. Med. 1999. -Vol.106, N1. - P.29-35.,
47. Cappell M. Gastrointestinal endoscopy in high-risk patients / M. Cappell // Dig. Dis. 1996. - Vol.14, N4. - P. 228-244.
48. Cappell M.S. A study of the syndrome of simultaneous acute upper gastrointestinal bleeding and myocardial infarction in 36 patients / M.S. Cappell // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol.90, N9. - P. 1444-1449.
49. Cappell M.S. Gastrointestinal bleeding associated with myocardial infarction / M.S. Cappell // Gastroenterol.Clin.Noith.Am.-2000. Vol.29, N2. - P.423-444.'
50. Characteristics and Outcomes of Upper Gastrointestinal Hemorrhage in a Tertiary Referral Hospital / M. Halland et al. // Dig. Dis. Sci. 2010. -Vol.21. - [Epub ahead of print].
51. Comparison of clinical characteristics and outcomes between geriatric and non-geriatric patients in peptic ulcer bleeding / Y.J. Na et al. // Korean. J. Gastroenterol. 2009. - Vol.53, N5. - P. 297-304.
52. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding / A. Barkun et al. //Annals of Internal Medicine. -2003. Vol.139, N10. - P. 843-857.
53. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial / J.J; Sung et al. // Ann. Intern. Med. 2010. - Vol.152, Nl.-P. 1-9.
54. Cotton P.B. Practical GastrointestinalEndoscopy-3-ed Edition. / P.B. Cotton, C.B. Williams. Blackwell Scientific Publ., 1990. - 290 p.
55. Oryer B. Reducing the Risks of Gastrointestinal Bleeding with Antiplatelet / B. Cryer // Therapies Circulation. 2002. - N106. - P. 1893.
56. Do hospitalists affect clinical outcomes and efficiency for patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage (UGIH)? / J.T. Go et al. // J.Hosp.Med. -2010. Vol.5, N3. - P. 133-139.
57. Endoclips versus, heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial / L. Cipolletta et al. // GastrointestEndosc. 2001. - Vol.53, N2. - P. 147-151.
58. Endoscopic hemoclip application in the treatment of nonvariceal gastrointestinal bleeding: short-term and long-term benefits / P. Katsinelos et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2005. - Vol.15, N4. - P. 187-190.
59. Endoscopic hemoclip treatment for bleeding peptic ulcer / Y.G. Lai et al. // World J.Gastroenterol. 2000. - Vol.6, Nl.-P. 53-56.
60. Endoscopic hemostasis for bleeding peptic ulcer using a hemostatic clip or pure ethanol injection / M. Nishiaki et al. // Hepatogastroenterology. -2000. Vol.47, N34. - P. 1042-1044.
61. Epinephrine injection therapy versus a combination? of epinephrine injection and endoscopic hemoclip in the treatment of bleeding ulcers / T.S. Chua et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol.11, N7. - P. 1044-1047.
62. Factors associated with failure of initial endoscopic hemoclip'hemostasis for upper gastrointestinal bleeding / Y.C. Peng et al. // J. Clin. Gastroenterol. -2006. Vol:40, N1. - P. 25-28.
63. Forrest J.A. Endoscopy in gastrointestinal bleeding / J.A. Forrest, N.D. Finlayson, D.J. Shearman // Lancet. 1974. - N11. - P. 395-397.
64. Gastrointestinal bleeding in high risk survivors of myocardial infarction: the VALIANT Trial / G.V. Moukarbel et al.' // Eur. Heart. J. 2009-Vol.30, N18.-P. 2226-2232.
65. Hittelet A. Management of anticoagulants before and after endoscopy / A. Hittelet, J. Deviere 11 Can. J. Gastroenterol. 2003. - Vol.17, N5. - P. 329332.
66. Hui A.J. Endoscopic Treatment of Upper Gastrointestinal Bleeding / A.J. Hui, J.J. Sung // Curr.Treat.Options Gastroenterol. 2005. - Vol.8, N2. - P. 153-162.
67. Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction / A. Abbas et.al. // Am: J. Cardiol. 2005. - Vol.15, N96, pt.2. - P. 173-176.
68. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom / T.A. Rockall et all. // BMJ., 1995. - Vol.311. - P. 222-226.
69. International consensus recommendations on the management of patients, with nonvariceal' upper gastrointestinal- bleeding / A.N. Barkun et al. // Ann. Intern. Med. 2010. - Vol.152, N2. - P. 101-113.
70. Interventional' endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding -when, how, and how often / S. Seewald et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2001.- Vol.386, N2. P. 88-97.
71. Jick S.S. The risk of gastrointestinal bleed, myocardial infarction, and newly diagnosed hypertension- in users of meloxicam, diclofenac, naproxen; and piroxicam I S.S. Jick // Pharmacotherapy.-2000. Vol.20, N7. - P: 741-744.
72. Kume K. Endoscopic treatment of upper GI hemorrhage with a novel irrigating hood attached, to the endoscope / K. Kume, I. Yoshikawa, M. Otsuki // Gastrointest. Endose. 2003. - Vol.57, N6: - P. 732-735.
73. Laine L. Appmaches to nonsteroidal anty-inflammatory drug use in the high-risk patient / L. Laine // Gastroenterology. 2001. - N120. - P. 594-606.
74. Lieberman D! Gastrointestinal bleeding: initial management / D. Lieberman // Gastroenterol. Clin. North. Amer. 1993. - Vol.4, N4. - PI 723-736.
75. Loperfido S. Incidence of gastrointestinal bleeding in Italy is similar to that in Britain / S. Loperfido // BMJ. 1995. - Vol.311.- P.874.
76. Low dose aspirin in, patients with ischemic heart disease may precipitate secondary myocardial infarction«/ Y. Bar-Dayan et al. // Isr. J. Med. Sci. -1996. Vol.32, N5. - P. 288-91.
77. Man-Son-Hing M. Anticoagulant-Related Bleeding in Older Persons With Atrial Fibrillation / M. Man-Son-Hing, A. Laupacis // Arch. Intern. Med. -2003. Vol.163, N14. - P. 1580-1586.
78. Myocardial infarction and cardiac complications in emergency department patients admitted-to the intensive care unit with gastrointestinal hemorrhage / H. Prendergast et al. // J. Emerg. Med.* 2005. - Vol.28, N1. - P. 19-25.
79. Myocardial infarction complicating gastrointestinal hemorrhage / E. Emenike et al. // Mayo Clin. Proc.-1999. Vol.74, N3. - P. 235-241.
80. Myocardial infarction in critically ill patients presenting with gastrointestinal hemorrhage: retrospective analysis of risks and outcomes / N. Bhatti et al. // Chest.-1998. Vol.114, N4. - P. 1137-1142.
81. Peterson W.L. The role of acid in upper gastrointestinal haemorrhage due to ulcer and stress-related mucosal damage / W.L. Peterson // Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. - N1. - P. 43-46.
82. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT-UGI bleeding) / J.R. Saltzman et al. // Am. J. Gastroenterol. 2005. - Vol.100, N7. - P. 1503-1508.
83. Risk of aspirin-associated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product / J.P. Kelly et al. // Lancet. 1996. - Vol.348. -P. 1413-1416.
84. Rothschild S. Characteristics of bleeding complications in patients with anticoagulant treatment / S. Rothschild, D. Conen // Swiss. Med. Wkly. -2008. Vol.138, N47-48. - P. 719-724.
85. Shuman R.B. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: a reappraisal / R.B. Shuman, D.P. Schuster, G.R. Luckermann // Ann. Inter. Med. 1987. -Vol.106, N4. - P. 562-567.
86. Superficial gastric erosions. Response to surgical treatment / W.S. Wilson et al. // Amer. J. Surg. 1973. - Vol. 126, N 2. - P. 133-140.
87. The independent risk factors of mortality and morbidity from upper gastrointestinal system haemorrhages after surgery / T. Kafadar et al. // Acta. Chir. Belg. 2009. - Vol.109, N6. - P. 708-713.
88. The surgical management of bleeding stress ulcers / J.P. Hubert et al. // Ann. Surg. 1980. - Vol;191, N 6. - P. 672-679.
89. Thrombolytic treatment of acute myocardial infarction after out-of-hospital cardiac arrest / V. Voipio, et al. // Resuscitation. -2001. Vol.49, N3. - P. 251-258.
90. Timing and concepts of surgical treatment of upper gastrointestinal haemorrhage / A.M. Koenig et al. // Zentralbl. Chir. 2010. - Vol.135, N1.- P. 65-69.
91. Weisman S.M. Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events / S.M.
92. Weisman, D.Y. Graham // Arch. Intern. Med.-2002. Vol.162, N19. - P. 2197-2202.
93. Yang Y.X. Prevention and treatment of stress ulcers in critically ill patients / Y.X. Yang, J.D. Lewis // Semin. Gastrointest. Dis. 2003. - Vol.14, N1. - P. 11-19.