Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение очаговой патологии печени. Современные технологии и решения

003056252

На правах рукописи

Новомлинский Валерий Васильевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И РЕШЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж 2007

003056252

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович доктор медицинских наук, профессор Вельшер Леонид Зиновьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежден высшего профессионального образования «Московская медицинск академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию»

Защита состоится апреля 2007 года в «часов минут

заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственно образовательном учреждении высшего профессионального образовани «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденк Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» п адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственно образовательного учреждения высшего профессионального образовани «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурден Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» п адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы отмечается тенденция к росту числа больных с очаговыми поражениями печени, что объясняется, прежде всего, повышением диагностических возможностей лечебных учреждений. Благодаря научно-техническому прогрессу диагностический и лечебный процесс все активнее сопровождается внедрением в повседневную медицинскую практику сложной электронной техники и инструментария нового поколения /Акилов Х.А и соавт., 2000; Альперович Б.И., 1997; Гаврилов А.В. и соавт., 1996; Стойко Ю.М. и соавт., 1999; Федоров В.Д. и соавт., 1990; Шестюк A.M. и соавт., 2002; Shiina S., Imamura M., 1995; Sugiyama M. et al., 2002; TagayaN. et al., 2003/.

Интенсификация процесса лечения стала возможной, в том числе, благодаря бурному развитию и широкому внедрению в повседневную практику методик малоинвазивной хирургии /Гальперин Э.И. и соавт., 1990; Гранов A.M. и соавт., 1995; Каримов Ш.И. и соавт., 1996; Кузин Н.М. и соавт., 1996; Ордабеков С.О. и соавт., 1993; Тодуа Ф.И. и соавт., 1996; Черноусов А.Ф и соавт., 1997; Шапошников А.В. и соавт., 2002; Эктов В.Н. и соавт., 2004; Adam А., 2000; Schachter P., Sorin V., 2000; Schonenberg P. et al., 1991/. Впдеоэндоскопическая хирургия, пункционные методы лечения под контролем ультразвука, операции из мини-доступа резко сократили длительность стационарного лечения, общую продолжительность нетрудоспособности, сроки трудовой и социальной реабилитации /Андреев А.Л. и соавт., 1997; Бордуновский В.Н. и соавт., 1994; Брискин Б.С. и соавт., 1993; Barakate M.S. et al., 1999; Ishikawa H. et al., 2002; Kwon A.H. et al., 2003/. С другой стороны, отсутствие обширных ран уменьшает вероятность таких осложнений как нагноение, эвентрация, послеоперационные грыжи, послеоперационная спаечная болезнь /Матевосян В.Р. и соавт., 2002; Старков 10.Г. н соавт., 1999; Ferrai H. et al., 1991/. Ранняя активизация пациентов после малоинвазивных вмешательств изменяют в положительную сторону статистику в области неспецифических осложнений, таких как послеоперационная застойная пневмония и тромбоэмболия легочной

артерии. Снижение операционной травмы и облегчение послеопера циошюго периода дали возможность расширить показания к плановы оперативным вмешательствам у больных с тяжелой сопутствующе соматической патологией. Также существенен косметический эффекз связанный с отсутствием грубых и обширных кожных рубцов.

Однако, применение новых технологий привело к появленш специфических только для них групп осложнений '/Gelczer R.K. et al 1998; Livraghi T. et al., 1983; Nolsoe C. et al., 1990; Roussel F. et al., 1989 Неоднозначно трактуется обоснованность применения пункционны методов лечения под контролем УЗИ, особенно при лечении гнойны очаговых образований и паразитарных кист /Petri A. et al., 2002; Won W.M. et al., 2002; Yu S.C. et al., 2004/.

Наличие y большинства больных с очаговыми заболеваниям печени локальной или общей ишемии требует применения эффектов ных способов гепатопротекции, как элемента комплексной терапи данной группы пациентов.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных очаговой патологией печени путем разработки комплексной программ лечебно-диагностических мероприятий с применением малоинвазив ных, видеоэндоскопических технологий и озонотерапии.

Задачи исследования.

1. Разработать метод гепатопротектерной терапии в эксперимент обосновать показания и противопоказания к его применению.

2. Разработать подходы к диагностике и лечению больных абсцессами печени.

3. Разработать алгоритмы диагностики и лечения больных непаразитарными кистами печени.

4. Разработать метод ассистированной видеоэндоскопическо эхинококкэктомии.

5. Разработать интегральные подходы к диагностике и лечени больных с паразитарными кистами печени.

6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики лечения больных с очаговыми образованиями печени.

Научная новизна.

Разработан метод гепатопротекторной терапии, предназначенный для использования в комплексном хирургическом лечении больных с очаговыми образованиями печени.

Обоснована эффективность трехмерной визуализации в диагностике и выборе тактики лечения больных с очаговыми образованиями печени.

Разработана схема дифференцированного малоинвазивного лечения очаговых образований печени (непаразитарных кист, эхинококкоза и абсцессов) с учетом показаний, противопоказаний и конверсии.

Разработан и изучен метод пункционно-эндоскопической санации эхинококковых кист печени.

Разработаны и изучены озоновая, гидропрессивно-озоновая и видеоэндоскопически ассистированная санации остаточных полостей печени.

Изучена эффективность применения комплексной программы лечебно-диагностических мероприятий, основанной на использовании малоинвазивных технологий, у больных с различной очаговой патологией печени в сравнении с традиционными тактическими подходами.

Изучены отдаленные результаты лечения больных с очаговыми образованиями печени.

Реализация результатов работы.

Разработанные алгоритмы и новые методы диагностики и лечения больных с очаговой патологией печени внедрены в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж 1» ОАО «РЖД», Россошанской ЦРБ Воронежской области, Белгородской областной клинической больнице, отделенческой больнице на ст. Лиски ОАО «РЖД».

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр: хирургии № 1 ИПМО, хирургии № 2 ИПМО,

госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко.

По материалам диссертации опубликовано 37 работ, из них 19 - в центральной печати; получены 5 патентов и авторских свидетельств, 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения результатов диссертационной работы были доложены на заседаниях Воронежского областного научно-практического общества хирургов /Воронеж, 2000, 2001, 2003, 2005, 2006/; Съездах эндоскопических хирургов /Москва, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006/; Всероссийском съезде хирургов /Волгоград, 2001/; Всероссийском съезде хирургов /Ростов-на-Дону, 2005/; научно-практической конференции «Новое в хирургии и гинекологии» /Воронеж, 2006/; научно-практической конференции, посвященной 180-летию ГКБ № 2 им. К.В.Федяевского «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической хирургии» /Воронеж, 2006/; научно-практической конференции «Проблемы визуализации в хирургии» /Москва, 2006/.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалу и методам исследования; пяти глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 196 источников, в том числе 109 отечественных и 87 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 33 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными механизмами гепатопротекторного действия озона являются: нормализация проницаемости мембран; стимуляция регенераторного процесса в паренхиме печени; торможение процессов диссоциации гепатоцитов и дистрофических изменений паренхимы. Перфузия озонированного физиологического раствора в портальную вену

может быть использована в клинической практике при операциях на печени как метод, уменьшающий опасность ишемическогс и постишемического ее повреждения, что является фактором, во многом определяющим благоприятность исхода хирургического лечения.

2. Для повышения эффективности диагностики очагоЕой патологии печени традиционное ультразвуковое исследование и компьютерную томографию целесообразно дополнять трехмерной визуализацией.

3. Малоинвазивная санация абсцессов печени является эффективным методом лечения, который может применяться или самостоятельно, или, при крупных и/или множественных абсцессах печени, как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей.

4. Методы пункционного или пункционно-дренажного лечения непаразитарных кист печени в большинстве случаев являются адекватной альтернативой традиционным открытым методам, перед которыми они имеют достоверные преимущества, прежде всего, обусловленные малой трапматичностью вмешательства.

5. На современном этапе развития малопнвазивных технологий пункционно-дренажные методы эхинококкэктомии следует рассматривать как операцию выбора у данного контингента больных.

6. Применение разработанных методов озоновой, гидропрессивно-озоноеой и видеоэндоскопически ассистнрованной санации внутриоргаиных полостных образований позволяет достоверно повысить эффективность малоинвазивного лечения при кистах и абсцессах печени.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Настоящее исследование включало два блока исследований -экспериментальный и клинический.

Методы проведения экспериментальных исследовании.

Опыты проведены на 52 беспородных собаках обоего пола массой 1014 кг. Было выполнено пять серий экспериментов, в которых изучались результаты восстановления кровотока после ишемии различной длительности, возможности коррекции изменений после реперфузии с помощью кислорода и озона с введением озонированных растворов - через кишечную стенку и портальную систему (табл. 1).

Все эксперименты носили острый характер. Формирование структуры эксперимента учитывало возможность выявления особенностей двух состояний: изменения печени на системном, органном, органно-ткалевом уровнях после прекращения кровотока и возможность поддержания функции печени при привлечении озона как вещества-протектора при восстановлении внутрипеченочного кровообращения.

В опытах с коррекцией обменных и морфологических изменений, развивающихся после реперфузии, моделировалась одинаковая длительность исходной ишемии печени, что позволило более четко определить различия эффектов реперфузии без протекторов и эффекты использования кислорода и озона.

Таблица 1.

Количественное распределение экспериментальных жнвотных

№ Экспериментальная группа Количество

1 Реперфузия после 30-минутной ишемии без использования протектора; длительность наблюдения 5 мин., 60 мин. 10

2 Реперфузия после 30-минутной ишемии на фоне введения оксигенированного раствора; длительность наблюдения 5 мин., 60 мин после восстановления кровотока. 10

3 Реперфузия после 30-минутной ишемии на фоне внутрипортального введения озонированного раствора - изучение ПОЛ и аншоксидантной защиты; длительность наблюдения 5 мин., 60 мин после восстановления кровотока. 10

Реперфузия после 30-минутной ишемии на фоне внутрипортального введения озонированного раствора метаболическая и морфологическая характеристика; длительность наблюдения 5 мин., 60 мин после восстанопления кровотока. 14

к Животные, выжившие после 30-минутной ишемии печени и реперфузии на фоне внутрипортального введения озонированного раствора (40 суток после операции).

Эксперименты проведены под общим обезболиванием внутривенным капельным введением раствора оксибутирата натрия. Брюшную полость вскрывали послойно верхнесрединной лапаротомией, после чего выделяли элементы печеночно-двенадцатиперсткой связки. Для получения материала для биохимических исследований и коррекции нарушений гемодинамики во время эксперимента катетеризировали поверхностные бедренные вены с обеих сторон.

При озоновом воздействии на экспериментальных животных в качестве

носителя озона использовался изотонический раствор хлорида натрия. Концентрация озона в растворе не превышала 1000 мкг/л, а общая суммарная доза однократного введения составила 250-400 мкг.

В связи с использованием в экспериментах озонированных растворов, биохимические исследования метаболитов сыворотки крови, связанных с функцией печени были дополнены анализом процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности систем антиоксидантноч защиты (АО) путем определения двух фракций диеновых конъюгатов и малонового диальдегида одновременно с анализом общей антиоксидантной активности (ОАА). Анализ р02 в крови, оттекающей от печени в заднюю полую вену в портальной системе выполнен по стандартной методике.

Для морфологического и гистохимического исследования паренхимы печени фрагменты левой доли размером 10,0x15,0x5,0 мм иссекали перед наложением зажима на печеночно-двеиадцатиперстную связку (ПДС) и в сроки 15, 30, 60 минут после прекращения портального кровотока. Такие же фрагменты печени получали спустя 5 и 60 минут после начала перфузии. Отдельную группу составили блоки печеночной ткани, полученные у животных через 40 суток после перфузии с использованием озонированных растворов. Фиксированный в формалине материал использован для приготовления препаратов обзорной микроскопии с окрашиванием гематоксилин-эозином, по ван Гизону, фукселином по Харту, импрегнацией по Футу. Гистохимические исследования выполнены на криостатных срезах. Особенностью выполнения гистохимического исследования помимо применения специализированных способов фиксации и подготовки материала явилось использование гель-сред по Э.Г.Быкову (1978, 1985), обеспечивающее стандартизацию результатов исследования. Срезы после выявления активности дегидрогеназ и гидролитических ферментов окрашивали жировым красным «О» и заключали в глицерин-желатин. Микрспрепараты изучали в проходящем свете при искусственном освещении на микроскопе «8Шс1ег».

Содержание гликогена, уровень активности дегидрогеназ гепатоцитов, кислой фосфотазы в микропрепаратах определяли одноволновым плаг-мето-дом на установке "БИОЛАМ-УИ". Учитывая особенности распределения активности ферментов и различия содержания гликогена в отдельных зонах печеночных долек, измерения проводили в различных зонах долек.

Характеристика клинических групп больных

По поводу непаразитарных кист печени оперировано 212 пациентов. Мужчин было — 54,7%, женщин - 45,3%. 87,3% пациентов приходилось на возрастную группу от 36 до 65 лет. У 152 (71,7%) больных были выявлены единичные кисты, у 35 (16,5%) пациентов — две кисты, в 21 случае расположенные в одной доле печени. У 25 (11.8%) больных имелось более двух кист печени. Размер кист печени от 2,5 до 4,0 см наблюдался у 24 пациентов (11,3%), от 4,0 до 6,0 см - у 107 пациентов (50,5%), от 6,0 до 8,0 см - у 53 пациентов (25,0%) и более 8,0 см - у 28 больных (13,2%). Объем кист колебался от 35 до 3700 мл (в среднем - 283 мл, в 24 случаях (11,3%) - более 800 мл). Наличие клинической картины кисгозного образования печени было отмечено в 69 (32,5 %) случаях.

Выделено 4 группы больных - две основные и одна контрольная. В основной группе больных /112 пациентов/ лечение непаразитарных кист заключалось в пункции и дренирование жидкостных образований под контролем ультрасонографии. Во «торой основной клинической группе /58 больных/ лечение кист печени было выполнено путем вскрытия и обработки кистозной полости с помощью лапароскопической техники. В первой контрольной группе лечение непаразитарных кист осуществляли открытым способом с использованием траисабдомииалыюго доступа /20 пациентов/. Во вторую контрольную группу вошли 22 пациента, которым по поводу непаразитарных кист выполнены резекции печени.

По поводу гидатидозного эхонококкоза печени пролечено 57 пациентов в возрасте от 2! до 74 лет. Средний возраст больных - 51,4±11,2 лет. Среди исследованных больных мужчин было 48 (84,2%), женщин 9 (15,8%). Одиночные паразитарные кисты печени наблюдались в 39 случаях (68,4%), множественные - в 18 (31,6%) Размеры эхинококковых кист колебались от 2.0 до 11.0 см в диаметре. Сочетания поражения эхинококкозом печени с другими органами не наблюдалось.

Для установления точной локализации эхинококковых кист печени, как правило, достаточным являлось проведение ультразвукового исследования. Для исключения полного Бнутрипеченочного расположения кист и при подозрении на прилежание к кистам крупных сосудов печени мы использовали методику трехмерной визуализации.

Выделены две группы больных. Основную группу составили 22 пациента, контрольную — 35 больных. Средний возраст больных основной

группы составил 49,2±12,1 лет, контрольной - 52,3±11,8 лет (р>0,05). Число пациентов с сопутствующей патологией в основной группе составило 22,7%, контрольной - 20,0% /р>0,05/. Лечение больных основной группы заключалось в применении малоинвазивных технологий - чрескожных пункций и дренирований паразитарных кист под контролем ультрасонографии с последующей эндоскопически дополненной санацией остаточных полостей, согласно разработанным оригинальным методам. В контрольной группе использовали открытые методы оперативных вмешательств -эхинококкэктомию чресбрюшинным доступом.

Для антипаразитарной обработки эхинококковых кист нами применялся 30% раствор хлорида натрия с экспозицией 10-12 минут, а также 80% глицерин с экспозицией 8-10 минут. Объем вводимого в полость кисты антнпаразитарного препарата составлял около 2/3 объема эвакуированной жидкости. Комплексную консервативную терапию в обеих группах больных проводили по стандартной схеме, согласно современным принципам.

По поводу абсцессов печени пролечено 59 пациентов в возрасте от 19 до 73 лет. Среди исследованных больных мужчин было 42 (71,2%), женщин 17 (28,8%). Одиночные абсцессы печени наблюдались в 48 случаях (81,4%), билобарные - в 4 наблюдениях (6,8%) и множественные - у 7 пациентов (11,9%). Размеры абсцессов колебались от2.0 до 19.0 см в диаметре, объем -от 6,0 до 380,0 мл. Абсцессы диаметром до 3,0 см наблюдались у 17 пациентов (28,8%); аг 3,0 до 6,0 см - у 24 (40,7%); от 6,0 до 10,0 см - 11 (18,6%); более 10,0 см - у 7 (11,9%). В 4 случаях при абсцессах правой доли печени был выявлен правосторонний плеврит с объемом выпота от 250,0 до 420,0 мл.

Распределение больных с абсцессами печени в зависимости от их этиологии приведено в таблице 2.

Таблица 2.

Предположительные причины возникновения абсцессов печени

Причины возникновения абсцессов печени Количество

Портальный пиелофлебит 2 (3,4%)

Гнойный холангит 7(11,9%)

Эмпиема желчного пузыря и/или гнойный перихолецистит 8 (13,6%)

Правосторонний гнойный паранефрит 1 (1,7%)

Септицемия и транзиторная бактериемия 16(27,1%)

Нагноение посттравматических гематом и кист 21 (35,5%)

Инфицирование метастазов колоректального рака 4 (6,8%)

Всего 59(100%)

С целью топической диагностики использовагш различные инструментальные методы исследования: ультрасонография, в том числе с трехмерной визуализацией изображения, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, видсолапароскопию.

В зависимости от особенностей лечебной тактики выделено две группы больных - основная и контрольная. Основную группу составили 38 пациентов с абсцессами печени, контрольную - 21 пациент. Средний возраст больных основной группы составил 52,2-111,4 лет, контрольной - 50,7±14,5 лет (р>0,05). Число пациентов с сопутствующей патологией в основной группе составило 24 (63,2%), контрольной - 13 (61,9%) /р>0,05/. Лечение больных основной группы заключалось в применении малоинвазивных технологий — чрескожных пункций и дренирований абсцессов с последующей санацией гнойных полостей, согласно разработанным оригинальным методам. В контрольной группе пациентов использовали открытые методы оперативных вмешательств - вскрытие и дренирование абсцессов чресбрюшинным доступом.

Комплексную консервативную терапию в обеих группах больных проводили согласно единым принципам. Антибактериальная терапия включала эмпирический этап с последующей коррекцией препаратов в соответствии с данными бактериологических исследований. Наиболее часто использовали цефалоспорины Ш-ÍV генерации, аминогликозиды, фторхинолоны. В зависимости от чувствительности микрофлоры использовали как моно- так и полиантибактериальяую терапию.

Эффективность лечения пациентов с очаговой патологией печени проводили с помощью общеклинических, лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования. Достоверных различий в исходных показателях состоянии пациентов сравниваемых групп по полу, возрасту, локализации абсцессов не было.

Инструментальное обеспечение клинических исследований Ультразвуковые исследования проводились на сонографе "В&К Pantera-2002" по стандартной полипозиционной методике. Лапароскопические операции выполнялись с использованием операционных видесэндоскопических установок фирм "Kar! Storz" и "Circón".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальный блок исследований Результаты исследования последствий реперфузии печени показали, что восстановление портального кровотока в ишемизированной паренхиме печени приводило к резко выраженной прогрессии дистрофических изменений и большой потере ферментативной активности с гепатоцитах. Введение кислорода в перфузируемую портальную кровь не являлось фактором, улучшающим показатели паренхимы и не обеспечивало приемлемого уровня функции печени.

При выборе методики и доз озонового воздействия на печень мы руководствовались материалами международных конгрессов и национальных конференций (Гавана, 1988, 1990; Нью-Йорк, США 1989; Монако 1991; Нижний Новгород 1992, 1995). Данные, полученные в этой серии опытов, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Биохимические показатели гомогската печени и сыворотки крови при

воздействии озоном на фойе ЗО-иииуткой ишемии печени

Показатели Первичные продукты ПОЛ Диеновые коныогаты МйЛОНОВЫЙ ди&льдегид ОАА

(ептаиовая фракция изопропиловая фракция

0 минут

I Кровь 1 4,63 ± 0,39 27,71± 3,62 ! 5,8211,23 52,32+6,08

| Печень | 8,08+ 1,27 26,7612,96 | 1324,8± 1865,5 40,2 ±8,4

| 5 минут

[ Кровь 4,23± 0,9 35,23+ 3,53 8,08+1,89 76,64± 3,96

Печень 8,62± 1,27 27,39+ 3,29 10709,7± 1639,1 35,041-8,54

60 минут

Кровь 3,69+ 0,8* 26,89+ 2,39 | 6,25+1,45 68,68± 4,34 !

| Печень 6,36+ 1,01» 24,76± 3,73* | 9578,3+1408,9** 32,56+ 7,54- |

* - данные статистически недостоверны (р>0,1) ** - данные достоверны (р<0,1)

Первичные продукты ПОЛ, определенные в ткани печени по гептана во и фракции, оказались в 2 раза выше, чем в гомогенате, а но изопропи-ловой фракции лишь незначительно отличалось от «печеночных» величин. Общая антиоксидантная активность крови имела тенденцию к повышению. Так, измерение, выполненное сразу после восстановления кровотока, показало, что ОАА превышает исходный уровень на 46 %, через 60 минут

этот показатель был несколько ниже, но также оставался выше исходного уровня на 31 % . В печеночном гомогенате значение ОАА через 5 минут было ниже исходного уровня на 15 %, а через 60 минут - ниже на 23 %.

При анализе этих данных обращает на себя внимание отсугствие выраженных отрицательных последствий в системе ПОЛ и активности АО защиты при использовании предлагаемой методики озонового воздействия. В серии опытов на 14 собаках нами были изучены биохимические и

морфо-гистохимические эффекты реперфузии ишемизированной печени на

фоне внутрипортального введения озонированного раствора.

-гтп

- АлАТ -«-Лактат

- ЛАП -а— Глюко за

АсАТ

-ЛДГ

-*-Щф —|—Пируват

Исх . 5 мин. 60 мин. Исх 5 мин. 60 мин.

Рис. 1. Биохимические показатели функции печени после реперфузии озонированной портальной кровью.

Значения биохимических показателей функции печени, характеризующие процессы цитолизиса были следующими. Активность трансаминаз сыворотки крови на 5-й минуте перфузии озонированного раствора оказалась повышенной до 223,5+29,5 мМ/л для АсАТ и 418,7±42,9 мМ/л АлАТ, что превышает более, чем на 50% исходный уровень. Одновременно увеличивалась активность лейцинаминопептидазы - 327,7+38,5 мМ/л и

происходило существенное падение активности у-ГТП, с 0,81 ±0,13 до 0,5+0,06 мМ/л. Кроме этого, на 60-й минуте релерфузии существенно снижались величины маркеров цитолизиса до значений 190,0+ 34,5 мМ/л для АсАТ, 334,6 ± 35,5 мМ/л - АлАТ, 0,451 ± 0,09 мМ/л для у-ГТП. Уровень лейпинаминопептидазы при этом повышался до 452,3±98,9 мМ/л. Активность щелочной фосфотазы оставалась неизменной. Полученные результаты позволяют считать, что перфузия озонированным раствором приводит к снижению уровней маркеров цитолизиса (рис. 1).

Одним из эффектов перфузии с введением озонированного физиологического раствора являлось снижение площадей дистрофических изменений паренхимы печени. Хотя уровень отека интерстиция и застойные явления в венах не изменялись, появление двуядерных гепатоцитов позволяет предположить стимуляцию регенераторного процесса озоном.

Реперфузия. с озоном приводила к быстрой ликвидации "метаболических" липидов. В отдельных гепатоцитах, преимущественно в центральных зонах долек, выявлялись признаки лигшдоза.

Результаты, полугенные к исходу первого часа перфузии, позволяют сделать выводы о коррегирующем влиянии озона на содержание и распределение гликогена в ишемизированной печени. Более существенным результатом следует считать накопление в цитоплазме гепатоцитов мелкогранулярного гликогена. Анализ активности дегидрогеназ, моноамино-оксидазы и альдолазы подтверждают тот факт, что при начале перфузии в ишемизированной паренхиме печени формируются состояния, которые можно описать как "биохимическую бурю" после волны портальной крови, насыщенной токсическими соединениями. Усугубление процессов инактивация дегидрогеназных систем, прогрессирующее расширение локусов потери активности является признаками отягощения ишемических изменений печени во время перфузии.

В выполненных экспериментах выживаемость животных составила 80%. Спустя 40 суток животные были забиты для морфологических и гистохимических исследований. Кровь для биохимических анализов бралась непосредственно перед эвтаназией. Полученные результаты указывали на нормализацию уровня траксаминаз, у-ГТП и лейцивамннопептидазы. Значения этих ферментов в крови выживших животных было в пределах физиологической нормы. Уровни активности щелочной фосфатазы, лактатдегидро-геназы, концентрации билирубина были также нормальными (табл. 4).

Биохимические показатели функции печени на 40-е сутки зии озонироваииой портальной кровью Статистические показатели

Таблица 4. после

метаболит М±м о СУ% Ка к. Р| Рг

АлАТ 252,1 ±39,3 96,4 30,4 1,18 -0,02 1,40 2,98

АсАТ 138,4+32,5 79,6 45,6 0,34 -1,37 0,12 1,63

ЛАП 244,9±58,2 142,6 56,3 0,68 -1,25 0,46 1,75

лдг 1,203± 0,139 0,367 36,2 0,03 -1,20 0,00 1,80

у-ГТП 0,498+0,127 0,312 34,2 0,43 -1,53 0,19 1,47

ЩФ 2,163±0,240 0,587 46,9 0,42 -1,15 0,18 1,85

[Амилаза 21,13±5,41 13,25 60,7 0,10 -1,70 0,01 1,30

1 Лактат 1,904±0,383 0,537 32,5 0,93 ~ -0,50 0,87 2,50

1 Пируват 0,045+0,015 0,038 48,1 1,52 0,31 2,32 3,31

|Билирубин ¡общий 5,9±0,9 2,3 39,7 0,78 -0,45 0,61 2,55 1

Изменения печени после восстановления кровотока необходимо рассматривать с учетом быстрого одномоментного поступления в портальную систему большого числа токсических компонентов с застойной венозной кровью из кишечника и селезенки. Быстрая гибель животных после 30-60 минут компрессии печеночно-двенадцатиперстной связки объясняется снижением объема функционально активной массы гепатоцитов во время ишемии, низкой функциональной активностью той ее части, которая находится в обратимом состоянии.

Результаты восстановления внутринеченочного кровотока вызывают развитие "кислородного парадокса", усиление повреждения гепатоцитов в период реоксигенации. Восстановление кровотока приводит к тому, что содержание кислорода в ткани превышает актиоксидантные ресурсы клетки и возможности окислительного фосфорилирозания, что приводит к "относительной гипероксии" и быстрому усилению ПОЛ. Продукты ПОЛ разрушают структуру и проницаемость всех мембран, изменяют липидное микроокружение мембрзносвязашшх ферментов. В результате утяжеляются повреждения, развившиеся в ишемическом периоде.

Введение оксигенированного физиологического раствора в портальную кровь во время реперфузии не может обеспечить выживаемости животных. Наблюдаются те же механизмы редукции потенциально функционально-способной печеночной паренхимы. Рост площадей дистрофии и уровень

дисциркуляториых расстройств были более значительными, чем в опытах без использования протектора. Активность трансаминаз повышалась практически в два раза, показатели содержания лактата и пирувата оставались неизменными. Не было выявлено признаков коррекции биохимических показателей, свидетельствующих о степени развития цитолиза.

Основными в механизмах лечебного действия озона, позволяющего сохранять печень во время реперфузии и обеспечить адекватную запросам организма функцию, являются факторы: ликвидация кислородного дефицита в первые минуты реперфузии; стимуляция регенераторного процесса в паренхиме печени; торможение процессов диссоциации гепатоцитов, дистрофических изменений паренхимы.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют считать, что перфузия озонированного физиологического раствора в портальную вену может быть использована в клинической практике при различных операциях на печени и периопсрационном периоде, как метод, уменьшающий опасность ишемического и постншемического ее повреждения, что является фактором, во многом определяющим благоприятность исхода хирургического лечения.

Клинический блок исследований Методы лечения больных с непаразитарными кистами печени

Дренирование кистозных полостей печени под контролем ультрасоно-графии было выполнено у 112 больных /первая основная группа/'. В 32 случаях пункция и аспирация содержимого кистозной полости с последующей обработкой полости раствором склерозанта (этанол) явились достаточными лечебными мероприятиями для ликвидации кисты, в 80 случаях были выполнены в качестве первого этапа лечения в целях предоперационной подготовки.

Показанием к чрескожному дренированию с аспирацией содержимого считали наличие кисты печени размером более 3,0 см. Содержимое кисты эвакуировали вакуум-отсосом, что позволяло сразу же добиться спадения полости, даже при ее размерах 5,0-6,0 см. С целью прекращения секреции в полость кист вводили склерозирующую смесь, содержащую 96% этиловый спирт. При использовании активной аспирации поступление содержимого кистозной полости прекращалось через 2-4 • суток, а полость кисты облнтерировалась. Осложнений ни в одном из случаев выявлено не было.

Результаты пункционно-аспирациокного лечения кист печени

прослежены нами в сроки от одного года до шести лет. Рецидива кист ни в одном из случаев выявлено не было, при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии выявлялись признаки облитерации кистозных полостей.

При крупных (более 6,0 см) и множественных кистах печени дренирование наиболее объемных полостей выполнялось нами в целях предоперационной подготовки к вскрытию и обработке кистозной полости лапароскопически или открытым способом. В большинстве случаев, после дренирования и спадения кист больные отмечали улучшение самочувствия. При кистах печени, содержащих желчь, склерозирующие препараты не использовались в связи с риском их попадания в желчные протоки.

У 58 больных /вторая основная группа/ лечение кист печени было выполнено путем вскрытия и обработки кистозной полости с помощью лапароскопической техники. Во всех случаях на первом этапе лечения была выполнена пункция, аспирация и дренирование кистозной полости. Второй этап лечения заключался в проведении осмотра и окончательной санации кистозной полости под визуальным контролем с использованием видеоэндоскопической техники.

Для проведения эндоскопа в полость кисты выполняли бужирование пункционного канала так, чтобы эндоскоп был бы плотно охвачен тканями. На наш взгляд при осмотре полостей небольших размеров наиболее удобным является использование фиброхоледохоскопов. В случаях, когда полость кисты имеет большие размеры, сложную конфигурацию и множество внутренних камер нами использовался операционный лапароскоп.

Нами разработано два метода санации внутрипеченочных полостных образований.

Первый метод - озоновая санация внутриорганных полостных образований, основывается на промывании полости антисептическим или каким-либо другим раствором, насыщенным озон-кислородной смесью. Проведение озоновых санаций внутрипеченочных полостей осуществлялось нами с использованием нормотермического физиологического раствора или раствора фурацнлина 1:5000. Реакция физико-химического взаимодействия озона с этими растворами хорошо изучена и предсказуема. Выбор концентрации озона в растворе определялся индивидуально. При обработке полости кисты с профилактической целью, мы насыщали раствор озоном до концентрации 600-1000 мкг\л. При инфицировании содержимого кисты

концентрация озона в растворе повышалась до 1500-2000 мкг\л, а в случае нагноения - до 2500-3000 мкг\л.

Второй - гидропрессивная обработка внутриорганных полостных образований - заключается в использовании для санации внутрипеченочной полости специальных микродисперсно распыленных потоков медицинского раствора, сформированных при давлении 2,0-2,5 атм. С помощью разработанного нами оригинального устройства. Использование потоков жидкости с указанными параметрами обусловлено необходимостью полноценного удаления измененных тканей из полости кисты с минимальной травматизацией тканей. Указанные санации выполняли один раз в течении 24-48 часов до полного очищения полости.

При лечении больных с непаразитарными кистами печени наиболее часто применяли первый метод. Вышеуказанные разработанные методы санации остаточных полостей применялись также у больных с паразитарными кистами и абсцессами печени.

В первой контрольной группе для лечения пациентов с непаразитарными кистами печени использовали открытый метод. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости выполняли вскрытие и опорожнение кист. Набор пациентов данной группы осуществляли до внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов лечения указанной патологии.

Во второй контрольной группе лечение непаразитарных кист осуществляли путем выполнения анатомических и атипичных резекций печени. Показаниями к резекции печени при лечении кист считали следующие: множественные кисты в пределах одной анатомической области; крупные солитарные кисты с развитой капсулой, занимающие всю анатомическую область; краевое расположение солитариых кист среднего и крупного размеров.

При проведении сравнительной оценки результатов лечения больных с непаразитарными кистами печени были отмечены достоверные преимущества малоинвазивных технологии - минимальная травматичность без ущерба для радикальности лечения, снижение сроков пребывания больных в стационаре, лучшие косметические результаты (табл. 5). В связи с этим, в настоящее время данные методы целесообразно применять в абсолютном большинстве случаев при лечении указанного контингента больных.

Таблица 5.

Сравнительная эффективность результатов лечения больных ______с непаразитарными кистами печени______

Показатель Клиническая группа

1 основная 2 основная 1 контроль- 2 контроль-

п=112 ная п=20 ная п=22

Характер осложнений

Внутрибрюшное

кровотечение 1 (0,9%) 1 (1,7%) -

Нагноение операционной

раны - - 1 (5,0%) 1 (4,5%)

Осложнения со стороны

сердечно-сосудистой

системы - 1 (1,7%) 2 (10,0%)* 1 (4,5)

Осложнения со стороны

органов дыхания 2(1,8) 2 (3,4%) 4 (20,0%)+ 5 (22.7%)*

Желчеистечение 1 (0,9%) 1 (1,7%) 1 (5,0%) 4(18,2%)*

Абсцессы брюшной полости - - 1 (5,0%) 1 (4,5%)

Всего 4 (3,6%) 5 (8,6%)* 8 (40,0%)* 12 (54,5)*

Длительность пребывания

в стационаре 9,2±1,4 12,4±3,7* 21,6±3,2* 27,3±2,9*

Примечание: * - достоверность различий по отношению к 1 основной группе при р<0,05. Процентное отношение приведено по отношению к общему числу пациентов в группе.

Таким образом, при лечении небольших непаразитарных кистозных образований операциями выбора можно считать тонкоигольную аспирацию и дренирование полости кисты под контролем ультразвукового исследования. При наличии кистозпого образования больших размеров со сложной конфигурацией полости, наличии признаков инфицирования или нагноения эффективно применение эндоскопически ассистированного двухэтапного метода со вскрытием и обработкой кистозной полости с помощью лапароскопической техники. В редких случаях, особенно при посттравматических кистах и их осложнениях, возникают показания к выполнению резекций печени, в том числе обширных.

Методы лечения больных с эхшюкоккозом печени При лечении больных с эхинококкозом печеии получены следующие результаты. В контрольной группе больных /35 пациентов/ при локализации кисты в левой доле или по переднему краю печени в IV и V сегментах использовался верхнесрединный разрез, при локализации кист в У-УП сегментах с выбуханием купола кисты на висцеральную поверхность печени

выполняли лапаротомию верхним правосторонним трансректальньм доступом. Правосторонний косой подреберный доступ по С.П.Федорову использовали при локализации кист в VI-VIII сегментах с выбуханием по задне-диафрагмапьной поверхности или при их внутрипеченочной локализации.

После пункции и максимального опорожнения кисты, в остаточную полость вводили 30% раствор хлорида натрия. Операция завершалась одним из способов ликвидации остаточной полости, при этом предпочтение отдавалось ее абдоминизации. Так называемую «идеальную» зхинококкэкто-мию нам удалось выполнить лишь у трех пациентов (8,6%). При малых размерах кист на передне-нижней поверхности печени удавалось выделить кисту не вскрывая хитиновой оболочки. Свободные стенки вскрытой фиброзной капсулы иссекались с оставлением небольшого участка на поверхности печени, который обрабатывали диатермокоагуляцией. Резекции печени (2 левосторонние гемигепатэктомии и 2 атипичные краевые резекции) выполнены у 4 больных (11,4%). Данная операция применялась При тотальном поражении одной из долей печени, при краевом расположении одиночных эхинококковых кист с кальцификацией.

Наиболее важным этапом завершения органосохраняющих эхинококк-эктомий был выбор способа ликвидации или уменьшения остаточной полости печени. После антипаразитарной обработки иссекались излишки фиброзной капсулы. Начиная со дна, для сближения стенок остаточной полости производилось наложение узловых стягивающих швов. Тем не менее, у 2 больных (5,7%) полностью ликвидировать полость п печени не удалось. Ликвидация полости инвагинацией у 4 больных (11,4%) использовалась при средних и больших размерах кист с поверхностным расположением и краевой локализацией. Недостатком этих обоих способов является возможность образования замкнутых полостей внутри фиброзной капсулы с последующим нагноением или формированием кист. Мы встретились с 2 случаями нагноения остаточной полости печени (5,7%): из них в одном случаях после капитонажа и в одном - после инвагинации. Дренирование нагноившихся полостей под контролем УЗИ позволило избежать повторных оперативных вмешательств.

Наружное дренирование кист мы применяли у больных с осложненным течением эхинококковых кист печени. Всего выполнено 5 эхинококкэктомий с наружным дренированием остаточной полости (14,3%). Показаниями к этому способу служили невозможность выполнения оментопластики,

опасность повреждения магистральных сосудов и желчных путей при других методах ликвидации остаточной полости печени, признаки макроноду-лярного цирроза печени, тяжелое состояние больного. Наружное дренирование следует считать вынужденной мерой, т.к. оно сопровождается длительным существованием гнойных и желчных свищей, что требует продолжительного лечения. Так, среди всех наших больных именно в случаях наружного дренирования такие осложнения как нагноение остаточной полости и желчеистечение с формированием желчных свищей встречались наиболее часто.

Полузакрытая эхинококкэктомия с сментогшастихой применена нами у 2 больных с нагноением кист (5,7%) и у 3 - с цистобилнарными свищами (8,6). Показаниями к этому методу считали достаточное развитие большого сальника, И-Б и III периоды жизнедеятельности паразита, локализацию кисты во II-VI сегментах печени, а также размеры остаточной полости (после иссечения выступающей части капсулы) не более 10,0 см. Осложнения в виде нагноения остаточной полости и желчеистечения были отмечены в двух случаях (5,7%). При этом в одном случае причиной нагноения остаточной полости печени явилось желчеистечение.

Основным показанием к ликвидации остаточной полости печени методом абдоминизации считали наличие больших и гигантских кист с субкапсулярным расположением и значительным возвышением кисты над поверхностью печени. По этой методике оперировано 12 больных (34,3%). Осложнение наступило в одном случае (2,9%): поддиафрагмальный абсцесс, возникший кз-за неадекватного дренирования поддиафрагмального пространства, был санирован дренированием под контролем ультразвукового исследования.

В основной группе больных /22 пациента/ лечение паразитарных кист печени выполняли путем применения малоинвазивных технологий. После топической диагностики кистозного образования выполняли пункцию жидкостного образования под контролем ультрасонографии с последующей антипаразитарной обработкой 30% раствором натрия хлорида. Содержимое кисты эвакуировали вакуум-отсосом. При наличии кист больших размеров /более 6,0 см/ операцию дополняли видеоэндоекопичесюш осмотром остаточной полости кисты согласно отработанной методики.

При проведении сравнительной оценки результатов лечения больных с паразитарными кистами печени получены следующие данные. Динамика

изменения индекса тяжести состояния пациентов согласно шкале АРАСНЕ-II у пациентов основной группы, где использовали малоинвазивные методы хирургического лечения имела тенденцию к нормализации, начиная с первых суток после ликвидации паразита. В контрольной группе пациентов в течение первых четырех суток после операции индекс тяжести состояния возрастал и к четвертым суткам после операции составлял в среднем 15,7±3,1 баллов. В основной группе к указанному сроку индекс тяжести состояния снижался до 10,6±2,3 балла (р<0,05). Нормализация индекса тяжести состояния пациентов контрольной группы отмечалась к 10-12 суткам после операции.

Характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах больных представлен в таблице 6.

Таблица 6.

Характер послеоперационных осложнений у больных эхипококкозом печени

основной м контрольной групп

Характер осложнений Основная группа а=22 Контрольная группа п-35

Абс. % Абс. %

Сердечно-легочные осложнения - 2* 5,7

Осложнения со стороны органов дыхания 1 4,5 3* 8,6

Нагноение послеоперационных ран | - 3* 8,6

Нагноение остаточных полостей - - 4* 11,4

Кровотечение - - 1 2,9

Желчеистечение 1 4,5 4* " 11,4

Формирование абсцессов брюшной полости - - 1 2,9

Всего 2 9,1 18* 51.4

Примечание: * - достоверность различий по отношению к 1 основной группе при р<0,05. Процентное отношение приведено по отношению к общему числу пациентов в группе.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила в основной группе 22,3±2,6 суток, контрольной 28,5±5,4 суток. Летальных исходов в контрольной и основной группах больных не было.

Отдаленные результаты лечения прослежены у больных основной /до 3 лет/ и контрольной групп /до 7 лет/. В основной группе больных рецидивов заболевания отмечено не было. В контрольной группе имел место рецидив эхинококковой кисты у одного пациента, которому по этому поводу было выполнено малоинказивное лечение.

Таким образом, как показали проведенные исследования применение малоинвазивных технологий при лечении больных с паразитарными

кистами печени в большинстве случаев является операцией выбора и имеет ряд достоверных преимуществ в сравнении с традиционными методами эхннококкоэктомии. При больших паразитарных кистах с целью повышения эффективности санации остаточной полости целесообразно использовать видеоэндоскопически дополненное малоинвазивное лечение. В целом применение малоинвазивных технологий позволяет значительно снизить травматичность вмешательства без ущерба для радикальности лечении, уменьшить количество как интра-, так и послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре.

Методы лечения больных с абсцессами печени

Проанализированы результаты бактериологического исследования содержимого абсцессов у больных основной и контрольной групп. Было установлено, что аэробная микрофлора имела место у 16 пациентов (27,1%), неклостридиальная анаэробная - у 14 (23,7%), протозойная (дизентерийные амебы) - у 1 больного (1,7%). Неклостридиальные анаэробы в ассоциации с аэробной инфекцией выделены у 10 больных (16,9%). У 4 пациентов микрофлора исследуемого материала была представлена только аэробными бактериями (6,8%), у 4 - только неклостридиальными анаэробами (6,8%), у 2 больных отмечено сочетание протозойной и аэробной инфекции (3,4%) и только у 1 больного роста микрофлоры не обнаружено (1,7%). Характерной особенностью абсцессов печени являлась многокомпонентность микробного пейзажа, включавшего ассоциации из 3-5 видов как неклостридиальных анаэробов, так и аэробных бактерий.

Анализ видового состава бактерий показал, что доминирующее место среди неклостридиальных анаэробов занимали Bacteroides fragilis (25,4%) и анаэробные Грамположительные кокки (22,0%). Также удавалось выделить Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides spp., представителей рода Fusobacterium, анаэробные Грамположительные палочки. В ассоциативной аэробной микрофлоре наиболее часто выявляли представителей Грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriaceae), Esch, coli обнаружены у 10 больных (16,9%), Proteus - у 6 (10,2%), Enterobacter - у 4 (6,8%). Проведенное изучение количественного состава аэробной микрофлоры у Ю больных показало высокое содержание микробов в исследуемом материале, составившее 105-108 микробных тел в 1 мл.

Антибактериальная терапия при абсцессах печени проводилась нами в три этапа. На первом этапе, до идентификации микрофлоры, применялись

антибиотики широкого спектра действия, а после выявления микроорганизмов - целенаправленная антибактериапьная терапия с учётом чувствительности к антибиотикам. В дальнейшем, при выявлении микроорганизмов использовали метронидазол, триканикс, клиндамицин, хлорамфеникол и линкоцид. Если предполагалось или было доказано наличие Bacteroides fragilis, от назначения таких широко используемых антибиотиков, как гентамицин, канамицин, бензилпенициллин, ампициллин воздерживались, так как к ним была отмечена абсолютная устойчивость. При этом в программу антибиотикотерапии включали метронидазол, триканикс или хлорамфеникол. Спектр чувствительности выделенных штаммов Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides spp., анаэробных Грамположитель-ных кокков был шире, чем у Bacteroides fragilis. Все выделенные штаммы анаэробных неспорообразующнх бактерий были чувствительны к диоксидину. Антибиотикочувствительность выделенных штаммов — представителей семейства Enterobacteriaceae (Esch, coli, Enterobacter, Proteus) существенно отличалась от чувствительности анаэробных микроорганизмов. Так, наиболее часто встречавшаяся Esch, coli, как правило, была чувствительна к аминогликозидам и устойчива к препаратам пеницшиш-нового ряда, эритромицину и линкомицину. Поэтому при выявлении ассоциативной аэробной и анаэробной микрофлоры (10 больных) для воздействия на оба ее компонента применяли сочетание метронидазола, триканикса или хлорамфеникола с аминогликозидами (гентамицин). После получения результатов микробиологических исследований антибактериальную терапию проводили в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

Лечение больных основной группы мы проводили согласно отработанной стандартной методике. Первоначально всем больным под контролем ультрасонографии выполнялась прицельная пункция полости абсцесса с последующей максимальной аспирацией гнойного содержимого. Полученный гной направлялся на бактериологическое и цитологическое исследования. После этого полость абсцесса промывалась антисептическим раствором (0,3% диоксидин) и в нее вводились антибактериальные препараты широкого спектра действия. В 4 случаях (10,5%), когда объем полости абсцесса не превышал 40 мл, пункционное вмешательство с последующей антибактериальной и противовоспалительной терапией оказывалось достаточным для редукции клинических проявлений гнойной интоксикации. У одного больного аспирация содержимого полости абсцесса

была выполнена однократно (2,6%), у 3 больных было проведено два пункционно-аспирациокных вмешательства (5,1%). У 18 больных (30,5%) для полноценной санации абсцессов печени потребовалась их дренирование с последующим систематическим промыванием растворами антисептиков согласно отработанным методикам до прекращения гнойных шделений. В 8 случаях (22£%) в полость абсцесса для ее промывания было установлено два дренажа, один из которых использовался для введения раствора антисептиков, другой - для удаления этого раствора и гнойного содержимого.

Трехмерная визуализация позволила нам в сложных случаях выбирать оптимальные пункцион ные траектории как с точки зрения их протяженности и безопасности, так и с точки зрения выбора места установки дренажа в полость абсцесса (рис, 2),

Рис, 2. Трехмерное изображение полости абсцесса прапой доли печени.

Глубина пункцион ного канала я 17 случаях (44,7%) не превышала 4 см от капсулы печени. Трансабдомннальнын доступ был использован нами в 16 случаях (42,1%), доступ через межреберья (торакоабдоминаяьный) - у 6 больных (15,8%).

У 7 больных дренирование абсцессов было использовано в качестве предоперационной подготовки (28,4%). При множественных полостях выполнялись прицельные пункции и катетеризации с аспирацией гноя из наиболее крупных абсцессов. Это позволяло стабилизировать состояние больных, уменьшить интоксикацию, и после определения микрофлоры применить целенаправленную ангнбиотикотсранню. В последующем этим больным проведено оперативное лечение: вскрытие и дренирование

оставшихся абсцессов печени. У 5 больных (13,2%) в, связи с отсутствием значимых положительных изменений клинико-лабораторных показателей, сохранением лихорадки и признаков интоксикации были выполнены повторные пункции. Во всех этих случаях содержимое полости абсцесса оттекало плохо, несмотря на неоднократные и обильные промывания. У 3 больных (7,9%) повторные пункции были проведены из-за выпадения дренажной трубки (самопроизвольного или удаление трубки больным).

Динамика изменения индекса тяжести состояния пациентов согласно шкале АРАСНЕ-П у пациентов основной группы, где использовали малоинвазивные методы хирургического лечения имела четкую тенденцию к нормализации, начиная уже с первых суток. В контрольной группе пациентов, наоборот, в течение нескольких первых суток индекс тяжести состояния возрастал и ко вторым суткам после операции составлял в среднем 16,3±2,7 балла. В основной группе к указанному сроку индекс тяжести состояния снижался до 10,8±2,9 балла (р<0,05). Нормализация индекса тяжести состояния пациентов контрольной группы отмечалась к 910 суткам после операции. На основании проведенных исследований было установлено, что средние сроки дгконтаминацш гнойных полостей в обеих группах больных достоверно не различались. Характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах больных представлен в таблице 7.

Таблица 7.

Характер послеоперационных осложнений у больных ____основной и контрольной групп_____

Основная Контрольная

Характер осложнений гоуппа п=;38 группа п=21

, Абс. % Абс. %

Сердечно-легочные осложнения 2 Г 5,3 5 _23,8

Нагноение послеоперационных ран - - 4 I 19,0 Н

Перитонит - - 1 4,8

Кровотечение 1 2,6 1 4,8

Септический шок 1 2,6 2 9,5

Всего 4 10,5 13 61,9

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре состазила в основной группе 20,3±3,7 суток, контрольной - 27,б±б,3 суток. Летальность в контрольной группе составила 4,8%, в основной группе больных летальных исходов не было.

Таким образом, при абсцессах печени объемом до 40,0 мл, их санация может быть выполнена одно- или двукратной тонкоигольиой пункцией с

последующей поэтапной антибактериальной и противовоспалительной терапией. Гнойны; полости печени, объем которых превышает 40,0 мл, требуют установки одного или двух дренажей для введения антисептических растворов и удаления гнойного содержимого. При этом трехмерная визуализация позволяет сократить протяженность пункционной траектории и сделать ее более безопасной. В целом, пункционная санация абсцессов печени является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяя улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и снизить риск послеоперационных осложнений. При крупных и/или множественных абсцессах печени их пункционную санацию целесообразно использовать как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей.

Выполнение тонкоигольных пункций очаговых образований печени с использованием трехмерных данных

Трехмерное графическое моделирование производилось нами с использованием профессионального пакета по компьютерной графике и анимации - 3D Studio МАХ v.4.0. Эти программы в совокупности обладают всеми ключевыми возможностями в трехмерном анимационном представлении объектов любой сложности.

Наш опыт использования автоматизированной текстурной сегментации томограмм печени показал, что при этом выделение значимых контуров сосудов и образований печени, в большинстве случаев происходит недостаточно точно. В связи с этим нами применялся сочетанный подход, заключающийся в направленной экспертной коррекции результатов автоматизированной сегментации. Экспертная сегментация заключалась в мануальном выделении контуров областей двухмерных изображений, необходимых для создания трехмерных изображений. Совместное использование автоматической и экспертной сегментации компьютерных томограмм печепи позволяет существенно экономить время исследователя при построении трехмерных изображений. Повышение точности текстурной сегментации изображений печени и сокращение временных затрат на ее проведение, было достигнуто нами пугем применения дифференцированного подхода, заключавшегося в ограничении области сегментации, то есть в выделении п изображении так называемых «зон интереса», и использовании предварительного «самообучения» программы сегментации томограмм. Выделение «зон обучения» позволяет упростить получение на одном

исходном изображении контуров нескольких объектов: неизмененных участков паренхимы печени, сосудистых структур и очагоиого образования. После завершения текстурной сегментации серии компьютерных томограмм печени, полученные двухмерные сечения объединялись в единую трехмерную модель средствами программы 3D Doctor. Полученное трехмерное изображение можно врашать, произвольно «резать», масштабировать и т.п. В частности, для построения пункционных траекторий одним кз ключевых параметров является возможность определения «прозрачности» отдельных объектов.

Выбор пункционной траектории в зависимости от общих топографических особенностей

Топографо-анатомические условия проведения пункционных манипуляций при очаговых образованиях печени крайне разнообразны. На наш взгляд, условно, можно выделить следующие трудности проведения тонкоигольных вмешательств.

Во-первых, в ряде случаев очаговое образование имеет относительно большие размеры, располагается близко к передней или боковой брюшной стенке, отчетливо визуализируется, имеет гомогенное содержимое, не васкуляризировано, или обладает невыраженной васкуляризацией. Пункционный доступ к таким очаговым образованиям может быть осуществлен без технических трудностей по одной из двухмерных сонограмм.

Прилежание очагового образования к стенке крупного сосуда не всегда является обстоятельством, увеличивающим опасность пункции. В одних случаях очаговое образование обладает относительно большими размерами и зона получения материала из него находится в достаточном отдалении от стенки сосуда, в других - его пункция может быть осуществлена по безопасной траектории.

Во-вторых, очаговое образования средних размеров может быть расположено в толще одной из долей печени, потенциально содержащей долевые или сегментарные сосудистые стволы. При этом выполнение пункции по кратчайшей траектории не представляется возможным в силу различного рода причин, таких как затруднение полноценной визуализации через узкие межреберья, ухудшение условий визуализации, связанных с метеоризмом, выраженной жировой клетчаткой и т.п.

Кроме этого, если расстояние до очагового образования превышает

6,0-8,0 см, могут возникнуть значительные трудности не только в позиционировании конца иглы, но и ее визуализации в целом. Это связано с трудноконтролируемыми плавными изгибами пункционной иглы, возникающими из-за разницы в упруго-эластических свойствах слоев брюшной стенки, капсулы печени и отдельных участков ее паренхимы.

Третий, неблагоприятный вариант топографо-анатомических условий возникает при прилежании очагового образования к стенке крупного сосудистого ствола, при этом толщина опухоли сравнима с диаметром прилежащего сосуда, что требует сверхточного позиционирования пункционной иглы. В таких случаях, как правило, пункционное вмешательство не предпринимается, или сопряжено с высоким риском, даже при подведении тонких пункционных игл.

Осложняющим подобного рода ситуации обстоятельством является имеющаяся в ряде случаев необходимость проведения пункционной иглы не в очаговое образование вообще, а в его определенное место, не содержащее, например, зон тканевого распада для получения полноценного цитологического материала или являющееся краем метастатического очага при проведении местной противоопухолевой терапии. Акустические условия брюшной полости и забрюшшшого пространства не позволяют выполнять сканирование во всех желаемых плоскостях, в связи с чем наиболее выгодная для выбора безопасной пункционной траектории плоскость не всегда может быть визуализирована.

При трехмерном представлении зоны предполагаемого пункционного вмешательства, практически во всех случаях нам удавалось наметить траекторию движения пункционной иглы, не только обеспечивающую достижение наиболее эхооднородного участка солидного образования, но и располагающуюся в достаточном отдалении от крупных кровеносных магистралей. В отдельных случаях такой доступ обеспечивался за счет удлинения пункционной траектории, однако, если вероятность такого осложнения, как кровотечение, сводится при этом к возможному минимуму, такое решение является оправданным. Напротив, естественное для восприятия трехмерное представление массива диагностических данных позволяет выбрать не только более безопасную, но и наиболее короткую пункционпую траекторию.

Тонкоигольпая пункция жидкостных образований печени

Пункции жидкостных образований печени мы осуществляли с соблюдением следующих условий, обеспечивающих, в одних случаях, максимальную аспирацию жидкостного содержимого полости, в других - ее адекватное дренирование и подведение лекарственных средств. При кистах и абсцессах печени основными критериями выбора пуикционной траектории мы считали ее наименьшую длину, а также ее расположение в зоне наибольшей эходоступности для последующего ультрасонографического контроля. Тонкоигольный доступ к простым кистам печени на наш взгляд, не требует какой-либо дополнительной трехмерной оптимизации пуикционной траектории и вполне может быть выполнен по двухмерным ультрасоно-графическим данным. Наибольшая необходимость в трехмерной визуализации возникает при неравномерном утолщении стенки абсцесса, наличия в кистозной полости пристеночных эхопозитивных компонентов, имеющих сложную форму.

Обстоятельством, затрудняющим в некоторых случаях точное позиционирование пуикционной иглы в полость небольшого жидкостного образования печени, является высокая эластичность его стенки, вследствие чего пункционная игла может прогибать ее, не проникая в полость. При этом если пункциошюе исследование проводится под контролем двухмерной ультрасонографии, может происходить совмещение изображения иглы, находящейся вне полости кисты, с ее изображением, что симулирует проникновение пуикционной иглы непосредственно внутрь жидкостного образования.

В связи с этим нами был разработан ряд маиипуляционных приемов, используемых при пункции под ультрасонографическим контролем гипоэхогенных эхооднородных образований печени, имеющих размер менее 1,5 см. Прежде всего, пункция кисты проводилась в плоскости наибольшего сечения ее полости, что на наш взгляд, является условием максимального уменьшения вероятности скольжения пуикционной иглы по стенке кисты или абсцесса без проникновения в полость,

В случаях, когда конец пуикционной иглы находится в цешре небольшого гипоэхогенного образования печени, а жидкости при аспирации получить не удается, мы стремимся путем направленного перемещения ультразвукового датчика получить отчетливое изображение пуикционной иглы без изображения пунктируемого образования. Если такое изображение

при полипозиционном ультразвуковом сканировании получить ие удается, то отсутствие жидкости при аспирации указывает на то, что пунктируемое образование является солидным. Напротив, получение ультразвукового изображения пункционной иглы как вне пшоэхогенного образования, так и в его «полости», указывает на необходимость коррекции положения кончика пункционной иглы. При многокамерных жидкостных образованиях печени, которые нередко имеют относительно небольшой объем, использование для навигационных целей данных трехмерной визуализации во многом облегчает пункционное получение полноценного цитологического материала. В таких случаях цель пункционного исследования можно считать достигнутой, если при двух-трехкратном прохождении иглы от одной стенки кисты к противоположной произведена пункция и аспирировано содержимое как можно большего числа камер жидкостного образования.

Таким образом, использование трехмерной визуализации позволяет повысить эффективность диагностики и малоинвазивного лечения очаговых образований печени, а также значительно снизить риск возможных ятрогенных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод гепатопротектерной терапии, заключающийся в перфузии озонированного физиологического раствора в портальную вену, уменьшающий опасность ишемического и постишемического повреждения, печени, что при использовании в клинической практике является фактором, во многом определяющим благоприятность исхода хирургического лечения.

2. Пункционная санация абсцессов печени является эффективным, малотравматнчным и доступным методом, позволяя улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и получить бактериологический материал. При крупных и/или множественных абсцессах печени их пункционную санацию целесообразно использовать как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей. С целью повышения эффективности диагностики и лечения абсцессов печени целесообразно использовать их трехмерную визуализацию.

3. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с непаразитарными кистами печени, включающий дифференцированное использование мапоинвазивных технологий, что в совокупности позволило

уменьшить число послеоперационных осложнений, получить хороший косметический эффект, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить отдаленные результаты лечения данного контингента больных.

4. Применение методов трехмерной визуализации в комплексе диагностики и малоштазивного лечения очаговой патологии печени позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск ятрогенных осложнений..

5. Разработанные методы озоновой, гидропрессивно-озоновой и эндоскопически дополненной малоинвазивной санации остаточных полостей печени значительно расширяют возможности малотравматичного лечения жидкостных внутрипеченочных образований.

6. Применение разработанного алгоритма диагностики и дифференцированных подходов к лечению больных с очаговыми заболеваниями печени -непаразитарными и паразитарными кистами, абсцессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями, с использованием малоинза-зивных технологий (тонкоигольных пункционных, видеолапароскопических), гидропрессивных технологий и озонотерапии в совокупности позволило повысить качество оказания медицинской помощи и улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При абсцессах печени объемом до 40,0 мл, их санация может быть выполнена одно- или двукратной тонкоигольной пункцией с последующей поэтапной антибактериальной и противовоспалительной терапией. Гнойные полости печени, объем которых превышает 40,0 мл, требуют установки одного или двух дренажей для введения антисептических растворов и удаления гнойного содержимого. При этом трехмерная визуализация позволяет сократить протяженность пункционной траектории и сделать ее более безопасной.

2. При лечении больных с небольшими непаразитарными киетозными образованиями операциями выбора можно считать тонкоигольную аспирацию и дренирование полости кисты под контролем ультразвукового исследования. При наличии кистозного образования больших размеров со сложной конфигурацией полости, наличии признаков инфицирования или нагноения эффективно применение эндоскопически ассистированного двухэтапного метода. В некоторых случаях, особенно при посттравматичес-

ких кистах и их осложнениях, возникают показания к выполнению резекций печени, в том числе обширных.

3. Для повышения эффективности санации остаточной полости печени малоинвазивное лечение целесообразно дополнить видеоэндоскоиическим ее осмотром и применением озоновой или гидропрессивно-озоновой обработки.

4. Для выбора вида оперативного вмешательства у больных с эхинококкозом печени определяющее значение имеют такие параметры эхинококковых кист, как размеры и сегментарная локализация, расположение кист по отношению к краям печени и ее крупным сосудам, период жизнедеятельности паразита, наличие осложнений. Для уточнения этих показателей традиционное ультразвуковое исследование и компьютерная томография могут быть дополнены трехмерной визуализацией печени. Операцией выбора следует считать пункционно-дренажный метод лечения, дополненный видеоэндоскопическим осмотром и санацией остаточной полости.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Пархисенко Ю.А. Защита печени озоном от гипоксического повреждения /Ю.А.Пархисенко, В.В.Новомлинский, К.В.Боев, Н.А.Лебедян-цев/ Озон в биологии и медицине: Тезисы дога. I Всерос. научн.-практ. конф.- Нижний Новгород, 1992. -С.43-44.

2. Новомлинский В.В. Некоторые показатели ПОЛ и АОС при иормотермическон перфузии печени озонированным раствором в эксперименте /В.В,Новомлинский/ Актуальные вопросы современной медицины: сборник науч. работ. - Воронеж, 1993. - С.37-39.

3. Новомлинский В.В. К проблеме гипоксического повреждения печени в хирургической гепатологии /В.В.Новомлинский, А.В.Фонов/ Актуальные вопросы современной медицины: сборник науч. работ.- Воронеж, 1993. -С.52-54.

4. Новомлинский В.В. Морфологические и гистохимические критерии жизнеспособности гепатоцитов при ишемии печени в эксперименте /В.В.Новомлинский/ Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе: матер, науч. конф.- С-Петербург, 1993. — С.77-78.

5. Новомлинский В.В. Применение озона для защиты печени от гипоксического повреждения /В.В.Новомлинский/ Актуальные проблемы медицины: юбилейный сборник науч. тр.- Воронеж, 1993. - С.14-15.

6. Новомлинский В.В. Некоторые показатели ПОЛ при внутрипортальиом введении озонированных растворов в эксперименте /В.В.Новомлинский/ Физиология и патология перекисного окисления

липидов, гемостаза и иммуногенеза: сборник науч. работ. - Полтава, 1993. -С.23-25.

7. Новомлинский В.В. Значение селективной озонотерапии при постгипоксических поврежденияях печени /В.В.Новомлинский/ Озон в биологии и медицине: Тезисы докл. II Всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - Нижний Новгород, 1995. - С.81.

8. Новомлинский В.В. Способ получения озонированных растворов заданной концентрации для использования в клинической практике /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, Г.И.Мещеряков/ Озон в биологии и медицине: Тезисы докл. II Всерос. научн.-практ. конф. с междунар. участием. - Нижний Новгород, 1995. - С.55.

9. Новомлинский В.В. Гипоксическое повреждение печени в хирургической гепатологии /В.В.Новомлинский/ Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: Материалы науч.-практич. конф. - Воронеж, 1995. - С.102-105.

10. Новомлинский В.В. Опыт хирургических вмешательств при кистах печени с использованием лапароскопической техники /В.В.Новомлинский, А.В.Куркин/ Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: Материалы науч.-практич. конф.-Воронеж, 1995.- 105-107.

11. Формализованное представление результатов гистохимического исследования в экспериментальной и клинической гепатологии: методы и технические средства /Э.Г.Быков, В.В.Новомлинский, Н.Н.Шкиль и др./ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995. -Том 5. -№3.-С.17-19.

12. Полигистоэнзимологический анализ и компьютерная классификация медико-биологических объектов в диагностике изменений функции печени в патологии /Э.Г.Быков, В.В.Новомлинский, Н.Н.Шкиль и др./ Актуальные вопросы гепатологии: Мат-лы 2 Республик, симпозиума гепатологов. - Гродно, 1996. - С.32-33.

13. Организационные аспекты эндоскопической хирургии / П.И.Кошелев, С.В.Богданов, В.Н.Эктов, В.В.Новомлинский / Воронежская областная клиническая больница: специализированная медицинская помощь: Сборник научных статей. - Воронеж, 1996. - С.12-18.

14. Применение видеоэндоскопических методов лечения в хирургической практике /В.В.Новомлинский, А.В.Куркин, Л.А.Филипцова, Е.Л.Левина/ Воронежская областная клиническая больница: специализированная медицинская помощь: Сборник научных статей. - Воронеж, 1996. -С.18-21.

15. Новомлинский В.В. Применение видеоэндоскопических методов лечения при острой хирургической патологии брюшной полости

/В.В.Новомлинский, А.В.Куркин, В.А.Музальков и др./ Эндоскопическая хирургия, 1997. - Том 3. - № 1. - С.5-8.

16. Организационные основы видеоэндоскопической хирургии в многопрофильном стационаре /П.И.Кошелев, В.Н.Эктов, В.В.Новомлинский и др./ Актуальные проблемы онкологии: Сборник научных трудов,-Воронеж,1997. - С.20-22.

17. Опыт применения новых технологий в областной клинической больнице /В.Н.Эктов, В.В.Новомлинский, А.В.Куркин и др./ Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи: Сборник научных трудов. - Воронеж, 1998. - С.60-61.

18. Применение малоинвазивных методов лечения при простых кистах печени /В.В.Новомлинский, А.В.Куркин, Ю.Ю.Мельников, А.В.Филипцов/ Анналы хирургической гепатологии: Москва, 1998. - Том 3, № 3. - С.17-18.

19. Новомлинский В.В. Первый опыт применения инвазивного ультразвука в хирургической практике /В.В.Новомлинский, Ю.Ю.Мельников/ Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Мат-лы Всероссийской конф., Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С.102-103.

20. Эктов В.Н. Организация и внедрение новых хирургических технологий в многопрофильном стационаре /В.Н.Эктов, В.В.Новомлинский/ Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Мат-лы Всероссийской конф., Ленинск-Кузнецкий, 1998.- 139-140.

21. Новомлинский В.В. Новые подходы к хирургическому лечению кист печени /В.В.Новомлинский, А.В.Куркин/ Методическая рекомендация,-Воронеж, 1998.- 15 стр.

22. Пархисенко Ю.А. Новые технологии в лечении кист печени /Ю.А.Пархисенко, В.В.Новомлинский, А.А.Глухов/ Мат-ры научно-практич. конф. «Диагностика и лечение опухолей печени», СПб, 1999. - С.48-49.

23. Диагностика и лечение абсцессов печени /Ю.А.Пархисенко, В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, И.П.Мошуров/ Хирургия, 1999. - №3. -С.61-66.

24. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных опухолей и непаразитарных кист печени /Ю.А.Пархисенко, В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, И.П.Мошуров/ Всерос. конф. хирургов, посвящ. 80-летию Р.П.Аскерханова, Махачкала, 2000. - С.244-245.

25. Малоинвазивные технологии в хирургии гепатопанкреато-билиарной зоны /В.В.Новомлинский, А.В.Куркин, В.А.Музальков, Ю.Ю.Мельников/ Прогрессивные технологии в медицине. Материалы 2-ой научно-практической конференции. Пенза, 1999. - С.215-216.

26. Новомлинский В.В. Малоинвазивные технологии влечении абсцессов печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, И.П.Мошуров/ Сб. научн. тр. «Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки», Воронеж, 2000. - С.102-103.

27. Новые направления в лечении абсцессов печени /Ю.А.Пархисенко,

B.В.Новомлинский, А.А.Глухов, И.П.Мошуров/ Вестник хирургии, 2000. -№2. - с.44-48.

28. Озонотерапия в многопрофильной клинике /Ю.А.Пархисенко,

C.В.Мартемьянов, В.В.Новомлинский, В.В.Кузьменко/ Консилиум, 2001. -№4.-С. 15-17.

29. Первый опыт комбинированного малоинвазивного лечения жидкостных образований брюшной полости /В.Н.Эктов, А.Н.Редькин, В.В.Новомлинский и др./ Эндоскопическая хирургия, 2001. - №2,- с.72.

30. Малоивазивные технологии в лечении кист печени /А.Н.Редькин, В.В.Новомлинский, В.Н.Эктов и др./ Анналы хирургической гепатологии, Пермь, 2001. - С.137-138.

31. Малоиивазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым контролем при абсцессах брюшной полости /В.Н.Эктов,

B.В.Новомлинский, А.Н.Соколов, Ю.Ю.Мельников// Хирургия. - 2001. - №8. -С. 17-20.

32. Определение показаний к интраоперационному ультрасонографи-ческому исследованию в лапароскопической хирургии желчевыводящих путей /В.Н.Эктов, В.В.Новомлинский, А.В.Куркин, А.В.Филипцов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №2. -С.21-22.

33. Малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист печени /В.Н.Эктов, В.В.Новомлинский, А.В.Куркин, А.Н.Соколов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №2. - С.22-23.

34. Новомлинский В.В. Изучение метаболических и морфо-гистохимических изменений ишемизированной печени после реперфузии /В.В.Новомлинский // Материалы научной конф. «Морфологические аспекты причинных взаимодействий в биологии и медицине», Воронеж, 2006. -

C.102-113.

35. Новомлинский В.В. Оценка состояния ишемизированной печени на фоне введения озонированного физиологического раствора /В.В.Новомлинский // Материалы научной конф. «Морфологические аспекты причинных взаимодействий в биологии и медицине», Воронеж, 2006. -С.113-132.

36. Опыт диагностики и лечения непаразитарных кист печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов // Альманах Института Хирургии им. А.В.Вишневского, 2006. - №1. - С. 90-92.

37. Новомлинский В.В. Трехмерная визуализация в диагностике и лечении очаговой патологии печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов // Методические рекомендации, Воронеж. - 40 стр.

38. Новомлинский В.В. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов/ Воронеж, 2007. - 224 стр.

ПАТЕНТЫ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Устройство для озонирования медицинских растворов. Авторское свидетельство № 97012465/14 (002793) от 15.01.96 г. В.И.Булынин, В.В.Новомлинский, Г.И.Мещеряков.

2. Устройство для озонирования жидкостей. Свидетельство на полезную модель № 5728 от 16.01.98. В.И.Булынин, В.В.Новомлинский,

A.А,Глухов, И.П.Мошуров.

3. Способ защиты печени от гипоксического повреждения. Патент № 2128010 от 27.03.99 г. В.И.Булынин, В.В.Новомлинский, А.А.Глухов.

4. Способ видеоэндоскопического пункционно-дренажного лечения абсцессов. Патент на изобретение № 2246324 от 20.02.2005 г.

B.В.Новомлинский, А.А.Глухов, О.Е.Минаков, И.П.Мошуров, А.Н.Соколов.

5. Устройство для санации гнойных полостей. Патент на изобретение № 2248222 от 20.03.2005 г. В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, О.Е.Минаков

6. Способ получения растворов заранее заданной концентрации. Удостоверение на рац. предложение N° 2094 от 7.12.95 г., выдано ВГМА. В.В.Новомлинский, Г.И.Мещеряков, А.А.Глухов.

7. Способ защиты печени от гипоксического повреждения. Удостоверение на рац. предложение № 2095 от 7.12.95 г., выдано ВГМА. В.И.Булынин, В.В.Новомлинский, А.А.Глухов.

8. Портативная установка для получения озонированных растворов. Удостоверение на рац. предложение № 2122 от 7.12.95 г., выдано ВГМА. В.В.Новомлнинский, Г.И.Мещеряков, А.А.Глухов.

9. Способ пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки в условиях транспортальной гепатоперфузии и устройство для его осуществления. Удостоверение на рац. предложение № 2121 от 5.01.96 г., выдано ВГМА. В.В.Новомлинский, А.А.Глухов.

Подписано в печать 15.03.07 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура «Times New Roman». Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Тираж 100 экз. Заказ № 8954

Отпечатано в типографии ООО «Издат-Черноземье», г. Воронеж, ул. Солнечная, 33, тел. (4732) 39-21-84