Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Диагностика и лечение кардиальных осложнений у женщин в период климактерия

Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская медицинская академия последипломного образования

На правах рукописи

ДОСКИНА Елена Валерьевна

ОД

; КЗЯ 1399

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРДИАЛЫ1ЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД КЛИМАКТНРПЯ

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Аметов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Т.Старкова доктор медицинских наук, профессор И.М.Кахновский

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет

Зашита состоится " " 2 1999 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета ( К. 074.04.03 ) при Российской медицинской академии последипломного образования ( 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования

Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Б.Окулов

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Климактерий - сложный физиологический процесс, обусловленный возрастной инволюцией в репродуктивной системе, характеризуется выраженной гормональной перестройкой организма ( Т.Л.Крымская 1989, В.П.Сметник 1997). Обычно он развивается в возрастном интервале от 45 до 55 лет. При этом достаточно часто, в 25 -85% климактерий приобретает признаки патологического процесса (Е.М.Вихляева 1980, В.П.Сметник и соавт.1988). Состояние гипоэстрогенин, характерное для климактерия, обусловливает целый ряд различных заболеваний. Среди них особое место занимают дисгормональная миокардиодистрофия и артериальная гипертензия. При прогрессировании они часто переходят в более тяжелые состояния и, в конечном итоге, во многом определяют показатели заболеваемости, инвалшшзации и смертности женской популяции (В.Харченко и соавт. 1997, Е.И.Чазов 1992). В последние годы в лечении патологического климактерия произошли кардинальные изменения. Получены новые гормональные препараты, позволяющие эффективно осуществлять и лечение, и профилактику гипоэстрогенных состояний. Однако сложной и не до конца изученной остается диагностика ранних кардиальных изменений, происходящих в результате гипоэстрогенин, не выявлена связь между изменениями минерального обмена и развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время недостаточно исследована и медикаментозная коррекция патологических состояний в период климактерия. Это объясняется довольно большим числом противопоказаний для проведения заместительной гормональной терапии.

Дефицит или отсутствие этих данных явно не соответствует социальной значимости проблем, связанных с климактерическим периодом. Кроме того, в связи с появлением и внедрением в практику новых методов лечения и диагностики обменных и сердечно-сосудистых заболеваний, вопросы верификации, профилактики и коррекции кардиальной патологии в климактерии, нуждаются в рассмотрении с современных позиций.

Все вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Изучить биологические факторы, определяющие развитие климактерия и проанализировать влияние различных лекарственных препаратов на основную симптоматику дисгормональной миокардиодистрофии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ .

1. Изучить биологические факторы, индуцирующие развитие поздних кардиальных осложнений климактерия.

2. Проанализировать связь между поздними кардиальными и костно-метаболическгоя! осложнениями климактерия.

3. Определить алгоритм диагностики кардиальных осложнений раннего климактерия.

4. Изучить влияние различных групп препаратов на основную симптоматш:у дисгормональной миокардиодистрофии.

4

1

НАУЧНАЯ НОВИЗНА .

Изучены биологические факторы, влияющие на развитие кардиальных осложнений климактерия. Уточнены сроки наступления ранних и поздних кардиальных осложнений, возникающих в различные периоды климактерия.

Впервые была проанализирована взаимосвязь между поздними кардиальными ( ИБС-атеросклероз, стенокардия напряжения 1 и 2 ФК и гипертоническая болезнь) и костно-метаболическими ( остеопороз ) осложнениями гнпоэстрогешш в климактерии. Доказано, что костно-метаболические изменения (остеопороз ) являются маркерами поздней кардиальной патологии климактерия.

Исследовано клиническое значение современных диагностических признаков кардиальных заболеваний, которые возникают или прогрессируют в различные периоды климактерия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ .

Разработаны критерии формирования групп риска по развитию поздних кардиальных осложнений климактерия.

Впервые показана терапевтическая ценность препаратов : Трисеквенс (для заместительной гормональной терапии), Климактоплан ( гомеопатический препарат) и Алликор (пищевая добавка) для коррекции основных проявлений дисгормональной миокардиодистрофии в периоды пре- и ранней менопаузы.

Разработаны алгоритмы диагностики и лечения кардиальных осложнений пре- и раннего менопаузапьного периодов климахтерия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ .

Результаты исследований включены в учебный план, практические занятия и лекции для врачей-курсантов на кафедре эндокринологии и диабетсшогии РМАПО МЗ РФ. Основные итоги диссертации внедрены в практику работы поликлиники 1 ЛДО МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ, ординаторов и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертационной работы опубликовано 6 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Работа изложена иа^/ страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 главы посвящены результатам собственных исследований и их обсуждению, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и графиками. Библиографический указатель включает 282 источника, из них 1 ] 8 отечественных и 164 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач за период с января 1997 по январь 1999 гг. было обследовано 392 женщины, проживающие постоянно в Москве или в ближнем

Подмосковье. Обследование пациенток осуществлялось в: поликлинике 1 ЛДО МЗ РФ (главный врач Р.Ш.Карачурина), Московской городской больнице им. С.П.Боткина в 1 терапевтическом (зав. отделением Е.А.Дерман) и отделении неотложной кардиологии (зав. отделением Ш.С.Арифуллин), а также медицинском центре Федеральной Контрактной Корпорации "Росконтракт", в отделении компьютерной томографии (згв.отделеиием И.С.Власова).

Все женщины разделены на 3 клинические группы в зависимости от возраста и длительности климактерия (таблица 1).

Таблица 1.

Характеристика основных групп. __

Номер группы Количество женщин Средний возраст (М±т), лет Средняя длительность климактерия (М±ш), лет

1 100 68,52+0,9 (от 42 до 87) 23,6 ± 5,84 (от 4 до 42)

2 25 65,4±1,73 (от 51 до 79) 15,4+6,44 (от 10 до 32)

3 267 51,68±0,51 (от 45 до 63) 2,34+0,1 (от 1 до 4,5)

Всего 392 64,2±6,57 14,51±8,7

В первую группу вошли женщины с "поздней" кардиальной патологией ( ИБС и гипертедаивная болезнь). Во 2-ю группу были включены пациентки с аналогичными заболеваниями, которым впоследствии проводилось исследование минеральной плотности костной ткани, 3-ю группу составили женщины, находящиеся в пре- и раннем менопаузальном ( до 5 лет) периодах.

Для ретроспективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) и анализа особенностей климактерия нами была разработана карта-анкета, с помощью которой ( по 5 балльной системе ) пациентки оценивали свое самочувствие в период климактерия по вегетативным (приливы) и кардиальным ( кардиалгии, колебания АД, нарушения ритма и т.д.) симптомам.

Для оценки характера кардиальных проявлений ( у женщин 3-ей группы) нами был предложен "кардиальный индекс", который оценивался по следующим критериям : тяжесть и длительность приступа, влияние его на уровень трудоспособности, частота приступов в неделю. Каждый из показателей оценивался пациенткой самостоятельно по 3-х балльной системе.

Тяжесть течения климктерического синдрома, оценивалась по методу Киррегтап в модификации Е.В.Уваровой.

Всем обследуемым женщинам была проведена оценка антропометрических показателей, по идексу массы тела ( ИМТ ), С5е1е1е1 по формуле:

масса тела (кг)

ИМТ= ----------------------

длина тела (м)2

За норму принимали значение данного показателя от 20 до 24,9.

Оценка состояния костной ткани по минеральной плотности кости проводилась двумя методами- с помощью компьютерной томографии и ультразвуковой денситометрин. Исследование на уровне поясничных позвонков ( L2,L3,L4), проводилось с использованием метода компьютерной томографии на аппарате X-vision фирмы Toshiba. Ультразвуковая денситометрия осуществлялась на аппарате - Saundscan 2000 фирмы Ultrasound System Ltd. При этом объектом исследования служила os. tibia. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) оценивалась по показателю T-score, при его значении -2,5< T-score <-1 диагностировалась остеопения, а при T-score < -2,5 - остеопороз (основная часть этих исследований выполнена к.м.н. Власовой И.С.).

Состояние ССС ( для всех групп) оценивалось с помощью следующих методов: биохимический анализ венозной крови (определение уровня триглицеридов, общего холестерина, р - липопротеидов, с использованием стандартных диагностических наборов); ЭКГ (исследование проводилось на аппарате Medcart, фирмы Siemens ) ; мониторирование ЭКГ по методу Холтера (с помощью трехканальной цифровой записи электрических потенциалов с поверхности грудной клетки, с последующей их обработкой); велоэргометрия (на аппаратуре фирмы Siemens, нами применялась методика непрерывно-ступенчато возрастающей нагрузки); ЭХОКГ исследование проводилось в В и М режимах с доплеровскон визуализацией доступных сосудов (на аппарате SST 140 А, фирма Toshiba).

В связи с планируемой заместительной гормональной терапией, для пациенток 3-ей группы, проведен комплекс исследований с привлечением узких специалистов: гинеколога и онколога, с обязательным ультразвуковым исследованием органов малого таза и мамографическим исследованием; гастроэнтеролога и хирурга. Этим женщинам проведены: биохимическое исследование венозной крови с определение печеночных проб, иммунологические реакции ( дня исключения гепатита) и исследование показателей гомеостаза и свертывающей системы, а также изучение уровней половых гормонов-эстрогена и прогестерона.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере Pentium, с использованием пакета "прикладных программ". Данные обработаны с помощью методов вариационной статистики, в каждой из групп для всех показателей были вычислены: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (м),коэффициент достоверности (t) , вероятность ошибки (р), коэффициент корреляции (г) и другие статистические показатели.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ кардиальной патологии в период климактерия показал целесооброзность оценки состояния сердечно-сосудстой системы в зависимости от длительности климактерия.

Состояние сердечно-сосудистой системы при гипоэстрогении.

В соответствии с целями и задачами был определен возраст пациенток от 42 до 87 лет. Он охватывал практически полностью периоды менопаузы, постменопаузы и сениума. Это позволило оценить не только факторы, влияющие на развитие кардиальной симптоматики, по и определить этапы их формирования и воссоздать ретроспективную картину и хронологию развития кардиальных изменений.

На основании проведенного комплекса исследований было выявлено, что при ранней манифестации климактерия, тяжесть кардиалгического синдрома не зависит от его характера (естественная или искусственная инициация климактерия), его частота составляет 20%. В то же время при физиологическом времени наступления климактерия отмечено преобладание тяжелого течения кардиальной симптоматики у женщин с искусственной менопаузой над естественной, соответственно с частотой в 30 и 11%. При позднем же времени начала климактерия не выявлено случаев тяжелого течения кардиальной симптоматики и отмечена лишь слабая степень выраженности.

В таблице 2 представлены данные по манифестации кардиальной патологии в зависимости от длительности климактерия.

Таблица 2.

Манифестация кардиальной патолопт в зависимости от длительности климактерия.

Сердечно сосудистые заболевания Длительность климактерия в годах

0-5 | б-Ю | 11-15 | 16-20 | 21-25 | 26-30 | более 30

Количество женщин в % М ± ш

Артериальная гипертен-зия 34 ±5 18 ±4 13 ±3 8±3 б±2 6 ± 2 0

Ишемнче екая болезнь сердца б±3 20 ±4 31 ±5 10 ±3 14 ±4 11 ±3 2 + 2

Нами выявлено, что повышение уровня АД манифестирует уже в первые 5 лет климактерия. В то же время верификация ИБС происходит по нарастающей в первые 15 лет, с преобладанием в промежутке между 10 и 15 годами.

На основании проведенных исследований нами отмечено повышение частоты инфарктов миокарда, как первичного, так и повторного при длительности состояния гипоэстрогении более 25 лет, вне зависимости от времени и типа манифестации климактерия.

Анкетирование пациенток данной группы показало преобладание следующих сопутствующих патологий: в 37% случаев имела место миома матки, у 1% женщин отмечалась лейкоплакия вульвы, у 4%- полипы шейки матки, у 2%- мастопатия и у 18% -варикозная болезнь вен нижних конечностей, а также осложнения вышеперечисленных

состояний. Таким образом, учитывая высокий процент патологий, являющихся противопоказаниями для назначения заместительной гормональной терапии, встает вопрос о необходимости внедрения альтернативных методов коррекции патологического климактерия.

Взаимосвязь между поздними кардиальными ( ИБС- атеросклероз, стенокардия и

гипертензивная_болезнь^ и костно-метаболическими ( остеопороз и остеопения^

осложнениями климактерия у женшин.

Анализ минеральной плотности костной ткани (МПКТ) показал, что у всех женщин отмечаются патологические изменения в минерализации костной ткани, т.е. остеопороз или остеопения. Остеопороз был выявлен у 84 ±8% из обследованных пациенток, а остеопения- у 16 ±8%. Это послужило основанием для исключения из основной группы женщин с -2,5 < Т-Бсоге < -1 из дальнейшего исследования. В таблице 3 представлена клиническая характеристика обследованных женщин.

Таблица 3.

Результаты исследования МПКТ у женщин с кардиалышй патологией.

Показатели Состояние костной ткани

остеопороз остеопения

1 Z-score (п-7) 2 T-score (п-21) 3 Z-score(n-9) 4 T-score(n-4) 5

Возраст (годы) min-max M±m 53-79 63,6±5,8 51-77 65,4±1,73 51-77 66,4±1,73 72-75 73,5+2,65

Длина тела (м) min-max M+m 1,56-1,70 1,63±0,03 1,55-1,75 1,64±0,01 1,56-1,75 1,63±0,13 1,70-1,70 1,70

Масса тела (кг) min-max M±m 64-100 82,2+7,7 51-85 63,0±2,2б 52-100 69,1+3,6 68-84 76,0±4,15

ИМТ min-max M±m 22,49-35,84 28,05±2,90 18,75-41,1 25,65±2,49 18,75-41,1 25,96±1,64 23,53-29,1 26,29±4,86

Длительность климактерия (годы) min-max M±m 2-32 15,4±6,44 2-26 16,4±1,6 9-26 17,75±1,24 16-25 20,5±5,33

Возраст манифестации клим. синдрома (%) ранний физиологический поздний 20±20 80±20 0 17±9 78±10 6±6 19±10 75±11 6±6 0 50±50 50±50

1 2 3 4 5

Степень тяжести клим. син-

дрома (%): а) вегетативная

симптоматика: тяжелая 20±20 5б±12 56±13 50±50

среднетяжелая 40±24 28±11 31±12 0

легкая 20±20 17±9 12±8 50±50

б)кардиальная симптоматика:

тяжелая 40±24 28±11 25±11 50±50

среднетяжелая 20±20 28+11 35±12 0

легкая 40±24 44±12 43±13 50±50

Как видно из представленных данных, основную возрастную группу 92 ± 6% составляют женщины, находящиеся в периоде постменопаузы, с длительностью климактерия более 10 лет.

Средний возраст манифестации кардиальных болей в данной группе составил 53,9±2,34 года, а первое повышение АД отмечалось к 55 ±2,68 годам, т.е. в период менопаузы. Верификация диагноза ишемической болезни сердца происходила позднее-в 61,9 ±1,42 года, т.е. в период постменопаузы.

Сопоставление результатов исследования сердечно-сосудистой патологии и материалов по изучению МПКТ позволило выявить среднюю степень взаимосвязи между показателем T-score<-2,5 и временем манифестации кардиалгии, а так же длительностью климактерического синдрома на момент манифестации кардиалгий ( г соответственно 0,53 при р < 0,01 и 0,32 при р < 0,05). Установлена также средняя степень взаимосвязи между длительностью менопаузального периода на момент верификации ИБС (стенокардия напряжения 1 или 2 ФК, не осложненных инфарктом миокарда в анамнезе) и показателем T-score< -2,5, остеопорозом (г=0,303 ; р< 0,05). При этом более выраженная взаимосвязь прослеживалась в возрастной группе от 57 лет и старше ( г=0,4; р<0,05).

В ходе исследования было отмечено, что показатель базового артериального систолического давления (АДС) составляет 139 ±0,49 мм рт. ст. (max 170, min 110), а диастолического (АДД)- 82,2 ±0,37 (min 69, max 105) мм рт. ст. Уровень АД при гипертонических кризах достигал для АДС 180 ±0,83 ( шах 220, min 147 ), а для АДД-99,5 ±0,8 (max 140, min 70) мм рт. ст. При сравнении у группы больных T-score < -2,5 и показателей АД по его базовому уровню, выявлена слабая степень взаимосвязи (г=0,14). Вместе с тем, установлена высокая степень взаимосвязи между T-score< -2,5 и уровнями АДД и АДС при гипертонических кризах ( соответственно г=0,74 и г=0,78 при р <0,01 ).

Общеизвестно, что среди заболеваний ССС атеросклероз занимает одно из лидирующих мест, он является материальным субстратом для развития ишемических осложнений. В исследованной нами группе атеросклероз диагностирован в 100%. В этой связи нами были проанализированы и сопоставлены данные липидного обмена (все

женщины вели обычный образ жизни, не придерживались гипохолестериновой диеты). Данные лигашного обмена, классифицированные в соответствии с рекомендациями Томпсона Г.Р. (1991) , представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели липндного обмена у обследованных пациенток.

Маркеры атероскле роза Уровень маркеров атеросклероза

Показатели ммоль/л Число женщин в %

норма Мт Мах М ± т оптимум пограни чный аномаль невысокий

Общий холестерин 3,1 - 6,2 3,4 10 ,2 6,64± 0,35 20 28 52

Тригли-цернды 0 ,4-1,82 0,5 4 1,58± 0,18 76 12 12

Р- липопро-теиды 30-55 47 111 72,6± 3,32 0 4 96

Как видно из представленных данных, пограничный и аномально высокий уровни, суммарно, холестерина и р-липопротеидов отмечались соответственно у 80 ±8 и 100% обследованных женщин.

При сопоставлении маркеров атеросклероза с показателями МПКТ выявлена корреляционная зависимость различной степени: для показателей уровня триглицервдов в сыворотке крови 1=0,75 при р < 0,05, для холестерина- г=0,58 при р<0,05, а для Р-липопротевдов - г=0,34 при р <0,05. Таким образом, на фоне дефицита половых гормонов- активных эстрогенов выявлены взаимосвязанные нарушения в липидном и кальциевом обмене.

Установленная связь между маркерами атеросклероза и Т- индексом подтверждается и более поздними изменениями в ССС, выявляемыми при ЭХОКГ. При этом исследовании выявлено: атеросклеротическое поражение аорты у 100% женщин, у 80±13% отмечены атеросклеротическое поражение клапанного аппарата, у 40 ±16% изолированная гипертрофия левого желудочка, у 40 ±16% -гипертрофия левого предсердия на фоне увеличения левого желудочка. Сопоставление полученных данных и показателей МПКТ позволило установить, что в зависимости от степени гипертрофии различных структурных образований левого желудочка коэффицент корреляции колебался от г=0,53 (р< 0,01) до 0,65 ( р< 0,01).

Таким образом, суммируя полученные данные, можно сделать вывод о параллелизме между различными проявлениями поздних осложнений климактерия.

Диагностика и лечение дисгормональной миокарпиодистрофии у женщин в периоды раннего климактерия ( пре- и менопаузы^

В результате клинического обследования из наблюдения исключено 155 пациенток в связи с наличием у них патологий, являющихся противопоказаниями дня проведения заместительной гормональной терапии.

Как уже указывалось выше, вся группа женщин помимо вегетативных жалоб, отмечала те или иные кардиальные изменения. Доминирующей жалобой были болевые ощущения различного характера в левой половине грудной клетки, в области сердца, за грудиной. Характер данного беспокойства отличался качественным многообразием: дискомфорт, тяжесть, ощущение гири, кинжальная боль, чувство удара, сжатие, трудно дифференцируемое чувство присутствия сердца и т.д.. Длительность болевого приступа составляла от нескольких секунд до суток, но в большинстве случаев на фоне данных ощущений женщины выполняли свои повседневные дела, т.е. эта симптоматика практически не влияла на уровень трудоспособности. Давность манифестации кардиалгии была различной от нескольких дней до 2,5-4 лет.

Выявить преобладание провоцирующих кардиалгию факторов не представлялось возможным, так как у части женщин данная симптоматика, как правило, возникала спонтанно, у 25% обследуемых усиление вышеописанных жалоб отмечалось на фоне повышенной физической активности и/или при эмоциональном перенапряжении, но в то же время у 11 % физическая нагрузка улучшала самочувствие и нивелировала кардиальную симптоматику. В ряде случаев облегчение приносил прием таких препаратов как: "Валидол", "Нитроглицерин", "Нитросорбид", "Капли Вотчала", легкие седативные средства: экстракт валерианы, "Валокордин", "Валосердин", "Корвалол" и др.. У части пациенток улучшение самочувствия происходило после кратковременного отдыха или даже более интенсивной работы. Таким образом, жалобы на кардиалгии отмечали 89 ±3% женщин, 95 ±2% жаловались на ощущение сердцебиения, 28 ±7% страдали от одышки или чувства нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом. У 62 ±4% выявлены изменения АД, из них 60 ±4% женщин отмечали повышение уровня АД, в то же время у 2+3% имело место снижение АД, у 30 ±7% женщин-нарушения ритма различного характера. Как известно, данная симптоматика может наблюдаться и при ИБС-стенокардии, и при дисгормональной миокардиодистрофии, и при метаболическом синдроме. Здесь следует особо подчеркнуть , что по данным Н.Е.Кретовой ( 1986 ) у 15% больных, длительно наблюдавшихся и получавших специфическую терапию по поводу ишемической болезни сердца, при более тщательном исследовании бьиа выявлена климактерическая кардиопатия. Учитывая эти факты, нами был разработан алгоритм обследования женщин, находящихся в периоде пре- или ранней менопаузы и предъявляющих жалобы кардиального характера ( Алгоритм 1).

Как видно из представленного алгоритма диагностического поиска, при обследовании женщин в периоды раннего климактерия , требуется использование комплекса современных лабораторно-инструментальных методов.

Алгоритм 1.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С КАРДИАЛЬНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ПЕРИОДЕ РАННЕГО КЛИМАКТЕРИЯ.

Кардиалгии неясного генеза

инструментальные исследования ■ ЭКГ исследование

г:

изменения сегмента БТ зубца Т ишемического генеза

Нагрузочная проба ве-лоэргометрия

появление болевого приступа , сопровождающегося смещением сегмента ЯЭ-Т ннже изолинин более чем на 1,0 мм или подъем

прекращение пробы в связи с усталостью или

«рушение реполяризации, наличие высокого положительного или отрицательного зубца Т или (наблюдается реже) снижение сегмента ЯБ-Т (чаще наблюдается в отведениях)

отсутствие изме нений

24-часовое мониторирова-ние ЭКГ по методу Холтера

прекращение пробы в связи с повышением АД

ишемичес-кие изменения сегмента БТ или зубца Т (на фоне боле -вого приступа или без него)

изменения реполяриза -ции , сглаженные, дву-фазные или отрицательные зубцы Т, реже смещение сегмента ЯБ-Т ниже изолинии, изменения

Ю

отсутствие изменений

OJ

При этом мы абстрагировались от значительного числа неучтенных факторов (правило формальной логики У. Оккама).

Для коррекции основных проявлений дисгормональной миокардиодистрофии нами применялись три препарата: Трисеквенс ( Trisequens)- для заместительной гормональной терапии, Климактоплан (Klimaktoplan)- гомеопатический препарат и пищевая добавка Алликор (Allicor).

Для оценки эффективности воздействия препаратов на основную симптоматику кардиального характера все 60 обследованных женщин были разделены на 4 однородные по всем показателям группы. Возраст пациенток на момент начала исследования составлял от 45 до 63 лет (53,72 ±0,73). Все женщины находились в физиологически инициированной пре- и менопаузе, соответственно 37 ±6 % и 63 ±6%. Длительность менопаузы на момент начала исследования не превышала 5 лет. Исследование проводилось в течение 6 месяцев.

Субъективная оценка состояния обследуемой группы женщин по индексу Kupperman представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнительная оценка индекса Kupperman на фоне терапии различными

препаратами.

Время определения (относительно начала терапии) Значение индекса Кирреппап (М±т) у женщин на фоне приема препаратов

Трисеквенс Климактоплан Алликор Группа сравнения

До начала терапии 22,33+1,62 23,67±1,85 24,46±1,69 19,86±1,93

Через 1 месяц 14,8±1,1б* 16,0±1,16* 23,9+16,93 22,07+1,85

Через 3 месяца ]0,20±1,16* 13,20±1,15* 23,0±1,77 20,20±1,85

Через 6 месяцев 8,50±1,0* 11,93±1,46* 22,67±1,77 22,90±2

* различия достоверны ( р <0,05 ) по отношению к исходным показателям

Как видно из представленной выше таблицы, отмечается регресс вегетативно-эмоциональной симптоматики на фоне применения препаратов Трисеквенс и Климактоплан, но достоверных изменений индекса Кирреппап при использовании пищевой добавки Алликор не выявлено.

Учитывая многоликость кардиалгии, нам представлялось целесообразным суммировать данную симптоматику и объединить ее в- "кардиальный индекс" (описание определения и оценки "кардиального индекса" представлено в разделе " Материалы и методы"). Таким образом, принимая во внимание вышеизложенное, в таблице 5 нами представлены изменения "кардиального индекса" на фоне применения различных видов терапии.

Таблица 5

Динамика "кардналыюго индекса" на фоне терапии различными препаратами.

Время исследования (по отношению к началу терапии) Значение"кардиалыюго индекса" (М±т) у женщин на фоне приема препаратов

Трисеквенс Климактоплан Алликор Группа сравнения

До начала терапии 3,13+0,31 3,07+0,31 2,9±0,31 3,47+0,31

Через 1 месяц 2,2±0,31* 2,07+0,31* 2.5+23 3,2±0,31

Через 3 месяца 1.86+0,29 1,73±0,23* 1,78±0,24* 3,53±0,31

Через б месяцев 1,43±0,29** 1,43+0,29** 1,5+0,24* 3,66+0,31

* различия достоверны ( р < 0 ,05) по отношению к исходным показателям

** различия достоверны ( р < 0,01) по отношению к исходным показателям

Как видно из таблицы 5, "кардиальный индекс" уменьшается на фоне применения всех 3-х препаратов.

Учитывая тот факт, что дефицит уровня активных эстрогенов оказывает влияние на атерогенез, одним из критериев эффективности препаратов, применяемых в период климактерия, является их воздействие на липидный обмен ( таблица б).

На фоне терапии всеми тремя препаратами отмечается снижение уровней холестерина и р- липопротекдов, по сравнению с контрольной группой. В то же время изменение триглицерндов (с 2,19 до 2,04) выявлено лишь при заместительной гормональной терапии препаратом Трисеквенс.

Принимая за основу классификацию Томпсона Г.Р. ( 1991) степеш! атерогенности различных показателей атеросклероза, на рисунках 1 а и б представлено влияние препаратов Трисеквенс и Климактоплан, а также пищевой добавки Алликор на показатели- холестерин и Р- липопротевды.

На фоне терапии препаратом Трисеквенс отмечается стойкое уменьшение количества женщин с аномально высокими показателями как холестерина, так и р-липопротекдов. За счет этого выявлено повышение числа лиц с пограничным и оптимальными уровнями данных показателей. В то же время на фоне применения пищевой добавки Алликор также выявлено снижение количества пациенток с аномально- высокими показателями, но по уровню холестерина отмечается рост пограничных величин.

В связи с тем, что перечисленные выше изменения имеют место на фоне дефицита эстрогенов, нами проведено исследование гормонального статуса обследуемых женщин, на фоне применения препарата Трисеквенс (таблица 7).

Таблица 6

Динамика маркеров атеросклероза при различных методиках терапии.

Маркеры атеросклероза

Препараты Холестерин Триглицериды р-липопротеиды

М ± ш М ± ш М + ш

Алликор

до лечения 7,03 ±0,11 1,67 ± 0,09 71,47 ± 2,85

через месяцы :

1 6,7 ± 0,12 1,79 ± 0,13 67,3 ± 3,01

3 6,43 ±0,18 1,76 ± 0,12 63,8 ± 3,08

6 5,96 ±0,17 1,73 ±0.13 58,87 ± 2,93

Трисеквенс

до лечения 6,46 ± 0,17 2,19 ±0,21 66,2 ± 3,16

через месяцы :

1 6,12 ±0,15 2,05 ±0,13 62,87 ± 3,16

3 5,7 ±0,11 2,06 ±0,13 58,87 ± 3,08

б 5,45 ±0,11 2,04 ±0,13 55,73 ± 2,46

Климактоплан

до лечения 5,99 ± 0,23 1,42 ± 0,09 61,73 ± 1,69

через месяцы :

1 5,7 ±0,19 1,5 ± 0,09 59,3 ± 1,39

3 5,4 ±0,16 1,5 ± 0,13 57,7 ± 1,23

6 5,35 ± 0,21 1,55 ±0,12 54,8 + 1,08

Контрольная группа

до лечения 6,81 ± 0,48 1,4 + 0,15 68,0 ± 5,08

через месяцы :

1 6,96 ± 0,46 1,47 + 0,15 70,33 ± 4,85

3 7,11 +0,48 1,58 + 0,18 71,73 ±4,85

6 7,25 + 0,48 1,64 + 0,18 73,86 + 3,85

Рис.1. Влияние медикаментозной терапии на процент женщин с различными уровнями показателей липидного обмена (по классификации Томпсона Г.Р.) а) по уровню холестерина

Климактоплан

1 месяц 3 месяца

Длительность лечения

6 месяцев

до лечения 1 месяц Э месяца 6 месяцев

Длительность лечения

Алликор

1 месяц

3 месяца

б месяцев

Длительность лечения

оптимум О пограничный ЕПаноматъно высокий^)

б) по уровню р- липопротеидов

Климактоппан

Длительность лечения

_==г__^=======г======__I

1

Трисеквемс !

Длительность лечения

Апликор

до лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Длительность лечения

□ оптимум о пограничный 0 анома/ьно высокий

Таблица 7.

Изменение гормонального статуса обследованных женщин._

Показатель Норма* Изменение уровней половых гормонов на фоне

заместительной гормональной терапии группа сравнения

до начала лечения через 6 месяцев до начала лечения через 6 месяцев

Эстраднол ILM оль/л 117-973 11 1±14,1 578+23 75.6+23,4 69,6+14,8

Прогестерон нмоль/л 1.1-43 11,6+1,56 28,3+4,3 9,6±0,75 ■ 5,7+97

* норма для данной возрастной группы.

При терапии другими препаратами статистически достоверных изменений в гормональном статусе не отмечено.

Таким образом, не вызывает сомнения факт о приоритетности купирования основных проявлений дисгормональной миокардиодистрофни препаратами группы заместительной гормонотерапии, в частности, Трисеквенсом ( фирмы Novo-nordick). Однако при наличии противопоказаний к проведению данного вида лечения, возможно использование, как альтернативных методов- гомеопатической терапии препаратом Климактоплан (фирма DHU) или пищевой добавки Алликор ( ТОО " Медотель").

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм подбора оптимального метода терапии дисгормональной миокардиодистрофни.

Алгоритм 2.

ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ

Бесспорным является факт о необходимости медикаментозной коррекции различных проявлений патологического климактерия. На основании проведенного комплексного обследования пациенток, принимающих Трисеквенс, Алликор и Климактоплан выявлено, что приоритетным методом коррекции основных проявлений дисгормоналыюй миокардиодистрофии является заместительная гормональная терапия препаратом Трисеквенс. Однако, при наличии противопоказаний для данного вида терапии , представленный выше алгоритм позволяет оптимизировать выбор альтернативной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный комплекс диагностических исследований в сопоставлении с анамнестическими данными и клиническими симптомами позволили установить, что вероятность возникновения кардиальных осложнений ( ишемкческая болезнь.атероскпероз, гипертензивная болезнь и др.) достоверно увеличивается у женщин с ранней манифестацией климактерия ( до 40 лет), по сравнению с физиологической или поздней гипоэстрогенией.

2. Выявлено, что частота развития инфаркта миокарда у женщин с длительностью гипоэстрогении 25 и более лет резко увеличивается вне зависимости от типа и времени манифестации климактерия .

3. Установлена прямая корреляционная зависимость между показателями минеральной плотности костной ткани и временем манифестации кардиалпш ( г=0,53).

4. Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями минеральной плотности костной ткани и маркерами атеросклероза- по уровню холестерина и триглицеридов ( г=0,58 и г=0,75, соответственно).

5. На основании комплекса диагностических мероприятий установлена прямая корреляционная зависимость между показателями минеральной плотности костной ткани и гипертрофическими изменениями камер сердца, по данным ЭХОКГ ( г=0,60).

6. Оптимальным методом коррекции основных проявлений дисгормональной миокардиодистрофии у женщин в периоды пре- и ранней ( до 5 лет) менопаузы является заместительная гормональная терапия препаратом Трисеквенс ( Trisequens, 007932, 05.11.1996, Novo-nordick, Дания). В результате 6 месячного курса терапии отмечается улучшение показателей липидного спектра крови и положительная ЭКГ динамика, что ведет к снижению субъективной симптоматики- изменение "кардиального индекса" с 3 до I, а также индекса Kupperman с 22 до 8.

7. Альтернативными фармакологическими мероприятиями, купирующими основную симптоматику дисгормональной миокардиодистрофии у женщин в периоды пре- и менопаузы ( при наличии противопоказаний для заместительной гормональной терапии) являются: гомеопатическая терапия препаратом

Климактоплан (Klymactoplan, DHU, Германия, 006332, 27.07.1995, DHU, Германия) и использование пищевой добавки Алликор ( Allicor ТОО " Медотель" Россия 72 ЦГС- 2067, 24.04.1997, ООО НИИ Атеросклероза, " Медотель" Россия) .

8. Симптоматика нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы,

проявляющаяся в периоды раннего климактерия, отличается многообразием и многоликостмо. Для ранней диагностики и дифференцирования кардиальной патологии определен комплекс диагностических мероприятий, систематизированный в "диагностический алгоритм".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, с длительностью гипоэстрогенного состояния 25 лет и более , входят в группу риска развития инфаркта миокарда. Указанным пациенткам целесообразно проводить динамическое ЭКГ исследование, а также контроль липндного спектра крови и своевременную фармакологическую терапию.

2. Учитывая безопасность, быстроту и высокую информативность ультразвуковой денситометрии, целесообразно ее использовать, как в амбулаторных, так и в стационарых условиях в качестве скрннингового метода ранней диагностики остеопороза или остеопешш у женщин с кардиальной патологией в периоде позднего климактерия.

3. Женщины с ранней манифестацией климактерия ( как искусственного, так и естественного ) относятся к группе риска развития ИБС-стенокардии, атеросклероза и гипертензивной болезни. Данной группе пациенток целесообразно проводить динамический контроль липндного спектра крови и ЭКГ-исследование, а также профилактические, как диетологические, так и медикаментозные мероприятия.

4. Учитывая, что состояние гипоэстрогении является провоцирующим фактором для развития атеросклероза, целесообразно периодическое исследозние липндного спектра крови у женщин , начиная с периодов пре- и переменопаузы.

5. Для обследования женщин пре- и менопаузального возраста , предъявляющих кардиальные жалобы , рекомендуется проведение комплекса диагностических мероприятий, включающих в себя: ЭКГ, мониторирование ЭКГ по методу Холтера, велоэргометрию, исследование липндного спектра крови, а также гормонального статуса (это представлено в разработанном алгоритме).

6. При наличии дисгормональнй миокардиодистрофии у женщин в периоды пре-и ранней менопаузы ( не более 5 лет) целесообразно применение заместительной гормональной терапии препаратом Трнсеквенс (при отсутствии противопоказаний) в течение б месяцев.

7. При наличии противопоказаний для использования заместительной гормональной терапии у женщин в периоды пре- и менопаузы рекомендуется

применение - Климактоплана ( гомеопатический препарат) и Алликора ( пищевая добавка), как альтернативных методов коррекции основных проявлений дисгормоналыюй миокардиодистрофии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Патогенетическая терапия осложнений климактерического периода. (Успехи теоретический и клинической медицины , вып.2. Материалы П сессии Российской медицинской академии последипломного образования, посвященной 850-летию Москвы. Москва , 1997).

2.Применение препарата Климактоплан для лечения дисгормональной миокардиодистрофии у женщин в периоды пре- и менопаузы. (Успехи теоретической и клинической медицины , вып. 3. Материалы Ш сессии Российской медицинской академии последипломного образования. Москва, 1999).

3.Современные методы диагностики изменений минеральной плотности костной ткани (остеопороз и остеопения) в климактерии. Сборник научных трудов, посвященный 80-летию поликлиники 3 ЛДО МЗ РФ. Москва, 1999).

4. Приоритетность метода ЭКГ-мониторирования по Холтеру в дифференциальной диагностике между ИБС-стенокардией 1- или 2-го классов и дисгормональной ( на фоне патологического климактерия ) кардиопатией. (Сборник научных трудов, посвященный 80-летию поликлиники 3 ЛДО МЗ РФ. Москва, 1999, соавт.: В.И.Мансурова).

5.Диагностическая информативность метода ЭКГ-мониторирования по Холтеру у женщин с кардиальной симптоматикой, пре- и менопаузального возраста в условиях поликлиники.(Сборник научных трудов , посвященный 80-летию поликлиники 3 ЛДОМЗ РФ. Москва, 1999, соавт.: В.И.Мансурова ).

6.Взаимосвязь между поздними осложнениями климактерия у женщин ( патологиями сердечно - сосудистой системы и остеопорозом или осгеопенией ). Остеопороз остеопатии, 1999, 3, соавт.: Аметов A.C., Власова И.С.).