Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и коррекция нарушений осанки у школьников

На правах рукописи

АРТЁМОВ Дмитрий Николаевич

ДИАГНОСТИКАИ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ У ШКОЛЬНИКОВ

14.00.09. - педиатрия 14.00.51. - восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология

и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в НИИ детской гематологии Минздрава РФ, на базах кафедры поликлинической педиатрии Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - доктор мед. наук, проф. А.Г. Румянцев) и кафедры функционального восстановления и физической реабилитации Московского института открытого образования (зав. кафедрой - канд. мед. наук СМ. Бубновский).

Научные руководители

Доктор мед. наук, профессор, член-корр. РАМН А.Г. Румянцев

Кандидат мед. наук СМ. Бубновский

Официальные оппоненты

Доктор мед. наук, профессор В.М. Делягин

Доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ Б.А. Поляев

Ведущее учреждение

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « »_2004 г. в_час. На

заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 в ГУ НИИ детской гематологии Минздрава РФ (117513,г. Москва, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор мед. наук, профессор В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Болезни костно-мышечный системы у детей относятся к наиболее распространенным нарушениям здоровья среда школьников. Частота встречаемости этой патологии колеблется в пределах 7,4%о - 54%о, причем в процессе обучения в школе распространенность сколиозов среди учащихся возрастает в 3,5-4 раза (Доклад Минздрава РФ о состоянии здоровья по данным Всероссийской диспансеризации 2002 г., М. 2003). Сравнительный анализ данных профилактических осмотров в течение 10 лет показывает увеличение распространенности сколиозов среди учащихся первых классов втрое (с 7,4%о до 22,7%о), среди школьников 4-5 классов в 2,4 раза (с 14,1%о до 34,б%о); среди 15-летних учащихся в 1,7 раза (с 32%> до 54,4%о; среди старшеклассников 11 классов - в 1,4 раза с 32,3%о до 45,45%о).

Нарушения осанки у школьников имеют еще большую распространенность и встречаются в 3-6 раз чаще, чем сколиозы. Распространенность этих функциональных расстройств возрастает у детей с 1 класса до перехода к предметному обучению в 5-6 раз (с 18-22%о до 85-137,9%о). В подростковом возрасте частота нарушений осанки снижается до 84,3-94,7%о, прежде всего, увеличивается группы детей со сколиозами БА. Поляев и соавт., 2003.

Эти данные совпали с заключениями об инволюции физического развития детей, сделанные НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко (2000) и Научным центром здоровья РАМН (2003) связанной с снижением уровней физического развития школьников (дефицит массы тела у 18,8% мальчиков и 19,8% девочек, низкорослость у 15% школьников, замедление на 1 год темпов полового созревания, грациализация телосложения в сочетании с снижением динамометрических показателей и силовых возможностей детей и подростков).

С точки зрения школьной медицины и педиатрии, в целом, актуальность проблемы нарушений осанки тесно связана с формированием сколиоза, расстройствами психомоторного развития детей, психосоматическими и цереброваскулярными расстройствами, синдромами нарушения внимания, снижением качества образования и усвоения учебного материала (М.Б. Цыхунов и соавт., 2004).

Известны причины наметившегося ухудшения физического развития детей и подростков, связанные с недостатком кадров специалистов физической культуры в

♦

школах и снижением внимания и актуализации системы образования к физической культуре в целом. Вместе с тем, пассивную позицию в этом вопросе занимают специалисты первичного звена детского здравоохранения и медицинской службы школы, отсутствует необходимое взаимодействие врача, педагога и психолога школы в области физического развития школьников и адекватные рекомендации семье ребенка (Л.А. Калинкия и соавт., 2003, В.Р. Кучма, 2003).

С учетом патогенеза костно-мышечных расстройств, приводящих к нарушению осанки (НО) и следующей за ней сколиотической деформации (СД), начальными проявлениями расстройств являются признаки миофасциальных нарушений (МФН) у детей, проявляющиеся синдромом вялой (неустойчивой) осанки. Данные, связанные с МФН, не только малочисленны, но и противоречивы (Г.А. Иваничев, 1997, СМ. Бубновский, 2000). В связи с этим при создании лечебно-профилактических программ не учитываются адекватные рычаги воздействия на коррекцию МФН для педагогического и медицинского персонала школы. Обращает на себя внимание отсутствие личностно-центрического подхода к занятиям физической культурой, т.е. ситуация, когда на уроках физического воспитания все дети выполняют общую программу без дифференцированного подхода, учитывающего индивидуальные особенности каждого ребенка. Тем более, не проводится целенаправленная корректировка индивидуальных программ физического воспитания в течение учебного цикла.

Поскольку МКБ-10 объединяет 17 видов функциональных нарушений осанки у детей и подростков вплоть до ювенильного остеохондроза и эти расстройства у детей и подростков, в отличие от взрослых не сопровождаются жалобами, введение в практику дифференцированных методов оценки МФН с одной стороны может быть использовано для ранней диагностики НО, дифференциальной диагностики с сколиозом I степени и оценки эффективности коррекции и профилактики наиболее распространенной костно-мышечной патологии у детей.

Цель исследования:

Изучить частоту и распространенность нарушений осанки в динамике школьного обучения и изучить влияние различных режимов организованной двигательной активности на состояние здоровья и коррекции миофасциальной недостаточности как основной причины развития нарушения осанки у младших школьников.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости школьников костно-мышечными заболеваниями в г. Москве и структуры диспансерной группы детей с нарушением осанки в зависимости от возраста.

2. Определить динамику состояния здоровья и морфофункциональных особенностей учащихся 1-ых классов в течение учебного года и определить влияние различных режимов двигательной активности на состояние здоровья и морфофункциональные особенности первоклассников.

3. Оценить клинический и функциональный эффект профилактической программы коррекции нарушений осанки школьников, основанной на принципах кинезитерашга.

4. Выделить ключевые проблемы диагностики и коррекции нарушений осанки школьников с использованием занятий физической культурой в школе.

Научная новизна:

Впервые на основе государственной статистики в г. Москве проведен анализ заболеваемости и структуры патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Определена структура нарушений осанки детей в зависимости от возраста, что позволило оценить эволюцию расстройств костно-мышечной системы у детей.

Впервые, на основании лонгитудинального исследования изучено влияние режимов двигательной активности на физическое развитие и подготовленность учащихся младших школьников.

Показано, что организация оптимального двигательного режима первоклассников, включающего дополнительные занятия физкультурой и спортом может быть успешно использована для профилактики нарушений осанки и укреплению физической подготовленности школьников.

Обоснована концепция правил кинезитерапии для практической реализации лечебно-коррекционных программ нарушений осанки, в основе которых лежит исправление вялой (неустойчивой) осанки, проявляющейся миофасциальной недостаточностью. Отработан контроль за эффектом лечебно-коррекционного воздействия по критериям функционального состояния мышечной ткани подростка, силовой выносливости и эластичности мышц туловища и нижних конечностей, аэробной работоспособности и восстановления визуальной координации по управлению мышцами туловища.

Практическая ценность:

В работе впервые представлена возрастная эпидемиология костно-мышечных заболеваний у детей, включая заболеваемость и наполнение диспансерной группы по ф. 30, что может быть использовано для планирования работы детских поликлиник и медико-психолого-педагогической, службы образовательных учреждений по профилактике нарушений осанки и предупреждению развития контрактуры вышеуказанных положений, приводящих к формированию ювенильного сколиоза.

Описана структура заболеваний в диспансерной группе детей с нарушением осанки, продемонстрирована недооценка двигательной активности младших школьников в формировании нарушений осанки, предшествующей стойким расстройствам костно-мышечной системы детей.

Показано, что основным объектом медико-педагогической профилактики расстройств опорно-двигательного аппарата должны стать подростки старше 10 лет, профилактика должна включать системный подход, включающий кинезитерапевтические воздействия.

Кинезитерапию отличает структура процедур, включающих в одном занятии значительные по объему и интенсивности силовые нагрузки и одновременные воздействия перечисленных выше элементов и технологий; ее сопровождает специфический набор функциональных тестов мониторинга эффективности терапии, отражающих динамику двигательной активности, снижение интенсивности боли или ее исчезновение, изменение силовой выносливости мышц туловища, подвижности позвоночника и аэробной функции.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Способы диагностики, прогнозирования, лечения и реабилитации методиками кипезитерапии подростков с НО внедрены в практику работы поликлиник №42, 81 и 203 ЮЗАО г. Москвы, Комплекса социальной и психологической помощи детям и подросткам и специализированного детского медицинского центра кинезитерапии ЮЗАО г. Москвы.

Результаты исследования используются на семинарах, лекциях и практических занятиях для инструкторов-методистов ЛФК и преподавателей физического воспитания школ г. Москвы на кафедре функционального восстановления и физической реабилитации Московского Института Открытого Образования (МИОО).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на учебно-методических конференциях для учителей физического воспитания и инструкторов-методистов ЛФК, на курсах повышения квалификации в МИОО, на 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Кинезитерапия в практическом здравоохранении и спортивной медицине» 14-16 мая 2002 г., на научно-практическом семинаре «Кинезитерапия в практике лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата взрослых и детей» 27 июня 2003 г. на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» 12-14 мая 2004 г. По теме диссертации опубликованы 4 статьи.

Работа апробирована на научно-практической конференции 22.01.2004 г. (протокол № 1) сотрудников кафедр поликлинической педиатрии РГМУ и функционального восстановления и физической реабилитации МИОО, сотрудников Комплекса социальной и психологической помощи детям и подросткам Комитета образования г. Москвы, сотрудников детского центра кинезитерапии ЮЗАО г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания объема клинических наблюдений и методов исследования, трех глав - результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего работ

отечественных и работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

Работа выполнена в НИИ детской гематологии Минздрава РФ на базах кафедры поликлинической педиатрии (зав. кафедрой -доктор мед. наук, проф. А.Г. Румянцев) Российского государственного медицинского университета и кафедры функционального восстановления и физической реабилитации (зав. кафедрой - канд. мед. наук СМ. Бубновский) Московского института открытого образования.

Содержание работы Характеристики больных, методы исследования и лечения

Исследование основывается на результатах анализа статистического материала, полученного в управлении статистики (Л.Г. Жук, ЕА. Пригожий), управления охраны материнства и детства (Л.И. Куликова, ВА Прошин, А.Г. Румянцев) Департамента здравоохранения г. Москвы по заболеваемости и диспансеризации детей и подростков в 2002 г. Структура заболеваний в диспансерной группе детей и подростков с костпо-мышечными заболеваниями с выделением нарушений осанки изучена по материалам диспансеризации детей образовательного комплекса № 109 ЮЗАО г. Москвы (директор -члеп-корр. РАО ЕА. Ямбург). Исследования проведены совместно с сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии РГМУ.

Лонгитудинальное комплексное исследование состояния здоровья и двигательной активности первоклассников в течение 2002-2003 учебного года проведено в школах ЮЗАО совместно с сотрудниками НПЦ «ДАР» им. Л.С. Выготского (директор - докт. мед. паук, СМ. Чечельницкая). Под наблюдением находилось 262 ребенка (девочки - 130 человек; мальчики -132 человека). Все дети родились и постоянно проживали в г. Москве в одинаковых условиях.

В работе для комплексной оценки состояния здоровья детей 7 лет использовался анализ медицинской документации ф. 112у; ф.02у. Проводилось изучение физического развития, физической подготовленности двукратпо (в пачале и конце обучения в первом классе).

Анализ социально-гигиенических факторов проводился с использованием разработанного нами опросника для родителей. Для оценки вариантов индивидуального развития исследуемых лиц нами использовалась схема И.И. Бахрана, Р.Н- Дорохова (1975), в соответствии с которой выделяют микро-, мезо- и макросоматический типы. Биологический возраст определялся по «зубной формуле», учитывающей количество и сроки прорезывания постоянных зубов (Баранов АА, 1999).

Программа изучения физического развития первоклассников включала измерение массы и длины тела, окружности грудной клетки, окружности головы, силы мышц-сгибателей кисти (кистевая динамометрия) силы мышц-разгибателей спины (становая динамометрия), жизненной емкости легких. Соматоскопия и соматометрия проводились в соответствии с принятой в РФ унифицированной методикой. Измерения проводились в утренние часы до приема пищи в медицинских кабинетах общеобразовательных школ.

Для определения физической подготовленности применялись двигательные тесты, принятые в практике учебного процесса по предмету «физическая культура», с соблюдением требований к подобного рода исследованиям, на школьных уроках (совместно с учителем физической культуры): 1) легкоатлетический бег на дистанцию 30 метров (в секунду) - скоростные способности; 2) прыжок в длину с места (в сантиметрах) 0 скоростно-сюювые способности; 3) челночный бег 3 х 10 метров (в секунду) -скоростно-координационные способности; 4) подтягивание на высокой (для мальчиков) или низкой (для девочек) перекладине (в количестве раз) - силовая выносливость; 5) наклон вперед из положения сидя на полу (в сантиметрах) - гибкость.

Особенности регуляции ритма сердца изучались в лаборатории НПО «ДАР» Минобразования с помощью метода кардиоинтервалографии на полиграфе П4Э/Д-02 по стандартной методике. Одновременно оценивались функции равновесия, проприоцептивной чувствительности, зрительного анализатора, вестибулярного аппарата на стабилометрической платформе в соответствии с рекомендациями Международного общества исследования основной стойки и походки (Bizzo G. et я1, 1985) на базе кафедры функционального восстановления и физической реабилитации МИОО (зав. каф. канд. мед. наук. СМ. Бубновский)

Специальные исследования - представлены анализом результатов коррекции и динамического наблюдения 74 подростков, 11-17 лет со стойкими нарушением осанки (НО), наблюдающихся в диспансерной группе в детских поликлиниках № 42 и 81 ЮЗАО г. Москвы. Мальчиков было 33, девочек 41 человек.

Клиническое обследование детей диспансерной группы, включало:

- исследование анамнеза жизни и болезни;

- исследование субъективного и объективного неврологического статуса;

- определение силовой выносливости мышц туловища;

- определение подвижности (гибкости) позвопочника в поясничном отделе в

- сагиттальной плоскости;

- определение аэробной работоспособности;

- тепловизионное исследование;

Всем детям с НО проводилась оценка миофасциального статуса больного. Для оценки миофасциального статуса использовали разработанную СМ. Бубновским карту миофасциальной топографической диагностики, схематично отражающую следующие

оценочные параметры:

- Наличие и локализация болевых ощущений.

- Нарушения статики позвоночника (нарушение осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях, сглаженность физиологических изгибов, кифоз);

- Гипертонус/пшотонус паравертебральных мышц;

- Ригидность миофасциальной системы;

- Состояние плечевых, коленных, голеностопных суставов (ограничение движений, гипермобильность, боль при сгибании-разгибании);

- Состояние мышц голени и стопы (болезненность, ригидность);

- Состояние тазобедренных суставов (неполная ротация, тугоподвижность);

- Симптомы натяжения.

Определение функционального статуса (класса) двигательной активности. Функциональный класс двигательной активности оценивался по критерию фактически выполняемой двигательной активности по отношению к своей обычной в здоровом состоянии по трем уровням (СМ. Бубновский, 2002):

1 класс - нормальная двигательная активность с выполнением обычной повседневной профессиональной и бытовой деятельности без затруднений;

2 класс - умеренное снижение двигательной активности - выполнение повседневной двигательной активности с небольшими ограничениями и затруднениями;

3 класс - значительное снижение двигательной активности, прекращение профессиональной деятельности вне дома, ограниченный объем физических действий и рекреационной активности;

Для выполнения программы коррекции НО нами предложено использование многофункциональных тренажерных блоков.

Кинезитерапевтическое воздействие при стойких нарушениях осанки ребенка было комплексным и включало:

1. Работу на специальных тренажерных устройствах реабилитационного типа (МТБ), позволяющих точно дозировать нагрузку на отдельные группы мышц, выполнять растяжение мышц и связок, обеспечивая декомпрессионный режим тренировки. Каждое занятие на тренажерах происходит под контролем инструктора по индивидуальной программе лечения, основные принципы составления которой изложены ниже.

2. Обучение принципам правильного дыхания - выдоху в момент максимального напряжения — что предотвращает повышение внутрибрюшного давления, перегрузку сердечно-сосудистой системы, улучшает вентиляцию легких.

3. Суставную гимнастику, которая проводится по принципам партерной аэробной гимнастики (лежа, стоя, на четвереньках) и направлена на полноценную проработку мышц брюшного пресса, восстановление эластичности мышц, обучение релаксации после выполнения объемной лечебной программы.

4. Обучение пациентов правильному статико-динамическому режиму во время занятии в школе и дома, в обычной повседневной жизни и формирование осознанной установки на регулярное поддержание мышечной константы тела.

Основные принципы составления индивидуальной программы лечения у детей:

• Занятия на тренажерах проводятся через день, максимум через два, в течение не более часа чистого времени.

• Первые 6 занятий проводится общий комплекс упражнений (включаются все группы мышц) с планомерной подготовкой к акцентам (повторение одного и того же упражнения по 3-4 подхода). Начинают комплекс с выполнения каждого упражнения по 1 подходу. С 3-4 занятия на те группы мышц, которые нуждаются в акцентах, дают по 2 подхода, вводят сеансы суставной гимнастики.

• Во время этих вводных занятий организм ребенка адаптируется к тренажерной работе, суставной гимнастике, активизируются процессы восстановления мышечной ткани, усиливается деятельность сердечно-сосудистой системы, улучшается микроциркуляция. Ребенок учится правильно дышать, правильпо выполнять движения.

• С б занятия после прохождения адаптационного периода назначаются акценты (по 3-4 подхода) в зависимости от основной проблемы (межлопаточная область, разгибатели спины, грудные мышцы, группы мышц, контролирующие позицию таза - брюшной пресс, подвздошно-поясничпая мышца, мышцы поясничной области, задняя группа мышц бедра, икроножные мышцы).

• При занятиях на тренажерах для адекватного восстановления чередовали группы мышц: 1) спина-ноги; 2) грудь-плечи-ноги.

После тренажерных упражнений по возможности использовали непродолжительную

релаксацию на фитболах с целью увеличения эластичности связок позвоночника. Наша

методика обязательно включала обучение ребенка контролю за осанкой, владению теми

мышцами, которые он развивает на занятиях кинезитерапией, правильной позиции за столом, при ходьбе. В случаях стойких расстройств и перехода НО/сколиоз I степени, назначали деторсионные упражнения.

Деторсионные упражнения назначались по одному подходу после прохождения адаптационного периода и приобретения пациентом опыта работы на тренажерном оборудовании. В процессе прохождения реабилитационного цикла программу лечения корригировали в зависимости от состояния ребенка, данных миофасидальноЙ диагностики, динамики антропометрических показателей. Описание деторсионных упражнений приведено в диссертации.

Анализ эффективности лечения проводили в динамике через 12 и 24 занятия, и в катамнезе через 6 месяцев.

Через год после начала лечения учитывались отдаленные результаты, включающие особенности динамики НО в течение года.

Для анализа результатов клинико-эксперименталъного исследования применялся метод математической статистики Фишера-Стьюдента, согласно которому определялись следующие показатели: средняя арифметическая величина, среднее квадратичное отклонение, ошибка средней арифметической, критерий оценки различий двух сравниваемых выборочных совокупностей, коэффициент достоверности различий Р по таблицам Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Роль заболеваний костно-мышечной системы в структуре острой и хронической заболеваемости детей и подростков

Анатиз данных общей целевой диспансеризации 1.350.000 детей в г. Москве от 0 до 14 лет в 2002 г. показал что, количество хронических больных, или, точнее, детей, наблюдающихся на диспансерном учете в детских поликлиниках по уч. форме №30 составляет 14,8% В динамике (рис. 1). количество - здоровых детей прогрессивно уменьшается, количество хронических больных (Ш группы здоровья) увеличивается с 3,5% на 1 году до 20,2% к 14 годам.

Рисунок 1. Распределение детей по группам здоровья в г. Москве (данные целевой диспансеризации 2002 г.)

При анализе заболеваемости и оценке контингента диспансерпых больных в дошкольных учреждениях (Табл. 1) и школе (Табл. 2) показано, что болезни костно-мышечной системы составляют ПО на 1000 детей в возрасте до 3 лет, 140 - в возрасте до 7 лет, 171 детей на 1000 страдают расстройствами костно-мышечной системы в 1 классе, 215 в V и 238 в VII классе общеобразовательной школы. У подростков (Табл. 3) эта цифра превышает 300 на 1000 подростков, т.е. в подростковом возрасте каждый третий ребенок имеет болезни или расстройства костно-мышечной системы. Параллельно росту заболеваний формируется контингент диспансерной группы соответственно 7,5 на 1000 в 3 года, 11 в 7 лет, 26 в 1 классе, 34 в V, 51 в VII классе и 83 у подростков 15-17 лет.

Таблица 1. Заболеваемость и контингент диспансерных больных в дошкольных

учреждениях

Наименование болезней Дети от 0 до 7 лет 0»2 г. |1мес.29лв. 3 г. - 7 лет

На 1000 Ф.30 На 1000 Ф.30 На 1000 Ф.30

Инфекционные и паразитарные болезни 156,82 0,23 121,09 03 164,46 0,22

Новообразования 1,73 0,46 2,41 0,4 1,59 0,47

Б-ни эндокринной системы 16,39 2,1 18,99 1,84 15,84 2,15

Б-ни крови 5,5 1,16 13,50 2,16 3,79 0,94

Б-ни нервной системы 49,25 7,00 65,68 7,32 45,74 6,93

Б-ниглаз 77,86 13,03 86,09 8,99 76,10 13,89

Б-ни уха 42 2,37 58,66 2,06 38,70 2,44

Б-ки орг. кровообращения 18,86 2,95 16,51 2,66 19,14 3,01

Б-ни орг. дыхания 1532,85 13,46 1879,01 11,79 1458,89 13,82

Б-ни орг. пищеварения 101,49 8,45 86,26 7,40 104,74 8,67

Б-ни мочеполовой системы 30,31 10,07 31,18 9,13 30,13 10,27

Б-ни.кохси 44,33 4,26 72,24 6,01 38,37 3,89

Б-ни косгао-мышечвой систем 135,01 10,30 109,92 7,50 140,37 10,90

Психические расстройства 5,12 1,40 2,06 0,02 5,78 1,7

Врожденные аномалии 20,00 6,64 30,83 9,23 17,68 6,09

Травмы, отравления 10,73 0,24 10,62 0,47 10,75 0,20

Неточно обозначенные состояния 35,01 0,70 41,70 1,09 33,58 0,62

Таблица 2. Заболеваемость и контингент диспансерных больных детей в школе

Наименование болезней Дети от 7 до 14 лет I класс. V класс VII класс

На 1000 Ф.ЗО На 1000 Ф.30 На 1000 Ф.30 На 1000 Ф.30

Инфекционные и паразитарные болезни 53,93 0,04 96,25 0,06 60,60 0,04 34,40 0,04

Новообразования 2,05 0,66 2Д4 0,74 2,45 0,83 2,46 0,89

Б-ни эндокринной системы 23,31 5,13 23,30 5,06 31,43 6,51 36,56 8,96

Б-ни крови 2,52 0,98 4,04 1,10 2,61 1.05 2,63 1,37

Б-ни нервной системы 52,81 11,88 55,36 12,32 62,08 13,81 85,81 23,17

Б-ни глаз 109,16 21,08 91,78 19,53 142,31 28,54 172,50 42,08

Б-ни уха 22,79 2,79 35,82 3,32 24,41 3,50 19,18 4,43

Б-ни орг. кровообращения 20,26 3,92 23,41 4,33 22,90 4,45 33,84 7,58

Б-ни орг. дыхания 723,10 24,79 1133,47 26,66 811,33 29,37 571,92 30,85

Б-ни орг. пищеварения 85,18 25,70 77,43 18,38 92,56 29,55 106,79 41,42

Б-ни мочеполовой системы 34,08 15,8 38,88 16,55 39,70 18,55 43,17 20,65

Б-пи.кожи 23,42 4,14 31,87 5,81 24,61 4,59 20,79 5,02

Б-ни костио-мышечной систем 155,77 26,19 191,21 26,76 215,61 34,31 237,61 51,38

Психические расстройства 2,98 1,61 4,06 1,90 2,93 1,28 2,95 1,93

Врожденные аномалии 15,42 6,07 21,22 7,37 16,65 6,14 15,80 6,06

Травмы, отравления 26,48 0,29 25,37 0,20 29,32 0,40 23,40 0,38

Неточно обозначенные Состояния 22,84 0,63 31,65 0,71 31,99 0,58 31,57 0,97

Таблица 3. Структура заболеваний у подростков в 15-17 лет

Наименование болезней Всего детей Мальчики Девочки

На 1000 ФЗО На 1000 ФЗО На 1000 ФЗО

Инфекционные и паразитарные болезни 42,61 1,19 2,6 0,3 2,7 0,3

Новообразования 4,0$ 1,77 ОД 0,4 0,3 0,4

Б-ни эндокринной системы 54,5« 18,83 3,0 3,8 3,9 5,5

Б-ни крови 2,82 1,95 0,2 0,5 0,2 0,4

Б-ни нервной системы 141,84 45,77 9,5 12,0 8,2 10,5

Б-ни глаз 216,32 55,41 11,9 12,0 15,2 15,5

Б-ни уха 29,18 6,77 1,8 1,8 1,8 1,5

Б-ни орг. кровообращения 72,6 15,84 5,3 4,5 3,7 3,2

Б-ни орг. дыхания 431,30 53,01 27,0 14,9 26,9 11,0

Б-ни орг пищеварения 135,08 70,43 8,3 17,1 8,6 17,7

Б-ни мочеполовой системы 56,16 26,33 2,5 4,3 4,6 9,0

Б-ни кожи 24,62 8,79 1.5 2,3 1,6 2,0

Б-ни костно-мышечной систем 302,69 82,97 20,2 21,2 17,6 19,6

Психические расстройства 4,16 2,45 0,4 0,9 0,1 0,3

Врожденные аномалии 29,98 9,90 1,7 2,6 1.4 2,3

Травмы, отравления 17,63 1.49 0,8 0,5 0,8 0,96

Неточно обозначенные Состояния 41,04 2,85 2,6 0,8 2,5 0,6

При сравнительной оценке структура заболеваний у детей Ш группы здоровья, выявленных в результате целевой диспансеризации в г. Москве (рис. 2), видно, что с возраста трех лет болезни костно-мышечной системы занимают второе место в структуре заболеваний, уступая первое место болезням органов дыхания, но к 16 годам они определяют эту группу больных, практически сравниваясь к 18 годам с болезнями желудочно-кишечного тракта (рис. 2).

Рисунок 2. Сравнительная структура заболеваний у детей III группы здоровья в зависимости от возраста

Таким образом, болезни костно-мышечной системы занимают ведущее место в структуре патологии детей и подростков-школьников. По данным статистического анализа при комплексном профилактическом осмотре 13.628 подростков ЮЗАО в 2002 г., у 24,1% установлено плоскостопие, у 6,6% - нарушения осанки, у 13% - сколиоззы различной степени тяжести. В связи с смещением понятий «нарушение осанки» и «сколиоз 1 степени» нами проведено уточняющее динамическое исследование у школьников 1 и 9 классов с выделением только нарушений осанки и разработкой методов их коррекции в условиях образовательных учреждений.

Эволюция и структура нарушений осанки у школьников

При диспансеризации школьников 1-11 классов образовательного комплекса №109 ЮЗАО (сентябрь-ноябрь 2002 г.) проведенной совместно с сотрудниками НПЦ «ДАР» и кафедр РГМУ и МИОО, нарушения осанки на различных этапах школьного обучения представлено в табл. 4.

Таблица 4. Динамика частоты встречаемости нарушений осанки у детей и подростков на различных этапах школьного обучения (в %)

Контингент учащихся Нарушения осанки в сагиттальной плоскости Нарушение осанки в фронтальной плоскости Всего

Школьники 1 класса 7 1 8

Школьники 4-5 классов 10 5 15

Школьники 8-9 классов 14 7 21

Школьники 11 классов 9 11 20

Как видно из данных обследования детей, специальной анализ синдромов патологической осанки указывает на их существенный рост с 8% в 1 классе до 20% в 11 классе, причем частотные характеристики парушений осанки в сагиттальной плоскости встречается в два раза чаще у школьников средних и старших классов, чем нарушения осанки в фронтальной плоскости. К концу школы соотношения меняются в пользу последних, которые трудно дифференцировать с сколиозом I степени.

При уточнении структуры нарушений осанки в динамике школьного возраста обращает на себя внимание, что наиболее часто у школьников 7-14 лет, наблюдается вялая неустойчивая осанка и проявления сутулости (табл. 5), круглая и плоская спина встречается значительно реже, первые признаки выявленного лордоза встречаются в подростковом возрасте с тенденцией к росту к 17-18 годам.

Таблица 5. Структура патологических типов осанки у школьников (в %)

—__ Возраст- 7-8 лет 10-12 15 лет 17-18

Нарушение осанки " ' - лег лет

Нарушение осанки в сагиттальной плоскости:

неустойчивая (вялая) осанка 3 3 3 -

сутулость/сутулая осанка 2 3 * 4 2

круглая и кругловогнутая спина 1 2 2 1

плоская и плосковогнутая едина 1 2 2 1

увеличенный лордоз - 1 3 5

Нарушение осанки во фронтальной плоскости

1-П ст. (устраняется в горизонтальном 1 5 7 9

положении)

Ш ст. (диф.диагноз с сколиозом I ст.) - - - 2

Вялая (неустойчивая) осанка у школьников на наш взгляд, является той основой, на которой образуются более устойчивые формы дефектов осанки и деформаций позвоночника. Для нее характерны: увеличение шейных и грудных изгибов позвоночника, опущенная голова, опущенные и сдвинутые вперед плечи, запавшая грудная клетка, выпирающие лопатки я вялый, свисающий живот; иногда - слегка согнутые в коленных суставах ноги. Основной причиной формирования неправильной осанки является слабое развитие мускулатуры и, как следствие этого миофасциальная недостаточность. Ребенок с вялой осанкой часто меняет положение отдельных частей тела и производит впечатления утомленного или заболевшего. Неправильная осанка часто сочетается с деформацией грудной клетки и плоскостопием.

Оценка морфофункциовальных особенностей и физической активности первоклассников

На основании анкетирования 262 первоклассника были разделены на три группы в зависимости от режима двигательной активности:

- группа "А" (27,1%): дети, занимающиеся Физической культурой на школьных уроках (2 часа в неделю), в сочетании с дополнительными умственными нагрузками (музыкальная, художественная школы, кружки технического моделирования, курсы иностранных языков) от 3-х и более часов в неделю;

- группа «Б» (46,2%): занятия физической культурой только на школьных уроках (2 часа в неделю);

- группа «В» (26,7%): дети, занимающиеся физической культурой на школьных уроках (2часа в неделю) в сочетании с дополнительными занятиями в спортивных секциях от 2-х и более часов в неделю.

При анализе особенностей социально-гигиенического анамнеза установлено, что у 6,9% первоклассников имеют место нарушения аппетита, у 11,8% - нарушения сна, 19,9% не соблюдают режим дня. У всех обследованных продолжительность сна составляет в среднем 9-10 часов. Утреннюю гимнастику выполняют только 11,8%, а проводят закаливание только 22,1% младших школьников. Количество времени, проведенного на свежем воздухе, составляет в среднем 2-3 часа в день, на неорганизованную двигательную активность (подвижные игры) приходится около 1-2 часов в день. 98,8% родителей считают занятия физической культурой полезными. Среди причин, отрицательно влияющих на состояние здоровья детей, родители указывают на материально-бытовые трудности - 21,4%: чрезмерные умственные нагрузки - 9,9%: другие причины - 27;1%5 среди которых: плохая экологическая ситуация (6%), чрезмерное увлечение компьютерными играми, просмотр телевизора (3,8%) дополнительные физические нагрузки (3%), в 43,6% родители не ответили на вопросы анкеты. Таким образом, современные первоклассники имеют недостаточную суточную двигательную активность в течение учебного года, нарушения сна и недостаточную ее продолжительность (менее 8 часов в сутки). Основным принципам здорового образа жизни в семье уделяется очень мало внимания, хотя подавляющее большинство родителей понимает положительную роль здорового образа жизни в формировании и сохранении здоровья ребенка. При сравнении данных анамнеза у детей из групп А, Б и В по пониманию и выполнению основных принципов здорового образа жизни статистически достоверных различий выявлено не было ( р> 0,05).

Результаты изучения физического развития 262 первоклассников приведены в табл. 6 и 7.

Таблица 6. Соматические показатели физического развития детей 7-ми лет

Пол Показатели физического развитая

Длина тела, см Масса тела, кг Окружность грудной клетки, см окружность головы, см

Мальчики, N-132 8,8±1,8 8,4±2,0 2б,8±8,б 1,4±0,2

Девочки, N-130 7,8±2,2 7,0±2,2 19,8±7,0 1,3±0Д

Таблица 7. Физиометрические показатели физического развития детей 7-ми лет

Пол Показатели физического развития

Кистевая динамометрия (правая), кг Кистевая динамометрия (левая), кг Становая сила, кг ЖЕЛ,л

Мальчики, N-132 8,8±1,8 8,4±2,0 2б,8±8,6 - 1,4±0,2

Девочки, N=130 7,8±2,2 7,0±2Д 19,8±7,0 1,3±0 л

Установлено, что первоклассники (как мальчики, так и девочки), проживающие в г. Москве, по сравнению с федеральными стандартами физического развития (1989), имеют дефицит массы тела по отношению к росту, У них отмечается достоверное снижение силы • мышц-разгибателей спины и сгибателей кисти (р<0,05). Имеют место признаки «астенизации» телосложения (преобладание длинотных размеров тела над обхватными). -При сопоставлении средних величин физического развития выявлены половые различия морфологических и функциональных показателей физического развития. У мальчиков эти показатели достоверно выше, чем у девочек (р<0,01).

Среди обследованных первоклассников средний уровень физического развития' имеют 54,2%, ниже среднего - 14,5%, выше среднего - 14,9%, низкое -7,3%. высокое — 5,3%. очень высокое — 1,9%, очень низкое —1,9%. Гармоничное развитие встречается у 71,4%, дисгармоничное — у 21,8% и резко дисгармоничное — у 6,8% обследованных. При проведении соматотипирования установлено, что МеС отмечается у 64,1%; МиС -22,9%; МаС - 13%; достоверных различий по полу не выявлено (р>0.05). Среди детей с МаС наименьший процент встречаемости отставания биологического возраста от паспортного (3,4%).

Для получения полного представления о состоянии здоровья детей целесообразно оценивать уровень проявления двигательных качеств (А.Г. Сухарев, 1991) (табл. 8).

Таблица 8. Показатели физической подготовленности детей 7-ми лет

Двигательные тесты Бег 30 м/сек Челночный бег 3x10м/сек Прыжки в длину с места, см Наклон вперед из положения сидя, см Подтягивание, количество раз

Мальчики, N-132 6,2±0,б 10Д±1,1 124±19 6,4±4,8 3±3

Девочки, N-130 6,6±0,6 10,б±1Д 110*20 7,5±4,5 8,5±3,6

При комплексной оценке (по совокупности 5 тестов) выявлено, что около 25% детей; как мальчиков, так и девочек имели уровень физической подготовленности ниже среднего. Подобное явление может быть связано с неправильным распределением детей на медицинские группы для занятий физической культурой - без учета уровня физического развития и физической подготовленности. По нашим данным, должно быть следующее распределение на медицинские группы по физической культуре: основная группа 64,3%; подготовительная - 32,3%; специальная - 3,4%; освобождению от занятий не подлежал ни один ребенок.

Для более удобной и объективной оценки уровня физической подготовленности нами разработан интегральный показатель физической подготовленности (ИПФП). Результат выполнения отдельного двигательного теста оценивается в баллах: 1 балд соответствует результату в диапазоне X -(2,1-3$; 2 балла соответствует диапазону X -(1,1-2£); 3 балла - X ± 1,0 £ 4 балла - X + (1,1-2,00; 5 баллов - X + (2,3-3,0$. По сумме баллов, набранной при выполнении всех пяти тестов, определяется интегральный показатель уровня физической подготовленности (ИПФП). Сумма баллов 5 -12 - ИПФП «ниже среднего»; сумма баллов 13 -17 - ИПФП «средний»; сумма баллов 18 -25 - ИПФП «выше среднего». Интегральный показатель отражает физическую подготовленность детей в независимых единицах (баллах), что значительно облегчает сравнение и сопоставление результатов тестирования, выраженных в различных единицах измерения (секунды, сантиметры, количество раз), между собой у различных групп обследуемых лиц.

У детей с различными режимами двигательной активности в начале учебного года существенных различий в сомато-, физиометрических показателях физического развития и показателях физической подготовленности в начале обучения в школе не выявлено (р>0,05). Выделенные группы детей вполне сопоставимы между собой.

В течение учебного года менее 3-х раз/год ОРВИ болели 60,7% детей; 3-5 раз/год -34,3%, а более 5 раз/год - 5% всех первоклассников. У юных спортсменов (группа «В») достоверно низкие показатели заболеваемости ОРВИ.

(р<0,05). Самые высокие показатели заболеваемости ОРВИ отмечаются у детей с высоким умственными нагрузками (группа «А»).

К концу учебного года имеет место достоверный рост соматической патологии (рис.3).

Рисунок 3. Изменение уровня соматической заболеваемости детей за первый год школьного обучения

За первый год школьного обучения патология нервной системы увеличилась на 10% (астено-вегетативный синдром, дислалия); болезни органов дыхания - на 9,9%; болезни органов пищеварения — на 6,2%; нарушения со стороны органа зрения (миопия, спазм аккомодации) - на 6,1%; болезни костно-мышечной систем - на 4,3% (преимущественно за счет нарушений осанки).

Влияние организованного двигательного режима достоверно установлено в процессе лонгитудинального комплексного исследования при сопоставлении величин средних годовых приростов всех изученных показателей физического развития и физической подготовленности (рис. 4,5).

Рисунок 4. Темпы прироста показателей физического развития у первоклассников в зависимости от режима двигательной активности

%

40

20

30-'

50 '

10

0

■ ¡«г J.I 1

V " ц М ;

SA □ Б ИВ

тест 1

тест 2 тестЗ

тест 4

тест 5

Рисунок 5. Темпы прироста показателей физической подготовленности у первоклассников в зависимости от режима двигательной активности

К концу учебного года происходит закономерное увеличение сомато- и физиометричсских показателей физического развития у детей всех групп. Приросты соматометрических показателей составляют от 1,8% до 9,4%. В большей мере у исследованных нами лиц выражены средние годовые приросты физиометрических показателей, которые составляют от 15,4% до 39,5%. Величина приростов зависит от режима двигательной активности. У детей из группы «А» с высокими умственными нагрузками отмечается достоверно больший прирост массы тела, чем у детей из групп «Б» и «В» (р<0,05). А средние годовые приросты всех физиометрических показателей достоверно больше у школьников из группы «В» (юные спортсмены) (р<0,05).

У детей всех групп наиболее выражены средние годовые приросты силовой выносливости (от 37,3% ДО 59,4%); в меньшей мере гибкости и скоростно-силовых способностей. Причем» у первоклассников, занимающихся спортом достоверно выше средние годовые приросты силовой выносливости, скоростно-силовых способностей и гибкости (р<0,05).

При анализе регуляции сердечного ритма у первоклассников (P.M. Баевский, 1986) выявлено, что у большинства первоклассников (84,1%) при поступлении в школу имеет место нормотонический исходный вегетативный тонус (ИВТ). Эта тенденция сохраняется к концу учебного года (73,5%). К концу учебного года возрастает число случаев симпатотонического ИВТ с 9,1% до 20,4%.Ваготонии без значимой динамики в течение учебного года 6,8% и 6,1% соответственно.

Влияние различных режимов двигательной активности проявляется в том, что в начале учебного года в группе «В» отсутствуют случаи симпатотонического ИВТ, а к концу года у 16,7% детей определяется ваготонический ИВТ, что можно рассматривать

как влияние спортивных тренировок на регуляцию сердечного ритма В группах «А» и «Б» к концу учебного года увеличивается количество случаев симпатотонического ИВТ (30% и 21 ,2% соответственно), что свидетельствует о большем напряжении системы регуляции ритма сердца.

При динамическом изучении функционирования локомоторного аппарата все исследованные дети были разделены на три группы. Первая группа (4,7%) -дети с показателями стабилограммы в пределах нормы. Вторая группа (39,5%) - дети; у которых показатели стабилограммы не соответствуют нормативам; но клинических изменений не выявлено - «группа риска». Третья группа (55,8%) -дети, подтвержденным диагнозом «патология опорно-двигательного аппарата».

Сравнивая режимы двигательной активности, установлено, что лучшие показатели стабилограммы (р<0,05) отмечаются у юных спортсменов, что вероятно связано с тщательным отбором в спортивные секции (рис. б). В группах «А» и «Б» значимых различий не выявлено (р<0,05).

А Б В

Рисунок 6. Функциональное состояние локомоторного аппарата у детей при различных режимах двигательной активности

Результаты коррекции МФН у подростков с нарушениями осанки методами кинезитераояи

Для анализа эффективности коррекции миофасциальной недостаточности (МФН) проанализировали данные о 74 пациентах в возрасте от 11 до 17 лет (м-33, д-41). Пациенты с избыточной массой тела были исключены из исследования. С целью коррекции МФН назначали курс реабилитации с использованием тренажерных устройств, дыхательной и суставной гимнастики. Корректировали питание пациентов, уделяя

внимание белковому компоненту, полноценному поступлению витаминов и микроэлементов в организм ребенка. Измеряли массу тела, рост, процентное содержание жировой ткани (Отгоп ББ 302). Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ, индекс Кеттле): ИМТ=масса тела (кг) / рост (м)2. Определяли «полезную массутела» - тп т„ = Шобщ. - пи.Т ,где Шобщ. - общая масса тела, тжт - масса жировой ткани Сравнивали «рабочий вес» на базовых упражнениях: тяга сверху, передняя тяга, разгибание голени, сгибание голени, отведение бедра. Измерения проводили исходно, после завершения 12 и 24 занятий. Отметили увеличение индекса массы тела с 17,5 до 17,9 кг/м (р<0,001). % жировой ткани при этом уменьшился с 19,9 до 18,7% (р<0,05). Полезная масса тела увеличилась в среднем на 1,9 кг (р<0,001). Динамика показателей отображена на рис.7.

Рис 7, Динамика индекса массы тела (ИМТ), % жировой ткани и полезной массы тела (ПМТ) за 12 занятий

Параллельно с увеличением полезной массы тела увеличилась мощность основных мышечных групп. В течение одного цикла (12 занятий) сила мышц межлопаточной области, широчайшей мышцы спины и ее синергистов увеличилась на 13,6% (р<0,05), о чем судили по показателям тяги сверху. Мощность разгибателей спины (тяга спереди) увеличилась на 11,1% (р<0,05). Сила мышц разгибателей голени возросла на 15,8% (р<0,05), сгибателей голени - на 19,7% (р<0,05). Мьшщы, разгибающие бедро, стали справляться с весом, на 15% больше исходного (р<0,05). Миофасциальный сипдром

Перв. (Х1)

12 зан. (Х2)

разгибателей спины, исходно наблюдавшийся у 62 пациентов, к концу периода наблюдения разрешился у 60 из них (96,8%). Двое пациентов, у которых признаки перегрузки мышц сохранились, посещали занятия нерегулярно, назначения выполняли небрежно. Пациентов обучали принципам самоконтроля за осанкой, соблюдению гигиены физического и умственного труда, самостоятельному выполнению процедур криотерапии, созданию и поддержанию правильного статико-динамического режима. В итоге, кроме приведенных дапных, у детей улучшилась осанка, повысилась интеллектуальная работоспособность, успеваемость в школе, снизилась частота острых респираторных заболеваний.

У 22 пациентов, продолживших занятия в центре после окончания первого цикла, достигнутые результаты закреплялись и продолжали постепенно улучшаться, как показано на рис.8.

Рисунок 8. Динамика индекса массы тела (ИМТ), % жировой ткани и полезной массы тела

Таким образом, комплексное воздействие на- организм ребенка средствами кинезитерашш позволяет успешно бороться с мышечно-фасциальной недостаточностью и развитием НО, возникающими на ее фоне нарушениями статики позвоночника. Эффект наблюдается уже в течение первого цикла занятий. Это определяется, по-видимому, высокой пластичностью обменных процессов в организме ребенка.

Ряд пациентов детского возраста наблюдались по поводу избыточной массы тела. Для них характерны снижение общей двигательной активности, высокая утомляемость, большие сложности испытывают эти пациенты при попытках выполнять упражнения со своим весом, например, упражнения суставной гимнастики. Нередко дети испытывают боли в спине, возможно, из-за хронической перегрузки мышц-разгибателей спины.

Выполнение традиционного комплекса упражнений не приводило к значительному снижению избыточной массы тела и жировых отложений. Поэтому тактика ведения таких пациентов пересмотрена, введены дополнения в комплексную программу лечения -соблюдение изокалорийной нежирогенной или гипокалорийной диеты, включение в занятия упражнений с преимущественным использованием аэробного режима работы, пищевых добавок, увеличивающих утилизацию подкожного жира.

Динамика наблюдения осуществлялась по дневнику школьника, составленному на основании карты, с оценкой критериев каждую учебную четверть, что позволяет осуществлять сравнительную характеристику эффективности проводимой лечебно-коррекционной программы. Результаты лечения по оценке МФН представлены в табл. 9.

Таблица 9. Динамика показателей функционального состояния у 74 подростков с

нарушением осанки после курса и через год после лечения

Показ функц. сост-я Уровень показателей

0 1 2 3

и п о и п О И п о и п о

Функп. класс - 75 (80%) 90 (96%) 56 (59%) 19 (20%) 4 (4%) 38 (41%) - - - - -

СВРТ - 25 (27%) 43 (46%) * 69 (73%) 51 (54%) 62 (66%) - - 32 (34%) - -

гаси • 74 (79%) 85 (90%) 57 (61%) 17 (18%) 9 (10%) 22 (23%) 3 (3%) - 15 (16%) - -

Аэробн раб-тъ ■ 24 (33%) 43 (60%) ■ 48 (67%) 29 (40%) 18 (25%) - - 54 (75%) - -

Условные обозначения:

и - исходные показатели (до лечения)

п - после курса лечения (через 10 недель)

о - через год (отдаленные результаты)

СВРТ - силовая выносливость разгибателей туловища

ГПСП -гибкость позвоночника в сагиттальной плоскости

Выводы

1. Функциональные расстройства и заболевания костно-мышечной системы у детей и подростков занимают П место в структуре патологии детского возраста с наростанием с 3 лет до 18 лет более чем в 10 раз. Структура патологии, в основном, представлена плоскостопием, нарушением осанки и сколиозами.

2. Патологическая осанка наблюдается у 8% школьников первых классов и представлена функциональными нарушениями в сагиттальной плоскости, у школьников 4-5 классов отмечается увеличение нарушений осанки почти в два раза, причем в трети случаев отмечаются признаки сколиотической осанки.

3. У каждого пятого школьника старших классов отмечаются клинические признаки патологической осанки, причем половину случаев составляют нарушения осанки в фронтальной плоскости, основная часть которых может рассматриваться как сколиоз I степени.

4. У детей, поступающих в школу 22,7% детей имеют уровень физического развития ниже среднего; 28,7% - дисгармоничное развитие; 32% -отставание биологического возраста от паспортного. Достоверно снижены физиометрические показатели физического развития (кистевая динамометрия, становая сила, жизненная емкость легких) у первоклассников по сравнению со сверстниками 90-х годов. При комплексной оценке физической подготовленности 22,1% первоклассников не выполняют возрастные нормативы.

5. Выявлено, что 46,3% детей, занимаются физической культурой только на школьных уроках (2 часа в неделю); 27% - занимаются физической культурой на школьных уроках в сочетании с дополнительными умственными нагрузками (более 3-х часов в неделю); 26,7% первоклассников сочетают занятия физической культурой на школьных уроках с дополнительными занятиями в спортивных секциях.

6. По окончании 1-го класса патология нервной системы у первоклассников возрастает на 10%; болезни органов дыхания - на 9,9%; болезни органов пищеварения - на 6,2%, нарушения со стороны органа зрения - на 6,1%, заболевания опорно-двигательного аппарата - на 2%). Одновременно, приросты физиометрических показателей к концу учебного года существенно выше, чем приросты соматометрических (соответственно 27,5±12,0% и 5,6±3,8%). При этом, средние приросты силовой выносливости составляют 48,4±11,0%, гибкости - 8,5±5,3%, а скоростно-силовых способностей -7,6±1,6%.

7. Повышенные умственные нагрузки в сочетании с недостаточной двигательной активностью (группа «А») сопровождаются ростом соматической патологии и увеличением частоты острых респираторных заболеваний. Такие дети имеют большие приросты массы тела, признаки напряжения регуляторных механизмов сердечного ритма, отрицательную динамику показателей стабилограммы.

8. Дети, дополнительно занимающиеся физкультурой (группа «В») в течение учебного года реже болеют острыми респираторными вирусными заболеваниями, имеют достоверно более высокие приросты кистевой динамометрии, становой силы, жизненной емкости легких, силовой выносливости, гибкости и скоростно-силовых способностей. Для них характерно формирование более эффективной регуляции сердечного ритма и улучшение показателей функционального состояния локомоторного аппарата.

9. Для оптимизации режима двигательной активности первоклассников, при проведении массовых и индивидуальных осмотров необходимо правильно распределять детей на группы по физической культуре, учитывая не только состояние здоровья, но и уровень физического развития, физической подготовленности ребенка, биологический возраст, использовать домашние задания по физической культуре.

10. У школьников 11-17 лет наблюдаются стойкие изменения осанки (П-Ш степени), требующие специальной программы профилактики миофасциальной недостаточности. Методика кинезитерапии эффективна у подростков с нарушениями осанки П-Ш степени и является эффективным методом профилактики ювенильного остеохондроза и сколиоза.

Практические рекомендации

1. Данные о распространенности и структуре костно-мышечных заболеваний у детей и подростков являются основанием для развития ЛФК в восстановительных отделениях детских поликлиник.

2. Разработанные нормативы для оценки физического развития- и физической подготовленности детей 7-ми лет могут быть использованы в практике врача-педиатра для комплексной оценки состояния здоровья ребенка при массовых и индивидуальных осмотрах, распределении на медицинские группы по физической культуре, отборе в спортивные секции.

3. Комплексную оценку уровня проявления основных двигательных качеств (быстрота, координационные, скоростно-силовые способности, гибкость и силовая выносливость) целесообразно проводить с использованием интегрального показателя физической подготовленности (ИПФП).

4. Для оптимизации режима двигательной активности с целью предупреждения нарушений осанки, сохранения и укрепления здоровья у первоклассников следует:

А) правильно распределять детей на медицинские группы по физической культуре при поступлении в школу;

Б) использовать домашние задания по физической культуре, содержание которых определяется состоянием здоровья, функциональными возможностями ребенка, с учетом выбранного профиля обучении в качестве фактора дополнительной двигательной активности.

5. Стабилометрическое исследование как простой, информативный доступный метод может быть использовано при массовом обследовании детей младшего школьного возраста; для динамического наблюдения за функциональным состоянием локомоторного аппарата в качестве объективного критерия оценки опорно-двигательного аппарата.

6. Для подростков с нарушением осанки необходимы специальные занятия ЛФК. Методика кинезитерапии с использованием тренажеров позволяет объективно увеличить объем мышечной массы, уменьшить проявления миофасциальной недостаточности, повысить гибкость позвоночника у детей.

7. Лечебный и реабилитационный эффект разработанный методики кинезитерапии достигался не только путем воздействия последней на вегетативные структуры организма подростка, по и за счет оптимизации психо-эмоциональной сферы (наглядность эффекта, улучшение функционального состояния, удовольствие (эндорфины) от мышечной нагрузки), способствующей формированию активного двигательного стереотипа и потребности в систематических физических упражнениях. Главным критерием значительного лечебно-реабилитационного эффекта у подростков с НО было не только улучшение и нормализация соматических и нервно-психических показателей, но и достигаемое вследствие этого повышения бытовой, учебной и рекреационной деятельности, двигательной активности и в итоге улучшения «качества жизни».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Место физической нагрузки в лечении и профилактике опорно-двигательного аппарата подростков, материалы научно-практического семинара «Кинезитерапия в практике лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата взрослых и детей», Москва, 27 июня 2003 г., Москва, Издательство «Астрея-2000»., стр. В соавт. с Бубновским СМ., Румянцевым А.Г., Шишониным АЛО.

2. Патогенез и патогенетическая терапия плоскостопия у детей. Материалы научно-практического семинара «Кинезитерапия в практике лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата взрослых и детей», Москва, 27 июня 2003 г., Москва, Издательство «Астрея-2000»., стр. В соавт. с Шишониным А.Ю., Бубновским СМ., Румянцевым А.Г.

3. Перспективные направления укрепления здоровья детей и подростков в системе образования. Вопросы современной педиатрии, 2003, т. 2, прил.1, стр. 307. В соавт. с А.Г. Румянцевым, СМ. Чичелышцкой, ВА Прониным и др.

4. Интегральная дозированная учебно-коррекционная программа физического воспитания школьников. Материалы международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке». М. 2004, часть III, стр. 60-62. В соавт. с А.Г. Румянцевым, СМ. Бубновским, А.Ю. Шишониным и др.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальной давление АМо- амплитуда моды

ГПСП - гибкость позвоночника в сегитальной плоскости ДТ-длина тела

ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИН - индекс напряжения ИМТ - индекс массы тела

ИПФП - интегральный показатель физической подготовленности

КДл - кистевая динамометрия (левая)

КДп - кистевая динамометрия (правая)

КИГ - кардиоинтервалография

ЛФК - лечебная физическая культура

МаС- макросоматический тип телосложения

МеС - мезасоматический тип телосложения

МиС - микросоматический тип телосложения

Мо - мода

МТ - масса тела

МКБ-10 - международная классификация болезней

МФН - мышечно-фасциальная недостаточность

НО - нарушение осанки

ОГ - окружность головы

ОГК- окружность грудной клетки

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПМТ-полезная масса тела

СС - становая сила

СВРТ - силовая выносливость разгибателей туловища ЭКГ- электрокардиография Х- размах вариации

И 31 84

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 21.05.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,75. Тираж 120 экз. Заказ 740. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В Ломоносова.

Актуальность проблемы:

Болезни костно-мышечный системы у детей относятся к наиболее распространенным нарушениям здоровья среди школьников. Частота встречаемости этой патологии колеблется в пределах 7,4%о - 54%о, причем в процессе обучения в школе распространенность сколиозов среди учащихся возрастает в 3,5-4 раза (Доклад Минздрава РФ о состоянии здоровья по данным Всероссийской диспансеризации 2002 г., М. 2003). Сравнительный анализ данных профилактических осмотров в течение 10 лет показывает увеличение распространенности сколиозов среди учащихся первых классов втрое (с 7,4%о до 22,7%о), среди школьников 4-5 классов в 2,4 раза (с 14,1%о до 34,6%о); среди 15-летних учащихся в 1,7 раза (с 32%о до 54,4%о; среди старшеклассников 11 классов - в 1,4 раза с 32,3%о до 45,45%о).

Нарушения осанки у школьников имеют еще большую распространенность и встречаются в 3-6 раз чаще, чем сколиозы. Распространенность этих функциональных расстройств возрастает у детей с 1 класса до перехода к предметному обучению в 5-6 раз (с 18-22%о до 85-137,9%о). В подростковом возрасте частота нарушений осанки снижается до 84,3-94,7%о, прежде всего, увеличивается группа детей со сколиозами (155).

Эти данные совпали с заключениями об инволюции физического развития детей, сделанные НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко (2000) и Научным центром здоровья РАМН (2003) связанной с снижением уровней физического развития школьников (дефицит массы тела у 18,8% мальчиков и 19,8% девочек, низкорослость у 15% школьников, замедление на 1 год темпов полового созревания, грациализация телосложения в сочетании с снижением динамометрических показателей и силовых возможностей детей и подростков).

С точки зрения школьной медицины и педиатрии, в целом, актуальность проблемы нарушений осанки тесно связана с формированием сколиоза, расстройствами психомоторного развития детей, психосоматическими и цереброваскулярными расстройствами, синдромами нарушения внимания, снижением качества образования и усвоения учебного материала (210).

Известны причины наметившегося ухудшения физического развития детей и подростков, связанные с недостатком кадров специалистов физической культуры в школах и снижением внимания и актуализации системы образования к физической культуре в целом. Вместе с тем, пассивную позицию в этом вопросе занимают специалисты первичного звена детского здравоохранения и медицинской службы школы, отсутствует необходимое взаимодействие врача, педагога и психолога школы в области физического развития школьников и адекватные рекомендации семье ребенка (85, 111).

С учетом патогенеза костно-мышечных расстройств, приводящих к нарушению осанки (НО) и следующей за ней сколиотической деформации (СД), начальными проявлениями расстройств являются признаки миофасциальных нарушений (МФН) у детей, проявляющиеся синдромом вялой (неустойчивой) осанки. Данные, связанные с МФН, не только малочисленны, но и противоречивы (39, 41, 84). В связи с этим при создании лечебно-профилактических программ не учитываются адекватные рычаги воздействия на коррекцию МФН для педагогического и медицинского персонала школы. Обращает на себя внимание отсутствие личностно-центрического подхода к занятиям физической культурой, т.е. ситуация, когда на уроках физического воспитания все дети выполняют общую программу без дифференцированного подхода, учитывающего индивидуальные особенности каждого ребенка. Тем более, не проводится целенаправленная корректировка индивидуальных программ физического воспитания в течение учебного цикла.

Поскольку МКБ-10 объединяет 17 видов функциональных нарушений осанки у детей и подростков вплоть до ювенильного остеохондроза и эти расстройства у детей и подростков, в отличие от взрослых не сопровождаются жалобами, введение в практику дифференцированных методов оценки МФН с одной стороны может быть использовано для ранней диагностики НО, дифференциальной диагностики с сколиозом I степени и оценки эффективности коррекции и профилактики наиболее распространенной костно-мышечной патологии у детей.

Цель исследования:

Изучить частоту и распространенность нарушений осанки в динамике школьного обучения и изучить влияние различных режимов организованной двигательной активности на состояние здоровья и коррекции миофасциальной недостаточности как основной причины развития нарушения осанки у младших школьников.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости школьников костно-мышечными заболеваниями в г. Москве и структуры диспансерной группы детей с нарушением осанки в зависимости от возраста.

2. Определить динамику состояния здоровья и морфофункциональных особенностей учащихся 1-ых классов в течение учебного года и определить влияние различных режимов двигательной активности на состояние здоровья и морфофункциональные особенности первоклассников.

3. Оценить клинический и функциональный эффект профилактической программы коррекции нарушений осанки школьников, основанной на принципах кинезитерапии.

4. Выделить ключевые проблемы диагностики и коррекции нарушений осанки школьников с использованием занятий физической культурой в школе.

Научная новизна:

Впервые на основе государственной статистики в г. Москве проведен анализ заболеваемости и структуры патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Определена структура нарушений осанки детей в зависимости от возраста, что позволило оценить эволюцию расстройств костно-мышечной системы у детей.

Впервые, на основании лонгитудинального исследования изучено влияние режимов двигательной активности на физическое развитие и подготовленность учащихся младших классов.

Показано, что организация оптимального двигательного режима первоклассников, включающего дополнительные занятия физкультурой и спортом может быть успешно использована для профилактики нарушений осанки и укрепления физической подготовленности школьников.

Обоснована концепция правил кинезитерапии для практической реализации лечебно-коррекционных программ нарушений осанки, в основе которых лежит исправление вялой (неустойчивой) осанки, проявляющейся миофасциальной недостаточностью. Отработан контроль за эффектом лечебно-коррекционного воздействия по критериям функционального состояния мышечной ткани подростка, силовой выносливости и эластичности мышц туловища и нижних конечностей, аэробной работоспособности и восстановления визуальной координации по управлению мышцами туловища.

Практическая ценность:

В работе впервые представлена возрастная эпидемиология костно-мышечных заболеваний у детей, включая заболеваемость и наполнение диспансерной группы по ф. 30, что может быть использовано для планирования работы детских поликлиник и медико-психолого-педагогической службы образовательных учреждений по профилактике нарушений осанки и предупреждению развития контрактуры вышеуказанных положений, приводящих к формированию ювенильного сколиоза.

Описана структура заболеваний в диспансерной группе детей с нарушением осанки, продемонстрирована недооценка двигательной активности младших школьников в формировании нарушений осанки, предшествующей стойким расстройствам костно-мышечной системы детей.

Показано, что основным объектом медико-педагогической профилактики расстройств опорно-двигательного аппарата должны стать подростки старше 10 лет, профилактика должна включать системный подход, включающий кинезитерапевтические воздействия.

Кинезитерапию отличает структура процедур, включающих в одном занятии значительные по объему и интенсивности силовые нагрузки и одновременные воздействия перечисленных выше элементов и технологий; ее сопровождает специфический набор функциональных тестов мониторинга эффективности терапии, отражающих динамику двигательной активности, снижение интенсивности боли или ее исчезновение, изменение силовой выносливости мышц туловища, подвижности позвоночника и аэробной функции.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Способы диагностики, прогнозирования, лечения и реабилитации методиками кинезитерапии подростков с НО внедрены в практику работы поликлиник №42, 81 и 203 ЮЗАО г. Москвы, Комплекса социальной и психологической помощи детям и подросткам и специализированного детского медицинского центра кинезитерапии ЮЗАО г. Москвы.

Результаты исследования используются на семинарах, лекциях и практических занятиях для инструкторов-методистов ЛФК и преподавателей физического воспитания школ г. Москвы на кафедре функционального восстановления и физической реабилитации Московского Института Открытого Образования (МИОО).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на учебно-методических конференциях для учителей физического воспитания и инструкторов-методистов ЛФК, на курсах повышения квалификации в МИОО, на 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Кинезитерапия в практическом здравоохранении и спортивной медицине» 14-16 мая 2002 г., на научно-практическом семинаре «Кинезитерапия в практике лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата взрослых и детей» 27 июня 2003 г. на Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке» 12-14 мая 2004 г. По теме диссертации опубликованы 4 статьи.

Работа апробирована на научно-практической конференции 22.01.2004 г. (протокол № 1) сотрудников кафедр поликлинической педиатрии РГМУ и функционального восстановления и физической реабилитации МИОО, сотрудников Комплекса социальной и психологической помощи детям и подросткам Комитета образования г. Москвы, сотрудников детского центра кинезитерапии ЮЗАО г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания объема клинических наблюдений и методов исследования, трех глав - результатов собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 229 работ отечественных и 43 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 7 рисунками.

выводы

1. Функциональные расстройства и заболевания костно-мышечной системы у детей и подростков занимают II место в структуре патологии детского возраста с нарастанием с 3 лет до 18 лет более чем в 10 раз. Структура патологии, в основном, представлена плоскостопием, нарушением осанки и сколиозами.

2. Патологическая осанка наблюдается у 8% школьников первых классов и представлена функциональными нарушениями в сагиттальной плоскости, у школьников 4-5 классов отмечается увеличение нарушений осанки почти в два раза, причем в трети случаев отмечаются признаки сколиотической осанки.

3. У каждого пятого школьника старших классов отмечаются клинические признаки патологической осанки, причем половину случаев составляют нарушения осанки в фронтальной плоскости, основная часть которых может рассматриваться как сколиоз I степени.

4. У детей, поступающих в школу 22,7% детей имеют уровень физического развития ниже среднего; 28,7% - дисгармоничное развитие; 32% -отставание биологического возраста от паспортного. Достоверно снижены физиометрические показатели физического развития (кистевая динамометрия, становая сила, жизненная емкость легких) у первоклассников по сравнению со сверстниками 90-х годов. При комплексной оценке физической подготовленности 22,1% первоклассников не выполняют возрастные нормативы.

5. Выявлено, что 46,3% детей, занимаются физической культурой только на школьных уроках (2 часа в неделю); 27% - занимаются физической культурой на школьных уроках в сочетании с дополнительными умственными нагрузками (более 3-х часов в неделю); 26,7% первоклассников сочетают занятия физической культурой на школьных уроках с дополнительными занятиями в спортивных секциях.

6. По окончании 1-го класса патология нервной системы у первоклассников возрастает на 10%; болезни органов дыхания - на 9,9%; болезни органов пищеварения - на 6,2%, нарушения со стороны органа зрения - на 6,1%, заболевания опорно-двигательного аппарата - на 2%). Одновременно, приросты физиометрических показателей к концу учебного года существенно выше, чем приросты соматометрических (соответственно 27,5±12,0% и 5,6±3,8%). При этом, средние приросты силовой выносливости составляют 48,4±11,0%, гибкости - 8,5±5,3%, а скоростно-силовых способностей - 7,6±1,6%.

7. Повышенные умственные нагрузки в сочетании с недостаточной двигательной активностью (группа «А») сопровождаются ростом соматической патологии и увеличением частоты острых респираторных заболеваний. Такие дети имеют большие приросты массы тела, признаки напряжения регуляторных механизмов сердечного ритма, отрицательную динамику показателей стабилограммы.

8. Дети, дополнительно занимающиеся физкультурой (группа «В») в течение учебного года реже болеют острыми респираторными вирусными заболеваниями, имеют достоверно более высокие приросты кистевой динамометрии, становой силы, жизненной емкости легких, силовой выносливости, гибкости и скоростно-силовых способностей. Для них характерно формирование более эффективной регуляции сердечного ритма и улучшение показателей функционального состояния локомоторного аппарата.

9. Для оптимизации режима двигательной активности первоклассников, при проведении массовых и индивидуальных осмотров необходимо правильно распределять детей на группы по физической культуре, учитывая не только состояние здоровья, но и уровень физического развития, физической подготовленности ребенка, биологический возраст, использовать домашние задания по физической культуре.

10. У школьников 11-17 лет наблюдаются стойкие изменения осанки (И-Ш степени), требующие специальной программы профилактики миофасциальной недостаточности. Методика кинезитерапии эффективна у подростков с нарушениями осанки П-Ш степени и является эффективным методом профилактики ювенильного остеохондроза и сколиоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о распространенности и структуре костно-мышечных заболеваний у детей и подростков являются основанием для развития ЛФК в восстановительных отделениях детских поликлиник.

2. Разработанные нормативы для оценки физического развития и физической подготовленности детей 7-ми лет могут быть использованы в практике врача-педиатра для комплексной оценки состояния здоровья ребенка при массовых и индивидуальных осмотрах, распределении на медицинские группы по физической культуре, отборе в спортивные секции.

3. Комплексную оценку уровня проявления основных двигательных качеств (быстрота, координационные, скоростно-силовые способности, гибкость и силовая выносливость) целесообразно проводить с использованием интегрального показателя физической подготовленности (ИПФП).

4. Для оптимизации режима двигательной активности с целью предупреждения нарушений осанки, сохранения и укрепления здоровья у первоклассников следует:

А) правильно распределять детей на медицинские группы по физической культуре при поступлении в школу;

Б) использовать домашние задания по физической культуре, содержание которых определяется состоянием здоровья, функциональными возможностями ребенка, с учетом выбранного профиля обучении в качестве фактора дополнительной двигательной активности.

5. Стабилометрическое исследование как простой, информативный доступный метод может быть использовано при массовом обследовании детей младшего школьного возраста; для динамического наблюдения за функциональным состоянием локомоторного аппарата в качестве объективного критерия оценки опорно-двигательного аппарата.

6. Для подростков с нарушением осанки необходимы специальные занятия ЛФК. Методика кинезитерапии с использованием тренажеров позволяет объективно увеличить объем мышечной массы, уменьшить проявления миофасциальной недостаточности, повысить гибкость позвоночника у детей.

7. Лечебный и реабилитационный эффект разработанной методики кинезитерапии достигался не только путем воздействия последней на вегетативные структуры организма подростка, но и за счет оптимизации психо-эмоциональной сферы (наглядность эффекта, улучшение функционального состояния, удовольствие (эндорфины) от мышечной нагрузки), способствующей формированию активного двигательного стереотипа и потребности в систематических физических упражнениях. Главным критерием значительного лечебно-реабилитационного эффекта у подростков с НО было не только улучшение и нормализация соматических и нервно-психических показателей, но и достигаемое вследствие этого повышения бытовой, учебной и рекреационной деятельности, двигательной активности и в итоге улучшения «качества жизни».