Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика и илечение сочетанных форм острых гнойных синуситов при помощи синус-катетера "ЯМИК"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ 2ШКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА

И РЕЧИ

На правах рукописи УДК: 616.216-002-07-08

1ШЛЕНКОВА ВИКТОРИЯ ВИКТОРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ФОЕМ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ СИНУСИТОВ ПРИ Па-ЕИИ СИНУС-КАТЕТЕРА "ЯМ4К"

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

/

!

.Г

I < ■ ■ ! Ъ

Работа выполнена в Ярославской Государственной медицинской

академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.И.Марков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент С.В.Рязанцев кандидат медицинских наук Я.А.Накатис

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет

Зашита состоится "20" апреля 1995 года в 14 часов на заседании Специализированного Совета Д.084.50.01 Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи (198013, Россия, Санкт-Петербург, улица Бронницкая, дом 9) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " " 1995 года.

Ученый Секретарь, кандидат медицинских наук

Г.С.Мальцева

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной медици-ы, синуситы по-прежнему занимают одно из ведущих мест в структуре ор-заболеваемости и дают большое число случаев и дней нетрудоспособ-ости (В.Т.Пальчун с соавт., 1982; И.Л.Кручинина и А.Г.Лихачев, 1989; .3.Пискунов с соавт., 1994). Особая сложность этой проблемы обуслов-ена тем, что чаще всего в воспалительный процесс вовлевается одновре-енно несколько пазух (В.Т.Пальчун с соавт., 1982; В.С.Козлов, 1984; .Т.Жолобов, 1994; А.С.Киселев с соавт., 1994; V.J.Lund, 1989).

В настоящее время диагностика синусита, как правило, не представ-яет особых трудностей. Данные анамнеза, клиническое и рентгенологиче-кое исследование в подавляющем большинстве случаев позволяют поста-ить диагноз синусита (Д.И.Тарасов, 1987). Исключение составляют так азываемые "ренггенонегативные" синуситы, а также случаи, когда необ-одима дифференциальная диагностика между ринитом и синуситом ввиду тсутствия эндоскопических данных, указывающих на гнойное воспаление колоносовых пазух.

Кроме того, поражения пазух решетчатой кости и клиновидных пазух «являются значительно труднее, чем гайморит или фронтит, поскольку ни требуют специальных рентгенологических исследований (В.Б.Бройде, 973; А.А.Усанов, 1985; Д.И.Тарасов, 1987; S.L.Frank, 1964).

Таким образом, проблема ранней и точной диагностики острых синуси-ов по-прежнему остается весьма актуальной.

Большинство авторов рекомендуют начинать лечение острой формы си-усита с пункции пораженной пазухи или дренирования ее через есте-твенное соустье (А.Г.Волков, 1982; Д.И.Тарасов, 1987; Е.А.Евдощенко, .К.Витер, 1989; Т.А.Машкова, 1991). Однако, не вызывает трудностей ишь пункция верхнечелюстной пазухи. Пунктирование и зондирование па-ух решетчатой кости, клиновидной и лобной пазух доступны сравнительно

небольшому числу оториноларингологов, требуют госпитализации больного и тщательной подготовки его к процедуре.

Всвязи с этим продолжается тенденция по разработке новых и совершенствованию общеизвестных щадящих методик лечения синуситов (И.Ф.Кандауров, 1977; Л.В.Федокович, 1978; Б.И.Хромечек, А.В.Кутузова, 1980; А.И.Кюпев, 1987). Одним из таких направлений явился беспункцион-ный способ диагностики и лечения синуситов. Метод и устройство для его осуществления - синус-катетер "ЯМИК" разработаны на кафедре оториноларингологии Ярославского государственного медицинского института {Г.И.Марков с соавт., 1984). Однако, исследований по этому вопросу все еще недостаточно.

Изложенное выше определило цепь настоящего исследования : совершенствование щадящих методов диагностики и лечения сочетанных форм острых синуситов.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к применению синус-катетера "ЯМИК" в терапии острых синуситов.

2.Систематизировать возможности беспункционного способа в диагностике сочетанных форм острых синуситов.

3.Исследовать перспективность совместного использования синус-катетера и фиброскопа в топической диагностике синуситов.

4.Изучить влияние отрицательного давления на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.

5.Обосновать целесообразность применения синус-катетера для забора материала из околоносовых пазух для бактериологического исследования.

6.Определить особенности применения синус-катетера "ЯМИК" у детей.

Научная новизна исследования. В работе впервые на большом клиническом материале доказаны преимущества беспункционного способа перед пункиионным в терапии сочетанных форм острых синуситов. Определены показания и противопоказания к применению синус-катетера "ЯМИК". Доказана

ерспективность применения беспункционного способа лечения острых гной-¡ых синуситов не только в стационаре, но и в условиях поликлиники. До-еботана методика контрастной синусоскопии при совместном использовании :инус-катетера "ЯМИК" и рентгенодиагностического комплекса, оснащенного ■силителем рентгеновского излучения. Обосновано оптимальное положение ■оловы пациента при манипуляции наложения синус-катетера. Впервые про-зведено эндоскопическое исследование состояния слизистой оболочки по-ости носа в условиях отрицательного давления. Впервые установлен факт езкого увеличения эмиграции лейкоцитов на поверхность слизистой обо-очки полости носа под действием отрицательного давления.

Практическая ценность исследования. Предложена и внедрена в практи-у единая схема лечения больного острым гнойным полисинуситом с исполь-ованием синус-катетера "ЯМИК", что позволило улучшить качество лечения сократить сроки временной нетрудоспособности. Предложена методика аложения одновременно двух синус-катетеров в случае наличия у больного ;ефекта носовой перегородки. Доказана перспективность использования инус-катетера "ЯМИК" как метода забора материала со всей слизистой 'болочки полости носа и околоносовых пазух для бактериологического ис-ледования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беспункционный способ - метод выбора в терапии острых гнойных олисинуситов. Синус-катетер является не только эффективным средством ечения сочетанных поражений околоносовых пазух, он в значительной сте-ени сокращает сроки временной нетрудоспособности больного.

2. Синус-катетер "ЯМИК" может быть использован как средство для ечения полисинуситов не только в стационаре, но и в условиях поликли-ики, так как прост в обращении, не вызывает осложнений и не требует пеииальной подготовки больного.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены а заседаниях Ярославского областного научного общества оториноларинго-

логов (Ярославль, 1988, 1992, 1993); на XII научно-практической конференции врачей Ярославской области (Ярославль, 1988); на 10-м заседание Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 1989); на 40-й научно-практической конференции молода* ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1993); на 11-й Международной конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 1993); на 41-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1994). >

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, иа них 4 - в центральной печати.

Внедрение результатов исследования. Предложенная схема лечения острых гнойных полисинуситов внедрена в практику работы лор-клиники городской клинической больницу скорой медицинской помоши им.Н.В.Соловьева г.Ярославль, поликлиники больницы им.Н.В.Соловьева г.Ярославль, МСЧ Шинного завода г.Ярославль, в учебный процесс кафедры оториноларингологии Ярославской медицинской академии.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и практических рекомендаций. Диссертация изложена на /¿^страницах, иллюстрирована 18 рисунками и 16 таблицами. Список использованной литературы содержит 238 библиографических источников, из них 173 работы отечественных авторов и 65 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами обследован 131 больной, страдающий острым гнойньм полисинуситом. Возраст- больных находился в пределах от б до 79 лет. Мужчин было 80, женщин -51 чел. По диагнозам больные распределялись следующим образом: острый гнойный гаймороэтмои-дит имел место у 41 больного, гаймороэтмоидофронтит - у 76, фронтоэт-моидит- у 2, этмоидосфеноидит- у 1, гемисинусит- у 4, пансинусит- у 7.

Все больные были разделены на три группы. У пациентов I и II рупп в диагностике и лечении синусита был применен синус-катетер ЯМИК". I группу составили больные (50 чел.), получавшие предваритель-ое лечение в поликлинике по схеме: пероральные антибиотики 4 сосудо-уживахшие капли в нос + физиолечение. Больные II группы (51 чел.) не олучали амбулаторного лечения. В III группу (контрольную) мы включили О больных, лечение синусита у которых осуществлялось пункционным ме-одом.

Обязательными в обследовании всех пациентов были изучение жалоб и анных анамнеза заболевания, традиционный осмотр лор-органов, исследо-ание функции носового дыхания при помоши спирометров по методике .И.Тарасова с соавт. (1980), ольфактометрия по методу М.А.Альтшулера использованием прибора Г.И.Маркова (1967), обзорная рентгенография колоносовых пазух, бактериологический анализ смывов со слизистой обо-очки околоносовых пазух.

В начале своей работы мы изучили диагностические возможности си-ус-катетера "ЯМИК". Для этой цели использовали две модели устройства: ЯМИК-2" (Г.И.Марков с соавт., патент СССР №4432025, 1988) и "ЯМИК-4" В.С.Козлов и Г.И.Марков, патент США №5024658, 1991).

Синус-катетер "ЯМИК-2" был применен при осуществлении контрастной инусографии по методике В.С.Козлова и Г.И.Маркова (1984), контрастной инусоскопии, а также как средство лечения синусита и забора материала дя бактериологического исследования. Контрастная синусография выпол-ена 35 больным, у двух из них дважды, при этом использовались водо-астворимые контрастные вещества, приготовленные на основе крахмально-гарового геля по методике Г.И.Маркова (1984).

Контрастная синусоскопия проведена у 10 больных с целью изучения аспределения контрастного препарата в пазухах носа при различных по-ожениях больного на трахоскопе рентгенодиагностического комплекса, снащенного УРИ. Введение контрастного вещества в пазухи носа осу-

щёствляли по методике, аналогичной контрастной синусографии, при этом использовались водорастворимые контрастные вещества в концентрации не ниже 50%.

Забор материала на бактериологическое исследование в I и II группах осуществлялся следующим образом: при наложении синус-катетера "ЯМИК-2" эвакуировали содержимое из пазух, затем вводили в них 5-6 'мл стерильного физиологического раствора и тотчас отсасывали его. 1-2 мл полученного таким образом смыва достаточно для последующего баканали-за. В контрольной группе материалом для баканализа служил смыв со слизистой оболочки верхнечелюстной или лобной пазух, полученный путем пункции последних. Определялась не только микрофлора, но и чувствительность ее к антибиотикам.

Синус-катетер "ЯМИК-4" был применен с целью осуществления топической диагностики синусита по методике В.С.Козлова и Г.И.Маркова (1991) . Методика предполагает совместное использование синус-катетера и фиброэндоскопа. Исследование было проведено 10 больным, у 6 из них использовался фибробронхоскоп "ОНлриэ" с диаметром торцевого конца 6 мм, у 4 - фиброназофарингаларингоскоп "01длтриз" ОЕБ модели ШЪ-Ю с диаметром рабочего конца 4, 6 мм.

Мы провели анализ эффективности применения синус-катетера в терапии сочетанных форм острых гнойных синуситов в сравнении с традиционным, пункционным, методом. Пункционный метод был использован в контрольной группе. Пункции верхнечелюстных пазух с введением в них антибиотиков с учетом данных бактериологического исследования проводились ежедневно или через день по общепринятой методике. 14 больным по показаниям выполнена трепанопункиия лобной пазухи. Одновременно назначались парентеральные антибиотики, сосудосуживающие капли в нос и физиолечение .

Для ведения больных I и II групп предложена следукщая схема: процедуры наложения синус-катетера "ЯМИК-2" + парентеральные антибиотики

сосудосуживающие капли в нос 4 физиолечение. Процедуры наложения си-ус-катетера проводили в первые 2-3 дня лечения ежедневно, а затем че-ез день.

Методика наложения синус-катетера при лечении синусита была ана-огична таковой при контрастной синусографии за тем исключением, что место контрастного препарата в пазухи вводился лекарственный кок-ейль, который готовился непосредственно перед процедурой и имел сле-угаций состав: антибиотик 0,5г + эмульсия гидрокортизона 1 мл + 0,1% -р адреналина д^ X + физиологический раствор ас1 10,0.

Выбор антибиотика для внутримышечного и местного применения опре-елялся результатами бактериологического исследования. До получения тих данных использовали антибиотики широкого спектра действия.

В качестве капель для закапывания в нос применяли лекарственные меси, приготовленные на основе крахмально-агарового геля по методике .И.Маркова (1987) следующего состава: крахмал- 0,4, агар-агар- 0,04, имедрол- 0,01, эфедрин- 0,05, физиологический раствор- 10 мл, анти-актериальный препарат, к которому чувствительна микрофлора.

С целью контроля за эффективностью лечения и изучения влияния от-ицательного давления на слизистую оболочку полости носа исследовали оличественный и качественный состав клеточных элементов смывов со лизистой оболочки полости носа, взятый по методике М.А.Ясиновского 1931) в модификации Т.В.Рассказовой (1962). Окраску мазков осу-ествляли по Романовскому-Гимза и гематоксилин-эозином, используя при том методику обработки мазков по Г.И.Маркову (1987). Метод смывов рименен у 26 больных I группы, у 25 больных II группы и 13 больных октрольной группы. Забор материала для исследования производился до ервой процедуры наложения синус-катетера "ЯМИК" или пунктирования ерхнечелюстной пазухи, через 10-15 минут после процедуры, через 2 ча-а, через сутки и в конце лечения.

Результаты клинических и лабораторных исследований были обработаны статистически на ЭВМ с использованием программы "STADIA.Версия 2.0" с вычислением средней арифметической, степень достоверности оценивали по критерию Стъкдента.

/

/ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных эндоскопии полости носа и носоглотки показал, что только у-89 пациентов (67,9%) можно было предполагать наличие гнойного процесса.в околоносовых пазухах. У 40 больных (30,6%) риноскопическая картина напоминала острый ринит. Поэтому требовалось проведение дифференциальной диагностики между ринитом и синуситом. У 2 пациентов риноскопическая картина соответствовала норме. Таким образом, данные расспроса и традиционное эндоскопическое обследование не всегда позволяют заподозрит^ синусит.

При помощи синус-катетера у всех больных было получено гнойное отделяемое, включая и те случаи, когда риноскопическая картина была нетипичной для острого гнойного синусита. Таким образом, наши исследования подтверждают данные В.С.Козлова (1984) и могут быть использованы практическим врачом-оториноларингологом в проведении дифференциального диагноза между острым ринитом и синуситом на начальном этапе обследования больного в поликлинике.

Рентгенологически патологические изменения в околоносовых пазухах обнаружены у 129 больных (98,5%) . Однако, только в 85 пазухах у 61 больного (46,6%) определялся горизонтальный уровень жидкости, который указывал на присутствие гнойного воспаления в синусах. В двух случаях (1,5%) пазухи были воздушны, что позволило заподозрить "рентгенонегативный" синусит. Таким образом, в большинстве случаев обзорная рентгенография не отражает характера патологического процесса в околоносовых пазухах. И тем не менее данный метод обследования явился основой для постановим диагноза "моносинусит" у 13 больных, полисину-сит"-у 116.

Получение гнойного отделяемого из околоносовых пазух при помощи синус-катетера позволяет определить форму воспаления, но не ответить -¡а вопрос: какие конкретно пазухи вовлечены в патологический процесс. Эднако, наши попытки провести топическую диагностику синусита при полощи синус-катетера "ЯМИК-4" оказались безуспешными, так как эвакуи-эукшийся из околоносовых пазух под действием отрицательного давления патологический секрет быстро заполняет средний носовой ход, Лзалепляет" оптическую часть эндоскопа, что становится невозможным определить, из соустья какой пазухи он эвакуируется, всвязи с чем метод требует дальнейших разработок. Мы также установили, что практиче-:ки одновременно с созданием в полости носа отрицательного давления «блюдается смещение хрящевой часта носовой перегородки вследствие ее относительной мобильности в сторону соответствующей половины носа, и некоторое увеличение в размере нижней носовой раковины. Общий носовой <од суживается, но сужения среднего носового хода не происходит. В, Золылинстве случаев для получения секрета из околоносовых пазух требо-залось неоднократное создание отрицательного давления. Выравнивание гавления в полости носа с атмосферным сопровождается сокращением ниж-1ей носовой раковины и возвращением носовой перегородки в исходное по-южение. При этом слизистая оболочка полости носа выглядит более гипе-эемированной, чем до исследования, что объясняется притоком крови, (роме того, отрицательное давление, превышающее -0,2 кгС/см2, приводит с травме слизистой оболочки, что проявляется появлением петехий на ¡ижней носовой раковине и перегородке носа. То же самое в ряде случаев ¡аблюдалось при быстром оттягивании поршня шприца более чем на 10 мл. 'аким образом, снижение давления в полости носа должно осуществляться юзированно и постепенно.

При эндоскопии мы впервые наблюдали феномен "присасывания" от-:ерстия "рабочего" канала синус-катетера к переднему концу нижней но-:овой раковины либо к хрящевой части носовой перегородки. Субъективно

это сопровождается ощущением быстрого создания отрицательного давления и приводит к образованию фибринозного налета на слизистой оболочке. Данный недостаток метода связан с недоработкой в конструкции синус-катетера. Несомненно, что полученные нами сведения должны быть учтены при наложении синус-катетера "ЯМИК" с лечебной целью.

Всвязи с тем, что топическая диагностика синусита при помощи синус-катетера "ЯШК-4" и эндоскопа в наших исследованиях была безуспешной, степень распространенности воспалительного процесса в сомнительных случаях (35 больных) определяли методом контрастной синусографии. Суммируя данные обзорной и контрастной синусографии, мы у всех наших больных диагностировали полисинусиг в различных комбинациях. Во всех случаях имел место этмоидит, причем чаще в патологический процесс вовлекался передний этмоид (81,1% случаев), реже - задний (48,7%). Поражение верхнечелюстной пазухи наблюдалось в 97% случаев, лобной - в 64,4%, основной - в 8,9%. Наиболее часто встречающейся комбинацией поражений пазух носа был гайморит в сочетании с этмоидитом и фронтитом4 (54,5%) .

Сравнивая обзорные рентгенограммы с контрастными, мы пришли к выводу, что обзорная рентгенография только в 67,3% случаев дает представление о точной локализации воспалительного процесса в параназаль-ных синусах. Контрастная синусография значительно повышает информативность рентгенологического метода исследования, так как позволяет выявить даже незначительные изменения на стенках пазух, не фиксируемые при нативной рентгенографии, особенно когда имеется небольшое утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи либо передней стенки лобной пазухи. Так, из 35 больных, подвергшихся контрастной синусографии, у 14 были обнаружены патологические изменения в лобном синусе, в то время как на обзорных рентгенограммах воздушность лобных пазух была снижена у 3-х. Контрастное исследование позволило нам выявить у 9 больных патологический процесс в основной пазухе.

При контрастной синусоскопии установлено, что оптимальным положением для введения контрастного вещества в верхнечелюстную и лобную пазухи является положение "лежа на боку, на стороне исследуемых пазух, что соответствует рекомендациям авторов метода беспункционной диагностики и лечения синуситов (Г.И.Марков и В.С.Козлов, 1984). Однако, для основной пазухи наиболее выгодным явилось положение "лежа на спине, голова запрокинута назад". Кроме того, мы установили очередность заполнения пазух контрастным веществом. В первую очередь контраст устремляется в клетки решетчатого лабиринта, затем заполняется верхнечелюстная пазуха, в последнюю очередь - лобная и основная. Мы считаем, что в случае отсутствия контраста в пазухе при соблюдении всех правил проведения манипуляции следует думать о непроходимости соустья синуса.

При исследовании микрофлоры отмечено, что преобладающей культурой является стафилококк (70,3% в I и II группах больных и 60% - в контрольной) . Однако, высеваемость микрофлоры в I и II группах была значительно выше (90,1%), чем среди больных контрольной группы (73,3%) (р<0,05). Это объясняется возможностями синус-катетера в получении смыва со всей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух одновременно.

Результаты лечения оценивали как "выздоровление" и "без эффекта", ориентируясь, на следующие критерии: исчезновение головной боли, восстановление носового дыхания, прекращение выделений из носа, нормализация риноскопической и рентгенологической картины.

Сравнительный анализ эффективности лечения больных всех трех групп показал отсутствие существенных различий в исходах заболевания (табл.1) (р>0,01).

Однако, отмечено, что в контрольной группе по сравнению с I и II группами клиническая картина улучшалась очень медленно. У больных этой группы головная боль сохранялась в среднем <3,3±0,3 дня, в то время как в I и II группах головная боль исчезала через 2,2+0,1 дня.

Таблица 1.

Непосредсгвенныг результаты лечения бальных острым синуситом.

Эффективность лечения Группы больных

1 группа 2 группа Контроль

абс % абс % абс %

Клиническое выздоровление 46 92 46 90,2 26 86,7

Без эффекта 4 8 5 9,8 4 13,3

Всего: 50 100 51 100 30 100

Полное восстановление носового дыхания в контрольной группе отмечалось на 10,3+0,6 день, исчезновение патологических выделений из носа на 9,9+0,6 день. В I и II группах носовое дыхание становилось свободным на 4-5 дней раньше (соответственно на 4,5+0,2 и 4,3+0,2 день), выделения из носа прекращались быстрее на 3-4 дня (соответственно на 6,3±0,4 и 5,3+ 0,2 день). В контрольной группе длительно держался отек слизистой оболочки полости носа, в результате санация околоносовых пазух наступала на 13,1+ 0,8 день, в то время как в I и II группах она была достигнута в более ранние сроки (соответственно на 8,2+0,3 и 8,1±0,3 день) (рхО,01) . Стойкий положительный эффект у больных I и II групп наступал в среднем после 3-4 процедур наложения синус-катетера, в контрольной группе требовалось проведение от 3 до 8 пункций верхнечелюстных пазух (в среднем 5 манипуляций). Более быстрая санация околоносовых пазух у больных I и II групп связана с возможностями синус-катетера воздействовать на воспалительный процесс всех пораженных синусов одновременно, в то время как при пункции санируется только одна пазуха.

Причиной неэффективности синус-катетера была полная непроходимость соустий верхнечелюстных или лобных пазух (9 случаев), выявленная при пунктировании последних. Однако, наличие клинической картины, указывающей на присутствие блока соустья "больших" синусов не может служить

абсолютным противопоказанием к наложению синус-катетера. У большинства больных в подобных случаях мы наблюдали хороший положительный эффект, наступающий через 3-4 часа после процедуры и проявлягацийся появлением эбильных вьщелений из полости носа и значительным уменьшением головной боли. Подобный эффект объясняется следующим: 1.Синус-катетер "ЯМИК" позволяет удалить слизисто-гнойный сгусток из области соустья, тем са-уым восстановить его проходимость. 2.Введение лечебных смесей при помощи синус-катетера в область остиомеатального комплекса приводит к уменьшению степени отека в области соустий синусов и восстановлению их проходимости. При отсутствии же положительной динамики после первых двух процедур следует приступать к пункционному методу лечения.

Изучена зависимость объема введенного в синусы лекарственного препарата от санации околоносовых пазух у больных I и II групп. Полученные при этом данные позволили заключить, что возрастание количества лекарственного раствора, затраченного на заполнение околоносовых пазух, может служить критерием санации последних (рис.1), что подтверждает исследования \/.З.Ко21оу (1992).

120

ВЫРАЖЕННОСТЬ ПРОЦЕССА

Ю ОБЪЕМ

ВВЕДЕННОГО 8 ПРЕПАРАТА

Дни лечения

■ клиника синусита

—♦—■Объем введенного препарата!

Рис.1. Зависимость объема лекарственного препарата, введенного в синусы, от санации околоносовыг пазух у больных I и II групп.

Учитывая, что пластичный стержень синус-катетера позволяет моделировать устройство различным образом, мы применили данный метод у 25 больных с деформацией носовой перегородки. Положительный эффект получен в 23 случаях, что позволило нам сделать вывод о том, что деформация носовой перегородки, позволяющая введение синус-катетера в полость носа, не является противопоказанием для беспункционного метода. Однако, восстановление носового дыхания наступает в более поздние сроки (на 6,7±0, 5 день), так как длительно сохраняется отек носовых раковин.

В практике нередки случаи наличия у больных сообщения между разносторонними оксшоносовыми пазухами и половинами носа (дефект межпазушной или носовой перегородки) . В наших наблюдениях было 2 пациента с подобными анатомическими особенностями, при этом мы использовали одновременно два синус-катетера, "рабочие" каналы которых после раздувания баллонов соединяли посредством тройника в один выход.

Сравнительный анализ реакции больных на применение синус-катетера "ЯМИК" и проведение пункций показал, что наложение синус-катетера не вызывает серьезных негативных реакций и осложнений со стороны больного. Только у 1 пациента, страдающего геморрагическим васкулитом, мы наблкщали носовое кровотечение. В амбулаторных условиях пролечено 24 пациента, осложнений при этом не было. В контрольной группе 66,7% больных испытывали боль при пунктировании или промывании пазух, в 16,7% случаях наблюдалось обморочное состояние, у 10% больных - нагноение мягких тканей вокруг канкоти, введенной в лобную пазуху. Возможность осложнений при пунктировании пазух и сложность такой манипуляции как трепанопункция лобной пазухи требовали пребывания больного в стационаре. Поэтому все больные контрольной группы лечились только стационарно.

Среди больных I и II было 10 детей, средний возраст их составил 11,5 лет. Выздоровление наступило у всех детей. Особенности проведения процедуры у детей заключались в следующем: детям до 10-летнего

озраста мы использовали синус-катетер модели 2.11, которая отличается т обычной второй модели меньшими размерами. Перед манипуляцией про-эдили беседу с ребенком, раскрывая суть процедуры и ее необходимость, осле чего ребенок уже не испытывал страх перед врачом и предстоящей роцедурой. Для блокада носоглотки у детей до 8 лет вводили в "задний" эллон синус-катетера 6-8 см3 воздуха, детям старше 8 лет - 8-10 см3.

До лечения во всех группах отмечалась повышенная эмиграция кле-эчных элементов на поверхность слизистой оболочки полости носа, среди эторых преобладали неизмененные сегментоядерные нейтрофилы, встречаюсь единичные эозинофилы, лимфоциты, эритроциты, эпителиальные клетки свободно лежащие микроорганизмы. К концу лечения количественный со-гав смывов во всех группах приходил к норме изменялся и качественный зстав смывов: преобладали лимфоциты, встречались единичные сегменто-церные нейтрофилы и эпителиальные клетки. Таким образом, лабораторные ^следования подтверждают эффективность беспункционного и пункционного этодов лечения синусита у наших больных (табл.2).

Таблица 2.

Динамика эмиграции клеточных элементов на слизистую оболочку поло-

сти носа (в кл./ммЗ) .

Сроки забора смыва Группы обследованных больных

I группа II группа Контроль

з выполнения процедуры 404+54 1180+80 1130+46,5

зеле выполнения процедуры 1050+109 1980+121 1070+178

грез 2 часа после процедуры 705+140 1420+157 662+55,5

грез сутки после процедуры 212+34 550+33 J 556±25, 9

конце лечения 11,2+1,4 9,4±1,2 10,6±1,3

Кроме того отмечено, что отрицательное давление приводит к резкому зеличению эмиграции клеток на слизистую оболочку полости носа в :новном засчет сегментоядерных нейтрофилоа и макрофагов. В среднем злмчеетво лейкощотов в центрифугате возрастало в 2,4 раза в I группе

и 1,7 раза - во II. Повышенной эмиграция лейкоцитов сохранялась и через 2 часа после наложения синус-катетера. Такая выраженная миграция лейкоцитов на поверхность слизистой оболочки полости носа, несомненно, способствует более быстрой регрессии патологического процесса. В контрольной группе такой зависимости мы не наблюдали. После пункции в смывах обнаруживалось значительное количество эритроцитов, что объясняется травмой слизистой оболочки и возникновением кровотечения.

Таким образом,проведенные нами исследования показали целесообразность применения синус-катетера "ЯМИК" в диагностике и лечении соче-танных форм острых синуситов.

РНВОДО

1. Беспункционньй способ имеет преимущества перед пункционным при лечении сочетанных форм острых гнойных синуситов, так как прост, эффективен и безопасен. Противопоказаний к применению синус-катетера УЧЯМИК" не выявлено.

2. По сравнению с пункционным методом синус-катетер "ЯМИК" обеспечивает более быструю санацию околоносовых пазух, что значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности.

3. Процедура наложения синус-катетера "ЯМИК" протекает безболезненно, атравматично и практически не вызывает негативных реакций и осложнений со стороны больного. Всвязи с этим возможно применение беспункционного способа лечения синуситов у взрослых и детей как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

4. Использование синус-катетера в терапии острых синуситов необходимо сочетать с общей антибактериальной терапией, физиолечением и другими средствами.

5. Синус-катетер "ЯМИК" имеет большие возможности в диагностике синусита, позволяет отдифференцировать ринит и синусит.

6. Синус-катетер является оптимальным средством забора материала лэ околоносовых пазух для бактериологического исследования.

7. Создаваемое при помощи синус-катетера отрицательное давление 1риводит к возрастанию эмиграции лейкоцитов на поверхность слизистой эболочки полости носа, что способствует более быстрой регрессии пато-тогического процесса.

Практические рекомендации.

1. Лечение больных острым гнойным полисинуситом следует начинать с зеспункционного метода. При неэффективности последнего после первых звух процедур наложения синус-катетера "ЯМИК" необходимо приступать к тункционному методу.

2. Процедуры наложения синус-катетера "ЯМИК" в первые два дня ле-¡ения необходимо осуществлять ежедневно, а затем, по мере стихания юспалительного процесса со стороны околоносовых пазух - через день.

3. В случаях наличия у больного дефекта носовой перегородки или :ообщения между разносторонними пазухами, целесообразно использовать четодику наложения одновременно двух синус-катетеров "ЯМИК".

4. Забор материала из околоносовых пазух с целью бактериологиче-жого исследования следует осуществлять при помощи синус-катетера 'ЯМИК" по предложенной нами методике.

5. Оптимальным положением больного при введении диагностических и ючебных растворов беспункционным способом в основную пазуху является ¡сложение "лежа на спине, голова запрокинута назад", для введения в (ругие синусы - положение "лежа на боку, на стороне пораженных пазух".

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Диагностика и лечение сочетанных форм параназальных синуитов// :овременные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхатель-ых путей: Тез.докладов.- Курск, 1987.- С.83-84 (в соавт. с '.И.Марковым, В.С.Козловым, Г. С. Ма зетовым, В.А.Кондратьевым) .

2. Изменение функционального состояния слизистой оболочки полости носа при беспункиионном способе лечения гнойных синуитов// Материалы региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО, Иркутск.- М.,1990.-С.92-93 (в соавт. с Г.И.Марковым).

3. Диагностические возможности синус-катетера "ЯМИК"// Российская ринология. Приложение 2,- М.,1994.- С.7-8 (в соавт. с Г.И.Марковым).

4. Лечение синуитов беспункционньм способом при дефектах перегородки носа// Вестник оториноларингологии.- М.,1994,- №3.- С.27-28 (в соавт. с Г.И.Марковым, А.А.Шиленковым) .

5. Лечение сочетанных форм острых гнойных синуситов при помощи синус-катетера "ЯМИК"// Вестник оториноларингологии.- М.,1995.- №1.-С.30-34 (в соавт. с Г.И.Марковым) .

6. Особенности применения синус-катетера "ЯМИК" у детей // Вестник оториноларингологии.-М.,1995.-№2.-С.19-21 (в соавт. с Г.И.Марковым, А.А.Шиленковьм).