Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение нефукционирующих (инциденталом) и функционирующих опухолей околощитовидных желез

На правах рукописи

МАТВЕЕВА Зоя Сергеевна

ии3057515

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕФУНТСЦИОНИРУЮЩИХ (ИНЦИДЕНТАЛОМ) И ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003057515

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор РОМАНЧИШЕН Анатолий Филиппович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор МАЙСТРЕНКО Николай Анатольевич

доктор медицинских наук профессор СЕДОВ Валерий Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 21 мая 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 10 при Воепно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан апреля 2007 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

Актуальность проблемы

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - заболевание с многосторонними клиническими проявлениями, которое может протекать под маской других ботезней - патологии почек, костных опухолей, проявляться изменениями со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта, а может, наоборот, длительное время быть бессимптомным По этим причинам диагноз ПГПТ нередко устанавливается лишь на поздних стадиях заболевания С необходимостью обследования для выявления паратиреоаденом могут столкнуться специалисты различного профиля терапевты, урологи, эндокринологи, ревматологи, педиатры

Новообразования околощитовидных желез (ОЩЖ) не являются редким заболеванием Так по данным С М Черенько (2004), ПГПТ встречается с частотой 1 1000 человек, при чем у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, а среди госпитализированных в стационар по различным причинам данное заболевание находят у 1 пациента из 200 У больных желчнокаменной болезнью, панкреатитом, язвенной болезнью, уролитиазом частота ill III еще выше

ОН Clark (1997) отмечал, что гиперпаратиреозом в возрасте старше 40 лет страдает 1 женщина из 500 и 1 мужчина из 2000 В Швеции, по результатам исследования Е Lundgren (1995) ПГПТ выявляется у 2% женщин после менопаузы

В настоящее время за рубежом в связи с внедрением скрининга уровня кальция, увеличилась частота выявления ПГПТ Так, во Франции ежегодно регистрируется 50-100 тысяч случаев заболевания, в то время как на Украине -всего 50 (С М Черенько, 2006) Так, во Франции ежегодно регистрируется 50100 тысяч случаев заболевания, в то время как на Украине, где скрининг не проводится, всего 50 (С М Черенько 2006) По данным S J Silveiberg et al (1999) в США у 50-75% больных выявлялся бессимптомный ПГПТ, то есть при отсутствии клинических проявлений заболевания, обнаруживались лабораторные изменения - гиперкальциемия, повышенный уровень паратгормона В нашей стране бессимптомный ПГПТ диагностировался значительно реже - 4 3% (Голохвастов Н Н, 2003 г) Крайне редко, как правило, интраоперационно, выявляются нефункционирующие новообразования ОЩЖ

Нерешенными являются вопросы принципов диагностики нефункционирующих аденом ОЩЖ, о том, как долго аденомы остаются бессимптомными, каков риск появления развернутой клинической картины пшерпаратиреоза, о необходимости и сроках хирургического вмешательства у этой категории больных Поданным S J Silveiberg et al (1991) прогноз был небла! оприятным - у 14 (27%) из 60 пациентов с бессимптомными опухолями ОЩЖ, наблюдаемых в течение 10 лет, развился ПГПТ

Термин «инциденталома» произошел от английского слова «incidental» -случайный Этим термином в 1980 гг стали обозначать случайно выявленные гормонально-неактивные новообразования эндокринных органов, не

сопровождавшиеся клиническими проявлениями Инциденталомы ОЩЖ -¡«функционирующие паратиреоадеиомы, выявляемые случайно в ходе оперативных вмешательств на других органах шеи Такие опухош ОЩЖ встречаются хирургами не часто, однако их своевременное обнаружение и удаление могло бы предотвратить необходимость повторной операции на шее при появлении клинических симптомов ПГПТ О том, с какой частотой встречаются инциденталомы ОЩЖ можно судить по работе Акегаиот С е( а! (1986), который опубликовал результаты 422 аутопсий В 9,4% вскрытий были зафиксированы гистологические изменения ОЩЖ, не сопровождавшиеся при жизни проявлениями ПГПТ В 7,2% исследований из 9,4% выявлена паратиреоидная гиперплазия, а в 2,4% — паратиреоадеиомы

В литературе мы обнаружите менее десяти иностранных работ, посвященных нефункционирующим опухолям ОЩЖ с небольшим количеством наблюдений Не исследованы и патогенетические связи сочетаний опухолей ОЩЖ и щитовидной железы Исключения составляют лишь наблюдения ПГПТ, входящего в синдромы множественной эндокринной неоплазии

В мировой литературе мы не встретили публикаций, посвященных диагностике и хирургической тактике лечения при сочетании различных заболеваний щитовидной железы и паратиреоаденом

Мало внимания уделяется и ведению больных в послеоперационном периоде, после удаления опухолей ОЩЖ Нет четких рекомендаций, о том, как нужно производить коррекцию послеоперационного гипопаратиреоза, в какой дозе и как долго пациенты должны принимать препараты кальция

Перечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность настоящей диссертационной работы

Цель работы: Установить вероятность, условия выявления функционирующих и нефупкционирующих, случайно обнаруженных (инциденталом) новообразований ОЩЖ, обоснованность удаления гормонально-неактивных паратиреоидных опухолей

Задачи исследования

1 Установить возможную зависимость между массой и функцией ОЩЖ

2 Выяснить причину более частого обнаружения инциденталом ОЩЖ в течение последних 7 лет работы клиники

3 Обосновать рациональность удаления инциденталом ОЩЖ на основании непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств

4 Оценить информативность дооперационного обследования бочьных (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцин гиграфия, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия) больных гормонально-неактивными и функционирующими аденомами ОЩЖ

5 Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с нефункционирутощими и гормонально-активными аденомами ОЩЖ

Научная новизна исследования

Установлено отсутствие в организме больных биохимических и гормональных изменений до и после удаления инциденталом ОЩЖ

Изучена частота сочетания аденом ОЩЖ с различными заболеваниями щитовидной железы Выявлено, что у 58% пациентов с паратиреоаденомами имелась паюлогия тиреоидной ткани, а у 12% больных ПГПТ сочетался с карциномами щитовидной железы

Установчена низкая диагностическая значимость таких методов дооперационной диагностики как ультразвуковое исследование, сцинтиграфия в выявлении гормонально-неактивных паратиреоаденом

Доказана рациональность удаления инциденталом ОЩЖ в ходе операций по поводу тиреоидной патологии

Практическая ценность работы

Исследована зависимость клинических проявлений ПГПТ от массы и размеров опухолей ОЩЖ, в результате чего выявлена тенденция к прямопропорциональной зависимости выраженности симптомов заболевания от массы паратиреоаденом

Доказана целесообразность интраоперационной ревизии всех зон возможной локализации ОЩЖ при хирургических вмешательствах по поводу заболеваний щитовидной железы

Предложена хирургическая тактика в отношении инциденталом ОЩЖ, выявленных в ходе операций на органах шеи Разработаны подходы к послеоперационному ведению больных в зависимости от выраженности клинических проявлений ПГПТ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Инциденталомы ОЩЖ - это гормонально-неактивные паратиреоидные опухоли, не вызывающие каких-либо клинических и лабораторных проявлений ПГПТ

2 Клинические и лабораторные проявления ПГПТ зависят от массы и размеров адепом ОЩЖ с тенденцией к прямопропорциональной связи

3 Прецизионная техника оперирования при заболеваниях щитовидной железы под визуальным контролем возвратного нерва, ревизией всех ОЩЖ, позволяет помимо удаления необходимого объема тиреоидной ткани, выявлять и удалять паратиреоидные опухоли на доклинической стадии Сохранение

новообразований ОЩЖ, в дальнейшем, может привести к развитию ПГПТ и необходимости повторного вмешательства на шее

4 Удаление инциденталом ОЩЖ не влияет на течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, но предупреждает развитие ПГПТ в будущем

Реализация и апробация работы

Результаты исследования применяются в лечебной работе Санкт-Петербургского Дептра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариииской больницы и ЦМСЧ-122 Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедр госпитальной хирурши с курсом травматологии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии Основные положения и материалы диссертации доложены на XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в Рязани (2005), представлены на 10,h Congress of the Asian Association of endocrine surgeons (2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе - 2 статьи в журнале «Вестник хирургии им Грекова»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 8 таблицами и 28 рисунками Слисок литераторы содержит 339 источников, из них 10 отечественных и 329 иностранных

Материал и меюды исследования

В период с 1973 по 2006 гг в клиниках кафедры госпитальной хирургии Городскою Центра хирургии органов эндокринной системы г Санкт-Петербурга на базах 3 хирургического отделения СПб ГУЗ Мариииской больницы и ЦМСЧ-122 оперировано 21016 пациентов с различными заболеваниями щитовидной, вилочковой и поджелудочной желез, надпочечников, в том числе 119 (0,56%) больных новообразованиями ОЩЖ с различными клиническими формами ПГПТ, - от инциденталом до тяжелых форм заболевания, сопровождавшихся множественными осложнениями и гиперкальциемическими кризами Пациенты, у которых паратиреоидные опухоли являлись составной частью синдрома множественной эндокринной неоплазии, в материал данного исследования включены не были

Бочьшую часть больных составили женщины - 105 (88,2%), мужчин было 14 (11,8%) Соотношение мужчин и женщин в исследованной группе составило 1 7,4

Возраст больных варьировал от 14 до 79 лет (на момент операции) и в среднем составил 48,74±6,12 г Средний возраст женщин был 50,16±5,34 г, мужчин - 38,21±7,86 г, различие между средними величинами сташстически достоверно, р<0,5, то есть оперированные женщины были значительно старше страдавших ПГШ мужчин Это обстоятельство, вероятно, было связано с более высокой частотой заболеваемости ПГПТ у женщин климактерического периода

Возраст более чем половины больных (54%), у которых удалены опухоли ОЩЖ, превышал 50 лет При этом возраст 11 из 14 оперированных мужчин не превышал 40 лет, а 61 из 105 женщин (что составило 58%) оперировалась в возрасте старше 50 лет

По данным большинства авторов, масса удаленных паратнреоидных опухолей составила от 0,3 до 1,5 г В И Корхов сообщил, что общий вес двух удаленных у одной пациентки паратиреоаденом достигал 155 г (140 и 15 г) В клинике Mayo, например, средняя масса паратиреоаденом равнялась 0,42 г (от 0,05 до 5,5г) К Yao et al оперировали больных с аденомами ОЩЖ весом от 0,1 до 40 г J G Williams et al из Великобритании сообщили, что максимальный вес удаленных аденом составлял от 10,98 до 15,23 г Па основании этих данных мы отнесли наши наблюдения в первой группе к аденомам ОЩЖ с большой массой

Для выделения клинических форм ПГПТ мы использовали классификацию H H Гояохвастова

На основании массы и размера удаленных паратиреоаденом, а также выраженности клинических проявлений ПГПТ, мы разделили 119 пациентов на три группы

В первую группу включены больные с аденомами больших размеров (массой более 8 г) и с клинически выраженным ПГПТ, оперированные в период с 1973 по 2006 год Возраст 31 пациента, составивших эту группу, варьировал между 14 и 67 годами (в среднем, 41,4±5,3 г ) Женщин было 27, мужчин - 4 (соотношение мужчин и женщин 1 6,8)

Вторую группу составили 38 пациентов, оперированных в период с 1974 по 2006 год, с аденомами средних размеров и массой от 0,3 до 4,8 г и умеренно выраженными проявлениями ПГПТ Возраст больных колебался между 17 до 69 лет (в среднем, 49,7±3,9 г) Мужчин было 4, женщин - 34 (соотношение м> жчш[ и женщин 1 8,5)

Третья группа (иициденгаломы) - составлена из 50 пациентов (0,47% от 10434 оперированных по поводу зоба в период с 1995 по 2006 г), у которых новообразования ОЩЖ были обнаружены случайно в ходе операций по поводу заболеваний щитовидной железы или при плановом i истологическом исследовании удаленных препаратов У оперированных третьей группы не было клинических и лабораторных проявлений ПГПТ Масса удаленных паратиреоаденом колебалась от 0,1 до 2,2 г Средний возраст оперированных больных этой группы колебался между 21 и 78 г, и составил, в среднем, 52,6±4,7 г Женщин было 45, мужчин - 5 (соотношение мужчин и женщин 1 9)

У 69 (58%) больных опухоли ОЩЖ сопровождались доброкачественными или злокачественными заболеваниями щитовидной железы У 40 (58%) больных патология тиреоидной ткани проявлялась узловыми формами эутиреоидного зоба, у 14 (20,2%) диагностирован рак щитовидной железы, у 5 (7,6%) - диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит - у 5 (7,6%) пациентов, у 5 (7,6%) оперированных - полинодозный токсический зоб

При этом вероятность выявления паратиреоаденомы на фоне различных заболеваний щитовидной железы варьировала от 0,36% при узловом эутиреоидном зобе до 0,64% при карциномах тиреоидной ткани, и составила в среднем 0,56%

Всем 119 больным было выполнено удаление опухоли ОЩЖ, а при наличии сопутствующей патологии производилась операция на щитовидной железе Объем хирургического вмешательства на тиреоидной ткани зависел от заболевания, 26 больным была произведена гемитиреоидэктомия, 22 пациентам- субтотальная резекция, а еще —21 тиреоидэктомия

У 119 пациентов удалены 124 опухоли ОЩЖ, из них - 122 аденомы (в 3 (2,5%) случаях имели место двойные паратиреоаденомы), рак 2 эпителиальных телец был у 1 больного

Для изучения влияния нефункционирующих опухолей ОЩЖ на минеральный обмен и почечные функции потребовалась контрольная группа пациентов Были отобраны 60 больных в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст 49,3±4,9 г) из числа оперированных в клинике по поводу различной патологии щитовидной железы Мужчин в контрольной группе было 7 (12%), женщин - 53 (88%), соотношение мужчин и женщин составило 1 7,5 У 43 (72%) пациентов показаниями к хирургическому лечению были доброкачественные заболевания, еще 17 (28%) больных были оперированы по поводу рака щитовидной железы Объем хирургических вмешательств у пациентов контрольной группы был следующим 28 больным была произведена субтотальная резекция щитовидной железы, 18 пациентам выполнена тиреоидэктомия, еще 14 - гемитиреоидэктомия

В ходе обследования больных с новообразованиями щитовидной железы ОЩЖ в клинике применялись различные методы лабораторной и инструментальной диагностики Всем больным выполнялось общеклшшческое исследование, включавшее

- общий анализ крови с определением длительности кровотечения и времени свертывания крови, общий анализ мочи унифицированными методиками,

- биохимический анализ крови (анализаторы «ARCHITECT», «COBAS MIRA», фирмы «ROCHE», Швейцария) с определением уровня общего кальция сыворотки, (пациентам с диагнозом ПГПТ с обязательным определением фосфора и щелочной фосфатазы),

Определение тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4), тиреотропного гормона, производилось на иммунохемолюминесцентном анализаторе «Кентавр» фирмы

«Bayer», паранормой определялся РИА-методом при помощи иммунохемочюминесцентного анализатора «IMMULITE», США, реактивами фирмы «Вютепса», США, анализатора «Элексис-2010»

Из инсфументальных методов диагностики всем пациентам выполнялась флюорография или рентгенография органов грудной клетки, электрокардиофафия Для выявления специфических изменений в костях больным с ПГПТ производились рентгенографические исследования кистей, черепа, таза, бедренных костей, тазобедренного сустава, мест патологических переломов Для рентгенологических исследований использовался аппарат Siu-пспь SIRESCOP СХ - S, Германия

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Siemens SONALINE G 60, Siemens Siena, Hitachi-420 Большинству больных производи чось ультразвуковое исследование шеи, органов брюшной полости для выявления уролитиаза, желчнокаменной болезни, исключения новообразований надпочечников в стандартных проекциях

Дтя оценки выраженности остеопороза как до, так и после операции, назначалась сенситометрия, которая выполнялась на аппарате HOLOGIC UDR 4500 ELITE Плотность костной гкани определялась в шейке бедренной кости, треугольнике Варда, большом вертеле с вычислением общего показателя бедренной кости, а также в поясничных позвонках L2 - L4 Результаты оценивачись по критериям Т (величина стандартного отклонения - SD от средних значений «пиковой» костной массы) и Z (минеральная плотность костной ткани больного в процентном соотношении от нормативных гютовозрастных показателей) Оценка количественных характеристик производилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) снижение плотности костной ткани до -1 SD соответствует норме, от -1 до -2,5 SD -остеопения, остеопороз - уменьшение показателя больше, чем на -2,5 SD

Больным с длительно существующим двусторонним нефрокалькулезом проводилась экскреторная урография

Некоторым больным выполнялась фиброгастродуоденоскопия Это исследование назначалось пациентам с язвенным анамнезом, болями в таигастрии, а также больным с тяжелым течением ПГПТ

Ренография производилась пациентам с почечной формой ПГПТ при помощи ренографа GAMMA, Венгрия

Сциптиграфия ОЩЖ проводилась в радиоизотопном отделении ЦМСЧ-122 (95% пациентов) и отделении радионуклидной диагностики больницы №31 (5% больных) с применением препарата99т Тс (технехрил) и i амма - счетчиков General Electric В период до 1985 г применялся радиофармпрепарат 75Se-метиошш

В единичных случаях (при эктопии ОЩЖ в средостение) больным выполнялась компьютерная томография на аппарате Siemens SOMATOM ART, Германия

j

Взвешивание паратиреоаденом производилось на «Весах аналитических» марки АДВ 200, максимальная нагрузка - 200 г, цена деления оптической шкалы 0,1 мг, погрешность весов в эксплуатации не более 2 мг

Небольшому числу больных - 16 (13%) производилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия опухоли ОЩЖ с окраской цитологических мазков по Май-Грюнвальду-Гимза

Гистологическое исследование удаленных опухолей ОЩЖ и щитовидной железы проводилось в патологоанагомических отделениях Мариинскои больницы, ЦМСЧ-122, а в спорных случаях препараты консультировались и исследовались с применением иммуногистохимических методик зам нач Ленинградского Областного Патологоапатомического Бюро С JI Воробьевым

11а догоспитальном этапе пациенты осматривались терапевтом, стоматологом, гинекологом, оториноларингологом

Возможности специальных методов исследования оценивались с помощью четырехпольной таблицы (В В Власов, 1988)

Статистическая обработка числовых данных производилась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием стандартной программы Microsoft Excel 2003 Достоверность полученных результатов оценивалась с помощью критерия Сгыодента

Результаты работы и их обсуждение

В работе сопоставлены клинические проявления и данные лабораторного обследования пациентов с различной выраженностью ПГПТ и разным весом паратиреоидных опухолей, определена чувствительность методов дооперационной топической диагностики новообразований ОЩЖ Рассмотрены особенности техники хирургического вмешательства, позволяющие выявлять аденомы ОЩЖ на доклинической стадии Изучены результаты хирургического лечения в послеоперационном периоде

У 29 (93,5%) пациентов первой группы форма заболевания была расценена как смешанная, у 2 (6,5%) оперированных диагностирована костная форма Г1ГП Г

Сочетание гиперпаратиреоза с заболеваниями щитовидной железы имелось у 5 (16,1%) оперированных первой группы У 3 (9,7%) был диагностирован узловой эутиреоидный зоб, а у 2 (6,5%) пациентов — рак щитовидной железы

В биохимическом анализе крови у всех пациентов первой группы было выявлено повышение кальция сыворотки крови, в среднем, до 3,20±0,15 ммоль/л Определение паратгормона в крови у 14 больных показало его значительное повышение (в 10-17 раз) В среднем, уровень паратиринемии у обследованных пациентов первой группы составил 780,56=98,78 пг/мл Остальные наблюдения относятся к периоду с 1974 по 1989 год, когда определение этого гормона в крови не было доступным Длительность

заболевания до момента установления диагноза и операции составила от 3 до ] 5 лет, в среднем, 8,5±1,8 г

Хирургическое лечение выполнялось под общим обезболиванием, включало цервикотомию и ревизию всех ОЩЖ с удалением аденомы В четырех наблюдениях была выполнена продольно-поперечная стернотомия с удалением паратиреоаденомы из средостения Масса удаленных «больших» паратиреоадсном составила от 8 до 26 г (в среднем, 16,5±2,5г)

Во всех наблюдениях гистологически были выявлены светлоклеточные ОЩЖ

У 10 (26,3%) больных второй группы имела место почечная форма заболевания, в 18 (47,4%) - костная Еще в 8 (21,0%) наблюдениях костная форма сочеталась с почечной У 2 (5,3%) пациентов течение ПГПТ было расценено как бессимптомное, диагноз был установлен по результатам лабораторных исследований

У больных второй группы выявлена гиперкалыщемия, уровень сывороточного кальция варьировал от 2,51 до 3,42 ммоль/л, и составил, в среднем, 2,88±0,13 ммоль/л У 28 больных этой группы, оперированных позже 1989 г , проводилось исследование паратгормона, уровень которого колебался öl 85,4 до 354,7 пг/мл Выявлено превышение нормального уровня паратиринемии в 1,5 раза (в среднем, 195,0±77,5 пг/мл) У 14 (37%) пациентов имелось сопутствующее заболевание щитовидной железы у 7 больных -узловые формы эутиреоидного зоба, у 3 - аутоиммунный тирсоидит, еще у 3 оперированных — папиллярный рак, и в одном наблюдении - диффузный токсический зоб У 36 пациентов 2-ои фуппы паратиреоаденомы были расположены экстратиреоидно, у 2 больных опухоли исходили из ОЩЖ, экгопированных в тиреоидную ткань У двух оперированных имелось множественное поражение ОЩЖ - удалены по две паратиреоаденомы У 38 больных удалены 39 светлоклеточных паратиреоадсном, 1 ацидофильная аденома Масса удаленных опухолей колебалась от 0,3 до 4,8 г, и составила, в среднем, 0,88±0,30 г

В работе ретроспективно исследовалась информативность различных методов дооперационной топической диагностики паратиреоаденом

Чувствительность такою дооперационного метода диагностики как ультразвуковое исследование, у пациентов первой и второй групп составила 72% и 68,4% соответственно, специфичность этого метода, а также частота ложиоположительных ответов оставалась на уровне 94% v 6% Ложноотрицательным исследование оказалось у каждого третьего Количество ложноположительных заключений у пациентов с сопутствующими новообразованиями щитовидной железы колебалось в пределах от 6 до 20%

Чувствительность радиоизотопного исследования (сцшпиграфии с технетрилом) оказалась на уровне 83%, при достаточно высокой специфичности этой диагностической процедуры - 93%, количество ложпонегативных исследований не превышало 17%, ложнопозитивных - 7%

З*

пациентов с большими аденомами были оперированы до 1990 годт, поиск части (26%) больных не дал результатов

Удалось собрать информацию о 34 (90%) оперированных второй группы, сроки наблюдения составили до 1 года у 34 (90%) больных, от 1 до 5 лет - у 18 (47%) пациентов Более 5 лет наблюдались 8 (21%) оперированных второй группы

В отдаленном послеоперационном периоде происходило обратное развитие симптомов заболевания, наступавшее у пациентов второй группы быстрее, чем у оперированных третьей группы, страдавших тяжелыми осложненными формами заболевания Спустя 6-12 мес. посче операции больные перкой и второй групп отмечали исчезновение раздражительности, мнительности, тревожности, улучшение памяти и внимания У одной пациентки через полгода после операции прекратились ночные страхи и боязнь одиночества

Нормализация уровня кальция крови у больных первой группы на фоне отмены препарагов кальция происходила в течение 1-2 месяцев Нормопаратиринемия сохранялась у 23 (89%) из 26 наблюдаемых больных Гиперпаратирипемия в сочетании с нормокальциемией на протяжении первого года зарегистрирована у 2 (8%) пациентов, сниженный уровень пара [гормона -у 1 (4%) больного После 1,5 лет и в последующие годы у всех оперированных сохранялись нормальные показатели общего кальция и паратиринемии Восстановление минеральной плотности костной ткани до уровня возрастной нормы происходило также несколько дольше чем у оперированных второй группы - в течение 2-4 лет (табл 2)

Таблица 2

Результаты обследования больных в послеоперационном периоде

Группы наблюдения Общий кальций, ммоль/л Фосфор, ммоль/л Парат-гормон, пг/мл Денсигомегрия

Т %

1 группа (п=26) 3 мес 2,26±0,20* 0,83±0,10* 42,8±23,7* - -

6 мес 2,29±0,17* 38,7±13,8* - -

12 мес 2,35±0,14* 36,5±12,4* -1,89± 0,42* 71,3 ±8,7

2 группа (п=34) 3 мес 2,28±0,18* 0,85±0,08* 39,5±17,8" -

6 мес 2,33±0,13* 40,6+18,1* -

12 мес 2,4±0,11 * 41,4±12,5* -1,64± 0,27* 87,3 ±7,5

3 группа (п=50) 3 мес 2,35±0,14 0,91±0,11 34,2±12,3 - 0,66± 0,15 95,3±6,4

6 мес 2,42±0,15 38,6±14,3 - -

12 мес 2,38±0,18 36,8±11,2 -0,72± 0,12 96,5 ±7,8

Примечание п - количество обследованных

различие с дооперационными показателями статистически достоверно

У пациентов второй группы нормализация нарушенного гиперфункционирующей паратиреоаденомой метаболизма происходила в течение 6-12 месяцев после операции Постоянный прием препаратов кальция и втачина Дз потребовался не более чем на 1 месяц, затем в течение года пациентам с костной формой ШТТГ назначались курсовые дозы этих медикаментов с целью восстановления минеральной плотности костей Эупарашреоз был достигнут у 31 (91%) пациента из 34 обследованных второй группы, гиперпаратиринемия при нормальных показателях кальция крови сохраняюсь у 2 (6%) оперированных в сроки от 8 до 12 месяцев У одной пациентки в течение 6 месяцев после операции сохранялся низкий уровень паратгормона У пациентов с почечной формой ПГПТ, после 12-18 мес наблюдения происходило выделение конкрементов из мочевыделительного тракта

Гиперпаратиринемия в раннем послеоперационном периоде носила пограничный характер (показатели паратгормона у данных пациентов варьировали от 71 до 88 пг/мл) и сочеталась с нормальным уровнем кальция в сыворотке крови В нашей работе гиперпаратиринемия в сочетании с нормоюпьциемией после экстирпации паратиреоаденомы отмечалась у 4 (10%) ботьных в сроки не более 12 мес после операции Мы, как и JF Henry, придерживаемся мнения, что это являлось адаптивной реакцией на нарушение функции почек и дефицит витамина Дз Кроме того, это могло быть обусловлено возможным снижением чувствительности периферических тканей к парат иреондном} гормону

Во второй и третьей группах на момент проведения работы были живы рее обследованные в отдаленном периоде пациенты Известно, что через 3 года после операции в возрасте 64 лет умерла от сердечно-сосудистого заболевания пациентка, у которой была удалена «большая» аденома ОХЦЖ

У пациентов третьей группы были удалены гормонально-неактивные аденомы (инциденталомы) ОЩЖ Такие случайно обнаруженные опухоли были выявтены у 0,47% оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы, и не сопровождались какими-либо клиническими и табораторными проявлениями ПГПТ Для доказательства того, что обнаруженные в ходе операций на opianax шеи паратиреоидные опухоли явтялись гормонально-неактивными, было проведено следующее исследование при обнаружении аденом ОЩЖ определялся паратгормон до и после ее удаления Таким способом было обследовано 5 оперированных третьей группы Было установлено, что у пациентов с инциденталомами ОЩЖ уровень паратгормона как до, так и после удаления аденом ОЩЖ, оставался в пределах нормальных значений Показатели паратиринемии до удаления паратиреоаденомы составили в среднем, 38,5±1,7 пг/мл, а после экстирпации опухолей эпителиальных телец уровень паратгормона сохранялся в пределах нормальных значений - 33,2±2,1 пг/мл Статистическое различие между уровнем паратиринемии до и после удаления аденомы ОЩЖ не являлось достоверным, р>0,5

Таким образом, на основании того, что удаленные паратиреоаденомы не вырабатывали избыточного количества паратгормона, у пациентов не было гиперкальциемии и каких-либо клинических проявлений ПГПТ, был сделан вывод, что у оперированных этой группы имели место инциденталомы -гормонально-неактивные, обнаруженные случайно опухоли ОЩЖ

Для изучения возможного влияния гормонально-неактивных аденом ОЩЖ на минеральный обмен и функцию почек было проведено сравнение клинических и лабораторных данных больных с инциденталомами ОЩЖ и аналогичных характеристик у 60 пациентов, перенесших операцию только на щитовидной железе по поводу зоба (контрольной группа) Установлено, что различие биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена, минеральной плотности кос гной ткани, а также показателей выделительной функции почек незначительно и статистически недостоверно, что подтвердило отсутствие функциональной активности паратиреоаденом, случайно выявленных у оперированных третьей группы (табл 3)

Таблица 3

Сравнение показателей минерального обмена и почечных функций у больных с _________инциденталомами ОЩЖ и контрольной группы_____

Показатели Контрольная группа (п=60) 3 группа «инциденталомы» (п=50) Р

средний возраст, лет 49,3 ± 4,9 52,6±4,7 >0,5

общий белок, г/л 73,4±1,3 72,3±1,6 >0,5

общий кальций, ммоль/л (до операции) 2,36±0,14 2,42±0,11 >0,5

общий кальций, ммоль/л (после операции) 2,28±0,15 2,32±0,10 >0,5

Фосфор, ммоль/л 0,86±0,03 0,83±0,04 >оУ1

Мочевина, ммоль/л 4,49±0,12 4,54±0,11 >0,5

Креатинин, ммоль/л 0,045±0,002 0,046±0,002 >0,5

Минеральная плотность костей (денситометрия) Т= - 0,88±0,16 г=95,63±5,9% Т= - 0,68±0,11 г=96,30±6,4% >0,5

ПТГ, пг/мл (после операции) 29,67 ± 9,6 36,0±17,0 >0,5

Примечание п — количество обследованных, р — достоверность различия показателя

Необходимо отметить, что изменение методики операций на щитовидной железе в последние 7 лет, а также накопление опыта в макроскопической оценке выявленных в ОЩЖ изменений, привели к росту не только частоты обнаружения инциденталом в целом, но и частоты интраоперационной диагностики паратиреоаденом Изменение методики операций на щитовидной железе, произошедшее к началу 2000 года, подразумевало обязательную двустороннюю визуализацию возвратных гортанных нервов, ревизию всех ОЩЖ с оценкой их локализации, размеров, цвета У всех больных проводилась ревизия всех зон возможной локализации ОЩЖ - ретротрахеального пространства, паратрахеальной клетчатки, области тиротимической связки, переднего средостения Это привело к росту интраоперационной диагностики гормонально-неактивных опухолей ОЩЖ с 0,17% до 1,29% (рис 2)

12 10 8 6 4

1 : 1Щ * ►

1 ч ► X I

*

03 1 0 4В'

с 275 1' * -<

112

с^о^оЛ гуЬ л4 гО- г(Ь (> (А (ф

^ ^ чо?> чс£> ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

годы

всего найдено инциденталом -интраопсрационная диагностика "гистологическая диагностика

Рис 2 Динамика выявления инциденталом ОЩЖ Стрелкой указан год изменения методики операции на щитовидной железе В процентах указана частота обнаружения инциденталом ОЩЖ относительно общего количества оперированных в течение года больных

Размеры удаленных нефункционирующих опухолей - инциденталом ОЩЖ составили от 0,2 см до 2,0 см в диаметре (в среднем 0,5±0,1см), массой от 0,1 до 2,2 г (в среднем 0,40±0,20 г) При гистологическом исследовании у одного бочьного первой группы оказался рак правого и левого эпителиальных телец У 48 пациентов 1-ой группы были удалены светлоклеточные аденомы, в одном наблюдении верифицирована ацидофильная аденома

частота осложнений Ш Ш, уровень гиперкальциемии и гиперпаратиринемии нарастали с увеличением массы паратиреоидных опухолей, что позволило сделать вывод, что маленькие гормонально-неактивные паратиреоаденомы (средняя масса инциденталом ОЩЖ у пациентов третьей группы составила 0,40±0,20 г) являются начальной, доклинической стадией в развитии опухолей ОЩЖ Таким образом, была выявлена тенденция к прямопропорциональной зависимости между массой паратиреоаденом и клиническими проявлениями Г1ГПТ Была установлена статистически достоверная (р<0,05) прямая сильная корреляционная связь между уровнями общего кальция крови (г=0,78), паратгормона (г=0,82) и массой аденом ОЩЖ (рис 4)

100

1 группа

2 группа

3 группа

клинические проявления " гиперкальциечия " гиперпаратиринечия

Рис 4 Выраженность клинико-лабораторных проявлений ПГПТ в зависимости от массы аденом ОЩЖ у больных трех групп (За 100% приняты показатели пациентов первой группы)

У оперированных нами больных была зарегистрирована большая, чем по данным литературы, частота интратиреоидного расположения аденом ОЩЖ -27 (22,68%) наблюдений Причем, 17 из 27 наблюдений были нефункционирующими опухолями ОЩЖ — инциденталомами Данный факт можно объяснить тщательной ревизией обеих долей щитовидной железы, направленную на поиск мелких новообразований нормальных или аденоматозно измененных ОЩЖ, в том числе, расположенных в тиреоидной ткани

Частота паратиреоаденом, эктопированпых в средостение, соответствовала данным, полученным из литературных источников — 4 (3,4%) наблюдения из 119

Для предотвращения неприятных для больных проявлений гипокальциемии нами была разработана схема применения препаратов кальция и витамина Дз в зависимости от степени тяжести ПГПТ и уровня общего кальция сыворотки крови до операции

В течение постеоперационного периода прослеживалась тенденция к прямопрочорциональной зависимости скорости обратного развития симптомов ПГПТ о г массы удаленных паратиреоаденом Исчезновение симптомов заболевания в ближайшие и отдаленные сроки после операции наступало у пацигчто" второй группы быстрее, чем у оперированных первой группы, которые были удалены аденомы большой массы У оперированных третьей грутын, с инциденталомами ОЩЖ, показатели фосфорно-кальциевого обмена ас изменялись, оставаясь в пределах нормальных значений

Результаты хирургического лечения как гормонально-неактивных опухолей ОЩЖ, так и гиперфункционирующих, сопровождавшихся клиникой ПГТН, 5т тли благоприятные Таким образом, хирургическое удаление могло Зыть. .'оказано при выявлении любых опухолей ОЩЖ, так как, это преду лрел^дало возможный в перспективе и ликвидировало уже развившийся ПГПТ *

Выводы

1 М^жду размерами и функциональной активностью опухолей ОЩЖ отмечена тенденция к прямопропорциональной зависимости - по мере уветичигая массы новообразований возрастает их гормональная

аКТИВПОе1Ь

2 /'еоаерационная диагностика нефункционирующих паратиреоаденом маловероятна Единственным надежным способом выявления ипциденталом ОЩЖ в ходе хирургических вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы является последовательная интр^операционная ревизия всех эпителиальных телен, зон их возможного расположения, а также сохраняемой тиреоидной ткани Вероятность обнаружения инциденталом ОЩЖ при этом достигает 1,3%

3 Удаление нефункционирующих и бессимптомных опухолей ОЩЖ безопасно и необходимо с целью предупреждения возможного ПГПТ Повюрные операции на шее при его развитии сопряжены с опасностью остожнений в виде повреждений возвратных гортанных нервов

4 Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных как с гиперфункционирующими, так с бессимптомными и i опмоналыю-неактивными опухолями ОЩЖ, при условиях прецизионной техники оперирования и достаточной послеоперационной ¡ератши препаратами кальция, позволяют признать этот метод лечения высокоэффективным и безопасным

Практические рекомендации

1 При выполнении хирургических вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы и других органов шеи необходимо ревизовать ОЩЖ с целью выявления паратиреоаденом, что возможно лишь при использовании прецизионной методике оперирования

2 Для интраоперационной визуализации ОЩЖ в сомнительных случаях, а также при недостаточном опыте хирурга, возможно применение непрямой хромолимфографии 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого

3 При наличии у пациента заболевании костно-суставнои системы, уролитиаза, желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, в комплекс обследования необходимо включать исследование общего кальция (метод скрининга) и паратгормона крови с целью исключения первичного гиперпаратиреоза

4 Все больные, перенесшие удаление функционирующих аденом ОЩЖ, нуждаются в назначении препаратов кальция, доза и длительность применения которых зависит от тяжести гиперпаратиреоза

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1 Матвеева 3 С Первичный гиперпаратиреоз при больших аденомах околощитовидных желез // Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии - Рязань, 2005 - С 289-293 (Соавт Романчишен А Ф , Кузьмичев АС)

2 Матвеева 3 С Бессимптомные аденомы околощитовидных желез // Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии - Рязань, 2005 - С 293-295 (Соавг Романчишен А Ф )

3 Матвеева 3 С Сочетание аденом околощитовидных желез и патологии щитовидной железы//Вестник хирургии им Грекова - 2006 -Т 165 -№ 1 - С 41-43 (Соавт Романчишен А Ф )

4 Матвеева 3 С Клинические проявления гиперпаратиреоза и размеры опухолей околощитовидных желез // Вестник хирургии им Грекова -2006 -Т 165 -№ 2 - С 37-41 (Соавт Романчишен А Ф )

5 Matveeva Z S , Romanchishen A F Clinic and the Dimensions of Parathyioid Adenomas // 10-th Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons Program and Abstracts -2006 -P 58 (Co-author Romanchishen A F )

Формат 60x84 >/|6 Заказ N5 280

Подписано в печать10,04 ¡07.

Объем 1 п-л_Тираж юр экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6