Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическое лечение бактериальной деструктивной пневмонии у детей и лиц молодого возраста

ах рукописи

Горшков Антон Юрьевич

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.17-Хирургия 14.01.19- Детская хирургия

11 НОЯ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь, 2015 005564259

005564259

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Терской государственный медицинский университет» Минздрава России на кафедре детской хирургии. Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Николаевна Доктор медицинских наук Юсуфов Акиф Арифович

Официальные оппоненты:

Ившин Владислав Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Тульский государственный университет; заведующий кафедрой хирургических болезней №1

Абушкин Иван Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; заведующий кафедрой детской хирургии. Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".

Защита состоится 27 ноября 2015 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте университета www.tvergma.ru. Автореферат разослан «_»_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент:

В.В. Мурга

Актуальность исследования Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) является тяжелым гнойно-воспалительным заболеванием детского возраста. В структуре летальности при гнойно-септической патологии её удельный вес составляет, по мнению ряда авторов, до 50%. Несмотря на изученность многих аспектов этой патологии, многие вопросы, имеющие важное социальное значение (высокий процент хронизации, нарушение трофического статуса, склонность к развитию пневмосклероза), остаются нерешенными. В доступной литературе имеют место немногочисленные данные об эпидемиологии заболевания, группах риска - детях «позднего старта», имеющих внешние и внутренние маркеры недифференцированной дисплазии соединительной ткани, особенно уязвимых по развитию ОГДГЦБарова Н.К.,2013; Машков А.Е.,1998; Минаев С.В.,2013; Цуман В.Г.,2000.)

Современная диагностическая аппаратура (KT, ультразвуковые сканеры, радиоизотопные методы исследования), позволяют более достоверно установить диагноз нагноительного процесса в легких. Однако продолжают оставаться расплывчатыми показания, очередность, количество использования перечисленных методов, включая рентгенологические, для установления диагноза, стадийности заболевания, прогнозирования течения воспалительного процесса в бронхолегочной системе. (Разумовский А.Ю., 2006; Терехина М.И., 2010)

До настоящего времени не существует единого мнения, касающегося методов лабораторной диагностики пневмосклероза, что требует продолжения поиска маркеров раннего выявления и прогнозирования исхода процесса деструкции легочной паренхимы при ОГДП. Одним из основных показателей метаболизма коллагена является содержание оксипролина в различных биологических жидкостях. Прогнозирование течения воспалительного процесса на основании показателей маркеров метаболизма коллагена, позволило бы своевременно использовать профилактические меры для предупреждения хронизации процесса.(Чинтаева Л.А.,2009; Kocabas Е.,2007; Simon L.,2008).

Остаются дискутабельными вопросы о сроках, объеме торакоскопических вмешательств для предупреждения или ускорения разрешения уже развившегося фибриноторакса, а также комплексе консервативных мер, нивелирующих последствия

деструктивных процессов в легких и плевральных полостях. (Мамлеев И.А., 2005; Разумовский А.Ю., 2007; КЖа N.,2005). Таким образом, важная задача - обратить внимание педиатров, детских хирургов поликлиник и стационаров на вопросы ранней диагностики ОГДП, своевременного направления пациентов в специализированный стационар, а также на ликвидацию последствий тяжелого заболевания.

Следует отметить, что применяемые методы лечения, направленные на ликвидацию патологических процессов в легочно-плевральных полостях, не имеет логического завершения в виде оптимизированной схемы реабилитации, диспансеризации и ее сроков. В связи с вышеперечисленным, оценка результатов лечения ОГДП, поиск иных диагностических и лечебных мероприятий, эффективных принципов реабилитации являются актуальными. Название проблемы определили цель диссертационной работы, заключающейся в улучшении результатов лечения детей и лиц молодого возраста с деструктивной пневмонией за счет разработки научно-обоснованной программы диагностических мероприятий, лечебной тактики и реабилитации. Цель исследования:

Улучшить результаты лечения детей и лиц молодого возраста с деструктивной пневмонией посредством разработки своевременной, рациональной программы диагностических мероприятий, лечебной тактики и реабилитации. Задачи исследования:

1. Выявить структуру, эпидемиологию бактериальной деструкции легких в Тверской области.

2. Разработать диагностический и лечебный алгоритм ведения больных с бактериальной деструкцией легких, выявить особенности течения ОГДП у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ).

3. Оптимизировать показания к видеоторакоскопической санации плевральной полости.

4. Изучить исходы ОГДП, частоту возникновения фибриноторакса и особенности трофического статуса у больных с деструктивной

пневмонией в восстановительном периоде исхода воспалительного процесса.

5. Сформулировать программу реабилитации детей и лиц молодого возраста после перенесенной бактериальной деструкции легких.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале (318 больных) проведена оценка отдаленных результатов перенесенной в детстве ОГДП. Доказано, с помощью пульмоносцинтиграфии, что в отдаленные сроки после перенесенного гнойного процесса в легких, у пациентов имеют место гемодинамические нарушения в легочной ткани, сопровождающиеся пневмосклерозом. Установлено, что в периоде исхода воспаления ухудшается физическое развитие детей, трофический статус, что с позиций нутрициологии требует соответствующей коррекции.

Разработан оптимальный алгоритм диагностики и лечения при различных проявлениях ОГДП с учетом применения современных методов: рентгенологических (включая компьютерную томографию), эхографических, радиологических (пульмоносцинтиграфия). Доказано, что активная лечебная тактика включающая пункции, дренирование плевральных полостей и их видеоторакоскопическая санация до момента образования грубых шварт (седьмые - десятые сутки заболевания), улучшает результаты лечения, уменьшает койко-день и проявления фибриноторакса.

Впервые исследован уровень свободного оксипролина в моче, который является маркером - предиктором фибриноторакса и пневмосклероза и позволяет прогнозировать развитие осложнений ОГДП. Установлено, что отечественный препарат «Полиминеральные салфетки» оказывают мощное фибринолитическое действие по устранению спаечного процесса в плевральной полости. Сроки реабилитационных мероприятий у больных с ОГДП зависят от возраста пациента, тяжести воспалительного процесса, наличием сопутствующей патологии, в том числе недифференцированной дисплазии соединительной ткани и составляют в среднем три года.

Практическая значимость работы и её реализация.

Проведенными исследованиями доказано, что дети, имеющие внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза, составляют группу риска по развитию ОГДП.

5

Своевременному установлению диагноза ОГДП способствуют применение комплекса диагностических методов, включающих помимо рентгенографии, УЗ сканирование, КТ и пульмоносцинтиграфию. Видеоторакоскопическая санация плевральных полостей предупреждает коллабирование легкого, ускоряет процессы разрешения фибриноторакса, улучшает результаты лечения. В острый период и период исхода воспаления дети нуждаются в исследовании состояния трофического статуса и при нарушении - в его коррекции. Обязательным компонентом лечения больных с ОГДП должно являться физиолечение в виде методов электрофореза с полиминеральными салфетками. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности областной детской клинической больницы г. Твери. Кроме того, положения диссертационной работы используются при проведении практических занятий со студентами и клиническими ординаторами кафедры детской хирургии Тверского ГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1'.- Результаты лечения пациентов с ОГДП определяют: вариант патологии, хирургическая тактика, адекватные методы реабилитации.

2. Четкое использование возможностей каждого из перечисленных методов — рентгенологического, УЗ - сканирования, КТ и пульмоносцинтиграфии, способствует своевременному установлению диагноза, выбору лечебной тактики и объема медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

3. Выявление стигм дисэмбриогенеза — наружных и внутренних позволит определять группу риска - детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, угрожаемых по развитию ОГДП

4. Дети, перенесшие ОГДП, нуждаются в долгосрочной реабилитации и диспансеризации в связи с выявленными нарушениями трофического статуса после тяжелого гнойно-воспалительного процесса в легких. Чтобы установить развитие пневмосклероза и предпринимать профилактические меры по его предупреждению, необходимо в периоды реабилитации и диспансеризации включить в план обследования пульмоносцинтиграфию, определять маркер-предиктор формирования фибриноторакса и пневмосклероза - свободный оксипролин мочи.

Степень достоверности.

Достоверность полученных результатов достигнуто достаточным числом наблюдений, строгим соблюдением критериев включения и исключения и исключения в исследование, проведением адекватного обследования по стандартным методикам. Анализ полученных результатов проводился с использованием современных методов статистической обработки, на основании которых сформулированы полученные выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор активно участвовал в планировании, определении цели и задач научно-исследовательской работы, самостоятельно вел пациентов с ОГДП в стационаре 2 х.о. ГБУЗ ДОКБ, проводил обследова1ше больных, участвовал в проведении видеоторакоскопического лечения (ВТЛ), впервые выполнил обследования больных с ОГДП на предмет внешней и внутренней стигматизации. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы, рассматривающей проблему ОГДП и дисплазии соединительной ткани. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с последующим анализом и обобщением полученных данных, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации. Апробация работы.

Апробация диссертации была проведена на расширенном заседании кафедры детской хирургии, педиатрии и неонатологаи ФПДО, факультетской хирургии с курсом онкологии, общей хирургии, госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии ГБОУ ВПО Тверского ГМУ Минздрава России 25 ноября 2014 г.. протокол №10. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии — декабрь 2008, Тверь; на практической конференции областного общества хирургов - ноябрь 2011, Тверь; на областном семинаре детских хирургов города и области - апрель 2012. Тверь; на Российском Симпозиуме детских хирургов «Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры у детей» - апрель 2015, Сочи.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3 - в центральной рецензируемой печати. Внедрено 3 ноу-хау. Внедрение в практику

Результаты внедрены в работу отделения гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г.Тверь, поликлиники №1 ГБУЗ ГКБ №6, а также в учебный процесс на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава РФ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 177 отечественных и 78 иностранных авторов. Диссертация содержит 17 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

' В основу работы положен анализ результатов обследования, лечения и наблюдения в отдаленном периоде следующих групп пациентов: 1 - 77 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет (мальчиков - 47, девочек 30), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 2010 по 2014 гг. на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г. Твери (собственный материал); II - ретроспективный анализ историй болезни 241 пациента в возрасте от 1 месяца до 17 лет за период с 1996 по 2009 гг. (архивный материал). III - 22 пациента молодого возраста в возрасте от 18 до 25 лет, перенесших ОГДП в детском возрасте три - семь лет назад, с наличием осложнений в виде фибриноторакса. IV - группа сравнения, разделенная на две подгруппы: 1) 36 соматически здоровых детей, находившихся на диспансерном обследовании в ДОКБ; 2) 45 пациентов с воспалительными заболеваниями различных локализаций — 30 с рефлюкс-нефропатией на фоне ПМР, 15 с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, проходивших лечение в отделении урологии и гнойной хирургии ДОКБ. Таким образом, материалом работы послужила документация на 399 человек (истории болезни) и 22 карты амбулаторного обследования на лиц молодого возраста.

Ретроспективным анализом историй болезни установлено, что наиболее часто заболевание возникало в возрастной группе от года до шести лет (45 человек, 58,4 %). Преимущественно болели мальчики. Средний возраст обследованных детей составил 5,8 ± 4,8 лет (собственный материал). Средний возраст по данным архива 5,2 ± 4,2. Возраст группы молодых людей 21, 1±2,8 лет.

Анализ архивного материала позволил раскрыть вопросы эпидемиологии, течения заболевания, методик обследования и лечения в прошедшие 13 лет (1996-2009 гг.). Больные с ОГДП обследовались с помощью общепринятых клинических и лабораторно-инструментальных методик. Улучшенная за последние годы материально-техническая база ДОКБ позволила выполнять современные диагностические методы, такие как, УЗ сканирование, компьютерную томографию, МРТ. Пульмоносцинтиграфия выполнялась в радиоизотопной лаборатории на базе больницы им. Н.Ф. Филатова г. Москва для изучения состояния легочной паренхимы после перенесенного тяжелого нагноительного процесса в легких и плевральных полостях. В связи с поставленными задачами нами была разработана программа исследования, первичные учетные документы. С учетом тяжести заболевания, достаточно частой хронизацией процесса мы задались целью обследовать детей на наличие последствий или врожденной патологии, при которой почти постоянно имеет место гипоксический синдром - определить признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. С этой целью определяли внешние и внутренние стигмы дисэмбриогенеза пациентам основной группы. По большинству изучаемых показателей (возраст, пол и др), основная, контрольная группа и группа сравнения (с подгруппами) были сопоставимы друг с другом. Группу лиц молодого возраста составили пациенты, вызванные на контрольное обследование после перенесенной в детстве ОГДП.

Микробиологическое и цитологическое исследования содержимого плевральной полости при различных стадиях заболевания, бактериоскопия с окраской мазка по Граму, а также определение чувствительности к антибиотикам, выполнены всем пациентам, которые подверглись оперативному вмешательству. Исследование проведено 47 пациентам в лаборатории ДОКБ.

Эволюционное развитие оказания хирургической помощи детям с ОГДП прошло 2 этапа: 1- с 1996 по 2009 гг., и 2 - с 2010 по 2014 гг. Первый этап включал в основном

хирургическое лечение пункциями плевральных полостей и их дренированием, причем место пункции выбиралось «вслепую», с ориентацией на полученные рентгенограммы. Второй этап можно охарактеризовать как «шаг вперед», который стал возможным, благодаря оснащению больницы новым оборудованием, имеющим высокую разрешающую способность (УЗИ сканеры с допплерографией, MPT, КТ). Оборудование позволило объективизировать выбор лечения в зависимости от стадии процесса, определять и интерпретировать процесс изменения состава экссудата и проводить санацию плевральных полостей во время торакоскопии с видеоподдержкой. Это повысило эффективность лечения и его результативность. Проведенный нами анализ осложнений, неудачных исходов, по литературным данным и нашим исследованиям, показал, что повышение эффективности лечения детей с ОГДП во многом зависит от совершенствования оперативных приемов с использованием современного оборудования, а также от многих других условий.

Результаты проведенных исследований обрабатывали с помощью лицензионных пакетов прикладных программ специализированной компьютерной программы на базе «Microsoft Excel». Математические расчеты проводились с определением следующих величин: среднее арифметическое значение (М), ошибка средней арифметической (т). Достоверность различий в показателях определяли с помощью критерия Стьюдента. Статистически достоверным считалось значение, при уровне ошибки р < 0,05. Проведенные вычисления позволили оценить статистическую достоверность различий величин и осуществить анализ результатов исследования. Результаты исследования.

Основная масса больных собственного материала наблюдалась с легочно -плевральными формами ОГДП (68 пациентов; 88,3%). Внутрилегочные формы встречались у 9 больных 11,7%.

Влегочно-ллевральная форма ввнутрилегочная форма

Рис 1. Распределение больных по клиническим формам заболевания.

ю

Анализ клинического течения заболевания по степени тяжести показал, что в последние 3 года (2011 - 2014 гг.) имеет место тенденция к уменьшению поступления больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Полагаем, что на догоспитальном этапе в районах области, благодаря организационным мероприятиям (повышение квалификации врачей, обеспечение ЦРБ области новым диагностическим оборудованием и т.д.), улучшилось оказание помощи детям с ОГДП.

пкрайнетяжелое штяжелое переднейтяжести

Рис 2. Оценка степени тяжести пациентов при поступлении в клинику за период 19962014 гг.

Общее количество поступивших в клинику пациентов отражено на рис.3.

Рис. 3. Распределение поступивших больных за период 1996-2014 гг.

Важным показателем качества оказания помощи в Тверском регионе являются сроки госпитализации пациентов в хирургический стационар. Анализ документации за период 1996 - 2014 гг. показал, что в первые 3 суток от начала заболевания было госпитализировано лишь 48 (15,1%) детей, от 3 до 7 суток - 76 (23,9%) человек, от 7 до 14 суток - 177 (55,7%) и более двух недель без получения хирургической помощи находились 17 (5,3%) больных. Сравнивая сроки поступления пациентов в разные

годы, выявлено некоторое уменьшение поздних сроков поступления в последние 5 лет, что может свидетельствовать о возросшей настороженности педиатров относительно данной патологии и совершенствовании диагностики заболевания. Рис 4.

Рис 4. Сроки поступления больных в стационар (собственный и архивный материал).

Нами отмечается сезонность поступления больных с ОГДП, с пиком госпитализированных, приходящимся на март-апрель, что коррелирует с сезонными вспышками ОРВИ.

Проведенный мониторинг позволил проследить эпидемиологию заболеваемости ОГДП и выявить районы области, из которых поступило наибольшее число детей с ОГДП. К ним относятся областной центр с пригородами, гг.Торжок, Бологое. Экологическая обстановка этих названных жилых массивов оставляет желать лучшего в связи с наличием крупных производств, скоплением транспорта.

Для выявления зависимости течения ОГДП и наличия у пациентов признаков внешней и внутренней стигматизации нами проведена сравнительная оценка течения заболевания у пациентов основной группы, из которых у 36 выявлены признаки ДСТ, со всеми детьми с ОГДП за период с 1996-2014 гг., лечившихся в ДОКБ. Доказано, что в тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступали дети, у которых в процессе обследования выявлены признаки дисплазии соединительной ткани. Полученные нами данные, помимо теоретического, научного значения, имеют и большой практический

вывод: обнаружение признаков соединительно тканной - дисплазии у детей, поступающих с проявлениями различных форм ОГДП должно нацеливать хирурга и педиатра на тяжелое течение заболевания и возможную хронизацию процесса. Гипоксический синдром, который сопровождает ОГДП, наслаивается на уже имеющуюся гипоксию у детей с ДСТ, вызывая нарушение клеточной энергии со страданием наиболее энергозависимых тканей и органов: нервной, дыхательной, мышечной систем и эндокринных органов.

В соответствии с поставленными задачами целью нашего исследования явилось изучение уровня соединительно — тканной стигматизации. Так, нами была обследована группа из 36 детей с ОГДП, находившихся на лечении во втором хирургическом отделении ДОКБ г. Твери. Группу сравнения составили 36 здоровых детей аналогичного возраста. У детей с ОГДП чаще встречались такие стигмы, как: сколиоз -50 %, плоскостопие - 22,2%, широкая переносица - 27,8%, эпикант - 38,9%. Сочетание двух признаков отмечено у 38,9%, трех - у 16,7% (уровень достоверности различий р<0,05), что явно выше уровня стигматизации группы сравнения.

Для оценки внутрикардиальной стигматизации у 22 пациентов с ОГДП в сочетании с ДСТ и 36 пациентов группы сравнения определена частота малых аномалий развития сердца (МАРС) по данным УЗИ. Выявлено, что у пациентов основной группы с ДСТ, по сравнению со здоровыми детьми, отмечается достоверно большее количество МАРС, то есть более высокий уровень кардиальной стигматизации. Число детей с ОГДП в сочетании с ДСТ с запороговым (более трех) количеством дополнительных внутрисердечных структур составило - 36,36%, в группе сравнения-11,1%.

С целью определения степени воспалительного процесса, развития генерализации инфекции использовали у больных основной группы показатели С-реактивного белка (77 больных), уровень прокальцитонина (10 пациентов - 20 исследований). Установлено, что наиболее объективным показателем генерализации инфекции, является уровень прокальцитонина, который оказался повышенным у 10 пациентов основной группы (1,0 - 5,0 и выше). Шести из них был выставлен диагноз бактериального сепсиса. В реальных клинических условиях динамика концентрации прокальцитонина во многом зависит от состояния иммунной системы, степени

активности и локализации воспалительного процесса.

Подбор антибактериальных препаратов осуществлялся с учетом оценки характера микробной флоры. Исследовались пунктаты из плевральной полости у 47 больных ОГДП в возрасте от 5 месяцев до 17 лет. с легочно-плевральной формой, содержимое дренажных трубок, абсцессов при чрезкожной пункции, содержимое трахеобронхиального дерева, полученное при помощи бронхоскопии. Среди верифицированных возбудителей в грамположителыюй группе преобладает Staphylococcus, грамотрицательной - Streptococcus и Acinetobacter.

Программа исследования на госпитальном этапе предусматривала в качестве обязательного метода проведение УЗИ контроля плевральных полостей. По результатам исследования нами определены УЗ — признаки состояния воспалительного процесса в плевральных полостях и разработаны критерии его стадийности. Проведено морфологическое исследование пунктата при ОГДП в 3 стадиях: серозно-гнойной, гнойно-фибринозной, стадии организации. Систематизация полученных данных позволила объективизировать выбор лечебной тактики при ОГДП.

Нами выявлены признаки гипоксического состояния легочной ткани, тесно связанные с нарушением биоэнергетических процессов, в виде расстройства микроциркуляции, пневмосклероза в отдаленные после выздоровления сроки по данным пульмоносцинтиграфии.

В дополнение к выявленным находкам о развитии пневмосклероза в легочной ткани проведен анализ на свободный оксипролин мочи у 15 пациентов с фибринотораксом. Эти показатели оказались повышенными на 5-15%, что свидетельствует о происходящих деструктивно — склеротических процессах в легочной паренхиме. Проведено также исследование трофического статуса в восстановительный период и получены доказательства его изменений в отдаленные после заболевания сроки с использованием окружностного и калиперометрического методов. Причиной изменения трофического статуса следует считать формирование патоаутокинетических механизмов, поддерживающих нарушения состояния пациента в стадии исхода воспалительного процесса.

Всем пациентам с ОГДП проводилось комплексное лечение, включающее хирургические и консервативные методы. Объем лечебных мероприятий охватывал воздействие на макро- и микроорганизм, очаг воспаления, находящийся в паренхиме или плевральной полости с включением комплекса методов детоксикации у тяжелого контингента больных (гемосорбция, плазмаферез). Виды лечебной помощи отражены в таблице №1. Таблица№1

Виды лечебной помощи детям с ОГДП на втором этапе за пфиод 2010 - 2014 гг. (собственный материал). Абс.- 77 чел. 100%

Метод лечепия Легочпые формы Число больных в- 9 чел. Лсгочпо-плевратьные формы. Число бальных 11—68 чел. Всего число больных 77 пел.

справа слева справа слева

Чип <&,%) Kineo Чс» баиьп, (¡йс.%) Катю епрцй Чкф балла, <&,%> Комо операвй Чей бшыьгь Ксгое> (Прий Чел GaUfcO, (абс.%) Юх> ю

Бронхоскопия бронхосапация 3 (ззз%) б 4 (44,4%) 5 3 (3,9%) 3 3 (35%) 3 13 (165%) 17

Бронхоскопия бропхоокзспозия 0 0 0 0 2 (2^/о) 2 0 0 2 (2,26%) 2

Плевральные пункции под контролем УЗИ. 1 (11,1%) 1 0 0 38 (55,9%) 49 30 (44,1%) 38 69 (89,6%) 88

Пункции полостей абсцессов методика ВГЛвшина 1 (11,1%) 1 1 (11,1%) 1 0 0 0 0 2 (2,26%) 2

Дренирование плевральной ПОЛОСТИ ПОД контролем УЗИ. 0 0 0 0 9 (13,2%) 9 7 (103%) 7 16 (20,8%) 16

ВТЛ 0 0 0 0 5 (735%) 7 6 (8,8%) 6 И (142%) 13

Основным ввдом лечения были пункции плевральной полости и её

дренирование. До 2010 года манипуляции проводились «вслепую» только с последующим выполнением рентгенограмм. Неадекватное санирование плевральных полостей привело к тому, что 112 пациентов (46,5%) были выписаны с фибринотораксом. Через несколько лет после ликвидации воспалительного процесса у них выявлялись признаки пневмосклероза из-за нарушения адекватного

кровоснабжения паренхимы легкого. С 2010 г. нами усовершенствована и выполняется методика пункции плевральной полости под визуальным контролем с использованием УЗ — сканера. Показания и противопоказания регламентированы. При необходимости удаления содержимого при различных вариантах эмпиемы плевры, пневмотораксе, а также, для контроля за нахождением содержимого в полости плевры и эвакуации его после операций на органах грудной клетки выполняем дренирование. Эффективность операции обеспечивают полипозиционное УЗИ органов грудной клетки и специальное пункционное устройство В.Г. Ившина УДПО с ультразвуковыми метками, дренажом 12 СН, внедренные нами в практику лечения больных с ОГДП.

В гнойно-фибринозной стадии эмпиемы плевры с 2010 г. нами используется видеоторакоскопическая санация плевральной полости, осуществленная 11 пациентам в возрасте от 7 до 16 лет. Скромный успешный опыт, подтвержденный литературными данными, позволяет утверждать о необходимости подобного вмешательства в сроки от 7 до 10 дня в стадии гнойного выпота до развития спаечного процесса. Объем санации определяется до операции и во время вмешательства.

Особого подхода требуют дети при осложнении ОГДП абсцессами в легочной ткани (9 пациентов). При субплевралыю расположенных гнойниках применяем дренирование полости с помощью устройства В.Г. Ившина УДПО - 1 с ультразвуковыми метками, дренажом 12 СН (2 пациента), под контролем полипозиционного УЗИ органов грудной клетки. Во всех остальных случаях (7 наблюдений) гнойники вскрывались и опорожнялись через ТБД. Индивидуализированного подхода требуют дети с бронхиальными свищами, образующимися в результате прорыва воздушных полостей, сопровождающих процесс деструкции легочной ткани, или гнойников в плевральную полость (14 пациентов). Бронхиальные свищи закрываются или самостоятельно (8 больных) на протяжении 5-10 суток или при отсутствии такой тенденции предпринимаем окклюзию бронха, имеющего дефект в виде свища. Большую роль в восстановлении бронхиальной проводимости и закрытии свищевых ходов играет санационно -диагностическая бронхоскопия. С учетом разнообразия форм клинического течения

ОГДП и развившихся осложнений нами составлен алгоритм выбора лечебной тактики при ОГДП.

Ал орига выбора лечебной тактики при опртй гнойной десгрукпшвй пневмонии поданным >ЗИ.

Острая гнойная деструктивная пневмония

УЗИ плевральной полости и легкого

выпот есть :

Выпота нет

/

?

Пункций под контролем дренирование

Инфильтрация легочной паренхимы

Консервативное лечение

V

На фоне инфильтрации легочной паренхимы - полостное образование

8идеоторакоскопическая санация плезрзльной полости с разделением фибринозных шварт

»—

\

\

УзИ!г /

у

Воздушное

буллезная форма ОГДП

\

\

Жидкостное

Внутрилегочная форма ОГДП (абсцесс легкого!

! запяиярыо kT-MTOg

Абсцесс в толще легочной ткани

... 1_______

Санационная бронхоскопия

Субплеврально расположенный абсцесс

__!___

Пункция гнойников под контролем УЗИ

В комплексном лечении ОГДП немаловажное значение отдаем консервативным методам лечения, в частности антибактериальной терапии. До получения результатов бактериологического и серологического исследования применяем эмпирическую схему с использованием антибиотиков резерва, отработанную годами с включением цефалоспоринов III — IV поколений, аминогликозидов и антибактериальных препаратов, воздействующих на грамм отрицательную флору. Длительность приема антибактериальных препаратов определяет тяжесть состояния больного, результаты лабораторных исследований,

17

УЗ - мониторирование, данные рентгенограмм. В схеме лечения обязательно предусматриваем назначение противогрибковых препаратов и для профилактики дисбиоза кишечника - пробиотиков.

Исходом воспалительного процесса в легочно — плевральной системе является фибриноторакс Стабилизация состояния больного с сохранением фибриноторакса, не дает повода утверждать о выздоровлении больного, тем более, что мы имеем ретроспективный опыт исхода фибриноторакса, провоцирующего склерозирование легочной паренхимы, локальных расстройств микроциркуляции.

Впервые в лечении ОГДП, как в острую стадию, так и в стадию организации процесса применено физиотерапевтическое лечение с использованием полиминеральных салфеток, изготавливаемых из отечественного сырья, определены показания и противопоказания к их применению. Эффект рассасывания фибринозных напластований зафиксирован с помощью рентгенологических и УЗ исследований. Оценка состояния легких и плевральных полостей после курса физиотерапии полиминеральными салфетками показала его эффективность. Результаты лечения ОГДП прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет и более. При оценке результатов лечения учитывали наличие дискомфорта в грудной клетке, одышку, повышенную утомляемость, наличие фибрина по УЗИ, состояние реберно-диафрагмального синуса. Положительные исходы лечения отмечены у большинства больных, что свидетельствует о правильности избранной в клинике тактики лечения детей. Литературные данные в последнее время всё чаще свидетельствуют о том, что восстановление нормальной структуры легочной ткани, даже при условии энергичной терапии антибиотиками, происходит более медленно, чем до внедрения этих препаратов в широкую врачебную практику. При исчезновении инфильтративных пневмонических очагов у определённой группы больных имеют место остаточные изменения в виде уплотнения межуточной ткани вдоль бронхов и сосудов, которые могут сохраняться без клинических проявлений, до 5— 6 месяцев и более.

Выпиской пациента из стационара по мере выздоровления лечение не закапчивается. Их последующее наблюдение должно осуществляться детскими хирургами стационаров, педиатрами-пульмонологами поликлиник. За лицами,

перенёсшими острую пневмонию, особенно ее затяжную форму, следует установить диспансерное наблюдение. Оно должно предусматривать повторные профилактические обследования в дневном стационаре с проведением им лечебно-профилактических мероприятий в случае необходимости. Рекомендуем следующие сроки таких контрольных осмотров. Первое контрольное обследование следует провести через 1 месяц после окончания основного курса лечения. В стационарных условиях детей обследуем через 1, б месяцев и 1 год после перенесенного заболевания. Через 1 год наряду с обязательным исследованием легких (УЗИ, рентгенография, клинический минимум), выполняем пульмоносцинтиграфию. В зависимости от результатов при необходимости проводим 2 курса лечения лонгидазой. В связи с выявленными нарушениями трофического статуса детям рекомендуем нутриенты (питательные смеси), ноотропы. На 2 и 3 году пациентов не снимаем с диспансерного учета. И только через 3 года хорошие показатели рентгенограмм, данных УЗИ и пульмоносцинтиграмм позволяют снять пациента с диспансерного учета. Во всех случаях заключение участкового педиатра о снятии с реабилитационного учёта должно быть подтверждено консультацией специалиста -детского хирурга после тщательного клинико-рентгенологического обследования. В период реабилитационного наблюдения лицам, перенёсшим ОГДП, следует проводить санацию очагов хронической инфекции, в первую очередь, со стороны носоглотки и ротовой полости, назначать рациональный комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии, использовать климатическое санаторно-курортное лечение.

Ранняя диагностика, своевременное и полноценно проведённое лечение больных ОГДП с последующим планомерным и систематическим диспансерным наблюдением за ними — всё это будет способствовать снижению заболеваемости хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, предупреждению инвалидизации пациентов, их социальной адаптации.

выводы

1. Бактериальная деструкция легких чаще (58,4%) диагностируется у детей в возрасте 4-6 лет, с преобладанием лиц мужского пола. Наиболее часто в Тверской области ОГДП регистрируется в областном центре с пригородами, гг.Торжок и Бологое. В контингенте больных чаще присутствуют легочно -плевральные формы (88,3%), внутрилегочные выявлялись лишь у 11,7% пациентов. Возникновению заболевания способствуют комплекс факторов: биологическая и социалыю-средовая отягощенность, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Группу риска составляют больные с соединительно-тканной дисплазией.

2. Разработанный диагностический алгоритм лечения пациентов с бактериальной деструкцией легких с учетом клинико — патогенетических особенностей заболевания обеспечивает выбор адекватных и современных профилактических и диагностических мероприятий в критерии которого включены клинические, лабораторные показатели и результаты эндоскопических, инструментальных и методов лучевой диагностики.

3. Инвазивный метод санации плевральных полостей (видеоторакоскопическое лечение), применяемый до развития спаечного процесса на стадии гнойного выпота, не позднее семи - десяти суток предупреждает развитие дыхательной недостаточности, уменьшает количество послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания в стационаре.

4. Исходом воспалительного процесса при бактериальной деструкции легких является фибриноторакс, продолжительность которого обусловлена индивидуальными особенностями организма и адекватностью комплексного лечения. Больные с дисплазией соединительной ткани склонны к хронизации процесса с последующим формированием пневмосклероза и расстройствами микроциркуляции в месте нахождения очага деструкции. При тяжелом течении хирургической инфекции в восстановительный период наблюдается нарушение жирового компонента массы тела. Причиной изменения трофического статуса у больных с ОГДП следует считать формирование патоаутокинетических механизмов, поддерживающих нарушение состояния питания в стадии исхода воспалительного процесса.

5. Детям, перенесшим бактериальную деструкцию легких в процессе реабилитации в течении трех лет показано проведение исследований направленных на выявление признаков фибриноторакса, расстройств микроциркуляции и пневмосклероза, а так же трофического статуса. В комплексе реабилитационных и лечебных мероприятий целесообразно применение физических факторов с препаратами обладающими дефиброзирующим действием: «Полиминеральные салфетки», курсов лонгидазы.

ПРАКТИЧЕСКИ К РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с признаками внешней и внутренней стигматизации составляют группу риска по заболеванию ОГДП, которое протекает у них тяжело, осложняется формированием бронхиальных свищей, абсцессов и склонно к затяжному течению.

2. Своевременная диагностика и госпитализация в специализированный стационар с проведением комплексного лечения, включая хирургическую санацию плевральных полостей при легочно плевральных формах ОГДП, позволяют избежать послеоперационных осложнений, дыхательной недостаточности, сокращают сроки пребывания больного в стационаре.

3. В трехлетний период реабилитации пациенты, перенесшие ОГДП, нуждаются в проведении пульмоносцинтиграфии, позволяющей определить состояние легочной ткани, микроциркуляции и своевременно провести лечение дня предупреждения пневмосклероза и инвалидизации больного.

4. Обнаружение пневмосклероза, расстройств микроциркуляции в легочной ткани диктует необходимость в назначении препаратов с протеолитической активностью (лонгидаза) и разработанных нами физиотерапевтических методов с дефиброзирующим эффектом (фонофорез с полиминеральными салфетками).

5. Больные, перенесшие хирургическую инфекцию (ОГДП) в процессе реабилитации нуждаются в исследовании трофического статуса и коррекции обнаруженных его нарушений.

Оыгск работ,оп\йтиктапп>п пнтелЕ/иссертацш

I. Гсршгав, АЮ. Диносшка и летепие деструкшвнсй шнмаши у дегей' Г^мянцша ГН, Сергеетев С J L Горшкш AJO, Величко ОД// Ежегош ый сборник i ^чнстрашнажих работ Фущимешатьпые и приклад ые аспекта медицшыУ Тверь: «Фактор»,2008-С304.

2 Гсрпккв, AJO. Дгап юсгига и леча пю баккрииы юй деструкции легких у детей. Садили ые аспааы хирургической помсищ населению в соврсмшнсй России/ Румянцева ГН, Гаршкев AJO, Сергее1 кв СП, Алехава ЕЛ, Карпсв AR // Магергалы Всфоосийсксй научней кафренции смевдушродым участия Устккие чтения. Вып>а<№5// ООО Идаельсшо " Трида"Твфь2008-С.271.

3. Горшкову АЮ. Дигоосшка и лстение депрукшвней пневмавш у детей и лиц могвдого воврасгаУ Румянцева Г.Н, Сергеечев СП, Винярадга ТА, Алехева ЕЛ, Козлов AB, Горшкш AJO, Шмелев ФЛ. // Сборник научных трудов, посвяценных 70-лешю профессора АФ. Виноградова 'Caos опьпаи могвдосш в науке и фактике ургооохрапепия" Тверь «РИЦ ТГМЛ»2009 -С 267.

4. Гсршксв, АЮ. Видесфонхостшя в лечении деструкшвнсй пнщмении у детей/ Румянцева ГН, Сергеечев СП, Горшкш AJO, Бревдо Ю.Ф, ЕкртенкоЮТУ/Макртлы IX Российской Конгресса "Инновационные тэаюлогии в поанприи и детской хирургии". Москва 2010. С. 564565.

5. ГсршкщАЛО.Физистзхгкмткххтел<т1ж

НА, Румжтцаи ГН // Сборник научных труясв, посвященный 90-лешю профессора Кульгепинсй О.С. 'Геризонш медацшекей муки и пракмки" Тверь «РИЦ1ГМА» 2010-С. 269.

6. Гф икав, AJO. Сстреме! ï ея дгап юстика и ле< н гае бакгеришш юй далрукщи легких у детей/ Румянцева ГН, Горшкш AJO, Ccfreeies СП, Anexan EJl, Виноградова ТА, Карпсв AB, Шчетев ФЛ/'Вфхншатжскш медщш оий жур kl Тверь 20Ю-№1 -GI5-lá

7. Гсршкщ АЮ. Видетпрамхжгия в лечении деструкшвнсй пневмоши у детей/ Румянцева ГН, Сергеечев СП, Гсртков AJO, Брстдо Ю.Ф, Порта пю ЮГ. // Еяжгсдаый сборник кэучно-грваических работ "Общие и ивстныг встрскы медицины" Тверь «Фактср» 2010 -С144.

8. Гсршкщ АЮ. К вопросу о рати микробного фактора в возникновении деструкшвнсй пневмонии у детей/ Румящега ГН, Горшков AJO. // «Ранение вспросов згрвосгфшкния, теорешчеекей и прикталней медицины». Бкепздпый сборник i вучт кмтракгачесхих работ. Тверь «Фактср» 2011-G144.

9. Горшков, AJO. Вцжогоракоасопия в лечении деструктивной пневмоши/ Руиппцева га,ГорпжшАЮ//ВесгаикРПУ1У,Ж1-Ожцвь11>ас№Ь-С127.ВАК

10. Горшков, АЮ. Примени не пешминератышх сатфешк на основе гриредней йодобрхмюй воды (AJBAH) у декй с фибрга ютораксом/ Ру\ш щева ГН, Сергеечев СП, Евдскименко НА, Горшкт AJO, Перга жо ЮГ, Карпов АД// Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаиимжясгии. Притсиотиа-Москва, 2012С.-144-145.

II. I оршкев, АЮ. Оа ба п юсти выбора a юсобалеча пга острой гт юй юй далрукпк юй л нзма ии у детей по данным ультразвукового мепда иослецсвания/ Румянцева ГН , Юслфсп АА, Сергеечев СП, Поргенко ЮГ, Горшкш АЮ. // Сборник 8-й ежегодной Московской конференции// « Гшйкмшшчедае забташия у декй» с участием ротонда Росши и стран CI Я',Москва2012С. 142-143

12 Гсршксв, АЮ. Ввдгшчикоскспиявжчешм

ПН, Сфгеечев СП, Гортксв АЮ, Порченко ЮГ. // Макргалы Российского симпозиума дяских5о^9ргсв<<Эвдосга1шеагая?од 25.

13. Гсршксв, АЮ. Оптимизация способа леяения острой пкйной деструктивней пненчснии у детей по данным улыразвуксвсго метода исследсвения/ Румянцева ГЛ, Юсуфсв АА, Горшков АЮ. // Сборник IX ежегодной всфоссийской конференции с мокпунэродным участием //«Гнсйносшшческие забшшашя и инфекционные ослажнатия при кртических сосгоянияхудегей» Москва, 2013.- С207-209.

14. Горшков, AJO. Выбор способа лечения острой шовной деструктивной шквмоши у детей по давным угатразв^ковего исследования. / Р\мягаква ГЛ, КХ^фсв АА, Горшкш AJO. 'Современные теяюлегии в медицине. Электронный яедм&т №1 Тула 2013. ВАК-С104-107.

15. Горшков, AJO. Пульмеяосдатиграфия в диагностике фибриногоракса у детей и лиц молодого возраста/ Румянцева ГЛ, Юсуфсв АА, Горшюв AJO. // Вссгпик РНЦРР Москва №1 2014 год Эь-«кгронноещцаввк.В4К-С27-33.

16. Гсршксв, АЮ. Оообятности несплажной хвдхии острой шейной деструктивней пншмании у детей по результатам упьтреевуксвсго метода исшедванияУ Румянцева ГН,Юс)фвАА, Серпеечш СП, Гсршксв АЮУ/ Сборник XVII Конгресса педаагров России // «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии». Москва, 2014 - С. 562.

17. Гсршксв, АЮ. Неотложная хирургия гжйновосшлшельных заболеваний легких и плшры/ Румянцша ГН, Юсуфов АА, Сергеечев СП, Гсршксв АЮУ/ Сборник ХУШ Конгресса гвдетрсв России //«Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии». Москва, 2015.- С 384.

18. Гсрикш,АЮ.СсЕра1еннькаспекзь1 диагностики и лечения острой га

пнамонии у дегейУ Румянцева ГН, Горшксв AJO, Сфгеечев СП// Матершлы Российского симповиума детских хир5ргсв'/ сГнсйновоавлигогьные заболевания легких и шары у детей». Соти, 2015.-С22.

19. Гсршксв, АЮ. Фидагерапия в лечении фибриногоракса у детей' Румянцаа ГН, Евдскименко НА^ Соколова ИАУ/ Магертаы Российского симпозиума далеких хирургов// «ГнсйнсуеостштетыьезаботевЕниялегкихитя^

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BTJI - ведеоторакоскопическое лечение

ДОКБ - детская о&ластшя клиническая больница

ДСТ- дисплазия соединительной ткани

КГ- компьютершя томография

МАРС-малаяаномалия развития сердца

ОГД П - острая гнойная деструктивная пневмония

ПМР - пузырномочешчниковый рефлюкс

РФП - радиофармпрепарат

ТБД - трахеобронхиальное дерево

УДГЮ - устройство дренирования полостного образования

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 22.09.2015 Формат 60x84/12. Бумага офсетная. Гарнитура Times Печать офсетная. Усл. печ. л - 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 123 Отпечатано в типографии 000"Мир полиграфии" 170000, г. Тверь, бульвар Радищева 11. Тел.:(4822)35-99-53