Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Диагностика хронического генерализованного пародонтита с помощью дентальных панорамных рентгенограмм и их цифровой обработки

На правах рукописи - КУЗЬМИНЫХ ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА С ПОМОЩЬЮ ДЕНТАЛЬНЫХ ПАНОРАМНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ И ИХ ЦИФРОВОЙ ОБРАБОТКИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОКТ 2011

Казань-2011

4855563

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гилязутдинов Ильдар Абдуллаевич Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

Уткузов Анас Рифатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Камалов Ильдар Исхакович доктор медицинских наук, профессор Хитров Венедикт Юрьевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится Ж 2011 г. в 10.00 часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «.^гГ>>................2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В современной стоматологии роль рентгеновского метода обследования больных неуклонно возрастает (Mouyen F. et al., 1989; Visser H. et al., 2001). Этому способствовали значительные достижения стоматологической науки и практики, прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение трех последних десятилетий (Bell DJ. et al., 2008; Bell DJ. et al., 2008; Bianchi A. et al., 2010; Hrusak D. et al., 2010). Появление новых методов исследования (цифровая рентгенография, компьютерная рентгенография, магнитно-резонансная томография, микрофокусная рентгенография и др.) привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей (Вагнер В .Д. и др., 2008; Delantoni А., 2008; Bayoumi S. et al., 2010; Berg-Boemer I. et al., 2010; Swennen G. et al., 2010; Testelin S. et al., 2010).

Успехи в лечении и реабилитации больных с нарушениями зу-бочелюстной системы обусловлены широким использованием уникальных наукоемких технологий, новейших специализированных материалов, оборудования, оснащения, инструментов, отвечающих самым высоким требованиям (Васильев А.Ю., 2007; Mol А., 2000; Serova N.S. et al., 2008; Abeloos J. et al., 2010; Seeberger R. et al., 2010).

Однако до сих пор еще мало работ, посвященных улучшению потребительских свойств рентгеновского снимка (Martins M.G. et al., 2003).

Ни одно стоматологическое исследование не может считаться адекватным без детального рентгенологического мониторинга (Sommers Т.М. et al., 2002; Bahrami G. et al., 2003). Возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы во многих случаях ограничены ввиду неспецифичности симптомов и того обстоятельства, что более 50% площади поверхности зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически (Фридрих А.П. и др., 2007; Schift N. et al, 2004; Hellen-Halme К. et al., 2005; Muroi Y. et al., 2010). При этом дефекты и погрешности в лечении заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и пародонта при отсутствии рентгенологического контроля или нерационального его использования достигают 40-75% (Рабухина H.A. и др., 1999; Рабухина H.A. и др., 2002; Боровский Е.В., 2004; Frei С. et al., 2004; Choi T. H. et al., 2010; Landes C. et al.,

2010).

В проблеме оптимизации рентгенодиагностического процесса в амбулаторной стоматологии возникли определенные трудности. Они обусловлены возросшим технологическим уровнем малодозовой рентгенодиагностики в стоматологии, высокой стоматологической заболеваемостью во всех возрастных группах населения, малочисленностью опытных врачей-рентгенологов в стоматологии, недостаточно высокой квалификацией ренттенолаборантов, неудовлетворительной организацией рентгенологического обследования в стоматологических клиниках (Вагнер В.Д. и др., 2008; Collier J. М. et al., 2010).

По данным ВОЗ, функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса, и занимают 2-е место по частоте распространения среди всех стоматологических заболеваний. В настоящее время очевидной и не до конца разрешенной задачей является профилактика заболеваний пародонта (Бабаян Е.О., 2011). Изучение предвестников заболевания и разработка методов их лечебной коррекции - основные задачи профилактических программ.

По данным ВОЗ, уровень заболеваний пародонта в молодом возрасте составляет 55-69%, в возрастной группе 35-44 лет - 86,2% и значительно возрастает к 40-50 годам (65-98%) (Пузин М.Н. и др., 2008). В связи с этим, лечение и профилактика этих заболеваний приобретает общемедицинскую и социальную значимость.

Микрофокусная рентгенография применяется в диагностике локальных поражений кистей и стоп, при травматических изменениях костно-суставного аппарата и т.д. (Выклюк М.В., 2004; Кухта О.А. и др., 2005; Васильев А.Ю., 2005; Смирнова В.А. и др., 2005; Смирнова В .А., 2007; Серова Н.С. и др., 2009).

Не исследованы возможности и особенности микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением изображения, особенно в сочетании с цифровой регистрацией в диагностике костных изменений с заболеваниями пародонта. Апостериорная обработка рентгенограмм приобретает особое значение в рентгеностоматологии, где обычные методы рентгенологического исследования остаются ведущими (Поздняк-Чучман В.В., 2002; Рабухина Н.А. и др., 2006; Lazzerini F. et al., 1996; McDavid D.W. et al., 1995; Sanderink G.C.H. et al., 1997).

Известно, что до 30% и более рабочего времени врача идет на

оформление медицинской документации. Столь непроизводительная трата времени специалиста делает актуальной проблему интенсификации записи рентгенологического протокола. Ранее опубликованные в литературе формы протоколов предполагают продолжительное по времени описание. Мы полагаем, что унифицированная форма рентгенологического протокола может быть доступной и для клинициста, и для рентгенолога (ЭЛкоу Т. еХ. а1., 2010). Это дает возможность применения его в историях болезни и не исключает работу на компьютере.

Все вышеизложенное определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: повышение эффективности рентгенодиагностики хронических генерализованных пародонтитов с использованием панорамного микрофокусного рентгеновского аппарата и апостериорной обработки рентгенограмм для назначения адекватного лечения.

Задачи исследования:

1. Повысить диагностическую эффективность ортопанрентге-нограмм за счет отработки режимов рентгенологического исследования и системы анализа качественных характеристик рентгенограмм.

2. Выявить возможности апостериорной цифровой обработки рентгенограмм в диагностике хронического генерализованного паро-донтита.

3. С целью объективной оценки рассчитать по ортопанрент-генограммам индексы деструкции костной ткани и комбинированные пародонтальные индексы.

Научная новизна. На большом клиническом материале разработаны новые подходы в отработке режимов рентгенологического исследования на панорамном микрофокусном дентальном аппарате и система анализа качественных характеристик снимков при заболеваниях пародонта.

Доказано увеличение возможности в корректировке рентгенограмм с помощью апостериорной обработки, что улучшает их визуальное качество, позволяет выявлять тонкие дифференциально-диагностические признаки патологических состояний, повышает диагностическую значимость рентгенограмм.

Изучены индексы деструкции костной ткани и комбинированные пародонтальные индексы по ортопанрентгенограммам для повышения диагностической значимости рентгенограмм.

Практическая значимость. Применение комплекса отработки режимов рентгенологического исследования и системы анализа потребительских свойств снимков панорамных ортопанрентгенограмм позволяет практически в каждом случае получать рентгенограммы хорошего качества с позиций пространственного и контрастного разрешения, что повышает диагностическую значимость традиционной рентгенографии.

Использование панорамных рентгенограмм пациентов в трех проекциях позволяет объективно проанализировать все отделы зубов, без учета явлений параллакса.

Применение стандартизированного протокола позволяет быстро и эффективно описать ортопанрентгенограмму.

Использование дигитальной апостериорной обработки ортопанрентгенограмм, денситометрии в исследуемых зонах и индексов деструкции костной ткани и комбинированных пародонтальных индексов позволяет лаконично и удобно отразить статическое состояние тканей пародонта в количественном выражении.

Более точная диагностика рентгенологических признаков хронического генерализованного пародонтита позволяет выбрать адекватную лечебную тактику с целью сохранения функционального состояния зубов и челюстей.

Панорамная дентальная рентгенография может стать базовым методом при различных заболеваниях у взрослых и детей.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе стоматологического отделения НУЗ Отделенческой клинической больницы на ст. Пенза ОАО РЖД г. Пенза, Пензенской центральной районной больнице, а также используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры челюстно-лицевой хирургии ГОУ В ПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на XI научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования

врачей Министерства здравоохранения РФ (Пенза, 2004), ХШ межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Пенза, 2007), 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2009), XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Пенза, 2009), совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 работы, в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ, получено 5 свидетельств на рационализаторское предложение и 1 методические рекомендации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 350 источников (175 отечественных и 175 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 9 диаграммами и 7 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение отработки режимов ортопанрентгенограмм и системы анализа качественных характеристик рентгенограмм позволяет повысить диагностическую эффективность обследования в каждом конкретном случае.

2. Уточнение рентгенологических критериев хронического генерализованного пародонтита дает возможность для более ранней диагностики заболевания.

3. Апостериорная цифровая обработка рентгенограмм, стандартизированный протокол, использование индекса деструкции костной ткани и комбинированного пародонтального индекса улучшают диагностику хронического генерализованного пародонтита.

Содержание работы Материалы и методы

Предметом анализа являлось качество рентгенограмм, лучевые параметры которых подбирались эмпирически. Были изучены 763 ор-топанрентгенограммы больных, которым проводилось обследование в стоматологическом отделении НУЗ Отделенческой клинической больницы на станции Пенза ОАО РЖД г. Пенза и Пензенской центральной районной больнице в период с 2006 по 2010 гг.

Панорамные рентгенограммы выполнялись на микрофокусном панорамном дентальном рентгеновском аппарате «ПАРДУС-01». Микрофокусный способ съемки позволял получать резкие увеличенные рентгеновские изображения различных объектов.

Для изучения качества рентгенограмм были созданы две группы.

Первая группа состояла из 81 пациента в возрасте от 7 лет до 81 года, которым по клиническим показаниям были выполнены 169 панорамных рентгенограмм в прямой и боковой проекции, из них - 95 в прямой проекции, 74 - в боковой проекции. Все 169 панорамных рентгенограмм были выполнены на синечувствительной пленке Retina x-ray ХВМ, общего назначения, т.к. у нее узкий экспозиционный диапазон и высокая контрастность. Использовались вольфрамат кальциевые экраны типа Renex W-2, средней чувствительности. Эти экраны дают большую контрастность, недостаточную резкость и проработку деталей. Рентгенограммы проявляли с помощью проявочного автомата PROTEC М45.

Качество снимков не всегда было удовлетворительным. Это связано с тем, что верхняя челюсть состоит из тонких костных элементов, нижняя - из губчатой кости, более толстой по сравнению с верхней челюстью. Часто, при удовлетворительном отображении костной структуры верхней челюсти, нижняя челюсть была недоэкпониро-ванной, и наоборот, если устраивало качество изображения нижней челюсти - верхняя челюсть оказывалась переэкспонированной. В результате большинство рентгенограмм оказывались переэкспонированными. Как следствие этого отмечались недостаточная проработка мелких деталей, нерезкость.

Вторая группа состояла из 262 пациентов в возрасте от 8 до 76

лет, им по клиническим показаниям выполнено 594 рентгенограммы. Из них в прямой проекции 262, в боковой проекции 332. 594 снимка сделаны на специализированной стоматологической зеленочувстви-тельной пленке Ortho CP-G Plus фирмы AGFA, применялся стоматологический экран CURIX ORTHO MEDIUM BACK, обладающий высокой чувствительностью. Рентгенограммы проявлялись с помощью специального проявочного автомата для стоматологической пленки Velopex Extra-X Mk IV и использовались специальные реактивы: жидкий концентрат проявителя AGFA для автоматической обработки G139, жидкий концентрат закрепителя AGFA для автоматической обработки G334.

Отработка режимов проводилась индивидуально, т.к. молодым и пожилым пациентам не всегда подходят рекомендуемые режимы. Это связано с тем, что у молодых пациентов ткани более плотные, а в пожилом возрасте имеет место частичная адентия, атрофия альвеолярных отростков, диффузный остеопороз.

Во второй группе пациентов преобладали исследования, выполненные в 3-х проекциях, это было обусловлено выраженным параллаксом по периферии в прямой проекции. В боковых проекциях - область моляров и премоляров находится в центре, таким образом, изображения всей группы зубов получаются без искажений.

Для изучения патологии пародонта все пациенты были разбиты на 2 группы.

В первую группу вошли 287 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в возрасте от 18 до 81 лет. Эта группа создана для анализа распространенности воспалительных изменений пародонта с помощью рентгеновского метода и цифровых технологий. Среди обследуемых лиц мужчин было 108 (38%) человек, а женщин -179 (62%).

Комплексу лучевых методов диагностики всегда предшествовали общепринятые клинические методы обследования: выяснение жалоб больного, сбор анамнеза, осмотр ротовой полости стоматологом. Результаты клинического осмотра, лучевой диагностики сопоставляли с данными после лечения и протезирования и заносили в специально

разработанные карты.

Основные жалобы, которые предъявляли больные данной группы, были следующими: кровоточивость десен - 53%, отложение под-десневого зубного камня - 52%, болевые ощущения - 44%, подвижность зубов - 34%, гиперестезия шеек зубов - 19,5%, гнойные выде-

ления из зубодесневого кармана - 5,5%.

У пациентов имелись сопутствующие заболевания: хронические очаги инфекции ЛОР органов - 75%, хронический холецистит и холе-цисто-панкреатит - 73%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - 68%, аллергия - 54%, нейроциркуляторная дистония - 51 % и т.д.

По нозологическим формам (согласно классификации 1983 г.) пациенты распределились следующим образом:

> 57 пациентов - с генерализованным пародонтитом легкой степени,

>115 пациентов - с генерализованным пародонтитом средней степени,

> 115 пациентов - с генерализованным пародонтитом тяжелой степени.

В контрольную группу вошли 70 пациентов, которые обследовались по поводу аномалий развития зубов или которым проводился рентгенологический контроль после терапевтического и ортопедического лечения зубов. После обследования (ортопанрентгенографии) воспалительных заболеваний зубов и челюстей не выявлено.

Методы исследования

Микрофокусный панорамный дентальный рентгеновский аппарат «ПАРДУС-01» отличается от других комплексов высокой резкостью изображения; низкой лучевой нагрузкой на пациентов, медицинский персонал и окружающую среду; малыми габаритами и весом; низким энергопотреблением; невысокой стоимостью; возможностью работы вне специализированных условий.

Нами была разработана система последовательной оценки потребительских свойств визуальной информации рентгеновского изображения из шести шагов: оценка выполнения стандартов фотолабораторного процесса; анализ оптической плотности почернения снимка; оценка контрастности рентгеновского снимка; анализ структурной проработки снимка; оценка резкости деталей изображения; критерии правильности укладки, наличие артефактов на снимке, правильность его маркировки.

Анализ качества снимков проводился по следующей системе. Каждому ключевому параметру присваивалось определенное количество баллов по трехбалльной системе. Одним баллом оценивали не-

удовлетворительный результат, двумя - удовлетворительный, тремя баллами - хороший. Максимальное количество баллов, которое мог набрать снимок, достигало 15. Рентгенограммы хорошего качества набирали 11-15 баллов, удовлетворительного - 6-10 баллов, оцененные ниже 6 баллов были признаны неудовлетворительными.

Микрофокусная рентгенография в сочетании с цифровыми технологиями визуализации рентгеновского изображения является перспективной методикой для оценки патологических процессов в костной ткани. Например, она позволяет оценить взаимоотношение отдельных костных балок, что невозможно при традиционной рентгенографии.

Проведена апостериорная лигитальная обработка рентгенограмм. В нашей работе, рентгенограммы клинических и контрольной групп с помощью сканера ScanMaker Е6 со специальным слайд модулем MICROTEK for ScanMaker П HR/E6 преобразовывали в цифровые изображения. Это дало возможность корректировать изображение, улучшать его визуальное качество и проводить компьютерную обработку, что позволяло в ряде клинических наблюдений выделить новые дифференциально-диагностические признаки. Кроме этого, с помощью программы Photoshop 9 проводили компьютерную обработку изображения в следующих режимах: инверсия изображения; цветовое раскрашивание и построение денситограмм в исследуемых зонах.

Была разработана стандартная форма протокола анализа полученных данных.

Статистическая обработка. Статистические расчеты результатов исследования проводились с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия 7,0), Statistica Spreadsheet (версия 5,0) и вычислением M+sd (где M - среднее арифметическое, sd -стандартное отклонение), частоты выявляемое™ в процентах и р. Статистическими значимыми считались различия при р<0,01.

При статистическом сравнении двух групп использовался критерий Стьюдента - качественные характеристики снимков, в зависимости от условий фотолабораторного процесса, цветное раскрашивание рентгенограмм. Вероятность ошибки р<0,001 и р<0,01.

Сравнительный анализ качества рентгенограмм в зависимости от условий фотолабораторного процесса был проанализирован по критерию Фишера, который предназначен для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего исследователя

эффекта.

В зависимости от возраста исследовались эмпирические лучевые режимы рентгенограмм с помощью критерия Крускала-Уоллиса -Н, который предназначен для оценки различий по уровню признака. Он позволяет установить, что уровень признака меняется при переходе от группы к группе.

Так же критерий Крускала-Уолиса - использовался между тремя выборками (легкая, средняя и тяжелая степень генерализованного па-родонтита) для уточнения уровня деструктивных изменений при переходе от группы к группе.

При помощи критерия Пирсона (х2) мы определили с какой частотой встречаются признаки деструкции межкостных возвышений, изменений кортикальной пластинки, изменений периодонтальной щели, смещения зубов, наличия зубного камня и отсутствия зубов при различных стадиях генерализованного пародонтита. Выяснили, дает ли инверсия изображения рентгенограммы дополнительную информацию при стадиях генерализованного пародонтита. Используя критерий Пирсона, мы пришли к выводу, что цифры при денситомет-рии у различных групп зубов изменяются в зависимости от стадии генерализованного пародонтита. yf применялся при сравнительном изучении индексов пародонта.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Одной из задач нашей работы являлось повышение информативности ортопанрентгенограмм. Из рассматриваемых рентгенограмм - все рентгенограммы обработаны в проявочном процессоре. 169 панорамных рентгенограмм выполнены при помощи проявочного автомата PROTEC М45, что составило 22%. Из 169 рентгенограмм тест на правильность фотолабораторного процесса прошли 149 ортопанрентгенограмм, что составило 88%. 594 (78%) снимка выполнены на специальном проявочном автомате для стоматологической пленки Ve-lopex Extra-X Mk IV, где использовались специальные химические реактивы: жидкий концентрат проявителя AGFA для автоматической обработки G139, жидкий концентрат закрепителя AGFA для автоматической обработки G334. Все рентгенограммы выдержали тест фотолабораторной обработки.

При этом из 763 рентгенограмм положительный тест имели 743 (97,4%). Отмечено, что с высокой статистической достоверностью

(р<0,001 (критерий Стьюдеита) и /?<0,01 (критерий Фишера) фотообработка в специализированном проявочном процессоре является наиболее стабильной. Рентгенограммы с отрицательным тестом на качество фотообработки в дальнейшем исключались из процесса анализа.

743 ортопанрентгенограммы, успешно протестированные на качество фотообработки, использовались нами при дальнейшем анализе и изучении. Эта система позволила стандартизировать результаты исследования, а также провести статистическую обработку данных.

Все ортопанрентгенограммы, выполненные с применением эмпирических лучевых параметров, набрали 11-15 баллов и были оценены как снимки хорошего качества. В первой группе были получены следующие данные: 29 рентгенограмм набрали 15 баллов; 32 рентгенограммы - 14 баллов; 77 рентгенограмм - 13 баллов; 26 рентгенограмм - 12 баллов; 3 рентгенограммы - 11 баллов. Средний балл первой группы составил 13,3+0,9. В основном рентгенограммы набрали 13 баллов в прямой проекции 26%, в боковой проекции - 20,4%.

Большинство снимков первой группы пациентов были переэкспонированными в области верхней челюсти из-за излишней контрастности. Большой разброс режимов зависел от возраста пациента. Больший режим ставили молодым пациентам, меньший - пожилым.

При анализе ортопанрентгенограмм во второй группе получены следующие данные: 378 рентгенограмм набрали 15 баллов; 107 рентгенограммы - 14 баллов; 80 рентгенограмм - 13 баллов; 26 рентгенограмм - 12 баллов; 3 рентгенограммы - 11 баллов. Средний балл второй группы составил 14,4±0,9. Ортопанрентгенограммы набрали 15 баллов в прямой проекции в 29,3%; в боковой проекции в 34,4%.

При статистическом сравнении двух групп, рентгенограммы второй группы статистически превосходили по своим качественным характеристикам снимки первой группы с высокой степенью достоверности (р<0,001 и р<0,01).

Далее, в зависимости от возраста анализировались эмпирические лучевые режимы рентгенограмм. В первой группе между возрастными группами статистически достоверные различия (р<0,01) и рекомендованы режимы для обследования. Во второй группе статистически достоверные различия (р<0,01), но использование зелено-чувствительной пленки со специальными реактивами позволило использовать лучевые параметры 55кУ - 0,3 с во всех возрастных группах.

При легкой стадии генерализованного пародонтита характерны следующие рентгенологические симптомы (57 человек):

• высота межальвеолярных гребней не снижена,

• очаги остеопороза или мелкие участки деструкции в соседних с замыкающей пластинкой участках у 61,4%;

• деструктивные изменения у центральных зубов в области верхушек костных перегородок, у моляров на уровне эмалево-цементной границы в 38,6%,

• кортикальная пластинка не изменена у 38,6%, затупление в 33,3%, локальное истончение контура межзубной кортикальной пластинки у 29,8%;

• периодонтальная щель не изменена в 85,9%;

• смещения зубов не наблюдается;

• зубной камень не определяется у 77,2%;

• отсутствие от 1 до 5 зубов в 66,7%;

Для средней степени генерализованного пародонтита характерны следующие рентгенологические симптомы (115 пациентов):

• разрушение межальвеолярных перегородок не более чем на 1/3 длины корня зуба у всех больных;

• деструктивные изменения у центральных зубов в области верхушек костных перегородок, у моляров на уровне эмалево-цементной границы в 90,4%;

• горизонтальная деструкция альвеолярных отростков, при которой вершины межальвеолярных перегородок параллельны к ок-клюзионной в 58,3%;

• кратерообразная деструкции альвеолярного гребня в

55,7%,

• непарные щечные и язычные костные карманы в 46%,

• горизонтальная деструкция трабекулярной кости в 42,6%

• выявление двух отдельных и отчетливо определяемых костных границ в 33%;

• вертикальная деструкция в 24,3%,

• угловые костные дефекты в 20,9%,

• частичное или полное разрушение кортикальной пластинки альвеолярного гребня в 80,9%;

• расширение периодонтальной щели частичное в 84,3%;

• смещения зубов не наблюдается в 94,8%;

• зубной камень отсутствует в 49,6%, наличие зубного камня

в 50,4%;

• отсутствие от 6 до 10 зубов в 41,7%, от 1 до 5 зубов в 26,9%, от 11 до 15 зубов в 24,3%,

При тяжелой стадии генерализованного пародонтита наблюдаются следующие рентгенологические симптомы (115 больных):

• снижение межальвеолярных перегородок более чем на половину длины корня зуба у всех пациентов;

• деструктивные изменения у центральных зубов в области верхушек костных перегородок, у моляров на уровне эмалево-цементной границы в 99,1%;

• преобладание горизонтальной деструкции альвеолярных отростков в 92,2%;

• интерпроксимальные кратерообразные деструктивные изменения в 89,6%,

• горизонтальная деструкция трабекулярной кости в 86,1 %;

• деструктивные изменения в области фуркаций многокорневых зубов в 66,1%,

• вертикальная деструкции, достигающая верхушки корней в 56,5%,

• наличие вертикальной деструкции в 38,3%;

• выявление двух отдельных и отчетливо определяемых костных границ в 18,3%,

• разрушение кортикальной пластики лунки зуба в 69,6% и частичное или полное разрушение кортикальной пластинки альвеолярного гребня в 44,3%;

• расширение периодонталыюй щели на всем протяжении в 74,8%, реже частичное расширение периодонтальной щели в 25,2%;

• изменения промежутка между зубами 84,3% и сочетание маргинального процесса с деструктивными изменениями в области верхушек и фуркаций корней в 48,7%;

• отсутствие зубного камня в 29,6% и наличие зубного камня в 70,4%;

• отсутствие от 6 до 10 зубов в 37,4%, от 1 до 5 зубов в 25,2%, от 11 до 15 зубов в 21,7%;

С помощью критерия х2 мы подтвердили, что различия в стадиях генерализованного пародонтита статистически достоверны (р<0,01).

В контрольной группе (70 человек) при инверсии рентгенограммы в 60 случаях дополнительной информации не выявлено, у 10 па-

циентов наблюдался остеопороз, который отсутствует на обычной

рентгенограмме.

В группе с явлениями генерализованного пародонтита (287 пациентов) при инверсии изображения наблюдались следующие данные: дополнительной информации не выявлено у 276 больных, признаки остеопороза у 11 пациентов. Зубной камень наблюдался в 4 случаях, двуконтурность костных границ у 3 пациентов, очаги деструкции у 2 больных и единичные случаи кариеса и расширение пе-

риодонтальной щели.

С помощью критерия %2 мы статистически достоверно подтвердили, что инверсия рентгенограммы дополнительной информации не

дает (Нэмп < /Др)-

Количественный анализ рентгенологического исследования, основанный на локальной денситометрии, повышает объективность оценки состояния костной ткани.

При обследовании контрольной группы (70 человек) мы пришли к выводу, что костная ткань имеет различную плотность на уровне различных групп зубов: в области центральных резцов 100-160 пикселов; в области премоляров 100-130 пикселов; в области моляров

100-115 пикселов.

При генерализованном пародонтите легкой степени выявлялись следующие данные (57 человек):

• плотность костной ткани в пределах нормы в области резцов у 68,5% (39 пациентов); премоляров в 52,6% (30 больных), у моляров в 28,1% (16 человек);

• плотность костной ткани 90-70 пикселов (легкая стадия остеопороза) в области центральных зубов в 14% (8 пациентов), премоляров в 17,5% (10 больных), моляров в 35,1% (20 человек);

• плотность костной ткани 60-40 пикселов (Умеренная стадия остеопороза) в области центральных зубов 14% (8 пациентов), премоляров в 19,4% (11 больных), моляров 22,8% (13 человек);

• плотность костной ткани 30 и менее пикселов (тяжелая стадия остеопороза) в области центральных зубов 3,5% (2 пациента), премоляров в 10,5% (6 больных), моляров 14% (8 человек).

Для генерализованного пародонтита средней степени (115 человек) получились следующие данные

• плотность костной ткани в пределах нормы в области резцов 28,7% (30 пациентов); премоляров 43,5% (50 человек); моляров 38,3% (44 больных);

• плотность костной ткани 90-70 пикселов (легкая стадия остеопороза) в области резцов 23,5% (27 пациентов); премоляров 30,4% (35 человек); моляров 43,5% (50 больных);

• плотность костной ткани 60-40 пикселов (умеренная стадия остеопороза) в области резцов 31,3%(36 пациентов); премоляров 23,5% (27 человек); моляров 16,5% (19 больных);

• плотность костной ткани 30 и менее пикселов (тяжелая стадия остеопороза) в области резцов 16,5% (19 пациентов); премоляров 2,6% (3 человека); моляров 1,7% (2 больных).

При генерализованном пародонтите тяжелой степени (115 человек) результат был следующий:

• плотности костной ткани в пределах нормы в области центральных зубов 8,7% (10 пациентов); премоляров 31,3% (36 человек); моляров 26,6% (26 больных);

• плотность костной ткани 90-70 пикселов (легкая стадия остеопороза) в области центральных зубов 12,2% (14 пациентов); премоляров 25,2% (29 человек); моляров 34,8% (40 больных);

• плотность костной ткани 60-40 пикселов (умеренная стадия остеопороза) в области резцов 44,3% (51 пациент); премоляров 37,4% (43 человек); моляров 36,5% (42 больных);

• плотность костной ткани 30 и менее пикселов (тяжелая стадия остеопороза) в области резцов 34,8% (40 пациентов); премоляров 6,1% (7 человек); моляров 6,1% (7 больных).

Расчет критерия Пирсона (%2):

У центральные зубы /Л.05 = 12,592; % 0.oi = 16,812; Нэмп = 82,578;

S премоляры х2оо5 = 12,592; % 0.ot = 16,812; Нэмп = 17,528

✓ моляры /Л.05 = 12,592; y20.0i = 16,812. Нэмп = 24,997.

Во всех случаях Нэмп > X кР, группы испытуемых статистически различаются. Выше перечисленные данные указывают на углубление остеопороза с каждой последующей стадией генерализованного па-родонтита.

Обследуя контрольную группу (70 человек) дополнительной информации при цветном кодировании нами получено не было. У пациентов с генерализованным пародонтитом легкой степени (57 человек) в одном случае наблюдался остеопороз. Для генерализованного пародонтита средней степени (115 человек) дополнительной информации не выявлено. При генерализованном пародонтите тяжелой степени (115 человек) в 23 (20%) случаях наблюдался остеопороз, окрашенный темно синим цветом.

Инверсия изображения и цветное раскрашивание ортопанрент-генограмм дополнительной информации не представляли.

Все выше перечисленное подтверждается статистическими критериями (Крускала-Уолиса - Н, Пирсона - х2> Стьюдента -1).

Среди диагностических приемов в пародонтологии значительную роль отводят математическим методам оценки состояния тканей пародонта. В нашей работе мы использовали индексы деструкции костной ткани и комбинированные пародонтальные индексы. Все они статистически достоверны (критерий Пирсона % эмп > % КР)-

Индекс обнажения корня в норме у 98,6% (69 пациентов) и при легкой степени генерализованного пародонтита у 92,98% (53 человека) составил 0,1-3,99; при средней степени генерализованного пародонтита 66,96% (77 больных) и тяжелой степени генерализованного пародонтита 96,5% (111 пациентов) результат был - 4,0 и более. С помощью критерия мы подтвердили, что при различных стадиях генерализованного пародонтита изменения индекса обнажения корня статистически достоверны (%2о,05 = 12,592; %"o,oi = 16,812; Нэмп = 205,128).

Индекс Fuch в контрольной группе 100% (70 человек), при легкой степени генерализованного пародонтита 100% (57 больных), при средней степени генерализованного пародонтита 98,3% (113 пациентов) и тяжелой степени генерализованного пародонтита 92,2% (106 человек) был 0,1-1,49. Используя критерий %2, мы убедились, что при различных стадиях генерализованного пародонтита изменения индекса Fuch статистически достоверны (х 0,05 = 12,592; % 0,oi = 16,812; Нэмп = 65,158).

Пародонтальный индекс Рассел в норме 100% (70 человек) и при легкой степени генерализованного пародонтита 100% (57 пациентов) составлял 0,1-1,49; при средней степени генерализованного пародонтита 80% (92 больных) - 1,5-3,99 и тяжелой степени генерализованного пародонтита 66% (76 человек) - 4,0 и более. Для подтверждения статистической достоверности мы использовали критерий Пирсона (х2) ("Доз = 12,592; x2o.oi = 16,812; Нэм„ = 353,607).

Индекс десневого и костного поражения в контрольной группе 100% (70 человек) и при легкой степени генерализованного пародонтита 100% (57 пациентов) был 0,1-1,49; при средней степени генерализованного пародонтита 83,5% (96 больных) - 1,5-3,99 и тяжелой степени генерализованного пародонтита 62,6% (72 человека) генерализованного пародонтита - 4,0 и более. С помощью критерия Пирсо-

на (х2) мы подтвердили, что при различных стадиях генерализованного пародонтита изменения индекса десневого и костного поражения статистически достоверны (х'0.05 = 12,592; х 0,01 = 16,812; Нэмп = 324,66).

Пародонтальный индекс Рассел и индекс десневого и костного поражения оказались более чувствительными в нашем исследовании. Мы предпочитали пользоваться индексом десневого и костного поражения, так как кроме рентгенологических симптомов, при этих расчетах учитывались клинические симптомы.

Выводы

1. Отработка режимов рентгенологического исследования и анализ качественных характеристик ортопанрентгенограмм в шесть шагов позволяют в 97,4% (р < 0,001) получить качественные рентгенограммы.

2. Дигитальная апостериорная обработка ортопанрентгенограмм повышает их диагностическую ценность - достоверные рентгенологические симптомы, денситометрия участков костной ткани. Инверсия ортопанрентгенограмм и цветное раскрашивание дополнительной информации не дают.

3. Пародонтальный индекс Рассел и индекс десневого и костного поражения позволяют получить представление о распространенности, степени тяжести, течении воспалительно-деструктивного или дистрофического процесса, оценить эффективность проведенного лечения и качество диспансерной работы у конкретного больного или диспансерной группы (р < 0,01 и р < 0,05).

Практические рекомендации

1. Для получения качественных ортопанрентгенограмм, в практической работе на аппарате «Пардус-01» можно использовать два подхода.

Первый. Синечувствительная пленка общего назначения. Средней чувствительности экраны, общего назначения. Проявочный автомат общего назначения. Обычный набор химических реактивов. Лучевые параметры в 11-20 лет 50кУ - 0,3 с; в 21-40 лет 55кУ — 0,3 с и 55кУ - 0,4 с; в 41-50 лет 50кУ - 0,4 с; в 51-60 лет 50кУ - 0,3 с; старше 60 лет 50кУ - 0,2 с.

Второй. Специализированная стоматологическая зеленочув-ствительная пленка. Специализированный стоматологический экран. Специальный проявочный автомат для стоматологической пленки. Специальный набор химических реактивов. Лучевые параметры 55кУ - 0,3 с во всех возрастных группах.

2. Применять стандартизированный протокол для описания ор-топанрентгенограмм, что позволяет оптимизировать труд врача рентгенолога.

3. Проводить дигитальную апостериорную обработку ортопан-рентгенограмм и денситометрию в исследуемых зонах.

4. Использовать индексы деструкции костной ткани и комбинированные пародонтальные индексы. Индексная оценка позволяет лаконично и удобно отразить статическое состояние тканей пародонта в количественном выражении.

5. Использовать панорамную дентальную рентгенографию как базовый метод при различных заболеваниях у взрослых и детей.

В терапевтической стоматологии:

1. На первом этапе пациентам после сбора анамнеза и клинического осмотра взрослого пациента или ребенка выполняют панорамную рентгенографию в трех проекциях. При хорошей визуализации всех групп зубов на рентгенограмме лучевое исследование можно

считать законченным.

2. При сомнительных данных первого этапа диагностики и диссоциации с клиническими проявлениями, контроле эндодонтического лечения делают внутриротовые периапикальные снимки, произведенные на дентальном аппарате или с помощью радиовизиографа.

В пародонтологии:

1. Первый этап остается прежним.

2. При хирургическом лечении пародонтита используют рентгеновскую компьютерную томографию. Это позволяет детально увидеть состояние межальвеолярных перегородок и их кортикальных пластинок по вестибулярным и язычным поверхностям и правильно спланировать объем оперативного вмешательства.

3. При отсутствии специализированной аппаратуры, исследование проводят в косых контактных проекциях на кассеты с усиливающими экранами.

В амбулаторной хирургической стоматологии, в ортопедической стоматологии и челюстно-линевой хирургии

1. Первый этап остается прежним.

2. Рентгеновская компьютерная томография для уточнения локализации и распространенности процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семенов В.М. Что может рентгенодиагностика в стоматологии? / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых // Материалы XI научно-практ. конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения РФ: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза, 2004. - С. 115-117.

2. Семенов В.М. Ортопанрентгенография в диагностике заболеваний пародонта / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых // Материалы УНТ межрегиональной научно-практ. конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза,

2007.-С. 162-163.

3. Семенов В.М. Применение аппарата «ПАРДУС-01» в стоматологии / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых // Материалы ХП1 межрегиональной научно-практ. конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза, 2007. - С. 163165.

4. Кузьминых И.Г. Современные представления о возможностях лучевой диагностики воспалительных заболеваний пародонта. Обзор литературы / И.Г. Кузьминых // Врач-аспирант (научно-практ. журнал). - Научная книга, 2009. - №2 (29). - С. 124133.

5. Кузьминых И.Г. Современные представления о возможностях рентгенодиагностики воспалительных заболеваний пародонта (Обзор литературы) / И.Г. Кузьминых // Материалы 44-й межрегиональной научно-практ. медицинской конференции Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. - Ульяновск,

2009.-С. 608-610.

6. Семенов В.М. Критерии качественных характеристик рентгенограмм / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых //Материалы XIV межрегиональной научно-практ.конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здра-

воохранению и социальному развитию»: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. - Пенза, 2009. - С. 155156.

7. Семенов В.М. Критерии оценки характеристик рентгеновских снимков / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых //Радиология - практика. - 2010. -№1. - С. 67-76.

8. Гилязутдинов И.А. Оценка рентгенологических признаков после цифровой обработки ортопанрентгенограмм / И.А. Гилязутдинов, А.Р. Уткузов, И.Г. Кузьминых //Врач-аспирант (научно-практ.журнал). - Научная книга, 2010. - №4.1 (41). - С. 152-161.

9. Семенов В.М. Критерии оценки рентгеновских снимков / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых, П.В. Архипов, P.A. Алферов // Сб. трудов XVII межрегиональной научно-практ. конференции памяти акад. H.H. Бурденко Актуальные проблемы современного практического здравоохранения. - Пенза, 2010. - С. 312-314.

10. Гилязутдинов И.А. Критерии оценки рентгеновских снимков / И.А. Гилязутдинов, И.Г. Кузьминых //Врач-аспирант (науяно-практ. журнал). - Научная книга, 2011. - №1.1 (44). - С. 145-152.

11. Кузьминых И.Г. Методы диагностики в стоматологии: Методические рекомендации для врачей рентгенологов / И.Г. Кузьминых. - Пенза: 2011. - 48 е.: ил.

12. Гилязутдинов И.А. Применение индексов в пародонто-логии / H.A. Гилязутдинов, И.Г. Кузьминых //Врач-аспирант (научно-практ. журнал). - Научная книга, 2011. - №4 (47). - С. 2226.

Список рационализаторских предложений по теме диссертации:

1. Семенов В.М. Устройство для световой центрации при панорамной рентгенографии на аппарате «ПАРДУС-01» в горизонтальной проекции / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых //Рационализаторское предложение №207 от 02.03.2002, выдано БРИЗом Пензенской областной клинической больницы им. Н.И. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей. - Пенза, 2002.

2. Семенов В.М. Устройство для световой центрации при панорамной рентгенографии на аппарате «ПАРДУС-01» в сагиттальной

проекции / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых //Рационализаторское предложение №208 от 02.03.2002, выдано БРИЗом Пензенской областной клинической больницы им. Н.И. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей. - Пенза, 2002.

3. Семенов В.М. Градуировочная шкала для укладки больного при рентгенографии в боковой проекции на аппарате «ПАРДУС-01» / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых // Рационализаторское предложение №209 от 02.03.2002, выдано БРИЗом Пензенской областной клинической больницы им. Н.И. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей. - Пенза, 2002.

4. Семенов В.М. Метод устранения горизонтального параллакса при интраоральной панорамной рентгенографии на аппарате «ПАРДУС-01» / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых // Рационализаторское предложение №210 от 02.03.2002, выдано БРИЗом Пензенской областной клинической больницы им. Н.И. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей. - Пенза, 2002.

5. Семенов В.М. Метод устранения сагиттального параллакса при интраоральной панорамной рентгенографии на аппарате «ПАРДУС-01» / В.М. Семенов, И.Г. Кузьминых // Рационализаторское предложение №211 от 02.03.2002, выдано БРИЗом Пензенской областной клинической больницы им. Н.И. Бурденко и Пензенского института усовершенствования врачей. - Пенза, 2022.