Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика доклинического периода атеросклероза и его многофакторная профилактика у специалистов нефтеперерабатывающего предприятия

1111111111111111

□03171465

На правах рукописи

БОВТЮШКО Павел Васильевич

ДИАГНОСТИКА ДОКЛИНИЧЕСКОГО ПЕРИОДА АТЕРОСКЛЕРОЗА И ЕГО МНОГОФАКТОРБАЯ ПРОФИЛАКТИКА У СПЕЦИАЛИСТОВ ШФТЕПЕРЕРАБАТЫВАЮЩЕГО ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 2309

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Александр Сергеевич Свистов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Александр Борисович Булычев доктор медицинских наук профессор Анатолий Михайлович Жирков

Ведущее учреждение ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Росздрава»

заседании диссертационного Совета Д 215 002 06 в Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Защита диссертации состоится

июня 2007 г в

часов на

Автореферат разослан «_» мая 200!! г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным Всероссийского научного общества кардиологов ежегодно от сердечно-сосудистых заболевании (ССЗ) в стране умирает более 1 миллиона человек, причем из этого числа от ИБС погибает 51% больных, от мозгового инсульта - 27% (WHO/Europe, HFA Database, 2002, Диагностика и коррекция талидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, III пересмотр, 2007) Как известно, большинство :аболеваний сердечно-сосудистой системы, обусловленных атеросклерозом, клинически проявляет себя в старшем и пожилом возрасте Однако в последние годы стали отмечаться летальные исходы от осложнений атеросклероза и у молодых (World Health Report, 1999, Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, 2004) Причем, если в США и странах Европы среди молодых лиц объективно регистрируется снижение смертности от ССЗ, то в России отметается увеличение этого показателя Так, смертность от ССЗ в трудоспособном возрасте в нашей стране составляла в 1990 г - 137, а в 2000 г - 206 случаев на 100 тыс населения (Демографический ежегодник России статистический сборник, 2005, Бокерия JIА и соавт , 2006)

В г Москве в 2002-2003 гг по программе ВОЗ было проведено патоморфологическое изучен ле состояния коронарных артерий у мужчин 2059 лет, умерших от случайных причин Полученные данные сравнили с материалами подобных исследований, проведенных в этом городе 40 лет назад Оказалось, что сегодня при аутопсии регистрируются более выраженные стенозы коронарных артерий в сочетании с увеличением площадей возвышающихся поражений коронарных артерий, чем в предыдущем исследовании (Савинова В Д ,и соавт, 2005 г ) Эти факты свидетельствуют о том, что в настоящее время атеросклероз стал развиваться намного раньше и протекать значительно тяжелее (АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004) Кроме того, установлено, что наиболее интенсивный рост болезней системы кровообращения атерогенной природы наблюдается среди взрослого населения в больших городах (Вихерт A M, 1995, Beaglehole R, Magnus P , 2002) Так, показатель пеэвичной заболеваемости органов сердечнососудистой системы (ССС) в г Сагот-Петербурге с 1996 по 2002 г

увеличился в 1,58 раза (Красильникова, Ю И. и соавт, 2003 г, Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и области, 1997, 2003)

В чем же причина такого омоложения и увеличения распространенности повреждений артерий атеросклерозом'? Чаще всего ответ на этот вопрос находят в увеличении потребления проатерогенных продуктов питания и изменении образа жизни (возрастание стрессорных нагрузок) населения (Adult Treatment Panel III, 2001, Carlson J et al, 2001, Commission of the European Communities, 2005, Оганов P Г и соавт, 2005, Аронов Д М и соавт, 2006) В то же время, не менее важно учитывать и влияние окружающей среды на здоровье людей, проживающих и работающих в экологически неблагоприятных условиях, что делается значительно реже (Любченко ПН, 1996, Кузьмина ЛП, 2001) К настоящему времени накопилось довольно много фактов, свидетельствующих об ускорении развития атеросклеротических поражений жизненно важных артерий у лиц, длительное время контактирующих по роду своей деятельности с различными углеводородами (Ахмедов В М, 2002, Измеров Н Ф, 2005, Валеева Э Т и соавт, 2007)

Известны работы, в которых установлено, что наряду с генетическими, соматическими, поведенческими, социально-экономическими и другими факторами риска существенное влияние на развитие сердечно-сосудистой патологии атерогенной природы оказывают производственно-профессиональные факторы, физические, эргономические, химические, биологические, стрессовые и т д (Голиков С Н , 1982, Астахова 3 Т , 1995, Любченко П Н и соавт, 1996, Лядов К В , 2001)

Как известно, основными загрязнителями атмосферного воздуха в индустриально развитых странах являются химические соединения, составляющие основу выбросов нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, а также токсиканты, образующиеся при сгорании жидких топлив (Любченко П Н , 1996 г , Ахмедов В М, 2002) Это обусловлено, с одной стороны, несовершенством технологических решений получения и использования нефтепродуктов, а с другой - резким увеличением объемов потребления изделий нефтехимической индустрии и жидких энергоносителей (Карамова ЛМ, 1993, Маркин Б А, 2001) У населения (особенно среди мужчин), подвергавшегося воздействию высоких

уровней загрязнения атмосферного воздуха, было отмечено более раннее развитие атеросклероза (Мосин Л М, 1995, Измеров Н Ф и соавт, 2005)

Еще одним доказательством проатерогенного действия углеводородов можно считать данные, которые свидетельствуют о возрастании уровня атерогенных липидов в крови у лиц, занятых на нефтехимических производствах (НПП) Получены убедительные материалы, свидетельствующие о том, что подъем уровня атерогенных липидов в крови приводит к увеличению частоты встречаемости атеросклероза у работников НПП (Астахова 3 Т, 1995; Бровкин Н Г , 1997, Измеров Н Ф , 1994,2003)

Есть данные, свидетельствующие о возрастании атерогенных нарушений у работников предприятий с увеличением стажа работы на этих заводах (Бровкин Н Г , 1997, Валеева Э Т, 2007) Одним из общих элементов механизма токсического действия, присущих указанным соединениям, является активация перекисного окисления липидов (Валеева Э Т и соавт, 2007) Липидный, и, в частности, холестериновый обмен, является, по-видимому, основной мишенью хронического влияния указанпых токсикантов, в концентрациях, не превышающих ПДК ( Гирманова Г Г и соавт, 2002)

Таким образом, можно предположить, что значимой причиной ускорения развития атеросклероза, кроме прочего, является значительное возрастание загрязнения воздушной среды продуктами нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности В то же время, имеются определенные трудности при доказательстве проатерогенного действия углеводородов и других факторов НПП на липидный обмен, в связи с чем вопрос об атерогенном влиянии загазованной углеводородами и другими химическими соединениями продуктов нефтепереработки до сих пор остается дискуссионным

Исходя из этих данных, следует обратить внимание на особо значимое возрастание использования жидких углеводородных гоплив в Вооруженных Силах Планируемый перевод армии на профессиональную основу будет сопровождаться еще большим увеличением ее энергонасыщенности и, следовательно, ростом потребления нефтепродуктов, что может привести к возрастанию химической нагрузки на личный состав ВС Основными аэрополлютантами на объектах военной техники являются предельные, непредельные и циклические углеводороды, а также сероводород, сернистый

ангидрид, окись углерода и окислы азота (Бровкин НГ, 1997 г) Этот перечень токсичных химических соединений, загрязняющих помещения военной техники, по составу очень близок к химическим веществам, содержащимся в воздухе рабочей зоны НПП Учитывая отмеченное выше, можно предположить, что детальное исследование состояния липидного статуса, распространенности различных по степени тяжести нарушений липидного обмена и доклинической стадии атеросклероза, оценка эффективности многофакторных немедикаментозных и медикаментозных профилактических мероприятий у работников НПП разных возрастных групп даст необходимую информацию для улучшения диспансерного наблюдения, профилактики и лечения атеросклеро ¡а у военнослужащих

Сегодня, как у нас в стране, так и за рубежом, многие исследователи считают, что наиболее значимых успехов в лечение и профилактике ССЗ можно достичь в скрытой (латентной) стадии атеросклероза (Kuller L et al, 1994, Thompson PD et al, 2001, Baigent С et al, 2005) Вместе с тем, рекомендации о возрастных критериях проведения диагностики латентного атеросклероза у лиц подвергающихся воздействию комплекса химических соединений до сих пор нет Более того в литературе мы не нашли результатов систематических исследований состояния липидного обмена в связи с возрастом и стажем работников НПП Также неопределенным остается эффективность немедикаментозных н медикаментозных подходов к лечению доклинических стадий атеросклероза у работников НПП, что и определило цель настоящего исследования

Цель исследования:

изучить распространенность латентно протекающего атеросклероза у персонала НПП и оценить эффективность комп тексных профилактических и лечебных мероприятий по корректировке выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1 Изучить состояние липидного обмена и его взаимосвязь с возрастом и стажем работы у специалистов НПП

2 Исследовать распространенность доклинических форм атеросклероза у персонала НПП по данным ультразвукового исследования атеросклеротических бляшек в аорте и крупных магистральных артериях

ь

3 Проанализировать взаимосвязь между нарушениями липидного обмена, выраженностью атеросклеротических изменении крупных магистральных сосудов, возрастом и сп ажем работы сотрудников НПП

4 Определить влияние многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов в крови

5 Оценить профилактическую эффективность ингибиторов 3-падрокси-З-метилглутарил коэнзим А редуктазы (ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы) (симвастатин, 10 мг в сутки) на липидный спектр крови у обследуемых лиц

Научная новизна

Впервые проведено комплексное эпидемиологическое обследование обширной группы лиц мужского пола (1500 человек), проживающих в Киришском районе Ленинградской области и работающих на НПП, на предмет выявления атеросклеротического поражения крупных магистральных сосудов и его связи с нарушениями липидного обмена, возрастом и стажем работы

Показано, что действие комплекса факторов НПП достоверно связано с атерогенной перестройкой липидного обмена и приводит к ускорению развития атеросклеротического процесса в крупных магистральных (брюшная аорта, бедренная, наружная и внутренняя сонные артерии) сосудах

Установлено, что наибольшему риску развития и прогрессировали атеросклероза подвержены лица в возрасте ог 30 до ¿0 лет, имеющие длительный (более 10 лет) профессиональный стаж работы с продуктами нефтепереработки У них регистрируется деформация естественной возрастной динамики концентрации общего холестерина (ОХ) и липопротеинов низкой плотности (ЛПИП) в крови и отмечается наибольший прирост частоты выявлени г атеросклеротических бляшек по сравнению с возрастной группой на 10 лет моложе и однородными по возрасту лицами со стажем работы менее 10 лет

Проанализировано влияние сеюнного фактора на эффективность немедикаментозных методов коррекции липидного обмена у работников НПП Выявлено, что эффективность мероприятий по модификации образа жизни значимо выше в весенне-летнем периоде, тогда как в осенне-зимнем периоде времени профилактические мероприятия не приносят желаемого

результата, что связано с сезонными колебаниями ОХ и его наиболее атерогеююй составляющей - ЛПНП

Впервые установлено, что нарушения липидного обмена, вызванные условиями труда на НПП, поддаются эффективной коррекции с помощью современных медикаментозных гиполипидемических средств из класса ста ти нов

Практическая значимость

В работе обоснована практическая необходимость комплексного обследования работников нефтеперерабатывающего предприятия на предмет выявления у них нарушений липидного обмена и латентных форм атеросклероза Получены данные, которые свидетельствуют о том, что комплекс факторов, связанный с условиями работы на НПП, следует считать одним из дополнительных и существенных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза

Впервые выделены группы повышенного риска развития и прогрессирования атеросклероза в зависимости от возраста обследуемого и стажа его работы на предприятии, что имеет важное значение для своевременного планирования мероприятий первичной профилактики

Показано влияние многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов и гемостатический потенциал крови у работников НПП с атерогенной гиперхолестеринемией на протяжении 16 и 40 недель наблюдения Впервые аргументирована необходимость учета сезонного фактора для планирования мероприятий по немедикаментозной коррекции нарушений липидного обмена Для медикаментозной коррекции нарушения липидного обмена, вызванных условиями труда на НПП у работников, не достигших целевых уровней ОХ и ЛПНП, обосновано применение ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (симвастатин, 10 мг)

Показана информативность и доступность неинвазивного ультразвукового исследования атеросклеротических бляшек у работников, занятых в сфере нефтеперерабатывающей промышленности Положения, выносимые на защиту:

1 Показатели ОХ и ЛПНП являются высокочувствительными к длительному действию факторов нефтеперерабатывающего производства Отрицательное влияние этих факторов на липидный обмен у работников

НПП подтверждается двумя путями - увеличением концентрации атерогенных липидов в крови обследованных с увеличением профессионального стажа и регистрацией деформации естественной возрастной динамики концентрации липидов в крови У мужчин молодого и среднего (до 40 лет) возраста и большим стажем работы нарушения липидного обмена приобретают черты, характерные для старшей возрастной группы средняя концентрация общего холестерина и наиболее атерогенной его фракции - ЛПНП, значимо выше, чем у лиц того же возраста, но с меньшим трудовым стажем (р<0,01), и, в то же время, не имеет достоверных отличий от старшей подгруппы со стажем работы более 10 лет (выводы 1 и 2)

2 В каждом следующем десятилетии частота обнаружения бляшек у работников завода с высокой степенью достоверности увеличивается по отношению к предыдущему Основными факторами, втияющими на частоту их обнаружения в магистральных сосудах, являются возраст, уровень ОХ и ЛПНП, а также стаж работы на НПП При этом наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников НПП происходит в возрасте от 31 до 40 лет и имеет значимый "холестерин-зависимый" эффект у лиц, имеющих пограничный и высокий уровень ОХ и ЛПНП, частота выявления атеросклеротических бляшек значимо выше, чем у работников, имеющих оптимальные значения отмеченных показателей При этом наибольшему риску развития атеросклероза подвержены лица в возрасте от 30 до 40 лет, имеющие длительный (более 10 лет) профессиональный стаж работы с продуктами нефтепереработки (еыводы 3, 4 и 5)

3 Эффективность мероприятий по первичной немедикаментозной профилактике атеросклероза зависит от дтительности соблюдения пациентом врачебных рекомендаций и сезона года, в котором они проводятся Соблюдение мероприятий по модификации образа жизни на протяжении 40 против 16 недель приводит к более выраженному снижению ОХ и ХС ЛПНП Выполнение рекомендаций более эффективно летом, чем зимой, что связано с сезонными колебаниями ОХ и его наиболее атерогенной составляющей - ЛПНП Нарушения липидного обмена, вызванные условиями труда на НПП, поддаются эффективной коррекции с помощью современных

медикаментозных гиполипидемических средств из класса статинов (выводы б и 7)

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» (ноябрь, 2005 г), Российской научно-практической конференции ('Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней Сердечно-сосудистые заболевания» (ноябрь,

2007 г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной столетию Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И И Мечникова «Современная кардиология наука и практика» (май, 2007 г)

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе одна статья в рекомендованном ВАК журнале

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах и семинарских занятиях для факультета подготовки врачей, врачей-интернов и слушателей факультета последипломного образования по циклу «Кардиология»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литерагуры, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литерат/ры Работа содержит 23 таблицы, 2 рисунка, 1 фотографию Библиографический указатель включает 174 источника (62 отечественных и 112 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом исследования послужили результаты комплексного эпидемиологического обследования состояния здоровья 1500 сотрудников мужского пола предприятия ООО "ПО "КИНЕФ", выполненных в 2005 -

2008 году

Исследуемая группа была сформирована из пациентов, выразивших желание и имевших возможность обследоваться стационарно в клинике военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, или амбулаторно на базе поликлиники предприятия в обусловленные протоколом исследования сроки В зависимости от биологического возраста и стажа работы в нефтеперерабатывающих цехах предприятия, все обследуемые были раздетены на 2 группы Первую группу (п = 881) составили пациенты со стажем работы на предприятии до 10 лет, вторую (п = 619) - со стажем работы более 10 лет В зависимости от возраста обследуемых в каждой из групп выделялись 2 подгруппы подгруппа А - в возрастном диапазоне от 20 цо 40 лет и подгруппа Б - в возрасте от 41 до 60 лег Распределение обследуемых лиц по группам в зависимости от возраста и стажа работы на предприятии представлено в табл 1

Табл 1

Распределение обследуемых лиц по группам в зависимости от возраста и стажа работы на предприятии

Первая группа Вторая группа

Стаж 1-А 1-Б подгруппа И-А П-Б

подгруппа (п = 325) подгруппа подгруппа

(п = 556) (п =317 ) (п = 302)

До 10 лет 245 152 164 128

Более 10 лет 311 173 153 174

Критериями исключения из исследования являлись любые клинически манифестные заболевания, ассоциированные с атеросклерозом, врожденные и приобретенные пороки сердца, указания в анамнезе на перенесенные воспалительные заболевания эндокарда и миокарда, инфекции верхних дыхательных путей, или обострение хронического заболевания дыхательной системы на момент обследования, артериальная гипертензия, сахарный диабет, неблагоприятная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность (ИМ или внезапная смерть у -родственников моложе 55 лет)

Из «больших» факторов риска (ФР) наиболее частым и значимым было нарушение липидного обмена, оценка которого проводилась на основании

принятой классификации уровней холестерина и липопротеинов (Джанашия ПХ и соавт, 2000, Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001)

Соответственно уровню OX, исследуемые пациенты распределялись следующим образом с нормохолестеринемией (ХС<5 2 ммоль\л) - 13%, с пограничной ГХС (ХС до 6,2 ммоль\л) - 29%, высокой ГХС (ХС более 6,2 ммоль\л) - 58% (рис 1) Таким образом, большая часть больных имела повышенный уровень ОХ

По уровню ХС ЛПНП исследуемые были распределены следующим образом с приемлемым содержанием (ХС ЛПНП < 3,4 ммоль/л) - 14%, с пограничным уровнем (ХС ЛПНП 3,4-4,1 ммоль/л) - 59% , с повышенным уровнем (ХС ЛПНП >4,1 ммоль/л) -27%

Распределение по уровню ТГ было представлено в следующем виде нормотриглицеридемия (ТГ<1,7 ммоль\л) - у 53%, пограничная ТГ (1,7-4,5 ммоль\л) - у 40% и высокий уровень ТГ (>4,5 ммоль\л) отмечался у 7% обследованных

Соответственно уровню ЛПВП пациенты, работающие на Hill 1, были распределены следующим образом с нормальным содержанием (ЛПВП > 1,00 ммоль/л) - 43% , с умеренным снижением (С ЛПВП = 0,8 - 0,99 ммоль/л) - 33% и со значительным его снижением (ЛПВП < 0,8 ммоль/л) -24%

Согласно классификации гиперлипопротеинемий Фредриксона (Fredrickson D S , 1967), принятой ВОЗ (1970) И-А тип ГЛП регистрировался у 44%, II-B тип (комбинированная гиперлипидемия) - у 41%, изолированная гипер-ТГ (IV тип) выявлялась у 5% и 10% обследованных пациентов не имели нарушений ни по одному из показателей липидного липиного обмена (рис 1)

Среди наблюдавшихся нами больных не встречались редкие типы дислипопротеинемии. 1 тип - гиперхиломикронемия, 5 тип -гиперхиломикронемия + повышен уровень пре-В-липопротеидов (ЛПОНП) + ТГ повышены в 3-10 раз

Исследование проводилось в 2 этапа На первом этапе анализировались взаимосвязь между нарушениями липидного обмена, выраженностью атеросклеротических изменений крупных магистральных сосудов, возрастом и стажем работы сотрудников НПП На втором этапе

и

оценивалось влияние многофакторных профилактических мероприятий на уровень липидов крови в отдельно выделенных подгруппах пациентов, давших согласие на исследование.

............И Частота выявления ГПП, % «

......,Т..............- --кйам^Ш^.

Рис. 1. Частота выявления и тип ГЛП среди лиц основной группы.

Все исследования проводились с утра в стандартных условиях, по единым методикам и включали:

1. Общеклиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование).

2. Сбор профессионального анамнеза (стаж работы и условия работы на предприятии).

3. Измерение АД и электрокардиограмма.

4. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)

5. Биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин общий, аланинаминотравсфераза (АЛТ), аспартат-амино-трансфераза (ACT), гамма-глютамил-транспептидаза (ГТТ), альфа-ами.лаза, мочевая кислота, лактат, протромбиновый индекс, фибриноген (биохимический анализатор "Roche Cobas Mira Plus", Швейцария; Technicon RA-XT", Abbot, США).

6 Исследование липидного обмена (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, КА, ТГ)

7 Консультации специалистов по показаниям (кардиолог, невролог, хирург, окулист)

8 Ультразвуковое исследование магистральных сосудов, доступных эхолокации (брюшная аорта, бедренные и брахиоцефальные артерии)

Концентрации ХС и ТГ определялись с помощью энзиматического фотометрического метода по конечной точке на биохимическом анализаторе "Бекман-синхрон 4 СХ" (США)

Ультразвуковое исследование магистральных сосудов, доступных эхолокации (брюшная аорта, бедренные и брахиоцефальные артерии) проводилось на аппарате Logik 400 (USA) Исследование выполняли по стандартной методике в положении обследуемого лежа на спине.

Для сканирования экстракраниальных участков брахиоцефальных артерий (общие сонные артерии, внутренние и наружные сонные артерии) и отрезков общих бедренных артерий использовали ультразвуковой датчик линейного формата с частотой до 7,5 МГц Брюшной отдел аорты исследовали с помощью ультразвукового датчика конвексного формата с частотой до 5 МГц Факт существования атеросклероза устанавливался лишь в том случае, если толщина бляшки была не менее, чем на 50% больше толщины окружающей стенки (Criqui МН et at, 1985, Giral Р et al, 1991, Hense H W et al, 1995, Crouse JR, et al, 2000)

Помимо углубленного медицинского обследования работников завода, изучали влияние многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий у рабочих НПП «КИНЕФ» с документально подтвержденной гиперхолестеринемией Кроме того, определяли эффективность проводимых мероприятий в зависимости от сезона, в котором они осуществлялись В эту подгруппу вошли 123 обследованных лиц мужскою пола в возрасте от 24 до 60 лет как не предъявлявшие жалоб на здоровье У 25 работников НГ1П проанализировано влияние гиполипидемической терапии статинами (симвастатин, 10мг) на протяжении 16-недельного курса терапии Симвастатин назначали тем лицам с гиперхолестеринемией, липидный спектр крови которых не корригировался диетическими мероприятиями (ОХ >6,2ммоль/л), и/или ЛПНП >4,1ммоль/л)

Для статистической обработки результатов, полученных при обследовании пациентов, была создана эчектронная база данных с использованием пакета программ «ЗТАТКТЮА V 6 0 437 0» (2002 г)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы изучили влияние возраста и продолжительности экспозиции факторов производства на концентрацию липидов в сыворотке крови у работников завода Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют, что у лиц в во5расте до 40 лет и большим стажем работы (>10 лет) средняя концентрация ОХ в крови была достоверно выше (на 0,37 мчоль/л), чем у лиц того же возраста, но с меньшим трудовым стажем (р<0,01) В то »е время, длительная работа (>10 лет) на предприятии лиц в возрасте старше 40 лет не приводила к достоверному повышению уровня этого липида у них в крови Таким образом, продолжительная работа сотрудников-мужчин на НПП приводила к повышению уровня ОХ в крови у молодых (до 40 лет) работников, но не у сотрудников в возрасте от 40 лет и старше

При анализе динамики естественного повышения уровня ОХ с увеличением возраста у работников завода удалось установить, что при небольшом трудовом стаже эта закономерность сохраняется средняя концентрация липида з крови у лиц старшей подгруппы была достоверно выше (5,48 ммоль/л), чем младшей (5,13 ммоль/л) В то же время, мы не выявили достоверных различий средних концентраций липида в старшей возрастной подгруппе относительно младшей при трудовом стаже более 10 лет !аким обр,азом, в подгруппе старших лиц с большим стажем нарушался естественный прирост уровня этого липида в связи с увеличением возраста

При рассмотрении среднего уровня ХС ЛПВП в разных возрастных группах можно было отметить, что имеется достоверный подъем ею концентрации у работников старшего возраста относительно младших сотрудников в подгруппе с небольшим стажем работы на предприятии (<10 лет) Концентрация этого антиатерогенного холестерина в старшей возрастной группе была значимо (на 9,1%, р > 0,05) выше, чем в подгруппе мтадших Несмотря на известное из литературы повышение уровня ХС ЛПНП с увеличением возраста, следует признать, что в этом случае

происходил довольно значительный прирост уровня ЛПВП в крови у работников старшей группы

При анализе уровня ЛПНП было выявлено, что средняя расчетная концентрация наиболее атерогенной фракции ОХ - ХС ЛПНП, у «молодых» лиц с трудовым стажем, превышающим 10 ле1, на 0,41 ммоль/л (11,2%) выше (р < 0,01), чем у пациентов с небольшим стажем (<10 лет) Т о, уровень ХС ЛПНП, также как и ОХ, оказался высокочувствительным к длительному действию отрицательных факторов производства (табл 2)

Длительность работы на НПП не влияла на возрастную динамику роста ЛПОНП, триглицеридов и коэффициент атерогенности (КА) Вероятно, такая «устойчивость» КА была связана с изменениями в концентрациях ХС ЛПВП как известно, КА при увеличении уровня ХС ЛПВП снижается

Анализ частот встречаемости различных уровней липидов в организованной популяции показал, что распространенность желательной концентрации ОХ и ЛПНП у лиц старшего возраста была значительно меньше (на 15,7% и 14,1% соответственно), чем у молодых работников при небольшом профессиональном стаже (<10 лет) Данный факт можно было объяснить одновременным действием на уровень ОХ и ЛПНП нескольких причин - влиянием производственных факторов (в течение 10 лет или менее) и естественным приростом концентрации ОХ и ЛПНП в крови с увеличением возраста обследуемых В подгруппе молодых лиц с трудовым стажем более 10 лет число лиц с желательным уровнем ОХ и ЛПНП оказалось на 18,7% и 20,5% ниже, чем в подгруппе обследованных того же возраста, но с меньшим временем работы на предприятии При длительной работе на заводе такого уменьшения частоты встречаемости ОХ и ЛПНП от младших к старшим не наблюдалось, и в подгруппе старшего возраста отрицательного влияния продолжительного профессионального стажа установить не удалось (39,3 -42,4%, р > 0,05)

Пограничный и высокий уровни ОХ и ЛПНП были выявлены у четверти обследованных лиц и также зависели от стажа работы на НПП Наиболее высокая частота выявления отмеченных признаков регистрировалась в подгруппе лиц до 40 лет со стажем работы более 10 лет (29,5 и 30,3 % соответственно), что было на 9,9 и 12,7% выше по сравнению с лицами с менее продолжительным трудовым стажем (р < 0,05)

Таблица 2

Содержание общею холестерина, ЛШШ в сыворотке крови у работников нефтеперерабатывающего предприятия (в ммоль/л) и величина коэффициента атерогенности (в единицах), в зависимости от возраста и длительности производственного стажа

Возраст Общий холестерин Холестерин линопротеидов высокой плотности Коэффициент атерогенности

Стаж Р Стаж Р Стаж Р

<10 лет >10 лет <10 лет >10 лет ¿10 лет >10 лет

<40 лет 5,13+0,08 5,50+0,10 <0,01 1,21+0,03 1,24 ±0,04 >0,05 3,49 ±0,11 3,68 ±0,13 >0,05

>40 лет 5,48+0,10 5,67+0,08 >0,05 1,32 + 0,04 1,33 ±0,03 >0,05 3,48 + 0,13 3,66 ±0,12 >0,05

Р <0,01 >0,05 X <0,05 >0,05 X >0,05 > 0,05 X

Таким образом, отрицательное влияние факторов производства на липидный обмен у работников НПП подтверждалось двумя путями -увеличением концентрации атерогенных липопротеино обследованных с увеличением профессионального стажа и регистрацией деформации естественной возрастной динамики концентрации липидов в крови Наиболее значимые изменения липидного спектра регистрировались у мужчин молодого и среднего (до 40 лет) возраста с большим стажем работы Средняя концентрация ОХ и наиболее атерогенной его фракции - ЛПНП, не имела достоверных отличий от лиц на 10 лет старше со стажем работы более 10 лет, тем самым приобретая черты жирового обмена, характерные для старшей возрастной группы

На втором этапе работы было произведено исследование распространенное ги латентно протекающего атеросклероза у работников НПП в зависимости от возраста, состояния липидного спектра крови и продолжительности производственного стажа

Прежде всего, удалось установить, что атеросклеротические бляшки в магистральных артериях обследованных встречались с частотой, которая в опреде7енной мере была пропорциональна возрасту работников Если в группе лиц в возрасте до 21 года они практически не встречались, то у лиц 21-30 лет распространенность бляшек составляла почти 5%

Обращало внимание достоверное увеличение частоты выявления бляшек в каждом следующем десятилетии как у лиц, имеющих нормальные показатели липидного профиля, так и у лиц с гиперлипопротеинемией (ГЛП) атерос!- леротические изменения артерий в довольно большом количестве случаев (табл 3) Наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников НПП происходил в возрасте от 31 до 40 лет при высоком уровне ОХ частота выявления у них атеросклеротических бляшек достигала 57,1% против 31,4% в случае оптимального его значения, что свидетельствовало о наличии значимого "холестерин-зависимого" эффекта

После 50 лет прирост количества обнаруженных бляшек по отношению к предыдущей группе за последующие два десятилетия снижался до 15,5% и 4,3% соответственно К возрасту обследованных старше 60 лет бляшки встречались у 10 из 11 человек (90,9%) В то же время, гипертриглицеридемия и гипо-а-холестеринемия оказывала влияние на

величину распространенности бляшек только в группе лиц от 51 года и старше

Подобная закономерность возрастания распространенности бляшек в крупных артериях с увеличением возраста у мужского населения разньк стран отмечена в целом ряде работ (Salonen R et al, 1988, Giral P et al, 1991, Hense H W et al, 1995) В нашем случае обращает на себя внимание факт раннего обнаружения бляшек в артериях у работников НПП по сравнению с мужским населением России и других стран Так, в работе Н W líense и соавт (1995) наиболее выраженный прирост бляшек в бедренных артерия к (около 30%) наблюдали у мужчин только в возрасте 44-54 лет Таким образом, даже первый, самый поверхностный анализ наших данных показывает, что у работников завода бляшки в сосудах начинают регистрироваться на 10 лет раньше и более интенсивно, чем у мужчин, не занятых на НПП

При выяснении влияния производственного стажа на величину распространенности бляшек удалось установить, что при увеличении профессионального стажа до 10 лет к стажу, составляющему более 10 лег достоверный прирост количества бляшек (от 19,3 до 28,1%) регистрировался у работников от 27 до 40 лет с нормальным уровнем ОХ в крови В подгруппе лиц молодого возраста и с высоким уровнем ОХ увеличение стажа не приводило к приросту бляшек (43,9% и 38,1% соответственно) Подобная закономерность характерна и для старшей группы работников

Очень близкие к нашим результаты были получены Giral Р et al (2001) Авторы выбрали из обследованных рабочих нескольких компаний, расположенных в черте города Парижа, 208 мужчин 25-65 лет с высокой гиперхолестеринемией (0X06,2 ммоль/л) Бляшки не были обнаружены только у 26% обследованных.

В нашей работе из 137 обследованных с высокой гиперхолестеринемией того же возраста бляшки не были обнаружены у 38 (в 28% случаев) Однако авторы не приводят сведений по распространенности бляшек в разных возрастных группах (соответствующих выбранной намл градации) и о характере производств, на которых трудились обследованные

Таблица 3

Частота выявления атеросклеротических бляшек (проценты) в магистральных артериях у мужчин с нормохолестеринемией (общий холестерин <5,2 ммоль/л), пограничной (общий холестерин >5,2 <6,2 ммоль/л) или

высокой гиперхолестеринемией (общий холестерин >6,2 ммоль/л)

Возраст (годы) Нормохолестеринемия Пограничная гиперхолестеринемия Высокая пшерхолестсринемпя Р! Рг Рз

Частота выявления бляшек Прирост частоты выявления бляшек Частота выявления бляшек Прирост частоты выявления бляшек Частота выявления бляшек Прирост частоты БЫЯил€ш1л бляшек

21 30 5,0 (5, 100) - 3,7(1,27) - 0,0(0, 5) - н д <0,05 н д

ПЛ Л А I 1-й ПС Л СУ А С£Л Ч 1 <1 -Л,** ■)0 г по оо\ о«») т Л О СП 1 пл чел / , 1 (/ги, / С1 1 ! ,1 « д ^-П ЛГИ 1 пт

41 50 52,5 (31,59) 16,1 79,0(109, 138) 40,5 78,9 (60, 76) 21,8 <0,001 <0,001 н Д

51 60 76,9 (20, 26) 24,4 95,1 (39,41) 13,7 90,5 (19, 21) 11,6 <0,05 <0,05 н д

Примечание

1 в скобках приведено количество лиц с бляшками и общая численность групп работников завода в соответствующем возрастном интервале

2 Р1 - при сравнении частоты обнаружения бляшек у лиц с нормохолестеринемией и пограничной гиперхолестеринемией, Р2 - при сравнении распространенности бляшек у лиц с нормохолестеринемией и высокой пшерхолестеринсмиеи,

Р3 - при сравнении час готы обнаружения бляшек у лиц с пограннчной и высокой гиперхолестеринемией

3 н д - недостоверно

Учитывая полученные данные, представлялось целесообразным исследовать эффективность общепринятых многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий (выдача рекомендаций по изменению образа жизни, снижению избыточной массы тела, отказа от курения, уменьшению погребления алкоголя, а также назначение гиполипидемической диеты и регулярны с физических нагрузок) в соответствии с МСЕР-АТР-Ш (2001) Такую работу провели со 123 пациентами мужского пола с ГЛП П-А типа (средняя концентрация по группе составляла 6,64 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,8 ммоль/л, КА - 4,97), разделенных на 2 подгруппы в зависимости от продолжительности набнодения 16 недель (77 человек) и 40 недель (46 человек) В сеязи с тем, что лабораторные исследования проводились дважды в год, одна часть пациентов выполняла данные врачом рекомендации летом, а другая - зимой Вначале обработали полученные данные без учета сезона, в котором проводились профилактические мероприятия (табл 4)

Назначение мероприятий по модификации образа жизни на протяжении 16 недель привело к значимому (Р <0,05) снижению ОХ (-8%) и ЛПНП (-11%) У работников, включенных в исследование профилактики атеросклероза на протяжение 40 недель, изменения липидного спектра были выражены в бочыпей степени (ОХ -13 %, ЛПНП -18%, Р <0,05) Следовательно, более продолжительное по времени следование пациента врачебным рекомендациям по модификации образа жизни сопровождалось более выраженным снижением ОХ и его наиболее атерогенной фракции - ЛПНП

Эффективность проводимых профилактических мероприятий зависела от сезона года В теплый период года (с апреля по сентябрь) они были наиболее эффективны (ОХ снизился на 16 %, ЛПНП на 22 % и КА - на 28%, п = 25, р < 0,05) В то же время, в холодней период времени изменения липидного спектра бьпи не достоверны (табл 4)

Сходные данные были получены и при анализе уровня фибриногена Проведение профилактически < мероприятий в теплый период времени с апреля по сентябрь приводило к его снижению на 23% от исходного уровня, тогда как в холодный период времени он снижался лишь на 9% Данный факт мы связываем с сезонными флюктуациями большинства известных

модифицируемых ФР, включая и показатели липидного спектра (Thompson G R, 1989, Ардаматский Н А и соавт, 1998)

Таблица 4

Влияние многофакторных профилактических мероприятий на некоторые биохимические показатели крови

Показатели Процент изменений Процент изменений

16 недель (п=77) 40 недель (п = 46) Весеннее-летний период (п = 18) Осеннее-зимний период (п = 46) Симвастатин, 10 мг, 12 недель (п = 46)

ОХС, ммоль/л — g** —13** -16** -1 -20 **

ХС ЛПВП, ммоль/л 1 4 8 0 3

ТГ, ммоль/л 4 3 -10 11 1

ХС ЛПНП, ммоль/л р* -18** -22** -2 -28 **

ХСЛПОНП, ммоль/л 4 2 -10 11 0

КА, ед -13** -18** -28** -3 -28 **

Протромбиновый индекс, % -1 -2 -1 -2 -1

Фибриноген, мг/л -2 -12* -23** д* -2

Примечание * - р< 0,05, **- р< 0,01

Учитывая недостаточную эффективность немедикаментозных методов нормализации уровня липопротеидов в холодный сезон года 25 пациентам, не достигшим целевого (желательного) уровня ОХ и ЛГТНП и давшим согласие на исследование, была назначена терапия симвастатином в дозе 10 мг в сутки на протяжении 12 недель (табл 4) Полученные данные показали, что назначение

симвастатина в дополнение к немедикаментозным методам профилактики атеросклероза позволило добиться снижения ОХ и ЛПНП на 20-28 %

Т о , нарушения липидного обмена, вызванные условиями труда на НПП, поддавались эффективной коррекции с помощью современных медикаментозных гиполипидемических средств из класса статинов

ВЫВОДЫ

1 Нарушения липидного обмена у специалистов НПП имеют сложную зависимость от возраста и стажа работы на предприятии При небольшом трудовом стаже (10 лет и менее) концентрация ОХ у лиц старшей (41- 59 лет) подгруппы достоверно выше, чем у младшей (до 40 лет) подгруппы При стаже более 10 лет аналогичного роста концентрации ОХ с увеличением возраста не происходит, что свидетельствует о нарушении естественного прироста этого показателя в связи с увеличением возраста при длительной работе на НПП

2 У лиц в возрасте до 40 лет и большим стажем работы (>10 лет) средняя концентрация ОХ и наиболее атерогенной его фракции — ЛПНП, значимо выше, чем у лиц того же возраста, но с меньшим трудовым стажем (р<0,01), и, в то же время, не имеет достоверных отличий от старшей подгруппы со стажем работы более 10 лет Распространенность желательного уровня ОХ и ЛПНП у них на 18,7% и 25,5% меньше, чем у лиц того же возраста, но с «небольшим» стажем Длительность работы на НПП не влияет на возрастную динамику роста ЛПВП, средний уровень ЛПОНП и триглицеридов

3 Частота выявления у работников НПП атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах, доступных эхолокации, увеличивается с возрастом В возрастном интервале от 21 до 30 лет они обнаруживаются в 5,0% случаев, в следующих двух возрастных когортах (31 - 40 и 41 - 50 лет) прирост по отношению к предыдущим группам составляет более 30% случаев за каждые 10 лет После 50 лет прирост количества обнаруженных бляшек за последующее десятилетие снижается до 15,5%

4 Частота обнаружения бляшек у работников завода имеет прямую связь с уровнем ОХ и ЛПНП У лиц, имеющих пограничный и высокий уровень ОХ и ЛПНП в крови, частота выявления атеросклеротических бляшек значимо выше, чем у работников, имеющих оптимальные значения отмеченных показателей

Наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников НПП происходит в возрасте от 31 до 40 лет. при высоком уровне ОХ частота выявления у них атеросклеротических бляшек достигает 57,1% против 31,4% в случае оптимального его значения, что свидетельствует о наличии значимого "холестерин-зависимого" эффекта В то же время, гипертриглицеридемия и гипо-а-холестеринемия оказывают влияние на величину распространенности бляшек только в группе лиц от 51 года и старше 5 При увеличении профессионального стажа до 10 лет к стажу, составляющему более 10 лет достоверный прирост количества бляшек (от 19,3 до 28,1%) регистрируется у работников от 27 до 40 лет с нормальным уровнем ОХ в крови В подгруппе лиц молодого возраста и с высоким уровнем ОХ увеличение стажа не приводит к приросту бляшек (43,9% и 38,1% соответственно) Подобная закономерность характерна и для старшей группы работников

6. Эффективность много факторных немедикаментозных профилактических мероприятий, направленных на нормализацию липидного профиля, зависит от длительности соблюдения пациентом врачебных рекомендаций Так, соблюдение мероприятий по модификации образа жизни на протяжении 40 против 16 недель приводит к более выраженному снижению ОХ (13% против 8%) и ХС ЛПНП (18% против 11%), а также достоверному снижению уровня фибриногена и протромбинового индекса

7 Мероприятия по немедикаментозной профилактике атерогенных дислипопротеинемий у работников НПП наиболее эффективны в весенне-летнем периоде, тогда как в осенне-зимнем периоде времени они не приносят желаемого результата, что связано с сезонными колебаниями ОХ и его наиболее атерогенной составляющей - ЛПНП Добавление ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (симвастатин, 10 мг) в холодный сезон года приводит к достоверному снижению уровня ОХ и ЛПНП на 16 и 22% соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 Комплекс факторов, связанный с условиши работы на НПП, следует считать одним из дополнительных и существенных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза Всем работникам НПП в возрасте от 30 лет и

старше и непосредственно задействованным в производственном процессе по переработке нефтепродуктов, показано определение липидного спектра и неинвазивное ультразвуковое исследование крупных магистральных сосудов на предмет выявления у них атерогенной пшерлипопротеинемии и атеросклероза

2 При проведении диспансеризации особое внимание следует уделять работникам НПП в возрасте до 40 лет с грудовым стажем более 10 лет Все они относятся к группе повышенного риска развития атеросклероза и подлежат углубленному медицинскому обследованию

3 Интенсивность многофакторных профилактических мероприятий, направленных немедикаментозную коррекцию атерогенных дислипо-протеинемий у работников НПП в холодный (зимний) период года должна быть выше, чем в летний период времени, в связи с естественными сезонными колебаниями уровня ОХ и ЛПНП

4 Для медикаментозной коррекции нарушения липидного обмена, вызванных условиями труда на НПП у работников, не достигших целевых уровней ОХ и ЛПНП, целесообразно применять симвастатин

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Иванов А А Распространенность артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у работников нефтеперерабатывающего предприятия /Иванов А А, Чепурнов В А // Вестник Российской Воснно-меднцинской академии -2005 - №1 (14) - С 48-52

2 Чепурнов В А Атерогенные гиперлипопротеинемии у работников нефтеперерабатывающей промышленности и их связь с возрастом и Стажем работы на предприятии / А А Иванов, В А Чепурнов, П В Бовтюшко // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» -Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005 - №1 (14)-С 154 -154

3 Юсупов А Н Исследование зависимости частоты выявления бляшек в магистральных артериях от уровня липидов в крови у работников нефтеперерабатывающего предприятия /АН Юсупов, П В Бовтюшко, В А

Чепурнов II Материалы Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней Сердечнососудистые заболевания» - Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007,- №2(18) - С 170-170

4 Бовтюшко П В Доклинический атеросклероз у работников нефтеперерабатывающего предприятия связь с возрастом, состоянием липидного обмена и стажем работы / П В Бовтюшко, А С Свистов, В А Чепурнов // Материалы Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней Сердечнососудистые заболевания» - Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 - №2(18) - С 171-171

Формат 60x84'/, Заказ № 375

Подписано в печать 12 05 08

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

По данным Всероссийского научного общества кардиологов ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в стране умирает более 1 миллиона человек, причем из этого числа от ИБС погибает 51% больных, от мозгового инсульта - 27% (WHO/Europe, HFA Database, 2002; Диагностика и коррекция липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, III пересмотр, 2007). Как известно, большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы, обусловленных атеросклерозом, клинически проявляет себя в старшем и пожилом возрасте. Однако в последние годы стали отмечаться летальные исходы от осложнений атеросклероза и у молодых (World Health Report, 1999; Mosca L., Appel L.J., Benjamin E.J., 2004). Причем, если в США и странах Европы среди молодых лиц объективно регистрируется снижение смертности от ССЗ, то в России отмечается увеличение этого показателя. Так, смертность от ССЗ в трудоспособном возрасте в нашей стране составляла в 1990 г. - 137, а в 2000 г. - 206 случаев на 100 тыс. населения (Демографический ежегодник России: статистический сборник, 2005; Бокерия JI.A. и соавт., 2006).

В г. Москве в 2002-2003 гг. по программе ВОЗ было проведено патоморфологическое изучение состояния коронарных артерий у мужчин 2059 лет, умерших от случайных причин. Полученные данные сравнили с материалами подобных исследований, проведенных в этом городе 40 лет назад. Оказалось, что сегодня при аутопсии регистрируются более выраженные стенозы коронарных артерий в сочетании с увеличением площадей возвышающихся поражений коронарных артерий, чем в предыдущем исследовании (Савинова В.Д.,и соавт., 2005 г.). Эти факты свидетельствуют о том, что в настоящее время атеросклероз стал развиваться намного раньше и протекать значительно тяжелее (АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004). Кроме того, установлено, что наиболее интенсивный рост болезней системы кровообращения атерогенной природы наблюдается среди взрослого населения в больших городах (Вихерт А. М., 1995; Beaglehole R., Magnus P.,

2002). Так, показатель первичной заболеваемости органов сердечнососудистой системы (ССС) в г. Санкт-Петербурге с 1996 по 2002 г. увеличился в 1,58 раза (Красильникова, Ю. И. и соавт., 2003 г.; Основные показатели демографических процессов в Санкт-Петербурге и области, 1997,

2003).

В чем же причина такого омоложения и увеличения распространенности повреждений артерий атеросклерозом? Чаще всего ответ на этот вопрос находят в увеличении потребления проатерогенных продуктов питания и изменении образа жизни (возрастание стрессорных нагрузок) населения (Adult Treatment Panel III, 2001; Carlson J. et al., 2001; Commission of the European Communities, 2005; Оганов Р.Г и соавт., 2005; Аронов Д.М. и соавт., 2006). В то же время, не менее важно учитывать и влияние окружающей среды на здоровье людей, проживающих и работающих в экологически неблагоприятных условиях, что делается значительно реже (Любченко П.Н., 1996; Кузьмина Л.П., 2001). К настоящему времени накопилось довольно много фактов, свидетельствующих об ускорении развития атеросклеротических поражений жизненно важных артерий у лиц, длительное время контактирующих по роду своей деятельности с различными углеводородами (Ахмедов В.М., 2002; Измеров Н.Ф., 2005; Валеева Э.Т. и соавт., 2007).

Известны работы, в которых установлено, что наряду с генетическими, соматическими, поведенческими, социально-экономическими и другими факторами риска существенное влияние на развитие сердечно-сосудистой патологии атерогенной природы оказывают производственно-профессиональные факторы: физические, эргономические, химические, биологические, стрессовые и т.д. (Голиков С.Н., 1982; Астахова З.Т. , 1995; Любченко П.Н. и соавт., 1996; Лядов К.В., 2001).

Как известно, основными загрязнителями атмосферного воздуха в индустриально развитых странах являются химические соединения, составляющие основу выбросов нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, а также токсиканты, образующиеся при сгорании жидких топлив (Любченко П.Н., 1996 г.; Ахмедов В.М., 2002). Это обусловлено, с одной стороны, несовершенством технологических решений получения и использования нефтепродуктов, а с другой - резким увеличением объемов потребления изделий нефтехимической индустрии и жидких энергоносителей (Карамова Л.М., 1993; Маркин Б.А., 2001). У населения (особенно среди мужчин), подвергавшегося воздействию высоких уровней загрязнения атмосферного воздуха, было отмечено более раннее развитие атеросклероза (Мосин Л.М., 1995; Измеров Н.Ф. и соавт., 2005).

Еще одним доказательством проатерогенного действия углеводородов можно считать данные, которые свидетельствуют о возрастании уровня атерогенных липидов в крови у лиц, занятых на нефтехимических производствах (НПП). Получены убедительные материалы, свидетельствующие о том, что подъем уровня атерогенных липидов в крови приводит к увеличению частоты встречаемости атеросклероза у работников НПП (Астахова З.Т., 1995; Бровкин Н.Г., 1997; Измеров Н.Ф., 1994, 2003).

Есть данные, свидетельствующие о возрастании атерогенных нарушений у работников предприятий с увеличением стажа работы на этих заводах (Бровкин Н.Г., 1997; Валеева Э.Т., 2007). Одним из общих элементов механизма токсического действия, присущих указанным соединениям, является активация перекисного окисления липидов (Валеева

Э.Т. и соавт., 2007). Липидный, и, в частности, холестериновый обмен, является, по-видимому, основной мишенью хронического влияния указанных токсикантов, в концентрациях, не превышающих ПДК ( Гирманова Г.Г. и соавт., 2002).

Таким образом, можно предположить, что значимой причиной ускорения развития атеросклероза, кроме прочего, является значительное возрастание загрязнения воздушной среды продуктами нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности. В то же время, имеются определенные трудности при доказательстве проатерогенного действия углеводородов и других факторов НПП на липидный обмен, в связи с чем вопрос об атерогенном влиянии загазованной углеводородами и другими химическими соединениями продуктов нефтепереработки до сих пор остается дискуссионным.

Исходя из этих данных, следует обратить внимание на особо значимое возрастание использования жидких углеводородных топлив в Вооруженных Силах. Планируемый перевод армии на профессиональную основу будет сопровождаться еще большим увеличением ее энергонасыщенности и, следовательно, ростом потребления нефтепродуктов, что может привести к возрастанию химической нагрузки на личный состав ВС. Основными аэрополлютантами на объектах военной техники являются предельные, непредельные и циклические углеводороды, а также сероводород, сернистый ангидрид, окись углерода и окислы азота (Бровкин Н.Г., 1997 г.). Этот перечень токсичных химических соединений, загрязняющих помещения военной техники, по составу очень близок к химическим веществам, содержащимся в воздухе рабочей зоны НПП. Учитывая отмеченное выше, можно предположить, что детальное исследование состояния липидного статуса, распространенности различных по степени тяжести нарушений липидного обмена и доклинической стадии атеросклероза, оценка эффективности многофакторных немедикаментозных и медикаментозных профилактических мероприятий у работников НПП разных возрастных групп даст необходимую информацию для улучшения диспансерного наблюдения, профилактики и лечения атеросклероза у военнослужащих.

Сегодня, как у нас в стране, так и за рубежом, многие исследователи считают, что наиболее значимых успехов в лечение и профилактике ССЗ можно достичь в скрытой (латентной) стадии атеросклероза (Kuller L.et al., 1994; Thompson P.D. et al., 2001; Baigent C. et al., 2005). Вместе с тем, рекомендации о возрастных критериях проведения диагностики латентного атеросклероза у лиц подвергающихся воздействию комплекса химических соединений до сих пор нет. Более того в литературе мы не нашли результатов систематических исследований состояния липидного обмена в связи с возрастом и стажем работников НПП. Также неопределенным остается эффективность немедикаментозных и медикаментозных подходов к лечению доклинических стадий атеросклероза у работников НПП, что и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучить распространенность латентно протекающего атеросклероза у персонала НПП и оценить эффективность комплексных профилактических и лечебных мероприятий по корректировке выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние липидного обмена и его взаимосвязь с возрастом и стажем работы у специалистов НПП.

2. Исследовать распространенность доклинических форм атеросклероза у персонала НПП по данным ультразвукового исследования атеросклеротических бляшек в аорте и крупных магистральных артериях.

3. Проанализировать взаимосвязь между нарушениями липидного обмена, выраженностью атеросклеротических изменений крупных магистральных сосудов, возрастом и стажем работы сотрудников HI Ш.

4. Определить влияние многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов в крови.

5. Оценить профилактическую эффективность ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы (ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы) (симвастатин, 10 мг в сутки) на липидный спектр крови у обследуемых лиц.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное эпидемиологическое обследование обширной группы лиц мужского пола (1500 человек), проживающих в Киришском районе Ленинградской области и работающих на НПП, на предмет выявления атеросклеротического поражения крупных магистральных сосудов и его связи с нарушениями липидного обмена, возрастом и стажем работы.

Показано, что действие комплекса факторов НПП достоверно связано с атерогенной перестройкой липидного обмена и приводит к ускорению развития атеросклеротического процесса в крупных магистральных (брюшная аорта, бедренная, наружная и внутренняя сонные артерии) сосудах.

Установлено, что наибольшему риску развития и прогрессирования атеросклероза подвержены лица в возрасте от 30 до 40 лет, имеющие длительный (более 10 лет) профессиональный стаж работы с продуктами нефтепереработки. У них регистрируется деформация естественной возрастной динамики концентрации общего холестерина (ОХ) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови и отмечается наибольший прирост частоты выявления атеросклеротических бляшек по сравнению с возрастной группой на 10 лет моложе и однородными по возрасту лицами со стажем работы менее 10 лет.

Проанализировано влияние сезонного фактора на эффективность немедикаментозных методов коррекции липидного обмена у работников НПП. Выявлено, что эффективность мероприятий по модификации образа жизни значимо выше в весенне-летнем периоде, тогда как в осенне-зимнем периоде времени профилактические мероприятия не приносят желаемого результата, что связано с сезонными колебаниями ОХ и его наиболее атерогенной составляющей - ЛПНП.

Впервые установлено, что нарушения липидного обмена, вызванные условиями труда на НПП, поддаются эффективной коррекции с помощью современных медикаментозных гиполипидемических средств из класса статинов.

Практическая значимость

В работе обоснована практическая необходимость комплексного обследования работников нефтеперерабатывающего предприятия на предмет выявления у них нарушений липидного обмена и латентных форм атеросклероза. Получены данные, которые свидетельствуют о том, что комплекс факторов, связанный с условиями работы на НПП, следует считать одним из дополнительных и существенных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза.

Впервые выделены группы повышенного риска развития и прогрессирования атеросклероза в зависимости от возраста обследуемого и стажа его работы на предприятии, что имеет важное значение для своевременного планирования мероприятий первичной профилактики.

Показано влияние многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий на уровень липидов и гемостатический потенциал крови у работников НПП с атерогенной гиперхолестеринемией на протяжении 16 и 40 недель наблюдения. Впервые аргументирована необходимость учета сезонного фактора для планирования мероприятий по немедикаментозной коррекции нарушений липидного обмена. Для медикаментозной коррекции нарушения липидного обмена, вызванных условиями труда на НПП у работников, не достигших целевых уровней ОХ и ЛПНП, обосновано применение ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (симвастатин, 10 мг).

Показана информативность и доступность неинвазивного ультразвукового исследования атеросклеротических бляшек у работников, занятых в сфере нефтеперерабатывающей промышленности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели ОХ и ЛПНП являются высокочувствительными к длительному действию факторов нефтеперерабатывающего производства. Отрицательное влияние этих факторов на липидный обмен у работников НИИ подтверждается двумя путями - увеличением концентрации атерогенных липидов в крови обследованных с увеличением профессионального стажа и регистрацией деформации естественной возрастной динамики концентрации липидов в крови. У мужчин молодого и среднего (до 40 лет) возраста и большим стажем работы нарушения липидного обмена приобретают черты, характерные для старшей возрастной группы: средняя концентрация общего холестерина и наиболее атерогенной его фракции - ЛПНП, значимо выше, чем у лиц того же возраста, но с меньшим трудовым стажем (р<0,01), и, в то же время, не имеет достоверных отличий от старшей подгруппы со стажем работы более 10 лет (выводы 1 и 2).

2. В каждом следующем десятилетии частота обнаружения бляшек у работников завода с высокой степенью достоверности увеличивается по отношению к предыдущему. Основными факторами, влияющими на частоту их обнаружения в магистральных сосудах, являются возраст, уровень ОХ и ЛПНП, а также стаж работы на НПП. При этом наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников НПП происходит в возрасте от 31 до 40 лет и имеет значимый "холестерин-зависимый" эффект: у лиц, имеющих пограничный и высокий уровень ОХ и ЛПНП, частота выявления атеросклеротических бляшек значимо выше, чем у работников, имеющих оптимальные значения отмеченных показателей. При этом наибольшему риску развития атеросклероза подвержены лица в возрасте от 30 до 40 лет, имеющие длительный (более 10 лет) профессиональный стаж работы с продуктами нефтепереработки (выводы 3, 4 и 5).

3. Эффективность мероприятий по первичной немедикаментозной профилактике атеросклероза зависит от длительности соблюдения пациентом врачебных рекомендаций и сезона года, в котором они проводятся. Соблюдение мероприятий по модификации образа жизни на протяжении 40 против 16 недель приводит к более выраженному снижению ОХ и ХС ЛПНП. Выполнение рекомендаций более эффективно летом, чем зимой, что связано с сезонными колебаниями ОХ и его наиболее атерогенной составляющей - ЛПНП. Нарушения липидного обмена, вызванные условиями труда на НПП, поддаются эффективной коррекции с помощью современных медикаментозных гиполипидемических средств из класса статинов (выводы 6 и 7).

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием: «Современные проблемы военной и экстремальной терапии» (ноябрь, 2005 г.), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» (ноябрь,

2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной столетию Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова «Современная кардиология: наука и практика» (май, 2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе одна статья в рекомендованном ВАК журнале.

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах и семинарских занятиях для факультета подготовки врачей, врачей-интернов и слушателей факультета последипломного образования по циклу «Кардиология».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 23 таблицы, 2 рисунка, 1 фотографию. Библиографический указатель включает 174 источника (62 отечественных и 112 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Нарушения липидного обмена у специалистов НПП имеют сложную зависимость от возраста и стажа работы на предприятии. При небольшом трудовом стаже (10 лет и менее) концентрация ОХ у лиц старшей (41-59 лет) подгруппы достоверно выше, чем у младшей (до 40 лет) подгруппы. При стаже более 10 лет аналогичного роста концентрации ОХ с увеличением возраста не происходит, что свидетельствует о нарушении естественного прироста этого показателя в связи с увеличением возраста при длительной работе на НПП.

2. У лиц в возрасте до 40 лет и большим стажем работы (>10 лет) средняя концентрация ОХ и наиболее атерогенной его фракции - ЛПНП, значимо выше, чем у лиц того же возраста, но с меньшим трудовым стажем (р<0,01), и, в то же время, не имеет достоверных отличий от старшей подгруппы со стажем работы более 10 лет. Распространенность желательного уровня ОХ и ЛПНП у них на 18,7% и 25,5% меньше, чем у лиц того же возраста, но с «небольшим» стажем. Длительность работы на НПП не влияет на возрастную динамику роста ЛПВП, средний уровень ЛПОНП и триглицеридов.

3. Частота выявления у работников НПП атеросклеротических бляшек в магистральных сосудах, доступных эхолокации, увеличивается с возрастом. В возрастном интервале от 21 до 30 лет они обнаруживаются в 5,0% случаев, в следующих двух возрастных когортах (31 -40и41 - 50 лет) прирост по отношению к предыдущим группам составляет более 30% случаев за каждые 10 лет. После 50 лет прирост количества обнаруженных бляшек за последующее десятилетие снижается до 15,5%.

4. Частота обнаружения бляшек у работников завода имеет прямую связь с уровнем ОХ и ЛПНП. У лиц, имеющих пограничный и высокий уровень ОХ и ЛПНП в крови, частота выявления атеросклеротических бляшек значимо выше, чем у работников, имеющих оптимальные значения отмеченных показателей. Наибольший прирост распространенности доклинического атеросклероза у работников НПП происходит в возрасте от 31 до 40 лет: при высоком уровне ОХ- частота выявления у них атеросклеротических бляшек достигает 57,1% против 31,4% в случае оптимального его значения, что свидетельствует о наличии значимого "холестерин-зависимого" эффекта. В то же время, гипертриглицеридемия и гипо-а-холестеринемия оказывают влияние на величину распространенности бляшек только в группе лиц от 51 года и старше.

5. При увеличении профессионального стажа до 10 лет к стажу, составляющему более 10 лет достоверный прирост количества бляшек (от 19,3 до 28,1%) регистрируется у работников от 27 до 40 лет с нормальным уровнем ОХ в крови. В подгруппе лиц молодого возраста и с высоким уровнем ОХ увеличение стажа не приводит к приросту бляшек (43,9% и 38,1% соответственно). Подобная закономерность характерна и для старшей группы работников.

6. Эффективность многофакторных немедикаментозных профилактических мероприятий, направленных на нормализацию липидного профиля, зависит от длительности соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. Так, соблюдение мероприятий по модификации образа жизни на протяжении 40 против 16 недель приводит к более выраженному снижению ОХ (13% против 8%) и ХС ЛПНП (18% против 11%), а также достоверному снижению уровня фибриногена и протромбинового индекса.

7. Мероприятия по немедикаментозной профилактике атерогенных дислипопротеинемий у работников НПП наиболее эффективны в весенне-летнем периоде, тогда как в осенне-зимнем периоде времени они не приносят желаемого результата, что связано с сезонными колебаниями ОХ и его наиболее атерогенной составляющей - ЛПНП. Добавление ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (симвастатин, 10 мг) в холодный сезон года приводит к достоверному снижению уровня ОХ и ЛПНП на 16 и 22% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс факторов, связанный с условиями работы на НПП, следует считать одним из дополнительных и существенных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза. Всем работникам НПП в возрасте от 30 лет и старше и непосредственно задействованным в производственном процессе по переработке нефтепродуктов, показано определение липидного спектра и неинвазивное ультразвуковое исследование крупных магистральных сосудов на предмет выявления у них атерогенной гиперлипопротеинемии и атеросклероза.

2. При проведении диспансеризации особое внимание следует уделять работникам НПП в возрасте до 40 лет с трудовым стажем более 10 лет. Все они относятся к группе повышенного риска развития атеросклероза и подлежат углубленному медицинскому обследованию.

3. Интенсивность многофакторных профилактических мероприятий, направленных немедикаментозную коррекцию атерогенных дислипо-протеинемий у работников НПП в холодный (зимний) период года должна быть выше, чем в летний период времени, в связи с естественными сезонными колебаниями уровня ОХ и ЛПНП.

4. Для медикаментозной коррекции нарушения липидного обмена, вызванных неблагоприятными условиями труда на НПП у работников, не достигших целевых уровней ОХ и ЛПНП, целесообразно применять симвастатин.

128