Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Диагностика активности малых (ограниченных) форм силикотуберкулеза

Министерство здравоохранения и медицинской прогшплснности

Российской Федерации CAIIKT - ПЕТЕРБУРГСКИ!! ШЧИО - НССЛЕДОПШЛЬСНПП ННСТИТУТ

фшиопяльйонолопш ---~«——.......... »................................>.

Í I У Vil

lía правах рукописи '

/. 3 ь-П '

ЕГОРОВ Евгений Анатольевич

ДИАГНОСТИКА АКТИВНОСТИ ЫПЛЫЯ С ОГРАНИЧЕННЫХ) ФОРН СИЙНКОТЗБЕРК'ЖЗП

14.00.26. - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаяние ученой стелен" кандидата иедицинскнх наци

Санкт - Петербург - 1935 го^

.Работа выполнена д Уральской 1ШЙ фтязиопдлыюнологии Министерства здравоохранения и медицинской прошшленности Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор В.А.Соколов

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук профессор Л.А. Галицкий доктор медицинских наук fi.fi, Крипгафовнч

Ведуцее учреждение - Московский научно - исследовательский- институт фтизиопульио-нологии Министерства здравоохра-\ . нения Российской Федерации

Зачита состоится "____"________________199 г. в ______

часов' на заседании специализированного совета Л,084.36,01 при Санкт - Петербургской научно - исследовательском институте фтизиопрьионологии ИЗ РФ ( 193130, Санкт - Петербург, Ли-говский- пр., д.2/4), . С диссертацией ковно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "______________!_199 г.

Нчений секретарь

специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор Э.Н. Белленди[

ошт ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ГРОШЕУЫ. В настоящее время в структуре профессиональной легочной патологии одно из первых мест ааиимает силикоз, частота осложнения которого туберкулезом достигает 50% ( В. П. Дубинина, 1978; А. Г. Гольдельтн, Д. М. Зислин, 1980). В свкви с улучшением работы по раннему выявлению туберкулеза и сниманием запыленности воздуха рабочей зоны на предприятиях многих отраслей промышленности, силикотуберкулез, как правило, выявляется б виде ограниченных малых 'Форм, удельный вес которых среди впервые» выявленных больных достигает 80 - 95% ( Д. Л Савенков и др., 1989; В. А. Ватолина и др., 1991). В контингентах диспансеров больные ограниченными формами силикотуберкулеза также составляют большинство. . Диагностика активности специфического процесса при этих формах заболевания представляет значительные трудности. Особенностям определения фазы силякотубер-кулеэа при мальм его формах посвя:цгны единичные работы. Очевидно поэтому гипо - или гипердиагностика активности специфического процесса допускается в 30 - 35Х, что может приводить к неадекватной терапии и неверному выбору тактики диспансерного наблюдения.

Анализ работ последнего десятилетия по дайной проблеме позволяет сделать следующие выводы. Рентгенологическое исследование являясь важнейшим диагностическим методом при определении фазы специфического процесса, при катах формах силикотуберкуле-за имеет ограниченные возможности. Так при первичном обследовании этих больных фаза процесса уверено диагностируется лишь в £5 - 30% случаев. Пробная терапия с динамическим рентгенологическим контролем позволяет уточнить характер процесса еще у Е0-707, больных, но при этом срок обследования увеличивается до 5 -

X

6 месяцев и Солее ( В. В. Норейко и др. , 1990; В. А. Соколов и др., \990).

Бактериовыделение обнаруживается в 2 - 6% случаев.

Ориентация на наличие субъективных симптомов интоксикации при оценке активности сшшкотуберкулеза не совсем оправдана из - за большой распространенности сопутствующей патологии (IL А. Сенкевич, 1974; Г. Г. Мордовской, 1987, 3. Д. Репницкая и др. 1988; D.E. Snider 1978).

Значение клинико - лабораторных тестов оценивается довольно противоречиво. Большинство авторов единодушны в том, что для достоверной оценки фазы специфического процесса должно быть использовано одновременно не менее 15 - 20 различных диагностических тестов ( В. П-Скиба и др.; 1984Е. А. Гудзь, 1985). Необходимость использования большого количества показателей и отсутствие единого подхода к оценке результатов обследования усложняет принятие решения об активности сшшкотуберкулеза и снижают его достоверность.

В течение последнего времени в диагностике заболеваний органов дыхания большое значение придается исследованию бронхо-альвеолярного смыва ( БАС), информативность которого не уступает трансбронхиальной биопсии легкого ( В. П. Филлипов, 1С90; Е. Э. Чернова и др., 1991; P. 'Szule, 1984). Работ, посвяшеиньн использованию этого метода при определении активности ешшкотуберкулеза мы не встретили.

В последнее время внимание исследователей привлекает связг предрасположенности к различным заболеваниям с антигенам основного комплекса гистосовместимостк человека - HLA. Имеете больше количество работ, посвященных частоте факторов HLA npi различных формах неоеложненного силикоза и туберкулев; ( В. И. Литвинов и др. ,1987; К. В. Ползик и др. , 1988; А. М. Борисов;

и др. , 1991; Н. Kostenen et al. , 1983). Имуногенетике силикоту-Серкулеза посвящены единичные работы, касащиеся различий в распределении антител системы HLA у больных силикозом и еилико-губеркулезом ( Б. А. Канцельсон и др., 1Й91; А. И. Клейнер А. И. и др. , 1992; N. Gualdo et al., 1977).

Как видно из предыдущего изложения, для для диагностики активности сидикотуберкулеза применяется значительное число методов и большое количество тестов. При этом информативность как отдельных тестов, так и их комплексов не изучалась пи при сили-котуберкудеэо з делом, ни при малых его формах. Отсутствует также единое мнение о диагностическом гначении ряда методов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение достоверности диагностики активности ограниченных фэрм сидикотуберкулеза и сокращение продолжительности диагностического обследования.

ЩАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить клиника - рентгенологические варианты современного сидикотуберкулеза.

2. Обосновать с помощью математических методов точки разделения диагностических тестов активности специфического процесса при малых формах еиликотуберкулева

3. Разработать алгоритм диагностики активности на основе последовательной статистической процедуры принятия решения.

4. Оценить информативность комплексного исследования БАС в определении активности малых форм силикотуСеркулеза.

5. Изучить влияние некоторое генетических факторов на характер течения силикотуйеркулеза.

ШШШ НОВИЗНА.

1. Предложен новый способ диагностики активности специфического процесса гри силигсотуберкулезе путем определения количества (Ь.пм)ресциру,-::''01< ¡«жрэфагов в ВАС при их специальной ок-

раске ( А. С. И 1749831).

2. При ограниченных формах силикотуберкулеза предложен оптимальный диагностический комплекс из шести тестов, позволяющий с вероятностью в 91% диагностировать фазу специфического процесса .

3. Разработан алгоритм диагностических действий при определении активности специфического процёсса ограниченных форм си-ликотуберкулеза, сокращающий объем и продолжительность обследования больного при высокой точности диагностики.

4. Впервые изучены генетические различия больных в зависимости от характера течения заболевания по системе НЬА, что молит .бить использовано для прогнозирования течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Уточнение клинико - рентгенологических вариантов современного силикотуберкулеэа и предложенная схема активности специфического процесса позволяют конкретизировать действия врача на любом этапе диагностики и лечения.

2. Применение диагностического алгоритма в. зависимости от варианта рентгенологической картины силикотуберкулеэа позволяет сократить число используемых тестов и уменьшить продолжительное п. обследования больных с 5 - 6 месяцев до 3 - 4 недель.

3. Использование последовательной статистической процедуры принятия решения с учетом разработанных критериев активности и расчитанных точек равделения 70 тестов позволяет расширить диапазон практических лечебных учреждений, где возможна достоверная диагностика характера процесса.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Современный силикотуберкулез характеризуется умеренным развитием пневюфиброза и' малыми ( ограниченными) формами туберкулеза. медленным прогрессирующим течением, что затрудняет

оценку фазы процесса не только при однократном обследовании больных, не и при динамическом наблюдении на основе стандартных рентгенологических и клинлко - лабораторных тестов.

2. Выделение трех вариантов течения силикотуберкулеза ( активный быстро- дли медлоко прогрессирующий силикотуберкулез и неактивный стабильный силикотуберкудеэ) позволяет избирать сп-тииальнуи тактику обследования на основе диагностического алгоритма, и значительно сократить число используемых методов.

3. Диагностика активности специфического процесса при малых формах силикотуберкулеза на основе последовательной статистической процедуры принятия решения сокращает сроки обследования и повышает его гостоБерность до 93.Ï. -

ВНЕДРЕНИИ В ПРАКТИКУ.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы Уральского шга фтизиопульмонологии. Екатеринбургского городского противотуберкулезного диспансера и городского прсфпатологи--ческого центра. Подготовлены методические рекомендации государственного уровня гнедрення " Диагностика активности епецифи-чэского процесса при силикотубернулезе".

АПР0?Л51Я РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на пленуме правления Всесоюзного научного общества фтизиатров ( Свердловск, 1990), втором и третьем национальных конгрессах по болезням органов дыхания ( Челябинск, 1S91; Санкт Петербург, 1992). По материалам-диссертации опубликовано 10 работ, получено автерское свидетельство Nr r?4S831.

Yi СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЙ.

Диссертация написана ка русском языке и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, Еключа-жго IV? с?сч°ствспяу» v» ее» инэстр&нтах источников. Материал

изложен на 126 страницах машинописного текста. Содержит 6 рисунков и таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных аадач проведено комплексное обследование трех групп больных силикотуберкулезом равнозначных по численности и другим приэнакаы ( табл. 1). Особую группу составили 500 здоровых лиц, являющихся донорами, которые были контролем при изучении факторов гисгосовместимости системы антигенов НЬА.

Таблица 1

Характеристика материала исследования

1 | Группа I наблюдения Клиническая характеристика ] ^сло ■ | наблюдений | абс. 7. |

| Первая Больные распространенными формами силикотуберкулеза с прогрессирующим течением заболевания 127 34,7 |

| Вторая Больные ограниченными формами силикотуберкулеза в активной фазе заболевания 121 33,1 |

| Третья Больные ограниченными формами силикотуберкулеза в неактивной фазе заболевания 118 32,2 |

| Всего 1, -.................. 356 1 00,0 | . ■ 1

в

Сравнимость групп подтверлдена стандартны™ статистическими методами анализа различных признаков: пола, возраста, продолжительности работы ео вредных условиях труда и др. Возраст больных колебался от 42 до 73 лет. Уужчин было 300 ( 82%), ленщин -66 ( 15*). Все больные были жителями региона и работал/ в цехах металлургического производства

Обследование проводилось по единой программе, включавдэй клиническое, рентгенологическое, лабораторно - клиническое обследование. Применено 35 методик, выполнено более 17,5 тыс. исследований, проанализировано 70 различных диагностических тестов. У 75 больных проведен бронхоальвеолярнкй лавак с последующ™ цитологическим и цитохимическим исследованием. У 172 больных проведено титрование лимфоцитов периферической крови с помощью лимфоцитотоксического теста с использованием панели ан-тилимфоцитарных сывороток Всесоюзного ВИИ перелиЕания крови ЫЗ СССР. Исследовалось три локуса системы HLA по 28 факторам: 8 факторов локуса А, 14 - локуса В и 6 локуса С.

Полученные результаты обработаны на ПЭВМ типа IBM РСЧАТ по специальной программе, включающей как стандартный статистическую обработку с вычислением средней, среднего квадратическо-го отклонения, коэффициента .Стьюдента, так и математический аппарат. позволяющий оценивать диагностическое значение каждого показателя, рассчитывать оптимальные значения точек разделения для количественных показателей и прогностические коэффициентов по методу последовательной статистической процедуры ( ЕЕ Власов 1988). Оценка кадцого показателя производилась на основании определения его операционных характеристик: чувствительности, специфичности и информативности. Величина прогностического коэффициента определяется по формуле: ПК - 10 Lg Р2/Р1, где Р1 - вероятность наличия симптома при активном специфи-

7

ческом процессе, а Р2 - при неактивном. Процедура принятия решения заключалась в последовательной сумыации прогностически коэффициентов с учетом и;: знака, до достижения одного из диагностических порогов. Диагностический порог вычислен по формуле: ДШ. - 10 Ьз ( 100 - А) / В; ДП2 - 10 Ьд А / ( 100 - Е), где ДТП - диагностический порог для принятия решения об активном еили-котуберкулэзе, ДП2 - диагностический порог для принятия решения о неактивном силикотуберкулезе. А - допустимая величина ошибки первого рода ( локноположителыше решения), В - допустимая величина ошибки второго рода ( ложноотрицательныэ решения). Нами были установлены следующие допустимые величины: А - 5%, В - IX. В результате расчета величина ДП1 - + 13, а величина ДП2 -20.

Таким образом, клинические, рентгенологические и лабораторные тесты доставили довольно обширный комплекс сведений о состоянии больньсг изучаемое групп, который позволил провести сравнительную оценку по заданной программе гак при однократном, так и при повторных обследованиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико - рентгенологические варианты и тесты

активности силикотуберкулеьа

Иктерстициальная форма силикоза преобладала во всех группах наблюдения, составила 85Х. Туберкулезные изменения характеризовались ограниченной мелко - и среднеочаговой диссеминацией (57,5%), наличием туберкулемы или инфильтрата (32,5Х). Туберкулезный бронхоаденит как изолированная форма заболевания диаг-

лосткроааи у 10, Ед больных . Ссчеханное порат.ег.'ле лимфоузлов и пегких имело место у (33,4% больных. В 12,3% случаев при наличии легочных изменений адепопатия рентгенологически не была установлена.

Герзичное однократное обследование позволило верно определить активность процесса у 11,7% на основании полости ( 1 инфидътративнсй тени ( 7,5%), массивной аденопатии ( 0,37.), об-'¡аруийкле в мокроте мпкобакторий туберкулеза ( 4,92) или сочетай «л этих пркзкаков. Ири повторном обследовании с учетом рент; енслогической динамики процесса в 87" было возможно судить, об активности специфического процесса при выявлении симптомов прогрессировать-: заболевания: появление новых элементов диссе-' минации ( 91,3%), увеличение отдельных очаговых образований (85,8%), прогрессировать аденопатии (1,6Х), нарастание кальцинации внутригрудных лимфоузлов ( 22,01), брэнхо - легочных осложенлй ( 1-3,1%). Симптомы прогрессирования по рентгенологической картине з динамике достоверно определялись не ранее чем через 6-8 месяцев.

Для оценки активности специфического процесс а общеклинические симптомы интоксикации ( слабость, потливость, утомляемость и др.) оказались неинформативными, что согласуется с данными литературы.

Исследование значения клинико - лабораторных тестов ( лей-ксграмма, СОЗ, белковый спектр сыворотки крови), а так же биохимических и имунологических показателей ( неучено 70 тестов) показало, что при малых формах сидикотуберкулеза более половины из них ( 51,47«) не информативны. Средние значения этих показателей у больных активным и неактивным силикотуберкулезом достоверно не различались. Значительная часть тестов ( 40£) имела информативность в интервале от 50 до 60Х. Только у шести пока-

вателей ( 8,6%) уровень информативности колебался от 60 до 67%, что дало основание объединить их в диагностический комплекс ( таблица 2).

Таблица 2

Бэказат-ели комплекса лабораторных тестов активности и точки их разделения

,.. .. Значение Изменение, ха-

|н/п Лабораторный тест точки раз- рактеризующее

деления активный процесс

1 1. Показатель повреждения нейтро- 0,09 увеличение

фшюв с ПВД - Л

1 2. Абсолютное количество И - РОК 140*10/мм увеличение

с ПЩЬ- Л

1 3. Реакция торможения миграции 23,0 уменьшение

лейкоцитов с ЩД - Л

1 4- Изменение после провокационной - 10Z уменьшение

подкожной туберкулиновой пробы

абсолютного количества

лимфоцитов периферической крови

1 5. Изменение после провокационной - 5% уменьшение

подкожной туберкулиновой пробы

абсолютного количества Е - РОК

1 6. Изменение neue провокационной - 1% уменьшение

подкожной туберкулиновой пробы

реакция торможения миграции

1- ,.. лейкоцитов с ПОД - Л

При разработке критерия оценки результатов данного коып-

ю

декеа исходили из того, что при увеличении числа учитываемых положительных результатов при паралельном их применении чувствительность комплекса снижается медленнее, чем растет его специфичность. Поэтому при определенном количестве учитываемых тестов эффективность комплекса становится выше, чем у отдельных тестов его составляющих ( ЕВ. Власов, 1988). Нами расчитаны операционные характеристики диагностического комплекса при учете результатов одного, двух, трех и четырех тестов (таблица 3).

Таблица 3

Операционные характеристики диагностического комплекса

1 | Количество | учитваемых | показателей -...... .....—1 -....... ...... - "1 Операционные характеристики |

чувствительность 1 специфичность 1 информативность|

1 один 98. 26 14.37 Бб. 31 |

I два 93.23 88.87 91.05 )

I три 68.14 91.55 79.85 |

| четыре | 6. 98 97.38 52.16 | <

Из таблицы видно, что информативность комплекса максимальна при учете двух из входящих в него показателей. Таким образом, при изменении, характерном для активного силикотуберкуле-за, двух из входящих в комплекс показателей с вероятность в 91Х

диагностируется активная фаза заболевания. При отсутствии иэме-

11

нений или изменении только одного из показателей специфический процесс считается неактивным.

Дополнительные тесты активности

У 67 Сольных проведено цитологическое и цитохимическое исследование БАС. Из них у 31 ( 46,3%). человека был активный специфический процесс, а у 56 ( 53,7%) - неактивный. Анализ результатов и расчет точек разделения показал, что об активно* сидикотуберкулеэе можно говорить при уменьшении удельного весе альвеолярных макрофагов в БАС ниже 78% и увеличении удельногс веса лимфоцитов выше 11,6%. Информативность этих показателе*; составляет соответственно 68% и 57%. Цитохимическое исследование функциональной активности альвеолярных макрофагов, проведенное по разработанной нами методике ( Е. А. Егоров и др., 1989), по:сазало, что активный силикотуберкулез характеризуете! уменьшением удельного веса флуоресцирующих альвеолярных макрофагов кике 42%. Информативность данного показателя составляе: 88%.

Таким образом, комплексное исследование БАС может быть применено в сложных случаях в качестве дополнительного теста, имеющего высокую информативность.

Иммуюгенетическое исследование, проведенное у 172 больных В таблице 4 показано представлены значения частоты встречав мости антигенов НЬА, имеющих достоверные различия ( Р < 0,05) Из таблицы следует, что генотип Сольных силикотуберкулезом

Таблица 4

Частота локусов НЬА у здоровых и больных силикотуберкулезом

1 I Локус г............ | Здоровые \ 1 Больные | Ф силикотуберкулезом |

I Н1А | доноры 1 1 1 1

прогрес - сирующэе течение 1 1 сгабилыюе | течение ]

| А2 1 | 54.70 35.03 38.18 |

| В12 ! 14.11 24.56 27.27 |

| В15 | 8.33 8.77 3.63 |

| В16 | 10.89 19.29 18.18 |

| В27 | | 8.33 5. 26 10.09 | , . --------------1

отличается от генотипа здоровых лиц большей частотой факторов В - 12 и В - 16 и меньшей фактора А - 2. В генотипе больных с прогрессирующем течением заболевания достоверно чаще встречался антиген В - 15 и достоверно реже В - 27. Таким образом, установлены достоверные различия генотипов для больных силикотубер-кулезом и здоровых лиц, а тага® генотипов больных с различным характером течения заболевания, что может быть использовано для оценки вероятности возникновения и прогрессирующего течения заболевания.

и

Последовательная статистическая процедура принятия решения

и алгоритм диагностики активности

С целью объективизации и упрощения диагностики активности специфического процесса нами использована неоднородная последовательная статистическая процедура, для чего рассчитаны значения прогностических коэффициентов 70 признаков. Использование данного принципа позволяет принимать решение о характере процесса в зависимость от результатов выполненных обследований пр? достижении диагностического порога, что становится возможны, при значительно меньшем числе используемых критериев.

Алгоритм диагностики активности силикотуберкулеза основа! на выделении трех вариантов течения ваболевания: 1) активны» быстро прогрессирующий силикотуберкулез; 2) активный медленнс прогрессирующий силикотуберкулез; 3) неактивный стабильный силикотуберкулез.

Лля быстро прогрессирующего варианта течения, как правило, сопровождающегося более массивными легочными и бронхо - легочные изменения, диагностика активности вполне эффективна нг основе стандартных клинико - рентгенологических и лабораторно ■ клинических тестов.

Наибольшие диагностические трудности возникают при вариан тах медленно прогрессирующего и стабильного силикотуберкулева когда целесообразно испольвовать алгоритм, схема которого при ведена на рис. 1. Как видно из схемы, обнаружение достоверны признаков активности процесса позволяет принять решение и на чать лечебные мероприятия. В ситуации, когда достоверные приз наки активности специфического процесса не выявлены, сдедуе перейти к последовательной процедуре принятия решения. Для это

го необходимо провести анализ вероятных признаков. Следующим этапом обследования будет применение диагностического комплекса из шести тестов или анализ имеющихся в распоряжении врача лабораторных показателей. При невозможности принять решение о фазе силикотуберкулеаа переходят к цитохимическому и цитологическому исследованию БАС. После этого в неясных ситуациях уточнение характера активности процесса возможно на основании динамического наблюдения.

Как видно из данной схемы диагностических действий, тест пробной терапии и динамического наблюдения является лишь заключительным этапом, используемым у незначительного числа больных. Предложенная схема позволяет сократить время обследования до 15 дней, значительно уменьшить число лабораторно - клинических тестов и повысить эффективность диагностики фазы специфического процесса до 93% при однократном первичном комплексном обследовании больного.

ВЫВОДЫ

1. Ранняя диагностика сижкотуб еркулеза в современных условиях затруднена из - за преобладания малых форм заболевания, доля которых достигает среди вновь заболевших 80%.

2. Рентгенологическая картина силккотуСеркулева зависит от характера силикотического пневмофиОроза и формы туберкулеза

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, как самостоятельная форма заболевания, диагностирован у 28% больных, ограниченный диссеминированный силикотуберкулез - у 14%, очаговый - у 34%, силикотуберкулема - у 15%, инфильтративный туберкулез - у 8%.

3. Сопутствующие заболевания, маскирующие клиническую кар-

is

тину силикотуберкулеза, имеют место в 96% случаев, что знач тельно затрудняет оценку активности процесса на основании ста дартных клинике - лабораторных тестов.

4. Выделено три варианта течения силикотуберкулеза: акти ннй быстро- и медленно прогрессирующий и неактивный стабильны что позволяет осуществлять оптимальный выбор диагностическ тестов, сократив время обследования при высокой степени дост верности результатов.

5. Вычислены точки разделения и прогностические коэффицие ты 70 тестов для использования их в последовательной статист ческой процедуре принятия решения.

6. Предложи диагностический лабораторно - клиничес* комплекс для оценки активности специфического процесса, состс пщй из 6 тестов и обладающей информативностью 91%.

7. Комплексное цитологическое и цитохимическое исследова! БАС обладает высокой информативностью при оценке характера а цифическогс процесса при малых формах силикотуберкулеза и мо) быть использовано как дополнительный диагностический критери!

8. У больных с прогрессирующим течением силикотуберкулеэ« генотипе достоверно чаще встречается антиген локуса В - 1! достоверно реже - В -27, что может быть использовано при пр< ноэировании течения процесса и выбора оптимальной тактики ве, ния больного.

1е

СГО1С0К РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ШЖ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация выявления, диагностик силикотуберкулеза и профилактические мероприятия в группах риска// Информационное письмо/ Глав. упр. здравоохранения Свердловского облиополкома-Свердловск, 1989.- 13 с. ( соавт. В. А. Ватолина, Л. Е Илюхина, О. Б. Нечаева, JL И. ИЬрикова, В. М. Карташов, А. Г. Гольдельман, Б. П. Ковтяк, A.A. Торопов).

2. Диагностика активности силикотуберкулеза// Пробл. туберкулеза. - 1989. - N 10. - С. 33 - 36. ( соавт. В. А. Соколов, 0. В. Фадина, И. В. Халикова).

3. Рентгенодиагностика силикотуберкулеза// Пробл. туберкулеза - 1990.- N10.-" С. 23 - 26. ( соавт. В. А. Соколов, В. М. Карташов, В. А. Попов).

4. Диагностика активности силикотуберкулеза// Дифференциальная диагностика туберкулеза и диссеминированных процессов в легких ( информационные матералы). - Свердловск, 1990. - С. 43 -44. ( соавт. Е11 Карташов)

5. Проблема силикотуберкулеза в условиях промышленного региона// Дифференциальная диагностика туберкулеза и диссеминированных процессов в легких ( информационныые матералы). - Свердловск, 1990. - С. 60 - 61. ( соавт. В. А. Соколов, Е Ь1 Карташов, Э. И. Альтман, Е А. Ватолина, Л. И. Шэрикова, JL Е Илюхина,

Р. Г. Мордовской, Г. И. Хакзак).

6. Морфологические ососбенности пневмокониозов современного периода// Пробл. туберкулеза.- 1991.- N 2.- С. 64 - 67. ( соавт. Т. JL Казак, JLM. Гринберг, Е. С. Трегубов)

7. Диагностика активности туберкулеза легких с использованием цито - и биохимического исследования БАС// Совершенствова-

кис борьбы с туберкулезом и кеспециФическпми заболеваниями ор гаков дыхания в промышленном регионе: Сб. науч. тр. / МЗ РСФСР СШШ - Свердловск, 1991.- С. 66 - 70. ( соавт. В. А. Попов Г. В. Надимова).

8. Лучевая диагностика силикотуберкулеза// Совершенстьова нив борьбы с туберкулезом и неспецифическим! заболеваниями ор ганов дыхания в промышленном регионе': . Сб. науч. тр. / МЗ РС£СР СФШОФ. - Свердловск, 1S91. - 0. 64 - 66. { соазт. R М. Карта шов, Л. А. Ефимова).

9. Математическое обоснование диагностического комплекса определении активности малых форм силмкотубэркулеза// всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Tes. дакла дов. - Челябинск, 1991. - С. 215. ( соавт. В. А. Соколов)

10. О диагностике силикотуберкулеза// пульмонология: прилс жение.- 1892. - N 4.- С. 081. ( соавт. В. А. Соколов)

11. А;С. И 1749831 ( СССР). Способ онре делниа фазы инфша трации при туберкулезе легких/ СШЮФ; Дет. изобрет. Ю. А. Пс таскуев, Е А. Попов, Е. А. Егоров. - баявл. 09.04.90 N 4812901 Опубл. 23.07.92.- MCI G 01 N 33/48. УЛй 616.24_003.