Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностическое значение пробы с задержкой дыхания на вдохе и фармакологических тестов при ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей

РТБ ОН

На правах рукописи

УДК 616.137.8/9-004.6-073.432-072.85.

БУЗУНОВ РОМАН ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ С ЗАДЕРЖКОЙ ДЫХАНИЯ НА ВДОХЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(14.00.06 - Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента РФ и клиническом санатории "Барвиха" Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор B.C. ГАСИЛИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.А. СИДОРЕНКО кандидат медицинских наук О.И. БОЙКОВА

Ведущее учреждение: - Московский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится ■/7 " и (сил 1996 года в ((г часов на заседании Диссертационного совета Д 151.18.01 в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан "_ Г " 1996г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Н.К.РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Окклюзирующие поражения артерий нижних конечностей являются серьезной проблемой современной медицины. В Фремингемском исследовании было показано, что распространенность перемежающейся хромоты составляет 1% у мужчин моложе 50 лет и быстро растет с возрастом: более 5% популяции старше 70 лет имеет симптомы поражения артерий нижних конечностей [Kannel W.B. at а!.. 1935]. В этиологическом плане подавляющее большинство (90%) данных поражений обусловлено атеросклерозом [Шалимов А А 1974]. Dormandy at al. [1989] обнаружили, что 5-ти. 10-ти и 15-ти летняя выживаемость после постановки диагноза атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей составляет 70%, 50% и 30% соответственно При наличии клинических признаков атеросклероза других сосудистых бассейнов (коронарные или церебральные артерии) смертность в течение пяти лет возрастает до 40%.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) является одним из основных неинва-зивных методов оценки кровотока в артериях нижних конечностей. Она позволяет диагностировать наличие, локализацию и тяжесть поражений артерий, а также осуществлять проспективное наблюдение за течением заболевания [Агаджанова Л.П 1986, Зубарев А Р с соавт . 1990: Abramson D.I., 1985: Johnston KW. 1991: Zierler RE 1989] Несмотря на значительное количество работ, посвященных данному методу, еще остается ряд нерешенных проблем, связанных с вариабельностью кровотока в дистальных артериях нижних конечностей [Campbell W.B at al . Evans D.H at al , 1980, Johnston К W at al., 1983]. относительно невысокой специфичностью допплеровских характеристик кровотока в отношении нормы [Савчук Б Д. с соавт , 1988: Johnston К W., 1978] и отсутствием более или менее точны- кршериев оценки артериальной недостаточности по характеристикам допплеровского спектра [Zierler R Е . 1989].

В результате изучения литературы по данному вопросу и собственных исследований мы пришли к выводу, что для решения данных задач можно использовать пробу с задержкой дыхания на вдохе

С учетом высокой вариабельности кровотока в дистальных артериях голени представляет интерес изучение влияния различных вазодилатирующих факторов, таких как периферические вазодилататоры, тепловые воздействия и физическая нагрузка на допплеровские характеристики кровотока и их диагностическую значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение диагностической значимости применения пробы с задержкой дыхания на вдохе и острых фармакологических тестов с капотеном, коринфаром и нитросорбидом при ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить влияние пробы с задержкой дыхания на вдохе на допплеровские характеристики кровотока в артериях нижних конечностей у здоровых лиц с различным состоянием артериального тонуса и у больных с окклюзи-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Выяснить позволяет ли проба дифференцировать изменения кровотока, обусловленные окклюзирующими поражениями артерий и функциональной вазодилатацией.

3. Определить имеется ли зависимость между изменениями характера кровотока при пробе и степенью компенсации дистального артериального кровотока при окклюзирующих поражениях артерий нижних конечностей.

4. Уточнить возможность использования пробы для устранения вазодилата-ции, вызванной острыми фармакологическими тестами с нитросорбидом, коринфаром и капотеном, а также физической нагрузкой и тепловыми воздействиями.

5. Отработать оптимальный протокол проведения пробы, при котором выявляется максимум диагностической информации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые показано диагностическое значение пробы с задержкой дыхания на вдохе при ультразвуковом исследовании периферических сосудов:

1. Проба позволяет устранить вазодилатацию, обусловленную различными внутренними (ауторегуляция артериального тонуса) и внешними (физическая нагрузка, тепловые воздействия, прием периферических ва-зодилататоров) факторами, что обеспечивает стандартизацию условий исследования.

2. Проба позволяет проводить дифференциальную диагностику изменений спектра кровотока, обусловленных функциональной вазодилатацией и окк-люзирующими поражениями артерий нижних конечностей.

3. Проба увеличивает специфичность основных допплеровских параметров кровотока (индекса пульсации (Р1) и наличия волны ретроградного кровотока) без существенного снижения их чувствительности при диагностике окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей, что в свою очередь увеличивает диагностическую Точность метода.

4. Проба позволяет более точно оценить степень артериальной недостаточности по данным спектрального анализа кровотока, что особенно важно в случае недостоверности результатов изменения сегментарного систолического артериального давления (АДС) (уплотнение стенки артерий при латеральном склерозе или диабетической ангиопатии).

Разработан и апробирован протокол проведения пробы. Показано, что проба является простым, безопасным и хорошо воспроизводимым функциональным тестом, который может быть использован во время выполнения УЗДГ с целью получения дополнительной диагностической информации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проба позволяет стандартизовать условия исследования путем исключения влияния различных вазодилатируюидих факторов (прием вазодилататоров, тепловые воздействия, физическая нагрузка) на допплеровские характеристики

кровотока в артериях нижних конечностей Это обеспечивает значительное увеличение специфичности основных параметров допплеровского спектра в отношении нормы без существенного снижения их чувствительности в отношении патологии. Таким образом проба увеличивает диагностическую точность метода.

Проба позволяет быстро и с высокой степенью достоверности отдифференцировать функциональную вазодилатацию от изменений кровотока, обусловленных окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей. Это позволяет избегать дополнительного измерения сегментарного артериального давления приблизительно у 15% здоровых лиц, у которых исходно регистрируется периферическая вазодилатация. С учетом того, что для выполнения пробы с задержкой дыхания на вдохе требуется 10-15 секунд (около 1 минуты суммарно при исследовании двух артерий голени с обеих сторон), а на измерение сегментарного систолического артериального давления в плечевых артериях и артериях голени на уровне лодыжки - около 10 минут, то достигается существенная экономия времени, необходимого на проведение исследования

Перечисленные достоинства пробы особенно важны при скрининговых исследованиях, когда, как правило, не удается создать подходящие условия для исследования (комфортная температура, отмена вазоактивных препаратов накануне, покой перед исследованием 15 минут) и в то же время имеется необходимость быстро и с достаточной степенью уверенности исключить наличие окклю-зирующих заболеваний артерий.

Проба также позволяет в определенной мере оценить степень компенсации дистального артериального кровотока при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, что особенно важно в случае невозможности измерения или недостоверности показателей сегментарного артериального давления (диабетическая макроангиопатия и латеральный склероз).

С учетом вышеизложенного проба с задержкой дыхания на вдохе может быть рекомендована в качестве дополнительного высокоинформативного функционального теста при допплеровских исследованиях артерий нижних конечностей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Проба с задержкой дыхания на вдохе успешно применяется при ультразвуковом допплеровском исследовании артерий нижних конечностей в отделениях функциональной диагностики Клинического санатория "Барвиха'' и Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления Делами Президента РФ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены на Юбилейной конференции врачей Клинического санатория "Барвиха" (Москва, 1995 г).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась 19 марта 1996 г. на заседании кафедры участкового врача Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации с участием врачей Клинического санатория "Барвиха" Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя 1итературы. Работа содержит 14 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 54 отечественных и 84 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование включено 175 человек.

В основную группу включено 88 больных, страдающих окклюзирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, у которых были выявлены стенози-рование или окклюзия подвздошно-бедренных и(или) подколенных сегментов, приводящие к снижению лодыжечного индекса на задних большеберцовых артериях < 0.9 на стороне поражения. Диагноз устанавливался на основании комплексного инструментального обследования на аппарата Vasoscan VL+ фирмы Sonicaid (Англия), включающего УЗДГ и измерение сегментарного систолического артериального давления (АДС). У 23 больных диагноз был подтвержден при дуплексном исследовании на аппарате Toshiba SSH 140 фирмы Toshiba (Япония). Еще у 9 человек основной группы по данным медицинской документации наличие стенозов/окклюзий ранее было подтверждено при ангиографии.

В основной группе страдали ИБС ФК I-II - 40 чел (44.9%), ФК III-IV - 17 чел. (19.4%), инфаркт миокарда в анамнезе имелся у 12 чел (13.3%). Гипертоническая болезнь I ст. имелась у 25 чел. (28.6%), II ст. - у 21 чел. (23.5%), III ст. - у 1 чел. (1.0%)

В контрольную группу вошли 87 человек, из которых 45 человек - были практически здоровые добровольцы и 42 человека - пациенты, обследовавшиеся в отделении по поводу венозной патологии, у которых при комплексном инструментальном исследовании не было выявлено патологии артерий. У лиц контрольной группы не имелось факторов риска развития атеросклероза (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, сахарный диабет), за исключением курения - 14 человек. Также не отмечалось анамнестических и клинических признаков атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов (ИБС, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, дис-циркуляторная энцефалопатия).

Распределение лиц основной и контрольной группы в зависимости от пола и возраста представлено в Таблице 1.

ТАБЛИЦА 1. Распределение лиц основной и контрольной групп по полу и воз-

расту.

Показатель Пол Возраст

муж жен < 31- 41- 51- 60- > Средние

30 40 50 60 70 70 значения

Основная 79 9 - 1 5 36 40 6 58.1± 5.2

группа

Контрольная 43 44 4 34 37 12 - - 44.3±4.9

группа

Количественный анализ больных основной группы в зависимости от локализации и распространенности атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей представлен в Таблице 2.

ТАБЛИЦА 2. Количественный анализ больных основной группы в зависимости

от локализации и распространенности поражения.

Уровень (сегмент) Количество больных Количество сегментов и конечностей

Распространение Характер поражения

Одностороннее Двустороннее Стеноз Окклюзия

Аорто- подвздошный 35 (39.8%) 29 (33.0%) 6 (6.8%) 52 (35.1%) 9 (6.1%)

Ведренно-подколенный 40 (45.5%) 33 (37.5%) 7 (8.0%) 43 (29.1%) 7 (4.7%)

Аорто- подвздошный + Бедренно-подколенный 13 (14.8%) 11 (12.5%) 2 (2.3%) 19 (12.8%) 1 (0.7%)

16 (10.8%) 1 (0.7%)

Всего 88 73 (83.0%) 15 (17.0%) 130 (87.8%) 18 (12.2%)

88 (100%) 148 сегментов 103 конечности

После завершения комплексного инструментального исследования у лиц основной и контрольной групп выполнялся специальный протокол исследования

кровотока в задних большеберцовых артериях на уровне лодыжки. В основной группе исследование выполнялось на стороне поражения или поочередно с обеих сторон при двустороннем поражении. В контрольной группе исследование выполнялось поочередно с обеих сторон. Проба с задержкой дыхания на вдохе выполнялась следующим образом. Пациент по команде максимально быстро и глубоко вдыхал и задерживал дыхание на 10-15 с. Повторный доппле-ровский сигнал регистрировался в момент наибольших изменений кровотока на фоне пробы (обычно на 5-10 секунде после окончания вдоха). Выполнялся расчет стандартных показателей допплеровской волны на высоте изменений кровотока.

Далее у лиц контрольной группы выполнялись изучение вариабельности кровотока в задних большеберцовых артериях при их непрерывной локации в течение 60 секунд.

В подгруппе лиц со стабильно высоким тонусом (наличие видимой волны ретроградного кровотока в артериях голени в течение 60 с локации) проводились острые фармакологические пробы с капотеном (10 человек), коринфаром (11 человек), нитросорбидом (10 человек), пробы с тепловым воздействием (12 человек) и физической нагрузкой (12 человек).

В случае, если на фоне действия вазодилатирующих факторов отмечалось развитие вазодилатации, характеризующееся исчезновением волны ретроградного кровотока, сразу же проводилась проба с задержкой дыхания на вдохе с целью оценки возможности использования данной пробы для устранения вазодилатации, вызванной приведенными выше факторами.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты обработаны на персональном компьютере с помощью статистического пакета ЭТАТСИАРЬИСЗ 3.0. Достоверность различий определялась по критериям Стьюдента (I).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании результатов измерения сегментарного АДС, основная группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от значения лодыжечного индек-

ca. Подразделение проводилось в соответствии со следующей классификацией [Bernstein E.F. at al„ 1982]:

0.8 < ИД < 0.9 легкое локальное стенозирование, дистальный кровоток в стадии компенсации

0.6 < ИД < 0.8 значительное локальное стенозирование, дистальный кровоток в стадии субкомпенсации

0.4 < ИД < 0.6 тяжелое локальное стенозирование/окклюзия или многоуровневое поражение, дистальный кровоток в стадии декомпенсации

Деление на подгруппы в зависимости от лодыжечного индекса обуславливало оценку дистального кровотока в зависимости от степени его гемодинамиче-ской компенсации, а не от локализации и протяженности поражения.

Данные о больных, включенных в три подгруппы, представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Характеристика подгрупп основной группы, сформированных в за-

висимости от значения лодыжечного индекса.

Характеристика I подгруппа II подгруппа III подгруппа

Лодыжечный индекс >0.8 и <0.90 >0.6 и <0.8 > 0.4 и <0.6

Кол-во больных* 47 36 15

Кол-во пораженных конечностей 49 38 16

Средний возраст 56.2±3.7 58.8+4.0 60.3+5.3

Соотношение М/Ж 41/6 33/3 15/0

* общее количество больных в подгруппах превышает количество больных в основной группе, так как один и тот же больной мог анализироваться в двух различных подгруппах.

Оценка влияния пробы с задержкой дыхания-на вдохе на чувствительность и специфичность параметров допплеровского спектра.

На основании результатов исследования выполнен расчет чувствительности и специфичности наличия волны ретроградного кровотока при рутинном исследовании в основной и контрольной группах. Полученные данные сопоставимы с данными литературы [Abramson D.I., 1985, Barnes R.W., 1991, Zierler R.E., 1989] (Таблица 4). При этом следует отметить, что наименьшая чувствительность отмечена в подгруппе I, наибольшая - в подгруппе III основной группы. Специфичность наличия волны ретроградного кровотока в отношении нормы составила 85.6%.

В результате выполнения пробы отмечено значительное увеличение специфичности наличия волны ретроградного кровотока в отношении нормы с 85.6% до 96.0%. При этом чувствительность умеренно снизилась в подгруппе I (на 10.2%), незначительно снизилась в подгруппе II (на 2.7%) и не изменилась в подгруппе III. Полученные результаты приведены в Таблице 4.

Таким образом, использование пробы с задержкой дыхания на вдохе при ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей увеличивает специфичность в отношении нормы такого критерия, как наличие волны ретроградного кровотока без существенного снижения его чувствительности в отношении патологии, что, соответственно, увеличивает диагностическую точность метода.

Таблица 4. Чувствительность и специфичность наличия волны ретроградного кровотока в задних большеберцовых артериях исходно и при выполнении пробы с задержкой дыхания на вдохе.

Характеристики кровотока Контрольная группа п=87 человек (174 артерии) Опытная группа

Подгруппа 1 ИД >0.8 и <0.95 (п=49 артерий) Подгруппа II ИД >0.6 и <0.8 (п=38 артерий) Подгруппа III ИД > 0.4 и <0.6 (п=16 артерий)

Исходно Проба Исходно Проба Исходно Проба Исходно Проба

Наличие ретроградного кровотока 149 85.6% 167 99 0% 8 16.3% 12 24.5% 3 7 8% 4 10.5% 0 0% 0 0%

Отсутствие ретроградного кровотока 25 14.4% 7 4 0% 41 85 7% 37 75 5% 35 92.2% 32 89.5% 16 100% 16 100%

Чувствительность 85 7% 75.5% 92 2% 89.5% 100% 100%

Специфичность 85.6% 96.0%

Изучение вариабельности кровотока у лиц контрольной группы

Исследование вариабельности кровотока (а, соответственно, и тонуса) в задних большеберцовых артериях выполнялось посредством их непрерывной локации в течение 60 с.

Практически у всех исследованных лиц отмечалась та или иная степень выраженности колебаний амплитуды и формы допплеровской волны По нашим данным полупериод изменений в исследованной группе пациентов составлял от 10 до 40 с. что составляет от 3 до 1.3 циклов в минуту Полученные данные согласуются с результатами исследования [Schmidt J.A. at al., 1993], в котором средняя частота колебаний кровотока составила 1.6 цикла в минуту

На основании полученных результатов контрольная группа была разделена на три подгруппы в зависимости от состояния тонуса задних большеберцовых артерий (Таблица 5).

Таблица 5. Деление контрольной группы на подгруппы с различным состояни-

ем тонуса задних большеберцовых артерий.

Характеристики Высокий тонус* Низкий тонус** Колебания тонуса*"* Вся группа

Кол-во п, (%) 59 (67.8%) 13 (14.9%) 15 (17.2%) 87 (100%)

Половой состав: Мужчин Женщин 31 (52.4%) 28 (47.6%) 6 (46.6%) 7 (53.4%) 6 (40.0%) 9 (60.0%) у 44 (50.6%) 43 (49.4%)

Средний возраст 48.414.3 40.2+4.2 36+.3.8 44.3+4.9

видимая волна ретроградного кровотока в артериях голени в течение всего периода локации

** отсутствие волны ретроградного кровотока в артериях голени в течение всего периода локации *** появление или исчезновение волны ретроградного кровотока хотя бы в одной артерии голени в течение всего периода локации

Из таблицы видно, что у около 15% исследованных лиц отмечалась постоянная периферическая вазодилатация, которая, как отмечалось ранее, существенно затрудняет интерпретацию изменений допплеровского спектра и может приводит к ложно-положительным результатам исследования.

Другая задача, которая была поставлена при изучении вариабельности кровотока в контрольной группе, заключалась в оценке колебаний значений Р1. На основе полученных результатов был рассчитан коэффициент вариабельности Р1 по следующей формуле:

максимальное значение Р1 - минимальное значение Р1

....................................................................х 100

(максимальное значение Р1 + минимальное значение Р1) / 2

Полученные результаты представлены в Таблице 6.

Таблица 6. Коэффициент вариабельности Р| в подгруппах с различным со-

стоянием тонуса артерий у лиц контрольной группы

Параметр Высокий тонус Низкий тонус Колебания тонуса Вся группа

Коэффициент вариабельности 36.1±4.3% 44.2±6.5% 78.3±.14.3% 51,3±6.9%

Столь высокая вариабельность Р1, особенно в подгруппе с колебаниями артериального тонуса (78.3%), ставит под сомнение диагностическую точность данного показателя. Это особенно касается определения степени проксимального стеноза по величине снижения Р1 в задних большеберцовых артериях.

Оценка изменения качественных и количественных характеристик спектра кровотока на фоне пробы в основной и контрольной группах.

Полученные данные относительно изменений допплеровских характеристик кровотока в задних большеберцовых артериях на фоне проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе при наличии проксимальных стенозов суммированы в Таблице 7.

Анализ таблицы показывает, что при проведении пробы с задержкой дыхания на вдохе отмечаются изменения допплеровской волны, зависящие от степени артериальной недостаточности кровотока в дистальных артериях голени. Таким образом, проба позволяет в определенной степени оценить состояние периферической макрогемодинамики без измерения сегментарного давления. Это особенно важно в случае невозможности измерения (язвы, послеоперационные рубцы и т.д.) или недостоверности результатов измерения (уплотнение артериальной стенки на фоне диабета) сегментарного АДС.

Таблица 7. Изменения кровотока в задней большеберцовой артерии на фоне пробы с задержкой дыхания на вдохе при наличии проксимального

стеноза.

Лодыжечный индекс Изменения кровотока

Ретроградный кровоток Степень снижения амплитуды систолической волны Форма волны

>0.8 и <0.9 + < 2 раз Трехкомпонентная

>0.6 и <0.8 +/- - 2-3 раза Чаще монокомпонентная волна с сохранением пульсирующего характера кровотока

> 0.4 и <0.6 > 3 раз Потеря пульсирующего характера кровотока или полное его исчезновение (чаще при <0.5)

Подытоживая можно сказать, что несмотря на исходное сходство параметров кровотока при функциональной вазодилатации и стенозе, на высоте пробы изменения кровотока существенно различаются, что позволяет без особого труда отдифференцировать эти состояния. Выполнение пробы в обеих случаях "убирает" вазодилатационный компонент, однако при этом все прочие характеристики кровотока сохраняются. В норме - появляется трехкомпонентная волна кровотока, характерная для периферического сосудистого русла; при наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии - демпфированная монокомпонентная волна.

Определение частоты развития вазодилатации у лиц контрольной группы с исходно высоким тонусом при различных вазодилатиру-ющих воздействиях

Под термином "развитие вазодилатации" в данном контексте следует понимать исчезновение имевшейся исходно волны ретроградного кровотока при различных вазодилатирующих зоздействиях.

Периферические вазодилататоры

Результаты острых фармакологических проб с коринфаром (10 мг под язык (л/я)), нитросорбидом (10 мг п/я) и капотеном (25 мг п/я) представлены в Таблице 8.

Таблица 8. Частота развития вазодилатации у лиц контрольной группы с исходно высоким тонусом при острых фармакологических тестах с коринфаром, нитросорбидом и капотеном.

Волна Коринфар Нитросорбид Капотен

ретро- (п = 22 артерии) (20 артерий) (20 артерий)

градного 10 20 30 8сего 5 10 15 Всего 15 30 45 Всего

кровотока мим мин мин мим мин мин мин мин мин

Исчезла* 2 6 1 9 40.9% 4 2 - 6 30.0% - 2 2 4 20 0%

Появилась - - 2 2 - 2 3 5 - - 1 1

вновь**

- впервые выявленные случаи.

** - в тех артериях, в которых ранее отмечалось ее исчезновение

Анализ полученных данных показывает, что все три препарата вызывают определенную степень вазодилатации артерий голени. По убыванию частоты развития вазодилатации препараты располагаются в следующем порядке: Коринфар (40.9%) -> Нитросорбид (30.0%) -> Капотен (20.0%) Следует отметить, что в ряде артерий ранее возникшая вазодилатация к концу наблюдения начинала исчезать. Вероятнее всего это обусловлено тем, что

максимум действия препарата приходился на более ранние сроки, чем последняя локация артерий.

Тепловые воздействия

К стопам прикладывались грелки с водой, нагретой до 40°С. Выполнялась ежеминутная локация кровотока в больших заднеберцовых артериях. На 2-7 минуте локации в 18 из 24. артерий (75.0%) было отмечено исчезновение волны ретроградного кровотока за счет развившейся периферической вазодилатации. В последующем в 6 из 24 артерий (25.0%) сохранялась волна ретроградного кровотока в течение всего 10-ти минутного периода наблюдения. Интересно отметит^, что вазодилатация могла развиваться в артерии одной конечности (4 артерии) и отсутствовать в артерии другой конечности в течение всего периода наблюдения.

Физическая нагрузка

Выполнялось интенсивное сгибание-разгибание стопы в голеностопном суставе в течение одной минуты. Сразу после окончания нагрузки выполнялась поочередная локация больших заднеберцовых артерий с интервалом в 30 с. В 10 из 24 артерий (41.7%) на первой минуте наблюдения отмечалось исчезновение волны ретроградного за счет развившейся периферической вазодилатации. В 14 артериях (58.3%) сохранялась видимая волна ретроградного кровотока. Во всех артериях, в которых было отмечено исчезновение волны ретроградного кровотока после физической нагрузки, к исходу .ретьей минуты она появилась вновь.

Таким образом, приведенные выше вазодилатирующие воздействия могут существенно изменять допплеровские характеристики кровотока в артериях голени за счет их вазодилатации и затруднять интерпретацию получаемых результатов.

Оценка возможности использования пробы с задержкой дыхания на вдохе с целью устранения вазодилатации, вызванной различными вазодилатирующими воздействиями.

У лиц контрольной группы с исходно высоким тонусом, у которых на фоне действия вазодилатирующих факторов было отмечено исчезновение волны ретроградного кровотока в артериях голени, при выполнении пробы с задержкой дыхания на вдохе были получены следующие результаты:

Периферические вазодилататоры

На высоте пробы видимая волна ретроградного кровотока появилась в 8 из 9 артерий в группе коринфара (88.9%), в 6 из 6 артерий в группе нитросорбида (100%) и в 4 из 4 артерий в группе капотена (100%).

Тепловые воздействия

На высоте пробы видимая волна ретроградного кровотока появилась в 16 из 18 артерий (88.9%)

Физическая нагрузка

На высоте пробы видимая волна ретроградного кровотока появилась во всех 10 артериях (100%)

Приведенные данные показывают, что выполнение пробы с задержкой дыхания на вдохе позволяет в большинстве случаев временно устранить вазодилата-цию задних большеберцовых артерий, вызванную действием указанных выше вазодилатирующих факторов.

ВЫВОДЫ

1 Допплеровские характеристики кровотока в дистальных артериях голени обладают значительной вариабельностью, которая в свою очередь обусловлена колебаниями тонуса артерий

2 Значительная вариабельность кровотока у здоровых лиц существенно затрудняет определение понятия нормы при допплерографическом исследовании

3. Сходство допплеровских характеристик кровотока при функциональной вазо-дилатации и изменениях кровотока, обусловленных окклюзирующими поражениями артерий, существенно снижает диагностическую точность основных параметров допплеровского спектра кровотока (Р1 и наличие волны ретроградного кровотока) и может приводить к ложно-положительным результатам исследования.

4. Острые пробы с периферическими вазодилататорами (капотен, коринфар, нитросорбид), тепловые воздействия, физическая нагрузка оказывают существенное вазодилатирующее воздействие на задние большеберцовые артерии.

5. Проба с задержкой дыхания на вдохе позволяет временно устранить вазоди-латацию артерий голени различного генеза и проводить дифференциальную диагностику изменений спектра кровотока, обуслоьленных функциональной вазодилатацией и окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей.

6. Проба увеличивает специфичность основных допплеровских параметров кровотока без существенного снижения их чувствительности, что, соответственно, увеличивает их диагностическую точность.

7. У больных с окклюзирующим атеросклерозом подвздошно-бедренных и/или подколенных сегментов проба приводит к характерным изменениям кровотока в задней большеберцовой артерии, зависящим от величины лодыжечного индекса. Таким образом, имеется возможность оценки степени артериальной недостаточности в дистальных артериях голени без измерения сегментарного АДС.

8. Проба с задержкой дыхания на вдохе является дополнительным высокоинформативным функциональным тестом при допплеровских исследованиях артерий нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пробу с задержкой дыхания на вдохе следует проводить по следующий методике. При локации дистальных артерий голени пациент по команде делает максимально быстрый и глубокий вдох и задерживает дыхание на 10-15 с.

При этом через 5-10 секунд после окончания вдоха развивается выраженная периферическая вазоконстрикция с соответствующими изменениями параметров кровотока. Регистрируются параметры кровотока на высоте его изменений.

2. В случае невозможности создания стандартных условий исследования (температура окружающей среды более 22°С, предшествующая физическая нагрузка, прием вазодилататоров накануне исследования) проведение пробы может создать необходимые условия путем временного исключения влияния различных вазодилатирующих факторов на допплеровские характеристики кровотока в дистальных артериях нижних конечностей.

3. Проба позволяет быстро и с высокой степенью достоверности дифференцировать функциональную вазодилатацию и изменений кровотока, обусловленных окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей. Это дает возможность избегать дополнительного измерения сегментарного артериального давления приблизительно у 15% здоровых лиц, у которых исходно регистрируется периферическая вазодилатация, что существенно экономит время исследования.

4. Проба может быть рекомендована для оценки степени компенсации кровотока в дистальных артериях голени при наличии проксимального стеноза по характерным изменениям допплеровской волны на высоте пробы, что особенно важно в случае невозможности измерения или недостоверности показателей сегментарного артериального давления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Проба с задержкой дыхания на вдохе в диагностике окклюзирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. // Клинич. вестник,- 1994,- N 3,- С. 54-55.

2. Проба с задержкой дыхания на вдохе в дифференциальной диагностике функциональной вазодилатации и снижения артериального тонуса на фоне окклюзирующего атеросклероза и диабетической нейропатии. // Клинич. вестник.- 1995,- N 1,- С. 18-20.

3. Дуплексное сканирование и цветное картирование потоков в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Клинич. вестник 1995,- N 1,- С. 32-34.