Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическое значение полимодальных вызванных потециалов при рассеянном склерозе и сходных с ним состояниях

00

На праиах рукописи

БЕХТЕРЕВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОДАЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ И СХОДНЫХ С НИМ СОСТОЯНИЯХ

( 14.00.13 - нернные болел ни )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кирон, 1999

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировского государственного медицинского института.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Бейн.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

В. Т. Миридонон кандидат медицинских наук Н. И. Щипнцина

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

.защита диссертации состоится « Ж» « » 1999 рода в

«^часов на заседании диссертационного совета Д084.09.01 в Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_» «_» 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного сонета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Леонова

>41% ■ ф- 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика рассеянного склероза (PC) остается и н настоящее время трудной задачей. Это связано с тем, что заболевание является мультифакториальным, т.е. в его происхождении имеет значение персистируюшая вирусная инфекция у лиц с генетически неполноценной иммунной системой в определенных географических зонах (O.A. Хондкариан, 1987: Г.А. Акимов, 1987; Е.И. Гусев и соавт., 1997; Sadovnick A.D.,1995; и др.), причем специфический вирусный агент все еще не обнаружен. Кроме того, существенные затруднения в диагностике PC возникают в связи с полиморфизмом неврологической симптоматики, многообразием клинических форм, вариантов течения заболевания, а также отсутствием патог-номоничных симптомов заболевания (А.М. Бриксман, 1984).

При наличии трудностей в постановке диагноза по клинической картине, в то же время не существует лабораторных и инструментальных тестов, безошибочно идентифицирующих PC, который относится к группе хронических демиелинизирующих заболеваний нервной системы. Лабораторное исследование крови и ликвора с обнаружением высокой концентрации олигоклональных иммуноглобулинов, коревых антител и т.д., позволяет судить о наличии и активности патологического процесса, но не является абсолютным диагностическим критерием PC. Даже наличие очагов патологической плотности в паравентрикулярных зонах головного мозга, выявляемых методами К.ТГ и МРТ, не является патогпомоничным, поскольку аналогичные изменения встречаются у некоторых больных с цереб-роваскулярными заболеваниями (Ormerod J.E.C., 1984).

Для выявления феномена деммелинизации нервных волокон, в том числе и субклинической, используются нейрофизиологические методы, среди которых основное значение приобретает исследование вызванных потенциалов (ВП). Изменения ВП настолько часто со-

провождают процесс демиелинизацин, что данный метод обследования рассматривается как один из основных идентифицирующих приемов при PC (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкии, 1982; В.В. Гнр.чдицкий, 1997). Характерным при этом является нарастание латентных периоде)« ВП и в меньшей степени уменьшение амплитуды вызванных ответов.

К сожалению, интерпретация получаемых результатом при исследовании ВП сложна и отличается в различных лабораториях (Л.И. Соколова, 1990; Т.Д. Жученко, 1997). Это, возможно, обусловлено тем, что изменения ВП регистрируются при острых поражениях центральной нервной системы и в резидуальном периоде заболеваний. Так, при PC положительная дииамика ВП в процессе лечения отмечается не всегда, что, вероятно, связано с формированием Рубцовых "бляшек" в нервных проводниках. Изменения ВП не всегда соответствуют тяжести заболевания. Недостаточно представлена картина изменений полимодальных ВП при PC в разные стадии заболевания. В связи с чтим остается много спорных вопросов, касающихся применения ВП в диагностике и контроле течения PC.

К тому же, изменения ВП при PC и некоторых неврологических заболеваниях порой схожи (П.А. Федин, 1994; A.A. Михайленко, 1997; Kang-DX, 1995; и др.). Это объясняется тем, что демнелнниза-ция является неспецифической реакцией нервной системы на стресс и не зависит от природы повреждающего агента (Б.А. Алаев, 1993). Почтому изменения ВП наблюдаются при демиелинизирующих процессах воспалительного, нпфекционно-аллергического, наследственного и дегенеративного характера. Большинство авторов при чтом регистрировали аналогичное PC удлинение латентных периодов пикон ВП, что ставит под сомнение диагностические возможности что-го метода обследования.

Цель исследования. Выявить диагностические возможности динамического исследования полимодальных ВП при РС н сравнении с некоторыми заболеваниями нервной системы, сходными по клинической картине.

Задачи исследования:

1) провести количественный и качественный анализ изменений полимодальных ВП п фазе обострения РС и оценить их роль в выявлении множественных очагов демиелинизации.

2) изучить изменение параметров полимодальных ВП в разные фазы РС.

3) провести сравнительный анализ изменений полимодальных ВП в зависимости от стадии РС, тяжести заболевания и степени вовлечения зрительных нервов и стволово-мозжечковых структур.

4) осуществить сравнительный анализ изменений полимодальных ВП при РС и некоторых нозологических формах, имитирующих его клиническую картину заболевания.

Научная новизна.

1) одномоментное исследование параметров ВП разных модальностей у больных РС позволило судить о распространенности демиелинизирующего процесса па основании выявления множественных очагов демиелинизации в различных структурах центральной нервной системы.

2) примененная методика динамического исследования полимодальных ВП в разные фазы РС дала возможность уточнить структурно-функциональное состояние проводящих систем центральной и периферической нервной системы в патогенезе заболевания.

3) проведенный комплексный клинико-электрофизиологический анализ изменений полимодальпых ВП у больных РС в зависимости от стадии, тяжести заболевания и клинической интактности зритель-

г,

пых нервов к стволово-мо.чжечковых структур, дополнил представления о течении данного заболевания.

4) сравнительный анализ изменений полимодальных ВГ1 при РС и некоторых нозологических формах, напоминающих его по клинической картине заболевания, углубил представления о различиях изменений нервной системы при этой патологии.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования продемонстрировали практическое значение метода полимодальных ВП в диагностике РС. Показана ценность методики для подтверждения и выявления множественных очагов демнелинизации в нервной системе, что характерно для РС. При повторных исследованиях полимодальных ВП возможно контролировать не только динамические изменения вызванных ответов, но и объективизировать степень нарушения проводящей функции волокон нервной системы в патогенезе РС.

Различная картина изменений полимодальных ВП при РС и некоторых нозрлогических формах позволяет предложить этот метод в дифференциально-диагностических целях в клинической практике.

Практическое применение.

Методика динамического исследования полимодальных ВП используется в работе неврологической и нейрохирургической клиник Кировской областной клинической больницы в качестве дополнительного диагностического критерия РС. Материалы диссертации также используются в учебном процессе с интернами, клиническими ординаторами КГМИ по циклу «Нервные болезни».

На защиту выносятся следующие основные положения:

1) одномоментное исследование ВП разных модальностей у больных РС позволяет дополнить клинические данные, подтверждая и выявляя скрытые множественные очаги демнелинизации в различных структурах нервной системы.

2) повторное исследование полнмодальмых ВП при РС в равные фазы и стадии заболевания обеспечивает углубленный контроль течения демиелинизируюшего процесса и позволяет количественно тестировать степень утраченной функции нервных волокон.

3) динамическое исследование полимодальных ВП при РС и сходных с ним состояниях иной нозологической принадлежности, позволяет выявить различия п направленности сдвигов ВП, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Апробация материалов исследования:

Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на Областных, научно-практических конференциях (Киров, 1997, 1998, 1999 гг.). По теме диссертации опубликовано 8 работ. .

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов обследования, 2 глав собственных наблюдений и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками, содержит 53 таблицы. Список цитируемой литературы включает 183 источника, из них 111 отечественных и 72 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика групп наблюдения. Для решения поставленных в работе задач проводилось клинико-члектрофизиологическое обследование пациентов в количестве 81 человека, из которых было образовано 3 группы наблюдения.

Первую (основную) группу составили пациенты с РС (37 человек). В работе мы использовали критерии диагностики РС, предложенные НИИ неврологии АМН РФ (1983): начало заболевания в молодом возрасте, дробность.появления отдельных симптомов, их

нестойкость, множественность поражения белого вещества головного и спинного мозга, ремиттирующий или прогрессирующий тип течения болезни.

Клинические методы включали в себя общепринятый осмотр больных, определение неврологического статуса, офтальмологическое обследование, параклинические исследования, в частности, КТ, МРТ головного и спинного мозга, ЭЭГ. При необходимости больным проводили рентгенологическое обследование позвоночника, ЭНМГ, люмбальную пункцию с лабораторным исследованием ликвора.

По преимущественной локализации очагов поражения центральной нервной системы выделены две основные формы РС: цереброспинальная и спинальная. Все больные РС при первичном осмотре находились в фазе обострения или ухудшения течения заболевания. По характеру течения заболевания пациенты были распределены следующим образом: прогредиентно-ремиттирующий, ремиттнрующий и непрерывно-прогредиентный. Больные РС были разделены на четыре подгруппы в зависимости от длительности течения заболевания (дебют-1 год; 1-5 лет; 6-10 лет; более 10 лет), а также в зависимости от степени вовлечения зрительных нервов и стволово-мозжечковых структур и тяжести заболевания. 15 человек обследованы в динамике от 2-х до 5-ти раз при достижении клинической ремиссии или улучшении состояния через 1-12 месяцев после первичного осмотра.

Вторая группа (сравнения) представлена больными со сходной неврологической симптоматикой, но другой нозологической принадлежности. Пациенты второй группы в свою очередь были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили больные с острыми и подострыми ипфекцшшно-аллергнческими поражениями нервной системы (13 человек) в виде энцефалита, энцефаломиелита и миело-полирадикулоневрита. Из 13 человек данной подгруппы 11 больных были обследованы в динамике в стадии выздоровления.

Вторая подгруппа Пыла представлена некоторыми заболеваниями центральной нервной системы наследственного и дегенеративного характера с прогрессирующим течением* (12 человек). В частности, из них 3-е пациентов страдали наследственной спастической параплегией Штрюмпеля. 2-е - наследственной атаксией. У 1-го больного имелись последствия перинатальной патологии центральной нервной системы, у 2-х - оливопонтоцеребеллярная дегенерация токсического генеза, у 2-х пациентов обнаружена аномалия кранио-вертебрального перехода типа Арнольда-Киари I, у 2-х- спондило-гепная миелопатия шейного отдела спинного мозга. Подобный подбор больных был продиктован необходимостью выявления отличительных особенностей изменений ВП у больных PC и при некоторых заболеваниях с инфекционно-аллергическим, наследственным и дегенеративным типом демиелииилации нервных волокон.

Третья группа (17 человек) объединила здоровых лиц, а также пациентов с нейроциркуляторной дистонией, рефлекторными формами остеохондроза, причем в возрасте до 40 лет, без патологии ЛОР-органов и органа зрения. Параметры ВП третьей группы были использованы в качестве контрольного уровня, т.к. они не имели достоверных отклонений от показателей, рассматриваемых в научной литературе в качестве нормы.

Методика исследования. Для выявления множественных очагов демиелинизации методом полимодальных ВП проводилась регистрация ВП трех модальностей: зрительные (ЗВГ1), акустические стволовые (АСВП), соматосенсорные (ССВП) с верхних и нижних конечностей на аппарате "Sapphire Premier" фирмы "Medelec". Основным методом оценки ВП являлось измерение латентного периода (ЛП.) пиков (время от момента подачи стимула до максимума компонента) и амплитуды (Амп.), отсчитываемой от предыдущего пика.

ЗВП регистрировали на обращение шахматного паттерна. Анализировали пики N75. РЮО. N145. Анализ пика Р200 не прово-

лился, т.к. on чувствителен к состоянию сознания и имеет меньшее значение н оценке зрительных нарушений.

АСВП регистрировали в отпет па короткие звуковые щелчки, задаваемые через наушники. Интенсивность звука устанавливали на 70 дБ выше порога слышимости, но не более 100 дБ. Анализировали I, III и V пики, а также межпиковые интерналы I-III, 1-V, I1I-V.

ССВП с верхних конечностей регистрировали на чрезкожную электрическую стимуляцию срединного нерва на запястье. Интенсивность стимуляции устанавливали по порогу двигательной реакции большого пальца. Анализировали пики N9, N11, N13, N14, N20 и Р25. ССВП с нижних конечностей регистрировали на чрезкожную электрическую стимуляцию большеберцового нерва на внутренней части лодыжки. Анализировали пики N17, N30, N32, Р42, N50 и Р60.

Исследование ВП проводилось в отделении функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы (зав. врач A.A. Ботев).

Обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программ общепринятыми методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования полимодальных вызванных потенциалов у больных рассеянным склерозом. При динамическом исследовании полимодальных ВП в разные фазы и стадии PC, выявлены признаки демиелинизирующего поражения центральной периной системы, н основном, в виде задержки времени появления пикон ВП. Демиелипи.чации подвергаются нервные волокна различных структур нервной системы - зрительных нервов, стволовых и подкорковых структур, задних столбов спинного мозга, что подтверждает наличие множественных патологических очагов.

В фазе обострения РС, наиболее информативными для подтверждения демиелииизирующего заболевания центральной нервной системы, являются ЗВП и ССВП с нижних конечностей. Параметры ЗВП подвергаются изменениям в 96% наблюдений, в основном в виде увеличения латентных периодов пиков с изменением формы компонента Р100 в виде появления уплощенного или двугорбого пика, причем, максимальные изменения приходятся на период дебюта РС. В фазе клинической ремиссии отмечается положительная динамика временных параметров ЗВП, но полного восстановления проведения импульсов по нервным волокнам не происходит (табл. 1).

Таблица 1.

Величина латешных периодов (мс) пиков зрительных вызванных потенциалов у Сольных рассеянным склерозом н разные фазы заболевания

Компоненты ЗВП Контрольная группа Больные рассеянным склерозом

Фаза обострения Фаза ремиссии

N-17 м=42 п-26

пик N7.r> 62,7+2.5 1)0,9+3,9' 81,8+3,3«

пик PI00 102,9+1,2 144,7+4,3* 122,5+3.0*#

пик N145 143,1+2,7 194,9+7,3' 164,7+3,8*#

Примечание: п- количество проведенных исследовании ЗВП; достоверные различия (р< 0 05) обозначены: между исследуемой и контрольной группами: "#"- между исследуемыми

группами

Снижение амплитуды пиков ЗВП зафиксировано, преимущественно. в подгруппе больных РС с симптомами атрофии зрительных нервов и ретробульбарного неврита. В то же время увеличение латентных периодов пиков зарегистрировано в обеих подгруппах не зависимо от наличия или отсутствия клинических признаков поражения зрительных нервов, что подтверждает значение ЗВП в выявлении демиелинизации волокон зрительных нервов на субклиническом уровне.

При анализе ЗВП в зависимости от тяжести РС было выявлено, что у больных с IV степенью тяжести заболевания имеется увеличение латентных периодов всех пиков со снижением амплитуды по отношению к параметрам контрольной группы (табл. 2), тогда как

при 11 и III'степени тяжести зафиксировано изменение лишь временных параметров. Это подтверждает зависимость изменении параметров ЗВП от тяжести PC.

Таблица 2

Параметры зрительных нызианиых потгнциалои у Сюльных раиттшыч склгрптм н .иши-ими сIи пг !ЯЖ|'Сги заболепамии

Компоненты ЗВП Параметры ЗВП Контрольная группа (»-17> Больные рассеянным склеро.чом

II сг. ТяЖ1ч--чн (и= |1>) 111 О ГЯЖ1Ч- ГИ (11= II) IV L'l. 1ИЖ1Т 1 И (11- 10)

Пик N75 Л П. (мс) Амп. (мН) 62,7+2.5 7,9+0.7 84,1+4,1* 6,4+0,5 90.5+4.8* 9.1 + 1.К 95.5+4,5» 5,1+0.4*

Пик Р100 ЛП.(мс) Амп.(мВ) 103,9+1,2 7,7+0,1; 138+5,1« 7+0.6 124.4+4,1* 7.9+0,6 138,7+4,9* 4,7+0,3*

Пик N'145 ЛП.(мс) Амп.(мВ) 143.1+2,7 7,4+0.6 194.2+7.1 • 6,6+0,6 157+5.1 5,5+0,5 182.7+4,9* 3,6+0,3*

Примечание: м- количество проведенных исследований ЗВП; досюиерные различия (р<0.().г>) обозначены: между исследуемой и контрольной 1'рупиами.

Параметры ССВП с нижних конечностей подвергаются изменениям в 82% наблюдений, причем, как и ЗВП, на ранних стадиях заболевания. В фазе обострения РС выявлено увеличение латентных периодов всех пиков, кроме N17, со снижением амплитуды пиков (табл. 3) и изменением формы вызванного ответа в виде плохой дифференцировкн пиков. В фазе клинической ремиссии РС регистрируется положительная динамика в .виде укорочения латентных периодов и нормализации амплитудных показателей пиков. Зафиксировано укорочение латентных периодов пиков N30, N32, Р42, отражающих активность ствола мозга и таламуса, тогда как величина латентных периодов пиков N50, Р60, отражающих активность тала-мокортикальной радиации, существенно не изменяется.

Ташнш.! 3.

Параметры оматсенеормых иьниаиных потеициалок с болыпеберцопого нерва у больны?; рассеянным склерозом н разные фазы заболевания.

Компоненты ССВП Парачефы ССВП Контрольная группа Вольные рассеянным склерошм

Фаза обострения Фаза ремиссии

п-17 н-28 п-23

Пик N17 ЛП(мс) 16,4 + 1,5 18,1+0,5 18,3+0,4

Пик N.40 /111 (мс) 27,5+0,4 30,0+0,5' 27,9+0,8

Пик N.42 Пик Р42 ЛП (мс) Лмн («И1 .41,3+0.7 1,45+0,15 .49,2+1, !• 0,02+0,04» 33,4+0,9 1.3+0,2

. 111 ( м с) Амп.(мВ) 38,1+0,5 2,42+0,32 45,3+1,2 '# 0,77+0,08* 41,6+1,2* 2.2+0,3

Пик N50 .'1П(мс) Лиг (мй) 45,5+0,7 3,22+0,3 50,9+1,2* 1,0+0,06' 52,1 + 1.2' 4,1+0,4

Пик Р60 .ЧП.(мВ) 57,2+0,7 63.0+1,0' 65,0+1,2*

Примечание и- количество проведенных исследований ССВП; достоверные различия (р<0.05) обозначены:"*"- между исследуемой и контрольной группами; "#"- между исследуемыми группами.

Зарегистрированы нарастающие изменения параметров ССВП с большеберцового нерва в виде увеличения латентных периодов пиков и снижения их амплитуды по мере увеличения степени тяжести РС, что подтверждает наличие зависимости между ВП и тяжестью заболевания (табл. 4).

Таблица 4.

Параметры соматосенсорных вызванных потенциалов с большеберцового нерва у больных рас_ сеянным склерозом в зависимости от тяжести заболевания _

Компоненты ССВП Параметры ССВП Контрольная группа (н-17) Больные рассеянным склерозом

11 ст. тяжести (п- 16) 111 ст. тяжести (п= 11) IV ст. тяжести : (м- 10)

Пик N17 ЛП.(мс) 16.4 + 1.5 18,8+0.4 16,4+0,1 20.3+0.5

Пик N3(1 •МП (мс) 27.5+0.4 28,1+0.5 27,7+0,4 32+0.3*

Пик N32 .МИ(мс) Лмп 1 мН; ■л\:л±ил 1.45+0.15 35,7+0.3* 1+0,09 49,6+0,4* 0.97+0,04* 37.7+0.6* 0.83+0.1)4*

Пик Р12 .;|п.(мс) Лип (мН) 38.1+0,5 2.42+11,32 43+0,4* 1,8+0,2 57+0,7* 1,49+0,03* 44.9+0.8* 0.89+0.04*

Пик N5'.) ЛИ («о Лчп (мН) 15.5+0,7 3,22+0,3 51,9+0,7* 2,12+0,1* 63,2+0.3* 1,37+0,0.3' 52+0.7" 1,08+0.01*

Пик Р60 ЛШмс) 57.2+0,7 00,9+0,3 • 72,7+0,3* 58+0.2 ' !

Примечание п коли'и-егнп проведенных исследований ССШ!; достоперные различии (р- 0 05) обозначены:"*"- между исследуемой и контрольном группами.

Нарушения АСВП н ССВП с верхних конечностей возникают реже и позднее - через некоторое время после дебюта PC. Так максимальные изменения параметров АСВГ1 и ССВП с срединного нерва регистрируются на отрезке 6-10 лет и 1-5 лет течения заболевания соответственно.

Изменение параметров АСВП выявлено в 75% наблюдении. В фазе обострения PC АСВП подвергаются изменениям только в виде увеличения межпикоиых интервалов. В фазе ремиссии заболевания регистрируется прирост латентных периодов III и V пиков, отражающих активность понтомезенцефальных отделов мозга, увеличение межпиковых интервалов, а также снижение амплитуды V пика (табл.5). Полученные результаты позволяют предположить, что изменения параметров АСВП зависят преимущественно от длительности демиелинизирующего процесса, а не от фазы PC.

Таблица 5.

Показатели акустических вызванных потенциалов у больных рассеянным склерозом в разные

фазы забплеваиия.

Компоненты АСВП Параметры АСВП Контрольная группа Больные рассеянным склерозом

Фаза обострения Фаза ремиссии

4-17 п-42 п-26

Пик III ЛП.(мс) Амп.( мВ) 3.83+0,04 0.12+0,02 3,9+0,0!) 0.1+0,01 4.1+0.04* 0,1+0.02

Пик V Л П.(мс) Амп(мВ) 5,7+0,03 0.4+0,02 5,9+0,1 0,4+0,03 6.2+0,08* 0,3+0.02*

Меж и иконы е-интервал ы

МП (мс) 2.18+0,03 2,4+0,08* 2,5+0.05*

I-V (MC) ■1.1+0,03 4,3+0,1 * 4.5+0.07*

III-V (MC) 1,02+0.02 1,9+0,07 2.1+0.09

Примечание: и- количество проведенных исследований АС.К! I. яостонерныо различия (р<0.05) обозначены: "*"- между исследуемо;"! и контрольной группами.

Изменения АСВП. практически идентичные, были выявлены у лиц со стволово-мозжечковыми нарушениями и без них. Это подтверждает значение АСВП в выявлении субклипических очагов де-мнелинизании, наряду со ЗВП.

Увеличение латентного периода V пика и межпиковых интервалов регистрируется только у больных со II и III степенью тяжести

РС, тогда как прм IV степени показатели не отличаются от параметров контрольной группы (табл. 6). Это указывает на слабую связь изменений АСВП и тяжести РС.

Тиблина 6.

[Тараметры акустических стволовых вызванных потенциалов у больных рассеянным склерозом и зависимости от тижесги заболевания.

Компотчиы Параметры Контрольная Больные рассеянным склерозом

ДСП!! АСВП группа II сг. тяжес- III ст. тяжес- IV ст тяжести

(п-17) ти (н= Ш) ти (и- 11) (и- 10)

V пик ЛП.(мс) 5,7+0,03 6.2+0,1* 5,9+0.06* 5,8+0.08

Амп.(мВ) 0,4+0,02 0,35+0,02 0,4+0.05 ().з|+о.оз

Межпиковые интервалы

[-111 (мс) 2.18+0,03 2,4+0,1 2,4+0,04* 2,25+0,04

<мс) 4.1+0,03 4,5+0,1' 4,2+0,07 3,72+0,16

(МС) 1,92+0,02 2,1+0,06* 1,9+0,06 2,33+0,2

Примечание: к- количество проведенных исследований АСВП; достоверные различия (р<00Г>| обозначены:"*"- между исследуемой и контрольной группами.

Параметры ССВП с верхних конечностей подвергаются изменениям еще реже - в 68% наблюдений. В фазе обострения РС выявлено увеличение латентного периода пика Р25 и снижение амплитуды пика N20, отражающих активность таламокортикальной радиации (табл. 7). Данные изменения сохраняются в фазе ремиссии РС. Т.о., можно предположить, что изменения параметров ССВП с верхних конечностей зависят преимущественно от длительности демиели-низирующего процесса, а не от фазы заболевания.

Таблица 7.

Параметры соиатосемсорных вызванных потенциалов с срединного нерва у больных рассеянным склерозом в разные фазы заболевании.

Кочполен-ты ССНН Параметры ССВП Контрольная группа Вольные рассеянным склерозом

Фаза обострения Фаза ремиссии '

и-17 п=2Н п-23

пик N20 ЛГ1.(мс) Амп.(мВ) 18,7+0,3 3,9+0,2 20,4+0,6 2,5+0,4* 20,0+0,5 2,2+0,1*

ник Р25 ЛН.(мс) 22,6+0,И 25.1+0.8* 24,5+0,(>*

Примечание: п- количество проведенных исследовании СС1Ш; достоверные различия (р<0.05) пбошачгпы:"*"- между исследуемой и контрольной группами.

к.

'"'Нарастающее изменение параметров ССВП с срединного перни по мере увеличения степени тяжести РС (табл. 8), как и при исследовании ССВП с большеберцоиого нерва, подтверждает наличие зависимости между ВГ1 и тяжестью заболевания.

Тзплица *

Парампры соматосенсорных вызванных потенциалом с срединного нерва у больных рзссенп-__ным склерозом » зависимости от тяжести заболевания.____

Компоненты Параметры Контрольная Больные рассеянным склерозом

ССВП ССВП груши П 'ст. тяжес- 111 ст. тяжес- IV CI 1 и ж е с I и

(11-17) ти (п- 10) ти (11= 11) 111- III,

Пик N9 ЛП. (мс) 9,63+0,1 9,5+0,1 8,8+0.05 ю.1+0.03*

Пик N1 1 ЛП.(мс) 11+0,2 11+0,1 11,2+0.07 12.1-ЧШ8*

Амп.(мВ) 0,7+0.2 0.5+0,05 0,57+0,05 O.iWO.Ofi

Пик N1.4 ЛП.(мс) 12,8+0,2 13+0,08 12,8+0,05 14.3+0.09*

Амп.(мВ) 1,4+0.2 0,7+0,07* 0,58+0,05* 0.7±0.i;7*

Пик N14 ЛП! (мс) 14,8+0.5 14,7+0,1 13,7+0.07 16,5+0.1*

Пик N20 ЛП.(мс) 18,7+0.3 19,7+0,3 22,2+0,6* 21.3-e0.27*

Амп.(мВ) 3,9+0,2 2,8+0,3* 1,7+0,2» 1,77+0.1*

Пик Р25 ЛП.(мс) 22,6+0,2 24,4+0,2* • 27+0,9* 26.7+0.4*

Примечание: и- количество проведенных исследовании ССВП; достоверные различии (р<005) обозначены." *"■ между исследуемой и контрольной группами.

Сравнительный анализ полимодальных ВП у больных PC и лиц с некоторыми заболеваниями нервной системы, имитирующих его по клинической симптоматике, позволил выявить отличительные особенности, которые можно использовать в целях дифференциальной диагностики.

Результаты исследования полимодальных вызванных потенциалов у лиц с инфекционно-аллергическими поражениями нервной системы. При инфекциоино-аллергических поражениях нервной системы с острым и подострым течением в виде энцефалита, чпце-фаломиелита, миелополираднкулоневрита и рецидивирующего ганг-лионеврита лицевого нерва, в патогенезе которых предполагается демиелииизация нервных волокон инфекциоино-аллергического гене-

за, ныянлеиы изменения ССВП с верхних и нижних конечностей, а также ЗВП с преобладанием демиелинизирующего характера поражения нервных волокон. Даже при отсутствии грубых чувствительных нарушений регистрируются признаки демиелинизирующего поражения афферентных чувствительных путей с верхних конечностей в виде увеличения латентных периодов пиков N9, N11, N13, N20, отражающих активность плечевого сплетения, спинного мозга и таламуса , а также с нижних конечностей в виде увеличения времени появления практически всех компонентов вызванного ответа, в отличие от РС, при котором изменениям подвергаются в основном пики, отвечающие за активность таламокортикальной радиации.

На фоне улучшения клинической картины заболевания регистрируется положительная динамика временных и амплитудных параметров ССВП с срединного нерва, вплоть до полного восстанов: ления, в отличие от РС, при котором параметры ССВП с срединного нерва в фазе клинической ремиссии остаются практически без изменений. Напротив, при анализе ССВП с большеберцового нерва в ре-зидуальном периоде «вторичных» поражений нервной системы положительная динамика вызванных ответов отсутствует, что не характерно для РС.

Анализ ЗВП показал, что при инфекционно-аллергических поражениях нервной системы, в сравнении с РС, увеличение латентных периодов пиков носит менее значительный (р<0,05), но более стабильный характер (табл. 9) в разные стадии заболевания, даже при отсутствии клинических признаков поражения II пары черепно-мозговых нервов.

Tjiuiuu ч

Величина латентных периодов (мс) пикон .зрительных вызнанных потенциалом при ипфекпиоп по-аллергических поражениях периной систему и рассеянном склерозе.

Компоненты ЗВП Контрольная группа Больные с инфекционно-аллергическими поражениями нервной системы Больные рассеянным склерозом (фаза обострения)

Острый период Резидуальный период

м-17 ' И-13 - и-к ; - : : п-42

пик N75 62,7+2.5 73,4 + 2.(1* 75,8+1.8* 90,9+3,9*#

пик Р100 102,9+1,2 112,2+2,2* 113,2+2,1* 144,7+4,3*#

пик N145 ■143,1+2.7 157,(Н2,7* 157/1+4.5 194,9+7.3*#

Примечание: и- количество приведенных исследований ЗВП; достоверные различия (р<0.05) обозначены:"*"- между исследуемой н контрольной группами; "#"• между исследуемыми .группами.

Нарушение проведения акустического сигнала на понтомезен-цефальном уровне, выявляемое в группе больных РС, при «вторичных» поражениях нервной системы в острой стадии и в стадии ремиссии практически отсутствует.

Результаты исследования полимодальных вызванных потенциалов у лиц с наследственными и дегенеративными поражениями цервной системы. При заболеваниях нервной системы невоспалительного характера с прогрессирующим течением, в патогенезе которых предполагается демиелинизация нервных волокон наследственного и дегенеративного происхождения, изменениям подвергаются ССВП, АСВП, ЗВП с преобладанием аксонального характера поражения нервных^волокон. Так, при исследовании ССВП выявляется аксонально-демиелппизирующее поражение афферентных чувствительных путей с верхних и нижних конечностей н виде удлинения латентных периодов всех пиков со снижением их амплитуды, 11 отличие от РС, при котором изменениям подвергаются в основном пики, отражающие активность таламокортикалыюй радиации. -

При исследовании АСВП регистрируются признаки нарушения проведения акустического сигнала на различных уровнях слухового анализатора в виде, увеличения латентного периода I пика, отве-

чающего за интимность слухового нерпа, со снижением амплитуды V пика, активность которого связывают с нижними буграми четверохолмия, и отличие от РС, при котором изменениям подвергаются пики, отражающие активность поитомезенцефальпых отделов мозга, причем, с увеличением межпиковой проводимости (табл. 10).

Таблица 10.

Параметры акустических вызванных потенциалов при дегенеративных заболеваниях нервной системы и рассеянном склерозе.

Компоненты Параметры Контрольная ' Бальные с дегене- Больные рассеянным

АСВГ1 ЛСВП группа ративными заболе- склерозом

ваниями нервной (фаза ремиссии)

• - системы

»=17 п-12 п-26

Пик 1 ЛП.(мс) 1,64+0.03 1,77+0,03* 1,67+0,03

Амп.(мВ) 0,13+0.02 0,12+0,01 0,2+0,02

Пик III ЛП.(мс) 3,83+0.04 3,9+0,03 4.1+0,04*

Амп.(мВ) 0,12+0,02 0,12+0,01 0,1+0,02

Пик V ЛП.(мс) 5.74+0,03 5.9+0,1 6,2+0,08*

Амп.(мВ) 0,44+0.02 0,3+0,04* 0,3+0,02*

Межпиковые интервалы

МП <мс) 2,18+0,03 2,14+0,02 2,5+0.05*

1-У (мс) 4,1+0,03 4,17+0,1 4,5+0,07*

1П-У (мс) 1,92+0.02 2,01+0.07 2,1+0,09

Примечание: п- количество проведенных исследований ВП; достоверные различия (р<0.05) обозначены:"*"- между исследуемой и контрольной группами.

Наряду с 'чтим анализ ЗВП при прогрессирующих дегенеративных заболеваниях нервной системы выявил аксональное поражение зрительного анализатора в виде снижения амплитуды пиков, в отличие от РС, при котором регистрируется демиелинизирующее поражение зрительных нервов в виде увеличения латентных периодов компонентов (табл. 11).

Таблиц.! I 1

Параметры зрительных вызванных потенциалов при дегенеративных заболеваниях нервной системы и рассеянном склерозе.

Компоненты ЗВП Параметры ЗИП Кон грольнаи группа Гтльные с дегенеративными заболеваниями нервной системы Ьольпые рассеянным склерошм 1 фаза обострения)

п=17 п=12 Ч-42

пик N75 ЛП.(мс) Амп.{ мВ) 62,7+2.5 7,2+11.7 73,8+2,5* 4.9+0,4* 90,9+3.9* 6.6+0.5

пик РКЮ •ПП.(мс) Амп.(мВ) 102,!)+1,2 7,7+0,6 107.9+1.11 "1,6+0,4* 114,7-1.3* 6.7^0.6

пик N145 ЛП.(мс) Амп:(мВ).,, ИЗ,1+2,7 7,ЗГ>±0,6 143,6+2.7 4.75+0,4* 194,9+7.3* 4.8+0.4*

Примечание: II- количество проведенных исследований ВП: достоверные различия (р<0.05) обозначены:"*"- между исследуемой « контрольной группами.

Обобщая-, полученные результаты, необходимо отметить, что поскольку изменения ВП являются нозологически неспецифичными, то разные заболевания могут вызвать сходные изменения их параметров. Лишь при динамическом исследовании ВП разных модальностей можно выявить различия по преимущественной локализации и характеру патологического процесса, по особенностям динамических изменений, которые оказывают необходимую помощь в дифференциальной диагностике РС с некоторыми неврологическими заболеваниями.

ВЫВОДЫ:

1) Одновременное исследование ВП разных модальностей у больных РС позволяет объективизировать имеющиеся клинические симптомы поражения различных структур нервной системы, а также дополнительно выявлять субклинические очаги демнелинизации.

2) Повторное исследование полимодальпых ВП при РС позволяет контролировать глубину нарушений параметров вызванных отпето» и тем самым количественно тестировать степень утраченной функции нервных волокон центральной нервной системы, обогащая данные неврологического обследования.

3) При РС прослеживается характерная динамика ВП: на ранних чтапах заболевания значимы изменения ЗВП и ССВП с боль-шеберцового иерна, параметры которых имеют тенденцию к нормализации в фазе клинической ремиссии. Изменения АСВП и ССВП с срединного нерва появляются позже - в среднем через 1-5 лет после начала заболевания - и мало коррелируют с фазой заболевания, усугубляясь по мере длительности РС.

4) При острых и подострых инфекционно-аллергических поражениях центральной нервной системы изменяются в основном ССВП с верхних и нижних конечностей, также с преобладанием признаков демиелинизирующего поражения нервных волокон, но на всем протяжении от периферических нервов до соматосенсорной зоны коры головного мозга, в отличие от РС, при котором изменениям подвергаются в основном пики, отражающие активность таламокор-тнкальной радиации. Изменения ЗВП выражены в меньшей степени, а АСВП практически не отличаются от нормы.

5) При некоторых прогрессирующих дегенеративных заболеваниях нервной системы, таких как болезнь Штрюмпеля, наследственные атаксии, аномалии краниовертебрального перехода, оливопонтоцеребеллярные дегенерации, спондилогенные миелопатии изменениям подвергаются АСВП, причем на различных уровнях слухового анализатора, а также ССВП и ЗВП с преобладанием ак-сонального характера поражения нервных волокон.

6) Исследование полнмодальных ВП в динамике у больных РС и при сходных с ним по клинической картине заболеваниях на основании различий в направленности сдвигов ВП, позволило уточнить и углубить дифференциальную диагностику различных форм демиели-низирующих процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I) Для идентификации демиелинизирующего процесса в целях объективизации диагноза РС, наряду с методами нейровизуализа-

ции - МРТ головного и спинного мозга, целесообразно исследовать ВП. При '^том наиболее информативным является регистрация ВП разных модальностей - зрительных, слуховых, соматосенсорных - для подтверждения и выявления множественных очагов демиелинизации, в том числе и субклинических, в различных образованиях нервной системы.

2) Необходимо исследовать ВП в разные фазы и стадии РС у одних и тех же больных, что позволяет не только оценивать динамические колебания вызванных ответов, но и объективизировать степень утраченной функции волокон центральной нервной системы.

3) Метрдику динамического исследования полимодальных ВП целесообразно применять в дифференциальной диагностике РС с клинически сходными заболеваниями нервной системы, имеющими различную направленность сдвигов ВП отдельных модальностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Вызванные зрительные потенциалы в оценке степени нарушения зрительной функции при рассеянном склерозе // Актуальные проблемы офтальмологии.- Киров, 1996.- с. 113-114.

2) Состояние общего иммунного статуса у больных рассеянным склерозом // Актуальные проблемы современной биохимии.- Киров, 1996,- с. 30-31.

3) Компьютерная томография головного мозга в диагностике рассеянного склероза // I съезд патологоанатомов России 21-24 января 1997 года г. Москва,- М„ 1997,- с. 78.

4) Рецидивирующая невропатия лицевого нерва с чередованием стороны поражения (клиническое наблюдение) // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической чпилепсии

(Тезисы докладом межрегиональной конференции нейрохирургом н г. Кнроне 28-29 мая 1997 г.).-Кирои. 1997,- с.41.

5) Анализ слуховых иызиапиых потенциалов при рассеянном склерозе и сходных с ним состояниях // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии (Тезисы докладов межрегиональной конференции нейрохирургов в г. Кирове 2829 мая 1997 r.J.-Киров, 1997,- с. 42. Соавторы: Ботев A.A., Ефимов H.H.

6) Акустические стволовые вызванные потенциалы в диагностике и контроле течения рассеянного склероза // Актуальные вопросы диагностики и лечения патологии уха и верхних дыхательных путей,-Киров, 1998.- с. 74-77. Соавторы: Ботев A.A., Ефимов И.Н.

7) Особенности динамики полимодальных вызванных потенциалов у больных рассеянным склерозом // Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы (материалы к республиканскому рабочему совещанию).- Ступино, 1999.- с. 98-101. Соавторы: Бейн Б.Н., Ботев A.A.

8) Значение полимодальных вызванных потенциалов в дифференциальной диагностике рассеянного склероза и дегенеративных заболеваний нервной системы // Клиническая невропатология и нейрохирургия в Вятском крае (труды научно-практической конференции невропатологов, нейрохирургов, детских невропатологов, психиатров, посвященной 10-летию кафедры неврологии КГМ11).-Кпров.-1999,- с.56-62.

Зак. № 42.5 ; тир. 80 экз.; IX-1999 г.; тип. ОБМС, г. Киров