Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое и прогностическое значение некоторых клинических и лабораторных тестов у крупных при рождении детей в раннем возрасте

А

о

На правах рукописи

ШВЕЧИХИНА ЕЛЕНА РУДОЛЬФОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕСТОВ У КРУПНЫХ ПРИ РОЖДЕНИИ ДЕТЕЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 1997

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Джумагазиев Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.В.Мазурин

доктор медицинских наук, профессор Н.С.Черкасов Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН

Защита состоится " 25 " апреля 1997 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К 084.16.02 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414СЮ0, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " марта 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из ведущих направлений в педиатрии является первичная профилактика заболеваний и отклонений в состоянии здоровья, которая должна начинаться еще до рождения ребенка. В связи с этим практически важным представляется прогнозирование риска развития различных видов патологии, особенно в раннем возрасте, что в значительной степени определяется состоянием ребенка при рождении. Существующие методы оценки состояния здоровья новорожденного, которые позволяют пронозировать дальнейшее его развитие, в основном, изучаются у недоношенных и маловесных детей. По отношению к ним научно обоснованы и используются в практике рекомендации по выхаживанию, реабилитации, профилактике характерной для них патологии (Л.А.Гомес, 1979; Г.М.Дементьева, 1984; А.И.Хаза-нов, 1987; В.В.Гаврюшов, К.А.Сотникова, 1985). Новорожденным, имеющим большую или избыточную массу тела, уделяется гораздо меньше внимания.

Между тем, большая частота рождения детей с массой тела 4 кг и более (от 9 до 17%, по данным разных авторов), высокий родовой травматизм, повышенная заболеваемость, растущее число детей с избыточной массой тела в различные возрастные периоды, в том числе и в раннем детстве, диктуют необходимость более углубленного изучения этой группы детей (Н.Е.Верескова, 1977; А.Ю.Ратнер, Н.Я.Егорова, 1982, 1986; С.М.Степанова, 1985; Г.А.Лукашевич с соавт., 1989; Л.В.Баль, 1989; А.У.Эренберг, Э.А.Кал-лас, 1989; Т.К.Шевченко, Н.И.Кан,1991; Я.В.Вайнштейн, А.И.Осипов, А.И.Круч, 1992).

Практические наблюдения и научные исследования специалистов различных областей медицины свидетельствуют о том, что большая масса тела ребенка при рождении в каждом конкретном случае требует индивидуальной оценки как в диагностическом, так и в прогностическом плане. В одних случаях "макросо-мия" является просто одним из вариантов нормы, проявлением конституциональной или генетической обусловленности, а в других - свидетельствует о внутриутробных нарушениях обмена веществ плода, которые могут способствовать развитию самых разнообразных отклонений в состоянии здоровья ребенка в последующем, особенно в раннем возрасте (Н.Е.Верескова,1977; Г.Н.Куярова, Е.И.Мерзляк,1980; Т.К.Набухотный, Н.В.Бразнец, 1981; С.М.Степанова, 1983; Т.И.Стуколова,1984; Е.Б.Кравец с соавт., 1984, 1988, 1992; Е.Г.Дворникова, 1986; А.И.Круч,1988).

Явная неоднородность группы детей, родившихся крупными, делает особенно актуальным поиск научно обоснованных и достаточно информативных критериев оценки состояния ребенка при рождении, позволяющих составлять индивидуальный прогноз его дальнейшего развития.

В последние годы внимание исследователей и клиницистов различных специальностей привлекает HLA • система в качестве одного из высокоинформативных прогностических маркеров генетически детерминированной предрасположенности к различным патологическим состояниям (А.Т.Тананов, 1982; Л.П.Алексеев, 1985, 1989; Ю.М.Зарецкая, В.Ю.Абрамов, 1986; В.Н.Шабалин, Л.Д.Серова,1988; А.А.Джумагазиев,1992; Dausset J.1977; Zipsky P.E.,1991; Beuel et al,1992). Есть основания полагать, что и круп-ноплодие может иметь генетическую обусловленность. Однако специального изучения HLA - системы у ДРК не проводилось.

Другим важным источником прогноза состояния здоровья ребенка является течение периода адаптации к условиям, внеут-робного существования, которое находится в прямой зависимости от степени функциональной зрелости новорожденного ребенка. К наиболее информативным маркерам зрелости относят так называемые эмбриоспецифические белки: довольно широко используемый в клинической практике альфа-фетопротеин, который характеризует функциональное состояние печени новорожденного (Ю.С.Татаринов, 1965,1968; Н.Н.Силищева,1971,1978;В.А. Таболин с соавт.,1978; Л.А.Гомес,1979; Л.А.Бахмутова,1990), и менее изученный бета-2-микроглобулин, являющийся показателем- морфо-функционального состояния почечной ткани (И.П.Ларичева с со-авт.,1992; М.В.Буданова с соавт.,1996; Г.А.Самсыгина с соавт., 1996; Е.А.Усачева с соавт.,1996). Иммунохимическое изучение этих белков у недоношенных и маловесных детей показало их высокую диагностическую и прогностическую ценность. У ДРК, функциональная зрелость которых при рождении также может быть различной, эти показатели не изучались.

Представляет несомненный интерес и оценка при рождении активности внутриклеточных энзимов - сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы, которые образно называют "смотровым окном" во внутреннюю среду организма, позволяющим судить об особенностях адаптационно-метаболических реакций новорожденного ребенка (Р.П.Нарциссов, 1970,1978,1989; Н.Б.Качергене, 1973,1986; И.А.Комиссарова 1983; Е.И.Степанова, 1986; А.А.Гайтинова.1994).

Прогнозирование состояния здоровья крупных при рождении детей позволит в каждом конкретном случае разрабатывать дифференцированную программу выхаживания и диспансерного наблюдения, направленную на первичную профилактику прогнозируемой патологии.

Цель исследования. Установить диагностическую и прогностическую значимость некоторых клинических и лабораторных показателей у крупных при рождении детей.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить прогностическую значимость основных антенатальных факторов риска формирования крупного плода для разработки первичной профилактики крупноплодия.

2. Установить особенности иммуногенетического (НЬА) статуса у детей, родившихся крупными (ДРК).

3. Изучить активность гликолитических ферментов лимфоцитов - сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и альфа-глицерофосфатде-гидрогеназы (альфа-ГФДГ) в сопоставлении с иммуногенетиче-ским статусом и клинико-анамнестическими данными у ДРК.

4. Выявить диагностическую и прогностическую значимость определения в пуповинной крови эмбриональных белков - альфа -фетопротеина (АФП) и бета-2-микроглобулина (Б-2МГ) в качестве возможных критериев зрелости новорожденных детей с большой массой тела.

5. Разработать алгоритмы прогнозирования состояния здоровья ДРК в раннем возрасте с использованием клинико-анамне-стических данных и изучаемых лабораторных показателей.

Научная новизна работы.

Впервые на основе комплексного подхода к изучению причин формирования крупного плода установлена прогностическая значимость различных генетических, биологических и социальных факторов, выраженная в виде конкретных цифровых прогностических коэффициентов.

Впервые выявлены особенности иммуногенетического статуса и активности гликолитических ферментов лимфоцитов (СДГ и альфа-ГФДГ) у ДРК при рождении и их связь с состоянием здоровья ребенка в постнатальном периоде.

Показано, что определение эмбриоспецифических белков -АФП и Б-2МГ в сыворотке пуповинной крови крупных новорожденных может быть использовано в качестве маркеров функциональной зрелости ДРК при рождении, позволяющих прогнозировать течение периода ранней неонатальной адаптации и последующее развитие детей.

Впервые рассчитана и представлена в виде таблиц прогностическая значимость анамнестических и фенотипических признаков при рождении, что позволило создать алгоритмы прогноза формирования крупноплодия и постнатального развития ДРК.

Практическая значимость работы. Создан и внедрен в практику здравоохранения алгоритм прогноза формирования крупного плода и состояния здоровья в раннем детстве ДРК с использованием иммуногенетического статуса, энзимных показателей, эмбриоспецифических белков сыворотки пуповинной крови, клинических и анамнестических данных при рождении.

Результаты индивидуального прогноза позволяют проводить целенаправленную профилактику основных видов патологии у ДРК.

Для первичного звена детского здравоохранения разработаны прогностические таблицы по риску развития крупноплодия и по риску отклонений в развитии ДРК в раннем детстве, которые используются в детских поликлиниках г. Астрахани.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлены особенности иммуногенетического статуса у ДРК. Обнаружены ассоциативные связи между крупноплодием и антигенами НЬА - системы - А19, А32, В27, В35 и С\у6, которые могут использоваться в качестве его маркеров.

2. Вероятность рождения ребенка с большой массой тела можно прогнозировать по сумме прогностических коэффициентов, представленных в специально разработанной таблице.

3. Концентрации эмбриоспецифических белков: АФП и Б-2МГ- в пуповинной крови зависит от степени функциональной зрелости новорожденных ДРК.

4. Активность гликолитических ферментов СДГ и альфа-ГФДГ в лимфоцитах пуповинной крови связана с иммуногенети-ческим статусом и особенностями течния перинатального периода и позволяет оценивать напряженность адаптационных реакций у ДРК.

5. Иммуногенетический статус ДРК, фенотипические признаки, изученные факторы перинатального периода являются прогностически информативными по риску развития отклонений в состоянии здоровья в раннем детстве. Использование разработанных прогностических таблиц позволяет определить вероятность патологии для осуществления индивидуальной первичной профилактики прогнозируемых состояний.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции детских врачей (Каунас, 1987), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики в раннем детстве" (Астрахань, 1988), на областных научно-практических конференциях сотрудников Астраханского медицинского института и врачей Астраханской области (1989-1996), на 1 Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 1992), на заседании научного общества детских врачей Астраханской области (1993), на IV Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Москва, 1995), на III Национальном конгрессе по валеологии и профилактической медицине (С.Петербург, 1996), на Международной научной конференции "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Проблемы экологии в медицине" (Астрахань, 1996), на совместном заседании кафедр педиатрического профиля педиатрического, лечебного факультетов и ФУВ Астраханской государственной медицинской академии (19£7).

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав о результатах собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 371 источник, в том числе 270 отечественных и 101 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы анкетные, клинические, иммуноге-нетические, цитохимические, радиоиммунологические (РИА) и статистические методы исследования, а также метод прогнозирования.

На первом этапе исследования проведено анкетирование 1000 новорожденных с различной массой тела при рождении и в динамике до 3-х лет. Первичная анкета содержала 54 вопроса. Учитывались различные биологические и медико-социальные факторы перинатального периода, оценивались показатели физического развития и состояния здоровья детей при рождении и в

трехлетней динамике, данные о возрасте, росто-весовых показателях матери и отца новорожденного, динамике массы тела матери во время беременности, наследственная отягощенность по ожирению,материальный и образовательный уровень семьи.

В 2-х летнем возрасте детей матерями сообщались данные, касающиеся только физического развития, а в 3 года подробные анкеты (60 вопросов), включали вопросы обо всех аспектах развития детей от 1 до 3 лет жизни.

Клинический раздел работы включал динамическое наблюдение за состоянием здоровья 350 детей с периода новорожденно-сти до 3 лет жизни. Среди обследованных детей были выделены 2 группы: 1 - дети, рожденные крупными (ДРК) - с массой тела (МТ) 4000 г и более (228 детей) и 2 - "дети, рожденные средними" (ДРС) - с МТ при рождении от 3200 до 3800г (200 детей).

Оценка физического развития детей проводилась по номограммам показателей ФР, разработанным для Астраханской области на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения АГМА в 1990 и 1992 гг.

У крупных при рождении детей и в контрольной группе проводились иммунохимические и цитохимические исследования пуповинной крови: изучался иммуногенетический (HLA), ферментный (СДГ и альфа-ГФДГ лимфоцитов) статус, а также содержание ЭСБ: АФП и Б-2МГ.

Типирование HLA-антигенов проводилось с использовнием тестовых сывороток Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови, ÄO "Гисанс" по выявлению 13 антигенов локуса А, 19 антигенов локуса В, 6 антигенов локуса Cw и 6 - DR.

Для определения антигенов локуса DR применялся пролонгированный лимфоцитотоксический тест с В - лимфоцитами.

Определение СДГ и альфа-ГФДГ проводилось по методике, предложенной Р.П.Нарциссовым (1969).

Количественное определение концентрации АФП в сыворотке пуповинной крови проводилось методом РИА с помощью набора реактивов ИРМА-АФП-125J с использованием радионуклида 125J (лиофилизированного реактива), концентрации Б-2МГ - с использованием набора реактивов рио-БЕТА-2-МИКРО-125Л.

Счет радиоактивности проб производился на полуавтоматическом гамма-счетчике "Тгасог Analytic" (США).

Определение концентрации АФП и Б-2МГ в сыворотке пуповинной крови проводилось в радиоиммунологической лаборатории (зав. Н.А.Козина) Астраханского областного онкологического

диспансера, под руководством доцента АГМА В.Д.Ничоги, за что приносим им искреннюю благодарность.

Статистическая обработка данных анкетирования проводилась на ЭВМ серии ЕС-1022.

Все полученные результаты обработаны на компьютере IBM PC-XT с применением методов вариационной статистики.

Вычисление ассоциативных связей между антигенами системы HLA и особенностями развития детей в раннем возрасте проводилась с определением относительного риска (RR) и критерия значимости различия частот антигенов в сравниваемых группах (хи-квадрат) с учетом поправок, предложенных Л.А.Певниц-ким (1988).

Математическая обработка данных и составление алгоритмов прогноза проводились на IBM PC-XT по оригинальной программе, составленной Р.И.Яфасовым, за что выражаем ему искреннюю признательность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из взятых под наблюдение методом рандомной выборки детей ДРК составили 13,1%.

Для выявления факторов, способствующих формированию крупного плода, изучен анамнез матерей, родивших детей с различной МТ. Для этого использовались специально разработанные анкеты, включавшие вопросы о здоровье родителей к моменту рождения ребенка, биологический и бытовой анамнез, состояние ребенка и матери при рождении, выяснялись и физические данные ближайших родственников родителей.

Наиболее значимыми факторами, способствующими развитию крупного плода, по данным анкетирования, явились генетические, к которым, в первую очередь, относятся высокие антропометрические показатели родителей.

Матери и отцы ДРК часто имели большую МТ при рождении (4000г и более). Количество таких матерей на 17,9%, отцов -на 13,6% превышало аналогичные показатели в контрольной группе. Установлена также связь большой массы тела ребенка при рождении с избытком массы тела у его родителей и их ближайших взрослых родственников.

Масса тела самой матери в разные периоды, предшествующие беременности и родам, занимает одно из первых по значимости мест при развитии крупноплодия. У матерей с ИМТ до беременности ДРК рождались чаще почти в три раза, чем у женщин с

нормальной массой тела (11,5% и 3,9% соответственно). Установлено, что при избыточной прибавке МТ в течение беременности (более 14 кг) степень риска рождения крупного ребенка возрастает в 2 раза (р < 0,01). Большую роль играет степень прибавки МТ за последние 3 месяца беременности, особенно свыше 6 кг (дети рождаются крупными чаще на 5,3%). МТ ребенка при рождении зависит и от МТ отца. У отцов с МТ 80 кг и более достоверно чаще рождаются крупные дети ( р < 0,05).

Согласно нашим наблюдениям, весьма существенное влияние на МТ новорожденных оказывает не только МТ, но и рост родителей. У матерей, имеющих рост выше 170 см, и особенно более 180 см, отмечено явное (в 10 раз) преобладание частоты рождения детей с большой МТ (р < 0,05, р < 0,01 соответственно). Рост отцов у ДРК в 89,3% случаев был выше среднего или высоким.

Установлено, что крупными рождались дети, в основном, у родителей в возрасте старше 30 лет, преимущественно от 35 до 39 лет.

Для выявления факторов, несущих генетическую информацию о наследственной предрасположенности к большим размерам тела, были изучены антигены системы HLA у ДРК в сравнении с детьми, родившимися со средними показателями ФР. Выявлены антигены, которые ассоциированы с крупноплодием. Такими антигенами у ДРК русской популяции оказались HLA -А 19, А32, В27, В35, Cw6. Выявлен иммуногенетический "протектор" крупнопло-дия - антиген HLA-A1. (табл.1).

Таблица 1.

Ассоциация HLA - антигенов с крупноплодием

HLA-антигены дрс дрк X2 RR

носители не носители носители не носители

Al 15 153 2 83 3,89 0,25*

А2 54 114 25 60 0,20 0,88

A3 19 149 9 76 2.93Е-2 0,93

А9 32 136 15 70 7.32Е-2 0,91

А10 55 113 32 53 0,60 1,24

All 30 138 9 76 2,29 0,54

Al 9 1 167 6 79 8,77 12,68**

А24 0 168 1 34 0,22 5,98

А25 5 163 2 83 8.15E-2 0,79

А28 7 161 2 83 0,50 0,51

АЗО 7 161 2 83 0,54 0,55

А31 0 163 1 84 0,22 5,98

A3 2 0 168 3 82 . 7,14 14,3**

В5 22 146 15 70 0,94 1,42

В7 33 135 13 72 0,72 0,74

В8 17 151 10 75 0,16 1,93

В12 12 156 11 74 2.30 1,93

В13 32 136 14 71 0,25 0,88

В14 7 161 3 82 0,06 0,84

В15 10 158 5 80 4.96E-4 0,75

В16 10 158 3 82 0,68 0,58

В17 15 153 4 81 1,45 0,50

В18 12 156 11 74 2,30 1,93

В21 4 164 2 83 1.91 E-4 0,99

В22 22 146 9 76 0,33 0,79

В27 12 156 13 72 4,21 2,35*

В35 17 151 25 60 15,20 3,70***

В38 3 165 0 85 0,33 0,23

В40 20 148 6 79 1,40 0,56

В41 7 161 2 83 0,54 0,56

Cwl 19 149 9 76 2.98E-2 0,93

Cw2 51 117 18 67 2,40 0,62

Cw3 28 140 13 72 7.83E-2 0,90

Cw4 27 141 7 78 2,98 0,47

Cw6 1 167 2 83 1,49 4,02

Cw6 6 162 10 75 6,40 3,60*

Drl 22 146 11 74 I.18E-3 0,99

Dr2 26 142 8 77 1.78 0,57

Dr3 4 164 4 81 1,00 2,02

Dr5 16 152 5 80 0,98 0,59

Dr7 8 160 5 80 0,14 1,25

Примечание:

♦ - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001.

Полученные данные еще раз подтвердили имеющиеся в литературе сведения о том, что МТ ребенка при рождении связана с порядковым номером родов. По нашим наблюдениям, самые крупные дети (с МТ 4500г и более) рождаются от вторых и третьих родов (52,3% и 27,2% соответственно). При первых родах в 1,4 раза чаще крупными рождаются девочки, при последующих - отмечается значительное преобладание мальчиков (в 2,3 раза).

Существенное значение в формировании крупного плода имеет отягощенный акушерский анамнез. У женщин, имевших в прошлом самопроизвольные выкидыши, искусственные прерывания беременности, рождение крупных детей отмечено почти в 2,5 раза чаще (43% против 17,6% в контроле), что можно связать с рождением ребенка не от первой беременности.

Прогностическая значимость различных генетических, биологических и социальных факторов, выраженная в виде конкретных цифровых прогностических коэффициентов, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Прогностическая информативность клинико-анамнестических и иммуногенетических данных по риску развития крупноплодия

Прогностический признак Диапазон признака Прогностический коэффициент

Возраст матери до 20 лет -10,58

20-29 лет -1,83

30 лет и более 2,81

МТ матери до беременности идеальная -1,47

избыточная 6,25

Прибавка МТ за беременность менее 10 кг -1,96

10-11,9 кг 0,9

12-13,9 кг 2,28

14 кг и более 6,06

Прибавка МТ за последний триместр до 4 кг -0,59

4-8 кг 1,09

более 8 кг 7,44

Рост матери менее 160 см -2,5

160-169 см 0,33

170-180 см 2,5

более 180 см 6,06

Питание матери недостаточное -3,55

нормальное 0,15

избыточное 3,26

МТ отца ниже идеальной -2

идеальная -1,23

избыточная 2,68

Рост отца менее 170 см -2,87

170-180 см 1,37

более 180 см 8,84

ИМТ родителей матери да 2,47

нет -0,52

ИМТ род.отца да 1.4

нет -1,21

ИМТ других родственников по отцу или матери да 1,32

нет -0,25

Рождение ДРК в семейном анамнезе да 8,93

нет -5,76

Порядковый номер родов 1 -7,17

2 1,23

3 3,77

4 4,74

Прогноз на УЗИ пола плода мужской 1,72

женский -2,47

Гестоз 1 половины беременности да -2,21

нет 1,19

Гестоз II половины беременности да -2,35

нет 0,54

Характер труда матери преим.умственный 2,68

преим.физический -0,63

Характер труда отца преим.умственный 1,1

преим.физический 0,14

Образование матери 8 классов и менее -2

среднее 1,29

высшее 0,4

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительны 0,54

неудовлетворит. -1,88

Курение матери да -8,43

нет 0,23

Курение отца да -1,04

нет 2,58

Употребл.алк.отцом да -1,52

нет 5,25

HLA-ан-тигены Прогностический коэффициент HLA-ан-тигены Прогностический коэффициент

AI -6,55 В17 -3,19

А2 -0,44 В18 2,99

A3 -0,32 В22 -1,02

А9 -0,38 В27 5,94

А10 0,7 В35 5,34

All -2,62 В40 -2,65

А19 12,28 В41 -2,8

А25 -1,12 Cwl -0,32

А28 -2,8 Cw2 -1,8

А30 -2,8 Cw3 -0,44

А32 8,08 Cw4 -3,37

В5 1,51 Cw5 3,36

В7 -1,24 Cw6 6,93

В8 0,78 DR1 -0,04

В12 2,99 DR2 -2,50

В13 -0,71 DR3 3,84

В14 -0,91 DR5 -2,38

В16 -2,61 DR7 1,03

При достижении суммы прогностических коэффициентов +13 баллов вероятность рождения ребенка крупным равна 95% и возрастает с увеличением суммы баллов.

Использование полученных алгоритмов прогноза позволяет выявлять женщин групп риска по рождению крупного ребенка и принимать профилактические меры, направленные на предотвращение формирования крупного плода, а при его неизбежности -своевременно разработать тактику наименее травматичного ведения родов.

Течение родов и периода ранней неонатальной адаптации были прослежены у 115 ДРК и 100 ДРС, а по отдельным параметрам проанализированы данные 204 ДРК.

Как и следовало ожидать, у ДРК отмечен высокий родовой травматизм, оказавший большое влияние на течение раннего не-онатального периода.

У 91,3% детей выявлен ряд особенностей, свидетельствующих о напряженности адаптационных механизмов: выраженный и пролонгированный характер так называемых "пограничных" состояний, неврологических нарушений, большая частота респираторного дистресс-синдрома. В связи с повышенной гидролабильностью и склонностью ДРК к пастозности тканей, у многих новорожденных отмечались высокие показатели максимальной убыли первоначальной массы тела с более медленным, чем обычно, ее восстановлением.

У 72% крупных новорожденных отмечены проявления перинатальной патологии в виде церебральных, спинальных и соче-танных повреждений нервной системы.

Исследования показали, что сам факт крупноплодия не может выступать в роли единственного или основного прогностического признака, определяющего особенности течения родов и не-онатального периода. Необходим учет целого комплекса индивидуальных прогностических критериев для каждого ребенка, родившегося крупным.

Одним из наиболее информативных и чувствительных показателей, используемых в клинической оценке состояния здоровья, является физическое развитие.

Оценка гармоничности физического развития (ФР) ДРК при рождении по региональным номограммам росто-массовых антропометрических признаков новорожденных (Астрахань, 1992) выявила гармоничное развитие лишь у 33,9% ДРК, негармоничное

развитие с избытком МТ по отношению к росту у 61,4%, с дефицитом МТ по отношению к росту - у 4,7% детей.

Дальнейшее развитие каждого ребенка происходило индивидуально, но большинство гармоничных при рождении детей развивалось равномерно, и в каждом фиксируемом возрасте (1, 2 и 3 года) эти дети оставались гармонично развитыми.

Среди негармонично развитых детей с высокими антропометрическими показателями и избытком МТ при рождении у 35,8% в раннем детстве сохранялась различной степени избыточная МТ. У каждого десятого ребенка, родившегося крупным, к трем годам диагностировано ожирение.

Повышенным ФР оставалось, в основном у ДРК, у которых выявлялась наследственная предрасположенность к крупноплодию (высокие показатели ФР у родителей и других членов семьи).

Установлена ассоциативная связь между выявленными маркерами крупноплодия и дальнейшим физическим развитием ДРК в первые три года жизни: антигены НЬА-А19, А32, С\у6 связаны с последующим развитием избыточной МТ и ожирения, антиген В27 - с отставанием в ФР.

С учетом клинико-анамнестических и иммуногенетических показателей разработаны прогностические таблицы по риску развития избыточной МТ или отставания в ФР ДРК в раннем детстве.

Кроме маркеров крупноплодия, наиболее значимыми ПК по развитию избыточной МТ явились антигены НЬА-В5, В8, БИЗ, по риску отставания в ФР - антигены В12, В15, В21.

Анализ частоты наиболее распространенных заболеваний у ДРК в течение первых трех лет жизни показал, что эти дети подвержены "простудным" заболеваниям - ОРЗ, которые протекают у них более длительно и имеют склонность к рецидивам. У ДРК чаще, чем обычно, развивается атопическая патология, высок процент неврологических состояний и заболеваний, они наиболее предрасположены к развитию избыточной МТ в раннем детстве, что, несомненно, влечет за собой высокий риск развития ожирения в более старшем возрасте. Вся эта патология более присуща тем ДРК, у которых отмечалось неблагоприятное течение периода ранней неонатальной адаптации и дисгармоничное ФР при рождении, преимущественно с избыточной МТ по отношению к росту.

В качестве одного из показателей адаптационно-метаболической реактивности новорожденного ребенка при рождении изу-

чалась активность клеточных гликолитических ферментов - СДГ и альфа-ГФДГ.

Средние показатели активности обоих ферментов у ДРК оказались ниже, чем в контроле. Этот факт можно объяснить большими затратами крупным плодом энергии в виде глюкозы, липидов и других энергосодержащих веществ в процессе более травматичных в большинстве случаев родов. Уменьшение их использования для синтеза СДГ. и альфа-ГФДГ влечет за собой снижение уровня этих показателей.

Вместе с тем, при сопоставлении индивидуальных концентраций СДГ и альфа-ГФДГ с течением неонатального периода выявлено, что при благоприятном течении периода новорожденности уровень изучаемых энзимов соответствует таковому у ДРС (СДГ-13,6-15,3%; альфа-ГФДГ - 6,8 - 8,2%).

При хронической гипоксии у большинства новорожденных обеих исследованных групп активность ферментов оказалась сниженной. Низкий уровень обоих энзимов у детей (менее 9,6% СДГ и менее 4,5% альфа-ГФДГ), особенно при наличии внутриутробной хронической гипоксии плода, четко ассоциировался с осложненным течением периода ранней адаптации (энцефалопатия, отечный синдром, СДР, омфалит, пиодермия, конъюнктивит), что указывает на максимальное напряжение адаптационных способностей организма и снижение резистентности к инфекции у этих детей.

Методами математического анализа удалось установить прогностическую значимость показателей активности СДГ и альфа-ГФДГ в сыворотке пуповинной крови ДРК. Эти новые цитохимические тесты включены в прогностические таблицы, пользуясь которыми можно определить степень риска патологического течения периода ранней неонатальной адаптации и последующего по-стнатального развития. Снижение показателей ферментативной активности должно настораживать педиатров и побуждать их к наблюдению за динамикой активности лимфоцитарных ферментов. Целесообразно проведение этим детям метаболической коррекции по схеме, предложенной Р.П.Нарциссовым.

Поскольку синтез ферментов генетически закодирован, было проведено изучение ассоциации выявленных маркеров крупно-плодия с активностью названных ферментов. Установлены более низкие показатели активности СДГ у детей, в фенотипе которых присутствуют НЬА-А19, А32, В35 (р < 0,05) и более высокие -при наличии НЬА-С\у6. Повышение активности альфа-ГФДГ ассо-

циировано с HLA-A19. С другими анализируемыми антигенами гистосовместимости достоверных связей не обнаружено.

Проанализирована взаимосвязь изученных количественных показателей энзимов и ЭСБ (СДГ, альфа-ГФДГ, АФП и Б-2МГ) и зрелости при рождении у ДРК и в контрольной группе.

Оценка зрелости новорожденных проводилась в родильных домах по гестационному возрасту и совокупности общепринятых клинических признаков.

При исследовании АФП в пуповинной крови отмечены большие индивидуальные колебания уровня АФП во всех группах обследованных детей (от единиц нг/мл до 420 нг/мл). Вместе с тем, в группе ДРК в 2,3 раза чаще, чем у ДРС, определялся низкий уровень сывороточного АФП (менее 150 нг/мл) и реже - высокий уровень (более 300 нг/мл). У детей с небольшой МТ при рождении (от 2 до 3 кг) явно преобладают относительно высокие концентрации АФП (от 255 до 367 нг/мл).

Выявлена довольно четкая зависимость как индивидуальной, так и средней концентрации АФП в изучаемых группах от степени функциональной зрелости новорожденных.

Высокий уровень АФП в сыворотке пуповинной крови (более 300 нг/мл) обнаружен у ДРК с хронической гипоксией во внутриутробном периоде (анемия беременных, нефропатия II половины беременности, острые и хронические заболевания матери). У этих детей отмечена патология неонатального периода -проявления гипоксии, ПЭП, отечный, геморрагический синдром, СДР, омфалит, пиодермия. Аналогичные связи и закономерности обнаружены и при клинической оценке уровня Б-2МГ в пуповинной крови.

Средние показатели Б-2МГ у ДРС и ДРК отличались незначительно (р<0,05), вместе с тем, у ДРМ уровень Б-2МГ был существенно выше, чем у ДРК и ДРС (р<0,01; р<0,05).

Высокая его концентрация (более 5 нг/мл, а у некоторых новорожденных до 20 нг/мл) отмечена у тех детей, которые родились от больных матерей (с гестозами и экстрагенитальной патологией). Особенности течения у них раннего неонатального периода свидетельствуют о максимальном напряжении незрелых адаптационных реакций организма.

Таким образом, лабораторное тестирование и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что и среди ДРК встречаются дети, не достигшие к моменту рождения функциональной зрелости. АФП и Б-2МГ можно расценивать как маркеры функцио-

нальной зрелости новорожденного, а определение концентрации этих белков в пуповинной крови имеет диагностическую и прогностическую значимость.

Одной из основных задач исследования была разработка прогностических критериев риска отклонений в состоянии здоровья ДРК. С помощью компьютерной программы рассчитаны прогностические коэффициенты и разработаны прогностические таблицы, позволяющие предвидеть состояние здоровья ДРК в раннем возрасте.

Использование таблиц позволяет уже при рождении ребенка составить прогностический сценарий, определив степень риска развития конкретных заболеваний или отклонений в физическом развитии у ДРК и осуществить целенаправленную первичную профилактику прогнозируемой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Антенатальными факторами риска развития крупнопло-дия являются генетическая обусловленность, в частности, высокие антропометрические показатели родителей; избыточная прибавка массы тела матери во время беременности, особенно в последнем триместре; возраст матери и отца (старше 30 лет); порядковый номер родов.

Вероятность рождения ребенка с большой МТ (4000г и более) можно прогнозировать по сумме прогностических коэффициентов, представленных в специально разработанной таблице.

2. Иммуногенетическими маркерами крупноплодия в русской популяции являются антигены Н1А-А19, А32, В27, В35, С\у6; с антигеном ЩА-А1 ассоциируется наименьшая вероятность развития крупноплодия.

3. 61,4% ДРК имеют при рождении дисгармоничное физическое развитие с избытком массы тела: У 35,8% из них в раннем детстве сохраняется ИМТ, а у 10% ДРК к трем годам диагностируется ожирение.

4. Показатели активности гликолитических энзимов в лимфоцитах пуповинной крови - СДГ и альфа ГФДГ - у ДРК ниже, чем в контрольной группе. Низкая активность обоих энзимов при рождении (менее 9,6% СДГ и менее 4,5% альфа-ГФДГ) свидетельствует о нарушении адаптационных метаболических реакций у новорожденного.

5. Определение эмбриоспецифических белков - АФП и Б-2МГ в сыворотке пуповинной крови может быть использовано в

качестве маркеров зрелости детей, родившихся крупными. Концентрации АФП более 300 нг/мл и Б-2МГ - более 5,5 нг/мл являются прогностически неблагоприятными для течения неона-тального периода.

6. Комплексная оценка у новорожденного из группы ДРК клинико-анамнестических данных, иммуногенетического статуса, активности СДГ и альфа-ГФДГ, концентрации АФП и Б-2МГ в пуповинной крови позволяет прогнозировать физическое развитие и заболевания в раннем возрасте для проведения целенаправленной первичной профилактики отклонений в состоянии здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования риска развития крупноплодия в женских консультациях и центрах планирования семьи рекомендуется определение иммуногенетического статуса родителей с целью выявления у них ассоциированных с крупноплодием НЬА-антигенов, а также комплексная оценка клинико-анамнестических данных, представленных в специально разработанной прогностической таблице. При выявлении высокой вероятности формирования крупного плода следует своевременно начинать антенатальную профилактику, корректируя управляемые факторы риска, и заблаговременно планировать тактику ведения беременности и родов.

2. У детей, родившихся с массой тела 4000г и более, рекомендуется определение в пуповинной крови концентрации эмбри-оспецифических белков: АФП и Б-2МГ - для установления степени функциональной зрелости новорожденного.

3. Рекомендуется исследование активности гликолитических ферментов лимфоцитов: СДГ и альфа-ГФДГ - в пуповинной крови ДРК для оценки напряженности адаптационных реакций при рождении и прогнозирования течения метаболической адаптации к внеутробной жизни.

4. Рекомендуется определение иммуногенетического статуса у ДРК в пуповинной крови для последующего использования этих данных в детской поликлинике с целью прогнозирования различных отклонений в состоянии здоровья.

5. В детских поликлиниках рекомендуется использование предложенных прогностических таблиц для выявления и целенаправленной диспансеризации крупных при рождении детей, относящихся к группам риска по развитию патологии в раннем детст-

ве. Это позволит проводить у них индивидуальную первичную профилактику прогнозируемых заболеваний.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Субъективные представления о питании и ожирении у женщин-родильниц //Мат. респ. науч. конф. детских врачей., Каунас, 1987. - С. 3-5, (соавт. И.Ю.Кудзите, Л.В.Баль, А.А.За-борскис).

2. Факторы, способствующие рождению крупных детей //Тез. докл. обл. научн.-практ. конф. сотрудников мед. института и врачей г.Астрахани и Астраханской обл., Астрахань, 1990, (соавт. Н.Р.Урманчиева).

3. Профилактика избыточной массы тела и формирование правильных навыков питания у детей первого года жизни / /Методические рекомендации., Каунас, 1990. - 22с., (соавт. И.Ю.Кудзите, А.А.Заборскис, Л.В.Баль).

4. Факторы, определяющие избыточную массу тела у детей первого года жизни //Тез. докл. обл. науч.-практ. конфер. сотрудников мед. института и врачей г.Астрахани и Астраханской области, Астрахань, 1991, (соавт. Н.Р.Урманчиева).

5. Особенности физического развития новорожденных детей в Астрахани / /Материалы Всероссийской конференции "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов"., Астрахань, 1991.

6. Прогнозирование развития и здоровья детей, родившихся с большой массой тела //Тез. докл. I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров., Челябинск, 1992. - С. 212, (соавт. Н.Р.Урманчиева).

7. Некоторые показатели гормонального статуса новорожденных детей //Тез. докл. обл. науч.-практ. конфер. сотрудников мед. института и врачей г.Астрахани и Астраханской обл., Астрахань, 1993, (соавт. Н.А.Козина).

8. Прогнозирование заболеваний и отклонений в развитии детей первых двух лет жизни / /Методические рекомендации., Астрахань, 1993. - 44с., (соавт. А.А.Джумагазиев, Р.Р.Рамаева, А.И.Плотникова, Т.Ф.Козина, В.Г.Вязгина, Л.А.Назаркина, Р.И. Яфасов).

9. Прогнозирование состояния здоровья крупных при рождении детей //Традиционные и нетрадиционные методы оздоров-

ления детей". Тезисы IV Международной научно-практ. конференции., М., 1995. - С. 269-270, (соавт. А.А.Джумагазиев).

10. О причинах крупноплодия и некоторых особенностях развития детей, имеющих большую массу тела при рождении / /Матер, науч. исследований по основным направлениям ВУЗа. Труды Астраханской медицинской академии. T.IV (XXVIII), Астрахань, 1996. - С.141-143.

11. Результаты прогнозирования и первичной профилактики заболеваний в раннем детстве / /Междунар. конгресс по имму-нореабилитации., Анталия, 1996, (соавт. А.А.Джумагазиев, P.P. Рамаева, Л.А.Назаркина, А.И.Плотникова, Т.Ф.Козина, З.П. Иванская, В.А.Панфилов, Ф.В.Орлов, Д.В.Райский, Р.И.Яфасов).

12. Особенности физического развития крупных при рождении детей //Материалы международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов", Астрахань, 1996,- С.213-214.

13. Роль первичной профилактики в формировании здоровья детей в экологически неблагополучном регионе //Там же, - С. 59-60, (соавт. А.А.Джумагазиев, Р.Р.Рамаева, Л.А.Назаркина, А.И.Плотникова, Т.Ф.Козина, З.П.Иванская, В.А.Панфилов, Ф.В. Орлов, Д.В.Райский, Э.А.Хасьянов, Р.И.Яфасов).

14. Возможный вариант повышения эффективности первичной профилактики заболеваний в раннем детстве / /3 Национальный конгресс по валеологии и профилактической медицине., С.-Пб., 1996. - С. 62-63, (соавт. А.А.Джумагазиев, Р.Р.Рамаева, А.И.Плотникова,Л.А.Назаркина, В.А.Панфилов, Т.Ф.Козина, З.П.-Иванская, Ф.В.Орлов, Д.В.Райский, Э.А.Хасьянов, Р.И.Яфасов).