Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностическое и прогностическое значение метаболитов анаэробных бактерий в гнойной хирургии у детей

В Ъй

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

и:-: РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 617, 55-072.1+616.94-053.3

КУЧЕРОВ Юрий Иванович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИТОВ АНАЭРОБНЫХ БАКТЕРИЙ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — Детская хирургия)

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994 г.

11 ЯП (03)

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Дронов

Ведущий н. е., кандидат медицинских наук Н. В. Белобородова

Российская Медицинская Академия последипломного обучения МЗ РФ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И. В. Бурков Доктор медицинских наук, профессор В. Г. Цуман Доктор медицинских наук, профессор И. С. Воздвиженский

Ведущая организация:

Защита состоится « »

199 года

на заседании Специализированного ученого совета ( при РГМУ по адресу: 117896, Москва, ул. Островитянова, 1.

)

Автореферат разослан «

199 года

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. Сапелкин.

5-85161-012-3—94

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось большое внимание, так как хорошо известно, что от вида микроба, вызвавшего инфекционный процесс, зависит специфика течения последнего и особенности морфологических изменений в органах. Это положение особенно важно учитывать в последнее время, когда произошли значительные изменения в этиологической структуре возбудителей инфекционных заболеваний вообще и гнойно-хирургических инфекций в частности. В настоящее время проблема гнойно-воспалительной инфекции, вызываемой условно-патогенными организмами, сохраняет свою актуальность. Известна возрастающая этиологическая роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) различной локализации. Среди этой большой группы микроорганизмов особое место занимают неклостридиальные неспорообразующие облигат-ные анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пеп-тострептококки, всйлонеллы и др. Неклостридиальные анаэробы (НА) составляют преобладающую часть нормальной микрофлоры кишечника, ротовой полости н гениталий взрослого человека (Нг^коэ -I., 1983). НА играют важную роль в формировании нормального биоценоза, однако при определенных условиях (нммунодепрессия, нерациональная антн-биотикотераппя, наличие злокачественных опухолей и др.) они вызывают ГВЗ.

Сегодня достаточно подробную информацию о НА у взрослых можно получить в многочисленных отечественных и зарубежных обзорных статьях, а также в специальных зарубежных монографиях.

О возрастающем интересе к НА свидетельствуют и диссертационные работы последних лет (Борисов И. А., 1986; Комаровская Т. В., 1984; Култаев М. С., 1984; Петраков А. А., 1984). В целом НА обнаруживают у 50—100% взрослых больных с ГВЗ, при этом они чаще выделяются в ассоциациях с факультативными анаэробами, а в 10—30% случаев их обнаруживают как единственных представителей микрофлоры исследуемого материала.

Несмотря на достигнутые успехи, многие вопросы диагностики, патогенеза, клиники и лечения пеклостридиальнон

анаэробной инфекции далеки от решения. В отечественной практике как для бактериологов, так и для клиницистов проблема борьбы с данной инфекцией — одна из наименее изученных.

Работ, посвященных изучению роли анаэробных неспо-рообразующих бактерий в развитии ГВЗ у детей очень мало, также необходимо отметить противоречивость имеющихся данных. Это связано в основном с трудностью и длительностью выделения анаэробных микроорганизмов. В связи с этим любые методы исследования, ускоряющие микробиологическую диагностику анаэробной инфекции, являются актуальными и представляют большой практический интерес. Метод газовой хроматографии является простым и доступным методом диагностики анаэробной инфекции в исследуемом материале. Этот метод основан на специфической способности анаэробных бактерий продуцировать летучие жирные кислоты (ЛЖК) (таблица 1).

Таблица 1

МЕТАБОЛИТЫ АНАЭРОБНЫХ БАКТЕРИЙ

(летучие жирные кислоты1)

Названия кислот Условн. обознач.

УКСУСНАЯ С2

ПРОПИОНОВАЯ СЗ

ИЗОМАСЛЯНАЯ МАСЛЯНАЯ ИЗОВАЛЕРИАНОВАЯ ВАЛЕРИАНОВАЯ ¡С4 _С4_ _¡С5____ С5

ИЗОКАПРОНОВАЯ КАПРОНОВАЯ __|С6 С6

ЭНАНТОВАЯ С7

Но этот метод не нашел широкого применения в гнойной хирургии у детей для диагностики и прогнозирования течения заболевания, протекающих с участием анаэробной микрофлоры.

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Анаэробная микрофлора принимает участие в развитии наиболее часто встречающихся гнойно-воспалительных заболеваний у детей, таких как аппендицит, пиелонефрит, остеомиелит.

2. Метод газовой хроматографии может быть использован для экспресс-диагностнкп хирургических заболеваний, протекающих с участием анаэробной микрофлоры.

3. По концентрации ЛЖК (метаболитов анаэробных бактерий) в моче можно судить о выраженности гнойно-воспалительного процесса и прогнозировать течение заболевания у детей.

Цель исследования. Разработка лабораторных критериев диагностики наиболее частых форм хирургической инфекции у детей, протекающих с участием анаэробной микрофлоры, с помощью метода газовой хроматографии (ГХ—анализа) по метаболитам анаэробных бактерий.

В соответствии с целыо исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить фоновые концентрации метаболитов анаэробных бактерий в брюшной полости, в сыворотке крови и моче у здоровых детей (мкмоль/мл).

2. Определить концентрацию ЛЖК в биологических жидкостях у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, остеомиелитом, пиелонефритом.

3. Определить диагностически значимые концентрации метаболитов анаэробных бактерий при абдоминальном синдроме хирургического и нехпрургического происхождения, при гнойных заболеваниях костей и суставов у детей, при пиелонефрите в стадии обострения и ремиссии.

4. Выявить связь между тяжестью течения воспалительного процесса и концентрацией ЛЖК в очаге инфекции и в биологических средах.

5. Определить динамику изменения концентрации метаболитов анаэробных бактерий на фоне проводимой терапии.

Научная новизна исследования. Впервые определены фоновые концентрации ЛЖК в биологических средах у детей.

Доказана более высокая диагностическая ценность выявления ЛЖК из биологических сред при хирургических заболеваниях у детей, протекающих с участием неспорообразу-ющей анаэробной микрофлоры, по сравнению с традиционными методами лабораторной диагностики.

Предложено использование нового лабораторного теста для экспресс-диагностики острого аппендицита у детей — определение концентрации ЛЖК в моче методом газовой хроматографии.

Практическая ценность. Внедрен в педиатрическую практику метод газовой хроматографии для экспресс-диагностики анаэробной инфекции у детей. Определены фоновые концентрации метаболитов анаэробных бактерий в биологических средах. Отмечено повышение содержания ЛЖК в венозной крови и моче у детей с обострением хронического пиелонефрита и хронического остеомиелита, что дает возможность использовать выявленную закономерность в лабораторной диагностике обострения инфекционного процесса. Предложен новый лабораторный тсст (по содержанию метаболитов анаэробных бактерии в моче и венозной крови) диагностики острого аппендицита у детей. По уровню ЛЖК можно контролировать адекватность проводимой терапии, так как стойкое снижение метаболитов анаэробных бактерий до фоновых концентраций свидетельствует о подавлении бактериальной активности анаэробов.

Внедрение результатов в практику. В результате проведенной работы метод определения ЛЖК для лабораторной диагностики хирургических заболеваний, протекающих с участием анаэробной микрофлоры внедрен в практику ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова.

Объем и структура диссертации. Работа выполнена в клинике детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор 10. Ф. Исаков) па базе детской городской клинической больницы им. Н. Ф. Филатова (глав, врач — к. м. и. Г. И. Лукин) в период с 1992 по 1994 гг.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 1 работа в отечественной печати, 1 работа в зарубежной. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение:

1. № 3793 от 20. 11. 1992 года под наименованием «Лабораторная диагностика острого аппендицита по содержа* ишо ЛЖК (летучих жирных кислот) в моче».

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописи (текстовая часть — 106), иллюстрирована 9 рисунками и 21 таблицами. Указатель литературы содержит 195 первоисточников, в том числе 118 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

В основу работы положены данные, полученные при обследовании 190 детей на наличие ЛЖК в биологических средах, выполнено 522 хроматограммы (таблица 2).

Таблица 2

Распределение детей по формам заболеваний

Нозологическая форма заболевания Число наблюдений

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ 35

С АБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ; 82

острый мезаденит острый катаральный сальпингит патологии не выявлено 14 3 3

острый флегмонозный аппендицит острый гангренозный аппендицит 42 20

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 48

с гидронефрозом мочекаменной болезнью пузырно-мочеточниковыми реф люксами 16 12 20

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 25

острый гематогенный остеомиелит хронический остеомиелит гнойный артрит 10 12 _________3______

ВСЕГО 190

Материалом для исследования больных служило содержимое очага воспаления, венозная кровь и моча-

Забор мочи производился в стерильную пробирку в количестве 5 мл. Забор 1 мл. венозной крови для исследования производился у тех детей, которым требовались инфузии лекарственных препаратов. Забор жидкости из брюшной полости производился во время лапароскопии, у детей с подозрением на острый аппендицит и абдоминальную форму крипторхизма, с помощью отсоса в количестве 1—2 мл.

Важно подчеркнуть, что все лабораторные исследования проводились «слепым методом», то есть врач-лаборант, выполняющий непосредственно анализ клинического материала па ЛЖК, получал пробирки с номером пациента и не имел информации о диагнозе и состоянии больного.

Использовали методику (Митрук Б. М. 1978, Маякова Г. И. 1989), применяемую авторами для исследования куль-туральных жидкостей при росте анаэробных микроорганизмов.

Приготовление пробы при ГХ—анализе. Полученный материал тщательно гомогенизировали (1 мл пробы), добавляли 1 мл физиологического раствора, центрифугировали 15 минут при 3000 об/мин. pH супернатанта доводили 50% серной кислотой до 2,0, проводили экстракцию эфиром — 2 раза по 1 мл. Полученный эфирный экстракт в количестве 3 укл. вводили непосредственно в хроматограф. Разделение ЛЖК осуществляли па кварцевой капиллярной колонке РГАР длиной 12 мм. с внутренним диаметром 0,19 мм., в изотермическом режиме (15°С). Детектор пламенно-ионизационный, газоноситель-азот. ГХ—определение проводили па хроматографе серии <"'С-14Л фирмы «Shimadzu». Идентификацию ЛЖК осуществляли по относительному времени удерживания, для сравнения использовали аналитические стандарты (СЗ—С6) жирных кислот (АШесЬ ЛТ-1000).

Количественное содержание ЛЖК устанавливали при сравнении высот пиков на хроматограммах пробы п стандартного раствора с известной (5 мкмоль/мл) концентрацией аутентичных кислот. Для полной достоверности количественных результатов стандартный раствор хроматографиро-вали перед каждой серией анализов, выполняемых последовательно при установившемся режиме работы прибора. При

исследовании клинического материала содержание кислот й пробе определяли до 0,0001 мкмоль/мл. С целью учета полноты перехода кислот из водной фазы в эфирную сравнивали хроматограммы эфирного раствора концентрации 5 мкмоль/мл и эфирного экстракта из 1 мл водного раствора той же концентрации.

Авторами (Маякова Т. И., 1989 и др.) найдено, что ЛЖК переходят из водной фазы в эфирную не полностью, поэтому введены поправочные коэффициенты (К), для установления истинного содержания кислот в образце: К — для уксусной кислоты (С2) — 8; для пропионовой (СЗ), изомас-ляпой ('С4), масляной (С4), изовалериановой (¡С5) — 1,5; для валериановой (С5), нзокапроновой ('С6), капроновой (С6) - 1.

Материал обработан с помощью статистического пакета STATGRAPHICS Vers 4.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Контрольная группа 1.

Было выполнено 75 исследований у 35 здоровых детей в возрасте от 2 до 14 лег, которые поступили в урологическое отделение для выполнения планового оперативного лечения по поводу грыж, крипторхизма, варикоцелле. У этих детей определены фоновые концентрации ЛЖК в брюшной полости, крови и моче (таблица 3).

Анализируя полученные данные было отмечено, что в венозной крови п жидкости из брюшной полости те ЛЖК (С4—С6), которые с достоверностью указывают на наличие анаэробов в исследуемой пробе, отсутствуют. В моче концентрация метаболитов анаэробных бактерий для уксусной кислоты (С2) не превышает — 1,0 мкмоль/мл, для остальных кислот (СЗ—С6) не выше — 0,05 мкмоль/мл.

Контрольная группа 2.

Для того, чтобы проследить динамику изменения ЛЖК в биологических средах при воспалительном процессе в брюшной полости, не требующем хирургического вмешательства, было обследовано 20 человек, которые поступили с подозрением на острый аппендицит (таблица 4).

Таблица 3

Содержание ЛЖК (мкмоль/мл) в биологических средах у детей

контрольной группы № 1

Анализируемый материал 1 С2 1 сз ]'С4 С4 ¡С5 С5 ¡С 6 С6

Зенозная кровь 0,2483 + 0,0141 0,0130 + 0,0007 — — — — —

Жидкость из брюшной полости 0,3722 + 0,1709 0,0144 + 0,0004 — — — — — —

Моча 0,6851 + 0,0382 0,0223 + 0,0036 0,0004 + 0,0002 0,0229 + 0,0007 0,0004 + 0,0002 0,0001 + 0,0001 — 0,00006 + 0.00006

Таблица 4

Содержание ЛЖК (мкмоль/мл) в биологических средах у детей, поступивших с подозрением на острый аппендицит (контрольная группа № 2)

Анализируемый материал С2 сз ¡С4 С4 ¡С5 С5 ¡С6 С6

Венозная кровь 0,2776 + 0,0955 0,0231 + 0,0007 0,0004 + 0.0002 0,0002 + 0,0001 0,0001 + 0,0001 — —

Выпот из брюшной полости 0,6246 + 0,2068 0^0149 + 0,0004 0,0185 + 0,0103 0,0118 + 0,0006 0,0009 + 0,0004 0,0002 + 0,0001 0,0001 + 0,0001 0,00005 + 0,00003

Моча 0,8712+ 0,2158 0,0289 + 0,0006 0,0003 + 0,0002 0,0231 + 0,0005 0,0103 + 0,0003 0,0001 + 0,0001 — —

При лапароскопическом исследовании у 14 детей выявлен острый мезаденит, у 3 — острый катаральный сальпингит, у 3 — патологии в брюшной полости выявлено не было. У детей контрольной группы 2 концентрации метаболитов анаэробных бактерий в венозной крови были настолько низкими (р<0,001), что мы сочли возможным не принимать их во внимание. В выпоте из брюшной полости концентрация уксусной кислоты (С2) не превышала — 1,0 мкмоль/мл, концентрация кислот (СЗ—С6) — 0,03 мкмоль/мл. В моче содержание метаболитов анаэробных бактерий оставались на таком же уровне, как и у практически здоровых детей.

Таким образом, у детей не имеющих гнойных очагов в брюшной полости, ЛЖК в крови отсутствуют, в моче их концентрация для уксусной кислоты (С2) не превышает — 1,0 мкмоль/мл, для кислот (СЗ—С6) — 0,05 мкмоль/мл. В таблице 5 представлены фоновые концентрации ЛЖК в биологических средах у детей с учетом контрольных групп 1 и 2.

Таблица 5

Фоновые концентрации ЛЖК (мкмоль/мл) в биологических средах у детей, не имеющих гнойно-воспалительных очагоп (контрольные группы 1 и 2)

Анализируемый материал С2 СЗ ¡С4—С(>

Венозная кровь <0,5 <0,03 0

Жидкость из брюшной полости <1,0 <0,03 <0,03

Моча <1,0 <0,05 <0,05

Аппендицит.

У детей с деструктивными формами аппендицита ЛЖК обнаружены в венозной кровп — 48,4% случаев, в моче —

90,3%, в выпоте из брюшной полости — 64,5%, причем, при флегмонозных формах аппендицита частота выявления метаболитов анаэробных бактерий в венозной крови составила — 38,1%, в моче — 85,7% и в выпоте из брюшной полости—■ 47,6%, а при гангренозных — 70%, 100%, 100% соответственно (таблица 6).

Таблица 6. Частота обнаружения метаболитов анаэробных бактерий у детей с деструктивными формами аппендицита

Нозологическая форма заболевания Анализируемый материал Выявляемость ЛЖК (%)

Острый флегмонозный аппендицит Венозная кровь 38,1 %

Выпот из брюшной полости 47,6%

Моча 85,7% -

Острый гангренозный аппендицит Венозная кровь 70%

Выпот из брюшной полости 100%

Моча 100%

Содержание метаболитов анаэробных бактерий в биологических средах увеличивается прямо пропорционально выраженности деструктивных изменений в червеобразном отростке. Сравнительная оценка содержания ЛЖК в венозной крови, выпоте из брюшной полости и моче при деструктивных формах аппендицита с контрольной группой детей 2 представлены в таблице 7.

Индекс рассчитывался путем простого деления концентрации ЛЖК у пациентов исследуемой группы па показатель аналогичной ЛЖК в контрольной группе 2.

Таблица 7

Индекс соотношения ЛЖК в биологических средах при деструктивных формах аппендицита по сравнению с контрольной группой № 2 (дети с болями в животе, не связанными с хирургической патологией)

Форма аппендицита Анализируемый материал С2 СЗ ¡С4 С4 ¡С5 С5 ¡С6 С6

Флег- МОНОЗ- ный аппендицит Венозная кровь 2,6 1,1 4,4 1,2 12,6 Н Н Н

Выпот из брюшной полости 4,4 6 3,5 1,1 1,6 2,8 1,3 0,2 1,5

Моча 1,8 4,2 10,3 3,5 17 Н 1,3

Гангренозный аппендицит Венозная кровь Выпот из брюшной полости 52 2,8 1,7 1,8 14 Н Н Н

8,1 12 7,8 13,5 7,9 90,5 1,3 6,2 2,3

Моча I 4,7 ' 7,4 11,5 12,5 116,8 Н 3,8

Примечание: Н — величина не могла быть рассчитана, так как в контрольной группе 2 эти ЛЖК отсутствуют.

Таким образом, если у детей с болями в животе наряду с уксусной (С2) п пропиоиовой (СЗ) кислотами в „венозной крови и моче будут обнаружены другие ЛЖК (С4—С6), в концентрациях превышающие фоновые, то при соответствующей клинической картине, можно предположить наличие гнойного процесса в брюшной полости, протекающего с участием анаэробов.

Проведенные исследования показали, что определение метаболитов анаэробов (ЛЖК) в венозной крови и в моче можно использовать для лабораторной диагностики острого аппендицита, как частного проявления инфекционного процесса, протекающего с участием анаэробной микрофлоры. Предложенный метод можно использовать для экспресс-диагностики, так как время исследования занимает 30—40 минут, при высокой информативности и низкой стоимости анализа.

Гнойный пиелонефрит.

Следующую группу наблюдений составили 48 детей в возрасте от 2 недель до 14 лет с пиелонефритом в стадии обострения и ремиссии, всего выполнено 96 хроматограмм.

При обследовании детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии метаболиты анаэробных бактерий в венозной крови отсутствовали, а в моче ЛЖК определялись в концентрациях: для уксусной кислоты (С2) не выше — 1,0 мкмоль/мл, для остальных кислот (СЗ—С6) — 0,05 мкмоль/мл. По мнению большинства авторов уксусную кислоту (С2) не следует рассматривать как достоверный метаболический признак наличия анаэробов в исследуемом материале, поскольку эта кислота может продуцироваться не только облигатными, но и некоторыми факультативными анаэробами и аэробами. Таким образом, но нашим данным, при хроническом пиелонефрите в стадии ремиссии содержание метаболитов анаэробных бактерий не превышает фоновых концентраций.

При обострении хронического пиелонефрита метаболиты анаэробных бактерий в повышенных концентрациях были выявлены в венозной крови — в 66,7% и в моче — п 100% случаев.

Таким образом, определение метаболитов анаэробных бактерий в венозной крови и в моче может быть использовано для лабораторной диагностики обострения хронического пиелонефрита у детей. Полученные данные свидетельствуют об активном участии анаэробных бактерий в развитии воспалительного процесса мочевыводящих путей у урологических больных. По-видимому, чаще имеют место случаи присутствия аэробной п анаэробной микрофлоры в ассоциациях (так как, па фоне обострения посевы на аэробную флору обычно положительны), тем не менее полученные

данные могут служить основанием для изменения тактики лечения у этой категории больных, то есть при обострении хронического пиелонефрита этим детям целесообразно назначать антибиотики с антианаэробным спектром активности.

Острый и хронический остеомиелит.

При обследовании 25 детей в возрасте от 2 недель до 14 лет с острым и хроническим остеомиелитом получены следующие результаты.

У детей с острым гематогенным остеомиелитом ЛЖК в венозной крови обнаружены в 20% случаев, в очаге — в 50% и в моче — в 60%. До настоящего времени основным возбудителем при остром гематогенном остеомиелите у детей считается золотистый стафилококк, выделенный из гноя в 70,7— 90% случаев. Выявление метаболитов анаэробных бактерий из очага воспаления у этих больных свидетельствует о том, что анаэробная микрофлора не только присутствовала, но принимала активное участие в развитии воспалительного процесса, так как выделяла продукты жизнедеятельности. Pía основании этих результатов исследований необходимо пересмотреть вопрос об этиологической значимости аэробов и анаэробов при остром гематогенном остеомиелите и, вероятно, изменить тактику лечения у некоторых больных этой группы.

Из этого следует, что в развитии острого гематогенного остеомиелита у детей, наряду с золотистым стафилококком, принимает участие и анаэробная флора, то есть эта форма хирургической инфекции может быть отнесена к микстпн-фекции. По-видимому, в острой стадии процесса ведущая роль принадлежит стафилококку, а в запущенных случаях, при отсутствии своевременного дренирования очага (гипоксия!) создаются более благоприятные условия для анаэробов и процесс принимает септическое течение с тенденцией к хронизацпи.

При хроническом остеомиелите в стадии ремиссии, по нашим данным, метаболиты анаэробных бактерий в биологических средах не превышали фоновых концентраций у здоровых детей, то есть после проведенного лечения устанавливается динамическое равновесие между двумя системами: с одной стороны — процессами питания, метаболизма

и размножением микрофлоры, с другой — использованием продуктов метаболизма и определенным уровнем иммунологической напряженности макроорганизма. При нарушении динамического равновесия, в силу различных причин, отмечается нарушение сложившегося равновесия, что ведет к обострению воспалительного процесса н появлению метаболитов анаэробных бактерий в биологических средах. При обострении хронического остеомиелита метаболиты анаэробных бактерий выявлены в венозной крови и в моче в — 41,7% случаев. При хроническом остеомиелите появление метаболитов анаэробных бактерий (ЛЖК) в биологических средах в концентрациях, в несколько раз превышающие фоновые для здоровых детей, можно рассматривать как лабораторный признак обострения инфекционного процесса и использовать с диагностической целью.

Динамика ЛЖК на фоне терапии.

На фоне адекватно проводимого лечения у обследованных детей с анаэробной инфекцией, отмечалось снижение концентрации ЛЖК в биологических средах и па 5—7 сутки их содержание не превышало фоновых (р<0,001). Снижение концентрации метаболитов анаэробных бактерий в биологических средах соответствовало клиническим (нормализация температуры тела, исчезновение интоксикации, нормализация гемодинамики и т. д.) улучшением состояния больного. Причем, ЛЖК снижается до фоновых концентраций раньше в венозной крови на 2—3 сутки и позже в моче — 5—7 сутки. Такая закономерность отмечена в 90% наблюдений. В случае неадекватной терапии и в связи с этим ухудшением в состоянии больного, содержание ЛЖК в биологических средах увеличивалось (в 7% случаев), или их нормализация происходила в более длительные сроки на 12—14 сутки (в 3% случаев).

Таким образом, по уровню метаболитов анаэробных бактерий, можно контролировать адекватность проводимой терапии, так как стойкое снижение ЛЖК до фоновых концентраций свидетельствует о подавлении бактериальной активности.

Подводя итоги представленной работы, считаем, что определение метаболитов анаэробов (ЛЖК) в биологических средах у детей можно использовать для лабораторной диагностики хирургических инфекций, протекающих с участием анаэробной микрофлоры.

выводы

1. Основные формы гнойной хирургической инфекции у детей (деструктивный аппендицит, остеомиелит, гнойный пиелонефрит) протекают с участием анаэробной микрофлоры:

— при деструктивном аппендиците ЛЖК обнаружены в сыворотке крови — в 48,4% случаев, в моче — 90,3%, в выпоте из брюшной полости — в 64,5%;

— при обострении хронического пиелонефрита метаболиты анаэробных бактерий были выявлены в сыворотке крови — в 66,7% и в моче — в 100% случаев;

— при остром гематогенном остеомиелите ЛЖК в сыворотке крови обнаружены — в 20% случаев, в моче — в 60%, очаге — 50%.

2. В норме в сыворотке крови и жидкости из брюшной полости диагностически значимые ЛЖК (С4—С6) отсутствуют. Фоновые концентрации ЛЖК в моче здоровых детей не превышают для уксусной кислоты (С2) — 1,0 мкмоль/мл, для; остальных кислот (СЗ—С6) — 0,05 мкмоль'мл.

3. Определение метаболитов анаэробов (ЛЖК) в моче можно использовать для лабораторной диагностики острого аппендицита, как частного проявления инфекционного процесса, протекающего с участием анаэробной микрофлоры.

4. Чем более выражены деструктивные изменения в червеобразном отростке, тем выше уровень ЛЖК во всех биологических средах. Установлено, что при гангренозном аппендиците концентрации ЛЖК в биологических средах были значительно выше, чем при флегмонозном аппендиците; для С2—С4, С6 — в среднем в 2—3 раза, для ¡С5—С5 — п 6—26 раз.

5. Назначение антибиотиков с антианаэробным спектром активности целесообразно производить под мониторным наблюдением за уровнем ЛЖК в биологических средах больного. По изменению уровня метаболитов анаэробных бактерий можно контролировать эффективность проводимой терапии, так как стойкое снижение ЛЖК до фоновых концентраций свидетельствует о подавлении бактериальной активности. При адекватной терапии уровень ЛЖК нормализуется в сыворотке крови на 2—3 сутки, в моче — на 5—7 сутки от начала лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение метаболитов анаэробов (ЛЖК) в биологических средах у детей, можно использовать для лабораторной диагностики хирургических инфекций, протекающих с участием анаэробной микрофлоры.

2. Если у детей с болями в животе наряду с уксусной (С2) п проиионовой (СЗ) кислотами в венозной крови и в моче будут обнаружены и другие ЛЖК (С4—С6), в концентрациях превышающих фоновые, то при соответствующей клинической картине это свидетельствует о наличии гнойного процесса в брюшной полости. Предложенный метод можно использовать для экспресс-диагностики острого аппендицита, так как время исследования занимает 30—40 минут, при высокой информативности и низкой стоимости анализа.

3. С целью контроля адекватности проводимой терапии, рекомендуется определять уровень ЛЖК на фоне лечения 1 раз в 3 дня.

4. Всем больным с деструктивным аппендицитом и с обострением хронического пиелонефрита в схему антибактериальной терапии целесообразно включать препарат с антианаэробным спектором активности. Решение о антианаэробной антибиотикотерапии детей с острым и хроническим остеомиелитом принимается индивидуально на основании теста на ЛЖК- У детей с тяжелым течением деструктивного процесса в костной ткани показано назначение антибиотиков с антиапаэробным спектром действия эмпирически.

Список А v (

Rasunovskii A.Y., Krutskih E.N. Study of translocation o? intestinal nicror1uic n.io blood of mesenteric vessels and lynphadens fro;-. c!.'.! •• i;h portal hyretens ion.// Antibiotics nonitor, tor. i;c, ?/-. :c-

2. Дрокоо А. Ф» Белобородова Н. В., Кучеров Ю. И. Новые возможности в диагностике острого аппендицита у детей. Международная конференция «Актуальные вопросы детской хирургии». Уфа. 1994. С. 19—20.

3. Рационализаторское предложение № 3793 от 20. 11. 92 г., под наименованием «Лабораторная диагностика острого аппендицита по содержанию ЛЖК в моче».