Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Диагностический алгоритм использования серологических маркеров остеосинтеза и остеолизиса у больных первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей.

004614661

На правах рукописи

Державин Виталий Андреевич

Диагностический алгоритм использования серологических маркеров остеосинтеза и остеолизиса у больных первичными меспюраспространенными и диссеминированными опухолями

костей.

14.01.12-онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва - 2010

004614661

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении МНИОИ им. П.А.Герцена «Росмедтехиологий» (директор - академик РАМН профессор В.И. Чиссов)

Научные руководители:

Руководитель хирургического отделения онкологической ортопедии МНИОИ им. H.A. Герцена, доктор медицинских наук Тепляков Валерий Вячеславович

Руководитель отделения прогноза эффективности консервативного лечения МНИОИ им. П.А.Герцена, доктор биологических наук, профессор Сергеева Наталья Сергеевна

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией клинической биохимии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН Кушлинский Николай Евгеньевич

Главный врач Московской городской онкологической больницы №62, профессор, доктор медицинских наук Махсон Анатолий Нахимович

Ведущая организация:

ФГУ «РНЦ Рентгенорадиологии Росмедтехиологий»

Защита диссертации состоится

« 16 » ноября_2010 г. в_14_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИОИ им. ПА.Герцена.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор д.м.н. Седых С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность: В структуре онкологических заболеваний первичные опухоли костей, составляют 0,7-2,0% от всех злокачественных новообразований [Чиссов В.И., Старинский В.В. 2008.]. Наиболее распространенными среди них являются: остеосаркома (3080%), хондросаркома (10-17%) и саркома Юинга (8-12%) [Соловьев Ю.Н. 2003.]. Пик заболеваемости костными опухолями приходится на социально значимый возраст: при остеосаркоме и саркоме Юинга - 10-25 лет, при хондросаркоме - 35-40 лет, при этом более половины больных выявляются при поздней стадии опухолевого процесса.

При лечении пациентов с саркомами костей в настоящее время используется комбинированный подход, включающий индукционную (системную, регионарную) полихимиотералию (ПХТ), в сочетании с оперативным вмешательством и/или лучевой терапией [Трапезников H.H. 1998. , Fellenberg J. 2006.]. При этом очевидна необходимость адекватной оценки эффекта лечения, определение факторов течения и прогноза заболевания, и последующего мониторинга больных. В настоящее время для этого используют сочетание таких инструментальных методов как стандартная рентгенография (CP), ангиография, сцинтиграфия, компьютерная (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Однако в ряде случаев возникают определенные затруднения в трактовании данных комплексной диагностики, в частности, при небольшом объеме поражения и начальных этапах развития рецидивов. В связи с этим, актуальным остается поиск дополнительных методов оценки динамики и эффективности проводимой терапии и мониторинга больных с опухолевым поражением костной ткани.

Одним из возможных подходов для решения этой задачи могли бы стать серологические маркеры. По данным анализа отечественных и зарубежных авторов на роль специфичных маркеров костной резорбции и остеообразования претендуют одна из изоформ тартратрезистентной

кислой фосфатазы (TRAP-5b) и костная фракция щелочной фосфатазы (КФЩФ). Показано, что TRAP-5b в процессе резорбции кости секретируется остеокластами в кровь, отражает их активность в реальном времени, и, как следствие, скорость разрушения костной ткани [Любимова Н.В. 2006, Vaananen H.K. 2000.]. КФЩФ является специфичным маркером остеобластов, за счет которых происходит синтез новой костной ткани [Brown J.E. 2005, Fohr В. 2003.].

В научной литературе описаны закономерности изменения в процессе проведения комбинированного лечения концентрации маркеров TRAP-5b и КФЩФ при метастатическом поражении костей у больных раком молочной железы, раком простаты, множественной миеломой и раком легкого [Любимова Н.В. 2006., Сергеева Н.С. 2005.]. В то же время данные о применении маркеров ремоделирования костной ткани TRAP-5b и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в плане комплексной первичной диагностики, в мониторинге проводимого лечения и в ремиссии заболевания в литературе отсутствуют. Цель и задачи исследования: Определение значимости серологических маркеров ремоделирования костной ткани TRAP-5b и КФЩФ, разработка диагностического алгоритма их использования при первичной диагностике, а так же в мониторинге проводимого лечения и динамического наблюдения пациентов с первичными

местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи.

1. Исследовать диагностическую чувствительность TRAP-5b и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей при разных стадиях опухолевого процесса, а так же при прегрессировании заболевания после лечения.

2. Сравнить диагностическую чувствительность маркеров ремоделирования костной ткани (TRAP-5b, КФЩФ) и традиционно

использующегося маркера - щелочной фосфатазы (ЩФ) у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей.

3. Определить целесообразность проведения мониторинга ТЯАР-5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в процессе проведения комбинированного лечения.

4. Изучить возможность использования ШАР-5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в качестве независимых прогностических параметров в процессе комбинированного лечения.

5. Оценить возможности использования П1АР-5Ь и КФЩФ в мониторинге пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в ремиссии для доклинического выявления прогрессирования заболевания.

Положения выносимые на защиту:

1. Рост первичных местнораспространенных и диссеминированных опухолей костей сопровождается повышением сывороточной концентрации маркеров метаболизма костной ткани ТКАР-5Ь у 57% и КФЩФ у 54% пациентов. По диагностической чувствительности П1АР-5Ь и КФЩФ превосходят традиционно использующуюся ЩФ. Во всех возрастных группах больных процессы остеолизиса преобладают над процессами остеосинтеза и коррелируют между собой. ТОЛР-5Ь и КФЩФ выделяются в кровеносное русло двумя зависимыми источниками: собственно тканью опухоли и граничащей с ней здоровой костной тканью, при этом концентрация ТЯАР-5Ь и КФЩФ определяется клинической стадией заболевания, общим объемом опухолевой массы.

2. У пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей уровни "ГОАР-5Ь и КФЩФ стабилизируются не менее чем через 1 год после оперативного

лечения, что ограничивает применение КФЩФ в мониторинге больных после проведения хирургического лечения. 3. Исходно повышенные показатели ТИАР-5Ь и КФЩФ являются неблагоприятным фактором прогноза эффективности специального лечения.

Научная новизна: Впервые на основании системного анализа клинического и лабораторного материала оценена диагностическая значимость маркеров костной резорбции и новообразования таАР-5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей. Разработан алгоритм мониторинга ТКАР-5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными саркомами костей в процессе проведения комбинированного лечения. Определена прогностическая значимость ШАР-5Ь и КФЩФ в мониторинге больных с первичными саркомами костей после окончания лечения. Практическая значимость: Данное исследование позволило усовершенствовать комплексную диагностику первичных опухолей костей путем определения в сыворотке крови новых серологических маркеров остеолизиса и остеосинтеза - ТЯАР-5Ь и КФЩФ. С учетом многофакторного анализа результатов обоснованы границы их применения при первичной диагностике, для оценки эффективности проведенного лечения, определения прогноза течения заболевания и мониторинга больных с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей.

Внедрение результатов исследования в практику: Разработанные методики уточняющей диагностики пациентов с первичными мстнораспространенными и диссеминированными опухолями костей применяются в отделении онкологической ортопедии ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий.

Апробация диссертации: Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений МНИОИ им. П.А.Герцена 10 июня 2010г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 1 статья в центральной (рекомендованной ВАК РФ) печати. В указанных публикациях полностью отражены фактические материалы и выводы диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва 2009г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть содержит 22 рисунок и 34 таблиц. Библиографический указатель содержит 223 источника (21 отечественный и 202 зарубежных).

Материалы и методы исследования: Работа выполнена на клиническом материале, накопленным в период с 2006г. по 2010г. в МНИОИ им.П.А.Герцена. В исследование включено 234 человека. Основную группу составили'89 больных с онкологической патологией костной ткани. Из них 71 пациент - с впервые выявленными первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей, 18 больных - с рецидивом заболевания и/или метастатическим поражением органов после ранее проведенного лечения. У всех больных диагноз был подтвержден морфологически после биопсии опухоли. В контрольную группу вошло 145 обследованных: 20 больных доброкачественными образованиями костной ткани, 23 пациента с травматическими переломами костей, а так же 102 условно здоровых донора.

У 24 первичных больных (34%) основной группы была хондросаркома; остеосаркома диагностирована - у 20 (28%) и гигантоклеточная опухоль - у 16 (22%) соответственно. Из семи больных с опухолями семейства саркомы Юинга собственно саркома Юинга была у четырех, примитивная нейроэктодермальная опухоль - у двух, и опухоль Аскина - у одной больной, соответственно. В подгруппе больных с прогрессированием заболевания у 12 пациентов был местный

рецидив опухоли, у 5 - метастазы в легких и у одной пациентки местный рецидив с метастатическим поражением легких. Наибольшее (50%) количество пациентов в этой подгруппе, так же было с хондросаркомой и остеосаркомой (28%) - Табл.1.

Таблица № 1

Морфологический тип опухоли у больных с первичным местнораспространенными и диссеминированными опухолями

костей

Морфологический тип Пациенты до лечения С прогрессированием заболевания после

опухоли лечения

Количество, Количество,

(в%) (в%)

Хондросаркома 24(34%) 9 (50%)

Остео саркома 20(28%) 5 (28%)

Гигантоклеточная опухоль 16(22%) 1 (5,5%)

Опухоли семейства саркомы Юинга 7(10%) 2(11%)

Злокачественная фиброзная 2(3%) 1 (5,5%)

гистиоцитома

Хордома 2(3%) -

ВСЕГО: 71(100%) 18(100%)

У пациентов с доброкачественными и опухолеподобными новообразованиями доминантную группу составили больные солитарной костной кистой - 8 (40%) и остеохондромой - 5 (25%).

Диапазон возрастов больных основной группы был широким - 16-72 лет, средний возраст составил 33,7±2,0 года (медиана - 28 лет), то есть преобладали молодые пациенты. Возрастной диапазон пациентов с доброкачественными и опухолеподобными образованиями, травматическими переломами костей был сходным - 16-73 лет, и средний возраст в этой группе был близок к этому показателю в основной группе обследованных - 35,3±2,3 лет (медиана - 32 года). Возраст условно здоровых доноров колебался от 18 до 79 лет, в среднем

составляя 39,0±1,3 лет (медиана - 36 лет). То есть по возрасту все три группы были сходными и в них преобладали лица молодого возраста (Рис.1).

Рисунок №1

Распределение обследованных по возрасту (в %)

<45 45-55 >55

Группы пациентов во вотрасгу

■Пациеты со злокачественными опухолямнкостей

еПациешы с травматическими переломаш, доброкачественными!! опухолеподобнымн образованнямнкостей переломами костей ^Доноры

Во всех трех сравниваемых группах было несколько больше женщин, чем мужчин (Табл.2).

Таблица №2

Распределение обследованных по полу_

Группы обследованных Мужчины Женщины Общее количество

Пациенты с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей 35 (40%) 54 (60%) 89 (100%)

Пациенты с доброкачественными и опухолеподобными новообразованиями и травматическими переломами костей 15 (35%) 28 (65%) 43 (100%)

Доноры 28 (27,5%) 74(72,5%) 102 (100%)

По данным проведенного на догоспитальном этапе клинического и инструментального обследований у пациентов основной группы чаще были диагностированы Ib и IIb стадии заболевания - 19 (36%) и 20 (38%) пациентов соответственно и существенно реже - другие стадии: 1а и IVb стадии по 7 (13%) больных (Табл.3).

Таблица № 3

Клиническая характеристика пациентов основной группы

Гистологический тип опухоли Число обследован ных лиц Клиническая стадия

IA IB IIA IIB IVA IVB

Хондросаркома 24 (45%) 5 15 0 4 0 0

Остеосаркома 20 (38%) 2 3 0 11 0 4

Опухоли семейства саркомы Юинга 7 (13%) 0 0 0 4 0 3

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 2 (4%) 0 1 0 1 0 0

ВСЕГО: 53 (100%) 7 (13%) 19 (36%) 0 20 (38%) 0 7 (13%)

Общий объем опухолевой массы, выражали в кубических

сантиметрах и рассчитывали по стандартной методике как произведение трех максимальных размеров опухоли, определяемых на рентгенограммах, КТ, МРТ умноженных на коэффициент 0,52 для

образований сферической и неправильной формы и 0,78 — для цилиндрических опухолей. Количество больных, общий объем опухолевой массы, которых не превысил 300 см3 - равнялось 61 (69%). К диапазону значений от 300 см3 до 600 см3 отнесли 18 (20%) пациентов, и более 600 см3 у 10 (11%) больных соответственно.

Алгоритм обследования больных: Всем пациентам основной группы с целью оценки распространенности первичного очага и определения компонента деструкции на первом этапе обследования были выполнены СР и УЗИ. Степень поражения костных структур опухолью, а так же область проведения последующей трепан- или открытой биопсии оценивали по данным КТ и МРТ пораженной кости. Для детальной визуализации мягкотканного компонента опухоли, оценки его отношения с магистральными сосудисто-нервными пучками и окружающими мягким тканям выполняли МРТ. Морфологическая верификация диагноза была осуществлена по материалу, полученному путем трепан-или открытой биопсии опухоли. Наличие возможных метастазов в зонах регионарного лимфооттока и печени диагностировали при помощи ультразвуковой диагностики, а возможное дополнительное поражение скелета - при помощи сцинтиграфии скелета, которую при необходимости дополняли СР и КТ. Оценку эффективности проводимого системного лекарственного лечения (каждые два курса) и дистанционной лучевой терапии проводили также при помощи описанных выше методов. Динамическое наблюдение после окончания лечения осуществлялось с частотой 1 раз в 3 месяца. Контрольное обследование включало - КТ легких, СР или КТ, МРТ области первичного очага, УЗИ регионарных зон и печени. Сцинтиграфию скелета выполняли раз в 6 месяцев.

Типы проведенного лечения: Среди пациентов основной группы, хирургическое лечение проведено 55 (62%) больным. В их число вошли все больные с 1а и 1Ь (7 и 19 пациентов) и 1 пациент с На клиническими стадиями заболевания, 2 обследованных с ПЬ стадией, все пациенты с

гигантоклеточной опухолью и хордомой - 18 больных и 8 пациентов с доказанным местным рецидивом заболевания.

Самостоятельная, системная полихимиотерапия (ПХТ) проведена у 8 пациентов: 2 больным с первичными злокачественными опухолями костей IVb стадии, и 6 пациентам с метастатическим поражением легких после проведенного ранее лечения.

Комбинированное лечение получили 26 (29%) больных основной группы с опухолями высокой степени злокачественности. ПХТ в комбинации с хирургическим этапом лечения проведена 21 больному.

У всех этих больных был оценен лечебный патоморфоз опухоли. В результате лечения III степень патоморфоза была получена у 7 (34%) больных, I-II (66%) у 14.

Системное лекарственное лечение в комбинации с дистанционной лучевой терапией проведено 5 пациентам (у 4-х - с IVb стадией заболевания, 1 пациент - с IIb стадией саркомы Юинга с локализованным поражением крестца).

Методика измерения маркеров: Уровни маркеров исследовали в сыворотке венозной крови, взятой натощак до инвазивной диагностики и до начала специального лечения. У больных с травматическими переломами костей забор крови был проведен на 2-3 сутки после травмы. У 15 онкологических пациентов была оценена динамика изменения сывороточной концентрации TRAP-5b и КФЩФ в процессе проведения комбинированного лечения. Колебания уровней маркеров в ремиссии после окончания первичного лечения прослежены у 8 больных с периодичностью один раз в 3 месяца.

Уровень TRAP-5b в сыворотке крови определяли твердофазным непрямым иммуноферментным методом с помощью моноклональных антител, специфичных для TRAP-5b остеокластов, с помощью набора «BoneTRAP®assay» (Immunodiagnostic System (IDS), Англия). Рефферентные значения маркера составили: для женщин в предменопаузе менее 4,15 Ед/л, в постменопаузе менее 4,89 Ед/л. Для

мужчин моложе 55 лет менее 4,82 Ед/л, старше 55 лет менее 4,75 Ед/л. Уровень КФЩФ исследовали в сыворотке крови твердофазным иммуноферментным методом с помощью мопоклональных антител с использованием набора «METRA® ВАР» (Quidel Corporation, США). Показатели нормы для этого маркера составили: для женщин моложе 44 лет от 11,6 до 29,6 Ед/л, старше 44 лет от 14,2 до 42,7 Ед/л; для мужчин любого возраста от 15 до 41,3 Ед/л. Диагностическую чувствительность TRAP-5b, КФЩФ сравнивали с традиционно использующимся, при патологии костной ткани маркером - щелочной фосфатазой. Верхняя граница нормы для этого маркера у лиц различного возраста и пола составила 270 Ед/л.

Методы статистического анализа: Обсчет результатов, графическую и статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Exel 2007 и SPSS vi 1.0. Рассчет достоверности (р) проводился по критерию Стыодента. Результаты.

Исходное значение TRAP-5b и КФЩФ у пациентов с первичными местиораспространениыми и диесемииированиыми опухолями

костей.

На первом этапе проведен анализ значений TRAP-5b, КФЩФ и ЩФ на старте лечения больных первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в сравнении с показателями маркеров в контрольной группе (Табл.4). При анализе полученных данных установлено, что показатели всех трех маркеров были выше у онкологических больных, чем у доноров и пациентов с неонкологической патологией костей. В целом повышенные значения как TRAP-5b, так и КФЩФ выявлены у 57±5% и 54±6% больных основной группы соответственно; увеличение концентрации ЩФ отмечено лишь у 22±6% пациентов.

Таблица 4

Уровни маркеров в различных группах обследованных

Уровни ТИАР-5Ь Уровни КФЩФ Уровни ЩФ

Хер* Ме"* Хер Ме Хер Ме

Пациенты с первичными диссеминнрованными и местнораспространен ными опухолями костей 6,9±0,7 5,3 47,6±4,2 33,4 230±11,5 187

Пациенты с неонкологической патологией костей 4,1 ±0,5 3,3 23,3±2,7 21,3 186±8 201

Доноры 3,7±0,18 3,8 32,0±1,6 32,0 158±9 168

*Хср - среднее значение. * * Ме - медиана.

В группе пациентов с неонкологической патологией костей (больные с первичными доброкачественными и опухолеподобными новообразованиями костей и травматическими переломами) ТЯАР-5Ь оказался незначительно повышенным у 18±5%, КФЩФ у - 20±9% а ЩФ -у 10±7% больных. Таким образом, рост первичных диссеминированных и местнораспространенных опухолей костей сопровождается повышением уровней маркеров метаболизма костной ткани - Т11АР-5Ь и КФЩФ - примерно у половины больных. Кроме того, по диагностической чувствительности у этой категории больных ТЯАР-5Ь и КФЩФ существенно превосходят широко использующуюся в уточняющей диагностике опухолевого поражения костей ЩФ.

Далее была изучена диагностическая чувствительность Т11АР-5Ь, КФЩФ и ЩФ у больных первичными местнораспространенными и

диссеминированными опухолями костей при различных клинических стадиях заболевания (Рис.2).

Рисунок №2

Доля пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей различных клинических стадий с повышенным значением маркеров (в%)

но ; 100 • 90 ■

ао ■

70 • 60. 50 -40 ■ 30 • 20 ■ 10 • о

□ I а стадия "ПЬ стадия

а ГКО

ТР*АР-5Ь КФЩФ ЩФ

и! Ь стадия ■ IV Ь стадия

* Пациенты с прогрессированием

Как видно из Рис.2 из трех исследованных маркеров умеренную стадиозависимость имеет лишь ТКАР-5Ь. Различия в диагностической чувствительности КФЩФ и ЩФ при разных стадиях заболевания оказались менее выраженными.

Установлено увеличение средних показателей всех 3-х маркеров с ростом объема опухолевой массы, причем у ТЯАР-5Ь эта зависимость была наиболее выражена (Рис.3).

Рисунок № 3

Средние значения маркеров у пациентов с первичными мее г ¡«распространенными и диссеминированными опухолями костей при разном объеме опухоли (в % от средних значений у

доноров)

480 440 400

I 360

0

1 320

I 280

X Ф

§ 240

5 200

I

I 160

° 120

£

80 40 0

<300 смЗ 300-600 смЗ >600 смЗ

Так, при объеме опухоли не превышающем ЗООсм3, среднее значение ТЯАР-эЬ было на 22% выше среднего показателя у доноров. При объеме опухоли, превышающем 600см3 разница с донорами составила 357%, и была наивысшей в сравнении с КФ1ЦФ (122%) и ЩФ (120%). Соответственно, рост диагностической чувствительности ТЯАР-5Ь с увеличением объема опухолевой массы (в сравнении с КФЩФ и ЩФ) оказался наиболее выраженным. Так, доля ТЯЛР-ЗЬ-позитшшых пациентов составила 58±7% при объеме опухоли менее ЗООсм3 и выросла до 80±10% при объеме опухоли более 600см3. Более выраженная (чем у КФЩФ и ЩФ) зависимость уровней Т11АР-5Ь от объема опухолевой массы, как нам кажется, может быть обусловлена активизацией

остеокластов в резорбционных лакунах на границе нормальной кости и растущей опухоли. В пользу этого есть и еще один аргумент. Так, если бы в сывороточную концентрацию маркера вносила вклад только опухолевая ткань, то можно было бы ожидать, что количество пациентов с повышенным значением как TRAP-5b так и КФЩФ было бы максимальным при IV стадии заболевания (при наличии отдаленных метастазов), но по нашим данным при IIb стадии повышенные показатели TRAP-5b выявлены - у 60±11%, а КФЩФ - у 67±12%, в то время как, при IV стадии TRAP-5b был повышен - у 57±20%, а КФЩФ -у 40±24% больных соответственно (Рис.3).

Таким образом, установлено, что у больных первичными диссеминированными и местнораспространенными опухолями костей повышенная концентрация TRAP-5b и КФЩФ определяется двумя зависимыми источниками: собственно тканью опухоли и граничащей с ней здоровой костной тканью, так как на значения этих маркеров оказывают влияние не только такие показатели, как объем новообразования, но и клиническая стадия заболевания и инфильтрация опухолью кортикального слоя кости.

Далее была проанализирована целесообразность совместного использования комбинации исследуемых маркеров для уточняющей лабораторной диагностики на старте лечения с целью последующего мониторинга (Табл.5). Количество маркер-позитивных пациентов при использовании одного из маркеров, как уже было показано ранее, составило для TRAP-5b - 57,1±5,0%, для КФЩФ - 54,4±6,0%, для ЩФ -22,0±6,0%. Как и следовало ожидать, наибольшую чувствительность удалось получить при анализе данных всех трех маркеров - 73,4±5,8%. Однако она лишь незначительно отличалась от чувствительности пары TRAP-5b и КФЩФ - 71,2±5,3%.

Таблица № 5

Диагностическая чувствительность (в%) отдельных маркеров и их сочетаний у пациентов с первичными местиораспространениыми и _диссемниированными опухолями костей_

Маркеры и их комбинации Количество пациентов с повышением хотя бы одного из маркеров (в %).

ТИАР-5Ь 57,1±5,0

КФЩФ 54,4±6,0

ЩФ 22,0±6,0

ТТ1АР-5Ь+КФЩФ 71,2±5,3

ТКАР-5Ь+ЩФ 57,4±6,6

КФЩФ+ЩФ 59,6±6,4

ТЯАР-5Ь+КФЩФ+ЩФ 73,4±5,8

С целью исследования корреляционной зависимости между показателями П1АР-5Ь и КФЩФ в различных группах обследуемых мы провели сравнительный анализ исходного (до лечения) отношения ТИАР-5Ь и КФЩФ и ранговый корреляционный анализ этих показателей у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей, а так же у условно здоровых доноров.

Было установлено (Табл.6), что среднее значение отношения КФЩФ к ТГ1АР-5Ь у доноров моложе 30 лет составило 18,8; от 31 до 45 лет -14,9; от 46 до 55 лет - 12,3; старше 55 лет - 9,8, что свидетельствует о нарастании преобладания процессов остеолизиса над остеосинтезом с возрастом за счет манифестации физиологического остеопороза. Коэффициент ранговой корреляции этих маркеров во всех возрастных группах был низким, свидетельствуя об отсутствии корреляции между исследуемыми показателями в каждый момент времени.

Таблица 6

Отношение и коэффициент ранговой корреляции ТЯАР5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминкрованными опухолями костей и доноров обоих полов в _разных возрастных группах_

Пациенты основной группы Доноры

Возраст (лет) КФЩФ/ТЛАР5 Ь (Ед/л) И* КФЩФ/Т11АР5Ь (Ед/л) II*

<30 9,5 0,6 18,8 0,3

31-45 6,8 0,7 14,9 0,2

46-55 7,7 0,5 12,3 0,2

>55 8,6 - 9,8 -

В целом: 8,7 0,7 14,9 0,23

Я* - коэффициент ранговой корреляции.

Отношения КФЩФ к Т1Ъ\Р-5Ь во всех возрастных подгруппах пациентов основной группы достоверно не различались (6,8-9,5) и были, таким образом, ниже, чем в каждой соответствующей возрастной группе доноров, еще раз подтверждая преобладание у больных остеолизиса над остеосинтезом. Высокими (в сравнении с донорами) оказались и значения коэффициентов ранговой корреляции значений КФЩФ и ТЯАР-5Ь у больных всех возрастов (0,5-0,7), что свидетельствует о появлении у больных с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей положительной корреляционной зависимости между остеосинтезом и остеолизисом. Таким образом, при росте первичных злокачественных опухолей костей в костной ткани коррелированно активизируются оба процесса -остеосинтез и остеолизис с преобладанием остеолизиса.

ТЫАР-5Ь и КФЩФ в мониторинге пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями

костей.

С целью определения возможности использования маркеров ремоделирования костной ткани в мониторинге лечения больных первичными местнораспространенными и диссеминированными

опухолями костей динамика ТКАР-5Ь и КФЩФ была прослежена у пациентов, получавших системное лечение, а так же находящихся в ремиссии под динамическим наблюдением.

При анализе динамики как ТИЛР-5Ь так и КФЩФ в ремиссии после условно радикальной операции у 8 пациентов основной группы установлено, что стабилизация маркеров (на уровнях 70-80% от исходного) происходит не ранее, чем через 1 год после хирургического вмешательства, причем на протяжении этого времени наблюдаются колебания маркера как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения, не свойственные донорам, и отражающие, вероятно, колебания у больных репаративной регенерации костной ткани. Это необходимо учитывать при послеоперационном мониторинге больных.

При изучении динамики Т11АР-5Ь в процессе проведения неоадъювантаой ПХТ у 15 пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей установлено, что значения этого маркера у ряда пациентов снижались, если терапия была эффективна и увеличивались - при прогрессировании в процессе лечения. Однако у части больных этой зависимости выявлено не было. При детальном анализе было обнаружено, что корреляция динамики ТЯЛР-5Ь с данными динамического обследования прослеживалась только у пациентов с изолированным поражением костей и отсутствием внекостных метастазов. Следовательно мониторинг эффективности ПХТ с использованием ТЯАР-5Ь целесообразно осуществлять лишь у больных с отсутствием внекостных метастазов и до проведения оперативного этапа лечения.

Динамика КФЩФ — маркера остеосинтеза - который выделяется в кровеносное русло клетками как здоровой костной, так и опухолевой тканью, в процессе системного лечения была отслежена в 2-х различных клинических подгруппах пациентов (с локализованным - 8 и диссеминированным поражением - 3 пациента). Совпадение динамики маркера с клинической картиной в первой подгруппе было отмечено у

пяти из восьми пациентов, а во второй подгруппе - ни у одного. Последнее обстоятельство объясняется различной чувствительностью к ПХТ разных опухолевых очагов: в процессе лечения одни из них увеличивались, другие - уменьшались. У двух пациентов на фоне уменьшения или исчезновения очагов в костях, появлялись новые в легких. Именно поэтому строгого соответствия показателей КФЩФ (как интегрального маркера) с клинической динамикой опухолевого процесса у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в процессе проведения системного лечения выявить не удалось.

Далее была исследована возможность использования исходных уровней TRAP-5b и КФЩФ в качестве факторов прогноза эффективности системного лечения. Среднее значение TRAP-5b перед началом каждой новой пары курсов ПХТ с последующей положительной динамикой оказалось достоверно ниже аналогичного уровня маркера при клинически отрицательной динамике (6,4±0,6 Ед/л vs 9,0±1,6 Ед/л). Это подтверждается и сравнительным анализом исходного значения маркера с лечебным патоморфозом опухоли после системного лечения. Так среднее значение TRAP-5b у больных с патоморфозом II степени было достоверно выше показателей маркера при патоморфозе III степени (10,6±2,1 Ед/л vs 4,7±1,7 Ед/л). Таким образом, при более низком исходном значении TRAP-5b с большей вероятностью, возможно ожидать положительного клинического эффекта ПХТ со стороны опухолевых очагов, локализованных в костной ткани.

Средние значения КФЩФ у пациентов с положительной и отрицательной динамикой не различались (35,0±3,6 Ед/л и 36,8±16,0 Ед/л соответственно), однако по результатам планового морфологического исследования лечебный патоморфоз II степени выявлен в группе из 13 пациентов с несколько более высокими исходными значениями КФЩФ (54,5±4,3 Ед/л), чем в группе больных с патоморфозом III степени (45,7±3,5 Ед/л).

Таким образом, в целом по результатам группового анализа, исходно более высокие уровни обоих маркеров являются неблагоприятным фактором прогноза в плане химиорезистентности опухоли по критериям лечебного патоморфоза.

выводы

1. Рост первичных местнораспространенных и диссеминированных опухолей костей сопровождается повышением сывороточной концентрации маркеров метаболизма костной ткани TRAP-5b - у 57,1±5% и КФЩФ - у 54,4±6%, хотя бы одного из этих маркеров - у 71,2±5,3% больных, а традиционно используемого маркера ЩФ - у 22,0±6,0% пациентов (Р<0,05); общая специфичность TRAP-5b составила 75,0±3%, а КФЩФ - 72,0±6% (Р<0,05).

2. Во всех возрастных группах больных с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей процессы остеолизиса преобладают над процессами остеосинтеза и (в огличие от доноров) коррелируют между собой: соотношение TRAP-5Ь/КФЩФ у доноров - 14,9 Ед/л, у больных - 8,7 Ед/л; коэффициент ранговой корреляции у доноров - 0,23, у больных - 0,7.

3. Установлено, что при первичных злокачественных и гигантоклеточных опухолях костей, маркеры метаболизма костной ткани выделяются в кровеносное русло двумя зависимыми источниками: собственно тканью опухоли и граничащей с ней здоровой костной тканью, при этом концентрация TRAP-5b и КФЩФ определяется клинической стадией заболевания, общим объемом опухолевой массы. Показатели TRAP-5b и КФЩФ у больных 1а стадией составили - 4,3 и 34,4 Ед/л, Ib - 6,5 и 44,9 Ед/л, IIb - 8,81 и 62,3 Ед/л а при IVb - 5,8 и 39,7 Ед/л (Р<0,05). При общем объеме опухолевого поражения менее 300 см3 - 5,4 и 39,0 Ед/л, от 300 см3 до 600 см3 - 6,4 и 57,4 Ед/л, более 600 см3 - 16,9 и 71,0 Ед/л (Р<0,05).

4. Выявлено, что у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей уровни TRAP-5b и КФЩФ

стабилизируются не менее чем через 1 год после радикального оперативного вмешательства, причем интенсивность репаративного ремоделирования на протяжении этого времени волнообразно изменяется, постепенно уменьшаясь. Показатели TRAP-5b и КФЩФ в % от исходного, через 15 месяцев после операцией составили 70% и 80%. Колебания TRAP-5b за этот период не превысили - 7%, КФЩФ - 19%.

5. Показано, что динамика TRAP-5b в процессе ПХТ отражает ее эффективность только в отношении опухолевых очагов, локализованных в костной ткани. При этом исходный уровень этого маркера может быть использован как фактор прогноза эффективности системного лечения: чем он выше, тем больше вероятность химиорезистентности опухоли. Исходное значение TRAP-5b у больных со II степенью лечебного патоморфоза составило - 10,6 Ед/л, III - 4,7 Ед/л (Р<0,05).

6. Динамика КФЩФ в процессе комбинированного лечения и последующего наблюдения больных с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей соответствует клинической динамике опухолевого процесса лишь у половины пациентов; в то же время показатель КФЩФ на старте лечения может быть использован как фактор прогноза эффективности ПХТ: чем он выше, тем выше вероятность химиорезистентности опухоли. Исходное значение КФЩФ у больных со II степенью лечебного патоморфоза составило - 54,5 Ед/л, III - 45,7 Ед/л (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью уточняющей лабораторной диагностики у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей целесообразно исследовать два маркера - ТЯАР-5Ь и КФЩФ.

2. Исходные показатели ТЯАР-5Ь и КФЩФ необходимо учитывать в качестве независимых критериев прогноза эффективности планируемой химиотерапии.

3. На этапе неоадъювантного системного лечения традиционно использующуюся диагностическую линию мониторинга целесообразно дополнить определением сывороточной концентрации ТЯАР-5Ь.

4. При проведении ТЯАР-5Ь - мониторинга пациентов с первичными местнораспространенными и злокачественными опухолями костей в ремиссии после хирургического лечения с целью доклинического выявления прогрессирования заболевания необходимо учитывать продолжительный (около года) период стабилизации маркеров после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Державин В.А., «Тартрат-резистснтная кислая фосфатазаостеокластов (TRAP-5b) в сыворотке крови пациентов с первичными опухолями костей»/ В.А.Державин, Н.С.Сергеева, В.В.Тепляков, Н.В.Маршутина, М.П.Солохина, Г.Н. Мачак. Российский онкологический журнал. Москва 2010, №1 с. 14-17.

2. Державин В.А. «Тартрат резистентная кислая фосфатаза 5b (TRAP56) как серологический маркер костной резорбции при первичном опухолевом поражении костей»/ В.А.Державин, Н.С. Сергеева, В.В. Тепляков, Н.В.Маршутина, М.П.Мишунина. Материалы XII Российского онкологического конгресса. - Москва, Издательская группа ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2008, С.166

3. Державин В.А., «Тартрат-Резистентная кислая фосфатаза остеокластов-5Ь при первичной диагностике пациентов с опухолями костей»/ В.А.Державин, Н.С.Сергеева, В.В.Тепляков, Н.В.Маршутина, М.П. Солохина. VII съезд онкологов России, Сборник материалов Том II, Москва 2009.Г., с. 130.

4. Державин В.А., «Тартрат-резистентная кислая фосфатаза остеокластов-5Ь в сыворотке крови пациентов с первичными опухолями костей»/ В.А.Дсржавин, Н.С.Сергеева, В.В.Тепляков, Н.В.Маршутина, М.П.Солохина, XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Москва 2009.г. с.85

5. Derzhavin V. «Tartrate-resistant acid phosphatase 5B (TRAP-5B) of osteoclasts in a serum of patients with primary bone tumors»/ V. Derzhavin, N. Marshutina, M. Solohina, V. Karpenko, N. Sergeeva, V. Teplyakov, Emsos 2009 Stuttgart, Germany Main Program And Book Of Abstracts p.273 2009.

Подписано в печать:

21.09.2010

Заказ № 4146 Тираж - 80 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 vvww.autoreferat.ru

В структуре онкологических заболеваний первичные опухоли костей, составляют 0,7-2,0% от всех злокачественных новообразований [12,14]. Наиболее распространенными среди них являются: остеосаркома (30-80%), хондросаркома (10-17%) и саркома Юинга (8-12%) [2,18,19,106,191]. Пик заболеваемости костными опухолями приходится на социально значимый возраст: при остеосаркоме и саркоме Юинга — 10-25 лет, при хондросаркоме — 3540 лет.

Саркомы костей наиболее агрессивные злокачественные опухоли человека. В настоящее время адекватным методом их лечения является комбинированный подход, включающий в себя индукционную (системную, регионарную) полихимиотерапию (ПХТ), в сочетании с методами локального контроля опухоли (оперативное вмешательство, лучевая терапия) [21,73,133]. В этом аспекте перспективным научным направлением является оценка эффекта лекарственной терапии, выявление рецидивов, определение факторов течения и прогноза заболевания, адекватности проведенного комбинированного лечения. В настоящее время для этого наряду с клиническими показателями используется широкий спектр инструментальных методов диагностики, таких как, стандартная рентгенография (CP), ангиография, сцинтиграфия, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.

Однако в ряде случаев возникают определенные затруднения, как в проведении, так и в оценке данных комплексной диагностики, в частности, при небольшом объеме поражения и начальных этапах развития опухоли. Неоднозначно и трактование сцинтиграфии в связи с возможность неспецифического включения РФП при воспалительных и дегенеративных процессах костной ткани. КТ и МРТ являются дорогостоящими и высокотехнологичными методами диагностики, и далеко не все медицинские учреждения располагают необходимой для этого техникой. В связи с этим, актуальным направлением является разработка дополнительных методов для ранней диагностики опухолевого поражения костной ткани у онкологических больных, оценки динамики и эффективности проводимой терапии.

Инновационным и экономически доступным методом для решения этой задачи могли бы стать серологические маркеры, определение концентрации которых в сыворотке крови позволяет в короткие сроки качественно и количественно оценить выраженность костной резорбции при опухолевом поражении костей [6,93].

До настоящего времени наиболее чувствительными маркерами разрушения костной ткани считались продукты распада коллагена I типа — амино — и карбокситерминальные поперечные сшивки его телопептидов ( ЫТХ в моче и СТХ в крови) [38]. Однако их нельзя отнести полностью к костноспецифическим, так как коллаген I типа содержится не только в костной, но и в других тканях-производных мезинхимы. Кроме того, известно, что резорбция кости в очаге поражения, осуществляемая остеокластами, может идти двумя путями. Первый происходит при участии катепсина К и приводит к освобождению из костного коллагена ЫТХ и СТХ; второй осуществляется с помощью матриксных металлопротеиназ, и телопептиды не образуются [169]. Это в определенной мере снижает чувствительность ЫТХ и СТХ в диагностике костного поражения.

По данным анализа отечественных и зарубежных авторов на роль специфичных маркеров костной резорбции и остеообразования претендуют одна из изоформ тартратрезистентной кислой фосфатазы (ТЯАР-5Ь) и костная фракция щелочной фосфатазы (КФЩФ). Показано, что ТИАР-5Ь в процессе резорбции кости секретируется остеокластами в кровь, отражает их активность в реальном времени, и, как следствие, скорость разрушения костной ткани [10,199]. КФЩФ является специфичным маркером остеобластов, за счет которых происходит костное новообразование и ремоделирование костной ткани [45,75].

Костная система занимает 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени. Метастатические опухоли составляют 96% от всех злокачественных новообразований костной ткани [20,26]. В научной литературе описано и достоверно доказано повышение, и изменение в процессе проведения комбинированного лечения концентрации маркеров ТЫАР-5Ь и КФЩФ при метастатическом поражении костей у больных раком молочной железы, раком простаты, множественной миеломой и раком легкого [10,17,107,195].

Однако современная научная литература не располагает данными о применении маркеров ремоделирования костной ткани ТЯАР-5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей, в плане комплексной первичной диагностики, в мониторинге проводимого лечения и в ремиссии заболевания. Поэтому исследование значимости этих маркеров у данной категории больных является актуальной задачей.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является определение значимости серологических маркеров ремоделирования костной ткани ТЫАР-5Ь и КФЩФ, разработка диагностического алгоритма их использования при первичной диагностике, а так же в мониторинге проводимого лечения и динамического наблюдения пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей.

Задачи исследования:

1. Исследовать диагностическую чувствительность Т11АР-5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей при разных стадиях опухолевого процесса, а так же при прогрессировании заболевания после лечения.

2. Сравнить диагностическую чувствительность маркеров ремоделирования костной ткани (ТЫАР-5Ь, КФЩФ) и традиционно использующегося маркера -ЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей.

3. Определить целесообразность проведения мониторинга ТИАР-бЬ и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в процессе проведения комбинированного лечения.

4. Изучить возможность использования ТКАР-5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в качестве независимых прогностических параметров в процессе комбинированного лечения.

5. Оценить возможности использования ТКАР-5Ь и КФЩФ в мониторинге пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей в ремиссии для доклинического выявления прогрессирования заболевания.

Научная новизна: Впервые на основании системного анализа клинического и лабораторного материала оценена диагностическая значимость маркеров костной резорбции и новообразования ТИАР-бЬ и КФЩФ у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей. Разработан алгоритм мониторинга ТЯАР-5Ь и КФЩФ у пациентов с первичными саркомами костей в процессе проведения комбинированного лечения. Определена прогностическая значимость Т11АР-5Ь и КФЩФ в мониторинге больных с первичными саркомами костей после окончания лечения.

Практическая значимость: Данное исследование позволило усовершенствовать комплексную диагностику первичных опухолей костей путем определения в сыворотке крови новых серологических маркеров остеолизиса и остеосинтеза - ТКАР-5Ь и КФЩФ. С учетом многофакторного анализа результатов обоснованы границы их применения при первичной диагностике, для оценки эффективности проведенного лечения, определения^ прогноза течения заболевания и мониторинга больных с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей.

выводы

1. Рост первичных местнораспространенных и диссеминированных опухолей костей сопровождается повышением сывороточной концентрации маркеров метаболизма костной ткани TRAP-5b - у 57,1±5% и КФЩФ - у 54,4±6%, хотя бы одного из этих маркеров - у 71,2±5,3% больных, а традиционно используемого маркера ЩФ - у 22,0±6,0% пациентов (Р<0,05); общая специфичность TRAP-5b составила 75,0±3%, а КФЩФ - 72,0±6% (Р<0,05).

2. Во всех возрастных группах больных с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей процессы остеолизиса преобладают над процессами остеосинтеза и (в отличие от доноров) коррелируют между собой: соотношение TRAP-5Ь/КФЩФ у доноров - 14,9 Ед/л, у больных — 8,7 Ед/л; коэффициент ранговой корреляции у доноров — 0,23, у больных — 0,7.

3. Установлено, что при первичных злокачественных и гигантоклеточных опухолях костей, маркеры метаболизма костной ткани выделяются в кровеносное русло двумя зависимыми источниками: собственно тканью опухоли и граничащей с ней здоровой костной тканью, при этом концентрация TRAP-5b и КФЩФ определяется клинической стадией заболевания, общим объемом опухолевой массы. Показатели TRAP-5b и КФЩФ у больных 1а стадией составили - 4,3 и 34,4 Ед/л, Ib — 6,5 и 44,9 Ед/л, IIb - 8,81 и 62,3 Ед/л а при IVb - 5,8 и 39,7 Ед/л (Р<0,05). При общем объеме опухолевого поражения менее 300 см3 - 5,4 и 39,0 Ед/л, от 300 см3 до 600 см3 - 6,4 и 57,4 Ед/л, более 600 см3 - 16,9 и 71,0 Ед/л (Р<0,05).

4. Выявлено, что у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей уровни TRAP-5b и КФЩФ стабилизируются не менее чем через 1 год после радикального оперативного вмешательства, причем интенсивность репаративного ремоделирования на протяжении этого времени волнообразно изменяется, постепенно уменьшаясь. Показатели TRAP-5b и КФЩФ в % от исходного, через 15 месяцев после операцией составили 70% и 80%. Колебания ТИАР-5Ь за этот период не превысили — 7%, КФЩФ — 19%.

5. Показано, что динамика Т11АР-5Ь в процессе ПХТ отражает ее эффективность только в отношении опухолевых очагов, локализованных в костной ткани. При этом исходный уровень этого маркера может быть использован как фактор прогноза эффективности системного лечения: чем он выше, тем больше вероятность химиорезистентности опухоли. Исходное значение ТКАР-5Ь у больных' со II степенью лечебного патоморфоза составило - 10,6 Ед/л, III - 4,7 Ед/л (Р<0,05).

6. Динамика КФЩФ в процессе комбинированного лечения и последующего наблюдения больных с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей соответствует клинической динамике опухолевого процесса лишь у половины пациентов; в то же время показатель КФЩФ на старте лечения может быть использован как фактор прогноза эффективности ПХТ: чем он выше, тем выше вероятность химиорезистентности опухоли. Исходное значение КФЩФ у больных со II степенью лечебного патоморфоза составило - 54,5 Ед/л, III — 45,7 Ед/л (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью уточняющей лабораторной диагностики у пациентов с первичными местнораспространенными и диссеминированными опухолями костей целесообразно исследовать два маркера — ТЯАР-5Ь и КФЩФ.

2. Исходные показатели ТЯАР-5Ь и КФЩФ необходимо учитывать в качестве независимых критериев прогноза эффективности планируемой химиотерапии.

3. На этапе неоадъювантного системного лечения традиционно использующуюся диагностическую линию мониторинга целесообразно дополнить определением сывороточной концентрации ТЯАР-5Ь.

4. При проведении ТЯАР-5Ь — мониторинга пациентов с первичными местнораспространенными и злокачественными опухолями костей в ремиссии после хирургического лечения с целью доклинического выявления прогрессирования заболевания необходимо учитывать продолжительный (около года) период стабилизации маркеров после операции.