Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротомии после неотложных операций на органах живота

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

БОРДАКОВ Виктор Николаевич

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К РЕЛАПАРОТОМИИ ПОСЛЕ НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА

ОРГАНАХ ЖИВОТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор М.Д.Ханевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.Д.Косачев доктор медицинских наук Н.И.Глушков

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет

¿-¿¿¿Ц? 1997 гола в

Защита состоится 1997 года в ' час. на

заседании диссертационного совета Д106.03.04вВоенно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор . Бисенков Н.В.

Актуальность проблемы. Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых технических и медикаментозных средств, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, количестворелапаротомийне имеет тенденции к снижению. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, их частота после операций по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота составляет от 0,3% до 9,4%, а летальность колеблется от 17% до 64% (Мышкин К.И., Блувштейн Г.А., 1990; Лещенко И.Г., Панов Ф.И., 1991; Гуща A.JL, 1992; Бабин И.А., Ковальчук A.B., 1993; Вертухин Ю.И. с соавт., 1994; Мартов Ю.В., Щастный А.Т., 1994; Koszarski J. et al., 1980; Harbrecht P.J. et al., 1984; Raute M., Schaupp W., 1988). Существуют различные мнения относительно показаний к релапаротомии, сроков ее проведения, объема оперативного вмешательства и особенностей послеоперационного ведения больных. При этом отсутствие четких клинических критериев оценки состояния брюшной полости в ранние сроки после операции нередко приводят к запоздалым релапарото-миям, процент которых колеблется от 17% до 48%, а частота напрасных релапаротомий составляет 4,5% (Буянов В.М., Комаев O.A., 1983; Бараев Т.М., 1987; Schylz F. et al., 1984).

В научной литературе, посвященной проблеме лечения больных в раннем послеоперационномпериоде, приводятся неоспоримые доказательства сложности диагностики внутрибрюшных осложнений (Журавский Л.С., 1974; КомахидзеМ.З., 1981; БатянН.П., 1982; Козлов В.А., Виноградова Л.Г., 1985). Авторы обращают внимание на тот факт, что хирургу не легко решиться на повторную операцию, даже когда ясна клиническая картина осложнения. Поэтому с целью объективизации показаний к релапаротомии в последние годы начали успешно применяться инструментальные

методы диагностики - лапароскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ) (Алименко О.В., 1990; Полуторнова Т.В., 1990; Рао1иса V. et а!., 1991). Однако их роль в комплексе послеоперационных диагностических мероприятий изучена недостаточно. Многие аспекты трактовок результатов исследований являются спорными, так как основаны на небольшом количестве наблюдений.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования состояла в изучении диагностических возможностей инструментальных методов исследования (лапароскопии, УЗИ) для выявления ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений и выработки критериев к повторным хирургическим вмешательствам при острых хирургических заболеваниях и травмах живота.

В ходе выполнения научно-исследовательской работы решались следующие задачи:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезни выявить закономерности, определить частоту и характер патологических изменений в брюшной полости после операций по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота, которые потребовали релапаротомии.

2. С помощью клинических и лабораторных исследований определить группу больных, которые в раннем послеоперационном периоде нуждаются в таких методах диагностики, как лапароскопия и ультразвуковое исследование живота.

3. Произвести анализ эффективности диагностической лапароскопии и дать оценку ультразвуковому исследованию в распознавании внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4. Определить показания и разработать оптимальную методику инструментальных диагностических исследований при подозрении на внутрибрюшные осложнения после операций по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота.

Научная новизна. Работа является обобщающим трудом, посвященным изучению возможностей лапароскопии и ультразвукового исследования в диагностике ранних послеоперационных абдоминальных осложнений. Разработана оригинальная методика инструментального обследования послеоперационных больных с подозрением на внутрибрюшное осложнение. Определены роль и место лапароскопии и ультразвукового исследования в общей схеме обследования больных в зависимости от характера и вида осложнения.

Практическое значение работы. Результаты исследований свидетельствуют об эффективности инструментальных методов (лапароскопии, ультразвукового исследования) в диагностике ранних послеоперационных осложнений. Применение в клинической практике данных исследований позволяет своевременно и с большой точностью диагностировать послеоперационные внутрибрюшные осложнения либо отвергнуть клинически предполагавшееся их наличие и избежать напрасных релапаротомий. Своевременная и точная топическая диагностика осложнений способствует более правильному выбору лечения, сокращает соки пребывания больных в стационаре, улучшает исходы повторных хирургических вмешательств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностическая лапароскопия и ультразвуковое исследование являются наиболее информативными современными методами диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. С их помощью можно либо отвергнуть, либо с большой точностью определить характер осложнения, его распространенность и локализацию, а также осуществлять контроль за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.

2. Диагностическая лапароскопия и ультразвуковое исследование отвечают основным требованиям неотложной диагностики, сочетая высокую эффективность исследования с минимальной инвазивностью для пациентов, перенесших оперативное вмешательство и находящихся в тяжелом состоянии.

3. Включение лапароскопии и ультразвукового исследования в алгоритм обследования больных с подозрением на ранние внутриб-рюшные осложнения позволяет своевременно поставить точный диагноз, сократить сроки диагностики и отказаться от применения более травматичных и небезопасных для жизни больных диагностических релапаротомий.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе на кафедрах общей хирургии и хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе, Главном военном клиническом госпитале (г.Минск, Республика Беларусь).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на итоговых научных конференциях слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (1992; 1993; 1994); научной конференции Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы клинической диагностики " (1993); заседании городского общества хирургов г.Минска (1996).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация содержит 136 страниц машинописного текста, 26 таблиц и 8 рисунков.

Список литературы включает 215 отечественных и 83 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Ретроспективный анализ результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами живота, которым выполнялась релапаротомия

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 11675 больных, которым были выполнены операции по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота в период с1986 по1991 год. Из них в раннем послеоперационном периоде у 436 (3,7%) больных были произведены релапаротомии. Чаще всего повторные операции осуществлялись больным, ранее оперированным по поводу осложненных форм острого аппендицита (93), кишечной непроходимости (71), воспалительных заболеваний желчевыводящих путей (6 6). В процентном соотношении релапаротомии чаще выполнялись больным с кишечной непроходимостью (6,2%), ущемленными грыжами (5,6%), ранениями и травмами живота (4,9%). Общая летальность после релапаротомий составила 49,3%. При этом в группе молодого и зрелого возраста она была 34,4%, а в группе пожилого и старческого возраста - 65,6%. Такая большая летальность обусловлена как тяжестью основного заболевания, объемом первичного хирургического вмешательства, наличием тяжелой сопутствующей патологии, так и поздними сроками повторного хирургического вмешательства. Так, из 156 больных, у которых отсутствовала сопутствующая патология со стороны жизненно важных органов и систем, умерло 40 больных, что составило 26,4%. В 35 наблюдениях

из этой группы больных повторные операции выполнялись на 3 - 6 сутки от момента появления признаков осложнения.

Особенно высокая летальность (90,7%) установлена у больных с наличием двух и более сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем.

Наиболее частой причиной повторных вмешательств явился послеоперационный перитонит - 217 (62,2%) наблюдений. Местный перитонит и абсцессы брюшной полости были причинами для 126 (28,9%) релапаротомий, послеоперационная кишечная непроходимость - для 75 (17,2%), эвентрация - для 52 (11,9%), внутрибрюшное кровотечение - для 29 (6,7%).

Анализ клинического материала показал, что диагностика послеоперационных осложнений представляет значительные трудности. Они обусловлены тяжестью состояния больного, проведением интенсивной инфузионной, детоксикационной и антибактериальной терапий, введением обезболивающих средств. При анализе клинико-лабораторных данных 212 больных, у которых имелось подозрение на осложнения со стороны брюшной полости в раннем послеоперационном периоде, более чем в половине случаев не было выявлено достоверных клинических и лабораторных признаков, свидетельствующих об острой хирургической патологии, требующей неотложного хирургического вмешательства. Так, из 43 больных с послеоперационным абсцессом брюшной полости самостоятельные боли в животе имели место у 19 пациентов. Из 42 больных с подозрением на абсцесс брюшной полости, диагноз которого при инструментальном исследовании был отвергнут, болевой симптом отмечался более чем в 60% случаев. Болевая реакция на пальпацию

живота в первой группе больных была в 62,8%, во второй группе - в 69,1%. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы "влево" у больных с подтвержденными на операции послеоперационными абсцессами брюшной полости установлен в 48,8% наблюдений. В то же время в группе больных, которым диагноз в процессе инструментального исследования был снят, сдвиг лейкоцитарной формулы наблюдался в 59,5% случаев. Примерно такое же соотношение показателей установлено при анализе данных о содержании в крови молекул средней массы и продуктов перекисного окисления липидов. Клинические и лабораторные признаки, свидетельствующие о неблагоприятном течении заболевания, с одинаковой частотой встречались в первые трое суток и у больных с подозрением на разлитой послеоперационный перитонит, хотя этот диагноз был установлен при релапаротомии у 49 из 78 больных. Исключением явились частота сердечных сокращений, состояние слизистой оболочки полости рта и поступление желудочного содержимого по зонду. В группе больных с подтвержденным во время операции диагнозом "перитонит" эти показатели были достоверно выше, чем в группе больных, где гнойно-воспалительный процесс брюшины был отвергнут.

При подозрении на раннюю послеоперационную кишечную непроходимость наиболее достоверными клиническими признаками возникшего осложнений было вздутие живота и активное поступление по зонду застойного желудочного или тонкокишечного содержимого.

У10 из 14 больных кровотечение в брюшную полость проявлялось снижением показателей красной крови. Обращает на себя

внимание и то, что такие признаки, как тахикардия, снижение артериального давления, поступление крови по дренажам, выявлены лишь у половины больных, подвергшихся релапаротомии.

Таким образом, проведенный анализ клинических и лабораторных данных и четырех групп больных с предполагаемыми послеоперационными осложнениями со стороны брюшной полости показал, что в 43,4% случаев имелось расхождение между клинико-лабора-торными данными и обнаруженными при повторных хирургических вмешательствах изменениями в полости брюшины. Особенно это касалось больных пожилого и старческого возраста с наличием одного или нескольких сопутствующих заболеваний со стороны жизненно важных органов и систем организма.

2. Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением и обследованием находилось 212 больных, оперированных по воду острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и травм живота, у которых в послеоперационном периоде были заподозрены внутрибргошные осложнения и выполнены диагностические и инструментальные методы исследования.

Диагностическая лапароскопия осуществлена 107 больным, ультразвуковое исследование - 105. 25 больным производились как лапароскопия, так и УЗИ. В 16 случаях лапароскопия была целенаправленно заменена на УЗИ. Из всех обследованных больных в удовлетворительном состоянии находилось 25 пациентов, в состоянии средней тяжести - 77, в тяжелом - 86, в крайне тяжелом - 24.

Как видно из таблицы 1, чаще всего инструментальным методам исследования подвергались больные, оперированные по поводу острого аппендицита, ранения или закрытой травмы живота, воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и острой кишечной непроходимости.

Таблица 1

Распределение больных по характеру основного заболевания

Заболевания, по поводу которых производилось оперативное вмешательство Количество больных

абс. %

Острый аппендицит 65 30,7

Ранение или закрытая травма живота 48 22,6

Воспалительные заболевания желчевыводящих путей 33 15,6

Острая кишечная непроходимость 31 14,6

Ущемленные грыжи передней брюшной стенки 15 7,1

Острый панкреатит 8 3,7

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки 7 3,3

Желудочно-кишечные кровотечения 4 1,9

Острые гинекологические заболевания 1 0,5

Всего: 212 100,0

Таблица 2

Сведения о больных, подвергшихся инструментальным методам исследования в раннем послеоперационном периоде

Предварительный диагноз Общее количество больных Диагноз подтвержден или установлен новый, потребовавший релапаротомии Диагноз отвергнут или установлен новый, не требующий релапаротомии

абс. % абс. % абс. %

Разлитой перитонит 78 36,8 49 40,8 29 31,5

Местный перитонит с исходом в инфильтрат или абсцесс брюшной полости 85 40,1 43 35,8 42 45,7

Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость 26 12,3 14 11,7 12 13,0

Внутрибрюшное кровотечение 23 10,8 14 11,7 9 9,8

Всего: 212 100 120 100 92 100

Основную группу составили пациенты пожилого и старческого возраста - 119 (58,4%) человек. Мужчин было 102, женщин - 110.

Согласно данным таблицы 2, предполагавшиеся внутрибрюш-ные осложнения с помощью инструментальных методов исследования удалось исключить у 92 (43,4%) больных, у 120 (56,6%) больных выявлены послеоперационные осложнения, потребовавшие хирургического вмешательства.

У больных с подозрением на осложнения со стороны органов брюшной полости выполнялся комплекс клинических и лабораторных исследований. Оценивалось состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем - функция дыхания, выделительная функция почек, детоксикационная функция печени. Признаки интоксикации определялись на основании оценки психомоторного статуса, степени увлажненности слизистой оболочки рта, исследовали лейкоцитарную формулу кровя с определением лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу. Кроме того определяли концентрацию молекул средней массы и продукты перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид и диеновые конъюгаты) в сыворотке крови. Оценивали характер содержимого, поступающего по дренажам из брюшной полости, желудочному или кишечному зондам. По показаниям производили рентгенологические исследования органов грудной клетки и живота.

УЗИ выполняли на аппарате "SSD-630" фирмы "Aloka". Лапароскопия осуществлялась под местной или общей анестезией с использованием жестких лапароскопов фирмы "Красногвардеец" (Россия) и "Wolf" (Германия).

3. Диагностическая ценность инструментальных методов исследования при определении показаний к релапаротомии

Ультразвуковому исследованию в раннем послеоперационном периоде подверглось 105 больных. 62 (59,1%) больных были пожилого и старческого возраста. УЗИ-диагностика основывалась на выявлении жидкости в брюшной полости, а также структурных и функциональных изменений со стороны тонкой кишки, брюшины, паренхиматозных органов. При этом были установлены признаки разлитого и отграниченного перитонита. К наиболее достоверным эхографическим признакам разлитого перитонита относили:

1. Наличие от 300 мл и более жидкости в брюшной полости с преимущественным скоплением между стенками тонкой кишки;

2. Появление структурных и функциональных изменений тонкой кишки в виде линейных эхогенных уплотнений ее стенки, расширение просвета кишки более чем на 2,5 см, отсутствие эхографических признаков перистальтики.

Выявление этих изменений в двух и более анатомических областях свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса, для ликвидации которого требуется повторное хирургическое вмешательство.

Значительно больше эхографических признаков выявлено при отграниченных формах перитонита. Это:

1. Определяемая в одной из анатомических областей брюшной полости эхонегативная зона в диаметре от 10 мм и более миллиметров с мелкими или с мелкими и крупными включениями;

2. Выявленный сегмент структурно измененной тонкой или толстой кишки, окруженный эхонегативной зоной;

3. Наличие инфильтрата полости брюшины с включением в его состав нескольких петель тонкой кишки без структурных и функциональных изменений, но окруженных эхонегативной зоной.

4. Появление в динамике эхонегативной зоны, расположенной под париетальной брюшиной, или сегментов тонкой кишки с признаками структурных и функциональных изменений в одной или двух анатомических областях брюшной полости.

С помощью ультразвукового исследования внутрибрюшные осложнения, потребовавшие релапаротомии, были выявлены у 59 больных. В 46 случаях предполагаемое послеоперационное осложнение было отвергнуто. При этом однократному УЗИ подверглись 77 больных, 16 больным исследование проводилось два раза, 12больным - три и более раз. Частота ультразвукового исследования колебалась от нескольких часов до двух-трех суток и зависела от динамики общего состояния больного, изменений клинико-лабораторных данных. Динамическое ультразвуковое наблюдение позволило установить, что наиболее ранним ультразвуковым признаком благополучного течения послеоперационного периода является появление эхографических признаков нарушения двигательной активности тонкой кишки, обнаружение в ее просвете эхогенных включений, уменьшение диаметра просвета до 20 мм и толщины стенки до 1,5 мм.

Однако, как свидетельствуют данные литературы и собственные клинические наблюдения, еще более информативным методом диагностикипослеоперационных осложнений является лапароскопия.

Об этом указывает и ряд авторов, имеющих большой опыт лапароскопических исследований (Ханевич М.Д., Осипов И.С., 1990; Дуденко Г.И. с соавт., 1991; Трофимов В.М., 1993). Противоположного мнения придерживаются Н.Н.Артемьева с соавт. (1986) и МЛ.Тгеа1 е! а1. (1982), считая этот метод небезопасным для больного, находящегося в раннем послеоперационном периоде.

С целью диагностики послеоперационных осложнений лапароскопические исследования нами выполнены 107 больным. Более чем в половине случаев (57 наблюдений) лапароскопический осмотр брюшной полости осуществлялся в первые двое суток послеоперационного периода. Основными показаниями для лапароскопических исследований являлось наличие малоубедительных клинико-лабораторныхиультразвуковых признаков, свидетельствующих об осложнении со стороны органов брюшной полости, которые требовали дальнейшего динамического наблюдения и обследования. Следует отметить, что 72 (67,3%) больных, которым выполнялась диагностическая лапароскопия, были в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Трое из них находились на ИВЛ, четверо - в коматозном состоянии.

Внутрибрюшные осложнения выявлены у 61 (57,1%) больного. В 46 (42,9%) случаях предполагаемый диагноз был снят или установлен новый, не требующий повторного хирургического вмешательства.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии явились: подозрение на наличие разлитого послеоперационного перитонита -47 наблюдений, раннюю послеоперационную кишечную непроходимость - 26 наблюдений, внутрибрюшное кровотечение - 19 наблюдений, абсцесс брюшной полости - 15 наблюдений. Лапароскопический

доступ выбирался в стороне от послеоперационных швов и рубцов, что уменьшало опасность повреждения полых органов. При этом в 61 случае лапароскоп вводили "открытым способом" под контролем зрения через нижний угол лапаротомной раны.

Если лапароскопическая диагностика внутрибрюшных кровотечений и разлитого послеоперационного перитонита не вызывала трудностей, то распознавание начальной стадии отграниченного воспалительного процесса в брюшной полости, кишечной непроходимости требовало знания определенных признаков, характерных для этих патологических состояний. При этом учитывалось, что в первые сутки послеоперационного периода в большинстве наблюдений имелись пленки фибрина на брюшине и петлях тонкой кишки, по ходу дренажей. Даже в случаях благоприятного течения послеоперационного периода наблюдалось умеренное количество мутного экссудата с геморрагическим компонентом. Особенно это относится к тем больным, которые были оперированы по поводу гнойно-деструктивных заболеваний брюшной полости, ранений и травм живота с повреждением полых органов.

Прогрессирующий характер воспалительного процесса в таких случаях можно было установить лишь на 2 - 3 сутки. В этой связи 17 больным лапароскопия выполнялась два и более раз. При повторных исследованиях оценивалось количество и характер выпота, наличие хлопьев фибрина, морфофункциональное состояние тонкой кишки. Во всех случаях использование лапароскопии для диагностики перитонита позволило распознать гнойно-воспалительный процесс и своевременно произвести оперативное вмешательство.

При диагностике кишечной непроходимости в первую очередь осуществлялся поиск морфофункциональных изменений в стенке кишки. При этом важным признаком непроходимости являлось наличие в одной из анатомических областей перерастянутых содержимым и спавшихся петель тонкой кишки.

Таким образом, применение инструментальных методов диагностики дало возможность выполнить релапаротомию на ранних этапах патологического процесса. В первые двое суток послеоперационного периода было оперировано 35,8% больных, что на 8,3% больше, чем до внедрения УЗИ и лапароскопии для диагностики абдоминальных осложнений. В 34,4% случаев удалось избежать "напрасных" релапаротомий. Послеоперационная летальность при повторных вмешательствах была снижена с 49,3% до 11,6%.

ВЫВОДЫ

1. На основании ретроспективного анализа более чем 11,5 тысяч историй болезни пациентов, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота, установлен удельный вес релапаротомий, составляющий 3,7% от общего количества оперированных больных.

2. Чаще всего в повторных хирургических вмешательствах нуждаются больные, ранее оперированные по поводу осложненных форм острого аппендицита, кишечной непроходимости, ущемленных грыж, травм и ранений живота, заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а наиболее частой причиной релапарото-

мий являются послеоперационный перитонит, абсцессы и инфильтраты брюшной полости и ранняя послеоперационная кишечная непроходимость.

3. Высокая летальность после релапаротомий, которая достигает 49,3%, обусловлена тяжестью основного заболевания, объемомпервичного оперативного вмешательства, наличием тяжелой сопутствующей патологии и поздними сроками повторного хирургического вмешательства.

4. С помощью основных клинико-лабораторных данных достоверные признаки послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости можно установить не более чем в половине случаев. Особенно это касается первых двух суток послеоперационного периода, больных пожилого и старческого возраста с наличием одного или нескольких сопутствующих заболеваний со стороны жизненно важных органов и систем.

5. Использование инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия) позволяет распознать послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и выполнить релапаротомию на ранней стадии патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к проведению инструментальных исследований (УЗИ, лапароскопия) следует считать наличие в раннем послеоперационном периоде малоубедительных клинико-лабораторных признаков, которые свидетельствуют о большой вероятности возникновения осложнений со стороны органов брюшной полости.

2. Основную группу больных, нуждающихся в УЗИ и лапароскопии, должны составлять лица пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

3. УЗИ и лапароскопию при подозрении на осложнение со стороны брюшной полости целесообразно использовать в первые двое суток послеоперационного периода, что позволяет произвести релапаротомию на ранних этапах патологического процесса и снизить послеоперационную летальность до 11,6%.

4. При подозрении на формирование инфильтратов и абсцессов брюшной полости первоначально следует использовать ультразвуковую диагностику, а при подозрении на внутрибрюшное кровотечение и перитонит диагностические исследования следует начинать с лапароскопии.

5. Разработанные эхографические признаки ранних послеоперационных патологических изменений позволяют с большой вероятностью поставить своевременный диагноз послеоперационного перитонита и внутрибрюшного кровотечения.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Релапаротомия в неотложной хирургии // Тез. докл. итог, науч. конф. слушателей 1 фак. / Воен.-мед. акад. - Л., 1993. - С. 25 -26.

2. Релапаротомия после аппендэктомии // Тез. докл. итог. науч. конф. слушателей 1 фак. / Воен.-мед. акад. - СПб., 1994. - С. 11.

3. Ультразвуковая диагностика внутрибрюшных абсцессов после неотложных операций на органах брюшной полости // Тез. докл. итог. науч. конф. слушателей 1 фак. / Воен.-мед. акад. - Спб.,

1994. - С. 12 (соавтор Сергин А.Е.).

4. Релапаротомия как проблема неотложной хирургии // Тез. докл. итог. науч. конф. слушателей 1 фак. / Воен.-мед. акад. - СПб.,

1995. - С. 41.

5. Релапаротомия у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Сборник научн. трудов "Перфоратив-ная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Новые направления в хирургии". - Минск, 1996. - Т. 1. - С. 82 - 84 (соавторы Хане-вич М.Д., Жидков С.А.).