Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дефицит карнитина и его коррекция у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом

На правах рукописи

Гармаева Владлена Владимировна

ДЕФИЦИТ КАРНИТИНА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ 14.00 09 Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003168138

Москва - 2008 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители" доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, Николаева Екатерина Александровна ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук, профессор Ключников Сергей Олегович

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущая организация ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится « 2008 г в 13 часов на заседании

диссертационного совета Д-208 043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 г Москва, улица Талдомская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Автореферат разослан « » ^£^/^^¿2-2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Землянская 3 К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Респираторный дистресс-синдром (РДС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных детей (Шарапова О В , 2001-2004, Савельева Г.М, 2004) Изучению разных аспектов проблемы РДС посвящены многочисленные исследования, в том числе фундаментальные, отечественных и зарубежных ученных (Сотникова К А. и соавт, 1980, Гаврюшов В В и соавт, 1980; Рюмина ИИ, 1996; Avery ME, 1968-1990, Clements J A, Hawgood S ,1991 и др)

Благодаря разработке и внедрению в практику неонатологии новых технологий по профилактике, диагностике и лечению РДС, а также методов выхаживания недоношенных детей, достигнуты существенные успехи в снижении неонатальной смертности Однако по сравнению с другими развитыми странами показатели неонатальной смертности в нашей стране находятся на более высоком уровне (Володин Н Н, 2005).

В последние годы большое внимание клиницисты и ученые обращают на увеличение осложненных форм РДС, в частности, обусловленных развитием "вентилятор-ассоциированной" пневмонии и бронхолегочной дисплазии, которые являются основными причинами смерти таких детей в постнеонатальном периоде, а также нередко ведут к формированию хронической патологии легких в дальнейшем (Кешишян Е С, 1996; Дементьева Г М и соавт, 1994,2002, Мархулия X М, 2005 и др )

Известно, что при респираторном дистресс-синдроме значительно возрастают энергетические затраты организма в связи с тяжелой дыхательной недостаточностью, особенно при развитии на фоне синдрома бактериальной пневмонии

Заслуживает внимания вопрос о возможной недостаточности карнитина в этих ситуациях, учитывая, что в постнатальном периоде возрастает значение

жиров как источников энергии, в биосинтезе которых карнитин принимает большое участие.

Предположение это основывается на том, что недоношенные дети являются группой риска по развитию карнитиновой недостаточности в связи с недостаточной трансплацентарной передачей карнитина, т к она преимущественно осуществляется в 3 триместре беременности, - незрелостью ферментов, участвующих в синтезе карнитина, в частности, у-бутиробетаингидроксилазы (Hahn Р, 1981), - недостаточным экзогенным поступлением карнитина, особенно у недоношенных, находящихся на парентеральном питании (Ishida A,Goto А, 1999), - сниженной реабсорбцией карнитина и ацилкарнитина в незрелых почках (Zamora S, Benador N, Lacourt G, 1995)

Кроме того, в экспериментальных, а затем и клинических работах, было показано участие карнитина в процессах созревания легких и, в частности, сурфактанта Антенатальное введение карнитина беременным животным вело к более раннему и активному синтезу дипальмитоилфосфатидилхолина в легких (Lohninger А, Krieglsteiner Р, Salzer Н., et al 1986) В клинической практике применение L-карнитина вместе с бетаметазоном беременным женщинам с целью пролонгирования беременности было более эффективным, чем введение только бетаметазона (Н. Salzer, Р. Husslem, A Lohninger, et al. 1986) В то же время в литературе имеются очень немногочисленные исследования, касающиеся содержания карнитина у недоношенных с респираторным дистресс-синдромом (Korkmaz A Tekinalp G, Coskun Т, 2005, Honzik К.Т , et al, 2005).

Поскольку в благоприятном исходе респираторного дистресс-синдрома, особенно при осложнении его пневмонией существенную роль играет адекватное обеспечение энергетических потребностей, особенно после отмены искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а такие дети длительно вынуждены находиться на парентеральном питании с ограниченным поступлением карнитина с грудным молоком, то целесообразно определить, может ли

дополнительное введение препаратов карнитина восполнить его дефицит Имеющиеся в литературе исследования по применению карнитина у недоношенных детей в основном касаются гипоксических повреждений мозга, персистирующих апноэ, влияния на рост и увеличение массы тела у глубоконедоношенных детей, а результаты их крайне противоречивы (Shortland е а, 1998,0'Donnell е а, 2002; Pande е а, 2005)

Учитывая все вышесказанное, определены цель и задачи исследования Цель исследования: повышение эффективности лечения недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом на основе коррекции дефицита карнитина

Задачи:

1 Определить содержание общего, свободного и ацилкарнитинов в крови у «условно здоровых» недоношенных детей с учетом гесгационного возраста, массы тела, степени зрелости

2 Исследовать содержание общего, свободного и ацилканитинов в крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом в зависимости от тяжести, наличия осложнения (пневмонии) и периода заболевания

3 Исследовать активность ферментов лимфоцитов периферической крови (лактатадегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы) у «условно здоровых» недоношенных детей и детей с респираторным дистресс-синдромом

4 Сопоставить уровень общего, свободного и ацилкарнитанов в крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом с показателями лактата, пирувата и активностью ферментов биоэнергетики лимфоцитов периферической крови

5 Провести анализ эффективности применения препарата L-карнитина у недоношенных новорожденных детей с осложненным течением РДС

Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые научные данные, касающиеся содержания карнитина (общего и свободного) и ацилкарнитинов в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в неонатальном периоде

Установлено, что содержание общего и свободного карнитина в крови у «условно здоровых» недоношенных детей определяется гестационным возрастом и массой тела при рождении, постнатальным возрастом со 2-ой недели жизни, когда устанавливается энтеральное питание с достаточным калоражем, а также наличием осложненного течения беременности у матери в виде гестоза

Выявлено, что при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей ухудшается обеспеченность карнитином и у каждого второго ребенка наблюдается дефицит карнитина, частота встречаемости которого увеличивается при осложнении респираторного дистресс-синдрома бактериальной пневмонией

Установлено, что течение респираторного дистресс-синдрома, осложненного пневмонией, сопровождается выраженным лактатацидозом в сочетании с гипоксемией и нарушением биоэнергетических процессов на уровне клетки в виде диссоциации активности клеточных дегидрогеназ (лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, альфа-

глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови. Зависимости между уровнями карнитина в крови и активностью изучаемых ферментов не выявлено

Научно обоснована эффективность применения препарата на основе Ь-карнитина (Элькар) в комплексном лечении детей с респираторным дистресс-синдромом, неосложненным и осложненным пневмонией

Практическая значимость.

Предложены нормативные показатели общего и свободного карнитина в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в неонатальном периоде, которые могут быть использованы для выявления дефицита карнитина

Установлено, что у каждого второго ребенка при респираторном дистресс-синдроме наблюдается дефицит карнитина со снижением содержания общего и свободного карнитина более чем на одно стандартное отклонение от показателей «условно здоровых» недоношенных, преимущественно у детей с тяжелой формой респираторного дистресс-синдрома, нуждающихся в искусственной вентиляции легких более 5 дней, при развитии на фоне респираторного дистресс-синдрома пневмонии и использовании парентерального питания

Установлено, что введение препарата на основе Ь-карнитина (Элькар) в суточной дозе 100мг/кг массы тела в течение 25 дней в комплексном лечении неосложеннного и осложненного пневмонией РДС позволяет ликвидировать дефицит карнитина и ускорить выздоровление ребенка (сократить длительность течения заболевания, оксигенотерапии, антибиотикотерапии, добиться более ранней положительной прибавки массы тела, сократить длительность пребывания в стационаре) по сравнению с детьми, не получавшими препарат.

Работа выполнена в соответствии с планом научной работы в отделении физиологии и патологии новорожденных (руководители - д м н, профессор Г М Дементьева, д м н, профессор В С Сухорукое) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор института — д м н, профессор А Д Царегородцев).

Апробация и внедрение результатов работы.

Апробация диссертации была проведена на совместном методическом совещании отделения физиологии и патологии новорожденных, научно-исследовательской лаборатории общей патологии и отдела коррекции развития детей раннего возраста ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 3 работы в отечественной печати, в том числе 1 в центральной печати Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику детских отделений Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г Москвы

Полученные результаты могут быть использованы в отделениях выхаживания недоношенных детей Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 195 источников, в том числе 64 отечественных и 131 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 38 таблицами и 6 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных детей и методы исследования Для решения поставленных задач проведено обследование 100 недоношенных новорожденных детей, находившихся на лечении и выхаживании в отделении реанимации и интенсивной терапии, в детских отделениях Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — заслуженный врач РФ Л С Аронов, зам гл врача по детству -МИ Фролова), являющихся клинической базой ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

С учетом поставленных задач дети были разделены на группы 1-ая, недоношенные дети с РДС, получавшие в комплексном лечении препарат Ь-карнитина (20% водный раствор Элькара) (п=40) и 2 -аналогичные дети, не получавшие Ь-карнитин (п=40) Критериями включения детей в исследование

были 1 Гестационный возраст до 37 недель, масса тела до 2500г 2 Респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких Критерии исключения I Наличие тяжелых и множественных врожденных пороков развития, наследственной патологии 2 Внутрижелудочковые кровоизлияния III, IV степени, отек мозга, перивентрикулярная лейкомаляция тяжелой степени 3 группа (сравнения) включала 20 «условно здоровых» недоношенных детей, т е новорожденных, у которых основным патологическим состоянием была недоношенность

Дети родились с массой тела при рождении от 1540 до 2500 г (средняя масса тела 2135,08±77,82 г, длина тела 44,24±0,43 см, окружность головы 31,40±0,39, окружность груди 29,41±0,41см) и гестационным возрастом от 30 до 37 недель (средний гестационный возраст - 33,88±0,31 недель)

По гестационному возрасту и массе тела при рождении группы детей с респираторным дистресс-синдромом и условно здоровые дети были репрезентативны

Дети с респираторным дистресс-синдромом родились у женщин со значительно отягощенным соматическим, акушерско-гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности и родов Обращает на себя внимание высокая частота у матерей заболеваний почек (27,6%), эндокринных заболеваний (12%), бронхиальной астмы, бронхита (12%), миопии (14,5%) У большинства матерей был существенно отягощен акушерско-гинекологический анамнез в виде наличия частых медицинских абортов (64%), предшествующих выкидышей (17%), неразвившейся и внематочной беременности (6,5%), хронических гинекологических заболеваний у 7,36% женщин (эрозия шейки матки, кольпит, хронический аднексит) В большинстве случаев беременность протекала с осложнениями, неоднократной угрозой прерывания (87%), токсикозом в 1-й половине беременности (41%), гестозом (42%), анемией (28%) Осложнения в родах наблюдались у 58% матерей (быстрые роды, дородовое излитие околоплодных вод, отслойка плаценты и кровотечение в

родах) Различий по частоте встречаемости неблагоприятных факторов между выделенными двумя группами не было.

У матерей «условно здоровых» детей степень отягощенносга соматического и акушерско-гинекологического анамнеза была менее высокой по сравнению с матерями детей с респираторным дистресс-синдромом

Таким образом, значительная отягощенность анамнеза матерей, течения беременности и родов обусловили преждевременное рождение детей и нарушение состояния их при рождении.

Состояние большинства новорожденных расценивалось как тяжелое У всех детей при рождении наблюдалась дыхательная недостаточность, которая была обусловлена РДС Всем детям проводились реанимационные мероприятия, в том числе ИВ Л, которые у 31 (38 %) ребенка проводилась с первых минут жизни, а у 49 (62 %) - с первых суток жизни. У 68 детей РДС был тяжелой формы, у 12 детей средней тяжести У всех детей наряду с РДС было диагностировано постгипоксическое поражение ЦНС в виде церебральной ишемии 1-2 степени, у 8 детей - внутрижелудочковые кровоизлияния 1-2 степени, у 52 детей встречалась коньюгационная желтуха и внутриутробная гипотрофия у 17 детей.

У 72 детей на 5-10 день жизни на фоне РДС была диагностирована бактериальная пневмония, на основании клинико-рентгенологических данных. У 66 детей пневмония была тяжелой формы, у 6 средней тяжести в соответствии с классификацией К А. Сотниковой (1975)

Клиническое наблюдение и специальное исследование недоношенных детей 1 и 2 группы осуществлялось с момента снятия с аппарата ИВЛ и на протяжении всего периода нахождения в отделении до выписки из стационара У «условно здоровых» детей клиническое наблюдение осуществлялось с момента поступления в отделение и до выписки домой

Методы исследования.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы

А. Общеклинические

Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, течения у них беременности, родов и состояния ребенка при рождении

Клиническое обследование больных новорожденных проводилось с использованием функциональных и лабораторных методов в динамике заболевания (рентгенографии, общих анализов крови и мочи, КОС крови, и биохимических исследований (билирубин и фракции, СРВ, электролиты, и т д), УЗИ головного мозга, сердца и внутренних органов В остром периоде осуществлялся мониторинг за состоянием частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления и насыщения крови кислородом (Sa02) £. Специальные методы исследования.

1) Определение содержания в периферической крови общего, свободного и ацилкарнитинов проводилось методом тандемной масс-спектрометрии в лаборатории наследственных болезней обмена веществ Медико-Генетического Научного центра (Зав лабораторией к.м н Захарова ЕЮ)

2) Определение уровня карнитина в сыворотке крови проводилось энзиматическим методом с использованием наборов для определения карнитина фирмы Roche (Германия)

3) Активность ферментов сукцинатдегадрогеназы (СДГ), альфаглицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) исследовали в лимфоцитах периферической крови количественным цитохимическим методом - Пирса в модификации Р ПЛарциссова 1986 по реакции с нитрофиолетовым тетразолием (гранулы/клетка).

4) Исследование уровня лактата и пирувата в крови (ммоль/л) проводилось энзиматическим методом Rollmghoff (1967)

В качестве контрольных использовались параметры исследуемых ферментов и лактата, полученных нами у 20 «условно здоровых» недоношенных детей

Г. Методы статистической обработки полученных данных Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Biostat, Ver 3 03 Определяли средние величины (М), ошибки средней (ш) Использовался корреляционный анализ с помощью программы BioStat Сравнение показателей в исследуемых группах между собой и с нормативными показателями проводилось по критериям Стьюдента (t- критерий) и Пирсона (//-критерий) Д. Дизайн исследования.

С учетом поставленных задач в работе проводилось исследование исходных параметров (карнитин и его фракции в крови, карнитин в сыворотке крови, активность ферментов лимфоцитов периферической крови (лактатдегидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа, альфа-

глицерофосфатдегидрогеназа)

Клиническое наблюдение и специальное исследование недоношенных детей 1 и 2 группы с момента снятия их с аппарата ИВЛ в возрасте в среднем с 7,2±0,50 суток С 8-10 дня жизни дети 1-й группы получали в комплексном лечении 20% раствор левокарнитина - Элькар в дозе 100мг/кг в сутки в 2 приема, энтерально Дети 2-й группы находились на аналогичном комплексном лечении, включая оксигенотерапию (кислородная палатка с 60% кислородом, в дальнейшем с 30% кислородом), антибиотики, инфузионную терапию, иммунозаместительную терапию Все дети находились на сочетании парентерального питания с энтеральным (грудное молоко или адаптированную смесь Фрисопре) в среднем до 16,23±0,44 дня жизни

Курс применения Элькара составил 25 дней После завершения курса Элькара проводились специальные исследования в обеих группах Клиническое наблюдение за детьми осуществлялось на протяжении всего времени нахождения их в стационаре

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований было определено содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в цельной крови и общего карнитина в сыворотке крови Полученные нами данные изучаемых показателей согласуются с данными литературы у недоношенных (М Miyuki, et al, 2002), в то же время по сравнению с здоровыми доношенными детьми (Meyburg J, et al, 2003) показатели общего и свободного карнитина у обследованных нами недоношенных детей имели тенденцию к более низким значениям, но достоверно не различались (табл 1) В исследованиях D Penn et al, (1981,198), J P Shenai, P R Borum, (1984) было обнаружено не только низкое содержание карнитина в пуповинной крови у недоношенных по сравнению со здоровыми доношенными, но и в тканях степень которого зависела от гестационного возраста у недоношенных

Таблица 1

Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов (мкмоль/л) в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в сравнении с доношенными (М±т)

Показатели «Условно здоровые» недоношенные Доношенные новорожденные* Р

Общий карнитин 32.27±4,02 51,5±14,4 0,155

Ацижарнитины 4,47±0,77 19,1±4,8 0,004

Свободный карнитин 27,80±3,25 31,6±10,2 0,400

*- по данным Meyburg J, et al., 2003

Нами выявлено, что содержание общего карнитина было наиболее низким у детей, у матерей которых наблюдался гестоз во время беременности Установлено, что содержание общего и свободного карнитина зависело от гестационного возраста (г = 0,43 и г = 0,35, соответственно) и массы тела при рождении (г = 0,43) В то же время исследования показали, чгго уровень общего карнитина в крови не зависел от постнатального возраста в первые 7 дней жизни, и слабая зависимость (г = 0,35), появлялась только на 2-ой неделе

жизни Это совпадало с увеличением объема питания и достижением долженствующего калоража.

Анализ показал зависимость общего уровня ацилкарнитинов от наличия таких неблагоприятных факторов как угроза прерывания беременности у матери (г=0,36), что может указывать на значение внутриутробной гипоксии в повышении уровня ацилкарнитинов в крови Среди ацилкарнитинов у «условно здоровых» недоношенных детей превалируют короткоцепочечные по сравнению с дпинноцепочечными и среднецепочечными ацилкарнитинами По данным литературы у здоровых доношенных детей соотношение между фракциями такие же (МеуЬш^ е1 а1, 2001), но абсолютные значения существенно выше На основании этого можно косвенно судить о низком содержании соответствующих жирных кислот у недоношенных Наиболее высокий уровень среди ацилкарнитинов обнаружен у ацетилкарнитина (С2) который в среднем составил 18,08±2,39 мкмоль/л.

Таким образом, с учетом полученных нами результатов и данных литературы можно полагать, что у «условно здоровых» недоношенных новорожденных содержание карнитина в крови определяется гесгационным возрастом, массой тела при рождении, наличием неблагоприятных факторов в периоде внутриутробного развития (гестоз, угроза прерывания беременности у матери) недостаточным поступлением карнитина с питанием, особенно на 1-й неделе жизни. Это может быть потенциальной патофизиологической основой при условиях, требующих высоких энергетических затрат, в частности таких как бактериальная инфекция, респираторный дистресс-синдром (МеуЬиг§ I, et а1,2001,2003).

В результате проведенных исследований было установлено, что у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом по сравнению с «условно здоровьми» недоношенными детьми наблюдалось достоверное снижение уровня карнитина в сыворотке крови (р<0,001) и тенденция к снижению общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови (табл 2).

Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов (мкмоль/л) в крови (М ±.ш) у детей с РДС и «условно здоровых» недоношенных

Показатели Дети с РДС «Условно здоровые» дети Р

Общий карнитин 23,03±3,23 32,27±4,02 0,08

Ацилкарнитины 3,35±0,38 4,47±0,77 0,20

Свободный карнитин 19,67±2,87 27,80±3,25 0,07

Содержание общего карнитина было снижено на 28,7%, свободного - на 29,3%, ацилкарнитинов - на 25,1%

Анализ показал, что у недоношенных детей с РДС сохраняется умеренная прямая зависимость содержания общего и свободного карнитина в крови от гестационного возраста (г=0,43 и 0,35, соответственно), а также увеличивается зависимость от массы тела при рождении, включая ацилкарнитины (г=0,68 для общего карнитина, г=0,67 - для свободного и г=0,40 - для ацилкарнитинов)

Анализ показал, что у детей с РДС содержание карнитина в крови зависело от тяжести и длительности дыхательной недостаточности Так, у детей находившихся на ИВЛ более 5 дней отмечается достоверное снижение карнитинов в крови по сравнению с «условно здоровыми» детьми (табл 3)

Кроме того, развитие бактериальной пневмонии на фоне РДС сопровождалось низким содержанием карнитина в крови, когда уровень общего карнитина составил - 19,56±2,06 мкмоль/л, свободного 17,27±1,99 мкмоль/л и ацилкарнитинов - 2,94±0,25 мкмоль/л (таблица 4)

Средние показатели общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови (мкмоль/л) в зависимости от длительности ИВЛ

(М±ш)

Длительность ИВЛ Карнитин в крови

Общий Ацилкарнитины Свободный

1 3-5 дней п=8 26,28±4,85 3,99±0,53 23,14±4,93

2 6-13 днейп=16 19,62±2,08 * 2,94±0,25 * 17,27±1,99 *

Р (1-2) 0,151 0,05 0,200

3 Условно здоровые дети 32,27±4,02* 4,47±0,77 27,80±3,25

Р(2-3) 0,006 0,04 0,007

*р<0,05

Таблица 4

Содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови (мкмоль/л) у недоношенных с РДС, осложненном и неосложненном пневмонией в зависимости от динамики заболевания (М±т)

Периоды заболевания Карнитин в крови

Общий Ацилкарнитины Свободный

1 РДС 2б,28±4,85 3,99±0,53 23,14±4,93

2 Острый период пневмонии 19,56±2,06* 2,94±0,25* 17,27±1,99*

Р (1-2) 0,146 0,05 0,200

3 Выздоровление 33,11±2,42 2,40±0,32 30,74±2,42

Р(2-3) 0,02 0,03 0,001

4. «Условно здоровые» недоношенные 32,27±0,02 4,47±0,77 27,80±3,25

Р(2-4) 0,006 0,04 0,009

*р<0,05

Таким образом, у детей с РДС при осложнении пневмонией наблюдается достоверный дефицит карнитина

Выявлено также, что у недоношенных детей с РДС содержание общего, свободного и ацилкарнитинов в крови зависит от объема парентерального питания и чем больше был объем парентерального питания по отношению к общему объему питания, тем меньше было содержание общего и свободного карнитина в крови При объеме парентерального питания, составляющего более 50% от общего объема питания ребенка, содержание общего карнитина в основном за счет свободного карнитина было достоверно меньше (р<0,001) по сравнению с детьми, получавшими парентеральное питание менее 50% от общего объема (общий карнитин 17,48±1,36 мкмоль/л, против 37,2±1,95 мкмоль/л, р<0,001, свободный карнитин 14,6±1,24 против 32,76±2,02, мкмоль/л, р<0,001)

В целом по группе у каждого второго ребенка с РДС содержание общего и свободного карнитина было снижено более чем на одно стандартное отклонение от показателей «условно здоровых» детей, что, по нашему мнению, можно рассматривать как наличие дефицита карнитина Причем количество таких детей изменялось в зависимости от течения заболевания и составляло 25% при неосложненном РДС, увеличивалось до 62,5% при развитии на фоне РДС бактериальной пневмонии и снижалось до 12,5% в периоде восстановления Лабораторные показатели в виде снижения карнитина сочетались у детей с такими симптомами, как мышечная гипотония, снижение двигательной активности, апноэ, котрые могут быть проявлением как самого заболевания, так и дефицита карнитина

Исследования показали, что недостаточность карнитина у детей с РДС наблюдается на фоне выраженных метаболических нарушений, на что указывало достоверное повышение уровня лактата, соотношения лактат/пируват (табл 5) и также изменений активности ферментов лимфоцитов крови по сравнению с «условно здоровыми» недоношенными детьми

Содержание лактата, пирувата и отношения лактат/пируват в сыворотке крови (ммоль/л) у детей с РДС и «условно здоровых» детей

Показатель (ммоль/л) п Дети с РДС «Условно здоровые» недоношенные г

Лактат * 20 7,37+1,28 1,44+0,51 0,004

Пируват 20 0,26+0,04 0,16+0,08 0,220

Лактат/пируват* 20 46,07+0,04 11,02+3,72 0,001

* р<0,05

Таблица 6

Активность ферментов лимфоцитов периферической крови ЛДГ, СДГ, а-ГФДГ (гранулы/клетка) у недоношенных детей с РДС в зависимости от периода заболевания

№ Период заболевания Ферменты (гр/кл) Лактат (ммоль/л)

ЛДГ СДГ а-ГФДГ

1 РДС 6,1±0,74 11,27+0,68 4,19+0,39 5,0+0,74

2 Острый период пневмонии 6,11+0,72 13,89±1,5 5,02+0,9 15,25+5,2

Р (1-2) 0,99 0,44 0,66 0,07

3 Выздоровление 8,17±0,75 14,6+0,77 3,62+0,26 1,58+0,68

Р(2-3) 0,06 0,69 0,168 0,01

4 «Условно здоровые» недоношенные 7,85+0,35 13,52+0,65 2,45+0,35 1,18+0,48

Р (2-4) 0,214 0,09 0,02 0,01

В зависимости от течения РДС было установлено, что у детей с неосложненным РДС по сравнению со здоровыми недоношенными отмечается тенденция к снижению СДГ (11,27±0,68 гр/кл, против 13,52±0,65гр/кл, соответственно, р=0,09) и ЛДГ (6,1±0,74гр/кл, против 7,85±0,35гр/кл, соответственно, р=0,214), при достоверном повышении активности а-ГФДГ

(4,19±0,39гр/кл, против 2,45±0,35гр/кл, соответственно, р=0,02), что является, по-видимому, отражением нарушения энергетического метаболизма на уровне клетки в условиях гипоксемии, нарушения перфузии тканей и увеличения уровня лактата в крови у больных детей (табл 6)

Таким образом, у детей с РДС, особенно осложненным пневмонией уровень общего, свободного и ацилкарнитинов снижен по сравнению с «условно здоровыми» детьми, что вероятно связано не только с недостаточным поступлением его от матери и возможного нарушения синтеза в периоде внутриутробного развития (учитывая высокую отягощенность анамнеза и осложненное течение беременности и родов), но и от усиленного потребления в условиях повышенной потребности энергии в связи с дыхательной недостаточностью и инфекцией, а также с тем, что эти дети находились преимущественно на парентеральном питании, так как известно, что растворы для парентерального питания не содержат карнитин

Учитывая наличие дефицита карнитина у недоношенных новорожденных детей с РДС как клинических, так и лабораторных мы проанализировали эффективность применения препарата на основе Ь-карнитина — Элькара в комплексном лечении заболевания. В 1-й группе (п=40) дети получали 20% водный раствор Элькара в среднем с 8-ых суток (8,04±0,60 суток) жизни в дозе 100 мг/кг сутки, в два приема энтерально, курсом 25 дней, в то время как дети 2-й группы (п=40) не получали данный препарат. Комплексная терапия у детей обеих групп включала: выхаживание в условиях кувеза, оксигенотерапию (в кислородной палатке или через кислородную маску), вскармливание нативным материнским молоком или адаптированными молочными смесями в сочетании с парентеральным питанием Проводилась антибактериальная, иммунозаместительная терапия, а также коррекция нарушений гомеостаза, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, анемии, дисбактериоза

Эффективность терапии оценивали на основании клинических, биохимических и цитохимических критериев

Клиническими критериями служили- динамика дыхательных нарушений, длительность зависимости от оксигенотерапии, сроки ликвидации симптомов пневмонии, динамика массы тела, улучшение двигательной активности, мышечного тонуса, физиологических рефлексов до начала курса терапии Элькаром, в динамике и после курса терапии Элькаром Кроме того, анализировали в целом длительность антибактериальной терапии, инфузионной терапии, парентерального питания, длительность пребывания в стационаре

Биохимическими критериями были - уровень карнитина и его фракций в крови и в сыворотке крови, уровни лактата, пирувата и соотношение лактат/пируват в крови

Цитохимические параметры включали количественные показатели активности ферментов лимфоцитов периферической крови (СДГ, ЛДГ, а-ГФДГ)

По гестационному возрасту, массе тела при рождении и посгнатальному возрасту, дети 1 и 2 групп были репрезентативны Исследования показали, что комплексная терапия с включением Элькара, применяемая в 1-ой группе, была клинически более эффективной, по сравнению с 2-ой группой, это подтверждается достоверно более ранней ликвидацией симптомов дыхательной недостаточности, аускультативных изменений в легких, воспалительных сдвигов в периферической крови, нормализацией показателей газового состава крови Положительная динамика массы тела у детей 1-ой группы наступала раньше и среднесуточная прибавка массы тела была достоверно больше по сравнению с группой детей, не получавших Элькар (18,47±0,29 г и 14,15±0,94г, соответственно; р<0,001) Длительность течения заболевания также была достоверно короче по сравнению с детьми, не получавшими Элькар (таблица 7)

Сравнительная характеристика клинической эффективности терапии в 2-

х выделенных группах

Показатели 1 группа (п=40) 2 группа (п= 40)

Длительность физикальных изменений в легких, дни (М±ш) * 13,72±1,22 17,11±1,02

Воспалительные изменения в периферической крови на 14 день наблюдения (% детей) * 19 33

Положительная динамика массы тела (с суток жизни) (М±т) * 2,96±0,41 6,26±0,56

Улучшение двигательной активности (день наблюдения) (М±т) ** 14,29*1,1 16,89±1,05

Улучшение мышечного тонуса (день наблюдения) (М±т)** 14,29±1,1 16,89±1,05

Улучшение физиологических рефлексов (день наблюдения) (М±т)** 14,29±1,1 16,89±1,05

Длительность оксигенотерапии (кислородная палатка) (М±т) * 10,6±1,02 13,92±1,1

Длительность инфузионной терапии (М±ш) * 13,12±0,52 14,92±0,69

Длительность парентерального питания (М±т) * 9,11*0,21 11,34±0,68

Длительность антибактериальной терапии, дни (М±ш) * 15,61±0,98 18,61±0,38

Продолжительность пребывания в стационаре, койко-день (М±ш) * 28,34±1,26 32,66±1,22

Примечание. *- достоверность различий между группами (р<0,05)

**- тенденция к снижению показателя в 1-группе по сравнению с 2-ой

Положительная динамика течения заболевания к сроку окончания курса Элькара сочеталась с повышением содержания карнитина и его фракций в крови, причем у детей, получавших Элькар, выявлено достоверное повышение уровня общего и свободного карнитина и снижение ацилкарнитинов (таблица 8) Тогда как, во 2-ой группе тенденция была такой же, но изменения показателей общего и свободного карнитина были не достоверными, а содержание ацилкарнитинов в конце исследования было достоверно ниже исходного (р<0,05)

Таблица 8

Показатели общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови (мкмоль/л) до и после окончания курса лечения у детей 1 и 2 группы

Показатели 1 группа (Элькар) Р 2 группа Р

До п=12 После п=12 До п=12 После п=12

Общий карнитин 24,14±3,9 40,06±4,0 0,009 25,51±2,8 30,18±3,1 0,27

Свободный карнитин 17,48±3,33 37±3,52 0,001 21,87±2,4 28,2±2,97 0,11 2

Ацилкарнитины 6,66±0,57 3,06±0,55 0,001 3,64±0,45 1,98±0,20 0,03

При индивидуальном анализе было выявлено, что среди детей, которые получали Элькар, не было ни одного ребенка со сниженным уровнем карнитина в крови ниже одного стандартного отклонения от показателей «условно здоровых» в периоде выздоровления, в то время как у 3-х детей из 2-й группы наблюдалось снижение его (у 2 детей) или он оставался таким же, как и в начале исследования (у 1 ребенка)

Анализ показал, что у детей, не получавших Элькар, сохранялась тенденция к лактзтацидозу, тогда как у детей 1 группы приближались к норме

В периоде восстановления активность ферментов лимфоцитов крови ЛДГ и ГФДГ в обеих группах не различались, однако у детей, не получавших Элькар, отмечено достоверное повышение СДГ (с 11,4] ±0,72 гр/кл, до 16,25±0,89 гр/кл, р<0,05), что, по-видимому, является отражением напряженности аэробных процессов на уровне клетки

Применение препарата Элькар не вызвало побочных реакций Таким образом, у недоношенных детей с РДС, как неосложненного, так и осложненного пневмонией наблюдается дефицит карнитина, который зависит не только от гестационного возраста, массы тела при рождении, но и тяжести дыхательных нарушений, объема парентерального питания, периода и тяжести заболевания Включение препарата Элькар в комплексное лечение оказывает

положительный терапевтический эффект на течение заболевания в виде сокращения длительности заболевания и увеличения содержание общего и свободного карнитина в крови

ВЫВОДЫ

1 У «условно здоровых» недоношенных детей с гестационным возрастом 3337 нед содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови определяется гестационным возрастом, массой тела при рождении, постнатальным возрастом со 2-й недели жизни, а также наличием неблагоприятных факторов в периоде беременности у матери (гестоз, угроза прерывания)

2 Уровень ацилкарнитинов в крови у «условно здоровых» недоношенных новорожденных является непропорционально низким по отношению к свободному карнитину и по сравнению с доношенными детьми со снижением всех фракций, что косвенно указывает на недостаточное содержание у них жирных кислот Среди ацилкарнитинов превалирует ацетилкарнитин (С2)

3 У недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом наблюдается недостаточная обеспеченность карнитином, степень выраженности которой зависит как от гестационного возраста и массы тела при рождении, так и тяжести, течения заболевания, наличия осложнения в виде пневмонии, объема парентерального питания У каждого второго ребенка с РДС наблюдается дефицит свободного карнитина

4 Развитие РДС и осложнение его пневмонией у недоношенных детей сопровождается выраженным лактатацидозом на фоне гипоксемии, нарушением биоэнергетических процессов на уровне клетки в виде диссоциации показателей активности клеточных дегидрогеназ, участвующих в энергообразующем процессе в виде тенденции к снижению активности сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы при компенсаторном увеличении альфа-глицерофосфатдегидрогеназы по

сравнению с «условно здоровыми» детьми Зависимости между уровнем карнитина в крови и активностью изучаемых ферментов не наблюдается.

5 Применение препарата Ь-карнитина (Элькар) в комплексном лечении недоношенных детей с респираторным дистресс-сивдромом, в том числе осложенным пневмонией, оказывает положительный терапевтический эффект в виде сокращения сроков купирования клинических симптомов заболевания, длительности оксигенотерапии, антибиотикотерапии, пребывания в стационаре, увеличения темпов прибавки массы тела наряду с повышением содержания общего и свободного карнитина в крови и нормализации активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови по сравнению с детьми, не получавшими препарат

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Полученные в результате работы показатели содержания общего, свободного и ацилкарнитинов в крови у недоношенных детей с гестационным возрастом 33-37 нед могут быть использованы для оценки обеспеченности карнитином у недоношенных детей с патологией и выявления его дефицита

2. Определены клинические факторы риска дефицита карнитина у недоношенных детей с РДС. - тяжелая форма респираторного дистресс-синдрома, требующая продленной ИВЛ легких (более 5 дней), осложнение РДС пневмонией, объем парентерального питания более 50% по отношению к общему

3. В комплексном лечении респираторного дистресс-синдрома, неосложненного и осложненного пневмонией, у недоношенных детей рекомендуется использование препаратов Ь-карнитина

4. Препарат Ь-карнитина - Элькар 20% водный раствор рекомендуется применять у недоношенных детей в суточной дозе 100мг/кг массы тела, разделенной на 2 приема, энтерально, курсом 25 дней

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

] Изменение карнитинового статуса и его коррекция у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом // Тезисы докладов VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2007. - С 123 (соавт Клейменова Н В, Воздвиженская Е С, Буланова Т.Н ).

2 Признаки митохондриальной недостаточности у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом и эффективность Ь-карнитина в комплексном лечении // Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2007 - С 680. (соавт. Дементьева Г М, Сухоруков В С, Клейменова Н В, Фролова М.И, Кузнецова Л К., Дедушкина О И , Салмова Т С, Воздвиженская ЕС.)

3 Особенности биосинтеза, метаболизма и функции карнитина в организме плода и новорожденного //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007, том 5, № 5. С. 21-26

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

РДС - респираторный дистресс-синдром

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

а-ГФДГ - альфа - глицерофосфатдегидрогеназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Гр/кл - ганулы/клетка

Подписано в печать 07 03 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 161 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495)975-78-56, (499)788-78-56 www autareferat.ru

Актуальность проблемы

Респираторный дистресс-синдром (РДС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных детей [47,61]. Изучению разных аспектов проблемы РДС посвящены многочисленные исследования, в том числе фундаментальные, отечественных и зарубежных ученных. Благодаря разработке и внедрению в практику неонатологии новых технологий по профилактике, диагностике и лечению РДС, а также методов выхаживания недоношенных детей, достигнуты существенные успехи в снижении неонатальной смертности. Однако по сравнению с другими развитыми странами показатели неонатальной смертности в нашей стране находятся на более высоком уровне [11].

В последние годы большое внимание клиницисты и ученые обращают на увеличение осложненных форм РДС, в частности, обусловленных развитием "вентилятор-ассоциированной" пневмонии и бронхолегочной дисплазии, которые являются основными причинами смерти таких детей в постнеонатальном периоде, а также нередко ведут к формированию хронической патологии легких в дальнейшем [22,63].

Согласно современным представлениям, в патогенезе этих заболеваний основная роль принадлежит пролонгированной дыхательной недостаточности, одной из проявлений которой у недоношенных детей является выраженное участие дыхательной мускулатуры вследствие мышечной гипотонии после снятия ребенка с искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что позволяет предполагать нарушение биоэнергетических процессов в организме ребенка на клеточном уровне. Однако у таких детей эти исследования, в сущности, не проводились.

Заслуживает внимания и вопрос о возможной недостаточности карнитина в этих ситуациях.

Предположение это основывается на том, что недоношенные дети являются группой риска по развитию карнитиновой недостаточности в связи с: недостаточной трансплацентарной передачей карнитина, т.к. она преимущественно осуществляется в 3 триместре беременности [124]; -незрелостью ферментов, участвующих в синтезе карнитина, в частности, у-бутиробетаингидроксилазы [106]; - недостаточным экзогенным поступлением карнитина, особенно у недоношенных, находящихся на парентеральном питании [116]; - сниженной реабсорбцией карнитина и ацилкарнитинов в незрелых почках [192].

Кроме того, в экспериментальных, а затем и клинических работах, было показано участие карнитина в процессах созревания легких и, в частности, сурфактанта [124]. Антенатальное введение карнитина беременным животным вело к более раннему и активному синтезу фосфатидилхолинов и -дипальмитоилфосфатидил холина в легких [131].

Поскольку в благоприятном исходе осложненных форм РДС существенную роль играет адекватное обеспечение энергетических потребностей, особенно после отмены ИВЛ, а такие дети длительно вынуждены находиться на парентеральном питании с ограниченным поступлением карнитина с грудным молоком, то целесообразно определить, может ли дополнительное введение препаратов карнитина восполнить его дефицит. Имеющиеся в литературе исследования по применению карнитина у недоношенных детей в основном касаются гипоксических повреждений мозга, персистирующих апноэ, влияния на рост и увеличение массы тела у глубоконедоношенных детей, а результаты их крайне противоречивы [172, 143, 148].

Цель исследования: повышение эффективности лечения недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом на основе коррекции дефицита карнитина.

Задачи:

1. Определить содержание общего, свободного и ацилканитинов в крови, а также общего карнитина в сыворотке крови у «условно здоровых» недоношенных детей с учетом гестационного возраста, массы тела, степени зрелости.

2. Исследовать содержание общего, свободного и ацилканитинов в крови и общего карнитина в сыворотке крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом в зависимости от тяжести, наличия осложнения (пневмонии) и периода заболевания.

3. Исследовать активность ферментов лимфоцитов периферической крови • -(лактатадегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы) у «условно здоровых» недоношенных детей и детей с респираторным дистресс-синдромом.

4. Сопоставить уровень общего, свободного и ацилкарнитинов в крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом с показателями лактата, пирувата и активностью ферментов биоэнергетики лимфоцитов периферической крови.

5. Провести анализ эффективности применения препарата L-карнитина у недоношенных новорожденных детей с осложненным течением РДС.

Научная новизна

В результате проведенных исследований получены новые научные данные, касающиеся содержания карнитина (общего и свободного) и ацилкарнитинов в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в неонатальном периоде.

Установлено, что содержание общего и свободного карнитина в крови у «условно' здоровых» недоношенных детей определяется гестационным возрастом и массой тела при рождении, постнатальным возрастом со 2-ой недели жизни, когда устанавливается энтеральное питание с достаточным калоражем, а также наличием осложненного течения беременности у матери в виде гестоза.

Выявлено, что при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей ухудшается обеспеченность карнитином и у каждого второго ребенка наблюдается дефицит карнитина, частота встречаемости которого увеличивается при осложнении респираторного дистресс-синдрома бактериальной пневмонией.

Установлено, что течение респираторного дистресс-синдрома, осложненного пневмонией, сопровождается выраженным лактатацидозом в сочетании с гипоксемией и нарушением биоэнергетических процессов на уровне клетки в виде диссоциации активности клеточных дегидрогеназ (лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, альфаглицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови. Зависимости между уровнями карнитина в крови и активностью- изучаемых ферментов не выявлено.

Научно обоснована эффективность применения препарата на основе L-карнитина (Элькар) в комплексном лечении детей с респираторным дистресс-синдромом, неосложненным и осложненным пневмонией.

Практическая значимость

Предложены нормативные показатели общего и свободного карнитина в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в неонатальном периоде, которые могут быть использованы для выявления дефицита карнитина.

Установлено, что у каждого второго ребенка при респираторном дистресс-синдроме наблюдается дефицит карнитина со снижением содержания общего и свободного карнитина более чем на одно стандартное отклонение от показателей «условно здоровых» недоношенных, преимущественно - у детей с тяжелой формой респираторного дистресс-синдрома, - нуждающихся в искусственной вентиляции легких более 5 дней, - при развитии на фоне респираторного дистресс-синдрома пневмонии и - при использовании препаратов для парентерального питания.

Установлено, что введение препарата на основе L-карнитина (Элькар) в суточной дозе 100мг/кг массы тела в течение 25 дней в комплексном лечении неосложеннного и осложненного пневмонией РДС позволяет ликвидировать дефицит карнитина и ускорить выздоровление ребенка (сократить длительность течения заболевания, оксигенотерапии, антибиотикотерапии, добиться более ранней положительной прибавки массы тела, сократить длительность пребывания в стационаре) по сравнению с детьми, не получавшими препарат.

Апробация работы и публикации

Апробация диссертации была проведена на совместном методическом совещании отделения физиологии и патологии новорожденных, научно-исследовательской лаборатории общей патологии и отдела коррекции развития детей раннего возраста ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 3 работы в отечественной печати, в том числе 1 в центральной печати.

Внедрение работы в практику

Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику детских отделений Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Полученные результаты могут быть использованы в отделениях выхаживания недоношенных детей.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 192 источников, в том числе 65 отечественных и 127 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 6 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У «условно здоровых» недоношенных детей с гестационным возрастом 3337 нед содержание общего, свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови определяется гестационным возрастом, массой тела при рождении, постнатальным возрастом со 2-й недели- жизни, а также наличием неблагоприятных факторов в периоде беременности у матери (гестоз, угроза прерывания).

2. Уровень ацилкарнитинов в крови у «условно здоровых» недоношенных новорожденных является непропорционально низким по отношению к свободному карнитину и по сравнению с доношенными детьми со снижением всех фракций, что косвенно указывает на недостаточное содержание у них жирных кислот. Среди ацилкарнитинов превалирует ацетилкарнитин (С2).

3. У недоношенных детей'с респираторным дистресс-синдромом наблюдается недостаточная обеспеченность карнитином, степень выраженности которой*, зависит как от гестационного возраста и массы тела при рождении, так и"' тяжести, течения заболевания, наличия осложнения в виде пневмонии, объема парентерального питания. У каждого второго ребенка с РДС : наблюдается дефицит свободного карнитина.

4. Развитие РДС и осложнение его пневмонией у недоношенных детей сопровождается выраженным лактатацидозом на фоне гипоксемии, нарушением биоэнергетических процессов на уровне клетки в виде диссоциации показателей активности клеточных дегидрогеназ, участвующих в энергообразующем процессе в виде тенденции к снижению активности сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы при компенсаторном увеличении альфа-глицерофосфатдегидрогеназы по сравнению с «условно здоровыми» детьми. Зависимости между уровнем карнитина в крови и активностью изучаемых ферментов не наблюдается.

5. Применение препарата L-карнитина (Элькар) в комплексном лечении недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, в том числе осложенным пневмонией, оказывает положительный терапевтический эффект в виде сокращения сроков купирования клинических симптомов заболевания, длительности оксигенотерапии, антибиотикотерапии, пребывания в стационаре, увеличения темпов прибавки массы тела наряду с повышением содержания общего и свободного карнитина в крови и нормализации активности дегидрогеназ лимфоцитов периферической крови по сравнению с детьми, не получавшими препарат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Полученные в результате работы показатели содержания общего, свободного и ацилкарнитинов в крови у недоношенных детей с гестационным возрастом 33-37 нед. могут быть использованы для оценки обеспеченности карнитином у недоношенных детей с патологией и выявления его дефицита.

2. Определены клинические факторы риска дефицита карнитина у недоношенных детей с РДС: - тяжелая форма респираторного дистресс-синдрома, требующая продленной ИВЛ легких (более 5 дней), осложнение РДС пневмонией, объем парентерального питания более 50% по отношению к общему.

3. В комплексном лечении респираторного дистресс-синдрома, неосложненного и осложненного пневмонией, у недоношенных детей, рекомендуется использование препаратов L-карнитина.

4. Препарат L-карнитина - Элькар 20% водный раствор рекомендуется применять у недоношенных детей в суточной дозе 100мг/кг массы тела, разделенной на 2 приема, энтерально, курсом 25 дней.