Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Давление в легочной артерии у больных с синдромом апноэ во сне и его динамика в процессе лечения

11а правах рукописи

Пальмам

Александр Давидович

ДАВЛЕНИЕ В ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ АПНОЭ ВО СНЕ И ЕГО ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- Москва, 1997 -

Работа выполнен;! на базе кафедры внутренних болезней №2 1-го лечебного факультета и отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И. М. Сеченова; отдела клинической физиологии и функциональной диагностики и лаборатории экспресс-диагностики НЦХ РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Погромов А. П.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Елигулашвили Т. С.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Синопальников А. И. доктор медицинских наук, профессор Фёдорова Т. А.

Защита состоится "_"_ 1997 г. в _часов на заседании диссертационного совета Д106.06.01 в Военно-медицинском факультете при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинского факультета при РМАПО

Автореферат разослан " " _1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Белков С. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТГЛТЫ Большая распространённость синдрома апноэ во сне (ГАС) (Войн A. M . 1492; Зильбер А. П.. 1994; C'iu°notln Г. et al., 1991; Nasser S. et al., 1992; Partinen M. et al., 1990. 1992; Roessner S. et al.. 1993). являющегося фактором риска развития артериальной гипертетин (АГ), острого нарушения мозгового кровообращения, нарушений серлечиого ритма, инфаркта миокарда и внезапной кардиальной смерти (Муртазаев \1. С., 1991; Вейн А. N1.. 1992; Зильбер А. П.. 1994; Нлигулашвили Т. С., 1995; Shcpard J. W.. 1990; Nasser S. et al., 1992; Guilleminault C., 1994), высокая смертносп, от эгой патологии (Зильбер А. П.. 1994; Kaplan J. et al., 1990; Partinen M. et al., 1992) делают САГ одной in актуальных проблем современной клинической медицины.

У части больных с САС возникает лёгочная типертенэия (ЛГ), что в дальнейшем ведёт к формированию хронического лёгочного сердца (ХЛС) и правосср-дечной недостаточности (I1CH), являющейся одной из причин инвалидизацни и преждевременной смерти этих пациентов (Вейн А. М.. 1989; Зильбер Д. П., 1994; Kurashina К. et al., 1992; White D. P., 1994; Wiegand L. et al., 1994). До настоящего времени остаются не совсем ясными причины, приводящие к возникновению ЛГ у больных с САС, не разработаны подходы к её коррекции у этой категории больных.

На сегодняшний день метод дыхания с постоянным положительным давлением воздуха (ДППДВ) во премя сна является наиболее эффективным способом лечения больных с САС (Войн А. М. и др., 1988; Гуниус П., 1992; Даниляк И. Г. и ."р., 1993; Зильбер А. П., 1994; Иолуэктов М. Г. н др., 1994; Елигулашвили Т. С.. 1995; Becker H. et al., 1991; Sullivan С. E. et al., 1994). Данные о влиянии этой терапии на давление в лёгочной артерии (ДЛА) немногочисленны и зачастую противоречивы (Issa F. G. et al., 1987; Sforza E. et al., 1990; Leech J. A. et al.. 1991; Chaouat A. et al., 1996; Hawrylkiewicz I. et al., 1996; Sliwinski P. et al., 1996).

Блокаторы ангиотеизин-превращающего фермента (АПФ) считаются предпочтительными для лечения АГ у больных с САС (Mayer J. et al., 1990; Grote L. et al., 1994; Kryger M. H., 1994; Polouektov M. G. et al., 1994), но влияние их на ДЛА у этих пациентов не йзучалось.

В<.с )1<> оиределяс! ПКIуа.'п.носгь 1смы настоящей диссертации. посвященной исследованию ДЛА у больных с СЛС и его динамики при лечении методом ДППДВ и блокаюром ЛГ1Ф капогеном.

ЦЕЛЬ ИСС'ЛЕДОВЛЯ Выявить частоту ЛГ у больных с СЛС, факторы, влияющие на её формирование, а также динамику ДЛЛ у этих пациентов в ре-зулыате лечения методом ДППДВ и олокатором АПФ капогеном.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту ЛГ у больных терапевтического профиля при наличии САС.

2. Проанализировать зависимость величины ДЛА ог тяжести САС, выраженности ожирения, сопутствующей лёгочной патологии, показателей ФВД и газового состава крови.

3. Выяви 1ь влияние лечения методом ДППДВ на величину ДЛА у больных с САС.

4. Определить возможность снижения ДЛА у больных с САС при лечении их капотсном.

5. Разработать подходы к рациональному назначению метода ДППДВ и бло-каторов АПФ у больных с САС и ЛГ в терапевтическом стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лёгочная гипертензия является частым осложнением у больных терапевтического профиля с САС.

2. Величина давления в лс! очной артерии у больных с САС зависит от тяжести дыхательных нарушений во время сна, выраженности гнпокссмил в состоянии бодрствования и степени ожирения.

3. Лечение методом ДППДВ во время сна и капотеном приводит к снижению величины ДЛА у большинства больных с САС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые изучена частота ЛГ, ХЛС и ПСН у больных с САС в терапевтическом стационаре. На основании ком-

плек-сншо анализа выявлены факторы, ведущие к формированию Л Г. ХЛС и IICH у лих нацистов. Покачано, чю величина ДЛА зависит oi нырлженноеш гипоксемии, сгснепи ожирения и тяжести нарушений дыхания во сне. Впервые целенаправленно исследовано влияние блокаторов АПФ на ДЛА у больных с САС. Уточнены особенности динамики ДЛА пол влиянием лечения пациентов с ГАС методом ДППДВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Выявлена высокая частота ЛГ у пациентов терапевтическою профиля с САС, что определяет необходимость ранней диагностики н терапии нарушений лёгочной гемодинамики у этих больных с чеяыо профилактики формирования ХЛС и ПСН.

Установлена эффективность лечения методом ДППДВ для коррекции ЛГ у пациентов с САС. При этом показана необходимость динамического исследования ДЛА в связи с возможностью его повышения при лечении этим методом.

Доказана эффективность капотена для снижения ДЛА у больных САС и разработаны показания к ег о назначению у этих пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры внутренних болезней Л°2 1-го лечебною факультета (январь 1996 г. и октябрь 1996 г.) и отдела патологии вегетативной нервгой системы ЛИЦ ММА им. И. М. Сеченова (ноябрь 1995 г. и сентябрь 1996 г.), на пленарных заседаниях пульмонологической секции МГНОТ (октябрь 1995 г. и март 1997 г.), 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (март 1995 г.), 3 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (апрель 1996 г.), 13 конгрессе Европейского общества исследований сна (Брюссель, июнь 1996 г.) и 2-ой международной научной конференции "Актуальные проблемы сомно-логии и реабилитологии" (ноябрь 1S96 г.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика САС. ею гемодинамических последствий, а также лечение этих пациентов методом ДППДВ и коррекция у них ЛГ блокаторами АПФ внедрены в практику Госпитальной терапевтической клиники им. А. А. Остороумова ММА им. И. М. Сече-

нова

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 97 араницах машинописном) rcKOia. иллюа рирована 8 таблицами, 14 рисунками, 3 схемами, 7 иллюстрациями и 4 выписками из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора лшературы. описания материалов и методой, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 210 источников (35 отечественных и 175 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 63 пациента с факторами риска СДС. Среди них было 4£ (76%) мужчин и 15 (24" о) женщин в возрасте 51,6± 10.4 года, с индексом Брока 138±30 % от должного ИД (индекс десатурации) у них составил 26±21 эпизодов в час. У 28 (44°п) больных бала диагностирована ИБС, у 46 (73%) - АГ. 33 (52%) пациента имели сопутствующие ХНЗЛ. Л Г была выявлена у 45 (71%) человек, у 22 (35%) было диагностировано ХЛС, в том числе у 6 (9%) с признаками ПСИ.

Таким образом находившиеся под нашим наблюдением больные были преимущественно мужчинами среднего возраста с избыточным весом, в подавляющем большинстве случаев с сопутствующей сердечно-сосудистой и/или лёгочнот патологией.

Всем больным проводились клиническое и лабораторное обследования, включавшие опрос и сбор анамнеза, осмотр, электрокардиографию, рснтгсновско< исследование органов i рудной клетки, общий анализ крови, сё биохимическо( исследование, изучение газофанспортной функции крови, ультразвуковое иссле дование брюшной полости, исследование показателей функции внешнего дыха ния, эходопплеркардиографическое исследование.

Опрос больных проводился с использованием оригинальной диагностическо! анкеты, содержащей вопросы о храпе и остановках дыхания во сне, наличии гип нагогических галлюцинаций, двигательной активности во сне, частоте пробуж дений и сопровождающем их чувстве нехватки воздуха, ночной изжоге или от

рмжкс. пиктурии, yipcmiiix разбитости it юловнмх болях, дневной сонливости нарушениях полового влечения, наличии и характере ар1ериалыюй i iinepieinmi. затруднениях п трудовой допельност и.

Показатели функции ппепшею дыхания (ЖЕЛ,ОФВ|) определялись на спирометре "Microlab-3300" (SeiisorMedics. Великобришния) и выражались в "о от должного. Газо1ранспор1ная функция крови исследовалась на анализаторе ABL-3 (Radiometer. Дания).

ДЛА измерялось методом эходопплеркардиографическою исследования гю А. Kitabatake et al. (1983) па аппарате "Aloka" SSD-870 (Япония) с использованием датчика с частотой 3,5 МГц. Больные считались имеющими ЛГ при ДЛА >20 мм рг. ст.

Для диагностики нарушений дыхания во время сна использовался монитор "MESAM-4" (Madaus Medizin Elektronik, ФРГ) с регистрацией сатурации кислорода и автоматической компьютерной обработкой данных. Эпизод десатурапии определялся как падение сатурации кислорода от исходною уровня на 4% и Солее, длительностью более 10 секунд. Диапюз САС ставился при ИД более 10 эпизодов за час сна. САС считался лёгкого течения при ИД менее 20 , средней тяжести при ИД от 20 до 40 и тяжёлым при ИД более 40 эпизодов десатурацин за час сна. Росто-весовые отношения также автоматически рассчитывались в рамках этой программы и выражались в виде индекса Брока в % от должного.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ для персонального компьютера "STATISTI-СА" (StatSoft, Inc., США), версия 4.3 (1993).

РЕЧУЛЫЛ I Ы ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЛЬНЫХ

В результате проведанного обследования СЛС был диагностирован у 44 (70%) больных, которые образовали основную группу. 19 (30%) пациентов с ИД <10 эпизодов за час сна составили группу сравнения.

Распределение папистов основной группы по тяжести САС представлено в таблице!.

Таблица 1

Распределение пациентов по тяжести САС

Тяжесть САС лёгкий средней тяжести тяжёлый

ИД (эпизодов в час) <20 от 20 до 40 >40

Количество пациентов 10 19 15

Как видно 1п таблицы у обследованных больных имелись преимущественно средметяжёлый и тяжёлый САС.

Жалобы на храп, дневную сонливость и частые пробуждения встречались практически с одинаковой частотой как у больных с САС, так и в группе сравнения. В последней сравнения несколько реже наблюдались диспспгические жалобы и существенно реже имелись указания на остановки дыхания во время сна. Таким образом достоверная диагностика САС на основании одних только жалоб больных без специальных инструментальных методов обследования не представляется возможной.

Сравнительная характеристика подгрупп больных с САС и без САС по клиническим и лабораторным данным представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравни гсльная характерна ика больных с СЛС н бсч СЛС

Плрамефы: САС Г.с) САС Досювер-

п=44 п "19 ИОСТЬ

Пол: !М , 36 (N2%) 12(63',} -

Гж 1 7(27"',,) I

Возраст (лет) 51,2± 10,0 52,4+11,6 _р>0,05

Индекс 1>рока (% ог должного) 144±27 125±35 _р<0.05

11Д (эпизодов в час} Зб±19 5+2 |_ _р<0,05 '

АГ (количество пациентов) 32 (73° о) 14 (74 'Ь) -

ИБС (количество пациентов} 22 (50";.) 6 (31" о) -

ХНЗЛ (количество пациентов} 23 (52%) 10(53"") -

ЖЕЛ (% от должною) 74+19 72±19 _р>0.05 1

ОФВ| [% от должного) 72+22 68±24 _р>0.05 1

рОг^мм_рт. ст.} 69,4±6,3 71,7±8,Г Г _р>0,05

рСОг(мм рт. ст.) 35,9±6,1 34,7±3.5 Г _р>0.05

Из таблицы видно, что обе подгруппы были сравнимы по половому составу, возрасту и наличию сопутствующих заболеваний, за исключением ИБС, которая у больных с СЛС наблюдалась несколько чаще. Они также статистически не различались по показателям ЖЕЛ, ОФВк рОг и рСОг (р>0,05). Только индекс Брока и ИД в подгруппе с СЛС был достоверно больше, чем в подгруппе без САС (р<0,05).

Мы сочли обе подгруппы достаточно идентичными, чтобы в дальнейшем сравнивать полученные результаты.

ДАВЛЕНИЕ В ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ АПНОЭ ВО СНЕ

Величина ДЛА была определена у всех 63 наблюдавшихся нами больных. Данные о частоте ЛГ и величине ДЛА у пациентов в зависимости от наличия САС, ХНЗЛ и их сочетания представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота Л Г и величина ДЛА у больных в зависимое! и о г наличия С АС и ХНЗЛ

САС Без САС

Параметры: САС Без САС Без ХНЗЛ с ХНЗЛ Без ХНЗЛ с ХНЗЛ

п=44 п=19 п=21 п=23 п=9 п=!0

Л Г (количество) 35 (79':,.) 10(53%) 23,4±7,5* 13(62%) 22 (96%) 29,5±6,8 4 (44%) 6 (60%)

ДЛА (мм рт. ст.) 28,5±8,2* 27,3±9,7 22,9±6,9 24,1 ±8,5

Примечание: * - р<0,05

Как видно из таблицы ЛГ в группе больных с САС встречалась существенно чаше, чем в группе ботьных без САС.

Величина же ДЛА внутри групп у больных с ХШЛ и без XIПЛ достоверно не различалась (р>0.05). В обеих группах частота ЛГ была большей в подгрупах с сопутствующими ХНЗЛ.

Для гого, чтобы выявить факторы, влияющие на формирование Л Г у пациентов с САС, у них была проанализирована возможная зависимость величины ДЛА от тяжести нарушений дыхания во сне, показателей ФВД, газового состава крови, выраженности ожирения и наличия сопутствующей хронической легочной патологии.

У больных, идентичных по весу, тяжести САС и не имеющих ХНЗЛ (п=Т>, ча-ыи была выявлена обратная корреляционная зависимость (т=-0,86; р<0,05) величины ДЛА от рОз крови в состоянии бодрствования (Рис. 1).

5(1 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

ДЛА

65

рОг

67

69

73

75

Рис. 1 Зависимость ДЛЛ отрОг

У пациентов с СЛС, не страдающих ХНЗЛ и идентичных по тяжести апноэ (п=7), была обнаружена прямая корреляционная зависимость величины ДЛА от степени ожирения (г=0,78; р<0,05) (Рис. 2).

40 35 30 25 20 15 10 5 0

ДЛА

115

125

135

145

155

индекс Брока (%) 165 175 185

Рис. 2 Зависимость ДЛА от веса

У больных с САС, идентичных по уровню рО: и весу (п=7) была установлена прямая корреляционная зависимость между величиной ДЛА и тяжестью САС (г=0,85; р<0,05) (Рис. 3).

4(1 35 30 25 20 15 10 5 0

ЛЯ Л

ИД

20

30

50

Рис. 3 Занисимость ДЛЛ от тяжести СЛС

Значимой зависнмоп и ДЛЛ от рСОг и показателей ФВД не выявлено. Также не отмечено зависимости между величиной АД и ДЛЛ.

Таким образом результаты нашего исследования свидетельствуют о том. что Л Г является частым осложнением САС, особенно при наличии сопутствующих ХНЗЛ. Кроме того выявлена зависимость величины ДЛЛ от выраженности ги-поксемии. степени ожирения и тяжести САС.

Нами также изучались частота ХЛС, ПСН и возможные факторы, влияющие на их возникновение у больных с САС.

Данные о распространённости ХЛС и ПСН у больных с САС и без САС представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота ХЛС и ПСН у больных в зависимости от наличия САС и ХНЗЛ

Параметры: САС Без САС САС ______Без САС Без 1 ХНЗЛ | с ХНЗЛ

Без ХНЗЛ с ХНЗЛ

п=44 п=19 п=2'1 п-23 п=9 ! п— 10

ХЛС (количество) ГГсгн (количество) 17(39%) 6(13%) 5 (26%) 0 1 (5%) 0 16(69%) 6 (26%) 0 1 5(50%) 1 1 0 | 0 1

Ич таблицы видно, что XJIC и IK'II у больных с САС встречакнся чаще, особенно при сочепшии САС и Х1ПЛ. Следуе! огмеппь. ню все случаи ПСИ наблюдались только у пациентов с САС и сопутствующими ХНЗЛ. Эю же подтверждается и данными, приведенными в следующей таблице, где представлена сравнительная характеристика по функциональным и лабораторным показателям больших с САС в зависимости от наличия ХЛС и ПСН.

Таблица 5

Сравнительная характеристика больных с САС в зависимости от наличия ХЛС и

ПСН

Параметры: Без ХЛС ХЛС без riCil x;ic и пен

п=27 n=ll п=6

Л Г (количество} 18 (67%) 11 (100°у 6 (100%}

ДЛА (мм [vr. ст.J 28.1+9.5 г 28.8±7,3 29.3±3.7

tyi^эпизодов в час) 34+1S 38+19 38i23

Индекс Б_рок;М% от должного) 144±28 145+31 u 145±22

pOz (mmjdt. ct.J 71,2±5.9 6S,8±5.8* 1 62,1 ±3.0*

рССЪ(мм {гг. ctJ 33.0±3,5** Г 40,7±7.9** 39.6±5.3

ЖЕЛ (% от должного) 81±14 73±16** 45±17**

ОФВ| (% от должного) 82±!3* 70± 19* 3lf 12"

Примечание: *- р<0.05; ** - р<0,01

Из таблицы видно, что в подгруппах, статистически не различающихся по выраженности ожирения и тяжести САС, пациенты с ХЛС и ПСН имеют большие нарушения вентиляционной функции лёгких, а также более выраженные гнпок-семию и гиперкапнию в состоянии бодрствования. При этом величина ДЛА у больных во всех подгруппах достоверно не различается.

Таким образом результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что ЛГ является частым осложнением САС, особенно при наличии сопутствующих ХНЗЛ. Кроме того выявлена зависимость величины ДЛА от выраженности ги-поксемии, степени ожирения и тяжести САС.

Мы также установили, что ХЛС и особенно ПСН развиваются преимущественно у больны* с САС и сопутствующими ХНЗЛ. Эти осложнения выявляются

у паииенгпв с более выраженными нарушениями лёт очной вентиляции и газовиго обмена

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ДЫХАНИЯ С ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ ВОЗДУХА НА ВЕЛИЧИНУ ДАВЛЕНИЯ В ЛЁГОЧНОЙ А14 ЕГИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДГОМОМ АПНОЭ ВО СНЕ

Лечение методом ДППДВ проводилось у 21 пациента. Это были преимущественно больные со среднетяжёлым и тяжёлым САС, в основном мужчины с избыточным весом, АГ и ЛГ, умеренными нарушениями вентиляционной функции летких и нероко выраженными гипоксемией и типеркапнисй в состоянии бодрствования.

Для создания режима ДППДВ использовался индивидуальный аппарат КЕМ.Т/огСЬоке (кс5рцошсБ, 1пс., США). Величина давления воздуха составила в среднем 9.9±|,6 см водного столба. Контрольное обследование проводилось через 7 дней от начала лечения. У больных с ПСН до начала терапии ДППДВ до-ститалась первичная стабилизация медикаментозными средствами.

3 (14%) больных отказались от лечения: 2 женщины из-за невротической реакции на маску и 1 мужчина с тяжёлым хроническим обструктивиым бронхитом и дыхательной недостаточностью из-за субъективной неперсносимрсти давления воздуха. У остальных 18 (86%) больных лечение было эффективным и привело к снижению ИД до нормальных или субнормальных показателей, что клинически выражалось в исчезновении храпа и нормализации сна, исчезновении утренних головных болей и дневной сонливости. Из побочных эффектов, кроме указанных выше, в первые дни лечения наблюдались потертость переносицы (4), аэрофагия (2), ощущение сухости в горле (2) и баротравма (1). Все эти явления были умеренно выражены и не потребовали специальной коррекции или отмены лечения

В результате лечения ДППДВ у больных с АГ в 7 (47%) случаях из 15 АД достоверно снизилось с 154±24/130±18 мм рт. ст. до 134± ] 7/91 ±6 мм рт. ст. (р<0,05 для систолического и р<0,01 для диастолического АД), причём снижение диасто-лического давления было более выраженным, чем снижение систолического дав-

лсния (на 18,3±9,б % и 11,8±9,6 % соответственно), хотя эта разница не была статистически достоверной (р>0,05). У 2 пациентов с "утренней" АГ АД снизилось в большей степени, чем у остальных 5 больных - систолическое на 23,5±6.4% по сравнению с 9.2±7,0%, а диаа одическое на 27.0±5.6% по сравнению с 13,415,8% (р<0.05).

У 8 (53%) нацистов с АГ АД осталось без изменений. Подгруппы со снизившимся и неизмспшчпнмся АД не различались по тяжести САС (ИД=41±21 и 43+25 в час; р>0,05). 13 подгруппе со снизившимся АД больные были моложе, чем в подгруппе, где АД осталось без изменении (44,3±1 !,0 года и 52,2±6,1 года), хотя эта разница и не была статистически достоверной (р>0,05).

ДЛА, рСЪ, рСОз, ЖЕЛ и ОФВт исследовались в динамике у 14 пациентов.

ДЛА достоверно снизилось у 10 (72%) больных с 30,9±9,0 мм рт. ст. до 23,8±72 мм рт. ст. (р<0,01), достоверно повысилось у 3 (21%) с 21,7±2,4 мм рт. ст. до 29,6±2,0 мм рт. ст. (р<0,05) и не изменилось у 1 (7%) пациента (Рис. 4).

50

'ДЛА 30

25 20 15

45

40 35

10

до лечения

после лечения

Рис. 4 Динамика ДЛА в результате лечения больных сСАС методом ДППДВ

Больные в подгруппе с повысившимся и неизменившимся ДЛА в 3 случаях имели ХЛС, в одном случае с признаками ПСН. Они не отличались от остальных пациентов по тяжести САС (ИД=38±34 и 41 + 17 в час; р>0,05), но были исходно с

и

более выраженными пнюкссмией (рО;=69,6±5,1 мм рт. ст. и 67,2±10.8 мм рг. ст.) и I иперкапмием (рСО;=41,6±9,5 мм рт. ст. и 36,7±4,9 мм рт. сг.). имели больший вес (индекс 1>рока= 16Я±47 "о ог должного и 141 ±24 % от должною) и меньшее ДЛА (23.8±4.5 мм рг сг и 31,6±8.8 мм рт. сг ), по ли оьчичия не были сташаи-чески достоверны (р>0.05).

Как в группе в целом, так и в пол!руппс с ХНЗЛ (п=6) не 01мечалось статистически значимых изменений рО? (от 6Х,9±6.8 мм рт. сг. до 70.6±4,3 мм рг. сг. и от 67.2±8,2 мм рт. ст. до б9,9±4,4 мм рт. ст.; р>0,05). У пациентов же, независимо от наличия или отсутствия ХНЗЛ имевших исходное р02<70 мм рт. ст. (п=8), его уровень достоверно повысился с 64,2±4,0 мм рт. ст. до 68,9±3.8 мм рт. ст. (р<0.05).

В целом в группе рСОг достоверно снизилось с 38,1 ±6,5 мм рт. ст. до 35.0±4,8 мм рт. ст. (р<0.05).

В резулыате лечения как в группе больных с САС в целом, так и п подгруппе с ХНЗЛ величина ЖЕЛ практически не изменилась (от 66±19 % до 67±16 % от и от 59±21 % до 62±18 % соответственно; р>0,05). ОФВ| в группе в целом значимо не изменился (с 68±18 % до 71±16 %; р>0,05), а в подгруппе с ХНЗЛ недостоверно увеличился (от 59±22 % до 64± 19 %; р>0,05).

Таким образом метод ДППДВ при условии его переносимости является эффективным способом коррекции САС. Наряду с исчезновением клинической симптоматики приблизительно у половины больных с исходной АГ лечение приводит к снижению ЛД. Это в большей степени характерно для пациентов более молодого возраста и с "утренней" гипертензией, то есть когда высока вероятность того, что САС является ведущей причиной формирования АГ. Коррекция САС методом ДППДВ у большинства больных приводит к снижению ДЛА. Однако у части пациентов оно может не измениться или даже повыситься, что обуславливасг необходимость динамического наблюдения за его величиной. В процессе лечения также улучшается обмен газов, что выражается в снижении рСОг и повышении рОг у пациентов с исходной гипокссмией. При этом показатели вентиляционной функции легких изменяются незначительно.

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ КАПОТЕНОМ НА ВЕЛИЧИНУ ДАВЛЕНИЯ В ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ АПНОЭ BOCHE

Терапию каногепом ("Акрихин", Россия) получали 19 пациентов - 13 с САС (ИД=36± 16 эпизодов в час) и 6 без САС (ИД=7±1 эпизод в час).

Подгруппы были сравнимы по составу, наличию сопутствующих заболеваний и статистически не различались по возрасту, весу, показателям функции внешнего дыхания и газового состава крови (р>0,05).

Капогсн назначался в дозе от 25 до 75 мг в сутки в 2 - 3 приёма, причём в подгруппе больных без САС в несколько большей дозе, чем в подгруппе больных с САС (50,0±15,8 мг в сутки и 42,3±18,8 мг в сугки соответственно), но эта р?знгца не была статистически достоверной (р>0,05).

Контрольное обследование проводилось через 7 дней после начала лечения. В процессе лечения у 4 больных наблюдалась тенденция к повышению уровня калия и креа гинина в сыворотке крови, что в дальнейшем у 1 пациента потребовало отмены препарата. У 2 больных отмечался сухой кашель, не потребовавший прекращения терапии и прошедший после уменьшения суточной дозы препарата.

В процессе лечения АД в подгруппе больных с САС не изменилось- у 3 пациентов, двое из которых изначально имели нормальную величину АД, и снизилось у 10. У II больных с АГ АД достоверно снизилось с 158±17/105±10 мм рт. ст. до 138±12М)±7 мм рт. ст. (р<0,01).

В подгруппе больных без САС АД снизилось у 5 пациентов и не изменилось у 1. В целом в этой подгруппе АД достоверно снизилось с 167±16/109±14 мм рт. ст. до 141±5/91 ±7 мм рг. ст. (р<0,05).

Степень снижения АД в подгруппе больных с САС и без САС, а также систолического и диастолического давления внутри подгрупп достоверно не различались (р>0,05).

ДЛА в динамике исследовалось у 16 больных (10 с САС и 6 без САС). Давление снизилось у 14 пациентов и у 2 не изменилось. В целом по группе ДЛА достоверно снизилось с 21,1+1,Ъ мм рт. ст. до 21,7±6,9 мм рт. ст. (р<0,01).

ДЛА в подгруппе с САС снизилось у 9 (90%) больных и не изменилось у 1. В целом в подгруппе ДЛА достоверно снизилось с 28,4±6,7 мм рт. ст. до 21,9±6,6

мм рт. ст. (р^О 1И ) (Рис. 5).

40 -

длл „Г

до лечения

после лечения

Рис. 5 Динамика ДЛА при лечении капотеном больных

с САС

В подгруппе без САС ДЛА снизилось у 5 и не изменилось у I пациента. В це лом в подгруппе давление достоверно снизилось с 24,6±8,2 мм рт. ст. до 19,9±8,1 мм рт. ст. (р<0.05) (Рис. 6).

40

10

до лечения после лечения

Рис. 6 Динамика ДЛА при лечении капотеном больных без

САС

Степень снижения ДЛА в подгруппах с САС и без САС достоверно не разли чалась (26± 16% и 27±17% соответственно; р>0,05).

рОг в подгруппе с САС не изменилось (70,3±5,3 мм рт. ст. и 69,7±3,7 мм рт. ст р>0,05) и достоверно повысилось в подгруппе без САС (с 68,6±6,2 мм рт. ст. д 72¿±3.9 мм рт. ст.; р<0,05).

рСОг достоверно не изменялось как в нод1ручпе с СЛС (35,5±7.0 мм рт. ст. и 34,0+5,4 мм рт. ст.; р>0,05), так и в подгруппе без СЛС (33.3±3,5 мм рт. ст. и 32,7±3,0 мм р1. С1.; р>0.05).

В рстулмтмс лечения капокном не отмечено досюпернон динамики показателей ФВД как в подгруппе больных с СЛС (ЖЕЛ: 78± 18 % от должного и 79± 17 о от должного (р>0.05): ОФВ1: 73±24 % ог должного и 76±22 % от должного (р>0,05), так и в подгруппе больных без СЛС (ЖЕЛ: 73±19 " о от лолжлЬго и 76± 19 % от должною (р>0,05); ОФВ,: 75±13 % от должного и 77±14 % от должного (р>0.05)).

Между динамикой АД и ДЛА корреляции также выявлено не было.

В подгруппе с СЛС на фоне снижения цифр АД у 7 пациентов отмечалось уменьшение головных болей в случаях, когда пефалгии сочетались с артериальной гипертензией. В остальном выраженность симптоматики, характерной для САС, осталась практически без изменений.

В подгруппе без САС все пациенты в той или иной степени отмечали улучшение качества сна, уменьшение или исчезновение головных болей независимо от динамики АД, меньшую выраженность утренней разбитости и дневной сонливости, что по-видимому можно объяснить невротическим происхождением этих жалоб.

Итак полученные нами результаты исследования свидетельствуют о том, что капотси является эффективным лекарственным средством для коррекции АГ и ЛГ у пациентов как с САС, так и не имеющих нарушений дыхания во время сна. При этом у больных с выраженным САС, несмотря на выявленное улучшение гемоди--намических показателей, нормализации самочувствия не происходило.

Полученные нами результаты позволили предложить возможные подходы к рациональному назначению ДППДВ и блокаторов АПФ у пациентов с САС при наличии Л Г (алгоритм).

АЛГОРИТМ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА ДИПДВ И ЬЛОКЛТОРО АИФ У ПАЦИЕНТОВ С САС ПРИ НАЛИЧИИ У НИХ ЛЕГОЧНОЙ ГИГ1Е1 ТЕНШИ

ВЫВОДЫ

1. Лёгочная гипертснзия является частым осложнением у больных терапевт«1 ского профиля с синдромом апноэ во сне особенно при наличии у них сон; ствующих хронических неспецифических заболеваний лёгких (79% и 96% со< ветственно).

2. Величина давления в лёгочной артерии зависит в первую очередь от тяжес

синдрома aiuioi по сие. выражсиносш пшокссмии в состоянии бодрствования и степени ожирения.

3. Дыхание с постоянным положительным давлением воздуха во время сна является эффективным метолом лечения больных с синдромом апноэ во c.i: t у большинства из них (72%) приводит к снижению величины давления в лёгочной артерии. Однако в ряде случаев оно не изменяется или повышается.

4. Блокатор ангнотеиэин-превраншющего фермеша капотен снижает давление в лёт очной артерии у 90% больных с синдромом апноэ во сне.

5. У больных со среднегяжёлмм и тяжёлым синдромом апноэ во сне дыхание с постоянным положительным давлением воздуха во время сна является основным способом коррекции лёгочной гипертензии. При отсутствии показаний к его применению, непереносимости или недостаточной эффективности методом выбора для снижения давления в лёгочной артерии является назначение бло-

. каторов ангиотензин-превращаюшего фермента (в том числе капотена).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Распространённость и клиническая значимость синдрома апноэ во сне обуславливает необходимость его своевременной диагностики и лечения.

2. Диагноз синдрома апноэ во сне должен основываться на наличии характерной симптоматики и обязательно подтверждаться дополнительными инструментальными методами исследования дыхания во время сна.

3. Частота лёгочной гипертензии у больных с синдромом апноэ во сне, являющейся ведущим фактором формирования хронического лёгочного сердца и правосердечной недостаточности, обуславливает необходимость её своевременного выявления и коррекции.

4. Программа профилактики и лечения лёгочной гипертензии у пациентов с синдромом апноэ во сне в первую очередь должна включать в себя нормализацию дыхания во сне, мероприятия, направленные на снижение веса и лечение сопутствующих хронических заболеваний лёгких.

5. Для лечения среднетяжёлого и тяжёлого синдрома апноэ во сне и сопутствую-

шей ему jiciочной innepieiniiH рекомендуется применение меюда дыхания с постоянным положи:сл|.пмм давлением воздуха во сне при условии ею переносимое im

6. В процессе лечения меюдом дыхания с постоянным положительным давлением воздуха во сне необходимо осуществлять динамическое наблюдение за величиной давления в легочной арк-рии. так как у части больных оно может повышаться. Для Э10Г0 в терапевтическом стационаре наиболее удобными явля ются неинвазивные допплерэхокарлкографичсскис методики.

7. При непереносимости лечения меюдом дыхания с постоянным положитель ным давлением воздуха, а также при сочетании легких случаев синдрома апно: во сне с системной или лёгочной гипертензией показана терапия капотеном также блокаторы аш иотензин-превращающего фермента рекомендуется паз начат» пациентам с синдромом апноэ во сне средней тяжести и тяжёлым, еелт на фоне лечения методом дыхания с постоянным положительным давление* воздуха во сие у них сохраняются системная и/или лёгочная гипертензия.

, СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лёгочная гипертензия у больных с синдромом апноэ во сне (демонстрация слу чая) II Пульмонология,- № 4.- 1995.- С. 96. (соавторы: Елтнулашвили Т. С. Кузнецова Л. М.)

2. Лёгочная гемодинамика у больных с синдромом апноэ во сне II Пульмоноло гия - 1995,- № А- С. 75 - 77. (соавтор: Елигулашвили Т. С.)

3. Фармакотерапия синдрома аппоэ во сне II 3 Российский национальный кон гресс "Человек и лекарство": Тезисы докладов,- М, 1996.- С. 115. (соавторы Елигулашвили Т. С., Калинкин А. Л., Полуэктов М. Г., Фомичёв В. Г.)

4. Синдром апноэ во сне II Российские медицинские вести.- 1996.-№ 1.-С. 18-22 (соавтор: Елигулашвили Т. С.)

5. Легочная гипертензия у больных с синдромом апноэ во сне и сё динамика в рс зультате лечения // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхани; Сборник резюме.- Новосибирск, 1996,- С. 493. (соавторы: Елигулашвили Т. С

Кузнецова Л. M., Даниляк И. Г.)

6. Влияние лечения больных с синдромом апноэ во сне методом дыхания с постоянным положительным давлением воздуха и капотеном на давление в лёгочной артерии // 2 Международный конгресс пульмонологов Центральной Азии,-Алматы, 1996,- С. 21. (соавторы: Елигулашвили Т. С., Кузнецова Л. М.)

7. Факторы формирования лёгочной гипертеизии, хронического лёгочного сердца и правосердечной недостаточности у больных с синдромом апноэ во сне // Сборник научных трудов, посвящённый 150-летию Госпитальной терапевтической клиники им. А. А. Остроумова.- М., 1996,- С. 158 - 169. (соавторы: Погромов А. П., Даниляк И. Г., Елигулашвили Т. С., Кузнецова Л. М., Ройтман Е. В.)

8. Опыт применения препаратов ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента у больных с синдромом апноэ во сне II Актуальные вопросы клинической фармакологии и фармакотерапии при заболеваниях внутренних органов." М., 1996.- С. 70 - 73. (соавторы: Погромов А. П., Кузнецова Л. М., Ройтман Е. В., Шварц Г. Я.)

9. Влияние лечения методом дыхания с постоянным положительным воздуха на артериальное давление и давление в лёгочной артерии у больных с синдромом апноэ во сне // Пульмонология.- 1997,- № 2 (принята к печати), (соавторы: Елигулашвили Т. С., Даниляк И. Г., Погромов А. П., Кузнецова Л. М., Ройтман Е. В.)

10.Pulmonary hypertension in patients with sleep apnea syndrome and the effect of treatment with nasal continuous positive airway pressure on pulmonary artery pressure // J. Sleep Res.- 1996.- Vol. 5, Suppl. I.- P. 164. (соавторы: Eligulashvili T. S., Kuznetsova L. M., Roitman E.V.)