Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Чрезкожная электростимуляция диафрагмы больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких

11 я /:■'

КАУНАССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГУМБРЯВИЧЮС ГИНТАУТАС, ВЛАДО

ЧРЕЗКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ДИАФРАГМЫ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.05 — Внутренние болезни

Афторефераг

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАУНАС — 1992

Работа выполнена в Каунасской медицинской академии,

Официальные оппоненты: д-р мед. наук, проф. А. ПЕТРАУСКАС, канд. мед. наук, доц. Г. КУНИГЕЛИС

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский институт пульмонологии.

Защита состоится 23 июня 1992 г. в 11 часов на заседании специлизированного совета Д 061.04.01 при Каунасской медицинской академии (3007, Каунас, ул. Эйве-ню 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Каунасской медицинской академии (3000, Каунас, ул. А. Миц-кявичяус, 9).

Автореферат разослан 22 мая 1992 г.

Ученый секретарь

специализированного совета

д-р мед. наук, и. о. проф. А. А. КОНДРОТАС

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Бо второй половине XX в. начало быстро возрастать число больных^^елтадающих Зфояичоскнми не-специфичесюзми заболеванийШ^ХНЗЛ) л£4"> (Lcsauskaite V., 1990 т.; Кокосов А.Н., 1986 г., Палеев Н.?., 1990 г., Путов Н.В. и Федосеев Г.Б., 1984 г., Шнипас П. и соавт. 1985 г.). Как причина смертности населения, ХНЗЛ занимает третье место, а среди причин инвалидности - второе (Путов Н.В. и соавт., 1984 г., Шнипас П.А. и соавт., 1984 р.).

По мнению ряда ученых, основной причиной ранней инвалпдизадии у смертности при ХНЗЛ является дыхательная недостаточность, которая чаще всего развивается из-за резкой обструкции бронхов (Кокосов А.Н., 1S36, Щелкунов B.C., 1939). Среди причин,ускоряющихразпитие дыхательной недостаточности, наряду с обструкцией бронхов в последнее Бремя все чаще упоминается и г усталость дыхательных мышц, в том числе и диафрагмы, выполняющей наибольшую работу при вентиляции легких (AldrichT., 19S8, Cricee С., 1987; Goldberg Р. andRounsos Ch, 1990; Grassino A, 1979).

Диафрагма человека, как и сердце, периодически сокращает сг всю жизнь. Если складываются неблагопр' тате усло1<ий длс работы дпафрагаы, се футгкцпопальная рсботиспособкпстьможет поливаться. Померь снижения силы и выносливости диг.фрагмы, ее сокращения ~ шг/г стать недостаточными для поддержания нормальной вентиляции легких, это ведет к задержки углекислого газа (С02) и к ухудшению общей работоспособности больных (Sharp J., 1980, Kilian К. and Norman J., 1988). Нетрудно догадаться, что при хроническая обструктзиых заболеваниях легких (ХОЗЛ) на дыхательную мускулатуру зинидас? дожушиусльнйя нагрузка, поэтому, имея цело с болш«М1 страдакищлш ХОЗЛ, надо воиремя подумать о зозмоялсм ршш??ш: усталости дыхатешгыхмышц (диафрагмы) и как шяи'о раньше начгть повышать их работоспособность.

Среди методов, улучшающих работоспособность диафро.гми, упоминается и чрезкожиая элект|х>стимуляция диафрагудльиой мышцы (ЧЭСД) (МонакоеаЕ.Ю., Ш!6,Бенциайов А.Д., 1987; Примак и соаэт 1990. Айсшгов З.В., 1987; 1\к«в В.А., 3988). Эг-'г метод о Литвй п^а

почти не известен, неясна его эффективность для разных больных, а также таспжа подбора больных н наилучший шфиод болезни, когда наиболее целесообразно применять ЧЭСД. Более глубокое клиническое исследование этого метода может помочь оценить его эффективность и найти его место в процессе лечения ХОЗЛ.

Цель и задачи исследования, Цель настоящей работы - выявить эффективность ЧЭСД и уточнить место ЧЭДС в процессе лечения ХОЗЛ.

Исходя из этого, решалась следующие задачи.

1. Выявить, как у больных с ХОЗЛ меняются показатели функции внешнего дыхания и толерантность физической нагрузки после курсового лечения ЧЭСД.

2. Определить, как у разных больных с ХСЗ Л меняются показатели функции внешнего дыхания и дыхательные газы непосредственно во время сеанса ЧЭДС.

3. Опираясь на результаты исследования, установить закономерности подбора больных на курс ЧЭСД.

4. Выявить возможное отрицательное воздействие ЧЭДС.

Научная ношпиа. Впервые больным с ХОЗЛ непосредственно

во время ссалса ЧЭСД исследовались изменения показателей функции внешнего дыхания и дыхательных газов. Для осуществления этой цели с помощью современной компьютерной техники каждые 30 сек исследовались основные параметры вентиляции. Это дало возможность установить закономерности, происходящие во время сеанса ЧЭСД: вентиляция легких повышалось на 57,7-76,7%, парциальное альвеолярное давление по кислороду повышалось на 8,9%, парциальное альвеолярное давление по углокислому газу понижалось на 26%.

Выполняя '¿ргоспироыетрию, впервые удалось объективизировать улучшение толерантности физической нагрузки после курсового лечения ЧЭСД: бслышс могли выкольшпь на 18,8% большей объем работы. Опираясь на выполненные исследования, установлена значимость углубленного хлинико-функциональнош исследования больных ХОЗЛ и значимость полной регистрации первого сеанса ЧЭСД в прогнозировании эффективности курсового лечения ЧЭСД. Рлервье индивидуализировал подбор больных к этой процедуре, и

определены возможности использования ЧЭСД.

Практическая значимость. Используя современную технику для исследования функции внешнего дыхьяия, установлены закономерности, происходящие во время ЧЭСД. Выявлены возможности прогнозировать эффективность курса ЧЭСД. Для этого предложен алгоритм, который легко использовать в любой клшлпсг. Установивши» место ЧЭСД в процессе лечения и реабилитации больних ХОЗЛ. Опираясь на даяние исследований, приготоЕленно методическое письмо врачам-практикам "Применение чрезкожней электростимуляции диафрагмы больным ХОЗЛ". Усовершенствован и изготовлен электростимулятор для ЧЭСД (рац. пред. N0 3017/89). Метод внедрен в Каунасской клинической больнице "Красного Креста'.

Основные положат, выносимые на защиту. I. После курса процедур ЧЭСД возрастает сила и выносливость диафрагмы.

2. Изменения вентиляции, зарегистрированы с во время сеанса ЧЭСД, позволяют установить работоспособность дирфрагмы и , прогнозировать эффективность курса ЧЭСД.

3. Чем больше выражена степень обструкции бронхов, длительность болезни, клинические признаки переутомления диафрагмы, тем меньше вероятность, что ЧЭСД будет эффективна.

4. ЧЭСД наиболее подходит дл- профилактики усталости диафратальной мышцы, для лечения дыхательной недостаточности, когда ее причиной не является усталость дыхательных мышц, а также для улучшения вентнляимя адинамических больных.

Апробация ^реализация результатов исследований. Работа является фрагментом задачи N0 9 юылегаюго научного исследовании П-ой кафедры внутренних болез! гей Кау1 тегко ¡1 медицинской ахадемл я, выполняемого в рамках интегрированной про^иш: иервъчной профилактики и контроля хроничеосчх неинфскциогных заболеваний а Литовской Республике, коордиинрусмый ВОЗ (Гос. N0 регистрации 01890019518).

Материалы были доложены на заседании общее: ла терапевтов Каунасской зоны (1989), на II конференции общества пулшонолопю РСФСР (Суздаль, 1989), на П конференции молодо; учены* ЛчсъгскоЙ Республики (Вильнюс, 1989), па VII съезде враче.й Литвы (Каунг.с, 1990), на конференциях враче« Каунасской клинической баш-и - ••

"Красного Креста" (1989-1991).

Материалы диссертации применяются для лекций и практических занятий, предназначенных для студентов 6 курса Каунасской медицинской академии.

Публикации. По. теме диссертации опубликованы А печатные работы » 1 рационалкзационное предложение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит £ страниц^ текста, иллюстрирована 13 таблицами и 8 рисунками. Список литературы представлен 143 источниками.

Объем и методы исследования

С целью решения поставленных гадач было обследовано 56 больных (38 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 73 нет (средний возраст 52,25, SD - 11,91), находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в Каунасской клинической больнице "Красного Креста" с 1982 по 1991 год. Из них с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) было 30 (53,6%), с бронхиальной астмой (БА) - 26 (46,4%). Все больные подвергались всестороннему комплексному клшшхо-функциоиалькому исследованию. Диагноз болезни был неоспорим и уже раньше подтвержден в. Республиканском пульмонологическом центре, который находится на базе Каунасской клинической больницы "Красного креста" и II кафедры внутренних болезней Каунасской Медицинской Академии. Все больные находились в фазе ремиссии или неполной ремиссии (утихающее обострение) и использовали только поддерживающие дозы медикаментов.

О первый день исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД), Форсированная жизненная емкость на вдохе (VCin), объем флрсированого выдоха за 1 сек. (FEV1), пиковая объемная скорость на выдохе (PRF), мгновенная максимальная объемная скорость при выдсхе 25%. 50% и 75% жизненной емкости легких (MEF75, MEF50, MEF25), пиковая объемная скорость на вдохе (PIP), максимальная объемная скорость при вдохе 50% жизненной емкости легких (MIF50) определялись на аппарате "Pueuiaoscreen II" фирмы "Jaeger". Общий;

объем легких (TLC), остаточный объем легких (RV), максимальная минутная вентиляция (MVV) и частота дыхания (BF) устанавливались -на аппаратах "Bodytest" K"Mveo-Diüü3ion test" фирмы "Jaeger" (ФРГ). 12 часов перед исследованием больные прегфащали употребление ксанткнов и адреиомкметиков.

После определения параметров ФВД проводили 1фобную ЧЭСД, Зо время пробной ЧЭСД с помощью аппарата "Ergo-Pneumotest" фирмы "Jaeger" каждые 30 сек опргде чяли дыхательный объем (VT). минутную вентиляцию (MV), альвеолярную вентиляцию (VA), поглощение кислорода (V02), выделение углекислого газа (VC02), парниалмме альвеолярное давление кислорода н углекислого газа (РА02 и РАС02). Продолжительность пробного сеанса 10 мин. Потом проводили курс j лечения, состоящий кз 8-16 сеансов (в среднем 10Д SD -1,69 сеансов) ЧЗСД. Для ЧЭСД использовали электростимулятор собственного производства (удост. pair. пред. No 3107/1989). Электроды на грудной клет,<е размещали по методшее, предложенной Молоковой Е.Ю. (1980, Бенциановым А.Д. (1987) и Приймаком А. А, с соавторами (199Э г.), Параметры для стимуляции подбирали и их изменяли по методике, предложенной Glenn W.W. (1973,1981) с соавторами. По окончании г;чрса ЧЭСД повторяли исследования ОВД.

14 больным, хроме упомчнугыхксс. .гдований, до и послекурса ЧЭСД проводили ьргоспирсметрию. Эрк'сшфо&лрня проводилась на велоргометре фирмы "Jaeger", показатели вентиляции н легочного газообмена во время физической нагрузки определялись па аппарате "Ergo-Pneuniotest" той х;е фирмы. Измерялись я оценивались во время нагрузки следующие параметры: частота дыхания (BP), частота сердечных сокращений (IIR), дыхательный коефициент (RQ), поглощение кислорода (V02). максимальное поглощение кислорода (VO?,max)k минутам вентиляция и достигнутый максимум минутной вентиляции (MV к MViaox), дыхательный эквивалент по кислороду (АЁ02), аиаэребшй порог, выполненную работу (А), & тгкже MVmax/ MW, V02nuw/KRmas. Применяло» субмахсчмалькый ступенеобразны?; тип нагрузки, длительность кождой ступгш» 2 шя. повышение мочкости на каждой ступени 30 Вт. Нагрузке прекращалась ярн достижении должных субмзксимальных величин частоты сердечпьх сокращений или при появлении сбъектийных к субъективных признаков

К

непереносимости нагрузки.

Нарушения бронхиальной проходимости разделялись на три степени по классификации Американской ассоциации торахалистов. Все пробы для определения показателей ФВД проводились по методике, предложенной Канаевым Н.Н. <1980) и уточненной ПШнипасом, А.Багдонасом и А.Кригерисом (1986,1987),

Все исследования и ЧЭСД проведены самим автором. Полученные данныеобработаныметодомматематичесхой статистики ка персональном комюотере ТС 20 11 Commodore" так же самим автором.

Результаты исследования и их обсуждение

Была замечена двоякая реакция на ЧЭСД. У 36 больных после курса ЧЭСД увеличились VCin, PIF, MIF50, М W, у 20 больных никаких существенных изменений функции внешнего дыхания не замечено. Ориентируясь на реакцию после курса ЧЭСД больные были разделены на две группы: I группа (п - 35) - больные, у которых было замечено улучшение ФВД, П группа (п - 20) - больные, у которых ФВД после курса ЧЭСД не изменилось. Также была собрана контрольная группа из 17 больных, страдающих ХОЗЛ (8 - БА и 9 ХОБ), которым ЧЭСД не проводилась. I иЕ группы по документальным данным (диагноз, возраст, продолжительность болезни) и клинико-функционалыгам данным (степень обструкции, частота дыхания, парадоксальные движения живота во время дыхания'явно отличалсиь (chi квадрат - 30,38, р<0,01 и соответственно 24,18, р<0,05) (1 таблица). ВI группе было больше больных бронхиальной астмой (55,6%), мал о больных старшего возраста (16,7%), протяженность болезаку 5.'. .5% больных была менее 10 лет, Ш степень обструкции обнаружена у 4 больных (11,1%), а парадоксальные движения жишта только у 2 больных (5,6%). Тем временем во второй группе было больше больных ХОБ (70%), 45% были старше 60 лег, у 65% больных протяженность болезни была более 10 лет, у 60% была найдена III степень обструкции, а парадоксальные движения живота даже у 70% больных. Средний возраст I группы (49,47, SD -13,51) был мевлкс чем во 11 группе (.57,15, SD - 10,32) (I - 2,21, р<0,05), средняя продолжительность болезни епяо короче (соответственно 10,28, И> -

1 Таблица. Документальные и клкнико-функционглыхые данные в разных группах

Документальные данные П группа коятрл. группа | п-17

Диагноз БА (и) ХОБ (п) 20 (55,6%) 16(44,4%) 6 (30%) 14 (70%) ш

Возраст <40 (п) 40-60 (п) >60 (п) среднее 80 1 в сравнении с I группой 9 (25%) 21 (58,3%) 13,51 ¿Ж) 9(45%) 57,15 10,32 2,21(р <0,05) 2(11,8%) 12(7(5,6%) 3(17,6%) 51,59 905 0^8(р>0.05)

Продолжительно сгь болезни <5(п) 5-10 (п) >10 (п) среднее Б1> I в сравнении с I группой 12(33,3%) 10,28 6,65 £38 аг» плз 3,44(р<0,01) щ 7(41,25) 10,38 7 39 0,05(р>0,05)

| СМ квадрат [ в сравнении ; с I группой 30,38(р<0,01) 1,33(р>0,1)

Показатели ФВД

УС1п Ш 18(50%) 18(50%) т 10(53,9%) 7(41,1%}

КЕУ1 >60% (п) 40-60% (в) <40% (а) 14®/,) 4(11,1%) щ 12 (60%) 7(41,1%) 7(41,1%) 3(17,3%)

ВР>20р/ыин. (п) 14(38,9%) . 12(60%) 4 (23^%)

Парадоксальные движение живот 2(5,6%) а 14(70%) 1(5.9%) '

СЫ квадрат 1 в сравнения -с{группой 1 24,13(р<0.№5) 1,82(р>0,05)

5,65 и 18,6, SD -11,63 лет) (I - 3,44, р<0,01). I и контрольные группы по документальным и юшнико-функциональным данным не отличалась (сЫ квадраг соответственно 1,83 и 1,82, р<0,05) (I таблица). По по'оттелгм ОВД I и II группы tuxjzc резко отличались. Во второй группе VCin, FEY 1, PEP, MEF75, MEF50, MEF25, PIF, iMXF.50 и MW были значительно меньше (p<0,0f). Например, VCin соответственно было 73,1%, SD - 22,7 и 64,4%; SD - 14,9 (р<0,05), FfiVl - 62,2%, SD - 18,4 н 3S,2%. SD - 15,3 (p<0,05), MVV - 53,9 л/мин, SD - 22,4 к 29,9 л/мин, SD -Jl,4 (p<D,05). Покззюет ОВД I-ой j;контрольной группы статистически достоверно не отличались (р>0,05). Лоддсржкзающие дозы • медикаментов (ксасткнов, адреномиметихов к глюкокортжоидов) были близки (р>0,05) ьо всех трех группах.

После курса ЧЭСД а I группа VCin повысилось на 15,5%, PIF -на 25,1%, MIF50 - на24,5%, MW - ь.а 19% (р<0,С1 во всех случаях). По ' мнению Uimar W. (1983) иКшшезаН.Н. (1980) эти показатель в большой степени зависят от силы вдыхательной мускулатуры (в основном диафраты) и в меньшей степени от выраженности обструкции. Так как показатели выдоха (FE V), PEF, MEF75, MEF5D, MEF25) изменились незначительно (р>0,05), степень обструкции не могла повлиять на увеличение главных параметров вдоха. Поддерживающие дозы медикаментов (гхантинов и адреномиметиков), которые могут повлиять на силу диафрагмы, не изменились (р>0,01), это указывает на то, что эти медикаменты не могли так резко изменить показатели силы диафрагмы. Эго подтверждает и то, что в контрольной группе, в которой не проводилась ЧЭСД, но применялись аналогичные дозы медикаментов, VCin и MW статистически достозерно не изменились (р>0,05), a PIF и MIF50 даже несколько уменьшились.

Во П-ой группе все показатели ФВД после курса ЧЭСД не изменились <p>0,(W), хотя основные параметры стимуляции (число сеансов, частота стимулирующих импульсов, продолжительность процедур) не отличались (р>0,05), не отличались также и дозы поддерживающих медикаментов (р>0,05). Такьм образом можно утверждать, что у части больных под влиянием курсового лечения ЧЭСД улучшились основные параметры вдоха - VCin, PIF, MIF50, s так га MVV. которое указывает на выносливость дыхательных мышц. Но по мнению ряда автороа (IJgfci et al., 1984; Rochester D., 1988; Smidt U.

et ail, 1979; Spiro S., 1975) наилучшей пробой для проверки выносливости дыхательных мышц является проба физической нагрузки. Эргоспирометрия проведена 14 больным. Это были все больные I группы. Их исходные данные ФВД не отличались от- всей группы: VCin - 87,4%, SD -15,2; FEV1 - 67%, SD » 19,65; PIF -4,44 л/сек., SD - 1,69; MW - 69,53 л/мин, SD - 19,81 (р>0,05). После курса ЧЭСД у этих больных VCin повысилось на 9,1%, PIF на 19,3%, МШ50на26,3%,МУУ - на 16,2% (р<0.05), а показатели выдоха - FEV1, PEF, MEF75, MEF50, MEF25 - не изменились (р>0,05). Перед курсом и после него субмаксимальная нагрузка прекращалась з равных условиях - HR, BF и RQ при окончании нагрузки не отличались (р>0,1), но после, курса ЧЭСД была выполнена в средкем на 9,45 KJ, SD - 10,22, большая (р<0,01) работа (на 18,8%). Изменились и нехоторке основные показатели вентиляции, полученные во время эргоспирометрии. Так, V02max повысилось на 0,3 л/мин, SD - 0,36 (I - 2,45, р<0,05) (14%). VQ2raax/ HRrnax - на 2Д SD - 4,16 (t - 2,27, р<0,05; (14,4%), MVmax/MW, уменьшилось на 0,09, SD - 0,16 (р<0,05) (10,3%). Между улучшением этих параметров и выполненной большей работой найдена довольно тесная корелацйопиая связь - г соответственно 0,52 (р<0,05), 0,57 (р<0,01) и 0,81 (р<0,05). Обнаружена тахже связь повышенной работоспособности и улучшения основных параметров пдоха (VCin, PIF, MIF50, а тагже MVV) после курса ЧЭСД.. Коэффициенты г соответсгЕенно 0,51 (р<0,05), 0,65 <р<0,01) и 0Д2 (р<0.05), tnsiai обрагсм проба физической нагрузки показала, что после курса ЧЭСД возрастает толерантность к физической нагрузке, что также указывает на возросшую выносливость диафрагмы,

Изменения, полученные do время первого сеанса ЧЭСД тххе резко отличение!, в обеих группах. У больных Î группы сразу после начала стимуляции дыхательный объем попытался на л (63,14%) (( -6,44,р<0,01),MV-6,17л/ыия (52,35%) (1-5/6, р<0,и!). альвеолярной юпчлятя (VA) - на 3,57 л/мип (63,47%) ({- ФД}, р<0,01). Эти искагаталк достигали своего максимума к 3 минуте. VT, tvlV и VA соотсегствонко 1!ошс«лись на 68,7%, 57,86%, 76,7% (р<0,01) (1 график), какие измена им сохранились до S минуты, а потом постепенно уменьшились, хотя остались достаточно явным" (p<0,0î). Как реакция на ур-сличеи« вентиляции повышалось, поглощений шслороди (V02) к вьгд? ;спцс

— ¡ -+-II

группа группа

углекислого газа (УС02). УЪ;е к перпой минуте У02 повыислось на 0,15 л/мин, 80 - 0,24 (I - 3,67, р<0,01) (50,5%), потом этот показатель несколько уменьшался, но повышение оставалось достоверным (р<0,05). УС02 так же уже к первой минуте поякшался на 0,14 .о/мип, 8.0 - 0,19 0 - 4,19, р>0,01) (51,6%), и это повышение оставалось, достоверным на протяжении всего сеанса. Как следствие повышенного поглощения 02 и выделения С02, менялись РА02 и РАС02 (2 граф.) РА02 повышалось постепенно и к 3 мин достигала своего максиму?«

- повысилась на 10,25 ме/Нб, ЗУ - 7,47 (I - 7,33, р<0,01) (8,9%). Тякос увеличение РА02 было до конца сеанса. Изменения РЛ02 были более явными. Уже к 1 мин РЛ02 понизилось на 4,33 ти/Яй, БЕ» -5,33 (I - 4,45, р<С,0.1) (14,6%), а к пятой минуте понизилось на 7,73 гста/Ид. - 6.7 (:

- 6,33, р<0,01) или 26%. Изменения РА02 и РАС02 сохранялись и в течение 2 мин после окончания ЧЗСД, но в меньшей степени.

Изменения показателей вентиляции во время сеанса ЧЭСД была связаны с изменениями, которые были обнаружены после курса ЧЭСД. Кореахшационныекоэфицненты между повышением УСЛп, Р1Р, М1Р50 и МУУ после курса ЧЭСД и повышением вентиляции во время первого сеанса не были очень высоки (г от 0,29 до 0,51), но большинство из них были статистически достоверными (р<0,05). Во второй группе изменения во время ЧЭСД были незначительными. УТ максимально повысился на 0,18 л, 80 - 0,25 (I - 2,91, р <0,С5) (29,0%), МУ на 1,26 л/мин, ЗБ - 3,38 (1 - 1 р>0,05) (11,2%), УА- на 1,54 л/мин, 80 - 3,81 (I - 1,61, р>0,05) (15,9%). Эти изменения были явно кедостаточны, поэтому РА02 и РАС02 (2 граф.) менялись ао второй группе не так резке. РАО?, максимально увеличилось к 9 мин на 3,29 глт/Щ, 80 - 6,01 ($ - 2,12, р>0,05) (3,65%). Изменения РАС02 били более явными, чо намного меньше, чем в I группе. РАС02 понизилось к 7 мин на 2,61 тт/Нз, 50

- 3,09 (I - 3,27, р<0,01) (9,66%).

Таким образом, уже во время первого се&иса ЧЭСД стает диафрагмы на электрические импульсы был намного слабее во И группе. Это указывает па то, что диафрагма этих больных бы.та достаточно переутомлена, и ее работоспособность была понижена. По-видимому, это связано с более резкой обструкцией, более длительным стажем болезни и более старшим возрастем больныхП группы. О пониженной работоспособности диафрагмы

к ^ Ч"--

} \ \

I

и !. » у-

\ V

Г 'V ;__

— РА02 I -Ь- РА02 И

группы группы

ГРАФИК. Изменение ?АС2 и РАС02

РАСО 2 !

РАСО 2 И

группы группы

во время сеанса ЧЭСД.

свидетельствовало и то, что у 70% болышх П группы были найдены парадоксальные движения живота, которые, по мьению МасИпп р. (1981) и КссЬе^ег О. (1988) являются признаком язксй усталости диафрагмы.

21 больной I группы (58,3%) заметил, что во время курса ЧЭСД улучшилось откашливание. У некоторых больных опо улучшилось уже после 1-2 процедур, но у большинства - после 4-6, в среднем после 4,29, 80 - 2,08 процедур. Улучшение откашливания не было объективизировано, это чисто субъективное ощущение больных, ко герое они заметили. По мнению 1ТоЫп (1988), при усталости дыхстельшсс мышц развиваются множественные ми^роатенактазы. Когда сила диафрагмы повышается, усиливается рефлекс кашля, мышцы создают большую скорость движаыя воздужа во время кашля, это. по-видимому, и облегчает откашливание.

Осложнения во время ЧЭСД были редки. Учащения нарушений ритма не замечено. У двух больных (3,6%) на следующий день после первего сеанса ЧЭСД появились боли в груди во время дыхания. Они проходили через 2-3 дня. Таких болей можно избе^&гь при более тщательном подборе силы тока. У одной больной (1,8%) во нршя пятой процедуры развилась одышка, которая быстро прекратилась после прекращения процедуры. Эта одышка, по-видимому, была связана с обструкцией верхних дыхательных путей. По мнению Б.ТгепсЬсгс! и СМеапоск (1982), она развивается из за диссыгхронизации деятельности всех дыхательпых мышц и мышц гортани.

Ках показали исследования, ЧЭСД эффективна не для всех больных. Чтобы облегчить подбор -больных, пригодных для ЧЭСД, предлагаем нами разработанный алгоритм, хоторый опирается на основные документальные и клшшко-функцшшальные данные больных.

Алгоритм для подбора больных на курс ЧЭСД

Показатели

РЕУ1 >60% 40-60%

Балы

10 6

<40% Возраст <40 л.

40-60 л. >60 л. Пол

женщины чины

Продолжительность болезни <5 л. 5-10 л. >10 л. Диагноз ХОБ SA

Парадоксальные движения живота есть

нс«-

I

9 6 •2

0 2

7 6 -2

0 2

-9

8

Оценки:

Если в сумме имеется & баллов и менее, то ЧЭСД скорее всего будет неэффективна, прсдлотстся применять другие методы усиления диафрагмалыюй мынщы,

9-18 баллов - для половины больных процедура может быть эффективной (вероятность эффективности 50%).

19 ¿5 баллов - вероятность эффективности 75%.

>25 баллой - мгтод высоко эффективный.

Подбор болиак к ЧЭСД по этому алгоритму очень прост и не требует особых >;ай«ков и аппаратура.

На слабую сократительную способность диафрагмы уыоыаает и меиие чем 25% повышение осноьиах показателей вентиляции (VT, VA, MV, V02, VC02) do время пробной ЧЗСД]Выводы

1. После курса процедур ЧЭСД бользшм с ХОЗЛ VCin, PIF, MiFSO и MVV погашается на 15,6-21,1%, что указывает на возросшую

силу я выносливость диафрагмы.

2 При правильной подборке больных, после курса ЧЭСД повышается их толерантность к физической нагрузке, больные могут выполнить на 18,8% больший объем работы.

3. Если работоспособность диафрагмы достаточна, во время сеанса 43 СД показатели вентиляции легких повышаются на 57,976,7%, из-за чего положительно меняется обмен дыхательных газов: парциальное альлвеолярное давление г.о хнслорсду повыгааеися на 8,9%, а парциальное альвеолярное давление углекислого газа понижается на 26%.

4. Опираясь на документальные длшшко-функцсоналыгые исследования больных, а также яа данные, полученные во время первого сеанса ЧЭСД, когда он записывается полностью, можно прогнозировать эффективность процедуры:

- чем больше выражена степень обструкции бронхов, длительность болезни, клинические признаки переутомления диафрагмы, тем меньше вероятность, что ЧЭСД будет эффективна.

- если во время первого сеанса ЧЭСД показатели вентиляции легких повышаются мение 25%, курс лечения Судет не эффективным.

5. При ЧЭСД осложнения редки (5,6%) и не опасны дчк больного.

6. Курен ЧЭСД наиболее подходят для профилактики усталосги диафрагмальной мышцы; ЧЭСД также можно использовать для лечения дыхательной недостаточности, когда она не связана с устапостью диафрагмы, как главной дыхательной мышцы.

Практические предложения и рекомендации

1. ЧЭСД можно использовагь в процессе реабилитации больши ХОЗЛ как метод, направленный на усиление диафрагмальной мышцы. Курсы лечения надо начинать как можно раньше, пока у больных ХОЗЛ еще не развилась усталость дыхательных мхгащ (диифрлты). Э'гу процедуру надо совмещать с другими мероприятиями, направленными на улучшение работоспособности диафрагмальной мышцы.

2. Перед курсом ЧЭСД надо удостовериться, нет ли уже даней "усталости диафрагмы к будет ли ЧЭСД эффективна. Для итого

лучше всего использовать предложенный алгоритм или возможность провести подобный сеанс ЧЭСД, во время которого были бы зарегистрированы изменения основных показателей вентиляции каждые 0,5-'. ьсить Во время ешмулацик показатели футютии внешнего дыхания должны улучшиться хотя бы на 25%, только в таком случае можно надег.ться, что курс лечения даст положительный эффект.

3. 43 СД можно использопать для улучшения вентиляции и откашливания больных, которые вынуждены долгое время лежать, а также в тех случаях, когда грозит атрофия диафрагмы из-за недс стато чной ее деятельности. Из-за того, что во время ЧЭСД резко повышается вентиляция н меняется парциальное давление дыхательных гадов, ее можно использовать для лечения дыхательной недостаточности, когда она развивается не из-за усталости диафрагмальной мышцы.

4. Врачи-практики, которые занимаются лечением больных ХОЗЛ, должны обращать больше ьниманкя на профилактику усталости дыхательных мышц, потому что корегирорать развившуюся усталость намного трудней. При подготовке студентов и во врема курсов усовершенствования больных надо этой проблеме уделять больше внимания.

Список: работ, опубликованных по теме диссертации

1. Определение оптимальной мощности нагрузки для больных бронхиальной меткой /А.Багдонас,А.Г.Норвайшас, Г.Гумбрявичюс// Обтлд. науч. конф. молодых ученых-медиков ЛатвССР и студентов Риж. мед. кн-та, иосшц. 70-летию ВЛКСМ: Тез. докл. - Рига, 1983. -ТЛ, гл. 1.-С. 21-22.

2. Применение чрезкожиой элсктростимуляцкк в лечении больных хроническими обируктивными заболеваниями легких: Методические письмо /П Шнипас, Г.ГЧтмбрявичюс. - Каунас, 1939. - 9 с. - На лит. яз. - Рсэ. на рус. м.

2. Применение электро стимуляции диафрагмы для леченая вольных хроническими обструктявными заболеваниями легких / Г.Гумбряаичюс// Сб. науч. тр. молодых ученых-медкков ЛнтССР. » Вильнюс, 1969. - С. 10С-110.

4. Чрезкожнач электростимуляция диафрагмы в лечении хронических обсгруктивных заболеваний легких /П.Шг.кпае, Г.Гумбрявнчюс// УП-ой съезд врачей Литвы: Тез. дог. - Каунас, 1990. -С. 251.-На лит. яз.

Рационализаторские предложения

1. Элекиростимулятор для чрезкожной электростимуляции диафрагмы: Рац. предложение; N0 3107,1989/П.Шнипас,Р.Слушнис, Г.Гумбрявичюс; МЗ ЛитССР, 1У89.

LAVADOS

1. Po diafragmen elektrostimuliacljos per odq (DESO) gydymo kurso ligorxiq serganiiH létinémis obstrukcir.émis plsuíiq b'gomts VCin, PIF, MIF50 ir MWpadidéja 15,6-21 1 /o, tai liudija apíe padidejusf^ diafragmos ir iStvcrmq.

2 Tinkamai pasirinkus U^on.ius, po DESO kurso pagereia scrganiiniq létinémis obstiukcinérr.is plauiiq ligomis fizinio kiiivio tolcrancija - iigoniai gali atlikti 18,8% didesnj daib^.

3. Jei diafragiuos pajegumas pakanknmas, stimuliuojant j;\ per od^ plauiiq ventiliacijos redikliai padideja 57,9-76,7%, tai teigiaxrai veikia kvcpavimo dujq npykailq: PA02 padidéja 8,9%, PAC02 suniaiéja 26%.

4. Remiantir dokunncntmiais-klinikiniais-funkciniais ligoni^ iStyrimo duomenimis bei pirmojo DESO scanso metu gautais kvcpavimo funkeijos kitimais, gaiima prognozuoti ar procedura bus cfektyvi:

- kuo rySkcsné bronchij obstrukeija, ilgesné ligos tiukine, rySkesni diafragmes pervargimo klinikinial poiymiai, tuo tildmybé, kad DESO bus efektyvi maiesné.

- jei pirtrojo diafragmos elcktrostimuJiacijos seanso rnctu plauiiq ventiliadjos rodiklial padidoja majüiau kaip 2£%, DESO kursas bvs nccfektyvus.

5. Stimulluojant öfafragmq per od<t kemplikaeijos retos (5,6%) ir nepavojingos ligon'o sveikatai.

6. DESO gydymo kursai tinkamiausi diafragmos nuovargio profilaktí-kai, DESO taip pat gaiima naudoti kvcpavimo nepakankamumo gydymui, kai jis ncsusijqs su diafragmos, kaip pagrindinio kvcpavimo raumens, nuovargiu.

SANTRUMPA

56 ligoniams sergantiems létinémis obstrukcinémis plauiiii ligomis tir* a diafragmos elcktrostimuliacijos per odq, gydymo kurso (taka kvépavimo funkeijos rodildiq ir fizinio krüvio tolcrancijos kitimui, taip pat tirti plauity vrniiliacijos pakitimal vykstantyspalies diafragmos elcklrostimuhacijos per odq scanso motu.

Nustatyta, knd proccdilra buvo efektyvi 36 ligoniams. Jos cfcktyvumas susijqs su obstmkeijos laipsniu, ligos trukrnc ir klinikiniais diafragmos pervargimo poiymiais. Po gydymo kurso jkvcpimo funkeijos rodikliai pagerejo

15,6-21,1%, Iigonial ergospirometrijos r.ietu galéjo atlikti 18,8% didtsnj darb^. Diafragrnos elektrostimuliadjos per od^ seariio mem plau&n vntili-acijos rodikliai padidéja 57,9-76,7%, pf teialinis deguonies slègis alveolése padidéja8,9%,parcialiJtiisangliesdvidegi'iioslégisalveolêscsumaièja26%. Sukurtas ligonlq parinkimo diafragmos elektrostimuliadjos gydymo kursui algortamas. Pateiktos praktinès rekemendadjos.

CONCLUSIONS

1. Inspiratory vital capasity, peak inspiratory flow, maximal inspiratory flow at 509 j vital capacity and maximal voluntary ventiliation increase for 15,6-21,1% after the corse of transcutaneal electrostimulation of diaphragm of those patients who are ill with chronic obstructive pulmonary disease. This testifies that after this treatment the strength and endurance of diaphragm increase.

2. Patients with chronic obstructive puLmanary disease are able to do more difficult work for 18,8% after the corse of treating by transcutaneal electrostimitliation of diaphragm.

3. If the strength of diaphragm is sufficiant, during the electrostimu-lationof diaphragm the parameters of ventilation of lungs increases for 57,976,7%. Tills has a positive effect upon braething: alveolar partial pressure of 02 increases for 8,9% and alveolar partial pressure of C02 decreases for 26%.

4. One can forecast the efectivness of this treatment using the information about clinical and functional examination of patients and having the results of changes of ventilation function during the fust seanse of diaphragms electrostimulation:

- the more evident is the obstruction of bronchi, the duration of disease and more clear clinical symptoms of diaphragmatic fatigue, the less is the probability that corse electrostimulation of diaphragm will be effective.

- if during the first seanse of electrostimulation the parameters of ventilation of lungs increases less than for 25%, the treatment will not be effective.

5. Stimulating diaphvagm complications are rare. (5,6"ô) ana not dangerous to patient'.; health.

6. This treatment is the most useful for prophilaxis of diaphragm fatigue. The transcutaneal electrostimulation of diaphragm is also can be used wihle treating respiratory Mure when it is not connected with diaphragmatic fatigue, as the main breathing muscle

SUMMARY

£6 patients who were ill with chronic obstructive pulmonary disease were examined by transcutaneal electrostimulation of diaphragm. After the course of this treatment the attention was paid to the influence of the electrostimulation to the changcs in the parameters of pulmonary function, changes in the tolerance of physical charge and other alterations that cccuied during the seanse of transcutaneal electrostimulation of diaphragm.

It was established that this kind of treatment was effective for 36 patients. The effect!vness is connectcd with the degree of obstruction, the duration of the disease and clinical symptoms of diaphragmatic fatigue. After the course of the above mentioned treatment the parameters of pulmonary function improves for 15,6-21,1%, the work that patients were able tc do was more difficult for 18,8%. During the seanse of transcutaneal electrostimulation of diaphragm the parameters of ventilation of lungs increases for 57,9-76,7%, alveolar partial presuure of 02 increases for 8,9% and alveolar partial pressure of C02 decreases for 26%.

There was made the algorithm to choose patients for the course of treatment by this method. Practical recomcndations were presented too.

TtedBgavo T.Tlmofe/jeva Mokotavo "Modele'rtrcn " S.Pileckis

Sn.Siaullat.RSS 'I'llv.bn I'JG U?,.Nr.302 TLrazon lOOo-z.