Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Частота сердечных сокращений - фактор риска ХСН: патофизиология, фармакологическая коррекция

На правах рукописи

005051908

ДУЛАЕВА МАРИНА СТАЛИНИРОВНА

Частота сердечных сокращений - фактор риска ХСН: патофизиология, фармакологическая коррекция

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 >< г.? ...,и

Москва - 2013

005051908

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные онпоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, АВТАНДИЛОВ

заведующий кафедрой терапии и Александр Георгиевич

подростковой медицины ГБОУ ДПО

Российская медицинская академия

последипломного образования

Минздрава России

Шилов Александр Михайлович

МОРОЗОВА Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России

Защита диссертации состоится 2013г. в 14-00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.13 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «ЗД » Ш1'

N^2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Архипов Владимир

Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболевания сердечно-сосудистой (ССЗ) системы являются ведущей составляющей в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности среди социально значимой группы населения России. По данным ВОЗ в мире от сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает около 17 млн. человек. В развитых страна Америки и Европы 2 - 3% из бюджета здравоохранения расходуются на лечение больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и превышают затраты на лечение онкологических заболеваний и инфаркта миокарда (ИМ) вместе взятых.

Вторая составляющая социальной значимости проблемы ХСН — прогрессирующий рост количества пациентов с этой патологией, которые представлены в недавно проведенных многоцентровых исследованиях [Euro Heart Survey, CIBIS II - III, Эпоха - ХСН, Эпоха - О - ХСН]. По результатам этих медико-статистических исследований во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности при ХСН, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов данной патологии.

«Парадокс» роста количества пациентов ХСН, при очевидных успехах лечения ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), являющихся основными причинами развития этой патологии, объясняется большей выживаемостью пациентов способных «дождаться» развития ХСН в более позднем периоде заболевания. [Беленков Ю.Н., 2006]

В настоящее время существуют убедительные клинические данные о взаимосвязи высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС) с формированием ИБС, развитием ХСН и высокой летальностью при этих патологиях. Еще в 1986 и 1996 годах, прогностическое значение стойкого повышения ЧСС, как риска внезапной смерти (ВС), было подтверждено крупными Гетеборгским и Фрамингемским эпидемиологическими исследованиями.

В 2008 в новые Европейские, а в 2010 году в рекомендации ВНОК -«Диагностика и лечении ХСН» (третий пересмотр) ЧСС включена как фактор риска наряду с традиционными - артериальная гипертензия, сахарный диабет, атерогенная дислипидемия, курение и др. Исходная повышенная ЧСС в покое является неблагоприятным прогностическим признаком, оказывающим влияние на качество и прогноз жизни у больных ИБС, перенесших ИМ и ХСН.

Цель исследования

Изучение влияния ЧСС на параметры насосной деятельности сердца и качество жизни больных, оптимизация фармакотерапии ХСН.

Задачи исследования

1. Оценить влияние ЧСС как фактора риска, на тяжесть состояния (функциональный класс) и качество жизни (толерантность к физической нагрузке) больных ХСН;

2. Изучить влияние ЧСС на показатели диастолической и систолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН;

3. Выявить частоту наличия «дефицита магния» и оценить его влияние на состояние диастолической и систолической функции миокарда левого желудочка;

4. Оценить влияние кардиоселективных (З-блокаторов (Бисогамма) на показатели центральной гемодинамики и клиническое течение ХСН:

5. Сформулировать алгоритм оптимизации брадикардизирующей фармакотерапии ХСН на основе наличия «дефицита магния» и тяжести ФК СН.

Научная новизна работы

Впервые, в отечественной клинической практике проведено изучение влияния ЧСС на качественные показатели диастолической функции левого желудочка. На основе полученных результатов показана отрицательная взаимосвязь увеличения ЧСС в покое с развитием «незавершенной диастолы» - контрактуры миокарда левого желудочка, как основы прогрессирования ХСН и ее клинических проявлений. Показана прогностическая значимость стойкого увеличения ритма сердечной деятельности в покое (более 70 в 1 минуту) как фактора ухудшающего качество жизни и риска внезапной смерти.

Впервые была предпринята комплексная клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности дифференцированного включения кардиоселективого Р-блокатора - Бисогамма и препарата магния (Магнерот) в стандартную программу лечения ХСН; доказана их терапевтическая значимость в коррекции клинических проявлений сердечной недостаточности и улучшения качества жизни больных.

На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния ЧСС на состояние эффективной диастолы и сократительной функции левого желудочка, функционального состояния сердца как насоса и тяжесть течения ХСН.

Практическая значимость работы

Показано, что у пациентов с ХСН, ЧСС является независимым предиктором качества жизни и, по данным литературы, фактором риска сердечно-сосудистой и общей смертности.

Для улучшения качества и прогноза жизни у пациентов ХСН определен фармакобрадикардизирующий целевой уровень - ЧСС 55 - 60 в 1 минуту.

Эффективность брадикардизирующей фармакологической терапии ХСН определяется типом гемодинамики и состоянием диастолы, а также наличием сопутствующего «дефицита магния», требующая специфической возместительной терапии препаратом магния.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Частота сердечных сокращений - непостоянная величина, являясь важной составляющей адаптационных механизмов организма, позволяющая сердечному выбросу соответствовать меняющимся метаболическим потребностям организма, в том числе самого миокарда, оказывает прямое влияние на качество и продолжительность жизни больных ХСН.

ЧСС в покое - независимый фактор риска прогрессирования ХСН, сердечно-сосудистой и общей летальности среди пациентов обоих полов, в основе которых лежат нарушения со стороны эффективной диастолы левого желудочка.

Включение в программу лечения ХСН фармакологических препаратов с брадикардизирующей направленностью (Р-блокаторы -Бисопролол, препараты магния - Магнерот) достоверно оказывает терапевтическую эффективность на качество и прогноз жизни.

Бисогамма (Бисопролол) - кардиоселективный р-блокатор, при дозах с брадикардизирующим эффектом не угнетает сократительную функцию миокарда, что определяет целесообразность его применение при лечении ХСН.

«Дефицит магния», диагностируемый по длительности (^Т интервала (превышающей должную величину), имеет место в половине всех случаев ХСН (48%), усугубляет течение ХСН и требует соответствующей коррекции при патогенетически обоснованной комбинированной терапии обсуждаемой патологии.

Внедрение результатов исследования в практику

Практический выход работы - включение в комбинированную программу лечения ХСН препаратов с брадикардизирующим эффектом (кардиоселективные Р-блокаторы, препараты магния) у пациентов с исходно высокой ЧСС в покое (> 70 сокращений в 1 минуту) в терапевтических стационарах 14 ГКБ им. В.Г. Короленко, являющейся клинической базой кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании кафедры неотложные состояния в клинике внутренних болезней, ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова - июнь 2012 года.

Результаты исследования доложены на I съезде терапевтов Приволжского Федерального округа 20-21 октября 2011 г. (Екатеринбург); на

VI Национальном конгрессе терапевтов 23- 25 ноября 2011г. (Москва); XI международном конгрессе «ЕиготесНса-Наппоуег 2012» 31.05.-01.06.2012 г. (Ганновер).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в проведении исследований на всех его этапах: диагностической, лечебной работы с пациентами (включая проведение ЭхоКГ -исследования, ЭКГ исследования, участие в поведении лабораторных исследований), статистической обработки полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены лечебно-диагностические мероприятия, аналитическая и статистическая обработка результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов, разработке практических рекомендаций.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в научных медицинских журналах, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы - 160 источников (76 отечественных и 84 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Согласно поставленной цели, для решения сформулированных задач и проведения настоящего исследования, за период с 2008 - 2010 г, нами был проведен отбор больных ХСН I - IV ФК (по классификации ВНОК, 2010, третий пересмотр), находящихся на стационарном лечении в терапевтических отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко (база кафедры).

В результате проведенного скрининга в исследование было включено 95 пациентов ХСН I - IV ФК в возрасте от 56 до 72 лет, средний возраст по группе = 62,6 ± 4,7 лет, лиц мужского пола было 61 человек (64,2%), женского пола - 34 человека (35,8%).

Для объективизации выраженности клинических проявлений СН, нарушений насосной деятельности сердца у больных ХСН, в качестве контрольной группы было обследовано 33 пациента, которые по данным анамнеза, клинических и лабораторных данных не имели признаков СН и обследовались в неврологическом и гастроэнтерологическом стационарах.

Возраст пациентов контрольной группы колебался от 49 до 71 года, в среднем составил 61,4 ± 7,6 лет и статистически не отличался от исследуемой группы больных ХСН (р>0,05).

Для решения сформулированных задач в работе были использованы общепринятые методы клинического обследования больных, включающие: сбор жалоб и анамнеза жизни, физикальный осмотр, суточное мониторирование ЭКГ и АД, лабораторные и инструментальные методы исследования крови и насосной функции сердца (допплер-ЭхоКГ). Все исследования проводились до- и после лечения на базе терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы.

Диагноз ХСН был верифицирован на основании типичной клинической картины заболевания, анамнестических указаний, по данным ЭхоКГ исследования и результатов функциональных нагрузочных проб (тест - 6-ти минутной ходьбы).

При первичном опросе среди пациентов была выявлена низкая приверженность к лечению: только 33 пациента ХСН (34,7%) регулярно принимали лекарственные препараты, ранее назначенные врачами.

Оценка качества жизни (по баллам) больных ХСН мы проводили по Миннесотскому опроснику. При идентичности антропометрических и демографических данных, была выявлена статистически достоверная разницу в показателях КЖ, ЧСС между пациентами ХСН и контрольной группы (р<0,001).

В зависимости от наличия клинических признаков «дефицита магния» (по данным (}Тизм\С2Тдолж>1,0) исследуемая группа больных ХСН была разделена на две подгруппы: А-без «дефицита магния» ((ЗТизм\(2Тдолж 2 1,0) - 59 пациентов (62,1%), Б-«дефицит магния» (С>Тизм\<ЗТдолж > 1,0) - 36 пациентов (37,9%).

В зависимости от программы лечения основного заболевания, исследуемая группа больных была разбита на две рандомизированные по возрасту и полу подгруппы: в подгруппе - А (59 пациента, средний возраст -63,1 ± 2,4 года) базовое лечение ХСН - Бисогамма от 5 до 12,5 мг в сутки (средняя суточная доза по подгруппе составила - 8,2 ± 0,4 иг) в подгруппе - Б (36 больных, средний возраст 61,9 ± 3,1 года) базовое лечение - Бисогамма от 5 до 7,5 мг в сутки (средняя суточная доза по подгруппе составила - 6,2 ± 0,4 мг) + Магнерот 3 грамма в сутки. Разница по возрасту между подгруппами статистически не достоверна (р>0,05).

Длительность лечения больных ХСН до контрольного обследования колебалась от 4 - 5 недель, в среднем составила 4,4 ± 0,2 недели.

Стандартное ЭКГ-исследование проводили в 12 стандартных отведениях. Биоэлектрическую активность сердца оценивали по длительности интервалов РС?, <ЗЯ8, динамике конечной части

желудочкового комплекса - сегмента 8Т. Измеренную длительность (^Т

интервала сравнивали с должной величиной, которую рассчитывали по формуле Базетта: _

QT долж. = К • V R-R , где R-R время в мсек между соседними зубцами ЭКГ К — коэффициент = 0,37 муж., 0,39 жен.

Для объективизации патологического удлинения QT интервала мы ввели коэффициент нормативности - отношение QT изм./ QT долж, который в норме не должен превышать 1. Отношение - «QT h3M.\QT долж» > 1,1 мы расценивали как патологическое удлинение QT интервала, косвенно отображающее наличие «дефицита магния».

Суточное мониторирование ЭКГ. Всем больным ХСН включенным в программу исследования проводилось суточное мониторирование ЭКГ и АД на бифункциональном мониторе Card(X)plore (Венгрия), для объективизации частоты ишемических приступов до и после лечения, ЧСС, АД, вариабельности ритма.

Эхо-КГ исследование. Всем больным, для объективизации глобальной насосной деятельности сердца и состояния диастолической функции левого желудочка, проводилось Доплер — ЭхоКГ обследование. Исследования проводились на аппарате Vivid 3 (General Electric Medical System, США), датчиком с частотой генерируемых сигналов 7,5 МГц с последующим расчетом параметров производительности сердца-насоса: МО л\мин, СИ л\мин\м2, УО мл, ФВ%. С помощью доплеровского ЭхоКГ исследования оценивали состояние диастолической функции левого желудочка по данным скоростей трансмитрального потока крови. Скорости трансмитрального диастолического потока крови (ТМДП) регистрировали с помощью доплеровского метода из 4-х камерной верхушечной позиции над местом смыкания створок митрального клапана. (Рис. 1). При анализе видеозаписи регистрировали следующие показатели: скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е м\сек); скорость трансмитрального потока в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (А м\сек); их соотношение (E/A); время изоволюмического расслабления (IVRT мсек) и время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT мсек). Значение EVA < 1 - показатель нарушения

Рис. 1. Позиция доплер - ЭхоКГ исследования потоков крови через митральный клапан во время диастолы.

Биохимическое исследование крови (липидный спектр). Всем больным до и после лечения, с целью выявления факторов риска ИБС и определения метаболической нейтральности различных препаратов, проводилось исследование липидного спектра крови.

Уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) определяли энзиматическим методом на автоанализаторе РМ-901 (ЬаЬзуз1ет5 -Финляндия) с использованием реактивов фирмы Лапс1ох (Франция). Концентрацию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) последовательно рассчитывали по формуле РпеёехуаЫ (1972): ХС ЛПОНП = ТГ/2,2; ХС ЛПНП = ОХС - (ХСЛПОНП + ХСЛПВП). Расчет индекса атерогенности (ИА) проводили по формуле А.И. Климова (1977): ИА = (ОХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Тест с физической нагрузкой. Всем больным для идентификации степени ФК ХСН до и после лечения проводился тест с физической нагрузкой: количество пройденных метров за 6 минут без одышки или субъективных ощущений дискомфорта за грудиной, с одновременной регистрацией ЭКГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно сформулированной цели и для решения поставленных задач нами был проведен анализ данных (до и после лечения) клинического и функционального обследования 95 отобранных больных ХСН, а также корреляционный анализ между ЧСС, ФК, показателями насосной деятельности сердца, диастолической и систолической функцией левого желудочка (Доплер - ЭхоКГ исследования), данных стандартной и суточного мониторирования ЭКГ.

В таблице 1 и на диаграмме 2 представлено количественное распределение больных ХСН, включенных в программу исследования, в зависимости от диапазона исходной ЧСС в покое. ЧСС в целом по исследуемой группе больных ХСН в среднем составила 84,5 ± 6,5 сокращений в 1 минуту, в контрольной группе (33 пациента) аналогичный показатель составил 68,2±3,2 сокращений в 1 минуту и статистически отличался от аналогичного показателя исследуемой группы.

Таблица 1

Распределение больных ХСН в зависимости от ЧСС в покое._

21 (ЧСС<70) 56 (70<ЧСС< 100) 18 (ЧСС > 100)

ЧСС в 1 минуту 64,3±2,1 85,7±5,6 104,1 ±3,1

Возраст (лет) 62,1 ± 3,5 62,5 ±3,1 63,5 ± 3,2

Женщины 8 (42,8%) 21 (38%) 7 (44,4%)

Мужчины 13 (57,2%) 35 (62%) 11 (55,6%)

КЖ (баллы) 64,1 ±3,8 74,8 ± 5,8 83,2 ±5,7

□ Средняя ЧСС ■Женщины % ■ Мужчины % аВозрастлет

ЧСС <70 70<ЧСС<100 ЧСС>100

Рис.2. Диаграмма распределения больных ХСН в зависимости от ЧСС, пола и

возраста.

Как видно из таблицы и диаграммы, ЧСС - независимый параметр насосной деятельности сердца от возраста и пола, что подтверждается данными многофакторного корреляционного анализа: г (для всех исследуемых параметров) < 0,3, при р > 0,05.

Для объективизации предикторной роли ЧСС качества жизни в таблице 2 представлено распределение ФК ХСН в зависимости от пола, ЧСС и толерантности к физической нагрузке среди 95 больных ХСН включенных в программу исследование.

Таблица 2

Распределение больных ХСН в целом по группе в зависимости от ФК и пола.

Возраст ХСН (Количество пациентов в %)

(лет) I ФК II ФК III ФК IV ФК

Всего 62,6±4,7 14,7% 37,9% 40% 7,4%

(N=14) (N=36) (N=38) (N=7)

Мужчины 61,8±3,8 8 21 25 5

Женщины 63,9±4,1 6 15 13 2

Толерантность 302,2 431,5±12, 387.3±1 212,2±2 102,1 ±7,5*

(бмин-метры) ±31,4 4* 4,6* 4,2"

ЧСС в покое 84,5±6,5 66,3±2,3* 85,7±3,5 86,1±4,2 105,2±1,1*

*р< 0,001

Как видно из таблицы, с увеличением исходной ЧСС снижается тахитропный резерв, что документируется снижением толерантности к физической нагрузке и утяжелением ФК ХСН, объективно определяющим качество жизни больных ХСН.

При оценке электрофизиологических параметров по стандартной ЭКГ - длительности С^Т измеренного интервала по отношению к (^Т должному, в целом по группе отношение СТизм/рТ долж превышало 1,0 в 37,9% случаев (36 пациентов с ХСН). По нашим предварительным данным исследования, в норме (ЗТизм/(ЗТ долж < 1 (согласно формуле Базетта: ОТдолж = К«\'1* - И, где Я-Я - время в секундах между соседними зубцами на ЭКГ, К -коэффициент = 0,37 для мужчин, 0,39 для женщин), у пациентов с ССЗ, превышение отношения «(ЗТизмЛС^Т долж» более 1, косвенно свидетельствует о «дефиците магния».

В нашем исследовании, частота встречаемости «дефицита магния» по данным ЭГ исследования в процентном отношении имела практически линейную зависимость от ЧСС: в диапазоне ЧСС<70 в 1 минуту ОТ изм\(ЗТдолж > 1 было выявлено в 6 случаях из 21 (28,6%), в диапазоне 70 <ЧСС <100 - у 21 пациента из 56 (37,5%), в диапазоне ЧСС > 100 - у 9 больных из 18 (50%).

Результаты распределения длительности интервала (^Т в зависимости от диапазона исходной ЧСС представлены на рисунке 3 и в таблице 3.

Таблица 3

Результаты измерения ОТ интервала, величины (^Т изм^Тдолж в зависимости от исходной ЧСС

Параметры ЧСС<70 (N=21) 70<ЧСС< 100 (N=56) ЧСС > 100 (N=18)

ЧСС в 1 минуту 64,3±2,1 85,7±5,6** 104,1±3,1***

Возраст (лет) 62,1 ±3,5 62,5 ±3,1 63,5 ±3,2

ОТдолж (сек) 0,366±0,007* 0,302±0,005** 0,289±0,006*

ОТ изм (сек) 0,368±0,005* 0,311±0,004** 0,293 ±0,004*

ОТ изм\ОТдолж 1,005±0,001 1,029±0,002 1,014±0.003

(}Т изм\<2Тдолж>1,0

N=6 N=21 N=9

% от общего 28,6% 37,5% 50%

ОТдолж (сек) 0,366±0,007*** 0,302±0,005*** 0,289±0,006***

ОТ изм (сек) 0,428±0,012*** 0,353±0,011*** 0,341±0,013***

ОТ изм\ОТдолж 1,17±0,02*** 1,17±0,03*** 1,18±0,02***

р>0,05, ** р<0,05, ***р<0,0

0,00%

ЧСС<70

70<ЧСС<100

ЧСС>100

Рис.3 Диаграмма частоты встречаемости удлинения ОТ интервала ЭКГ у больных ХСН в зависимости от ЧСС.

Наличие линейной зависимости частоты «дефицита магния» (по данным ЭКГ признаков) от уровня ЧСС документируется статистически достоверной, прямой, тесной корреляционной связью: г чсс-оттм\отдолж>1 = 0,78 (р,0,01). При ЧСС > 100 в 1 минуту превышение измеренного на 0,02 сек <ЗТ должной величины имело место в 50% наблюдений, что потребовало терапевтической коррекции уровня магния.

По данным ЭКГ анализа (<ЗТизм\С>Тдолж > 1,0) и уровня толерантности к физической нагрузке (6-ти минутный тест ходьбы) имеется прогрессивная нелинейная зависимость частоты наличия «дефицита магния» от ФК ХСН. На рисунке 4 представлено распределение отношения <ЗТизм\(ЗТдолж в зависимости от ФК ХСН, отображающего увеличение длительности <ЗТ интервала, как маркера «дефицита магния»: частота встречаемости удлиненного С?Т интервала находится в прямой нелинейной (геометрической) зависимости от ФК (стрелка).

60,00% 50,00% 40,00%

30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

I ФК II ФК III ФК IV ФК

Рис. 4. Диаграмма взаимосвязи «дефицита магния» и ФК ХСН.

Результаты Доплер-ЭхоКГ исследования в целом по группе представлены в таблице 4. При анализе насосной деятельности сердца, выявлено статистически достоверное (р < 0,05) снижение интегрального показателя насосной деятельности сердца - ФВ% и сократительной функции левого желудочка - УО по мере нарастания ФК ХСН. В свою очередь ухудшение насосной деятельности сердца сопровождается статистически достоверным уменьшением толерантности к физической нагрузке (количество метров пройденное за 6 минут) при нарастании тяжести ФК ХСН.

При анализе данных ТМПК у обследуемых больных ХСН I - IV ФК, в целом по группе, отмечено достоверное снижение среднего значения отношения скоростей раннего и позднего наполнения (Е\А < 1), увеличение времени замедления раннего диастолического расслабления (ОТ) и времени изоволюмического расслабления ЛЖ (1УЯТ), что свидетельствует о нарушении диастолической функции левого желудочка - развитие «незавершенной диастолы».

Таблица 4

Показатели Допплер - ЭхоКГ исследования больных ХСН I - IV ФК._

I ФК (N-14) II ФК (N-36) III ФК (N-38) IV ФК (N-7) Всего

Толерантность (бмии-метры) 431,5±12,4* 387.3±14,6* 212,2±24,2* 102,1 ±7,5* 302,2 ±31,4

(2Тизм\(}Тдолж <1,0 11 (84,6%) 26 (68,4%) 23 (59%) 1 (14,3%) 59 (62,9%)

(2Тизм\ОТдолж >1,0 2 (15,4%) 12 (31,6%) 16 (41%) 6 (85,7%) 36 (37,1%)

Насосная функция левого желудочка

ЧСС в 1 мин 66,3±2,3* 85,7±3,5 86,1±4,2 105,2±1,1** 84,5±6,5

КДОЛЖ мл 99,1 ±3,3 101,8±12,1 109,7±11,2 158.2±11.1 108,2±11,2

КСОЛЖ мл 23,1±1,7 49,1±3,2 58,2±3,9 126,2±12,2 67.2±2,7

МО л\мин 4,1±0,4* 3,81±0,2 3,8±0,4 3,1±0,3* 3,65±0,8

УО мл 59,8±4,2* 51,4±3,5* 44,1±3,2* 30,1±2,5* 43,1 ±4,4

ФВ% 58,7±2,2* 43,6±2,1* 40,2±2,1* 28,2±1,6* 40,9±2,9

Диастолическая функция левого желудочка

Е м\сек 0,54±0,05** 0,42±0,06 0,42±0,05 0,34±0,04 * * 0,43 ± 0,06

А м\сек 0,49±0,09* 0,48±0,09 0,48±0,07 0,45±0,06* 0,47 ± 0,08

Е\А 1,11±0,13** 0,88±0,11 0,88±0,12 0,75±0,11** 0,9 ± 0,07

ДТ мсек 194,1±12,1* 211,4±13,2 212,7±11,7 214,2±16,5* 209,8 ±15,6

1УЯТ мсек 87,2±3,1 ** 105,5±7,2 105,6±6,8 104,1±5,6" 103 ±7,1

*р<0,05, **р<0,01

В таблице 5 представлены результаты исследования насосной деятельности сердца, диастолической и систолической функций левого желудочка в зависимости от распределения больных ХСН по подгруппам: А - без «дефицита магния» (<ЗТизм\С)Тдолж < 1,0) и Б - «дефицит магния» (дТизм\дТдолж > 1,0).

Таблица 5

Распределение показателей насосной деятельности сердца и диастолической функции миокарда левого желудочка по подгруппам больных ХСН в зависимости от наличия ЭКГ признаков «дефицита магния».

Контроль Подгруппа А Подгруппа Б Всего

(33) (59) (36) (95)

ЧСС 68,2±3,2 83,5±5,6* 86,1 ±6,1* 84,5±6,5

Толерантность 487,4±41,5 310,9±19,6** 287,9±24,1** 302,2 ±31,4

(бмин-метры)

Насосная функция левого желудочка

КДОЛЖ мл 95,2+9,3 109,8±9,б* 106,9±12,2* 108,2±11,2

КСОЛЖ мл 34,3±5,5 68,6±3,9* 6б,9±2,7* 67.2±2,7

УО мл 61,4 +9,1 44,3±4,1* 41.8±3,5* 43,1±4,4

МО л\мин 4,2±0,7 3,7±0,3* 3,6±0,2* 3,65±0,8

ФВ% 64,6+5,5 41,8±3,9* 38,1 ±3,4* 40,9±2,9

Диастолическая функция левого желудочка

Е м\сек 0.73+0,1 0,47±0,03*** 0,41±0,02*** 0,43 ± 0,06

А м\сек 0,58+0.1 0,51±0,05** 0,42±0,03** 0,47 ± 0,08

Е\А 1,28+0,1 0,8б±0,04** 0,98±0,03** 0,9 ± 0,07

ДТ мсек 188,5±12,7 206,7±8,2* 213,6±8,1* 209,8 ±15,6

1У1*Т мсек 69,5+9,6 101,2±3,2** 107,4±3,1** 103 ±7,1

Достоверность между подгруппами *р>0,05, **р<0,05, ***р<0,01

По данным исследования внутрисердечной гемодинамики, представленным в таблице 5 обращают на себя внимание статистически достоверные различия между подгруппами А и Б больных ХСН по параметрам определяющих диастолическую функцию миокарда левого желудочка при статистически не достоверной несущественной разницы в параметрах насосной деятельности сердца.

Признаки диастолической дисфункции левого желудочка (по данным Доплер-ЭхоКГ исследования) регистрируются в 90,5% случаев среди больных ХСН при ЧСС в покое превышающей 70 сокращений в 1 минуту.

Таким образом, увеличение ЧСС сопровождается уменьшением времени диастолы и диастолического наполнения левого желудочка, нарушениями диастолического расслабления - развитием «незавершенной диастолы», предшествующей систоле и определяющая ее эффективность.

14

Результаты лечения

В результате проведенного скрининга в исследование было включено 95 пациентов ХСН I - IV ФК в возрасте от 56 до 72 лет, средний возраст по группе = 62,6 ± 4,7 лет, лиц мужского пола было 61 человек (64,2%), женского пола - 34 человека (35,8%). В качестве контрольной группы было обследовано 33 пациента, которые по данным анамнеза, клинических и лабораторных данных не имели признаков СН. Возраст пациентов контрольной группы колебался от 49 до 71 года, в среднем составил 61,4 ± 7,6 лет и статистически не отличался от исследуемой группы больных ХСН (Р>0,05).

В таблице 6 представлены результаты стационарного лечения больных ХСН. После проведенного лечения (4,2 ± 0,5 недели) ЧСС в целом по группе уменьшилась на 24,6% (от 84,3 ± 6,5 до 63,7 ± 3,9 сокращений в 1 минуту), разница статистически достоверна - р<0,001), с одновременным снижением САД и ДАД соответственно на 5% и 3,5%.

Таблица 6

Клинические результаты лечения исследуемой группы больных ХСН.

До лечения После лечения Р

ЧСС в 1 минуту 84,3 ± 6,5 63,7 ± 3,9 <0,001

АД мм рт ст 148,7/92,3±4,7/3,4 141,2/89,1 ±2,3/2,4 <0,05

КЖ баллы 74±14,5 58,5±6,2 <0,01

Толерантность (бмин-метры) 302,2 ±31,4 406,1 ±26,1 < 0,001

Количество пациентов по ФК ХСН

I ФК 14 22

II ФК 36 35

III ФК 38 36

IV ФК 7 2

В целом по группе, субъективное улучшение состояния пациентов ХСН (уменьшение жалоб, увеличение физической активности, исчезновение отеков и пастозности нижних конечностей), объективно подтверждено статистически достоверным уменьшением баллов тяжести КЖ на 20,9% (от 74±14,5 до 58,5±6,2, р< 0,01), что подтверждает улучшение качества жизни.

После проведенного лечения, в целом по группе (при средней суточной дозе Бисогаммы 8,2 ± 0,4 мг), уменьшение исходной ЧСС в покое способствовало увеличению тахитропного резерва, подтверждаемое статистически достоверном увеличением толерантности к физической нагрузке на 34,4% - количество метров пройденных за 6 минут увеличилось от 302,2 ±31,4 до 406,1 ±26,1 метров за 6 минут (р < 0,001)

Подобная динамика со стороны толерантности к физической нагрузке перед выпиской из стационара позволили у 86 больных ХСН (в 90,5% случаев) изменить ФК. У 57 пациентов (60%) при выписке из стационара состояние больных было оценено как I - II ФК ХСН (до лечения этот параметр составлял 52,6%), 5 пациентов с исходным IV ФК (7 пациентов) по толерантности к физической нагрузке после лечения соответствовали III ФК.

При анализе электрофизиологических параметров по данным стандартной ЭКГ, на фоне проводимого лечения (Бисогамма 6,2 ± 0,4 мг + препараты магния - Магнерот 3 гр\сутки) количество случаев удлиненного QT интервала, превышающего должную величину QT интервала, в целом по группе уменьшилось в 5 раз - от 37,9% (36 пациентов) до 7,4% (7 пациентов), что способствовало увеличению ИЦР на 39,3% - от 0,84 ± 0,09 до 1,17 ± 0,08 (разница статистически достоверна - р < 0,01).

В таблице 7 представлены результаты ультразвукового исследования центральной гемодинамики до после лечения у больных ХСН.

Таблица 7

Показатели центральной гемодинамики в исследуемой группе пациентов с ХСН

до и после лечения.

До лечения После лечения

Параметры насосной деятельности сердца

ЧСС в 1 мин 84,5±6,5 63,7±3,9**

МО л\мин 3,65±0,8 4,1±0,7*

КДОЛЖ мл 108,2±11,2 101,9±3,5*

КСОЛЖ мл 67.2±2,7 38,1±2,1**

УО мл 43,1±4,4 63,6±3,9***

ФВ% 40,9±2,9 62,3±3,1***

Толерантность (бмин-метры) 302,2 ±31,4 406,1 ±26,1***

Параметры диастолической функции ЛЖ

Е м\сек 0,43 ± 0,06 0,696±0,06***

А м\сек 0,47 ± 0,08 0,686± 0,07***

Е\А 0,9 ± 0,07 1,01±0,05**

ДТ мсек 209,8 ±15,6 163,4±13,7**

IVRT мсек 103 ±7,1 89,9 ±4,1**

*р>0,05 , **р<0.01, ***р<0,001.

Улучшение сократительной способности миокарда документируемое статистически достоверным уменьшением КСОЛЖ на 43,3% (от 67.2±2,7 мл до 38,1±2,1 мл, р<0,001) и увеличением УО на 58,6% способствовало росту МО на 12,3% и ФВ% на 21,4% (от 40,9±2,9% до 62,3±3,1%, р<0.001).

На диаграмме (Рис.5) представлена динамика параметров ЭхоКГ исследования, где наглядно показано восстановление параметров насосной

деятельности левого желудочка за счет улучшения систолической функции миокарда и предшествующей ей диастолы.

К концу лечения скорость раннего диастолического расслабления (Е м\сек) в целом по группе возросла на 61,7% (от 0,43 ± 0,06 м\сек до 0,696±0,06 м\сек, р < 0,001); скорость позднего диастолического расслабления - А м\сек, которая соответствует времени систолы предсердия, также возросла в целом по группе на 46% (от 0,47 ± 0,08 м\сек до 0,686± 0,07 м\сек, р < 0,001). Е\А - показатель характеризующий диастолическую функцию миокарда левого желудочка, соответственно увеличился на 12,2% (от 0,9 ± 0,07 до1,01±0,05, р < 0,01).

□ МО л\мин □ УО мл\мнп 3 <1>Н%

21,4%

До лечения

После лечения

Рис.5. Диаграмма динамики насосной и систолической функции левого желудочка в целом по группе больных ХСН.

В таблице 8 представлены результаты исследования показателей внутрисердечной гемодинамики до и после лечения в зависимости от программы лечения. Комбинированная терапия ХСН в подгруппе Б (Бисогамма + препараты магния) способствовала более эффективному статистически не достоверному снижению ЧСС по отношению к подгруппе А, снижению САД и ДАД и восстановлению диастолической функции миокарда левого желудочка. К концу лечения, в подгруппе Б ЧСС снизилась на 28,7%, в подгруппе А - на 22,1%, САД и ДАД в подгруппе Б снизились соответственно на 6,4% и 5,3%, в подгруппе А - соответственно на 4,1% и 2,4% (разница между подгруппами статистически не достоверна - р>0,05).

Таблица 8

Результаты показателей внутрисердечной гемодинамики до и после лечения по подгруппам больных ХСН.

Подгруппы А (без дефицита Mg) Бисогалша Б (дефицит Mg) Бисогамма+Mg Итого

Количество пациентов 59 36 95

Средний возраст (лет) 62,5 ± 4,8 62,7 ± 3,7 62,6±4,7

САД мм рт ст До После 148,2±3,5 142,1 ±2,1 149,3±3,6 139,8±2,6 148,7±4,7 141,2±2,3

ДАД мм рт ст До После 91,8±2,8 89,6±2,3 93,1±2,9 88,2±1,7 92,3±3,4 89,1 ±2,4

Толерантность До (6 мин-метры) После 309.4 ± 25,4 406.5 ±27,1 298,6 ±21,2 405,3 ± 32,2 302,2 ±31,4 406,1 ±26,1

Параметры насосной деятельности сердца

ЧСС в 1 минуту До После 82.8 ± 5,6 64,5 ±3,5*** 87,3 ± 6,9 62,1 ±2,9*** 84,5±6,5 63,7±3,9***

МО л\мин До После 3,7 ± 0,3 4,07 ± 0,4 3,6± 0,2 4,15 ±0,5 3,65±0,8 4,1±0,3

УО мл До После 41,8 ±4,1 63,1 ±3,7** 39,8 ± 3,5 66,8 ± 3,6** 43,1 ±4,4 63,6±3,9**

ФВ% До После 41,8 ±3,9 60,6 ±2,5** 38,1 ±3,4 65,1 ±1,7*** 40,9±2,9 62,3±3,1***

Параметры диастолической функции ЛЖ

Е м\сек До После 0,47 ± 0,03 0,69 ± 0,09** 0,41 ±0,02 0,71 ±0,05** 0,43 ± 0,06 0,69±0,06***

А м\сек До После 0,51 ±0,05 0,68 ± 0,08*** 0,42 ± 0,03 0,69 ±0,09*** 0,47 ± 0,08 0,68±0,07***

EVA До После 0,89 ± 0,08 1,01 ±0,06* 0,91 ± 0,09 1,03 ±0,05* 0,9 ± 0,07 1,01±0,05*

ДТ мсе До После 206,7 ± 8,2 171,3 ± 12,1* 213,6± 8,1 159,5 ±14,1* 209,8 ±15,6 163,4±13,7*

IVRT мсек До После 102,2 ±6,2 91,2 ± 2,1** 107,4 ± 7,1 89,2 ± 3,2** 103 ±7,1 89,9 ±4,1**

* р < 0,05, **р<0,01, ***р< 0,001

При анализе ТМДПК после лечения, не смотря на отсутствие достоверной разницы между подгруппами по всем параметрам диастолической функции левого желудочка, тем не менее в подгруппе Б регистрируется более эффективное восстановление диастолы: Е, А и их отношения Е\А: в подгруппе Б эти параметры увеличились статистически достоверно соответственно на 73,2%, 64,3% и 13,2%, в подгруппе А - на 46,8%, 33,3% и 13,5% соответственно (р < 0,001, р < 0,01).

18

- время изоволюметрического расслабления левого желудочка уменьшились в подгруппе Б на 16,9% и подгруппе А - на 10,8%, ОТ - время замедления пика Е - на 25,3% и 17,1% по отношению к исходным величинам, что свидетельствует о непосредственном участие магния (физиологического антагониста кальция) в восстановлении эффективной диастолы (снятие «диастолической контрактуры»).

На диаграмме (Рис. 6) наглядно представлена динамика ТМДПК, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка, после лечения по подгруппам.

80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% -20,00% -40,00%

Рис.6. Динамика параметров ТМДПК по подгруппам А и Б после лечения

Таким образом, ЧСС, определяя длительность диастолы, которая лимитирует объем коронарного кровотока к миокарду левого желудочка и доставку энергосубстратов, оказывает непосредственное влияние на сократительное состояние миокарда и насосную деятельность сердца при ХСН.

Фармакологическое уменьшение ЧСС на 24,6% у больных ХСН к концу стационарного лечения (Бисогамма 8,2 ± 0,4 мг; Бисогамма 6,2 ± 0,4 мг + Магнерот 3 гр\сутки) способствовало восстановлению эффективности насосной деятельности сердца - ФВ увеличилась с 40,9% до 62,3 %

ВЫВОДЫ

1. Исходная высокая ЧСС (более 70 сокращений в 1 нуту) в покое — независимый от пола и возраста фактор риска развития ХСН со снижением качества жизни пациентов, увеличением тяжести ФК ХСН;

19

2. При ЧСС, превышающей 70 сокращений в минуту в покое, в 90,5% случаев среди больных ХСН имеют место нарушение диастолической функции по рестрективному типу — Е\А>1, снижение хронотропного резерва на 19,8% и толерантности к физической нагрузке на 38% по отношению к возрастной норме;

3. В 37,9% наблюдений ХСН сопровождается наличием клинических и ЭКГ признаков «дефицита магния» - (}Тизм\(ЗТдолж > 1,0;

4. Фармакологическое урежение ЧСС кардиоселективным В-блокатором Бисогамма (8,2 ± 0,4 мг\сутки) на 24,6% приводит к увеличению хронотропного резерва, способствует увеличению толерантности к нагрузке на 34,4% и улучшению качества жизни на 21%;

5. Включение в программу лечения ХСН препаратов магния (Магнерот 3 гр\сутки) способствует более эффективному восстановлению эффективной диастолы, сократительной способности миокарда и насосной деятельности сердца - ФВ (интегральный показатель насосной деятельности сердца) увеличивается на 21,4%.

Практические рекомендации

1. При лечении ХСН на фоне систолического ритма фармакологическое урежение ЧСС кардиоселективными 13-блокаторами следует проводить до целевого уровня - 60 сокращений в 1 минуту;

2. Назначение кардиоселективных 13-блокаторов при лечении ХСН следует назначать по нарастающей схеме — 2,5 мг\неделя, при отсутствии побочных эффектов до достижения целевого уровня ЧСС -60 сокращений в 1 минуту;

3. Для выявления наличия «дефицита магния» при обследовании больных ХСН необходимо оценивать соотношение (ЗТизм\(2Тдолж > 1,0 (стандартная ЭКГ) и индекс циркадности ритма (ИЦР) при Холтеровском мониторировании ЭКГ:

4. При <ЗТизм\<ЗТдолж > 1,0 и ИЦР < 1,0, что соответствует клиническим признакам «дефицита магния», рекомендуется в программу лечения больных ХСН добавлять препараты магния - Магнерот 3 гр\сутки.

СПИСОК ПЕЧАТЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шилов A.M. , Дудаева М.С. Хроническая сердечная недостаточность - особенности лечения // Кардиология.- 2011. - №9. — С.29-34.

2. Шилов A.M., Осия А.О., Дулаева М.С, Еремина И.В. Бисогамма® (кардиоселективный p-блокатор) и сердечно-сосудистые заболевания // РМЖ. - 2011,- Т19. № 4. - С.211-216.

3. Шилов A.M., Дулаева М.С. Частота сердечных сокращений - цель в лечении ишемической болезни сердца в условиях первичного звена здравоохранения // Consilium Medicum- 2011.- Т.13. №10. - С.76-80.

4. Шилов A.M., Осия А.О., Дулаева М.С., Еремина И.В. Патофизиологические особенности лечения артериальной гипертензии при нарушениях углеводного обмена // Фарматека -

2011.- №5. - С.104-110.

5. Шилов A.M., Мельник М.В., Дулаева М.С., Еремина И.В. Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом // Кардиология- 2011.- №12.- С.84-89.

6. Шилов A.M., Дулаева М.С., А.О. Осия, А.Т. Абдуллаева. Особенности лечения артериальной гипертонии при ожирении как фактора риска ХСН // РМЖ Кардиология - 2012,- №14. - С.672 - 677.

7. Шилов A.M., Дулаева М.С., Кузьмичева О.В. Кардиоселективные Р-адреноблокаторы в лечении пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом // Трудный пациент -

2012.-Т. 10. № 6. - С.39-44.

8. Shilov А. М., Dulaeva M.S. Heart rate as predictor of the CHE patients life quality and prognosis: pathophysiology and drag correction // Euromedica. Hannover.- 2012. - P.199 - 201

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭХОКГ - допплерэхокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

СД - сахарный диабет

ЦВД - центральное венозное давление

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФУ - фракция укорочения волокон миокарда

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

УЕ - скорость потока раннего диастолического наполнения желудочка

УА - скорость потока позднего диастолического наполнения желудочка

БТе - время замедления пика Е

1УЕ.Т - время изоволюметрического расслабления желудочка

Подписано в печать. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. ТиражЮОэкз. Заказ N9 1201 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39