Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Бронхиальная астма у детей. Психическое состояние детей и их матерей

о

5

На правах рукописи

КОХАН ЕЛЕНА ДМИТРИЕВНА

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ И ИХ МАТЕРЕЙ

14 00 09 - педиатрия

14 00 18 -психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2008

003169381

Работа выполнена на кафедрах педиатрии и психиатрии и наркологии Медицинского факультета ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор Эрман Михаил Владимирович доктор медицинских наук профессор Петрова Наталия Николаевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Романюк Федор Петрович доктор медицинских наук профессор Микиртумов Борис Емельянович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного совета Д 208 089 05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82)

Автореферат разослан «-_?_» уЫМ 2008 г

Защита диссертации состоится

2008 года

на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета >

доктор медицинских наук профессор I/ ' В В Кирьянова

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний в детском возрасте (Чучалин А Г, 1996, Каганов СЮ, 1997; Новик ГА, 2001, Коростовцев ДС, 2004) Высок вклад БА в формирование детской инвалидности (Альбицкий В Ю и соавт, 2006, Балева JIС, Лаврентьева Е Б, 2006)

В структуре хронических заболеваний детского возраста удельный вес БА составляет от 8% до 35 % [Балаболкин ИИ, 2003] Распространенность БА в различных странах варьирует от 1,5% до 8%, достигая в экономически развитых странах 5-10% [Коростовцев Д С, 2004] В России количество больных с БА не превышало в начале 90-х годов 1%, а к концу 90-х годов увеличилось до 2—4% в популяции [Геппе Н А, 2001]

Воздействие БА на детей, семью, общество углубляется и приводит к потере времени в школе и на работе, росту нагрузки на систему здравоохранения [Taggart V S , Fulwood R., 1993] Дети и подростки в возрасте до 17 лет теряют ежегодно 10 миллионов школьных дней [Weiss К et al, 1992] При проведешш исследования-опроса у школьников США почти у 30% детей с БА отмечено ограничение физической активности в отличие от детей без БА - 5% [GINA, 2002]

БА - классический пример психосоматических заболеваний, в происхождении которых, особенностях их симптоматики, течения и Исхода в большей мере, чем при других болезнях, участвуют психосоциальные факторы [Исаев ДН, 1996, Любан-ПлоццаБ и соавт, 1996]

Необходимость изучения детской БА с позиций биопсихосоциального единства обусловлено существенной ролью социально-психологических факторов в этиопатогенезе этого заболевания, так как семьи детей с БА часто являются неполными, с большим количеством внутрисемейных конфликтов и алкоголизмом родителей, подчеркивается значение патологического стиля воспитания в семье, сопровождающегося эмоциональными и поведенческими расстройствами, которые вызывают обострения болезни [Исаев Д Н, 1996, Семенова Н Д и др , 1997]

БА, как и любая хроническая болезнь, серьезно отражается на социальном функционировании больных и их родителей Это воздействие реализуется по многим направлениям работа, обучение в школе, физическая активность, общение, эмоциональное самочувствие, то есть практически речь идет об ухудшении качества жизни [Nocon A, Booth Т, 1991] Тяжесть болезни не всегда коррелирует с оценкой своего качества жизни больным [Белякова А В и др 1998] Дети при оценке тяжести болезни на первый план выносили беспокойство по поводу симптомов болезни и просто ухудшению качества жизни из-за заболевания, в то время как родители на первое место ставили клинические симптомы, беспокойство по поводу применяемых медикаментов, их неспособность помочь своему ребенку [Townsend М et al, 1991]

Таким образом, изучение БА с позиций интегративного междисциплинарного психосоматического подхода представляется актуальным

Цель исследования На основании изучения психического состояния и личностно-психологических особенностей детей с БА и их матерей разработать индивидуализированные программы медико-психологического сопровождения детей для повышения их качества жизни

л

Задачи исследования:

1 Изучить клинико-патогенетические особенности БА у детей в зависимости от медико-социальных, социально-гигиенических и психологических факторов

2 Установить особенности психического состояния и личностно-психологические характеристики детей с БА и их матерей

3 Определить психосоматические взаимосвязи при БА у детей

4 Выявить влияние психосоциальных факторов на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий и качество жизни больных

5 Установить особенности взаимоотношений в системе мать-ребенок в условиях БА и их роль в течении болезни

6 Дать характеристику качества жизни больных детей и их матерей в зависимости от особенностей БА и лечения

Научная новизна работы. Исследование основано на современном методологическом биопсихосоциальном подходе, что позволило впервые на достаточном контингенте больных с использованием современных методов исследования комплексно изучить психосоматические взаимосвязи у детей с БА Получены новые данные о феноменологических и патогенетических особенностях БА у детей Осуществлен сравнительный анализ качества жизни в зависимости от клинико-психологических характеристик больных

Впервые выяснены взаимоотношения в системе мать-ребенок в условиях БА и их роль в течении болезни

Практическая значимость работы

Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных (аллергологических, пульмонологических, психосоматических) и соматических отделений стационаров, детских поликлиник

Внедрение разработанных на основе результатов исследования индивидуализированных программ психологической поддержки и коррекции для детей с БА и их матерей позволит существенно улучшить их качество жизни

Основные положения, выносимые иа защиту

1 На течение БА у подростков оказывает влияние комплекс факторов -клинических, медико-социальных, социально-гигиенических и социально-психологических

2 Личностно-психологические особенности, психическое состояние детей с БА и их матерей находятся во взаимовлиянии и взаимосвязи с клинико-патогенетическими характеристиками болезни

3 Индивидуально-психологические характеристики, внутренняя картина болезни и качество жизни детей с БА отражают более выраженное по сравнению с сердечно-сосудистой патологией влияние болезни на личность ребенка, что указывает на актуальность психолого-психиатрической помощи этому контингенту больных

Внедрение результатов исследования

Все представленные материалы внедрены в работу детской аллергологической службы в Санкт-Петербурге (ГУЗ ДГБ №2 святой Марии Магдалины, ГУЗ СПб КДЦЦ)

Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах педиатрии, психиатрии и наркологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского

государственного университета

Вклад автора в проведенные исследования. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме Разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование детей и родителей Математико-статисггическая обработка материала проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично Доля участия автора в сборе информации — до 100%, в математико-статисгической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях различного уровня Российской научной конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» (СПб, 2005), научно-практической конференции СПбГУ с международным участием «Здоровье молодых» (СПб, 2005), научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (СПб, 2005), Девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2006), Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути решения» (СПб, 2007), совместном заседании кафедр педиатрии и психиатрии и наркологии Медицинского факультета СПбГУ (2007)

По материалам исследования опубликовано 8 работ, в том числе 1 статья в рекомендованном журнале ВАК

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа изложена на 165 страницах, иллюстрирована 48 таблицами, 17 рисунками Указатель литературы включает 117 отечественных и 112 иностранных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 80 детей с диагнозом БА (71 мальчик - средний возраст 15,0 лет и 9 девочек - средний возраст 13,8 лет) в аллергологическом отделении «ТУЗ ДГБ № 2 святой Марии Магдалины» (зав отделением О М Ащепкова) и в консультативном отделении «ГУЗ Санкт-Петербургский Консультативно-диагностический центр для детей» (аллерголог доцент, к.мн ЛМ Ладинская) Диагноз Б А верифицирован в аллергологическом отделении «ГУЗ ДГБ № 2 святой Марии Магдалины»

В контрольной группе было 30 детей (15 детей с заболеваниями сердечнососудистой системы и 15 здоровых детей) Обследование детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы проводилось в кардио-ревматологическом отделении «ГУЗ ДГБ № 2 святой Марии Магдалины» (зав отделением доцент, кмн НВ Слизовский) В контрольной группе было 15 детей с нарушением ритма сердца в возрасте от 12 до 16 лет (мальчики - 7, средний возраст - 15,2, девочки - 8, средний -14,8 лет) Обследование контрольной группы (здоровые дети) проводилось в ГУЗ

«Детский реабилитационном центру «Дюны» (Главный врач - заслуженный врач РФ И Н Губина) В контрольной груше было 15 практически здоровых детей в возрасте от 12 до 16 лет (мальчики - 8, средний возраст-15,1, девочки - 7, средний -13,6 лет). Исследования детей контрольной группы проводились по методике аналогичной основной группы Соотношение здоровых и больных в виде правдоподобия строилось в соответствии с рекомендациями Комитета по референтным величинам Скандинавского общества клинической химии и клинической физиологии [АкЬ-от Т е1 а1,1975]

В связи с тем, что было применено выборочное исследование, по формуле А М Меркова (1974) рассчитана достоверность выборки В данном исследовании ошибка не превышает 3,23 % что вполне допустимо и доказана репрезентативность выборки

Для изучения клинической характеристики детей с БА проведен сбор информации на основании анализа медицинской документации лечебно-профилактических учреждений [истории развития ребенка (ф 112/у), медицинской карты стационарного больного (ф003/у)] и данных, полученных при беседе с родителями у каждого больного (анамнез жизни и заболевания), систематизированная информация вносилась в разработанную исследовательскую карту -формализованную историю болезни (приложение № 2)

Аллергологическое обследование включало стандартную схему аллергологического обследования с оценкой атопического статуса индивидуальный и семейный атолической анамнез, тщательное клиническое обследование с оценкой сопутствующих аллергических и соматических заболеваний, кожные скарификационные аллергопробы с неинфекционными аллергенами на наличие сенсибилизации к ДП, библиотечной пыли, эпидерме, пыльце, пищевым аллергенам, грибам (МРТУ 42-67).

Результаты обследования и характеристика проводимой терапии заносились в специально разработанную формализованную историю болезни (приложение № 2)

Проведена оценка комплекса факторов медико-социального, социально-гигиенического и социально-психологического характера, влияющих на формирование и течение БА

Для более широкого изучения клинико-социальной характеристики детей с БА проведен сбор информации методом анкетирования родителей и проверки и выкопировки данных из медицинской карты стационарного больного (ф 003/у) и истории развития ребенка (ф 112/у) Применялась специально разработанная формализованная история болезни (приложение № 1)

В качестве основной группы анкетировались родители детей с БА В качестве контрольной группы использована случайная выборка контингента для обследования родители детей, поступавших в кардиологическое отделение (диагноз «нарушение ритма сердца) и родители здоровых детей

Это позволило получить достаточно репрезентативный материал по всем анализируемым вопросам

Учитывая, что ретроспективная информация о течения антенатального периода, родов, первого года жизни должна оцениваться критично, она особенно тщательно проверялась и дополнялась выкопировкой из первичной медицинской документации (форма 112/у)

Исследовательская часть работы проводилась по психологическому исследованию личностных свойств, копинг-стратегий, качества жизни и эмоционального состояния детей, больных бронхиальной астмой, и их матерей Для изучения качества жизни в работе использовался опросник 36-item Short Form Health Survey (SF-36) Для психологической диагностики типов отношения к болезни использовалась методика ТОБОЛ Для изучения копинг-механизмов использована методика Е Heim, которая представляет собой опросник для изучения когашг-поведения (Е. Heim,1988)

Для оценки тревожности как стабильной личностной характеристики, а также ситуативной (реактивной) тревожности как состояние использована шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера (Spielberger's State Trait Anxiety Inventory) [Ханин Ю Л Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч Д Спилбергера - Л ЛНИИФК, 1976]

Для оценки депрессивного состояния и измерения тяжести депрессии использована шкала Гамильтона (HDRS) [Hamilton M Development of a rating scale for primary depressive illness II Br J Soc Clin. Psychol 1967, 6 278-296]

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05

В работе использована классификация БА по степени тяжести (Чучалин А Г и соавт «Бронхиальная астма руководство для врачей России Формулярная система» -М -2000)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ПХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика изучаемой группы

В исследуемой группе преобладали мальчики, что характерно для пациентов с БА [р<0 0001, =96,10] Больший удельный вес мальчиков при БА отмечают ИВ Александрович (1999), Г А Новик (2001), Д С Коростовцев (2004)

Наиболее частой формой БА была атопичгская, инфекционно зависимая, которая встречалась чаще, чем атопическая (соответственно, 57,5% и 40%, р<0 05, Х2=6,13) и значительно чаще, чем атопическая паторецепторная и паторецепторная психогенно зависимая (соответственно, 57,5% и по 1,25%, р<0 001, х2=76,26)

В приступном периоде находились 26 детей (32,5%), в предприступном 2 ребенка (2,5%), 1 ребенок находился в постприступном периоде (1,25%) 51 ребенок находился в периоде ремиссии (63,75%), из них ремиссия клинико-функциональная наблюдалась у 5 детей (6,25%), клиническая - у 41 ребенка (51,25%), фармакологическая ремиссия - у 5 детей (6,25%)

Наибольшее число пациентов имели течение БА средней тяжести [р<0 01, 3(^=6,63] В то же время, достаточно высок удельный вес пациентов с тяжелым течением (27,5%), так как исследуемая группа набиралась в аллергологическом стационаре В структуре течения бронхиальной астмы по данным Национальной программы («Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика», 1997 г ) тяжелая БА составляет 5-10%

Сенсибилизация отмечена у 73 детей (94,8%) Ведущими факторами сенсибилизации у обследованных детей были пыль (100%) и эпидерма (93,15%), которые встречались значительно чаще, чем все остальные компоненты (пыльца [р<0 001], грибки [рсО 0001] и пища [р<0 0001]). В то же время пыльца имеет значительно больший удельный вес, чем грибки [р<0 001] и пищевые ингредиенты [р<0 001]

Подтверждена роль домашней пыли в развитии БА (Балаболкин И И и соавт., 2001) Малый удельный вес пищевых ингредиентов объясняется возрастной особенностью исследуемой группы - подростки

Сопутствующие аллергические заболевания имели практически все пациенты с бронхиальной астмой - 79 из 80 детей С учетом удельного веса и ранга сопутствующих аллергических заболеваний выделены 3 группы сопутствующих аллергических заболеваний, статистически значимо различающихся между собой 1 группа - аллергический ринит (79,7%), пищевая аллергия (70,89%), 2 группа -атопический дерматит (53,16%), лекарственная аллергия (48,1%), аллергический конъюнктивит (36,7%), 3 группа - крапивница (25,3%), отек Квинке (24%) Различия между группами 1 и 2 [р<0 01], 1 и 3 [р<0 001], 2 и 3 [р<0 01]

Сопутствующих не аллергических заболеваний не было только у 12 детей (15%), а 68 (80%) имели различные заболевания Почти три четверти детей (72,06%) имели заболевания желудочно-кишечного тракта, что значительно превышает все остальные классы заболеваний [р<0 001,^=48,23]

Наследственность отягощена БА у 50 детей (62,5%), что убедительно подтверждает роль этого фактора в генезе заболевания [р<0 01, з^-Ю.ОО] Матери (28%) и родственники по материнской линии (36,0%) имеют БА несколько чаще, чем отцы (16%) и родственники по отцовской линии (28%), но разница статистически не значима [р>0 05]

Другие аллергические заболевания отмечены у 41 родственников ребенка (52,25%), причем несколько аллергических заболеваний в роду отмечены у 8 детей (19,51%) Чаще у родственников ребенка с БА регистрировались аллергические сыпи и нейродермит (28 пациентов, 59,58%), реже поллиноз и аллергический риноконъюнктивит (19 пациентов, 40,42%) [р<0 05, ^=4,04]

Пищевая аллергия у детей первого года жизни достаточно часто является первым симптомом, свидетельствующими о предрасположенности к атопии На первом году жизни она отмечена у 43 детей (53,75%), причем на прикормы и соки - у 16 детей (28%), на адаптированные смеси - у 14 детей (24,5%) У 2/3 больных имели место проявления атонического дерматита

Проявления лекарственной аллергии на первом году жизни были у 25 (43,86%) детей, реакции на прививки у 2 детей (3,51%)

На первом году жизни ОРВИ перенесли 45 детей (55,56%), бронхит 23 ребенка (28,4%), ларинготрахеит 7 детей (8,64%), пневмонии 6 детей (7,4%) Не болели только 25 (31,2%) из обследованных детей После года имели заболевания все обследованные дети. Часто болеющие дети составили 60% Оценивая структуру заболеваний, следует отметить, что наиболее часто (у 56 детей - 70%) встречался обструктивный бронхит Острый бронхит перенесли 33 ребенка (41,25%), ларингит - 24 ребенка (30%), пневмонии - 21 ребенок (26,25%) Кашель на резкие запахи отмечался у 11 (13,75%)

детей и немотивированные приступы кашля у 3 (3,75%) детей

В первые 3 года жизни диагноз БА был установлен у 16,2% пациентов, в первые 5 лет жизни - у 31,7% пациентов, что значительно ниже, чем имевшая место симптоматика малых форм у детей (соответственно, 40,0% и 64,5%) Наиболее часто у детей с БА регистрировались в дебюте в качестве диагноза аллергический ринит (55,2%) и аллергический трахеобронхит (27,0%)

БА характеризуется сезонностью обострений - 74 ребенка (92,5%) [р<0 0001, ■¿=\ 15,59] Времена года в порядке убывания значимости обострений БА зима -47,0%, весна - 32,4%, осень - 20,6% Зима является наиболее неблагоприятным периодом года для пациентов с БА, в то время как лето - наиболее благоприятный сезон

Провоцируют приступ БА значительное количество факторов Статистически значимы следующие 5 причин 1 ОРВИ - 78,75%, 2 Реакции на физическую нагрузку - 67,5%, 3 Резкие запахи - 43,75%, 4-5 Холодный воздух и эмоциональная нагрузка -по 31,25% [р<0 05]

64 из 80 пациентов исследуемой группы (80%) отметили суточную ритмику приступа БА [р<0 001, %2=57,60] У большинства детей приступы имели место в ночное время (70,3%, р<0 001, %2=32,48)

12 из 80 детей (15%) исследуемой группы не получали никакую базисную терапию 68 детей отмечали облегчение течения БА после приема препаратов В качестве базисной терапии наиболее часто использовалась комбинация препаратов (85% случаев) В2-адреномиметики + ингаляционные кортикостероиды + эуфиллин Значительно реже использовались интал, системные кортикостероиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Анализ медико-социальцых факторов.

Для более широкого изучения клинико-социальной характеристики детей с БА

проведен сбор информации методом анкетирования родителей и проверки и

выкопировки данных из медицинской карты стационарного больного (ф 003/у) и

истории развития ребенка (ф 112/у) Учитывая, что ретроспективная информация о

течении антенатального периода, родов, первого года жизни должна оцениваться

критично, она особенно тщательно проверялась и дополнялась выкопировкой из

первичной медицинской документации (форма 112/у) Применялась специально

разработанная формализованная история болезни (приложение № 2).

У 58,5 % матерей детей с БА во время беременности отмечены различные

заболевания В контрольной группе отягощенная аналогичными заболеваниями

2

беременность наблюдалась достоверно реже (44,4 %, % =3 92, р<0 05)

Только 13,3 % матерей, имеющих здоровых детей, принимали различные

лекарственные препараты во время беременности, тогда как среди матерей детей

2

остальных групп их было значительно больше БА - 54,0% (х =37 1, р<0 001), сердечно-сосудистая патология - 32,0 % (х =9 98, р<0 01)

Гормональные препараты применялись во время беременности в основной группе в 8 раз чаще, чем в группе здоровых детей (% =5 7, р<0 05) и в 4 раза чаще, чем матери детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (х =3 88, р<0 05) И еще одну группу препаратов принимали во время беременности мамы детей с БА значительно

чаще, чем в других группах - аналгетики здоровые дета (х =14 82, р<0 001), дети с

сердечно-сосудистой патологией (х =5 77, р<0 05)

Хотя различные осложнения во время беременности матери детей с БА имели

чаще, чем в других сравниваемых группах, разница не достоверна (р>0 05) В то же

время, гестозы более чем в 2 раза чаще регистрировались у матерей детей с астмой,

2

чем в группе здоровых детей (х =9.94, р<0.01).

Удельный вес 1-х родов в группе детей с БА был ниже, чем в группе здоровых

детей (х =8 19, р<0 01) В нашем исследовании пациенты от вторых родов были

значительно чаще в группе детей с БА - 36,8%, чем у здоровых детей (20,0%, %=102,

р<0 01) Средний порядковый номер родов пациентов с БА составил 1,55, с

патологией сердечно-сосудистой системы -1,45, здоровые дети -1,28

Удельный вес преждевременных родов практически одинаков в основной и

контрольных группах (р>0 05) Переношенная беременность встречалась среди

2

матерей больных детей чаще, чем в труппе здоровых детей (БА % =4 00; р<0 05, 2

патология ССС % =6 61, р<0 01) Различная патология в родах установлена во всех группах с примерно одинаковой частотой - чуть более 40% Частота пособий в родах не имеет особенностей в сравниваемых группах (р>0 05) По мнению М КегкЬоГ е1 а1 (2005), характер родового акта, гестационный возраст и возраст матери не оказывают влияния на уровень ^ Е у новорожденного

Установлено статистически значимое влияние (корреляционный и дискриминантный анализ) следующих медико-социальных факторов на состояние здоровья детей с БА в порядке убывания значимости признака прием лекарственных препаратов во время беременности (гормональные препараты, аналгетики, осложнения во время беременности (гестоз), роды по порядку (от 2-х родов и выше), срок родоразрешения (переношенная беременность), заболевания матери во время беременности

Анализ социально-гигиенических факторов

Роль социально-гигиенических факторов, влияющих на состояние здоровья детей, имеет наибольшее воздействие на здоровье детей до 7 лет, уступая в последующем факторам, определяющим условия и образ жизни ребенка (Юрьев В К, 1989)

Матери детей с БА, в сопоставлении с группой здоровых детей, почти в 4 раза

2

чаще не работают (соответственно, 19,0% и 5,6%, р<0 01, % =8,32) Среди матерей

детей с БА значительно меньше рабочих, чем среди матерей здоровых детей

2

(соответственно, 20,3% и 41,1%, р<0 01, х =ЮД7) Следует отметать, что в сопоставлении с контрольной группой здоровых детей, отцы пациентов с БА значительно реже являются рабочими (соответственно, 35,6% и 55,6%, р<0 01, X =8,06) и чаще работают на инженерно-технических должностях (р<0 0001, Х=22 59)

Отсутствует разница в образовательном уровне матерей и отцов в основной и контрольной группах 55,6% отцов детей с БА имеют высшее и незаконченное высшее образование, но на инженерно-технических должностях работают 20,3%, рабочими -35,3%

11,5% детей с БА проживают в коммунальной квартире или общежитии

Практически каждый десятый ребенок с астмой (9,9%) проживает в крайне

стесненных условиях (менее 6 м2 на 1 человека)

Установлена убедительная связь между недостаточным уровнем бытовых

удобств и течением бронхиальной астмы Проживают с полным набором бытовых

удобств только 86,1 % детей с БА и 98,9 % контрольной группы здоровых детей

(р<0 001; ^=1181) Это позволяет отнести анализируемый показатель к

специфическим, имеющим связь с заболеваемостью и течением бронхиальной астмы

У каждого десятого ребенка с БА дома нет ванны, что значительно чаще, чем в группе

здоровых детей (1,1%, р<0 01, -¿=166)

Такая характеристика жилья, как сырое, отмечена у 15,0% детей с

бронхиальной астмой, а в контрольной группе - у 6,2% (р<0 05, % =4,09), что может

быть одной из причин развития БА [Ревякина В А, 1999]

Во всех группах преобладающим типом питания является смешанный

Курящих матерей детей основной группы (5,1%) меньше, чем в контрольной

группе здоровых детей - 15,7 % (х=6 03, р<0 05) Бросали курить до наступления

беременности чаще матери детей с БА (24,1%), чем матери здоровых детей (12,4%, % 2

=4 59, р<0 05) Курящих отцов детей с БА (48,2%) было значительно меньше, чем в

2

группе здоровых детей - 66,9% (х =7 16, р<0 01) Интенсивность курения значительно

выше у матерей детей основной группы Выкуривают более 10 сигарет в день 60,0 %

2

матерей детей с БА (матери здоровых детей - 6,7% [х =63,9, р<0 0001], матери детей

с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 15,6% [% =41,92, р<0 0001])

Интенсивность курения так же значительно выше у отцов детей с БА Более 10

сигарет в день выкуривают 87,5% отцов детей основной группы (отцы здоровых детей 2

- 54,9% [х =25,91, р<0 001], отцы детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями -65,0% [х2=13,98, р<0 001])

Родители детей с БА (матери и отцы) потребляют алкоголь реже, чем все сравниваемые группы [р<0 01—р<0 001] Однако оценивать данный показатель следует с осторожностью, так как в трети анкет нет сведений о потреблении спиртных напитков и кратности потребления алкоголя отцами

Установлено статистически значимое влияние (корреляционный и дискриминантный анализ) следующих социально-гигиенических факторов на состояние здоровья детей с БА в порядке убывания значимости признака матери детей с БА чаще не работают, не полный набор бытовых удобств в квартире, с-.сутствпе ванны, характеристика жилья (сырое), интенсивность курения матерей (более 10 сигарет в день), интенсивность курения отцов (более 10 сигарет в день)

Анализ социально-психологических факторов

В основной группе удельный вес неполных семей (матери-одиночки), значительно выше, чем в контрольной (соответственно, 13,6% и 6,1%, р<0 05, х'=4 72)

Характерологические особенности матерей и отцов детей с БА не имеют принципиальных отличий от групп сравнения родителей детей с болезнями сердечно-

сосудистой системы и родителей здоровых детей

Спокойные, ровные отношения внутри семьи чаще имеют место в исследуемой

группе (56,1%), чем в семьях детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

(30,3%, р<0 001, х=13 56) и в семьях здоровых детей (44,3%; р>0 05)

В проведенном исследовании варианты проживания детей основной и

контрольной групп практически идентичны Обращает внимание, что только 7 из 10

детей проживают отдельно с родителями

По оценке матерей детей с БА практически все беременности были желанные,

но матери ребенка с БА несколько чаще были разочарованы в поле новорожденного,

нежели отцы (соответственно, 15,2% и 8,6%)

Матери детей с БА чаще, чем матери детей с болезнями сердечно-сосудистой

системы не работали после рождения ребенка (соответственно, 17,7% и 0, р<0 001,

X =19 42) До исполнения 3-х лет ребенку на работу матери основной и контрольной

групп вышли практически с одинаковой частотой (соответственно, 49,4% и 46,6%;

р>0 05) Выход на работу после исполнения 3-х лет отмечен значимо чаще в

2

контрольной группе (соответственно, 32,9% и 53,4%, р<0 01, % =8 57)

Оценивая эмоциональную близость с ребенком, 94,9% матерей детей с БА сообщают о полном взаимопонимании, теплоте и только 5,1% о дистанцировании в одностороннем порядке детей

Использование корреляционного и дискриминантного анализов позволило выделить из 12 выделенных факторов пять наиболее значимых, оказывающих неблагоприятное воздействие на развитие и течение БА в порядке убывания уровня значимости интенсивность курения матерей (более 10 сигарет в день), прием лекарственных препаратов во время беременности (гормональные препараты, аналгетики), интенсивность курения отцов (более 10 сигарет в день), характеристика жилья (сырость), осложнения во время беременности (гестоз)

Личностно-психологические особенности и психическое состояние детей с

БА

Личностная и реактивная тревожность по шкале Спилбергера составила 55,8±1,7 балла и 54,7+2,2 балла в группе детей, больных БА, что существенно превышает нормативные данные низкого и умеренного уровня тревожности

Личностные особенности больных БА отличались повышенной тревожностью в 80% наблюдений, из них преобладали случаи умеренной тревожности - 46,25% Выраженная тревожность как стабильная личностная характеристика имелась у 33,7% детей с БА и у 32,5% детей контрольной группы, умеренная тревожность 46,25% детей с БА и 50% детей контрольной группы Эти данные свидетельствуют о значительном риске психической дезадаптации примерно у трети пациентов БА Такие больные отличаются склонностью реагировать тревогой в сложных жизненных ситуациях, испытывать тревожные опасения, ожидания неприятностей При этом в целом по группе доминирует умеренно выраженная тревожность

Трансформация личностных особенностей детей с БА в виде формирования повышенной тревожности является следствием реальной соматогенной витальной угрозы, обусловленной болезнью Ситуативная и личностная тревожность больных

БА достоверно выше, чем в группе сравнения, что позволяет предположить более выраженное психотравмирующее влияние на личность БА как хронического заболевания, сопровождающегося субъективно тягостными приступами

Депрессия по шкале Гамильтона не превышала в среднем по группе 5,8 баллов, что свидетельствует об отсутствии клинически выраженных депрессивных расстройств в большинстве случаев БА

Копинг-поведение - важная характеристика личности, которая отражает ее адаптивные возможности (Lazarus R.S , Folkman S )

□ больные а низкая тревожность □ умеренная тревожность

Рисунок 1 Стратегии совладения со стрессом у детей с БА

Подписи к рис 1

1 -когнитивные

2 - эмоциональные

3 - поведенческие стратегии совладания со стрессом

В поведенческой сфере превалирующими являются относительно конструктивные копинг-стратегии, а конструктивные варианты преобладают над

неконструктивными вариантами В когнитивной сфере копинг-поведения конструктивные и неконструктивные варианты встречаются примерно одинаково часто и заметно превалируют над относительно конструктивными Эмоциональная сфера отличается наибольшим благополучием - преобладают конструктивные механизмы совладания со стрессом (22,5%), однако частота неконструктивных эмоциональных копинг-механизмов также значительна (17,5%) Таким образом, из приведенных данных следует, что наиболее проблемной у детей с БА является когнитивная сфера совладания с фрустрирующими ситуациями

В когнитивной сфере обследованным больным свойственно «сохранение апломба» (самообладания) - конструктивный механизм, благодаря которому дети с БА в трудных ситуациях хорошо сохраняют самоконтроль - не проявляют переживаний в связи с проблемой, отсюда соматизация напряжения (22,5%) Характер когнитивного реагирования свидетельствует о склонности к соматизации психического напряжения при минимизации психологических жалоб

У пациентов с БА нередко (17,5%) встречается неконструктивный копинг «диссмуляция» (трудностей) В 15% наблюдений имеет место неконструктивная копинг-стратегия «смирение» (перед лицом трудностей) Некоторые дети с БА используют конструктивный способ совладания со стрессом в виде «проблемного анализа» (11%), позволяющего провести всестороннее осмысление трудной ситуации Примерно по 6% составляют относительно конструктивные механизм «придача смысла», когда больные придают преодолению проблем особый смысл, видя в этом путь самосовершенствования, «относительность», когда человек обесценивает свою проблему, понижает ее субъективную значимость, сравнивая с трудностями других людей, фаталистическая оценка трудностей, а также неконструктивный вариант копинга «игнорирование» (проблемы) Конструктивный механизм, связанный с верой в собственные силы в решении проблемы, выявлен только в 5% случаев

В сфере эмоционального реагирования на первое место выходит «оптимизация»

- конструктивная стратегия, связанная с уверенностью в благополучном исходе трудной ситуации (57,5%) Несмотря на то, что этот механизм расценивается как адаптивный, в условиях хронической болезни он может обусловить неадекватно завышенные ожидания и, как следствие, нарушение комплайенса Второе по частоте место (15%) занимает неконструктивная стратегия «подавление эмоций», повышающая риск психосоматических расстройств Относительно конструктивный механизм «пассивная кооперация», когда человек доверяет другим людям разрешение своих проблем, наблюдается примерно у 8,75% больных. Такое же число пациентов эмоционально не принимают проблему, «протестуют» против сложившейся ситуации

- конструктивный вариант реагирования, связанный с активной позиции в плане разрешения трудностей Детям с БА не свойственна «эмоциональная разрядка», что также может способствовать канализации психического напряжения по соматическим путям и повышать риск психосоматических расстройств Редко встречаются неконструктивные копинги «покорность» перед лицом трудностей с чувством безнадежности (сопровождается состоянием безнадежности), «самообвинение» (восприятие болезни как наказания, чувство виновности) и «агрессивность» (около 10%) Эти данные соответствуют результатам исследования, свидетельствующим об отсутствии выраженных депрессивных расстройств у обследованных детей.

Поведенческая сфера совладания со стрессом характеризуется преобладанием относительно конструктивного механизма «компенсация» (погружение в любимое занятие с уходом от трудностей) (46,25%) Примерно 10% детей реагируют в сложной фрустрирующей ситуации уходом от решения проблемы - неконструктивная стратегия «активное избегание» (мыслей о своих неприятностях), связанная с отказом решать проблему С такой же частотой наблюдается использование относительно конструктивного копинга «отвлечение», когда человек расслабляется и отвлекается от проблемы, например, с помощью еды, игры и других способов, уводящих от разрешения трудностей У 10% больных БА встречаются наиболее желательные в условиях хронической болезни конструктивные копинг-стратегии «сотрудничество» и «обращение», которые связаны с активной позицией человека в трудной ситуации и ориентированы на получение инструментальной и эмоциональной поддержки из социума В 5% наблюдений встречается альтруизм, относящийся к конструктивным вариантам поведения, однако, он также уводит человека от решения своих проблем, поскольку он переключается на заботы о других людях Еще у 5% детей наблюдается относительно конструктивный копинг «конструктивная активность», близкий отвлечению, когда, стремясь пережить трудности, человек уходит в доступную деятельность, например, в учебу В 2,5% случаев установлено превалирование неконструктивной стратегии «отступление» (изоляция)

Таким образом, особенности когнитивной сферы копинга детей с БА в субъективно трудных жизненных ситуациях связаны с повышенным риском отсутствия вербализации проблемы, а, значит, с уменьшением возможности получения поддержки извне, сокращением копинг-ресурсов Характер когнитивного реагирования в сочетании с особенностями эмоционального реагирования свидетельствуют о личностной предрасположенности детей с БА к психосоматическим расстройствам Поведенческое реагирование детей, больных БА, отличается преобладанием копинг-стратегий, связанных с уходом от решения проблем притом, что на эмоциональном уровне преобладает уверенность в благоприятном исходе ситуации

Полученные данные свидетельствует о необходимости формирования адаптивных стереотипов реагирования у детей с БА путем когнитивной психотерапии и поведенческого тренинга

а) у больных БА б) у больных сердечно-сосудистой патологией

Рисунок 2 Частота типов отношения к болезни у больных БА Приведенные на рисунке данные демонстрируют более высокую частоту

диффузного типа отношения к болезни в группе больных БА, который отражает значительную выраженность личностного реагирования на болезнь (почти в два раза чаще по сравнению с кардиологическими пациентами) В то же время следует отметить значительную частоту чистых типов отношения к болезни у больных БА, в то время как при сердечно-сосудистых расстройствах чистые типы встречаются примерно с такой же частотой, что и смешанные Это отражает в целом более четкое формирование внутренней картины болезни при БА, возможно, вследствие большей длительности заболевания

Примерно в половине случаев БА встречался эргопатический тип отношения, характеризующийся уходом в различную деятельность от проблем, связанных со здоровьем Второе по частоте место в основной группе обследования занимает сенситивный тип отношения к болезни - 29,5% больных БА, который характеризуется повышенной чувствительностью, ранимостью, мнительностью в отношении окружающих в связи с их реагированием на факт «неполноценности», обусловленной болезнью Анозогнозия, как правило, встречалась или в чистом варианте, или в сочетании с эргопатическим отношением У 25,6% больных БА диагностирован чистый анозогносгаческий вариант отношения к болезни, следствием которого является ее отрицание В 16,7% наблюдений отмечено сочетание эргопатического и анозогностического типов, то есть согласованный вариант смешанного типа отношений, сопряженный с уходом от проблемы болезни

В 14,1% наблюдений встретился меланхолический вариант реагирования на болезнь с пессимистической оценкой ситуации и перспектив

В меньшей степени для детей, больных БА, типичны дисфорический тип отношения со злобностью и раздражительностью в вопросах лечения (5,1%) и гармоничный тип, отличающийся адекватной оценкой своего состояния, активной позицией в вопросах лечения, соблюдением терапевтического режима, и, в то же время, неприятием «роли» больного, стремлением преодолеть заболевание, сохранить полноценность жизнедеятельности (2 случаях - 2,5% пациентов)

В целом, преобладание при БА типов отношения первого блока свидетельствует об отсутствии существенных нарушений социальной и психической адаптации, о направленности личности на социальную активность и стремление сохранить ценностные ориентации, что может служить основой для проведения реабилитационных мероприятий

3 1 32

Рисунок 3 Распределение типов отношения к болезни по блокам 3 1 - БА, 3 2 - группа сравнения

1 Типы отношения 1-го (адаптивного) блока

2 Дезадаптивные типы отношения 2-го блока, характеризующиеся интерпсихической направленностью

3 Дезадаптивные типы отношения 2-го блока, характеризующиеся интрапсихической направленностью

В то же время, доминирование механизмов отрицания болезни со снижением критичности к своему состоянию может привести к игнорированию реальных проблем, связанных со здоровьем и стать причиной нарушения комплайенса, что обусловливает актуальность психологической коррекции отношения к болезни у детей с БА

Из дезадаптивных дисгармоничных типов отношения к болезни при БА преобладают варианты отношения интрапсихической направленности реагирования на болезнь с «капитуляцией» перед лицом болезни, что является предпосылкой развития расстройств адаптации Психические нарушения в этих случаях проявляются реакциями по типу раздражительной слабости, подавленностью, тревогой Этим пациентам не свойственно формирование эгоцентризма, подозрительности, настороженности и раздражительности в вопросах болезни и лечения

Несколько реже при БА наблюдаются дезадаптивные типы отношения 3-го блока, характеризующиеся интрапсихической направленностью личностного реагирования на болезнь, сенситивным отношением к болезни больные стесняются своего заболевания, могут быть излишне подозрительны в отношении течения и лечения болезни, а также могут использовать заболевания для достижения определенных целей

В группе сравнения также отмечено преобладание типов отношения 1 (адаптивного) блока - эргопатического (46,7%) и анозогностического (40%), причем эти типы отношения отчетливо доминируют во внутренней картине болезни при сердечно-сосудистой патологии у детей Из дезадаптивных блоков отношения отчетливо преобладают, в отличие от БА, типы интерпсихической направленности - 3 блок

Таким образом, изучение внутренней картины болезни позволило установить преобладание у больных БА личностного реагирования на болезнь интрапсихической направленности большей выраженности по сравнению у детей с сердечно-сосудистой патологией У детей с БА отмечена более четкая ВКБ, чем в группе сравнения, что также подтверждает большую субъективную значимость болезни

Личностно-психологические особенности и психическое состояние матерей, у которых дети больны бронхиальной астмой.

Изучены личностно-психологические особенности и психическое состояние матерей, у которых дети больны Б А

В психическом состоянии обследованных женщин обращает на себя внимание доминирование симптоматики тревожного спектра (81,8% матерей) Частота и выраженность фобических (агорафобия, преимущественно незначительная, клаустрофобия у 36,4% матерей) и обсессивных расстройств (навязчивые сомнения -36,4%, мысли - 63,6%), а также паники (36,4%) меньше по сравнению с симптомами разлитой тревоги У всех женщин отмечено беспокойство, чувство напряженности - у 73% обследованных, тревожные ожидания, немотивированное беспокойство,

опасения, двигательное возбуждение - 45,5% Характерны симптомы соматизации тревоги (36 - 64% матерей) ознобы, ощущение прилива крови к голове, головокружения, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, сухость во рту, неприятные ощущения в мышцах Следует подчеркнуть, что более чем в половине наблюдений выявлен страх находиться среди людей У 54,5% матерей существенное место в переживаниях занимает страх болезни

Обнаруживаются клинически выраженные проявления депрессивного спектра гипотимия (72,7% матерей, из них 27,2% - выраженное снижение настроения), слезливость (63,6%), чувство вины (73%), неуверенность в себе (82%), когнитивные расстройства в виде ухудшения памяти и мыслительных процессов, пессимистическая оценка перспектив, анергия, ограничение общения, потребность в одиночестве В 45,4% случаях имеются суточные колебания настроения с ухудшением в утренние часы, что отражает наличие эндогенного компонента психического расстройства У всех обследованных женщин выявлены идеи самоуничижения

Более чем в половине случаев отмечена ипохондрическая фиксация Характерны эмоциональная лабильность и конверсионная симптоматика (63,6% случаев) В 36,4% случаев обследованные отметили наличие сексуальной неудовлетворенности Типична диссомния, причем примерно одинаково часто встречаются как интрасомнические, так и инсомнические расстройства

Наибольшей выраженности, согласно самооценке обследованных женщин, достигали явления гипотимии со слезливостью, тревога, напряженность, чувство вины, вегетативные расстройства, а именно головные боли, анергия (в среднем 1,25+0,3 балла при среднем балле по всем симптомам 0,51+0,09 балла), то есть в клинической картине преобладали тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня Психологическая защита как преимущественно неосознаваемая, глубинная внутрипсихологическая деятельность характеризуется повышением по сравнению с общей популяцией напряженности механизма «отрицание» (наличия проблемы) Данные свидетельствуют о слабости большинства защит в обследованной группе, что может указывать на срыв адаптационных механизмов Этот результат согласуется с высокими показателями тревоги по самоотчетам обследованных Большинство обследованных матерей, так же как и их дети, используют конструктивный когнитивный копинг «сохранение апломба» (самообладания), то есть стараются сохранять самообладание и не показывать окружающим своего состояния (24,1%) 20,4% матерей прибегают к неконструктивной диссимуляции трудностей

В эмоциональной сфере отчетливо доминирует конструктивный копинг-механизм «оптимизация» с оптимистической оценкой перспектив (61,1%) Для матерей, у которых дети болеют БА, не типичны «пассивная кооперация», «покорность» и «самообвинение»

Поведенческая сфера характеризуется преобладанием конструктивных стратегий «обращение» (за помощью) - 24,1%, «сотрудничество» (со значимыми лицами в преодолении трудностей) - 16,7%, «компенсация» - 18,5% случаев

Таким образом, копинг-поведение матерей обследованных в значительной степени совпадает со стратегиями совладания детей с БА С другой стороны, активная позиция матерей в решении проблем сочетается с пассивностью больных в

этих вопросах, что косвенно отражает наличие черт зависимости у детей с БА

Полученные данные отражают тот факт, что совпадающее поведение детей с БА формируется в значительной степени под влиянием матери

Следует также отметить особенности реагирования в стрессовой ситуации, связанные с подавлением эмоций, являются фактором риска психосоматических расстройств у обследованных женщин

Таким образом, развитие БА у детей, вероятно, является следствием наследуемой склонности к развитию психосоматических расстройств, обусловленных, в частности, и особенностями копинг-поведения, отражающего адаптационные свойства индивидуума.

Полученные данные демонстрируют необходимость комплексного подхода к ведению этой категории больных с включением семейной психотерапии и психологической коррекции дезадаптивных стереотипов поведения

Качество жизни детей с БА

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют, что связанное со здоровьем качество жизни детей с БА достоверно отличается от такового в контрольной группе практически здоровых учащихся средней школы по большинству параметров

Таблица 1

Показатели качества жизни у детей с БА

Показатели КЖ Дети с БА (М±ш) Контрольная группа (М±т) Достоверность различий

РР-способность к физическим нагрузкам 86,9±3,2 97,5 ±0,8 р<0,05

ИР-влияние физического состояния на ролевое функционирование 73,4±9,3 86,25 ± 6,1 р<0,05

ВР-болевой синдром 82,7±6,6 70,45 ± 3,7 -

вН-общее состояние здоровья 59,5±5,8 82,75 ± 2,6 р<0,01

УТ-физическая активность, энергичность 67,6±4,7 79,0 ±2,4 -

ЭК-социальное функционирование 83,1±6,4 91,87 ±2,1 р<0,05

КЕ-влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование 74,2±9,1 86,64 ±4,6 р<0,05

МН-психическое здоровье 73,4±3,5 80,6 ± 3,6 р<0,05

НТ-оценка своего состояния в динамике за год 2,3±0,4 2,5 ± 0,22 -

Анализ отдельных составляющих качества жизни выявил, что большинство обследованных пациентов с БА оценили состояние своего здоровья как хорошее, причем это наименьшая градация из трех возможных положительных градаций ответа отличное, очень хорошее и хорошее (57,5%) 25% больных рассматривают

состояние своего здоровья как посредственное и только 3,8% - как плохое

Оценка своего состояния в динамике развития и лечения болезни продемонстрировала, что 40% больных не отмечают заметных изменений за последний год В то же время, более половины пациентов констатировали ту или иную степень улучшения состояния (53,7%) Только 6,3% считают, что их состояние за этот период ухудшилось

Несмотря на достаточную удовлетворенность своим здоровьем, больные испытывают некоторое ограничение своего ролевого (будничного) функционирования вследствие физического состояния, причем выраженность ограничивающего влияния нарастает пропорционально тяжести нагрузки, а легкие нагрузки практически не ограничены Та же закономерность наблюдается в отношении возможностей передвигаться

Возможности самообслуживания обследованных больных практически не страдают 98,8% пациентов не испытывают каких-либо ограничений

На фоне ухудшения соматического состояния (за последние 4 недели) наблюдается ограничение возможностей выполнения какой-либо работы примерно в 30% случаев, 17,5% пациентов также были вынуждены сократить количество времени, затрачиваемое на труд От 20 до 30% больных испытывали различное ограничивающее влияние эмоционального состояния на выполнение работа, в том числе на ее качество (в среднем 28,8%) В наибольшей степени страдало выполнение отдельных видов работы, в то время как продолжительность деятельности и общая трудоспособность оставались сохранными в большинстве случаев

Эмоциональное и физическое состояние примерно в половине случаев в той или иной степени ограничивало возможности общения больных на фоне ухудшения самочувствия в течение последних четырех недель Однако в подавляющем большинстве случаев удовлетворенность больных общением с близкими заметно не снижалась (90%)

В обследованной группе преобладают невыраженные болевые ощущения В то же время, более чем в половине наблюдений болевые ощущения различной степени присутствовали и в 38,5% в разной степени ограничивали возможности функционирования пациентов

Нами отмечено отсутствие значительного снижения уровня жизненной энергии у больных бронхиальной астмой подросткового возраста

Настроение больных согласно их самооценке было преимущественно ровным Из психических нарушений преобладало чувство тревоги, депрессивные переживания встречались заметно реже

Несмотря на юный возраст, осознание тяжелой хронической болезни уже определяется в значительном числе случаев - 22,5% Еще 17,5% пациентов убеждены, что их здоровье не хуже, чем у большинства других людей («определенно верно») Это выражается в достаточно частом признании своей болезненности, хотя многие больные отмечают хороший уровень здоровья в целом по сравнению с окружающими, а 41,3% больных считают свое здоровье отличным 62,6% пациентов оценивают прогноз своего заболевания оптимистично и не ждут ухудшения

В целом, качество жизни больных заметно ниже по сравнению с контрольной группой практически здоровых лиц того же возраста Сравнительный анализ больных

в группах сравнения выявил более низкие параметры у больных БА по большинству составляющих качества жизни. Достоверно ниже у больных бронхиальной астмой способность к физическим нагрузкам (№), меньше удовлетворенность социальным функционированием (вБ) и психическим здоровьем (МН), больше выражено ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование СКВ)

Качество жизни детей с БА в значительной степени опосредовано как особенностями болезни, так и их личностно-психологическими особенностями Удовлетворенность физическим состоянием достоверно меньше у тревожных больных, с повышенными показателями, как ситуативной тревожности (тревоги), так и стабильной личностной характеристики - личностной тревожности (критерий Пирсона -,236 и -,230 соответственно, р<0 05) Чем выше показатели тревожности, как ситуативной, так и личностной, тем больше выражено переживание боли (критерий Пирсона -,274, р<0 05 и -,415, р<0 01 соответственно) Витальность (энергичность) больных, то есть субъективное ощущение себя полным сил или, напротив, утомляемым, ослабленным зависит, по нашим данным, не от тяжести болезни, а от уровня ситуативной и личностной тревожности (критерий Пирсона -,368, р<0,01 и -,509, р<0,01 соответственно) Субъективные ограничения физического функционирования больше выражены не только при объективно более тяжелом течении БА, но и больше переживаются больными с повышенной личностной тревожностью (критерий Пирсона -,258, р<0 01 и -,239, р<0 05 соответственно) Удовлетворенность пациентов уровнем своего социального функционирования также опосредуется, как соматогенными (тяжесть заболевания), так и психогенными (тревога) факторами (критерий Пирсона -,224 и -,251, р<0 05 соответственно) Самооценка своего психического здоровья в целом у больных детей с БА зависит, прежде всего, от личностно-психологических особенностей и не связана, по нашим данным, с характеристиками болезни и лечения, а заметно ниже у тревожных пациентов (критерий Пирсона-,520, р<0,01) Эмоциональное состояние, по мнению больных, не оказывает значимого влияния на способность к функционированию Не обнаружено заметного влияния особенностей терапии в виде использования кортикостероидов на качество жизни детей с БА

Сравнительный анализ качества жизни у больных с сердечно-сосудистой патологией и БА выявил достоверно более высокие показатели ряда параметров качества жизни в группе сравнения кардиологических пациентов Это относится ко всем сферам жизнедеятельности физическому, социальному и эмоциональному функционированию

Возраст и степень тяжести заболевания не оказывают достоверного влияния на уровень КЖ, однако выявлена его достоверная связь с некоторыми личностными свойствами

Более высокое КЖ наблюдается у детей с БА легких в общении, эмоциональных, открытых, доверчивых, адаптивных, экспрессивных, спокойных, умеющих держать себя в руках, реалистичных в отношении к жизни, настойчивых, свободных от невротических симптомов, доминантных, независимых, напористых, смелых, жизнерадостных, бодрых, энергичных, находчивых, легкомысленных, смелых, отзывчивых, дружелюбных, склонных находиться в центре внимания

КЖ ниже у детей замкнутых, скрытных, ригидных, тревожных, легко расстраивающихся, возбудимых, неумеющих доводить дело до конца, имеющих невротические симптомы, конформных, зависимых, робких, осторожных, неуверенных в себе, пессимистичных, вялых, интровертированных, застенчивых, чувствительных к опасности, склонных к уединению, озлобленных

ВЫВОДЫ:

1 На развитие и течение БА у подростков оказывают влияние как наследственные (отягощенность наследственности БА), так и социально-психологические (особенности семейных отношений, совпадающего поведения в виде склонности обследованных детей к психосоматическим расстройствам, соматизации психического напряжения) и соматические (сенсибилизация - пыль, эпидерма и пыльца) факторы

2 На течение БА у детей оказывают наиболее значимое влияние такие медико-социальные, социально-гигиенические и социально-психологические факторы, как интенсивность курения родителей, прием лекарственных препаратов во время беременности (гормональные препараты, аналгетики), характеристика жилья (сырость), осложнения во время беременности (гестоз), тревожность, особенности совпадающего поведения и внутренней картины болезни

3 Индивидуально-психологические характеристики детей отражают особенности развили личности на фоне БА в виде формирования выраженной личностной тревожности Психическое состояние больных отличается превалированием тревожных расстройств, что свидетельствует о наличии психотрав мирующей ситуации угрозы, обусловленной болезнью и заметно более значимой, чем в группе сравнения

4 Выявленные особенности копинг-поведения и ВКБ у детей с БА указывают на наличие проблем адаптации в связи со значительной выраженностью личностного реагирования на болезнь с преобладанием интерпсихических вариантов реагирования, сенситивного типа отношения к болезни, повышенный риск нарушения комплайенса

5 Преобладание у детей с БА типов отношения первого блока свидетельствует о направленности личности на социальную активность, что может служить основой для проведения реабилитационных мероприятий

6 Психическое состояние обследованных матерей детей с БА характеризуется доминированием тревожной симптоматики, клинически выраженными проявлениями депрессивного спектра, ипохондрической фиксацией Психологическая защита характеризуется повышением по сравнению с общей популяцией напряженности механизма «отрицание» (проблемы) Копинг-поведение матерей в значительной степени совпадает со стратегиями совладения со стрессом детей с БА, что отражает роль личностно-психологических факторов риска психосоматических расстройств, в частности, копинг-поведения в развитии болезни Это обусловливает необходимость включения семейного консультирования и психотерапии в ведение детей с БА

7 Больные БА отличаются достоверно более низким КЖ по сравнению с контрольной группой и детьми с сердечно-сосудистыми заболеваниями по большинству параметров удовлетворенность способностью к физическим нагрузкам,

социальному функционированию, психическим здоровьем, ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование Возраст и степень тяжести заболевания не оказывают достоверного влияния на уровень КЖ, однако выявлена его достоверная связь с личностными особенностями

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Обследование детей с БА наряду с общепринятыми клиническими показателями должно включать оценку медико-социальных, социально-гигиенических, психологических характеристик больных и их матерей (внутренняя картина болезни, кошшг-поведение, эмоциональное состояние, уровень тревожности) для выработки комплексного интегративного индивидуализированного подхода к лечебно-реабилитационным мероприятиям

2 При организации динамического наблюдения за пациентами с БА целесообразно устранить или снизить действие неблагоприятных медико-социальных, социально-гигиенических факторов, влияющих на состояние здоровья детей, а именно, курение родителей, жилищные условия

3 Лечебно-реабилитационные мероприятия у детей с БА должны включать формирование адаптивных стереотипов реагирования в условиях стресса, вызванного болезнью с формированием копинг-стратегий в виде проблемного анализа и сотрудничества, коррекцию ннтерпсихического реагирования на болезнь, профилактику нарушения комплайенса с помощью когнитивной и поведенческой психотерапии, а также снижения уровня тревожности путем личности о-ориентированной психотерапии Выраженность тревоги обусловливает необходимость использования релаксационных методов

4 Взаимосвязь личностно-психологических особенностей и психического состояния матерей и детей обусловливает целесообразность семейного консультирования и семейной психотерапии при ведении пациентов с БА

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Петрова Н.Н Индивидуально-психологические особенности, психические расстройства и качество жизни детей с бронхиальной астмой /НН Петрова, ЕД Кохан, М В Эрман // Российская научная конференция Педиатрия из XIX в XXI век / Материалы конференции -СПб/ВМедА -2005 -С 154

2 Кохан Е Д Потребление алкоголя родителями детей с бронхиальной астмой / ЕД Кохан // Здоровье молодых Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием СПб, 2005 -С 6-7

3 Кохан Е Д Ребенок с бронхиальной астмой и пассивное курение / Е Д Кохан // Нефрология в XXI веке / Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета. - СПб, Изд-во СПбГУ - 2005 -С 89-90

4 Эрман М В Социальные аспекты бронхиальной астмы у детей / М В Эрман,

Б Д Кохан, Т M Ивашикина, H H Петрова // Проблемы городского здравоохранения Сб науч тр /Подред здн РФ, проф H И Вишнякова -М, 2005-Вып 10 -С 472479

5 Кохан Е Д Биопсихосоциальные факторы бронхиальной астмы у детей / Е Д Кохан // Человек и его здоровье Девятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей - СПб. Изд-во СпбГУ, 2006 -С 154-155

6 Петрова H H Личностно-психологические особенности и психическое состояние детей с бронхиальной астомй / H H Петрова, M В Эрман, Е Д Кохан // Вестник Санкт-Петербургского университета Сер 11 Медицина - 2007 - Вып 2 - С 122-129

7 Черемных Т В Особенности циркадного профиля сердечного ритма у детей с бронхиальной астмой / ТВ Черемных, ТА Чернова, Е А Антонова, ЕД Кохан // Материалы ежегодной конференции ДиаМА Под ред д м н В А Серебенникова -Екатеринбург Издательство АМБ, 2007 - С 295-296

8 Эрман M В Потребление алкоголя родителями больных детей / M В Эрман, Е Д Кохан, С В Завьялов // Здоровье - основа человеческого потенциала, проблемы и пути решения Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - СПб Изд-во Политехи Ун-та, 2007 - С 240-244

СОКРАЩЕНИЯ

БА - бронхиальная астма КЖ - качество жизни

Подписано в печать 28 04 08 г Формат 60x84 1/16 0бъем10пл Тираж 100экз Заказ 773

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб , ул Кирочная д 41

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний в детском возрасте (Чучалин А.Г., 1994, 1995, 1996; Каганов С.Ю., 1997; Новик Г.А., 2001; Коростовцев Д.С., 2004). Высок вклад БА в формирование детской инвалидности (Альбицкий В.Ю. и соавт., 2006; Балева JI.C., Лаврентьева Е.Б., 2006).

В структуре хронических заболеваний детского возраста удельный вес БА составляет от 8% до 35 % [Балаболкин И.И., 2003]. Распространенность БА в различных странах варьирует от 1,5% до 8%, достигая в экономически развитых странах 5-10% [Коростовцев Д.С., 2004]. В России количество больных с БА не превышало в начале 90-х годов 1%, а к концу 90-х годов увеличилось до 2-4% в популяции [Геппе Н.А., 2001].

Воздействие БА на детей, семью, общество углубляется и приводит к потере времени в школе и на работе, росту нагрузки на систему здравоохранения [Taggart V.S., Fulwood R., 1993]. Дети и подростки в возрасте до 17 лет теряют ежегодно 10 миллионов школьных дней [Weiss К. et al., 1992]. При проведении исследования-опроса у школьников США почти у 30% детей с Б А отмечено ограничение физической активности в отличие от детей без Б А - 5% [GINA, 2002].

Бронхиальная астма - классический пример психосоматических заболеваний в происхождении которых, особенностях их симптоматики, течения и исхода в большей мере, чем при других болезнях, участвуют психосоциальные факторы [Исаев Д.Н., 1996; Любан-Плоцца Б. и соавт., 1996].

Необходимость изучения детской БА с позиций биопсихосоциального единства обусловлено существенной ролью социально-психологических факторов в этиопатогенезе этого заболевания, так как семьи детей с БА часто являются неполными, с большим количеством внутрисемейных конфликтов и алкоголизмом родителей; подчеркивается значение патологического стиля воспитания в семье, сопровождающегося эмоциональными и поведенческими расстройствами, которые вызывают обострения болезни [Исаев Д.Н., 1996; Семенова Н.Д-. и др., 1997].

БА, как и любая хроническая болезнь, серьезно отражается на социальном функционировании больных и их родителей. Это воздействие реализуется по многим направлениям: работа, обучение в школе, физическая активность, общение, эмоциональное самочувствие, то есть практически.речь идет об ухудшении качества жизни [Nocon A, Booth Т., 1991]. Тяжесть болезни не всегда коррелирует с оценкой своего качества жизни больным [Белякова А.В. и др. 1998]. Дети при оценке тяжести болезни на первый план выносили беспокойство по поводу симптомов болезни и просто ухудшение качества жизни из-за заболевания, в то время как родители на первое место ставили клинические симптомы, беспокойство по поводу применяемых медикаментов, их неспособность помочь своему ребенку [ Townsend М. et al., 1991].

Таким образом, изучение БА с позиций интегративного психосоматического подхода представляется актуальным.

Цель исследования. На основании изучения психического состояния и личностно-психологических особенностей детей с БА и их матерей разработать индивидуализированные программы медико-психологического сопровождения детей для повышения их качества жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-патогенетические особенности БА у детей в зависимости от медико-социальных, социально-гигиенических и психологических факторов.

2. Установить особенности психического состояния и личностно— психологические характеристики детей с Б А и их матерей.

3. Определить психосоматические взаимосвязи при БА у детей.

4. Выявить влияние психосоциальных факторов на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий и качество жизни больных.

5. Установить особенности взаимоотношений в системе мать—ребенок в условиях БА и их роль в течении болезни.

6. Дать характеристику качества жизни больных детей и их матерей в зависимости от особенностей БА и лечения.

Научная новизна работы.

Исследование основано на современном методологическом биопсихосоциальном подходе, что позволило впервые на достаточном контингенте больных с использованием современных методов исследования комплексно изучить психосоматические взаимосвязи у детей с БА. Получены новые данные о феноменологических и патогенетических особенностях БА у детей. Осуществлен сравнительный анализ качества жизни в зависимости от клинико-психологических характеристик больных.

Впервые выяснены взаимоотношения в системе мать-ребенок в условиях БА и их роль в течении болезни.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных (аллергологических, пульмонологических, психосоматических) и соматических отделений стационаров, детских поликлиник.

Внедрение разработанных на основе результатов исследования индивидуализированных программ психологической поддержки и коррекции для детей с БА и их матерей позволит существенно улучшить их качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На течение БА у подростков оказывает влияние комплекс факторов

- клинических, медико-социальных, социально-гигиенических и социально-психологических.

2. Личностно-психологические особенности, психическое состояние детей с БА и их матерей находятся во взаимовлиянии и взаимосвязи с клинико-патогенетическими характеристиками болезни.

3. Индивидуально-психологические характеристики, ВКБ и КЖ детей с БА отражают более выраженное по сравнению с сердечно-сосудистой патологией влияние болезни на личность ребенка, что указывает на актуальность психолого-психиатрической помощи этому контингенту больных.

Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях различного уровня: Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (СПб, 2005); научно-практической конференции СПбГУ с международным участием «Здоровье молодых» (СПб., 2005); научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (2005); Девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб., 2006); Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути решения» (СПб, 2007); совместном заседании кафедр педиатрии и психиатрии и наркологии Медицинского факультета СПбГУ (2007).

Все представленные материалы внедрены в работу детской аллергологической службы в Санкт-Петербурге (ГУЗ ДГБ №2 святой Марии Магдалины, ГУЗ СПб КДЦД).

Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах педиатрии и психиатрии и наркологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, проведено анкетирование детей и родителей. Математико-статистическая обработка материала проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 229 источников, в том числе 117 отечественных и 112 зарубежных. Основной текст диссертации изложен на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирован 48 таблицами, 17 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. На развитие и течение БА у подростков оказывают влияние как наследственные (отягощенность наследственности БА), так и социально-психологические (особенности семейных отношений, совладающего поведения в виде склонности обследованных детей к психосоматическим расстройствам, соматизации психического напряжения) и соматические (сенсибилизация - пыль, эпидерма и пыльца) факторы.

2. На течение Б А у детей оказывают наиболее значимое влияние такие медико-социальные, социально-гигиенические и социально-психологические факторы, как интенсивность курения родителей; прием лекарственных препаратов во время беременности (гормональные препараты, аналгетики); характеристика жилья (сырость); осложнения во время беременности (гестоз), тревожность, особенности совладающего поведения и внутренней картины болезни.

3. Индивидуально-психологические характеристики детей отражают особенности развития личности на фоне БА в виде формирования выраженной личностной тревожности. Психическое состояние больных отличается превалированием тревожных расстройств, что свидетельствует о наличии психотравмирующей ситуации угрозы, обусловленной болезнью и заметно более значимой, чем в группе сравнения.

4. Выявленные особенности копинг-поведения и ВКБ у детей с БА указывают на наличие проблем адаптации в связи со значительной выраженностью личностного реагирования на болезнь с преобладанием интерпсихических вариантов реагирования, сенситивного типа отношения к болезни, повышенный риск нарушения комплайенса.

5. Преобладание у детей с Б А типов отношения первого блока свидетельствует о направленности личности на социальную активность, что может служить основой для проведения реабилитационных мероприятий.

6. Психическое состояние обследованных матерей детей с БА характеризуется доминированием тревожной симптоматики, клинически выраженными проявлениями депрессивного спектра, ипохондрической фиксацией. Психологическая защита характеризуется повышением по сравнению с общей популяцией напряженности механизма «отрицание» (проблемы). Копинг—поведение матерей в значительной степени совпадает со стратегиями совладания со стрессом детей с БА, что отражает роль личностно-психологических факторов риска психосоматических расстройств, в частности, копинг-поведения в развитии болезни. Это обусловливает необходимость включения семейного консультирования и психотерапии в ведение детей с БА.

7. Больные Б А отличаются достоверно более низким КЖ по сравнению с контрольной группой и детьми с сердечно-сосудистыми заболеваниями по большинству параметров: удовлетворенность способностью к физическим нагрузкам, социальному функционированию, психическим здоровьем, ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование. Возраст и степень тяжести заболевания не оказывают достоверного влияния на уровень КЖ, однако выявлена его достоверная связь с личностными особенностями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Обследование детей с БА наряду с общепринятыми клиническими показателями должно включать оценку медико-социальных, социально-гигиенических, психологических характеристик больных и их матерей (ВКБ, копинг-поведение, эмоциональное состояние, уровень тревожности) для выработки комплексного интегративного индивидуализированного подхода к лечебно-реабилитационным мероприятиям.

2. При организации динамического наблюдения за пациентами с Б А целесообразно устранить или снизить действие неблагоприятных медико-социальных, социально-гигиенических факторов, влияющих на состояние здоровья детей, а именно, курение родителей, жилищные условия.

3. Лечебно-реабилитационные мероприятия у детей с Б А должны включать формирование адаптивных стереотипов реагирования в условиях стресса, вызванного болезнью с формированием копинг-стратегий в виде проблемного анализа и сотрудничества, коррекцию интерпсихического реагирования на болезнь, профилактику нарушения комплайенса с помощью когнитивной и поведенческой психотерапии, а также снижения уровня тревожности путем личностно-ориентированной психотерапии. Выраженность тревоги обусловливает необходимость использования релаксационных методов.

4. Взаимосвязь личностно-психологических особенностей и психического состояния матерей и детей обусловливает целесообразность семейного консультирования и семейной психотерапии при ведении пациентов с БА.