Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Бронхиальная астма у больных туберкулезом органов дыхания

На правах р

САДЫГОВ АЛИЗАМАН СИЯСАТ ОГЛЫ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Направахрукописи

САДЫГОВ АЛИЗАМАН СИЯСАТ ОГЛЫ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Диссертация выполнена в Научно-исследовательском институте легочных заболеваний Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Греймер Мария Сергеевна член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Федосеев Глеб Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Король Оксана Ивановна доктор медицинских наук, профессор Собченко Светлана Александровна доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Центральный

научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита состоится « &' » _2004 г. в

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.092.01 при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, 2-4, тел./факс 279-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фти-зиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191036, Санкт-Петербург, Литовский проспект, 2-4, тел./факс 279-25-84)

Автореферат разослан

г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой во всем мире и, несмотря на значительные успехи в ее терапии, заболеваемость астмой возрастает как среди взрослого населения, так и среди детей (Чучалин А.Г., 1997; Burke P.G.L., 1993; Postma D.S., 1996). Социальная и медицинская значимость БА определяется не числом лиц с этим диагнозом, а ее местом в общей патологии человека. БА обуславливает 0,4% всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций. Эти показатели сами по себе вполне достаточны, чтобы признать астму одной из важных проблем здравоохранения (Федосеев Г.Б., 1996).

В последнее время из-за резкого роста заболеваемости туберкулезом БА стала значительно чаще выявляться среди больных туберкулезом легких (Коваленко Н.Н. и соавт., 1992; Рыбалко В.В. и соавт., 1994).

Учащение развития БА у больных внутригрудным туберкулезом, частота сочетания которых по данным различных авторов колеблется от 0,13% до 21% случаев (Гольштейн В.Д., 1982; Пухлик В.М., 1985; Виль-дерман A.M., 1988), делает проблему сочетанного заболевания одной из актуальных во фтизиопульмонологии. По всей вероятности, это связано с несвоевременностью выявления туберкулеза, сложностью и многообразием патогенетических механизмов БА, нередкими осложнениями при лечении глюкокортикоидными гормонами (Пискулина Л.Р., 1993). В то же время увеличение распространенности сочетанной патологии создает полиморфизм клинической симптоматики и, соответственно, трудности в диагностике и лечении БА у больных туберкулезом легких (Борщевский В.В. и соавт., 1995; Греймер М.С. и соавт., 1996).

Исследования, посвященные изучению особенностей клинического течения БА у больных туберкулезом легких, малочисленны и не отвечают на вопросы взаимодействия этих двух заболеваний.

В результате проведенного анализа что

ГКЗ£ НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

проблема БА у больных туберкулезом легких недостаточно изучена.

Учитывая значение для практической медицины, правильной оценки клинико-патогенетических вариантов течения и поиска наиболее эффективной тактики лечения таких больных, целесообразно изучить клиническое течение БА и ее особенности у больных активным туберкулезом легких и перенесших в прошлом туберкулез с сохранением различных по объему и характеру посттуберкулезных изменений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить особенности клинического течения бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания на разных фазах развития специфического процесса и разработать новые подходы к диагностике и лечению сочетанной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности развития бронхиальной астмы у лиц с неактивным туберкулезом легких.

2. Оценить клинические варианты течения бронхиальной астмы у лиц с активными формами туберкулеза.

3. Изучить бронхологические особенности бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания.

4. Сопоставить функциональные различия проявлений бронхиальной астмы у больных туберкулезом в зависимости от характера туберкулезного процесса.

5. Оценить состояние иммунного статуса у больных с сочетанной патологией.

6. Разработать рациональные схемы лечения сочетанного заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе показано увеличение числа больных туберкулезом в сочетании с бронхиальной астмой. Впервые отмечена зависимость бронхиальной астмы от формы и активности туберкулезного процесса. Полученные

данные выявили различные варианты клинического течения БА в зависимости от активности туберкулезного процесса.

Представлены изменения функции внешнего дыхания при клинических вариантов течения "бронхиальной астмы и характера туберкулезных изменений.

Впервые разработаны схемы комплексного.лечения больных с использованием ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с лазеротерапией на фоне применения химиотерапии с учетом препаратов, к которым не было аллергических проявлений. Выявлены особенности изменения бронхиального дерева, а также устойчивое повышение содержания эо-зинофилов-и ИЛ-4 в жидкости БАЛ, что наряду с другими клинико-лабораторными показателями, может служить критерием оценки активности воспаления и эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики БА у больных туберкулезом легких в зависимости от активности туберкулезных изменений в легких, разработка рациональных схем лечения БА у лиц с активным и неактивным туберкулезом легких, увеличение сроков ремиссии в течении БА, сокращение сроков пребывания больных БА с неактивными и активными формами туберкулеза легких в стационаре.

Разработана методика химиотерапии туберкулеза у больных БА с туберкулезом.

Практическое использование результатов в пульмонологических и противотуберкулезных лечебных учреждениях. Выделены группы риска развития бронхиальной астмы у больных туберкулезом. Оценена эффективность лечебных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В группе больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, со-

четающихся с туберкулезом, увеличивается доля больных бронхиальной астмой. У значительной части больных Б А развивается на фоне ранее существовавшего туберкулезного процесса.

2. Варианты развития БА во многом зависят от формы и активности туберкулезного процесса. Для больных с неактивным туберкулезом более характерны возраст после 40 лет, наличие в легких обширных пнев-москлеротических изменений.

3. Сочетанная патология характеризуется различными вариантами нарушений функций внешнего дыхания.

4. Признаками риска формирования бронхиальной астмы у больных туберкулезом являются наличие выраженных экссудативных реакций, развитие устойчивой эозинофилии на фоне частых перерывов в химиотерапии.

5. Использование глюкокортикоидной терапии ингаляционным методом позволяет увеличить сроки ремиссии БА без провокации обострений туберкулезного процесса, а при назначении химиотерапии - нивелировать аллергизирующее действие отдельных прошвотуберкулезных препаратов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты комплексного исследования больных с сочетанной патологией внедрены в пульмонологических и легочно-терапевтических отделениях НИИ легочных заболеваний, в крупных специализированных клиниках Баку.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на научных конференциях, конгрессах, съездах в Азербайджане и за рубежом:

- на V национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995);

- на конференции, посвященной 50-летию создания НИИФиП

Азербайджанской Республики (Баку, 1995);

- на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (Баку, 1997);

- на IX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999);

- на научных конференциях НИИ легочных заболеваний Азербайджанской Республики (Баку, 1997-2000);

- на VI Булатовских чтениях, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001);

- на конференции, посвященной 75-летию акад. А.Г. Хоменко (Баку, 2001);

- на конференции Европейского Респираторного общества (Берлин, 2001).

- По теме диссертации опубликована 21 научная статья.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 239 источников, из них 106 отечественных и 133 зарубежных. Работа изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 49 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач анализированы результаты исследования и лечения 284 больных, находившихся в пульмонологическом и легочно-терапевтическом отделениях НИИ легочных заболеваний МЗ Азербайджанской республики с 1997 по 1999 годы. Среди обследованных было 149 женщин, 135 мужчин. Подавляющее большинство больных (220)

были в возрасте от 30 до 70 лет. Всем им проведено обследование, включающее методы обязательного диагностического минимума исследований, принятые во фтизиатрической и пульмонологической клиниках: проводилось комплексное функциональное исследование органов дыхания с изучением показателей бронхиальной проходимости и результатов бронхомо-торных тестов (бронхолитическая проба, проба с ацетилхолином и дозированной физической нагрузкой), комплексное бронхологическое исследование с последующим цитоморфологическим, бактериологическим и иммунологическим изучением бронхоальвеолярной лаважной жидкости и био-псийного материала, иммунологическое исследование с определением общего и специфического иммуноглобулина Е в крови, а также интерлейки-на-4 в крови и в бронхоальвеолярной лаважной жидкости. Дополнительно у 148 пациентов Б А с посттуберкулезными изменениями в легких для решения вопроса о возможном сохранении активности туберкулезных изменений проведено ретроспективное изучение архивной медицинской документации в противотуберкулезных учреждениях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Для сопоставления полученных данных, характеризующих особенности течения-сочетанной патологии, обследована группа больных (63), у которых БА развивалась на фоне интактной легочной ткани (I группа контрольная).

Больные БА с туберкулезом органов дыхания (221) в зависимости от активности туберкулеза легких разделены на две группы (И и III).

Во II группу отнесены 148 больных БА с неактивным туберкулезом органов дыхания. Из них, на диспансерном учете наблюдались в III группе 29 человек и в VII группе 119.

ВШ группу вошли 73 больных БА с активным туберкулезом легких.

У всех больных II группы клинические и рентгено-лабораторные методы исследования, а также ретроспективное изучение архивной медицинской документации, позволили выявить в легких различные по характеру и объему неактивные посттуберкулезные изменения. Показано, что у них наиболее частой исходной формой туберкулеза оказался диссемииирован-ный туберкулез легких (37,08%), туберкулез лимфатических узлов средостения регистрировался в 19,8%, инфильтративный туберкулез выявлен в 18,3% случаев, в остальных наблюдениях очаговый - в 10,1%, кавернозный - в 4,7%.

Ретроспективно удалось установить, что у 23 (15,5%) больных этой группы перенесенному туберкулезу легких предшествовали неспецифические обструктивные изменения в легких с типичными приступами удушья, характерные для БА. Средняя длительность течения БА в указанной группе наблюдения составляла лет, средняя длительность неактивного периода туберкулеза - лет. Средняя продолжительность химиотерапии в прошлом по поводу активного туберкулеза легких составила лет.

Изучение архивной медицинской документации показало, что в период проведения основного курса химиотерапии более чем у 50% (54,7%) больных II группы наблюдались кожно-аллергические изменения. Обратил на себя внимание тот факт, что во время ранее проведенного лечения хи-миопрепаратами у 88,5% больных отмечалась упорная эозинофилия крови, нормализующаяся лишь после отмены причинно-значимого противотуберкулезного препарата.

У больных II группы на фоне уже неактивных изменений в легких отмечены различные аллергические проявления, которые следует рассматривать как преморбидные состояния при БА. Среди них у 52 (35,1%) больных имел место атопический дерматит, у 96 (64,8%) - кожные аллергические заболевания, у 33 (22,3%) - аллергический ринит. Кроме того, наибо-

лее частыми причинно-значимыми аллергенами, способствующими обострению БА, являлись противотуберкулезные препараты (ПТП), лекарственную аллергию, к которым выявили у 75 (50,7%) больных, у 39 (26,3%) из них - повышенную сенсибилизацию одновременно к стрептомицину и ри-фампицину.

Сравнительная характеристика течения БА у больных II и контрольной I групп показала, что во II группе встречались все клинико-патогенетические варианты течения БА. Наиболее часто имела место ато-пическая БА - у 79 (53,4%) больных, что превышало этот показатель у больных I группы (38,1%) в 1,5 раза. Роль бактериальной инфекции в возникновении и последующих обострениях БА была наиболее очевидной для больных II группы. Инфекционно-зависимую БА установили у 66 (44,6%) больных почти в 2 раза чаще, чем в I группе (28,6%, р<0,05).

При оценке степени тяжести течения БА у больных II группы получены существенные различия по сравнению с данными I (контрольной) группы. По степени тяжести течения БА отмечено развитие в 2 раза чаще тяжелого течения БА у 43,2 % (64) больных II группы против 22,2% I группы (р<0,01). Соответственно у 19 (30,2%) больных I группы имело место легкое течение Б А, тогда как во Н-ой оно отмечено в 4 раза реже - 12 (8,1%, р<0,05) (табл. 1).

У 31 (20,5%) больного II группы обострение БА носило затяжной характер в виде астматического состояния, 61 (41,2%) - постоянно нуждался в гормональной терапии системного действия, что существенно выше по сравнению с данными I группы (11,1%, р<0,05; 20,6%, р<0,01 соответственно).

По характеру и объему посттуберкулезных изменений в легких все больные II группы разделены на 3 подгруппы.

Первую подгруппу составили 36 (24,3%) больных, у которых астма развилась на фоне крупных единичных или множественных мелких каль-

цинатов в корнях легких и характеризовалась легким (8 пациентов) и сред-нетяжелым (28) течением.

Вторую подгруппу составили 47 (31,8%) больных БА, у которых наблюдались фиброзно-очаговые изменения в легких, ограниченные двумя бронхолегочными сегментами. В таких случаях БА характеризовалась преимущественно течением средней тяжести (44 больных).

Третью подгруппу составили 65 (43,9%) больных, у которых БА развилась на фоне множественных фиброзных и кальцинированных очагов и выраженных пневмосклеротических изменений, занимающих более двух сегментов. Она характеризовалась тяжелым течением с частыми обострениями (54 больных), т.е. в 83,0% имело место тяжелое течение болезни.

Проведенные исследования показали, что выраженность и объем остаточных туберкулезных изменений в легких значительно влияет на клиническое течение БА.

Клинические особенности течегам БА у больных Ш группы, у которых БА сформировалась на фоне активного туберкулеза органов дыхания, изучены и сопоставлены с данными I и II групп.

Анамнестические данные и клинические наблюдения за больными БА с активным туберкулезом легких (III группа) позволили установить, что в 58 (79,5%) случаях сочетанная патология сопровождалась аллергическими заболеваниями кожи.

Наиболее часто обострялись атопический дерматит - у 37 - 50,7% (р<0,001 и р<0,05 соответственно), рецидивирующая крапивница (19,2%), отек Квинке (9,6%). Аллергический ринит сопутствовал течению БА у 17 (23,3%) больных III группы, что в 2 раза реже, чем у больных I группы (р<0,01).

Обострения БА в связи с приемом ПТП наблюдались у 59 (80,8%) больных. Обращало на себя внимание, что у преобладающего большинства больных имели место побочные реакции на химиотерапию, в том числе эо-

зинофилия крови. Наиболее часто аллергические реакции отмечены при применении препаратов стрептомицинового ряда и рифампицина.

У абсолютного большинства (83,6%) Б А развилась на фоне туберкулезного процесса и только у 12 (16,4%) она диагностирована одновременно с туберкулезом легких. Проведешше исследования показали, что в развитии Б А у больных с активным, туберкулезом органов дыхания значительную роль играют распространенность и длительность специфического процесса в легких. Клинические наблюдения за больными III группы позволили выявить, что в 57 (78,1%) случаях БА развилась у лиц при длительности активного туберкулезного процесса более 2 лет.

При этом она сочеталась со всеми формами активного туберкулеза легких, около половины (43,8%) больных III группы страдали диссемини-рованным туберкулезом органов дыхания.

Наиболее часто БА диагностирована с атопической и инфекционно-зависимой формами (58,9%). Развитие и последующие обострения заболевания связаны с воздействием лекарств (в частности, ПТП) и инфекционных факторов. Однако у больных III группы роль бактериальной инфекции в возникновении и обострениях Б А прослеживалась лишь в 22 (30,1%) случаев, что значительно реже, чем во II группе (р<0,05).

При рентгенографическом обследовании больных. III группы обращал на себя внимание относительно большой объем поражения легочной ткани. Только в 11,0% процесс в легких имел ограниченный характер, в 13,7% - долевой и в 71,2% - распространенный с наличием бронхогенных очагов метастазирования, в т.ч. и двустороннее. Следует отметить, что у преобладающего числа больных процесс в легких имел выраженный экс-судативный характер.

У 42 (57,5%) больных имелись полости распада в легких, у 31 (42,5%) - бактериовыделение МБТ. При этом в 77,4% выявлены устойчивые формы МБТ к противотуберкулезным препаратам (табл. 1).

Таблица 1

Оценка тяжести клинического течения бронхиальной астмы __у больных туберкулезом легких

Степень. тяжести; I (п=63) II (п=148) III (п=73) Различия' достоверности

клинического течения абс. % абс. % абс. % Ри

Все больные 63 100 148 100 73 100

в т.ч.:

• легкое 19 30,2 12 8,1 14 19,2 <0,01 <0,05 <0,05

интерми- 9 14,3 2 2,8 <0,05

тирующее

персисти- 10 15,9 12 8,1 12 16,4 _

рующее

• среднетя- 30 47,6 72 48,6 34 46,6

желое

• тяжелое 14 22,2 64 43,2 25 34,2 <0,01 <0,05 <0,05

Астматиче-

ское 7 11,1 31 20,5 14 19,2 <0,05 - -

состояние

Глюкокорти-

коидная 13 20,6 61 41,2 34 46,6 <0,05 <0,05 -

зависимость

Таким образом, как видно из таблицы 1, у пациентов всех групп наблюдения не зависимо от наличия туберкулеза легких и его активности в одинаковом проценте регистрировалось среднетяжелое течение БА, соответственно: 47,6%; 48,6%; 46,6%. Но если в I группе БА у 1/3 больных представлена легким течением, то во II и III группах значительный процент приходился на тяжелую по клиническим проявлениям БА - 43,2% и

34,2%, а в сочетании со среднетяжелым течением БА эта частота составила 91,8% и 80,8%. Диагностика такой клинической картины БА у указанного контингента больных определила больший процент регистрации астматического состояния и глюкокортикоидную зависимость. Полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии имеющихся специфических изменений в легочной ткани на оценку тяжести проявления БА.

Статистическая обработка данных бронхологического исследования* выявила различил изменений в бронхах сравниваемых групп.

У больных II группы умеренное воспаление обнаружено лишь в 2,9% случаях, а у больных I группы - в 36,6% (р<0,003). Выраженные воспалительные изменения в бронхах во II группе выявлены у 49,1% больных против 17,0% в I группе (р<0,01). В III группе выраженное воспаление обнаруживалось у 39,7% больных, т.е. реже, чем во II.

Проведенные исследования выявили определенную связь интенсивности воспалительных изменений в бронхах с наличием и распространенностью туберкулезных поражений в легких. Так, выраженные воспалительные изменения в бронхах чаще обнаруживались у больных с тяжелым течением БА и при распространенных формах неактивного и активного туберкулеза легких.

Бронхоскопические исследования помимо неспецифических выявили и специфические изменения в бронхах. У 48 (46,2%) больных II группы обнаружены неактивные и у 41 (56,1%) больных III группы - активные и неактивные туберкулезные изменения в бронхах. У больных II группы неактивные изменения в бронхах представлялись рубцовой деформацией (26,9%) и стенозом (19,3%). В III группе неактивные туберкулезные изменения выявлены у 16 (21,9%), активный туберкулез - у 25 (34,2%) больных и определялся преимущественно на стороне и в зоне деструктивных изменений в легких. У всех 16 больных Б А с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких зафиксирован активный туберкулез. В противоположность

неспецифическим специфические поражения бронхов были ограниченными. Из 25 больных активным туберкулезом у 19 диагностирована ин-фильтративная форма, у 6 - свищевая форма. Они подтверждены гистологическим исследованием биопсийного материала.

Цитологическое исследование бронхоальвеолярной лаважпой жидкости (БАЛЖ) показало, что наиболее характерным общим признаком у всех обследованных оказалось выявление повышенного содержания эози-нофилов (Э) в БАЛЖ. В I группе удельный вес Э в БАЛЖ составлял 22±3,4%, что фактически мало отличалось от других групп, во II группе -26±4,6%; в III - 24±4,2% (р<0,05).

При этом наиболее низкое содержание альвеолярных макрофагов (АМ) наблюдалось у лиц с туберкулезом легких во II и III группах -21 ±2,4%, 22±3,1%, в то время как в I - 54+2,8% (р<0,001).

При статистическом анализе полученных данных оказалось, что достоверно значимые различия имели место при сравнении средних величин удельного веса нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в БАЛЖ. Этот показатель был значительно выше (41±2,9%) у больных II группы, у которых в бронхах доминировали эндоскопически почти в 50% выраженные воспалительные изменения, что в свою очередь способствовало более тяжелому течению БА. У больных I группы удельный вес НГ в БАЛЖ составлял 15+4,1%, что значительно ниже, чем у больных II группы (р<0,003). В III группе он составлял 32±1,8%, что достоверно ниже, чем у больных II группы (р<0,05), однако значительно выше, чем у больных I группы (р<0,01).

Содержание лимфоцитов в БАЛЖ в I и II группах составляло соответственно 12±2,9% и1рр>0 ,05).

Таким образом, у больных БА с туберкулезом органов дыхания соотношение клеток в БАЛЖ изменяется в сторону снижения количества альвеолярных макрофагов, повышения содержания нейтрофильных грану-

лоцитов и эозинофилов, что сочетается с более тяжелым течением БА у больных II и III групп.

Спирографические показатели бронхиальной проходимости у больных БА существенно меняются от наличия туберкулезных изменений в легких. У всех обследованных выявлены нарушения. вентиляционной функции, бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Однако, в отличие от I группы у 82 (55,4%) больных II и у 32 (43,8%) больных III групп выявлен смешанный вариант нарушений вентиляции (12,7%, р<0,001 и р<О,ООЗ соответственно). Если во II группе деком-пенсированным состояниям способствовали выраженные фиброзно-склеротические изменения в легких, то в III группе - диссеминированные поражения легких, особенно хронические его формы, где наряду с активными туберкулезными изменениями превалировали элементы фиброза.

Во II группе умеренные нарушения вентиляции обнаружены у 16 больных (10,8%), что в 4 раза реже, чем в I группе (46,0%, р<0,001) и в 2 раза реже, чем в III (24,6%, р<0,05). Значительные вентиляционные нарушения выявлены у 70 больных II группы (47,3%), что достоверно чаще, чем в I группе (39,7%, р<0,05) и в III группе (42,5%). Резко выраженные нарушения вентиляции обнаружены у 62 (41,9%) больных II группы, что почти в 3 раза чаще, чем в I (14,3%, р<0,01).

Во II группе ЖЕЛ была снижена до 56,5±2,9%, что существенно ниже, чем в I (75,4±3,8%, Р<0,01) и III группах -6^,?±<10'о, 0 5). OФВ1 также был снижен до 44,3±3,6%, что значительно ниже по сравнению с I (62,3±4,2%, р<0,01) и III группами (53,4±4,3%, р<0,05).

При интерпретации показателей кривой поток-объем форсированного выдоха у больных II группы зафиксировано снижение ПСВ до 40,3+3,6%, что значительно ниже, чем в I группе (57,1±4,9%, р<0,01) (табл. 2).

Бронхиальная проходимость на уровне различных бронхов также

снижалась по сравнению с I группой (р<0,01). Бронхиальную проходимость на уровне средних (МСВ5о) и мелких (МСВ25) бронхов оценили соответственно 30,7±3,1% и 33,4±2,7%, что значительно ниже по сравнению с больными I группы (МСВ50-47,3±3,3%, МСВ75 - 49,7±2,4%, р<0,01).

Таблица 2

Показатели броихиалыюй проходимости у больных БА с туберкулезом __легких (М±м)__

Показатели Группы больных Достоверность различий между группами (Р)

I п=63 II п=148 III п=73 1-Н 1-Ш И-Ш

ОФВ,%Д 62,3+4,2 44,3±3,6 53,4±4,3 <0,01 <0,05 <0,05

ОФВ, /ЖЕЛ,% 66,3±3,4 50,5±2,7 56,4±2,9 <0,01 <0,05 -

ПСВ,%Д 57,1+4,9 40,3±3,6 4б,7±4,2 <0,01 <0,01 -

МСВ75,%Д 58,3±3,2 42,3±2,8 48,5±4,2 <0,01 <0,05 -

мсв50,%д 47,3±3,3 30,7±3,1 37,7±4,2 <0,01 <0,05 -

мсв25,%д 49,7±2,4 33,4±2,7 40,2±3,4 <0,01 <0,05 -

Фармакологическая проба с беротеком во всех группах дала отчетливо положительную динамику основных показателей бронхиальной проходимости. Больные БА с туберкулезом органов дыхания характеризовались меньшей динамичностью показателей бронхиальной проходимости по сравнению с больными БА, развивающейся на интактном фоне. Прирост ОФВ1 после ингаляции беротека у больных I группы составил 26,4±3,7%, во II- 17,1 ±2,4% (р<0,05), в III - 20,6±2,7%.

В I группе прирост ПСВ после ингаляции беротека составил в среднем 30,6±3,8%, что значительно выше по сравнению со II (20,6±2,8%,

р<0,05) и III (22,9±3,4%,p<0,05) группами.

МСВ75, после ингаляции Р2 -агониста улучшилась у больных I группы в среднем на 34,8±4,2%, а во II и III группах — на 22,4± 3,1% и - на 23,7± 4,2% соответственно (р<0,05).

У 11 (17,5%) больных I группы, у 42 (28,3%) - II и у 32 (43,8%) - III групп ингаляции Рг-агонистом привела к парадоксальному ухудшению основных показателей бронхиальной проходимости, проявляющихся нарастанием обструкции бронхов более, чем на 20%, что связано, вероятно, с выраженным адренергическим дисбалансом в связи с воспалительными изменениями в бронхах и активностью туберкулезного процесса в легоч-нойткани.

При изучении гиперреактивности бронхов (ГБТ) выявлены значительные различия в пороговых дозах ацетилхолина (АЦХ). Полученные данные свидетельствуют о значительной гиперчувствительности бронхов у больных БА и туберкулезом легких. Выраженная чувствительность бронхов к АЦХ выявлена у 63 (42,6%) больных II группы, что в 2 раза чаще, чем у больных БА без сопутствующей патологии (25,4%, р<0,05). В то же время выраженную гиперчувствительность бронхов к ацетилхолину зафиксировали только у 26 (35,3%) больных III группы, что достоверно отличалось от указанных показателей в I группе (р<0,05).

Выполненные исследования с дозированной физической нагрузкой (ДФН) показали, что выраженные положительные пробы получены у больных БА с сопутствующим активным туберкулезом у 45 (57,5%) против 23 (36,5%) в контрольной группе. В то же время в изучаемых группах отмечены различия степени постнагрузочного бронхоспазма. Наиболее высокая степень его выявлена у 40 (27,0%) больных БА, развившейся при наличии посттуберкулезных изменений в легких, что в 3 раза превышало этот показатель в контрольной группе. Для больных БА в сочетании с активным туберкулезом этот показатель оказался достоверно высоким у 15

(20,5%) больных преимущественно с диссеминированными процессами в легких (р<0,03).

Изучение- иммунного статуса показало, что количество Т-лимфоцитов у больных II группы снизилось до 43,7±2,1% против 58,7±1,8%у больных I группы (р<0,05). ФГА индуцированный ответ лимфоцитов в реакции РБТЛ был снижен до 47,9±2,6% у больных II группы при сочетании БА с неактивным туберкулезом, он оказался достоверно ниже, чем у больных контрольной группы (59,1±2,6%, р<0,05) (табл. 3).

У больных II группы угнетение Т-клеточного иммунитета одновременно сопровождался угнетением их функциональной активности. Показатели специфического иммунного ответа по данным РБТЛ с ППД и РИГА с ППД составили 2,9±0,3% и 2,6±0,2% соответственно и достоверно отличались по сравнению с больными контрольной группы (РБТЛ с ППД -1,5±0,3%, РИГА с ППД- 1,1±0,01,р<0,05).

Наиболее выраженное угнетение Т-клеточного иммунитета было выявлено у больных III группы. Количество Т-лимфоцитов у них снизилось до 34,4±2,3% и оказалось достоверно ниже, чем у больных I (р<0,003) и II' (р<0,05) групп. Угнетение Т-клеточного иммунитета также сопровождалось подавлением их функциональной активности до 35,5±1,9%, что достоверно ниже по сравнению с больными I (р<0,003) и II (р<0,05) групп.

Как представлено в таблице 3, наибольшее угнетение Т-клеточного иммунитета до 34,4% обнаружено у больных III группы с диссеминиро-ванным туберкулезом легких. В противоположность угнетению Т-звена отмечена значительная напряженность В-звена системного иммунитета. Количество В-лимфоцитов повысилось в III группе до 31,3±2,8%, что существенно превышало этот показатель контрольной (17,7±1,8%) и II (22,7±2,1%, р<0,05) группы. У больных III группы РБТЛ с ППД составила 6,1±0,3% и достоверно отличалась от показателей I и II групп.

Таблица 3

Иммунологические показатели у больных БА с туберкулезом легких _(М±ш)_

Показатели Группы больных Различия достоверности (Р)

I п=63 II п=148 III п=73 1-Й I-III II-III

Т- лимфоциты % 58,7±1,8 43,7±2,1 34,4±2,3 <0,01 <0,003 <0,05

в- лимфоциты % 17,7±1,7 22,7±2,1 31,3±2,8 - <0,05 <0,05

РБТЛс ФГА % 59,1+2,6 47,9+2,6 35,5±1,9 <0,05 <0,03 <0,05

РБТЛс ппд% 1,5±0,3 2,9±0,4 6,1 ±0,3 <0,05 <0,01 <0,05

ИГА (г/л) 2,4±0,2 3,310,1 3,8+0,2 <0,05 <0,01 -

ИГМ (г/л) 1,6±0,3 1,9±0,3 1,8±0,2 - - -

ИГС (г/л) 15,5±0,8 18,7±0,5 21,8±1,3 <0,05 <0,05 -

IgE (МЕ/л) 306,4±17,3 210,7±14,1 356,4±19,6 <0,05 - <0.01

РНГА с ППД (lg титр) 1,1+0,01 2,6±0,14 5,9±0,14 <0,01 <0,001 <0,003

Ил 4 (пг/мл) 120,6±12,3 90,5±8,9 151,2±11,2 <0,05 <0,05 <0,01

Одновременно отмечено, что показатель РНГА с ППД оказался достоверно самым высоким у больных III группы 5,9±0,14 (р<0,001 и р<0,01, соответственно). Уровень антителообразования был наивысшим у больных III группы с деструктивными формами туберкулеза легких (7,8±0,19), у ко-

торых сравнение уровня клеточной сенсибилизации в РБТЛ и антителооб-разовапия в РНГА на антигены микобактерий туберкулеза выявило их обратную зависимость. У больных с низким уровнем клеточной сенсибилизации зарегистрирован высокий уровень антителообразования, снижающийся при высокой клеточной сенсибилизации. Сопутствующая БА оказывает определенное влияние на уровень антителообразования к антигену туберкулеза. У больных с тяжелым течением и частыми обострениями БА уровень антителообразования оказался наиболее высоким.

Определенные различия выявлены при исследовании гуморального иммунного ответа. Повышение уровня ИГА до 3,3±0,2 г/л выявлено у больных II группы против 2,4±0,2 г/л в контрольной (р<0,05). Показатель ИГА показал нарастание его активности по мере нарастания активности туберкулеза легких до 3,8+0,2 г/л. У больных II и I группы существенных отличий в концентрации НТО не отмечено — 18,7+0,5 г/л и 15,5±0,8 г/л, соответственно (р<0,05). В то же время этот показатель оказался наиболее высоким до 21,8±1,3 г/л у больных III группы (р<0,05).

При определении общего уровня в крови его гиперпродукция обнаружена у 200 (70,4%) больных. В 64 (87,7%) случаях III группы, из которых у 59 (80,8%) больных противотуберкулезные препараты играли роль триггера БА, наблюдалась гиперпродукция IgE.

В контрольной группе у 51 (80,9%) больного отмечено умеренное повышение общего уровня IgE в крови. В большинстве случаев выявлена поливалентная сенсибилизация к различным аллергенам.

Наиболее высокие концентрации IgE обнаружили у больных III группы: 356,4±19,6 МЕ/л против 210,7±14,1 МЕ/л во II группе (р<0,01). В контрольной группе он составил МЕ/л и достоверно превышал

его уровень у больных II группы (р<0,05).

Специфические IgE-антитела выявлены у больных БА на фоне посттуберкулезных изменений (II группа), ранее длительно лечившихся

стрептомицином - у 27,7%, изониазидом - у 11,5% и рифампицином - у 21,6% больных (табл. 4).

Таблица 4

Частота выявления специфических ^Е-антител

Аллергены Обнаружение специфических IgE-антител Различия достоверности (Р)

I п=63 II п=148~ III п=73 I-II I-III II-III

збс. % абс. % абс. %

Домашняя пыль 31 49,2 30 20,3 10 13,6 <0,01 <0,003 -

Шерсть овцы 8 12,7 6 4,1 4 5,5 - - -

Перо подушки 5 7,9 б 4,1 2 2,7 - - -

Куриное яйцо 8 12,7 29 19,6 16 21,9 - <0,05 -

Куриное мясо 2 3,2 10 6,8 8 11,0 - - -

Пенициллин 5 7,9 12 8,1 8 10,9 - - -

Стрептомицин 3 4,8 41 27,7 33 45,2 <0,01 <0,001 <0,01

Рифампицин - - 32 21,6 30 41,1 - - <0,01

Изониазид - - 17 11,5 12 16,4 - - -

Этот показатель у больных БА в сочетании с активным туберкулезом (III группа) на фоне проведения химиотерапии оказался к стрептомицину в 1,5 раза чаще - 45,2% и в 2 раза чаще к рифампиципу - 41,1% и мало отличался при применении изониазида (16,4%) (р<0,05). Следует отметить, что у 21,9% больных специфические антитела одновременно выявле-

ны к стрептомицину и рифампицину. Приведенные данные позволили предположить, что у больных БА с туберкулезом легких в развитии и обострении астмы значительное место занимает длительно проводимая противотуберкулезная терапия, которая способствовала выработке специфических IgE-антител к основным противотуберкулезным препаратам.

У всех обследованных БА отмечено повышение уровня ИЛ-4 в сыворотке крови. Наиболее существенно повышение концентрации ИЛ-4 отмечено у больных III группы до 151,2±11,2 пг/мл, что отражало высокую хелпер1гую активность Т-лимфоцитов.

Указагатый уровень ИЛ-4 значительно отличался от больных II (90,5±8,9 пг/мл, р<0,01) и I (120,6±12,3 пг/мл, р<0,05) групп. Наряду с выявленными изменениями иммунного статуса в обследованных группах выявлены значительные изменения в клеточном составе БАЛЖ (табл. 5).

Таблица 5

Показатели местного бронхолегочного иммунитета у больных бронхиальной астмой с туберкулезом (М±т)_

Показатели Группа больных Различия достоверности (Р)

I п=63 II п=148 III п=73 Ы1 1-Ш и-ш

Т-лимфо-циты % 53,3+4,6 40,8±3,9 64,7±3,8 <0,05 <0,05 <0,05

В-лимфо-циты % 15,4±2,6 10,4±1,7 11,7±2,4 - - -

РБТЛ с ФГА% 59,4±3,9 51,3±4,7 78,6±4,8 <0,05 <0,01 <0,003

ИГА (г/л) 0,79±0,07 0,35±0,08 0,20±0,06 <0,001 <0,001 <0,05

ИГС (г/л) 2,8±0,25 1,24±0,26 1,76±0,14 <0,001 <0,01 <0,05

ИЛ4 (пг/мл) 79,5±8,2 104,5±11,4 132,4±10,6 <0,05 <0,01 <0,05

В контрольной группе количество Т-лимфоцитов в бронхоальвео-лярной лаважной жидкости составило 53,3±4,б%. Для II группы больных оказалось характерным снижение Т-лимфоцитов.

Количество В-лимфоцитов в БАЛ жидкости составило 110,4±1,7%. Властная трансформация лимфоцитов в реакции РБТЛ с ФГА снизилась и составила 51,3±4,7%, что достоверно отличалось от данных I (59,4±3,9%, р<0,05) группы. У больных III группы количество Т-лимфоцитов в БАЛЖ составило 64,7+3,8%, что достоверно выше по сравнению с I (р<0,05) и II (р<0,01) группами. Количество В-лимфоцитов в БАЛЖ составило Бластогенный ответ лимфоцитов, индуцированный с ФГА в БАЛЖ, оказался на уровне 78,6±4,8% и был выше, чем у больных I (р<0,05) и II (р<0,01) групп. Наиболее существенно увеличение количества Т-лимфоцитов с их высокой функциональной активностью отмечено у больных БА с преобладанием воспалительного компонента специфического воспаления в легких.

Сравнительное изучение показателей клеточного иммунитета выявило значительные отклонения их уровней в сыворотке крови и в БАЛЖ.

У больных I группы количество Т-лимфоцитов в крови и в БАЛЖ фактически не отличались и составило 58,7+1,8% и 53,3±4,6% (соответственно), при умеренном снижении в БАЛЖ В-лимфоцитов от 17,7±1,7% в крови до

У больных II группы количество Т-лимфоцитов в крови и в БАЛЖ оказалось сниженным (43,7±2,1% и 40,8±3,9%). Одновременно отмечено достоверное различие количества В-лимфоцитов в сыворотке крови (22,3±1,6%) и в БАЛЖ (10,4±1,7%, р<0,05). Показатели РБТЛ с ФГА в крови и в БАЛЖ существенно не отличались и составили соответственно 47,9±2,6% и 51,3±4,7%.

У больных III группы количество Т-лимфоцитов в сыворотке крови и

в БАЛЖ существенно различались (34,4±2 ,3 % и 64 ,7±3 ,8%, р<О,ООЗ). Показатели РБТЛ с ФГА в сыворотке крови и БАЛЖ достоверно различались (35,5±1,9% и 78,6±4,8%, р<0,001). У больных этой группы высокий бласто-генный - ответ лимфоцитов одновременно сопровождался значительным увеличением ИЛ-4 в БАЛЖ, что свидетельствует о выраженном антигенном раздражении бронхов.

Выявлено существенное повышение ИЛ-4 в БАЛЖ у больных III группы (132,4±10,3 пг/мл) по сравнению с больными I (10ф5±Ц/,4 м л , р<0,05) и I (69,6±8,2 пг/мл, р<0,01) групп. Это может быть связано с высоким раздражением в бронхолегочной системе. У больных III группы повышение ИЛ-4 в БАЛЖ одновременно сопровождалось значительным повышением его уровня в сыворотке крови (151,2±11,2 пг/мл).

Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови во II группе оказалась более низкой (80,5±8,9 пг/мл), чем в БАЛЖ (104,5±11,4 пг/мл, р<0,05). Указанное повышение ИЛ-4 в БАЛЖ, вероятно, связано с преимущественной локализацией воспалительного процесса в бронхах.

Отмечено, что нарастание концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови и БАЛЖ одновременно сопровождается нарастанием концентрации IgE в периферической крови, особенно у больных БА с активным туберкулезом легких. Это может указывать на аллергическую природу воспаления в бронхолегочном аппарате у этих больных.

Полученные в ходе исследования данные о различии течения БА в зависимости от распространенности туберкулезного процесса и его активности, а также характера иммунологических изменений и наличия воспаления в бронхах позволили разработать и предложить методику эндоброн-хиального излучения гелий-неоновым лазером (ИГНЛ), а также сочетание ее с внутримышечным введением иммуностимулирующего препарата ти-малина.

Эндобронхиалыюе облучение гелий-неоновым лазером применяли

67 больным II и 39 III группы. У 27 больных III группы проведено комплексное лечение ИГНЛ и тималином.

81 больному II группы лечение проводилось только базисными противовоспалительными препаратами, в 34 случаях III группы противоастма-тическое лечение сочеталось с применением противотуберкулезных препаратов. Эти больные явились контрольными для оценки эффективности ИГНЛ.

При применении предложенной схемы лечения происходило существенное уменьшение частоты приступов удушья, длительности обострения, аускультативной симптоматики и доз глюкокортикостероидов уже к 4-й неделе от начала лечения. Значительный клинический эффект отмечался у больных II группы, получавших комбинированную терапию, приступы удушья у них прекратились в среднем через дней, тогда как у больных этой группы, получавших противовоспалительную терапию и ГКС, приступы удушья прекратились только через 39,7±2,6 дней (р<0,05). Аускультативная картина у больных основной группы нормализовалась через 19,6+3,2 дней, в контрольной - 30,4±2,8 дней (р<0,05), длительность обострения в основной группы составляла в среднем дня, у больных, получавших противовоспалительную терапию и ГКС, - дня (р<0,05).

Наиболее выраженный клинический эффект отмечен у больных III группы, у них на фоне комплексной терапии с ИГНЛ приступы удушья прекратились за дней, у больных, получавших только медикамен-

тозную терапию - 27,3±2,4 дней (р<0,05). Аускультативная картина у основной группы нормализовались спустя дня, в контрольной -32,1±2,9 дня (р<0,05). Длительность обострения БА в основной группе составляла в среднем день, в контрольной - (р<0,05).

У больных с выраженными воспалительными изменениями в бронхах курс эндобронхиальной лазеротерапии сочетался с ингаляционным применением ГКС, что позволило добиться значительной положительной динамики эндоскопической картины бронхов с одновременным положительным сдвигом показателей клеточных факторов местной бронхолегоч-ной защиты. У 42 (62,7%) больных II группы, получавших комбинированную терапию, уже к концу 4-й недели отмечалось полное рассасывание воспалительных изменений в бронхах, тогда как у больных, лечившихся только ГКС, аналогичные изменения в бронхах выявлены у 73 (16,0%) больных (р<0,001). У всех больных основной группы, лечившихся ИГНЛ, при контрольных бронхоскопических исследованиях отмечен положительный эффект. Эндоскопических изменений при повторных исследованиях не наступило.

Комбинированная лазеротерапия в сочетании с применением ГКС, тималина и противотуберкулезной терапии способствовала полному рассасыванию воспалительных изменений в бронхах у 23 (71,9%) больных III группы, тогда как подобный эффект был получен у 8 (23,5%) больных, получавших только медикаментозную терапию (р<0,001).

У 11 (32,4%) больных, лечившихся только иГКС в сочетании с противотуберкулезными препаратами, положительных изменений в бронхах не наступило. При дополнительном применении эпдобронхиалыюй лазеротерапии у 8 (20,5%) больных достигнуто полное, у 6 (15,4%) - частичное рассасывание инфильтративно-экссудативного процесса. В контрольной группе положительная динамика в виде уменьшения интенсивности и частичного рассасывания инфильтративно-экссудативных изменений отмечена в 6 случаях (15,4%), а у 5 (14,7%) больных купирования туберкулезного процесса не наступило.

У больных II группы, подвергшихся комбинированной терапии, количество АМ БАЛЖ повысилось до 59±3,7% (исходи. 21±2,4%, р<0,001), в

контрольной группе - до 31±3,1% (р<0,05). У больных основной группы количество НТ в БАЛЖ снизилось до 18±2,3% (исходи. 41±2,7%, р<0,01), в контрольной - до 32+2,7% (р<0,05). Ксчичество эозинофилов в БАЛЖ в основной группе снизилось до (исходи. р<0,05), в кон-

трольной - до 20±3,3% (р<0,05). Количественное изменение НГ и эозинофилов в БАЛЖ в сторону их снижения одновременно сопровождалось улучшением клинического течения БА.

У больных III группы, получавших комбинировашгую терапию, количество AM в БАЛЖ повысилось до 65±4,2% (исходи. 22±3,1%, р<0,001), в контрольной до - 34±2,7% (р<0,05). В основной группе количество НТ снизилось до 12±1,6 (исходный 22±3,4%, р<0,05). На фоне обычной терапии количество лимфоцитов в БАЛЖ фактически не изменилось и составило 20±1,7% (р<0,05). В основной группе количество эозинофилов в БАЛЖ снизилось до (исходи. р<0,05), у больных кон-

трольной - до (р<0,05).

Полученные данные подтверждают, что комбинированное применение иГКС/ИГНЛ способствует значительному возрастанию показателей легочной функции и, прежде всего, скоростных показателей выдоха. Улучшение динамических показателей выдоха отмечалось, начиная с 4-й недели терапии, и продолжалось до конца лечения. При этом обращало внимание, что применение иГКС/ИГНЛ оказывает наиболее выраженное положительное действие на скоростные показатели выдоха с сохранением достигнутых значений на протяжении всего периода наблюдения. У больных II группы применение иГКС/ИГНЛ способствовало возрастанию ПСВ в среднем на 27,6%, ОФВ| - на 24% (р<0,01). Использование только иГКС способствовало возрастанию скоростных показателей выдоха менее отчетливо (ПСВ в среднем увеличивалось на 19,1%, ОФВ] - 17,3%, р<0,05), чем применение сочеташюй терапии. Подобный благоприятный эффект ком-

бинированного лечения иГКС/ИГНЛ у больных III группы способствовал возрастанию ПСВ в среднем на 30,3%, ОФВ] - 27,5% (р<0,01), тогда как базовая терапия и ГКСприводила к повышению ПСВ в среднем на 21,4%, ОФВ1 -19,7%(р<0,05).

Более выраженный эффект комбинированной терапии'подтвержден значительным повышением скоростных показателей выдоха на уровне средних и мелких бронхов (у больных II группы возросла на 37,5%,

у больных III - 39,4%, р<0,003). У пациентов, получавших терапию иГКС, МСВ50 в среднем увеличилась на 23,1% и 25,4% соответственно (р<0,01).

Во время лечения среднесуточная лабильность бронхов на фоне комбинированной терапии у больных II группы уменьшилась в среднем на 22,4%, у больных III на 20,1% (р<0,01) (рис.1).

Назначение иГКС в варианте монотерапии, как и в комбинации с эн-добронхиальной лазеротерапией, приводило к значимому уменьшению прироста ОФВ1 в пробе с бронхолитиками. При этом у больных II группы комбинированная терапия давала более отчетливый эффект (снижение прироста ОФВ1 на 60,5%, р<0,003), в контрольной группе снижение прироста ОФВ1 составило 46,3% (р<0,01). У больных III группы иГКС/ИГНЛ привела к снижению прироста ОФВ[ на 62,4%, тогда как в контрольной снижение данного теста составило 43,7% (р<0,01).

Назначение иГКС позволило значительно уменьшить выраженность АЦХ-индуцированной гиперреактивности бронхов уже через 4 недели от начала лечения (рис. 2).

У больных II группы монотерапия иГКС способствовала снижению гиперреактивности бронхов, индуцированной АЦХ. ацетилхолина составила 0,2 мг/мл, при комбинированной терапии - 0,4 мг/мл (р<0,01). У больных III группы терапия иГКС привела к снижению гиперреактивности бронхов и ПК20. АЦХ была равной 0,3 мг/мл, при комбинированной терапии - 0,5 мг/мл (р<0,01), комбинация с эндобронхиальной

I исхоа 4 нет II исхоа 4 не*

1 исхот 4 нед 11 исход 4 нсд

ю,! чо :о ю

о- .

I исход 4 мед II исход. 4 нед

ось абсцисс - сроки наблюдения, ось ординат - исшедованные показатели (%)

Рис. 1. Показатели функции внешнего дыхания у больных БА

с туберкулезом легких на фоне эндобронхиальной лазеротерапии

I - больные БА с неактивным туберкулезом легких

II - больные БА с активным туберкулезом легких:

а) пиковая скорость выдоха;

б) объем форсированного выдоха за 1сек ;

в) максимальная объемная скорость выдоха 50% жизненной емкости

легких;

г) среднесуточная лабильность бронхов

40т ''

1 исчая. 4 иед. II ж.*>я. 4 исд

1ш.чол 4 не! 1[ т.хал 4 иед

1>кхо1 4 не | II нсхо! 1 ич

ш Монотерапия иГКС □ Комбинированная терапия иГКС/ИГИЛ оси абсцисс - сроки наблюдения,

оси ординат - исследованные показатели [ а)-в %, б)-мг/мл]

Рис 2 Результаты бронхомоторных тестов у больных БА с туберкулезом легких на фоне эндобронхиальной лазеротерапии 1-больные БА с неактивным туберкулезом легких Н-больные БА с активным туберкулезом легких:

а)прирост скорость выдоха,

б)бронхо-провоцирующая концентрация (ПКг0) ацетилхолина,

в)выражешюсть нагрузочного бронхоспазма

ИГНЛ позволила значительно уменьшить выраженность и частоту возникновения посттуберкулезного бронхоспазма. По окончании 4-недельной терапии максимальное падение ОФВ| после проведения пробы с физической нагрузкой составило 20,9% для пациентов контрольной, 105% - в основной группе (р<0,05).

У больных III группы терапия лГКС позволила уменьшить выраженность постнагрузочного бронхоспазма на 60,4%, максимальное падение ОФВ| составило 16,7%, при проведении комбинированной терапии выраженность постнагрузочного бронхоспазма уменьшилась на 80,8% и падение ОФВ) составило 8,5% (р<0,05).

Таким образом, назначение комбинированной терапии в варианте иГКС/ИГНЛ больным БА с туберкулезом легких приводит к значимому уменьшению клинических проявлений заболевания, возрастанию динамических показателей выдоха, уменьшению тяжести постнагрузочного брон-хоспазма и уровня бронхиальной гиперреактивности более выраженному, чем при проведении монотерапии иГКС.

Получены отчетливые благоприятные, результаты предложенной схемы лечения на иммунный статус обследованных больных.

Так, у больных II группы комбинированная терапия иГКС/ПГНЛ привела к увеличению количества Т-лимфоцитов в крови до 58,3±3,4% (исходи. 43,7±2,1%, р<0,05), тогда как терапия иГКС способствовала увеличению количества Т-лимфоцитов незначительно - до 46,4±3,1% (р<0,05). На фоне комбинированной терапии процентное количество В-лимфоцитов снизилось до 14,4±1,8% (исходи. 22,3±1,6%, р<0,05). Назначение иГКС в сочетании с эндобронхиальным ИГНЛ привело к возрастанию РБТЛ с ФГА до 60,1±3,3 (исходи. 47,9%, р<0,05). В то время терапия иГКС способствовала нарастанию этого показателя до 50,3±3,4% (р<0,05).

У больных III группы комбинированная терапия привела к уве-

личению количества Т-лимфоцитов в 1,5 раза - до 54,9±3,6% (исходи. 34,4±2,3%, р<0,01). Количество В-лимфоцитов снизилось до 17,8±1,9% (исходи. 31,3±2,8%, р<0,01), РБТЛ с ФГА увеличилась до 60,7±2,1% (исходи. 35,5±1,8%, р<0,01). Комбинированное назначение иГКС в сочетании с эндобронхиальным ИГНЛ оказало значительное влияние на показатели специфического иммунитета. После проведенной комбинированной терапии уже к концу четвертой недели РНГА с ППД снизилась до 3,2±0,2% (исходи. 6,1±0,3%, р<0,01). Терапия иГКС в сочетании с противотуберкулезным лечением способствовала снижению данного показателя до (р<0,05). На фоне комбинированной иГКС/ИГНЛ терапии средний титр специфических противотуберкулезных антител по данным РНГА с ППД составлял 3,1±0,2 (исходи. 5,9±0,14, р<0,01). На фоне только медикаментозной терапии данный показатель составлял (р<0,05).

У больных II группы комбинировашюе применение иГКС с эндобронхиальным ИГНЛ привело к значительному снижению показателей аллергического воспаления. ИЛ-4 снизился почти в 2 раза до 59,7±7,4 пг/мл (исходи. 90,5±8,9, р<0,001), использование иГКС способствовало снижению ИЛ-4 в меньшем объеме до 77,9±8,1 пг/мл (р<0,05). На фоне комбинированной терапии IgE в периферической крови снизился до 135,4±10,7МЕ/л (исходи. 210,7±14,1 МЕ/л, р<0,01).

У больных III группы ИЛ-4 на фоне комбинированной терапии снизился до 78,1±8,6 пг/мл (исходи. 151,9±11,2, р<0,01). Медикаментозная терапия способствовала снижению ИЛ-4 в крови только до пг/мл (р<0.05). На фоне комбинированной терапии общая концентрация. IgE в крови снизилась в 1,5 раза до 187,6±12,3 МЕ/л (исходи. 35б,4±19,6 МЕ/л, р<0,01), на фоне традиционной терапии IgE снизилась до 290,4±10,7 МЕ/л (р<0,05).

Эндобронхиальная ИГНЛ в иГКС значи-

I 1 БИБЛИОтеКА 1

1 С.п««»вг»' «

\ оэ да «р_2f

тельно повлияла на показатели аллергического компонента воспаления в бронхах.

У больных II группы на фоне комбинированной терапии концентрация ИЛ-4 в БАЛЖ снизилась почти в 2 раза - до 57,1±5,2 пг/мл (исходи. 104,5±11,4 пг/мл, р<0,01), использование иГКС способствовало снижению данного показателя в БАЛЖ до 80,3±9,4 пг/мл (р<0,05).

У больных III группы на фоне комбинированной терапии концентрация ИЛ-4 в БАЛЖ снизилась почти в 2 раза до 57,1±5,2 пг/мл (исходи, 132,4±10,3 пг/мл, р<0,01), а на фоне медикаментозной терапии - до 101,5±10,8 пг/мл (р<0,05).

Использование комбинированной терапии с назначением иГКС в сочетании с эндобронхиальной ИГНЛ является более предпочтительным по сравнению с назначением иГКС в варианте монотерапии, поскольку обеспечивает достаточный контроль над симптомами астмы, адекватное возрастание динамических показателей выдоха, эффективное подавление воспаления в бронхах, нормализацию местной защиты бронхиального дерева и иммунологических показателей.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в последние годы увеличивается число больных БА, сочетающейся с туберкулезом органов дыхания. В подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма развивается на фоне уже существующего туберкулезного процесса. Клиническое течение БА в значительной степени зависит от формы туберкулеза и степени его активности.

Отмечено более частое развитие БА у больных первичными и диссе-минированными формами туберкулеза.

Результаты многофакторного анализа комплекса клинических проявлений, состояния бронхиального дерева, иммунологических показателей, клеточного состава БАЛЖ, показатели функции внешнего дыхания выявили определенные различия в течении БА в зависимости от активности ту-

беркулезного процесса. Для их оценки все исследованные показатели были изучены и сопоставлены в трех группах больных: контрольной (I), у которой БА протекала без сопутствующей патологии, II группы - при сочетании БА с неактивными постгуберкулезными изменениями и III группы, у которых БА сочеталась с различными формами активного туберкулеза легких.

Проведенные бронхологические исследования выявили связь выраженности воспалительных изменений в бронхах с наличием и распространенностью туберкулезных поражений в легких. Выраженные воспалительные изменения в бронхах чаще обнаруживались у больных с тяжелым течением БА и при распространенных формах неактивного и активного туберкулеза легких.

У больных БА с туберкулезом органов дыхания соотношение клеток в БАЛЖ изменилось в сторону снижения количества альвеолярных макрофагов, повышения содержания эозинофилов и нейтрофильных гранулоци-тов. Наиболее выраженные вентиляционные нарушения наблюдаются при сочетании БА и распространенных форм неактивного и активного туберкулеза легких. При этом наличие туберкулезных изменений в легких и бронхах способствует более выраженной гиперреактивности бронхов. Проведенные исследования показали, что у больных сочетанной патологией имеется определенная зависимость иммунной реактивности от наличия и активности туберкулезных изменений. Наиболее высокая гиперпродукция IgE и ИЛ-4 наблюдается у больных БА с активным туберкулезом легких.

ВЫВОДЫ

1. Среди сочетаний туберкулеза с хроническими заболеваниями органов дыхания в последние годы особое место занимает бронхиальная астма. В 90% случаев бронхиальная астма развивается в разные сроки на фоне

существующего туберкулеза органов дыхания.

2. Клинические варианты развития бронхиальной астмы в значительной степени зависят от формы и степени активности туберкулезного про-цессаЛ Почти у половины больших бронхиальная астма развивается при диссеминированном туберкулезе легких. Частота формирования бронхиальной астмы возрастает по мере уменьшения активности туберкулезных изменений.

3. Для больных с неактивным туберкулезом легких наиболее характерно развитие бронхиальной астмы по инфскционно-зависимому типу, для больных с активным туберкулезом - по смешанному клиническо-патогенетическому варианту течения.

4. Состояние бронхиального дерева у больных с сочетанной патологией характеризуется наличием диффузных воспалительных изменений и разнообразными следами ранее перенесенного туберкулеза бронхов в виде рубцов, стеноза, пигментных пятен. В БАЛ жидкости таких больных отмечается высокий уровень эозинофилов и нейтрофилов.

5. Развитие бронхиальной астмы на фоне туберкулезного процесса значительно усугубляет выраженность нарушений функций внешнего дыхания. У половины больных выявлен смешанный, и несколько реже - об-структивный тип нарушений. При проведении фармакологической пробы с бронхолитиками у трети больных с бронхиальной астмой с неактивным и у половины с активным туберкулезом выявляется выраженный адренергический дисбаланс.

6. Иммунологический статус при различных клинических вариантах соче-танной патологии отражает иммунные особенности каждого из них. Для сочетания бронхиальной астмы с активным туберкулезом характерна гиперпродукция ^Е, уровень последнего у больных с неактивным туберкулезом несколько ниже.

7. Различия в биохимических, бронхологических и иммунологических по-

казателях позволяют наметить лечебную тактику с применением комбинированных схем использования глюкокортикоидных гормонов в сочетании с химиотерапией. При организации режимов химиотерапии следует исключить противотуберкулезные препараты, которые вызывали на предшествующих этапах аллергические реакции и, в первую очередь, устойчивую эозинофилию.

8. Использование комбинированной терапии с назначением ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с эндобронхиальным облучением гелий-неоновым лазером является более предпочтительным по сравнению с применением высоких доз ингаляционных глюкокортико-стероидов, поскольку обеспечивает достаточный контроль над симптомами астмы, эффективное подавление воспаления в бронхах и увеличивает срок ремиссии бронхиальной астмы без провокации обострения туберкулезного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания следует включить в функциональные данные определение концентрации иммуноглобулина Е и интерлейкина-4 в крови, а также бронхологические исследования с определением интерлейкина и эози-нофилов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

2. У больных бронхиальной астмой с посттуберкулезными изменениями в легких для исключения рецидива туберкулеза кроме ретроспективного изучения архивной медицинской документации необходимо оценить результаты повторных посевов мокроты и бронхоальвеолярной лаваж-ной жидкости на микобактерии туберкулеза, а также клеточной сенсибилизации и антителообразования к микобактериям туберкулеза.

3. У больных бронхиальной астмой с активным туберкулезом органов ды-

хания прежде чем назначить химиотерапию необходимо определить специфические IgE-антитела в крови к противотуберкулезным препаратам с целью ранней диагностики аллергии.

4. В комплексе лечения больных бронхиальной астмой с туберкулезом легких с целью коррекции иммунологических нарушений следует включить иммуностимулирующий препарат - тималин.

5. При назначении Р2-агонистов больным сочетанной патологией необходимо провести бронхолитическую пробу с р2-агонистами для оценки выраженности адренергического дисбаланса.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агаев Ф.Ф., Гасанов Н.К., Бадалов Р.К., Садыгов А.С. Лазеротерапия бронхиальной астмы у больных, перенесших туберкулез легких // 5 Нац. контр, по болезням органов дыхания. - М., 1995. - С. 1094.

2. Садыгов А.С, Агаев Ф.Ф., Коровина О.В., Греймер М.С., Стрепетова Т.Н. Эффективность лечения эндобронхиальным низкоэнергетическим лазерным облучением больных острой пневмонией с остаточными посттуберкулезными изменениями // 5 Нац. конгр. по болезням органов дыхания.-М, 1995.-С. 1161.

3. Садыгов А.С, Агаев Ф.Ф., Греймер М.С, Стрепетова Т.Н., Коровина О.В. Особенности течения пневмоний у больных туберкулезом легких Шробл. туберкулеза. - 1995. - № 5. - С. 34-36.

4. Садыгов А. С, Агаев Ф.Ф., Алиева Л.П. Эффективность лечения эндоб-ронхиальным низкоэнергетическим, лазерным облучением больных острой пневмонией с посттуберкулезными изменениями //Азербайджан тибб. журн. - 1995. - № 11. - С. 57.

5. Садыгов А.С, Греймер М.С. Анализ причин возникновения бронхи-

альной астмы у больных с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза органов дыхания // XII съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров. -М., 1997. - С. 69, реф. 234.

6. Садыгов А.С., Ибрагимов Э.И. Бронхологическая характеристика больных бронхиальной астмой с туберкулезом органов дыхания // I съезд фтизиатров и пульмонологов Республики. - Баку, 1997. - С. 28.

7. Садыгов А.С. Бронхоскопическая семиотика у больных бронхиальной астмой с туберкулезом органов дыхания // Азербайджан тибб. журн. -1999. - № 3. - С. 58-60.

8. Садыгов А.С, Гаджиева НА, Синицина Т.М., Федосеев Г.Б., Греймер М.С. К вопросу о сочетании туберкулеза и бронхиальной астмы // 9 Нац. когр. по болезням органов дыхания. - М., 1999. - С. 348.

9. Абдуллаев Ф.М., Садыгов А.С. Особенности течения бронхиальной астмы у больных, перенесших туберкулез легких // Тр. науч. конф., по-свящ. 75-летию со дня рожд. акад. А.Г. Хоменко. - Баку, 2001. - С. 126128.

10. Ses Т., Sadigov A., Muryghina GM Baclanova О. Interleukin 4 and immu-noglobulin E levels in bronchoalveolar lavage fluid and blood serum in patients with bronchial asthma and lung tuberculoisis // Eur. Respiratory J. -2001. - Vol. 18 - Suppl. 33, sept. - P. 271.

11. Садыгов А.С, Агаев Ф.Ф. Клеточный состав бронхоальвеолярной ла-важной жидкости у больных бронхиальной астмой с туберкулезом органов дыхания // Тр. науч. конфер., посвящ; 75-летию со дня рожд. акад. А.Г. Хоменко. - Баку, 2001. - С. 128-130.

12.'Садыгов А.С, Гаджиева Н.А. Функция внешнего дыхания больных бронхиальной астмой с туберкулезом легких // Достижения мед. науки и практ. здравоохранения Азербайджана: Сб. науч. тр. - Баку, 2001. - С. 378-379.

13. Садыгов А.С, Гаджиева Н.А. Оценка чувствительности бронхов у

больных бронхиальной астмой с туберкулезом органов дыхания // Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана: Сб. науч. тр. - Баку, 2001. - С. 383-384.

14. Садыгов А.С., Греймер М.С., Баласанянц Г.С., Абдуллаев Ф.А., Ум-няшкин А.П. Сочетание туберкулеза и бронхиальной астмы: особенности эпидемиологии и клиники //11 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. -М., 2001. - С. 265.

15. Садыгов А.С., Агаев Ф.Ф., Гаджиева НА. Эффективность комбинированной терапии тяжелой бронхиальной астмы у больных с посттуберкулезными изменениями в легких // VI Булатовские чтения, посвящ.. 100-летию каф. госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СП6ТМУ им.акад. И.П. Павлова: Сб. тез. докл. - СПб, 2001: - С. 32.

16. Сесь Т.П., Садыгов А.С. Интерлейкин-4 как маркер воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме, сочетающейся с туберкулезом органов дыхания // VI Булатовские чтения, посвящ. 100-летию каф. госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова: Сб. тез. докл. - СПб, 2001. - С. 33.

17. Садыгов А.С, Сесь Т.П., Мурыгина Г.Л., Малышев М.Е., Бакланова О.Э. Активность Т-лимфоцитов/хелперов II типа у больных бронхиальной астмой и туберкулезом легких //Мед. иммунол. - 2001. -Т.З. - №4. -С. 547-550.

18. Садыгов А.С. Особенности иммунитета у больных бронхиальной астмой и туберкулезом легких // Азербайджан тибб. журн. - 2001. - №2. -С. 91-93.

19. Садыгов А.С., Абдуллаев Ф.А., Федосеев Г.Б., Греймер М.С. Баласа-нянц Г.С. К вопросу о лечении больных бронхиальной астмой на фоне активного туберкулеза легких // 12 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 307.

20. Садыгов А.С, Федосеев Г.Б., Греймер М.С, Баласанянц Г.С Особен-

ности течения бронхиальной астмы у больных активным туберкулезом легких //12 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 307.

21. Садыгов А.С., Агаев Ф.Ф. Оптимизация терапии тяжелой бронхиальной астмы у больных с активным туберкулезом органов дыхания с учетом концентрации интерлейкина-4 в бронхоальвеолярной лаважной жидкости // Modern approaches in diagnostics, treatment, prevention and prognosis of the respiratory diseases: Azerbaijan int. scient. pract. conf. -Баку, 2002. - С. 116-117, реф. №83.

Формат 60х90'/16. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО "ИПФ "НИКА" 194044, Санкт-Петербург, ул. Гельсингфорсская, д. 4, к/с 1. Тел. (812)248-86-02

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой во всем мире и, несмотря на значительные успехи в ее терапии, заболеваемость астмой возрастает как среди взрослого населения, так и среди детей (Чучалин А.Г., 1997; Burke P.G.L., 1993; Postma D.S., 1996). Социальная и медицинская значимость БА определяется не числом лиц с этим диагнозом, а ее местом в общей патологии человека. БА обуславливает 0,4% всех обращений населения за медицинской помощью, 1,4% всех госпитализаций. Эти показатели сами по себе вполне достаточны, чтобы признать астму одной из важных проблем здравоохранения (Федосеев Г.Б., 1996).

В последнее время из-за резкого роста заболеваемости туберкулезом БА стала значительно чаще выявляться среди больных туберкулезом легких (Коваленко H.H. и соавт., 1992; Рыбалко В.В. и соавт., 1994).

Учащение развития БА у больных внутригрудным туберкулезом, частота сочетания которых по данным различных авторов колеблется от 0,13% до 21% случаев (Голынтейн В.Д., 1982; Пухлик В.М., 1985; Вильдерман A.M., 1988), делает проблему сочетанного заболевания одной из актуальных во фтизиопульмонологии. По всей вероятности, это связано с несвоевременностью выявления туберкулеза, сложностью и многообразием патогенетических механизмов БА, нередкими осложнениями при лечении глюкокортикоидными гормонами (Пискулина Л.Р., 1993). В то же время увеличение распространенности сочетанной патологии создает полиморфизм клинической симптоматики и, соответственно, трудности в диагностике и лечении БА у больных туберкулезом легких (Борщевский В.В. и соавт., 1995; Греймер М.С. и соавт., 1996).

Исследования, посвященные изучению особенностей клинического течения БА у больных туберкулезом легких, малочисленны и не отвечают на вопросы взаимодействия этих двух заболеваний.

В результате проведенного анализа литературы можно отметить, что проблема БА у больных туберкулезом легких недостаточно изучена.

Учитывая значение для практической медицины, правильной оценки клинико-патогенетических вариантов течения и поиска наиболее эффективной тактики лечения таких больных, целесообразно изучить клиническое течение БА и ее особенности у больных активным туберкулезом легких и перенесших в прошлом туберкулез с сохранением различных по объему и характеру посттуберкулезных изменений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить особенности клинического течения бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания на разных фазах развития специфического процесса и разработать новые подходы к диагностике и лечению сочетанной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности развития бронхиальной астмы у лиц с неактивным туберкулезом легких.

2. Оценить клинические варианты течения бронхиальной астмы у лиц с активными формами туберкулеза.

3. Изучить бронхологические особенности бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания.

4. Сопоставить функциональные различия проявлений бронхиальной астмы у больных туберкулезом в зависимости от характера туберкулезного процесса.

5. Оценить состояние иммунного статуса у больных с сочетанной патологией.

6. Разработать рациональные схемы лечения сочетанного заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе показано увеличение числа больных туберкулезом в сочетании с бронхиальной астмой. Впервые отмечена зависимость бронхиальной астмы от формы и активности туберкулезного процесса. Полученные данные выявили различные варианты клинического течения БА в зависимости от активности туберкулезного процесса.

Представлены изменения функции внешнего дыхания при клинических вариантов течения бронхиальной астмы и характера туберкулезных изменений.

Впервые разработаны схемы комплексного лечения больных с использованием ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с лазеротерапией на фоне применения химиотерапии с учетом препаратов, к которым не было аллергических проявлений. Выявлены особенности изменения бронхиального дерева, а также устойчивое повышение содержания эозинофилов и ИЛ-4 в жидкости БАЛ, что наряду с другими клинико-лабораторными показателями, может служить критерием оценки активности воспаления и эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация диагностики БА у больных туберкулезом легких в зависимости от активности туберкулезных изменений в легких, разработка рациональных схем лечения БА у лиц с активным и неактивным туберкулезом легких, увеличение сроков ремиссии в течении БА, сокращение сроков пребывания больных БА с неактивными и активными формами туберкулеза легких в стационаре.

Разработана методика химиотерапии туберкулеза у больных БА с туберкулезом.

Практическое использование результатов в пульмонологических и противотуберкулезных лечебных учреждениях. Выделены группы риска развития бронхиальной астмы у больных туберкулезом. Оценена эффективность лечебных мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В группе больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, сочетающихся с туберкулезом, увеличивается доля больных бронхиальной астмой. У значительной части больных БА развивается на фоне ранее существовавшего туберкулезного процесса.

2. Варианты развития БА во многом зависят от формы и активности туберкулезного процесса. Для больных с неактивным туберкулезом более характены возраст после 40 лет, наличие в легких обширных пневмосклеротических изменений.

3. Сочетанная патология характеризуется различными вариантами нарушений функций внешнего дыхания.

4. Признаками риска формирования бронхиальной астмы у больных туберкулезом являются наличие выраженных экссудативных реакций, развитие устойчивой эозинофилии на фоне частых перерывов в химиотерапии.

5. Использование глюкокортикоидной терапии ингаляционным методом позволяет увеличить сроки ремиссии БА без провокации обострений туберкулезного процесса, а при назначении химиотерапии - нивелировать аллергизирующее действие отдельных противотуберкулезных препаратов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты комплексного исследования больных с сочетанной патологией внедрены в пульмонологических и легочнотерапевтических отделениях НИИ легочных заболеваний, в крупных специализированных клиниках Баку.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на научных конференциях, конгрессах, съездах в Азербайджане и за рубежом:

- на V национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.);

- на конференции, посвященной 50-летию создания НИИФиП Азербайджанской Республики (Баку, 1995 г.);

- на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (Баку, 1997 г.);

- на IX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999 г.);

- на научных конференциях НИИ легочных заболеваний Азербайджанской Республики (Баку, 1997-2000 г.);

- на VI Булатовских чтениях, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001 г.);

- на конференции, посвященной 75-летию акад. А.Г. Хоменко (Баку, 2001 г.);

- на конференции Европейского Респираторного общества (Берлин, 2001 г.).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 239 источников, из них 106 отечественных и 133 зарубежных. Работа изложена на 279 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 49 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Среди сочетаний туберкулеза с хроническими заболеваниями органов дыхания в последние годы все большее место занимает бронхиальная астма. В 90% случаев бронхиальная астма развивается в разные сроки на фоне существующего туберкулеза органов дыхания.

2. Клинические варианты развития бронхиальной астмы в значительной степени зависят от формы и степени активности туберкулезного процесса. Почти у половины больных бронхиальная астма развивается при диссеминированном туберкулезе легких. Частота формирования бронхиальной астмы возрастает по мере уменьшения активности туберкулезных изменений.

3. Для больных с неактивным туберкулезом легких наиболее характерно развитие бронхиальной астмы по инфекционно-зависимому типу, для больных с активным туберкулезом - по смешанному клиническо-патогенетическому варианту течения.

4. Состояние бронхиального дерева у больных с сочетанной патологией характеризуется наличием диффузных воспалительных изменений и разнообразными следами ранее перенесенного туберкулеза бронхов в виде рубцов, стеноза, пигментных пятен. В БАЛ жидкости таких больных отмечается высокий уровень эозинофилов и нейтрофилов.

5. Развитие бронхиальной астмы на фоне туберкулезного процесса значительно усугубляет выраженность нарушений функции внешнего дыхания. У половины (55,9%) больных выявлен смешанный и у 44,5% -обструктивный тип нарушений. При проведении фармакологической пробы с бронхолитиками у 28,3% больных бронхиальной астмы с неактивным и у 43,8% с активным туберкулезом выявлен выраженный адренергический дисбаланс.

6. Иммунологический статус при различных клинических вариантах сочетанной патологии отражает особенности каждого из них. Для сочетания бронхиальной астмы с активным туберкулезом характерна гиперпродукция ^Е, уровень последней у больных с неактивным туберкулезом оказался более ниже.

7. Различия в биохимических, бронхологических и иммунологических показателях позволяют наметить лечебную тактику с применением комбинированных схем использования глюкокортикоидных гормонов в сочетании с химиотерапией. При организации режимов химиотерапии следует исключать противотуберкулезные препараты, которые вызывали на предшествующих этапах аллергические реакции и, в первую очередь устойчивую эозинофилию.

8. Использование комбинированной терапии с назначением ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с эндобронхиальным излучением гелий-неоновым лазером является более предпочтительным по сравнению с применением высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, поскольку обеспечивает достаточный контроль над симптомами астмы, эффективное подавление воспаления в бронхах и увеличивает срок ремиссии бронхиальной астмы без провокации обостерния туберкулезного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики бронхиальной астмы у больных туберкулезом органов дыхания следует включить в функциональные данные определение концентрации иммуноглобулина Е и интерлейкина-4 в крови, а также бронхологические исследования с определением интерлейкина и эозинофилов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

2. У больных бронхиальной астмой с посттуберкулезными изменениями в легких для исключения рецидива туберкулеза кроме ретроспективного изучения архивной медицинской документации следует необходимо оценить результаты повторных посевов мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости на микобактерии туберкулеза, а также клеточной сенсибилизации и антителообразования к микобактериям туберкулеза.

3. У больных бронхиальной астмой с активным туберкулезом органов дыхания прежде чем назначить химиотерапию необходимо определить специфические ^Е-антитела в крови к противотуберкулезным препаратам сцелью ранней диагностики аллергии.

4. В комплексе лечения больных бронхиальной астмой с туберкулезом легких с целью коррекции иммунологических нарушеий следует включить иммуностимулирующий препарат - тималин.

5. При назначении р2-агонистов больным сочетанной патологией необходимо провести бронхолитическую пробу с р2-агонистами для оценки выраженности адренергического дисбаланса.