Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Бронхиальная астма с усилением обструкции бронхов в предменструальный период: некоторые патогенетические механизмы, особенности клиники и лечения

Взаимосвязь между функцией половых желез и особенностями течения бронхиальной астмы не вызывает сомнений: у детей с наступлением полового созревания течение бронхиальной астмы нередко становится более доброкачественным (Jonstone D, 1977; Алексеев В.Г.,1983; Balzano, 2001), у лиц в возрасте старше 45 лет заболевание принимает более тяжелый характер (Gluck Y.C, Gluck P.А., 1976; Зуб-цовская, 1981; Федосеев Г.Б., 1998). В литературе представлены разноречивые данные о течении бронхиальной астмы при беременности (GluckY, 1976; Фассахов Р.С., Махмутходжаев А.Ш., 2002).

Известно также об изменении проявлений бронхиальной астмы (БА) в разные фазы менструального цикла у женщин. Предложено понятие о "предменструальной БА" (Ландышев Ю.С., 1986; Трофимов В.И.,1991; 1996) или "дизовариальном варианте БА" (Федосеев Г.Б., 1982; 1996), характеризующемся утяжелением и учащением приступов удушья в период, предшествующий менструации. Бронхиальная астма с усилением обструкции в предменструальный период (БАОПП) наблюдается у 2340% женщин репродуктивного возраста, больных БА (Gibbs С.J., 1984; Трофимов В.И, 1991; Agarwal А.К., 1997), и характеризуется более тяжелым и прогностически неблагоприятным течением по сравнению с бронхиальной астмой постоянного течения (БАПТ) (Трофимов В.И., Кагарлицкая В.А., 1996).

Попытки выяснить механизмы усиления бронхиальной обструкции в предменструальный период и влияние репродуктивной системы на течение БА предпринимались неоднократно. Была установлена высокая частота дизовариальных нарушений (до 82%) среди женщин, страдающих БА (Rubio R., 1988; Кагарлицкая В.А., 1996), причем степень выраженности гормональных расстройств увеличивалась пропорционально тяжести течения БА (Ландышев Ю.С., 1986; 1991). Наиболее часто отмечались избыточная секреция гонадотропных гормонов, пролактина, гиперэстро-гения: абсолютная или относительная на фоне сниженной секреции пролактина (Ландышев Ю.С., 1986).

У женщин с утяжелением течения бронхиальной астмы в предменструальный период дисбаланс половых гормонов был выявлен в 83-95% случаев: наиболее часто отмечались гиперэстрогения в обе фазы цикла, снижение уровня прогестерона во вторую фазу (Трофимов В.И., Шапорова H.JL, 1991)

Частично изучены механизмы влияния половых и гонадотропных гормонов на состояние трахеобронхиального дерева. Прогестерон стимулирует дыхательный центр, снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов за счет активации 02-адренорецепторов и синтеза ПГ Е. Получены данные об участии прогестерона в регуляции клеточных механизмов воспаления, в частности, увеличения уровня CD3-клеток и повышения активности макрофагов в бронхиальном дереве у больных БА (Ландышев Ю.С., 1997; Петрова А.И.,1997). Эстрогены оказывают бронхоконстрик-торный эффект за счет ингибиции холинэстеразы и повышения уровня ацетилхоли-на, усиления высвобождения БАВ из тучных клеток и эозинофилов и стимуляции синтеза и секреции ПГ F2a. Кроме этого эстрогены повышают связывающую способность транскортина и, таким образом, снижают уровень свободного биологически активного кортизола (Ind P.W., 1985; Лейкок Д.Ф., Вайс П.Г., 2000). Получены данные, свидетельствующие о прямом или опосредованном через гормоны половых желез стимулирующем действии на эозинофильное воспаление у фолликулостимули-рующего и противовоспалительные свойства у лютеинизирующего гормона. (Петрова А.И., 1997).

Высказано предположение об изменении отдельных звеньев водно-электролитного обмена у больных бронхиальной астмой с усилением обструкции в предменструальный период, в частности, о повышении гидрофильности тканей бронхиального дерева в лютеиновую фазу менструального цикла. Это вызывает задержку жидкости в подслизистом слое и других компонентах стенки бронха и, как следствие, повышение реактивности бронхов (Федосеев Б.Г., 1996). По-видимому, гидрофильность тканей обусловлена задержкой ионов Na, вызванной гиперэстроге-нией. Доказано существование физиологического антагонизма альдостерона и прогестерона (Ландышев Ю.С., Григоренко А.А.,1997).

Влияние изменений в репродуктивной системе на формирование и течение бронхиальной астмы, а также патогенез возникновения и усиления бронхиальной обструкции в предменструальный период на сегодняшний день изучены недостаточно, способы коррекции не разработаны. Выяснение этих процессов даёт возможность разработать методы их коррекции, использование которых позволяет повысить эффективность и индивидуализировать лечение больных БА с учетом фазы менструального цикла и сопутствующей патологии системы репродукции.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение механизмов усиления бронхиальной обструкции в предменструальный период, выявление факторов, способствующих формированию утяжеления течения заболевания в предменструальный период и разработка дополнительных способов воздействия при лечении БАОПП.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить удельный вес БАОПП среди всех случаев бронхиальной астмы у женщин, а также среди женщин разных возрастных групп.

2. Изучить особенности клинического течения БАОПП.

3. Дать оценку состоянию бронхиальной проходимости в разные фазы менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, больных бронхиальной астмой.

4. Изучить особенности гормонального статуса, водно-электролитного обмена, неспецифической реактивности кожи, эмоционально-личностной сферы женщин репродуктивного возраста, страдающих БА, и оценить их роль в формировании усиления бронхиальной обструкции в предменструальный период.

5. Разработать алгоритм диагностики и терапии БАОПП.

Новизна работы

Впервые проведено комплексное обследование женщин репродуктивного возраста, страдающих бронхиальной астмой, позволившее сопоставить данные клини-ко-аллергологического обследования с показателями гормонального статуса, результатами психологического исследования, данными исследования неспецифической реактивности кожи и гидрофильности тканей.

Показано, что у больных бронхиальной астмой отмечается повышение неспецифической реактивности кожи в предменструальный период, более выраженное у больных БАОПП.

Выявлено, что на фоне высокой частоты нарушений обмена половых и гона-дотропных гормонов у больных бронхиальной астмой имеет место снижение содержания кортизола в сыворотке крови в лютеиновую фазу цикла.

Установлена связь утяжеления течения бронхиальной астмы в предменструальный период с изменением водно-электролитного баланса, проявляющимся увеличением содержания альдостерона в сыворотке крови, повышением гидрофильности тканей и задержкой жидкости в организме.

Выявлены особенности эмоционально-личностной сферы у женщин, страдающих БАОПП, наиболее значимыми из которых можно считать повышенную экс-травертируемость, высокий уровень личностной тревожности и повышение уровня ситуативнной тревожности в предменструальный период.

Предложены дополнительные способы терапевтического воздействия при лечении БАОПП, направленные на нормализацию водно-электролитного обмена, коррекцию поведения и системы ценностей пациенток, а также развитие коммуникативных способностей. Проведен анализ течения заболевания в зависимости от полученного лечения.

Практическая значимость

Коррекция выявленных нарушений водно-электролитного баланса, обмена половых гормонов и нарушений психо-эмоциональной сферы позволила оптимизировать лечение больных БАОПП и добиться прекращения усиления обструкции бронхов в предменструальный период или уменьшения ее выраженности.

Социально-экономическая значимость работы обусловлена широкой распространенностью бронхиальной астмы, которая колеблется в диапазоне от 3 до 16%, а с утяжелением течения в предменструальный период диагностируется почти у 23-40% больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Существует категория больных бронхиальной астмой, у которых имеет место усиление бронхиальной обструкции в предменструальный период. Удельный вес БАОПП повышается с возрастом пациенток, усилением тяжести и увеличением длительности заболевания.

2. Факторами риска развития БАОПП для всех возрастных категорий больных являются:

1) Тяжелое течение бронхиальной астмы.

2) Заболевания системы органов репродукции (миома матки, эндомет-риоз).

3) Изменение гормонального обмена с гиперэстрогенией и гипопроге-стеронемией в лютеиновую фазу менструального цикла.

4) Нарушение водно-электролитного баланса в виде повышения гидро-фильности тканей и накопления жидкости в организме в лютеиновую фазу менструального цикла.

5) Особенности психо-эмоциональной сферы: повышение личностной тревожности, повышение ситуативной тревожности во вторую фазу цикла, повышенная экстравертированность, холерический и сангвинический темпераменты.

3. Адекватное лечение бронхиальной астмы в сочетании с коррекцией выявленных нарушений водно-минерального обмена, дисгормональных и психоэмоциональных расстройств приводит к прекращению БАОПП или уменьшению её выраженности.

выводы

1. Бронхиальная астма с нарастанием обструкции бронхов в предменструальный период в структуре всех случаев бронхиальной астмы у женщин репродуктивного возраста составляет 27.5%, её удельный вес повышается с возрастом больных, достигая 32,3% среди пациенток старше 40 лет, с увеличением длительности заболевания до 63% среди женщин, болеющих более 20 лет, а также с усилением тяжести бронхиальной астмы до 56,3% в группе женщин с тяжелым течением болезни.

2. У больных БАОПП по сравнению с БАПТ в 7 раз чаще отмечается тяжелое течение бронхиальной астмы, в 4 раза чаще имеет место инвалидность, в 1,5-2 раза чаще диагностируется сопутствующая патология органов дыхания.

3. При БАОПП отмечается повышение неспецифической реактивности бронхов и кожи в предменструальный период.

4. Тяжесть состояния в предменструальный период у 96% больных БАОПП связана с нарастанием обструкции бронхов, что проявляется снижением скорости экспираторного потока на 8-20%.

5. У женщин, страдающих бронхиальной астмой, в 93% случаев отмечаются нарушения обмена половых и гонадотропных гормонов. У больных БАОПП и БАПТ в предменструальный период происходит снижение содержания кортизола в плазме крови на 10-19% в сравнении с исходными показателями в фолликулиновую фазу цикла.

6. У больных БАОПП регистрируется в 2,6 раза большая частота гинекологической патологии, чем при БАПТ, а также отмечается повышение содержания эстра-диола и альдостерона в сыворотке крови и снижение уровней фоллитропина, прогестерона и кортизола в обе фазы менструального цикла.

7. Для больных БАОПП характерны нарушения водно-электролитного обмена в виде повышения гидрофильности тканей в 1,5 раза и задержки жидкости в организме в лютеиновую фазу менструального цикла, что является показанием для назначения диуретиков.

8. Больным БАОПП свойственны повышенная экстравертированность и холерический темперамент, высокий уровень личностной тревожности и повышение ситуативной тревожности в лютеиновую фазу менструального цикла.

9. Разработанный алгоритм лечения БАОПП, включающий адекватное лечение бронхиальной астмы и коррекцию выявленных нарушений водно-электролитного обмена, психо-эмоциональной сферы, патологии эндокринных органов и системы органов репродукции, позволяет добиться прекращения утяжеления течения заболевания в предменструальный период.

ГЛАВА IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время количество больных бронхиальной астмой неуклонно увеличивается и составляет по данным разных авторов от 2 до 6, а в некоторых регионах - до 20% населения (Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И., 1998; Чучалин А.Г., 2002; Ковзель Е.Ф., Медик В.А., 2003). От 23 до 40% женщин репродуктивного возраста, страдающих бронхиальной астмой, отмечают утяжеление клинических проявлений заболевания в предменструальный период (Gibbs C.J., 1984; Ландышев Ю.С., 1986; Трофимов В.И., 1991; Shames R.S.,1998; Розенсон Р.И., 2000).

По результатам нашего исследования, в котором приняли участие 160 больных, удельный вес БАОПП в структуре всех случаев бронхиальной астмы составляет 27,5%. Однако, этот показатель неодинаков в группах женщин, которые отличаются по возрасту, длительности и тяжести заболевания. Частота БАОПП выше в группах пациенток, которые старше по возрасту, дольше болеют бронхиальной астмой и имеют более тяжелое течение заболевания. Так, у больных БА, возраст которых не превышает 20 лет, удельный вес БАОПП составляет 18%, а среди пациенток 40-50 лет - 32,3%. В группе женщин с бронхиальной астмой легкого течения частота БАОПП не превышает 6,7%, а с тяжелым течением заболевания - 56,3%. Среди больных, страдающих бронхиальной астмой до 3 лет, БАОПП встречается у 10,8% человек. При увеличении длительности заболевания до 10-20 лет частота БАОПП вырастает до 29,3%, а у лиц, болеющих более 20 лет - до 63,2%.

Социальная значимость проблемы усугубляется тем, что женщины репродуктивного возраста - это контингент, во-первых, трудоспособный, а, во-вторых, детородный.

Для изучения особенностей патогенеза и выявления факторов риска БАОПП было проведено комплексное обследование женщин репродуктивного возраста, больных бронхиальной астмой. Основную группу составили 40 пациенток с БАОПП, и 61 женщины с БАПТ выступили в качестве группы контроля. Обе группы были рондомизированы по возрасту и длительности заболевания.

Были изучены клинические особенности бронхиальной астмы в обеих группах. С помощью методов аллергологического и инструментального обследования была проведена этиологическая диагностика бронхиальной астмы. Исследованию подверглись показатели бронхиальной проходимости, а также динамика чувствительности кожи к неспецифическим физическим и химическим факторам в разные фазы менструального цикла. Были изучены особенности гормонального статуса и показатели периферической крови в разные фазы цикла. Была произведена оценка изменений водно-электролитного обмена в обеих группах наблюдения на протяжении менструального цикла. Также были изучены эмоционально-личностные особенности и их динамика в разные фазы менструального цикла у обследуемого контингента. И, наконец, на основании анализа полученных данных были предложены дополнительные направления лечебного воздействия при лечении БАОПП и проведена оценка их эффективности.

Анализ клинической картины заболевания показал, что утяжеление течения бронхиальной астмы в предменструальный период может быть постоянным и повторяться каждый цикл, может иметь периодический (при обострениях хронических инфекций или ОРЗ) или сезонный (при пыльцевой астме) характер, может сочетаться с утяжелением течения заболевания в период овуляции.

Проявления БАОПП неодинаковы у разных женщин, чаще пациентки отмечают постоянную одышку, ощущение тяжести в груди, учащение, большую тяжесть и продолжительность приступов удушья, а также снижение эффекта от ингаляционных бронхолитиков. Длительность обострения заболевания в предменструальный период варьировала у разных пациенток от 1 до 14 дней.

В обеих группах наблюдения были представлены больные, разные по форме и степени тяжести бронхиальной астмы. В группе больных БАОПП 8 человек (20%) имели группу инвалидности, что достоверно больше, чем количество нетрудоспособных лиц среди больных БАПТ.

У большинства больных БАОПП (95%) утяжеление течение заболевания в предменструальный период появилось не сразу, а спустя некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) после развития бронхиальной астмы, которая до этого момента имела постоянное течение. У пациенток из группы БАОПП значимо чаще, чем у больных БАПТ пусковыми факторами для развития бронхиальной астмы были беременность, стресс, начало приема или, наоборот, отмена перораль-ных контрацептивов. А появление предменструального обострения заболевания в половине случаев совпало с диагностикой дисгормональных заболеваний (миомы матки, эндометриоза), действием стрессорных факторов, восстановлением менструальной функции после родов или абортов, сексуальной неудовлетворенностью пациенток.

У большинства пациенток (32 из 38) развитие БАОПП совпало по времени с увеличением тяжести течения заболевания. Это проявилось учащением, увеличением тяжести и длительности обострений, увеличением потребности в ингаляционных бронхолитиках, увеличением сроков пребывания в стационаре за год, а также потребностью в базисных препаратах с более сильным противовоспалительным действием.

Характерной особенностью течения заболевания у больных БАОПП явилось наличие длительных ремиссий: от года до 29 лет, которые отмечались у 30% больных.

При анализе сопутствующих заболеваний было выявлено, что разнообразная патология внутренних органов в группе больных БАОПП представлена шире, чем у пациенток с БАПТ, а такие нозологии как миома матки и дисфункция яичников встречаются достоверно чаще.

У больных БАОПП достоверно чаще имел место предменструальный синдром, чем у пациенток с БАПТ (90 и 39,3% женщин), он протекал тяжелее и отличался более разнообразной симптоматикой. При этом у женщин с БАОПП в предменструальный период в 2-3 раза чаще встречались такие симптомы, как жажда, отёки, увеличение массы тела. Полученные данные позволяют нам не согласиться с Gibbs C.J., (1984), который утверждает, что выраженность предменструального синдрома и БАОПП не связаны между собой.

Состояние бронхиальной проходимости на протяжении менструального цикла было изучено на основании обследования 25 больных БАОПП и 34 женщин с БАПТ. Результаты анализа пикфлоуметрии и спирометрии свидетельствуют, что в фоллику-линовую фазу цикла все показатели функции внешнего дыхания не имеют значимых отличий в группах наблюдения. В лютеиновую же фазу у больных БАОПП отмечается достоверное снижение почти всех показателей функции внешнего дыхания: объёма форсированного выдоха за первую секунду, индекса Тиффно, максимальной скорости экспираторного потока, скорости воздушного потока на уровне бронхов всех калибров. В это же время у пациенток с БАПТ параметры функции внешнего дыхания на протяжении цикла остаются неизменными. У 13 больных усиление обструкции бронхов во вторую фазу цикла сопровождалось ухудшением самочувствия, 15 человек испытывали большую потребность в ингаляционных р2-адреномиметиках, чем в первую фазу. Заслуживает внимания, что у 4х больных БАОПП на протяжении всего периода наблюдения, а это 3 месяца, по результатам пикфлоуметрии не было зафиксировано снижения пиковой скорости выдоха в предменструальный период, хотя имело место ухудшение самочувствия и жалобы на затруднение дыхания. И у одной женщины с БАОПП не отмечалось снижения показателей внешнего дыхания во вторую фазу цикла, несмотря на аналогичные жалобы и ухудшение самочувствия.

Величина среднесуточной лабильности бронхов у пациенток из обеих групп наблюдения в фолликулиновую фазу менструального цикла не имела достоверных отличий. В лютеиновую фазу у больных БАОПП имело место достоверное, более чем в 2 раза, увеличение среднесуточной лабильности бронхов, в то время как у женщин, страдающих БАПТ, не было отмечено роста этого показателя. Полученные данные свидетельствуют о повышении реактивности бронхов у больных БАОПП в предменструальный период.

Исследование неспецифической реактивности кожи проводилось путем определения порогов чувствительности для химических стимулов (гистамин) и физических воздействий (одиночные электрические импульсы). При анальгезиметрии учитывались два показателя: порог ощущения и порог «дискомфорта», или аверсивный порог. Оценка результатов исследования показала, что у больных в обеих группах происходит повышение чувствительности кожи в предменструальный период, однако, у пациенток с БАПТ оно очень незначительное, а у женщин с БАОПП увеличение чувствительности кожи во вторую фазу цикла достоверно выше, чем в первую. При этом повышение реактивности кожи не коррелирует ни с изменением самочувствия больных, ни с накоплением жидкости в организме в лютеиновую фазу цикла.

При анализе показателей периферической крови больных в разные фазы менструального цикла не обнаружено достоверных отличий между группами наблюдения. В обеих группах отмечается незначительное повышение содержания лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в лютеиновую фазу, а у больных БАОПП - снижение содержания лимфоцитов в лютеиновую фазу менструального цикла.

При оценке показателей гормонального статуса пациенток было отмечено, что у всех пациенток, принявших участие в исследовании, отмечались отклонения хотя бы одного из показателей содержания половых и гонадотропных гормонов, а у половины женщин в обеих группах имелись нарушения более чем 1-2х показателей. У больных БАОПП всех возрастных категорий в обе фазы цикла отмечались более высокие средние значения содержания эстрадиола и более низкие - фоллитропина, прогестерона и кортизола. Эти результаты не вступают в противоречие с данными других авторов (Трофимов В.И , 1991; 1996; Розенсон Р.И., 2000), которые связывают развитие БАОПП с гиперэстрогенией в лютеиновую фазу цикла, абсолютной или относительной на фоне сниженного содержания прогестерона в крови. Однако, если рассматривать не средние данные по группам, а результаты обследования отдельных пациенток, то эта информация не находит поддержки: абсолютная гиперэстрогения наблюдается у 2х женщин с БАОПП из 20, в то время как у больных БАПТ она встречается в 2 раза чаще - у 6 человек из 30.

Зато данные о более низких средних значениях кортизола в обе фазы цикла у больных БАОПП по сравнению с женщинами, страдающими БАПТ, подтверждаются результатами, полученными при анализе обследования отдельных пациенток. При этом у одной больной БАОПП отмечается гипокортизолемия (менее 50 ннмоль/л) в фолликулиновую фазу цикла, а в лютеиновую фазу уменьшение содержания кортизола в сыворотке крови ниже нормы имеет место у трёх больных БАОПП из 20 (6,6%). Среди лиц с БАПТ за период наблюдения не отмечено случаев снижения уровня кортизола ниже нормальных значений.

Гипокортизолемия, имеющая место только у 6,6% больных БАОПП, в какой-то мере объясняет невысокую эффективность высоких доз системных глюкокорти-костероидов, которую получили при лечении БАОПП другие исследователи (Веу-non H.L.G., 1988; Lam S.M., Huang S.C., 1998).

Обращает на себя внимание, что в обеих группах наблюдения, а не только у больных БАОПП, как можно было бы ожидать, отмечается снижение среднего по группе уровня кортизола во вторую фазу цикла по сравнению с первой: в группе женщин с БАОПП содержание кортизола в фолликулиновую фазу снижается на 10% (р>0,1), у пациенток с БАПТ - на 18% (р<0,05).

При анализе динамики исследуемых показателей на протяжении менструального цикла обращает на себя внимание, что в группе больных БАОПП достоверные различия в разные фазы цикла имеют только показатели содержания прогестерона. Уровни других гормонов тоже претерпевают характерные для них изменения на протяжении цикла, но эти изменения недостоверны. В группе же пациенток с БАПТ циклические изменения содержания половых и гонадотропных (кроме ЛГ) гормонов достоверны (р<0,05).

Мы не получили свидетельств более высокого содержания гонадотропинов в сыворотке крови больных БАОПП (Ландышев Ю.С., 1986). Напротив, в обе фазы менструального цикла уровень фоллитропина у женщин с БАОПП был ниже, чем средние значения его в группе больных БАПТ. Не получили мы подтверждения данных о более высокой секреции лютропина в первую фазу цикла у пациенток с БАОПП (Ландышев Ю.С., 1986): среднее содержание лютеинизирующего гормона в сыворотке крови больных БАОПП в первую фазу не только не превышало нормальные показатели, но даже было меньше, чем у пациенток с БАПТ. Превышение нормы содержания лютропина в фолликулиновую фазу цикла имело место у двух женщин с БАОПП и у 5 человек с БАПТ.

Таким образом, результаты гормонального исследования частично согласуются с данными, полученными другими авторами: женщинам с БАОПП свойственны более высокие уровни эстрогенов и пролактина в обе фазы цикла на фоне более низкого содержания прогестерона и кортизола, а частично отличаются от данных других исследований.

В результате исследования водно-электролитного обмена, которое включало измерение гидрофильности тканей по результатам волдырной пробы Мак-Клюра -Олдрича, измерение массы тела, определение содержания альдостерона в сыворотке крови в обе фазы менструального цикла, было обнаружено, что у пациенток с БАОПП отмечалось более выраженное повышение гидрофильности тканей в лютеиновую фазу цикла по сравнению с фолликулиновой (на 40%), чем у больных БАПТ и здоровыми лицами (на 8%). В группе женщин с БАОПП имело место достоверное увеличение массы тела во вторую фазу цикла по сравнению с первой на 1,2кг, в то время как у женщин с БАПТ на протяжении менструального цикла масса тела не изменялась.

У больных БЛОПП отмечалось достоверное увеличение содержания альдостерона в сыворотке крови во вторую фазу цикла, когда уровень его был в два раза выше, чем в первую фазу. У пациенток с БАПТ тоже имело место повышение содержания альдостерона в крови в лютеиновую фазу цикла, правда, очень незначительное.

Таким образом, у больных в обеих группах была отмечена задержка жидкости в организме в предменструальный период, но у больных БАОПП она имела более выраженный характер, чем у пациенток с БАПТ. Как было отмечено ранее, задержка жидкости и ионов Na+ в организме во второй фазе менструального цикла может иметь место и у здоровых женщин. Однако, в некоторых случаях, в том числе у больных с предменструальным синдромом, а по предположению ряда авторов, и с БАОПП, гидрофильность тканей заметно увеличивается (Кузнецова М.Н., 1980; Сметник В.П., 1995; Трофимов В.И., 1996; Ландышев Ю.С., 1997; Лейкок Дж.Ф., Вайс П.Г., 2000). Возможно, это приводит к накоплению жидкости в подслизистом слое и других структурных компонентах стенки бронхов, изменению их размера, базального тонуса и реактивности бронхов (Трофимов В.И., 1996). Вовлечение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в формирование утяжеления течения бронхиальной астмы в предменструальный период может быть обусловлено абсолютной или относительной (на фоне недостаточной продукции прогестерона) гиперэстрогенией в лютеиновую фазу менструального цикла (Трофимов В.И., 1996; Agarwal А.К., 1997; Розенсон Р.И., 2000). Эстрогены влияют на реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, способствуя задержке их в организме с последующей экстравазацией в межклеточное пространство и развитию отеков. Это обусловлено стимуляцией синтеза в печени ангиотензиногена - предшественника ангиотензина 2, который оказывает сосудосуживающее действие, возбуждает центр жажды в гипоталамусе, а кроме этого усиливает продукцию альдостерона клетками клубочковой зоны надпочечников (Лейкок Дж.Ф, Вайс П.Г., 2000).

Главная функция альдостерона, как известно, - это регуляция объема внеклеточной жидкости: он стимулирует реабсорбцию ионов натрия и воды в почечных канальцах (Лейкок Дж.Ф, Вайс П.Г., 2000). Влияние альдостерона на течение воспалительного процесса в слизистой дыхательных путей и изменения водно-электролитного баланса при этом на настоящий момент практически не изучены. Однако имеются данные о повышении уровня альдостерона и ренина в плазме крови у больных бронхиальной астмой при обострении заболевания (Ландышев Ю.С., 1997; Сквергинская Е.А., 1995). Была установлена прямая зависимость развития вторичного гиперальдостеронизма от степени тяжести заболевания и выраженности воспалительного процесса в бронхах (Ландышев Ю.С., 1997). Было высказано предположение, что вторичный гиперальдостеронизм в начале обострения оказывает положительное влияние на гемодинамику и микроциркуляцию (Трофимов В.И., 1998), но по мере увеличения содержания альдостерона в крови на первый план выступает его провоспалительный эффект, проявляющийся нарастанием отека за счет увеличения объема внеклеточной жидкости (Федосеев Г.Б., 1998).

С изложенными выше данными вполне согласуются полученные нами результаты, а именно, увеличение содержания альдостерона в сыворотке крови, повышение гидрофильности тканей и задержка жидкости в организме при обострении бронхиальной астмы в предменструальный период.

При анализе эмоционально-личностной сферы также были выявлены отличия между группами наблюдения. Пациенткам с БАОПП свойственны повышенная экст-равертированность и холерический темперамент, в то время как женщины с БАПТ в большинстве своём имели более низкий показатель экстравертированности и меланхолический или сангвинический темпераменты. Был выявлен более высокий уровень личностной тревожности у больных БАОПП по сравнению с женщинами с БАПТ, а также повышение у них ситуативной тревожности во вторую фазу цикла. У больных БАПТ уровень ситуативной тревожности по фазам менструального цикла не изменялся. Было установлено, что основными психологическими причинами, утяжеляющими течение БА, в группе женщин с БАОПП являются конфликтные отношения с близкими людьми. Была выявлена более высокая частота расстройств в интимной сфере у женщин с БАОПП: 8 из 10 больных отметили отсутствие сексуальной удовлетворённости, в то время как среди 10 пациенток с БАПТ таких женщин было 3.

В исследовании получены данные, характеризующие различную наследственную отягощенность: у родственников женщин с БАПТ более часто встречается БА, чем у больных БАОПП. Стабильность течения заболевания у женщин из разных групп тоже отличается: женщины, страдающие БАОПП, имеют в анамнезе длительные ремиссии, для пациенток с БАПТ более характерно непрерывное течение болезни. Это наводит на мысль, что соматогенный фактор в формировании болезни у женщин с БАПТ играет более значимую роль. Психогенный фактор также влияет на течение заболевания у женщин этой группы, но для них он является вторичным по отношению к началу заболевания. Можно предположить, что для пациенток данной группы характерен сомато-психический механизм развития болезни.

Психогенный фактор в возникновении у женщин, страдающих БА с утяжелением течения в предменструальный период, носит несколько иной характер, но, вероятно, является первичным. Это позволяет предположить, что механизм развития заболевания у них происходит по психо-соматическому варианту.

Все больные получили курс лечения в стационаре, которое включало проведение мероприятий, направленных на достижение ремиссии заболевания, подбор адекватной базисной терапии, при возможности проведение курса специфической гипосенсибилизации причиннозначимым аллергеном, санацию очагов хронической инфекции, коррекцию сопутствующих эндокринных нарушений. Пациенткам, у которых в процессе обследования были выявлены нарушения водно-электролитного обмена, эмоционально-личностной сферы, дизовариальные расстройства, были проведены мероприятия, направленные на их коррекцию.

При анализе результатов проведенного лечения больных БАОПП было отмечено, что у 9 больных из 29, прошедших полный курс обследования и имеющих на момент подведения итогов сохранную менструальную функцию, прекратились обострения бронхиальной астмы в предменструальный период после адекватного лечения бронхиальной астмы. Ещё 11 больных отметили прекращение утяжеления течения бронхиальной астмы в предменструальный период после проведения дополнительных лечебных мероприятий: 7 человек получили психоконсультативную помощь, 4 женщины принимали антагонист альдостерона верошпирон во вторую фазу цикла, 2 женщины принимали препараты гестагенового ряда. У 6 больных адекватное лечение бронхиальной астмы в сочетании с психоконсультативной помощью и приемом верошпирона привело к уменьшению выраженности БАОПП. У Зх больных проявления БАОПП сохранились в исходном виде. Обращает внимание, что эти 3 женщины по своему желанию не получали дополнительных мероприятий кроме лечения бронхиальной астмы в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи и принадлежали к возрастной группе старше 30 лет.

Таким образом, адекватная терапия бронхиальной астмы при необходимости в сочетании с дополнительными методами воздействия в виде психологической коррекции, коррекции нарушений водно-электролитного баланса, лечения сопутствующей эндокринологической и гинекологической патологии приводит к прекращению утяжеления течения бронхиальной астмы в предменструальный период или к уменьшению выраженности БАОПП.